đánh giá kết quả chuyển phôi ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện phụ sản tw từ tháng 2 - tháng 8-2008

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
[\



Vũ THị BíCH LOAN




ĐáNH GIá KếT QUả chuyển phôI ngy 3 Của
thụ tinh trong ống nghiệm Tại bệnh viện
phụ sản trung ơng Từ tháng 2/2008
đến tháng 8/2008




LUậN VĂN thạc sỹ y học







H Nội - 2008

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
[\


vũ thị bích loan




ĐáNH GIá KếT QUả chuyển phôI ngy 3 Của thụ tinh
trong ống nghiệm Tại bệnh viện phụ sản trung ơng
Từ tháng 2/2008 đến tháng 8/2008

chuyên ngnh : sản phụ khoa
M số : 60.72.13

LUậN VĂN thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học
TS. Nguyễn Viết Tiến



H Nội - 2008
Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập, nghiên cứu v hon thnh luận văn ny tôi
đã nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng
các cơ quan.

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thnh cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn phụ sản Trờng Đại học
Y H Nội.
Ban Giám đốc, Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Phòng kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng.
Ban Giám đốc, Khoa hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Hải phòng
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập v nghiên cứu.
Tôi xin by tỏ lòng kính trọng v biết ơn tới:
TS. Nguyễn Viết Tiến, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng,
Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản - Trờng Đại học Y H Nội, ngời thầy đã
dìu dắt, giúp đỡ, hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
v hon thnh luận văn ny.
Các giáo s, Phó giáo s, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông
qua đề cơng v bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho
tôi trong quá trình nghiên cứu v hon chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ
sản Trung ơng đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập v
nghiên cứu để hon thnh luận văn.
Cuối cùng, tôi xin by tỏ lòng biết ơn tới, cha, mẹ, chồng con,
anh chị em trong gia đình, bạn bè v đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ
khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập v nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 11năm 2008
Vũ Thị Bích Loan



Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu Đánh giá kết quả chuyển phôi
ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
từ tháng 2/2008 đến tháng 8/2008 là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện.
Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, cha từng đợc
công bố ở bất kỳ một công trình nào khác.


Vũ Thị Bích Loan




mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Khái niệm vô sinh 3
1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh 3
1.2.1. Trên thế giới 3
1.2.2. ở Việt Nam 4
1.3. Các phơng pháp điều trị vô sinh. 4
1.3.1. Thụ tinh nhân tạo 5
1.3.2. Thụ tinh trong ống nghiệm 5
1.4. Sự phát triển của phôi 11
1.4.1. Sự phát triển của phôi trớc khi làm tổ 11
1.4.2. Sự phát triển của phôi trong cơ thể và trong ống nghiệm 14
1.5. Đánh giá chất lợng của noãn bào 15
1.6. Môi trờng nuôi cấy phôi 17
1.6.1. Thành phần cơ bản 17
1.6.2. Nguồn năng lợng. 17

1.7. Đánh giá chất lợng phôi 18
1.7.1. Tiêu chuẩn chấm điểm phôi tiền nhân 18
1.7.2. Đánh giá chất lợng phôi ngày 2, ngày 3 20
1.8. Một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả TTTON 21
1.8.1. Nguyên nhân vô sinh. 21
1.8.2. Tuổi của ngời phụ nữ 21
1.8.3. Phác đồ điều trị 22
1.8.4. Số lợng phôi chuyển vào buồng tử cung 22
1.8.5. Chiều dày nội mạc tử cung. 23
1.8.6. Chất lợng phôi 25
1.8.7. Cách thức chuyển phôi. 26


Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27
2.3. Địa điểm nghiên cứu 27
2.4. Chọn mẫu 28
2.5. Các bớc tiến hành 28
2.6. Các tham số nghiên cứu 30
2.6.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân 30
2.6.2. Đặc điểm của phôi 31
2.6.3. Kỹ thuật chuyển phôi 31
2.6.4. Chiều dày niêm mạc tử cung. 31
2.6.5. Tiên lợng có thai dựa vào 3 chỉ số nghiên cứu. 32
2.7. Xử lý và phân tích số liệu. 32
2.8. Một số sai số và cách khắc phục 32
2.9. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu. 32

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 33
3.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 33
3.2. Đánh giá kết quả TTTON 37
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 44
3.4. Các chỉ số tiên lợng kết quả có thai sau chuyển phôi 51
Chơng 4: Bàn luận 56
4.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 57
4.2. Bàn luận về một số kết quả của TTTON 59
4.2.1. Chiều dày NMTC vào ngày tiêm hCG theo thang điểm 59
4.2.2. Số noãn chọc hút ở bệnh nhân chuyển phôi ngày 3 60
4.2.3. Số phôi chuyển vào buồng tử cung 61
4.2.4. Kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 62


4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 63
4.3.1. Liên quan giữa tuổi và kết quả có thai 63
4.3.2. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai 64
4.3.3. Liên quan giữa phác đồ KTBT và kết quả có thai lâm sàng 65
4.3.4. Liên quan giữa hình ảnh NMTC vào ngày tiêm hCG và có
thai lâm sàng.
67
4.3.5. Liên quan giữa số noãn thu đợc với có thai lâm sàng 68
4.3.6. Liên quan giữa số phôi chuyển với có thai lâm sàng 68
4.4. Các chỉ số tiên lợng kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 70
4.4.1. Liên quan giữa chất lợng phôi chuyển đến kết quả có thai
lâm sàng.
70
4.4.2. Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và có thai lâm sàng. 71
4.4.3. Liên quan giữa chiều dày NMTC với kết quả có thai lâm sàng. 73
4.4.4. Mối liên quan giữa điểm tiên lợng và kết quả có thai 75

4.4.5. Phân tích hồi quy đa biến Logistic của kết quả có thai phụ
thuộc vào các yếu tố.
76
Kết luận 78
Kiến nghị 79
Tài liệu tham khảo
Phụ lục



Chữ viết tắt

CKCN : Chu kỳ chọc noãn.
CKCP : Chu kỳ chuyển phôi
CS : Cộng sự
BTĐN : Buồng trứng đa nang
BVPSTW : Bệnh viện phụ sản trung ơng
BVBMVTSS : Bệnh viện bà mẹ và trẻ sơ sinh
ICSI : Tiêm tinh trùng vào bào tơng trứng
IUI : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
KTBT : Kích thích buồng trứng
GnRH : Gonadotropin Releasing hormon
GnRHa : GnRH đồng vận
hCG : Human Chorionic gonadotropin
HTSS : Hỗ trợ sinh sản
LNMTC : Lạc nội mạc tử cung.
NMTC : Nội mạc tử cung
NST : Nhiễm sắc thể
PN : Tiền nhân
TDĐ : Tinh dịch đồ

TTNT : Thụ tinh nhân tạo
TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm
TC- VT : Tử cung - vòi trứng
ZP : Màng zona penucidaze



danh mục bảng

Bảng 3.1. Tuổi của vợ 33
Bảng 3.2. Nguyên nhân vô sinh. 34
Bảng 3.3. Phân loại vô sinh 35
Bảng 3.4. Phác đồ kích thích buồng trứng. 35
Bảng 3.5. Thời gian vô sinh. 36
Bảng 3.6. Số lần làm TTTON 37
Bảng 3.7. Chiều dày NMTC ngày tiêm hCG theo thang điểm 37
Bảng 3.8. Số noãn chọc hút 38
Bảng 3.9. Tỷ lệ noãn thụ tinh/noãn thu đợc. 40
Bảng 3.10. Số phôi thu đợc. 41
Bảng 3.11. Số phôi chuyển 42
Bảng 3.12. Kỹ thuật chuyển phôi theo điểm 43
Bảng 3.13. Liên quan tuổi và kết quả có thai lâm sàng. 44
Bảng 3.14. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 45
Bảng 3.15. Liên quan giữa phác đồ KTBT và kết quả có thai lâm sàng. 46
Bảng 3.16. Liên quan giữa phân loại vô sinh và kết quả có thai lâm sàng. .47
Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 48
Bảng 3.18. Liên quan giữa hình ảnh NMTC vào ngày tiêm hCG và có thai
lâm sàng.
48
Bảng 3.19. Liên quan số noãn thu đợc với kết quả có thai lâm sàng 49

Bảng 3.20. Liên quan giữa số phôi chuyển với có thai lâm sàng 49
Bảng 3.21. Tỷ lệ có thai theo từng nhóm có số phôi chuyển khác nhau 50
Bảng 3.22. Liên quan giữa chất lợng phôi chuyển đến kết quả có thai lâm sàng.51
Bảng 3.23. Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và có thai lâm sàng 52
Bảng 3.24. Liên quan giữa chiều dày NMTC và kết quả có thai lâm sàng. 53
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa điểm tiên lợng và kết quả có thai lâm sàng. 54
Bảng 3.26. Phân tích hồi quy đa biến Logicstic của kết quả phụ thuộc vào
các yếu tố độ dày NMTC, chất lợng phôi và kỹ thuật chuyển
phôi.
55



danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 36
Biểu đồ 3.2. Hình ảnh NMTC ngày tiêm hCG 38
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ noãn trởng thành/ noãn thu đợc 39
Biểu đồ 3.4. Kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3. 43



1
ĐặT VấN Đề

Trong đời sống xă hội loài ngời từ xa xa đến nay, vô sinh là nỗi buồn
và sự thất vọng của nhiều gia đình. Điều trị vô sinh là một vấn đề mang ý
nghĩa nhân đạo và khoa học luôn nhận đợc nhiều sự quan tâm trên thế giới
cũng nh ở Việt Nam. Đặc biệt điều trị vô sinh đợc coi là một nội dung quan
trọng trong chiến lợc dân số 2001-2010 của nớc ta [2].

Sự ra đời của Louise - Brown đứa trẻ TTTON đầu tiên tại Anh năm
1978 đã đánh dấu một bớc đột phá trong điều trị vô sinh, mang lại niềm hy
vọng đợc làm cha, làm mẹ cho hàng triệu cặp vợ chồng vô sinh. Kỹ thuật này
ngày càng đợc phát triển nhanh chóng và không ngừng đợc hoàn thiện ở
nhiều nớc trên thế giới [29].
Từ hơn 20 năm qua, TTTON đã là phơng pháp điều trị cho những cặp
vợ chồng hiếm muộn với các chỉ định nh bệnh lý vòi tử cung, rối loạn chức
năng buồng trứng, các bệnh lý vùng chậu, lạc NMTC, hiếm muộn do nam và
vô sinh không rõ nguyên nhân. Đơn vị đầu tiên ở Việt Nam áp dụng thành
công kỹ thuật này là bệnh viện phụ sản Từ Dũ (thành phố Hồ Chí Minh) vào
năm 1998. Ngày 26 tháng 6 năm 2001, cháu bé đầu tiên kết quả TTTON của
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng cất tiếng khóc chào đời. Hiện nay ngoài hai cơ
sở trên, một số bệnh viện khác trong cả nớc cũng đã thực hiện thành công kỹ
thuật này.
Sự thành công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tuỳ thuộc vào nhiều yếu
tố nh: tuổi của ngời phụ nữ, thời gian vô sinh, các phác đồ kích thích buồng
trứng, số nang noãn phát triển trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất là chất
lợng phôi chuyển vào buồng tử cung và sự chấp nhận của nội mạc tử
cung[13],[23],[71],[82]. Mặc dù các kỹ thuật HTSS có những bớc tiến bộ
nhanh chóng nhng tỷ lệ có thai nói chung khoảng 25% tỷ lệ thai làm tổ


2
17 ữ 20% với các trờng hợp chủ yếu phôi chuyển vào ngày 2. Các nghiên
cứu chuyển phôi ngày 5 (giai đoạn blastocyte) cải thiện đáng kể kết quả có
thai của chu kỳ TTTON. Tại trung tâm HTSS bệnh viện phụ sản trung ơng,
11 trờng hợp chuyển phôi ngày 5 đầu tiên đợc tiến hành vào tháng 10/2005
có 5 trờng hợp có thai. Tuy nhiên nuôi cấy phôi tới ngày 5 đòi hỏi mất công
sức, thêm tủ cấy, môi trờng. Nghiên cứu gần đây của Mona Bungum (2003)
và Aldo Volpes và cs (2004) cho thấy tỷ lệ có thai của các trờng hợp chuyển

phôi ngày 3 khác nhau không có ý nghĩa khi so sánh với chuyển phôi ngày 5
(63,2% và 52,5%). Nh chúng ta đã biết từ ngày 3 sự phát triển của phôi từ
chỗ dựa vào hoạt động di truyền của noãn (oocyte genome activity) sang của
chính bản thân phôi (embryonic genome activity). Giai đoạn chuyển tiếp này
hay còn gọi là giai đoạn embryo block. Do có nhiều phôi ngừng phát triển ở
thời điểm này nên phôi ngày 3 có khả năng phát triển và làm tổ tốt hơn [10].
Cho đến nay ở Việt Nam cha có một nghiên cứu nào tổng kết đầy đủ
chi tiết về tỷ lệ có thai và các yếu tố ảnh hởng đến kết quả có thai sau chuyển
phôi ngày 3. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Đánh giá kết quả chuyển phôi ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại
Bệnh viện Phụ sản TW từ tháng 2 - tháng 8/2008 với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ có thai của chuyển phôi ngày 3.
2. Đánh giá các yếu tố liên quan và giá trị của chỉ số tiên lợng đến
kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3.








3
Chơng 1
TổNG QUAN

1.1. Khái niệm vô sinh
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một
năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào, đồng
thời tần suất giao hợp ít nhất 2 lần mỗi tuần. Đối với những phụ nữ trên 35

tuổi thì chỉ tính thời gian là 6 tháng [16],[17].
Đối với trờng hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tơng đối rõ ràng
thì việc tính thời gian không còn đợc đặt ra. Vô sinh nguyên phát là cha có
thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1 lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do ngời vợ, vô sinh nam là vô
sinh có nguyên nhân hoàn toàn do ngời chồng. Vô sinh không rõ nguyên
nhân là trờng hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không
phát hiện đợc nguyên nhân nào khả dĩ giải thích đợc [16],[17].
1.2. Tình hình v nguyên nhân vô sinh.
1.2.1. Trên thế giới.
Tuỳ từng nớc, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 - 18%, đột xuất có nơi lên
tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế Thế giới, năm 1985 có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó vô sinh nữ
40%, vô sinh nam 40% và do cả 2 là 20% [16],[17].
Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng
trứng (30%), rối loạn chức năng của vòi tử cung(30%). Rối loạn chức năng vòi
tử cung xảy ra do dính vòi tử cung sau viêm nhiễm. Nhiễm trùng lậu cầu và
Chlamydia Trachomatis là nguyên nhân chính gây nên những rối loạn này.
Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là do bệnh lạc NMTC, bất thờng về


4
giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và một số yếu tố khác cha đợc
biết tới [3].
Nguyên nhân chính dẫn đến vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có
thể do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh
xuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đờng sinh dục [3]. Theo tác giả
Aribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thờng khoảng 35,2% [35].
1.2.2. ở Việt Nam
Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% [16]. Tại

Việt Nam, Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh, Lê Văn Vệ và cs đã công
bố nguyên nhân vô sinh do nam giới chiếm 40,8%. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Khắc Liêu và cs tại VBMVTSS trong các năm 1993 - 1997 trên 1000
trờng hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông đờng sinh
dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%,
vô sinh nam chiếm 35,6% và không rõ nguyên nhân 10% [15], trong đó vô
sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân do tắc vòi tử cung 46,7%. Nghiên cứu của
Phạm Nh Thảo (2003) tại BVPSTW cho thấy nguyên nhân vô sinh nữ do tắc
vòi tử cung là 58,6% [24].
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh [5].
Ngoài ra vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác nh: rối loạn về tình
dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh. Theo Trần Đức Phấn
(2001) trong số các cặp vợ chồng vô sinh có 44% có TDĐ bất thờng [21].
Theo Phạm Nh Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có
TDĐ bất thờng [24].
1.3. Các phơng pháp điều trị vô sinh.
Năm 1776, John Hunter thực hiện thành công trờng hợp thụ tinh nhân
tạo đầu tiên. Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phơng pháp đánh giá chức
năng và cấu trúc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện với sự phát triển của kỹ


5
thuật nội soi. Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh
sản và nam khoa đã hỗ trợ tích cực cho việc chẩn đoán và điều trị vô sinh. Sự
ra đời của Luis Brown năm 1978 đã mở ra một trang mới cho sự phát triển các
kỹ thuật HTSS.
1.3.1. Thụ tinh nhân tạo (Artificialo Insemination)
Thụ tinh nhân tạo (TTNT): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): là
một kỹ thuật đơn giản, đợc sử dụng rộng rãi, tỷ lệ thai dồn khá khả quan.
TTNT kết hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai

so với giao hợp tự nhiên.
Ưu điểm:
IUI là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần
(trung bình 3 lần).
TTNT phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ
lệ có thai so với giao hợp tự nhiên.
Nhợc điểm:
Tỷ lệ thành công thay đổi rất nhiều, tuỳ thuộc vào chỉ định và kỹ thuật
thực hiện của từng trung tâm.
Thờng phải thực hiện nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp với kích thích
buồng trứng.
Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.
1.3.2. Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization IVF).
1.3.2.1. Định nghĩa
Kỹ thuật TTTON (IVF) có nghĩa là lấy noãn của ngời phụ nữ bằng
chọc hút cho kết hợp với tinh trùng đã đợc chuẩn bị trong ống nghiệm, sau
đó phôi hình thành sẽ đợc chuyển trở lại vào buồng tử cung. Quá trình phát
triển của phôi thai sẽ diễn ra bình thờng trong tử cung của ngời mẹ. TTTON


