MẪU BỆNH án u NGUYÊN bào GAN

MẪU BỆNH ÁN
HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân:………………………Mã số………Giới:…
2. Tuổi: Lúc vào viện lần 1:………..
Lúc mổ:

………………………

3. Địa chỉ liên hệ:………………………………………..
4. Số điện thoại liên hệ:……………………………………….
5. Ngày vào viện: lúc vào viện lần 1:…………….
Lúc mổ…………………………..
6. Lý do vào viện:……………………………………………..
7. Ngày chụp CT: ………………………………………………
8. Ngày mổ: …………………………………………………
9. Kết quả giải phẫu bệnh:……………………………………
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Phù: có……………….không………………………
Sốt: có……………………..không……………….
Vàng da: có…………không………..
Thiếu máu: có………………..không…………………
Bàng hệ thành bụng: có………….không………..
Gan: to……………………không to…………………….
Lách: to………………….. không to……………………
Bụng cổ chướng: có…………………….không…………….
Bệnh kết hợp:………………………………………..
Di căn tạng khác nếu có: Phổi……….Não……………….xương…….buồng
trứng….
Tiền sử bản thân: viêm gan: có………không……

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Chức năng gan:
GOT: …………………..GPT:……………………………
Bil toàn phần:…………..Bil trực tiếp:……… Bil gián tiếp:…………
HBsAg: dương tính………………….âm tính………………..
AFP: ……………………………………………………..
Công thức máu:
Hồng cầu:………………………..
Hemoglobin:………………………..
Tiểu cầu: ……………………………..
MÔ TẢ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
1. Siêu âm:
Tăng âm…………….giảm âm…………………hỗn hợp âm……
Âm tổ chức…………….nang…………..vôi…………..hoại tử…chảy máu…
2. CT:
2.1.Thể: Khối……………thâm nhiễm……………………..
2.2.Vị trí:
Gan phải…………………gan trái…………………..
Phân thùy bên………PT IV…………PT Trước phải……PT Sau phải……
Phân thùy I: có…………….Không……………….
2.3.Thể: Khối
Một khối……………..nhiều khối………………………
(Thì

trước

tiêm:

……khối,

Thì

ĐM:………….khối,

TM…………….khối)
2.4.Kích thước:

Khối 1:…………x…………x………
(Khối 2:……………………………
Khối 3………………………….)

Thì


2.5.Cấu trúc khối:
2.5.1Trước tiêm thuốc:
Đồng nhất……………không đồng nhất…………..
Tổ chức, nang dịch, hoại tử, vôi hóa (trung tâm, ngoại vi; nốt, đám, lấm tấm),
chảy máu
Tổ chức

Nang

Chảy

dịch

máu

Hoại tử

Vôi hóa

Trung Ngoại Ngoại Trung
tâm

vi

vi

Vỏ
có

khôn

tâm

g

Đặc tính vôi hóa: mảng………đám………..nốt…………..lấm tấm……..
2.5.2 Tính ngấm thuốc:
- Ngấm thuốc hướng tâm: Có………………..không……………..
HU

Giảm

Đồng

Tăng

Nhu mô gan
……
Khối(3 vị trí
ngấm

mạnh

nhất)
- Thì động mạch:
HU

Chênh

Giảm

Đồng

Tăng

Giảm

Đồng

Tăng

HU
Nhu

mô ……

gan
Khối

- Thì tĩnh mạch cửa
HU

Chênh


HU
Nhu mô

……

Gan
Khối

- Thì muộn:
HU

Chênh

Giảm

Đồng

Tăng

HU
Nhu mô gan

Khối

……
…….

- Dải xơ trung tâm: có……………….không…………………………
- Kết luận: Mẫu ngấm thuốc:
Khối 1: M1… M2…. M3….M4….. M5……M6……
Khối 2: M1… M2…. M3….M4….. M5……M6……
Khối 3:
2.5.3Teo phân thùy IV: có………….không……………………
2.5.4 Phì đại phân thùy I: Có………..không………………….
2.5.2Nhu mô gan còn lại: Xơ hóa…………..không xơ……………………..
2.5.6Chèn ép tĩnh mạch cửa: có……..không……………………..
2.5.7 Huyết khối : Tĩnh mạch cửa: có……………….không……………
Tĩnh mạch gan: có………………..không……………
2.5.8 Hạch ổ bụng: có…..không…………….
2.5.9 Tuần hoàn bàng hệ: Có…..
Không….
2.5.10 Lách: To………………..không to……………………….