6
chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay trên thế
giới [7], [19].
1.3.2.2. Chỉ định.
James Mck và cộng sự (1997) [60]. Các chỉ định của TTTON gồm:
a. Vô sinh do vòi tử cung
Tình trạng tắc vòi tử cung đã đợc phát hiện nhờ chụp TC-VT, nghiệm
pháp bơm xanh methylen khi nội soi ổ bụng và soi vòi tử cung.
Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến nhất. Trong thời
gian từ năm 1987 đến 1990 tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ định TTTON

do tắc vòi tử cung chiếm 57% [78]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng (2004),
chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung là 81,9% [8].
b. Vô sinh do chồng
Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định TTTON [81].
Năm 2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng ít tại
Bệnh viện PSTW, đứng thứ 2 sau chỉ định do tắc vòi tử cung [8].
Trong kỹ thuật TTTON không đòi hỏi lợng tinh trùng nhiều nh thụ
tinh tự nhiên hay thụ tinh nhân tạo nhng thờng cần ít nhất 0,5 triệu tinh
trùng sống di động tốt sau lọc rửa. Gần đây các tiến bộ mới trong kỹ thuật
HTSS đã tạo điều kiện cho những nam giới rất ít tinh trùng có cơ may làm
cha: chỉ cần 01 tinh trùng để thụ tinh cho 01 noãn. Năm 1992, Parlemon đã
thực hiện thành công phơng pháp tiêm tinh trùng vào bào tơng noãn
(Intracytoplasmie Sperm Injection - ICSI). Từ đó đến nay kỹ thuật ICSI không
ngừng đợc cải thiện và áp dụng rộng rãi. Tại Hoa Kỳ, ISCI đã chiếm 30% số
các chu kỳ HTSS trong năm 1996. Kỹ thuật ICSI đợc tiến hành nh một
trờng hợp TTTON thông thờng nhng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ 01 tinh trùng
đợc tiêm trực tiếp vào bào tơng noãn dới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác
[27],[28],[72].


7
c. Lạc nội mạc tử cung:
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung lạc
chỗ, bên ngoài lòng tử cung. Nguyên nhân LNMTC đến nay vẫn cha đợc
xác định rõ [12], [81]. Trong số phụ nữ bị vô sinh có tới 30%-50% bị
LNMTC [4]. Cơ chế là do các khối lạc nội mạc đã:
- Gây dính trong tiểu khung do đó: ngăn cản loa vòi tử cung lợm noãn,
cản trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp tử cung.
- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng trứng đã huỷ tổ chức
lành buồng trứng, ảnh hởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng.

- Cơ chế miễn dịch: do dịch trong ổ bụng ở ngời có LNMTC thờng
tăng lên vào thời kỳ nang noãn và thời kỳ chế tiết, do đó các đại thực
bào sẽ tăng lên và tác dụng tiêu bào ảnh hởng tới tinh trùng và sự phát
triển của phôi dẫn tới vô sinh [4].
- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằng
phơng pháp TTTON [66]. LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định
TTTON tại BVPSTW năm 2003 [8].
d. Rối loạn chức năng buồng trứng
Những bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng Clomiphen citrat hoặc
Gonadotropin có thể TTTON có kết quả. Lý do phổ biến trong rối loạn này
thờng gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang. TTTON ở những bệnh nhân
buồng trứng đa nang có những u điểm sau:
- Kiểm soát đợc quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp với
GnRH.
- Hút tất cả các nang noãn phát triển.
- Quá trình bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trong
những lần sau.


8
- Giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng. Trong các nguyên nhân
vô sinh chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 có 4,6% là buồng
trứng đa nang [8].
e. Vô sinh không rõ nguyên nhân.
Trong thực tế một lợng lớn bệnh nhân đợc điều trị vô sinh không rõ
nguyên nhân nhng trong lần thăm khám sau và quá trình điều trị có thể tìm
thấy nguyên nhân vô sinh. TTTON có thể đợc cân nhắc chỉ định trong các
trờng hợp vô sinh không rõ nguyên nhân [15]. Chỉ định cho vô sinh không rõ
nguyên nhân trong TTTON tại BVPSTW năm 2003 là 5,8% đứng thứ 3 trong
các chỉ định TTTON [8].

f. Vô sinh do miễn dịch.
Các yếu tố miễn dịch gần nh ảnh hởng đến mọi bớc trong quá trình
sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay
ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi. Có thể chỉ định bơm tinh
trùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON [56].
g. Thụ tinh nhân tạo thất bại.
Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại
một cách đầy đủ để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON.
Thờng chỉ định TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại. Theo J.Mck
Tabot và M.Lawrence thì tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần
kết quả thụ tinh nhân tạo [60].
h. Hiến non và hiến phôi (Donation of eggs and embryo).
Trong hiến noãn: đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của
ngời hiến và môi trờng tử cung của ngời vợ trong khi có thai và khi đẻ.
Chỉ định nhận noãn:
- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải.
- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại.
- Mắc bệnh di truyền.


9
- Suy sớm buồng trứng.
- Chất lợng noãn kém.
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia xạ hay hoá trị liệu.
Theo Sauer và cộng sự (1994) noãn và phôi hiến không bị ảnh hởng
bởi tuổi của ngời nhận vì tuổi tác không làm mất đi tính nhậy cảm của
NMTC nhng rất tuỳ thuộc vào tuổi của ngời hiến [72].
i. Mang thai hộ.
Mang thai hộ đợc chỉ định cho những trờng hợp bị cắt tử cung hay tử
cung bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng. TTTON đợc thực hiện từ

trứng của ngời vợ và tinh trùng của ngời chồng. Ngời mang thai hộ sẽ
đợc chuyển phôi, mang thai và đẻ. ở Việt Nam, nghị định 12 của chính phủ
cha cho phép mang thai hộ [6].
1.3.2.3. Tóm tắt các bớc tiến hành trong TTTON.
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và
trởng thành.
- Theo dõi sự phát triển và trởng thành của các nang noãn bằng siêu âm
và kết hợp với định lợng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc
tránh các tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút nang noãn bằng đờng âm đạo dới hớng dẫn của siêu âm
sau khi tiêm hCG 34-36h.
- Thu lợm noãn và đánh giá chất lợng của noãn bào.
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
- Sau 3- 4giờ, 1- 2 noãn sẽ chuyển vào 1 giếng cấy chứa khoảng 100.000
tinh trùng/1ml môi trờng. Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời
điểm này.
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau.
- Đánh giá chất lợng phôi.


10
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thụ tinh 2-3 ngày, số phôi
tốt còn lại sẽ trữ lạnh.
- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần [19]


TTTON

Noãn
TT

Kích thích BT theo
dõi nang noãn


Chọc hút trứng

Thụ tinh




Hình 1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm [81]
1.3.2.4. Chống chỉ định TTTON [1]
- Vợ hoặc chồng (ngời cho noãn, mang thai hộ) HIV(+).
- Vợ (ngời cho noãn, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể nguy
hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai.
- Vợ hoặc chồng bị các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con.
1.3.2.5. Kết quả TTTON.
- Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phôi vào
buồng tử cung ở Australia và Newzeland năm 1992 là 14,7% và năm
1993 là 16,2%; tỷ lệ sinh sống tơng ứng là 10,2% và 11,6% [85]. Theo
Makhseed M, Al- Sharhnan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm
TTTON ở Kuwait tỷ lệ có thai lâm sàng là 32,6% [65].
Lấ
y

noãn
Nuôi cấy
ICSI
Chuyển phôi


11
- ở Việt Nam: tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng năm
1997 - 1998 là 14,5% và trong năm 1999 là 34,9% [23]. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Xuân Huy thì tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống
tại BVPSTƯ năm 2003 tơng ứng là 33,5% và 29,8% [8].
1.4. Sự phát triển của phôi
1.4.1. Sự phát triển của phôi trớc khi làm tổ
Qui ớc chung để tính thời kỳ phát triển của phôi:
- Thời điểm cấy tinh trùng và noãn đợc xem là giờ 0.
- Phôi đợc tính từ thời điểm sau khi 2 tiền nhân (Pronucleotide) hoà
nhập với nhau, khoảng 18-20 giờ sau cấy.
1.4.1.1. Giai đoạn tiền nhân.
- Ngay sau khi thụ tinh noãn bắt đầu quá trình phân bào giảm nhiễm lần
2 mà đang bị ngừng ở metaphase II. Hoàn thành quá trình giảm phân II và
tống cực cầu 2 vào khoang quanh noãn khoảng vài giờ sau thụ tinh. NST trong
noãn đợc bao quanh lại bởi một màng và hình thành tiền nhân nữ, chất NST ở
đầu tinh trùng tan ra và cũng đợc bao bọc bởi một màng và hình thành tiền
nhân nam.
- Vào khoảng 18h sau thụ tinh có thể thấy các hạt Nucleoli xếp lại với
nhau theo một hớng đặc biệt. Cũng có thể thấy noãn có 3 hoặc 1 tiền nhân do
đa thụ tinh.
1.4.1.2. Giai đoạn phân cắt (Cleavage).
- Sự phân cắt phôi là một loạt lần phân chia tế bào nguyên nhiễm, chia
hợp tử thành các tế bào nhỏ gọi là nguyên phôi bào. Quá trình này khác với

phân bào bình thờng là phôi bào chỉ tổng hợp nhân, chứ không tổng hợp bào
tơng do đó toàn bộ khối phôi bào không gia tăng kích thớc.
- Sự phân cắt xảy ra ngay từ ngày thứ nhất sau khi thụ tinh và tiếp tục
trong khi di chuyển vào vòi tử cung. Vào ngày thứ nhất (khoảng 40- 44 h) sau


12
khi thụ tinh phôi có 2 tiền nhân (2PN) và bắt đầu phân chia, cuối D1 phôi có
dạng 2 tế bào. Vào ngày thứ 2 có khoảng 4 tế bào, trên invitro giai đoạn này
thờng có block của phôi (phôi dừng phát triển), xảy ra trong giai đoạn 4 ữ 8
tế bào, 40% phôi vitro ngừng phát triển tế bào.
1.4.1.3. Giai đoạn Blastocyt.
a. Compaction:
- Vào ngày thứ 3 hay 4 xảy ra hiện tợng Compaction lúc này phôi có tối
thiểu 8 tế bào, nếu không bị block ở giai đoạn này phôi sẽ tiếp tục phân bào và
compaction tạo ra phôi dâu 16 tế bào. Trong thời gian này phôi vẫn còn màng
trong suốt.
- Hiện tợng compaction làm cho các phôi bào bám vào nhau, tiếp tục
gắn khít nhau làm giảm khoang gian bào và đờng viền quanh tế bào cũng mờ
đi, ranh giới giữa các phôi bào trở nên khó phân biệt.
- Trong thời kỳ compaction, phôi bào trở nên phân cực hóa rất cao. Hiện
tợng kết đặc tế bào là cần thiết cho sự biệt hoá khối tế bào trong (Inner cell -
ICM) và tế bào nuôi phôi (TE). Kháng thể đơn dòng kháng Uvomorulin hạn
chế quá trình kết đặc này do đó nếu có các kháng thể chống uvomorulin thì sẽ
giảm hiện tợng kết đặc tế bào. Túi mầm cũng đợc hình thành nhng trong
túi mầm chỉ bao gồm 01 túi tế bào lá nuôi mà không có tế bào bên trong (trên
lâm sàng gọi là thai sinh hoá).
- Quá trình kết đặc tế bào này phụ thuộc vào canxi và đòi hỏi phải có sự
tham gia của khung tế bào và phân tử Uvomorulin kết dính tế bào.
- Lớp ngoài cùng của tế bào thu đợc các đặc tính của biểu mô và hình

thành các cầu nối gian bào tạo nên mối liên kết rất khó phân chia làm cho các
tế bào bên trong khó tiếp xúc với môi trờng bên ngoài. Toàn bộ quá trình này


13
xảy ra bên trong màng trong suốt, có vai trò giữ các tế bào lại với nhau trong
quá trình compaction.
- Nếu khối tế bào bên trong phân chia vào giai đoạn đơn hợp tử sớm có
thể tạo nên thai đôi.
- Phôi lúc này đợc nuôi dỡng chủ yếu bằng sự thấm chất tiết có trong
vòi tử cung (giai đoạn mô dỡng).
b. Giai đoạn phôi nang (blastocyst):
- Ngày thứ 4, phôi có từ 16 32 tế bào đã lọt vào trong khoang tử cung,
đợc vùi vào chất niêm dịch tiết ra từ niêm mạc tử cung. Chất dịch thấm qua
màng trong suốt và tích tụ giữa các phôi bào dới dạng các túi dịch nhỏ.
- Compaction xảy ra khi các túi dịch gia tăng kích thớc, các tế bào bị
chia thành 2 nhóm:
ắ Lớp tế bào ngoài thờng gọi là lá nuôi (Outer cell layer) sẽ tạo
nên rau và các phần phụ của phôi.
ắ Khối tế bào bên trong hay mầm phôi (inner cell mass) tạo nên
phôi thai.
- Khi các túi nhỏ chứa dịch sát nhập lại với nhau tạo nên một khoang lớn
gọi là khoang phôi nang (blastocyst cavity) nằm bên dới mầm phôi gọi là
giai đoạn túi mầm. Túi mầm thờng đợc quan sát thấy vào ngày thứ 5 6
hay gọi là giai đoạn phôi nang. Đầu giai đoạn phôi nang còn màng trong suốt,
cuối giai đoạn phôi nang không còn màng trong suốt.
- Giai đoạn phôi nang cũng là giai đoạn đợc lựa chọn để chuyển phôi ở
một số trung tâm IVF tuy nhiên giai đoạn này cũng hay gặp block 2 trong
vitro.

14
1.4.2. Sự phát triển của phôi trong cơ thể và trong ống nghiệm.
1.4.2.1. Sự phát triển phôi trong cơ thể.
- Sự thụ tinh của ngời xảy ra ở đoạn bóng của vòi tử cung, sau đó trứng
thụ tinh sẽ di chuyển vào buồng tử cung, quá trình kéo dài 3 4 ngày. Phôi
dâu đợc hình thành ở giai đoạn eo vòi tử cung, phôi di chuyển dọc theo vòi tử
cung nhờ các lông chuyển, luồng dịch vòi tử cung và sự co bóp của các cơ vòi
tử cung.
- Các phức hợp tế bào vành tia bao quanh phôi, các chất tiết từ tế bào
biểu mô vòi tử cung cung cấp chất dinh dỡng cho sự phát triển của phôi.
1.4.2.2. Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm.
- Ngày 1 (D1): Sự thụ tinh kết thúc giai đoạn 2 tiền nhân hoà nhập với
nhau khoảng 16 h sau. ở một số trờng hợp tiền nhân có thể xuất hiện sớm
12 ữ 14 h hay trễ 20 ữ 22 h.
- Sự phân cắt đầu tiên có thể xảy ra khoảng 35 36 h. Sau ngày2 (D2),
phôi phát triển đạt đến giai đoạn 2 4 tế bào. Thời gian trung bình cho phân
bào phân cắt là 45,7 h. Sau ngày D3 phôi phát triển đến giai đoạn 8 tế bào,
thời gian trung bình là 54,3h.
- Sự compaction xảy ra trong giai đoạn 8 tế bào này.
- Giai đoạn từ 4 8 tế bào có thể xuất hiện block, yếu tố nào thực sự gây
ra hiện này vẫn cha đợc rõ. Do đó tỷ lệ % rõ rệt của phôi đợc thụ thai qua
IVF sẽ không đến đợc giai đoạn blastocyst.
- Ngày D4: đầu ngày D4 có dấu hiệu sớm của tạo khoang trống. Trứng có
thể thoát màng trong suốt sớm vào ngày này qua lỗ thủng màng trong suốt ở
những phôi từ ICSI.
- Ngày D5: sự giãn nở của phôi nang diễn ra vào ngày này, hiện tợng
thoát màng trong suốt cũng diễn ra trong giai đoạn này.

15
- Hiện tợng trứng thoát màng trong suốt: Trong khi phôi di chuyển trong
vòi tử cung vào buồng tử cung, phôi nang nở rộng dần trong màng trong suốt.
Màng bào tơng của nguyên bào nuôi chứa bơm Natri (Na
+
/ K
+
- ATPase)
quay vào trong khoang phôi nang. Các bơm này bơm ion Natri vào khoang
trung tâm. Sự tích tụ ion N
+
sẽ kéo nớc vào càng làm nở rộng các khoang
phôi nang. Lúc này vai trò của mng trong suốt giúp cho phôi nang không
dính vào thành ống dẫn trứng có thể gây thai ngoài tử cung. Khi vào tới trong
lòng tử cung trứng sẽ thoát màng trong suốt để bám dính vào thành tử cung.
- Trong thực tế có 20% phôi nang gặp trở ngại trong thoát màng trong
suốt và bị chết đi. Fong và cs đã khám phá đợc rằng để cứu sống các phôi
này phải làm giảm đi tác dụng của enzym hoặc lấy đi toàn bộ màng trong
suốt. Phôi chỉ đợc chuyển khi màng trong suốt mỏng hoặc không có màng
trong suốt.
1.5. Đánh giá chất lợng của non bo.
- Không có một sự thống nhất quốc gia về sự phân loại của noãn. Sự phân
loại hỗn hợp gò mầm noãn dới đây sử dụng ở bệnh viện đa khoa Boum Hall ở
Cambridge [3], tiêu chuẩn này cũng đợc áp dụng tại trung tâm HTSS bệnh
viện PSTW.
a) Noãn bào rất non: Các tế bào gò mầm và tế bào vòng tia còn dày đặc xung
quanh noãn. Nếu noãn đợc phóng ra có thể thấy nhân to và túi mầm. Cực
cầu cha hình thành.
b) Noãn bào non: Các tế bào vòng tia vẫn còn bao dày đặc quanh noãn, bắt
đầu có sự phát triển của gò mầm, cực cầu cha hình thành.

c) Noãn bào trớc khi phóng noãn: Có một số tế bào vòng tia từ noãn toả ra,
gò mầm mở rộng nhng vẫn cấu tạo bằng tế bào, hình thành cực cầu.
d) Noãn bào giai đoạn trởng thành: Có một số tế bào vòng tia không còn bao
dày đặc quanh noãn nữa. Gò mầm mở rộng nhng vẫn cấu tạo bằng tế bào.
Thờng có thể nhìn thấy cực cầu thứ nhất.