2.5.11 Xâm lấn tại chỗ: có……………..không………………………….
2.5.12 Dịch tự do ổ bụng: có……………………không…………………
3. Kết luận CT:
U nguyên bào gan

Không u nguyên bào gan

4. Kết luận CT + AFP:

U nguyên bào gan

Không u nguyên bào gan

5. Phân loại theo PRETEX:
Trước điều trị:
I
II

III
IV

Sau điều trị hóa chất trước mổ (nếu có):
I
II

III
IV
6. Kết quả mổ:

Thể khối: Một khối……………kích thước……….
Nhiều khối…………………………………
Thể thâm nhiễm………………………..
Xâm lấn tạng lân cận: cơ hoành……….. thận phải…………..
Cắt: Kỹ thuật cắt:
PT Bên……….IV……………..Trước phải………Sau phải…..
Đánh giá phần còn lại: xơ………………không xơ…………………….
7. Giải phẫu bệnh đại thể:
Vỏ: có……………không………………………..
Kích thước:…………………………………

Cấu trúc: tổ chức………nang dịch…………….chảy máu………………hoại
tử…………………vôi hóa……………(trung tâm………….ngoại vi………)
Hạch: u……………….không u…………..
Tổ chức xâm lấn tại chỗ: u……………không u………………..


Trước điều trị hóa chất
1. Thể: Khối….thâm nhiễm..
2. Vị trí:
Gan phải:
Gan trái:
3. Số lượng u:
4. Kích thước:
Khối 1:
Khối 2:
Khối 3:
5. Tính chất u :
Đồng nhất: có…không….
Không đồng nhất: c……..k….
Vôi hóa: có………..không….
Hoại tử: có…….không……..
Chảy máu: c…….k…………
Dải xơ trung tâm: c…k…..
6. Phân loại PRETEXT
I
II
III
IV

Thùy đuôi:
P
V
IVC
N
Dịch ổ bụng
M
7. Chẩn đoán CLVT:
U nguyên bào gan
Không u nguyên bào gan

Trước phẫu thuật
1. Thể: Khối….thâm nhiễm..
2. Vị trí:
Gan phải:
Gan trái:
3. Số lượng u:
4. Kích thước:
Khối 1:
Khối 2:
Khối 3:
5. Tính chất u :
Đồng nhất: có…không….
Không đồng nhất: c……..k….
Vôi hóa: có………..không….
Hoại tử: có…….không……..
Chảy máu: c…….k…………
Dải xơ trung tâm: c…k….
6. Phân loại PRETEXT
I

II
III
IV
Thùy đuôi:
P
V
IVC
N
Dịch ổ bụng
M

Phẫu thuật
Giải phẫu bệnh
1. Thể: Khối….thâm nhiễm..
1. Đại thể :
2. Vị trí:
Đồng nhất: có…không….
Gan phải:
Không đồng nhất: c……..k….
Gan trái:
Vỏ: Có….không….
3. Số lượng u:
Vôi hóa: có………..không….
4. Kích thước:
Hoại tử: có…….không……..
Khối 1:
Chảy máu: c…….k…………
Khối 2:
2. Vi thể:
Khối 3:

Vôi hóa:có………..không….
5. Tính chất u :
Hoại tử: có…….không……..
Đồng nhất: có…không….
Chảy máu: c…….k…………
Không đồng nhất: c……..k….
N
Vôi hóa: có………..không….
M
Hoại tử: có…….không…….. 3. Chẩn đoán GPB:
Chảy máu: c…….k…………
Dải xơ trung tâm: c…k…
6. Phân loại PRETEXT
I
II
III
IV
Thùy đuôi:
P
V
IVC
N
Dịch ổ bụng
M
7. Kỹ thuật cắt: