Phân tích những trường hợp phẫu thuật lấy thai lần đầu có tai biến chảy máu tại bệnh viện phụ sản hà nội từ tháng 7 2011 đến tháng 6 2014

1

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai là phẫu thuật sản khoa nhằm lấy thai và phần phụ của thai
ra khỏi buồng tử cung qua đường mổ thành bụng và thành tử cung. Với sự


2

phát triển không ngừng của Y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật
gây mê hồi sức, các kỹ thuật vô khuẩn, tiệt khuẩn đã cứu sống biết bao bà
mẹ và trẻ sơ sinh.
Nhờ có những tiến bộ này mà sinh đẻ thực sự trở thành thiên chức sinh lý
của phụ nữ mà không bị ám ảnh bởi nỗi lo sợ khi mang thai. Và vì những ưu
điểm của nó mà sinh mổ đã trở thành một lựa chọn của rất nhiều sản phụ
đồng thời phẫu thuật mổ lấy thai đôi khi bị lạm dụng quá mức bởi các thầy
thuốc lâm sàng. Điều đó giải thích tại sao tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng
nhanh không những ở Việt Nam mà ở cả các nước trên thế giới. Năm 1998
tỷ lệ mổ đẻ ở Mỹ là 25% đến năm 2004 tỷ lệ này là 29,4%, ở Pháp từ 1972
-1981 tăng từ 6% lên 11% ...Tại Việt Nam, trong khi Hà Nội tỷ lệ này lên tới
31,1%, Hồ Chí Minh 29,5%, Hải Phòng 20,4%, Cần Thơ 19,4%, Quảng
Ninh 18,4%... Còn tại các bệnh viện sản phụ khoa tuyến cuối tỷ lệ mổ lấy
thai này lên tới 40% ( BVPSTW qua các năm 1998 là 34,6%, năm 2000 là
35,1%, năm 2005 là 39,1% [19][20][21][22][29]
Dù không phải là phẫu thuật phức tạp nhưng cũng như các phẫu thuật khác,
mổ lấy thai cũng có rất nhiều tai biến nguy hiểm có thể gây tử vong cho mẹ
và trẻ sơ sinh trong đó chảy máu sau mổ là tai biến hay gặp nhất trong phẫu
thuật mổ lấy thai. Chúng ta đều biết rằng CMSĐ bao gồm chảy máu sau đẻ
thưowngf và chảy máu sau mổ đẻ là một trong năm tai biến sản khoa, đứng

đầu trong nguyên nhân gây tử vong mẹ. Theo WHO, tỷ lệ CMSĐ xấp xỉ
10,5% trong tổng số các ca đẻ. Năm 2000 toàn thế giới có 13795000 bà mẹ
bị CMSĐ và khoảng 132000 trường hợp tử vong mẹ liên quan trực tiếp đến
CMSĐ, chiếm 28% các trường hợp tử vong mẹ[66]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử
vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5% trong số các trường hợp tử vong mẹ do tai
biến sản khoa. Ở Nam Phi là 30%, Tây Phi là 49,5% và ở Hồng Kông là
53%. Tại Việt Nam, tử vong do CMSĐ chiếm tỷ lệ cao nhất trong các


3

nguyên nhân tử vong mẹ. Tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh từ 1986 đến
năm 1990, tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm 27,5% trong số các trường hợp tử
vong mẹ[10]. Theo Nguyễn Đức Vy.. tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4% của năm tai
biến sản khoa và tử vong mẹ là 66,8% trong các trường hợp tử vong do tai
biến sản khoa trong 6 năm từ 1996 đến năm 2001[28]. Và đã có rất nhiều
nghiên cứu về CMSĐ nói chung tại Việt Nam và trên thế giới nhưng lại rất ít
có những nghiên cứu riêng về chảy máu sau mổ lấy thai.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng một, có số
lượng sản phụ đến quản lý thai nghén, sinh đẻ đông nhất miền Bắc Việt
Nam. Tỷ lệ mổ lấy thai trong vài năm gần đây khoảng 40-45%(17). Những
tai biến của mổ lấy thai là không thể tránh khỏi, trong đó tai biến chảy máu
sau mổ là hay gặp nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu
ngay cả với những trường hợp mổ lấy thai lần đầu. Vì vậy các nhà sản khoa
phải hiểu được những nguyên nhân gây CMSMLT để có biện pháp phòng
ngừa tích cực, chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời tai biến CMSMLT nhằm
giảm tỷ lệ tử vong mẹ
Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài ‘ Phân tích những
trường hợp phẫu thuật lấy thai lần đầu có tai biến chảy máu tại bệnh
viện phụ sản Hà Nội từ tháng 7/2011 đến tháng 6/2014’

Mục tiêu nghiên cứu :
1. Xác định tỷ lệ CMSMLT tại BVPSHN trong 3 năm (7/2011 – 6/2014)
2. Phân tích một số nguyên nhân gây CMSMLT và phương pháp xử trí

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Mổ lấy thai


4

1.1.1. Khái niệm về mổ lấy thai
Mổ lấy thai là một phẫu thuật sản khoa nhằm mục đích lấy thai và phần phụ
của thai qua đường rạch thành bụng và rạch cơ tử cung còn nguyên vẹn của
người mẹ. Định nghĩa này không bao gồm việc mổ bụng lấy một thai ngoài
tử cung nằm trong ổ bụng hay lấy một thai đã rơi hoàn toàn hoặc một phần
vào trong ổ bụng do vỡ tử cung [11]
1.1.2. Những chỉ định mổ lấy thai: Chỉ định mổ lấy thai có thể do nguyên
nhân từ thai, từ phần phụ của thai hoặc do mẹ. Tuy nhiên còn có những
nguyên nhân xã hội, tâm lý của người thầy thuốc trước các yếu tố gia đình
xã hội và đây chính là các chỉ định mổ lấy thai tương đối.
Chỉ định mổ lấy thai dựa vào các yếu tố nguyên nhân làm ảnh hưởng tới sự
an toàn của người mẹ hoặc của thai nhi. Các yếu tố nguyên nhân được chia
ra dưới nhiều hình thức để chỉ định [5].
1. Chỉ định mổ theo hình thức mổ
Nhóm chỉ định mổ chủ động
- Do khung chậu của mẹ
- Do tử cung
- Do thai và ngôi thai
- Do phần phụ của thai

- Do bệnh lý của mẹ
- Do nguyên nhân xã hội
Nhóm chỉ định mổ khi chuyển dạ
- Do khung chậu của mẹ
- Do tử cung
- Do thai và ngôi thai
- Do phần phụ của thai
- Do bệnh nội khoa của mẹ và


5

- Nguyên nhân từ các yếu tố xã hội
2. Chỉ định mổ theo các nhóm nguyên nhân
Nhóm chỉ định do nguyên nhân từ bà mẹ
- Do khung chậu mẹ
- Do bất thường tử cung và đường sinh dục
- Do bệnh nội khoa của mẹ
- Do yếu tố tâm lý
- Do tuổi cao
- Do tiền sử sản khoa nặng nề
- Do cổ tử cung không tiến triển
- Do cơn co cường tính, dọa vỡ tử cung...
- Sẹo mổ cũ tại tử cung
Nhóm chỉ định do nguyên nhân từ thai và phần phụ của thai
- Thai suy
- Thai ngôi bất thường
- Sa dây rau
- Thai to
- Rau tiền đạo

- Thiểu ối
- Thai già tháng
- Rau bong non
Nhóm chỉ định do nguyên nhân từ các yếu tố xã hội
- Kém chịu đựng, không hợp tác với thầy thuốc
- Con hiếm
- Giới tính của thai
- Tín ngưỡng
- Quan điểm của thầy thuốc


6

1.2. Tình hình mổ lấy thai trên thế giới: Trước những năm 50 của thế kỷ
trước, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn, chưa có kháng sinh và hạn chế trong
gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất hạn chế. Chỉ từ khi có kháng sinh
ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rất rộng rãi và từ đó đến nay, do sự
phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và tiệt khuẩn, kháng sinh,
truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy cơ của mổ lấy thai
nên chỉ định ngày càng rộng rãi
Năm
Tỷ lệ
Tác giả
1950
2,0
Schoroeder
1952
2,7
Snoek
1953

1,6
Vermelin
1960
4,0
Brown
1961
2,0
K.Monon
1963
3,7
Zones
1972
9,9
Philpott
1973
12,3
Kwast
1976
12,0
Patok
1978
15,8
Stafford R.S
1979
13,9
Số liệu quốc gia
1982
25,8
Olivares
1987

25,0
Stafford R.S
1994
26,8
Santiago
2001
32,6
Jolhopkin-hosp
2006
32,0
Jolhopkin-hosp
2008
32,0
HNQT Việt Pháp
Tỷ lệ mổ đẻ một số nước trên thế giới

Nước
Đức
Bỉ
Pháp
Mỹ
Ấn Độ
Mỹ
Zimbabue
Malani
Thụy Điển
Mỹ
Canada
Mexico
Mỹ

Mexico
Mỹ
Mỹ
Pháp

Qua các tài liệu trên cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng

1.3. Tình hình mổ lấy thai tại Việt Nam
Mổ lấy thai ngày càng được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam và đã cứu sống
được nhiều bà mẹ và trẻ em. Kỹ thuật mổ đẻ ngày càng được hoàn thiện dần.


7

Các bác sỹ được đào tạo chuẩn về kỹ thuật và ngày càng có nhiều kinh
nghiệm. Việc mổ đẻ ở nước ta được thực hiện tại tất cả các cơ sở y tế từ
tuyến huyện trở lên và quy trình kỹ thuật theo hướng dẫn chuẩn của bộ y tế
Tại Việt Nam theo báo cáo từ 1956 đến 1959 tỉ lệ mổ lấy thai tại viện
BVBMTSS từ 1,9 đến 3% (Nguyễn Thìn 1961), 1993 là 27% và đến năm
2007 là 42% (Thanh Bình)[5][8][12][19][20][21][22]
Tình hình phẫu thuật lấy thai tại Việt Nam
Năm
1956
1964
1978
1993
1998
2002
2006
2007

2006
2008
2006

Tỉ lệ (%)
0,96%
9,6
16,67
27
35,6
30
43,2
42,3
38
47
10,9

Bệnh viện
VBVBMTSS
VBVBMTSS
VBVBMTSS
VBVBMTSS
VBVBMTSS
BVPSHN
BVPSHN
BVPSHN
BV Từ Dũ
BVPS Hà Nội
Toàn quốc

Tác giả
Nguyễn Thìn
Đinh Văn Thắng
Đỗ Trọng Hiếu
Lê Thanh Bình
Nguồn y vụ
Nguồn y vụ
Nguồn y vụ
Nguồn y vụ
Tạp chí SPK 2007
Nguồn y vụ
Tạp chí SPK VN

1.4. Định nghĩa chảy máu sau mổ lấy thai
Theo WHO CMSMLT bao gồm tất cả các trường hợp sau khi mổ lấy thai
thai mà lượng máu chảy ra vượt quá 1000ml [9][31][61]
CMSMLT có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần của thời
kỳ hậu sản
Theo Adressen HF thì định nghĩa này có khó là phải xác định được chính
xác lượng máu mất, và trên thực tế lượng máu mất được đánh giá chỉ bằng
50% lượng máu mất thực sự...[33]


8

Mức độ nguy hiểm của chảy máu sau để không chỉ phụ thuộc vào lượng máu
mất mà còn phụ thuộc vào thể trạng của sản phụ. Đối với các sản phụ có thể
trạng yếu, thiếu máu trước đẻ thì khi bị mất chưa vượt quá 300 ml máu trong
cuộc đẻ đường âm đạo [23] đã có thể bị choáng...do đó người bác sĩ sản
khoa phải biết khi nào cần điều trị chứ không đợi đến khi mất trên 300ml

máu mới xử trí.
1.5. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bộ phận sinh dục và bánh
rau liên quan đến chảy máu sau mổ lấy thai
Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ tử cung
Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành buồng tử cung. Tử cung
gồm 03 lớp từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc. Lớp cơ
tử cung đóng vai trò quan trọng trong cơ chế cầm máu sau đẻ. Ở phần thân
tử cung cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan, và
trong cùng là lớp cơ vòng. Lớp cơ đan là lớp dày nhất, đan chéo bao quanh
các mạch máu của tử cung. Sau khi đẻ lớp cơ này co lại bóp nghẹt vào các
mạch máu làm cầm máu cơ học. Khi trương lực cơ tử cung giảm hoặc mất,
các mạch máu không được chèn ép sẽ gây CMSĐ. Đờ tử cung là nguyên
nhân hay gặp nhất của CMSĐ, theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ đờ tử cung trong
CMSĐ là 33,5% [28]. Theo Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ này 31,6%.
[18]Anderson Z và cộng sự cũng thấy rằng đờ tử cung chiếm tới 70%
nguyên nhân gây CMSĐ [32]
Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bánh rau
Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong tử cung. Bánh rau có
đường kính trung bình 16 đến 20 cm, dày 2-3 cm ở trung tâm và mỏng dần
đến rìa bánh rau, chỗ mỏng nhất khoảng 0,5 cm. Khi thai đủ tháng, trong
lượng bánh rau khoảng 500 gram và thường bám vào mặt trước hoặc mặt
sau đáy tử cung. Bánh rau là sự kết hợp của ngoại sản mạc và trung sản mạc.
- Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám. Trong trường
hợp lớp này bị tổn thương gai rau sẽ bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung gây
nên rau cài răng lược và đây cũng là một nguyên nhân của CMSĐ


9

- Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết, có hai loại gai rau

là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng trong
hồ huyết đảm nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai, gai rau
bám thì bám vào nóc hồ huyết để kết nối rau và tử cung
- Mỗi gai rau được cấu tạo bằng một trục sợi mạch bằng mô sợi reticulin
thưa và tế bào nuôi các nhánh của mạch máu cuống rốn, bao quanh bằng lớp
tế bào mới. Máu của mẹ từ động mạch đổ vào hồ huyết, trở về bằng tĩnh
mạch, như vậy có sự thông nhau giữa động tĩnh mạch ở hồ huyết nên khi đờ
tử cung thường chảy máu ồ ạt [1][2]
Sinh lý quá trình bong rau và cầm máu sau bong rau
Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung làm áp lực trong buồng tử
cung giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung nhỏ lại.
Trong khi đó bánh rau không có tính chất đàn hồi như cơ tử cung nên bánh
rau phải rúm lại, dày lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám. Các gai rau
bị kéo căng, kéo mạnh làm cho đáy tuyến ở lớp xốp trước dẹt nay dầy lên.
Tử cung càng co bóp nhiều bánh rau càng bị thu nhỏ do đó càng kéo mạnh
vào lớp xốp làm cho mạch máu của lớp xốp bị nứt và rách. Rách mạch máu
ở lớp xốp làm chảy máu tạo thành cục huyết sau rau. Trọng lượng của cục
huyết sau rau sẽ làm bong lớp xốp còn lại.
Ngay sau khi các mạch máu ở lớp xốp bị rách đứt đã hoạt hóa quá trình cầm
máu do phản xạ co mạch và hoạt hóa quá trình đông máu do phospholipid và
thromboplastin ở niêm mạc tử cung giải phóng ra.Quá trình cầm máu và
đông máu này chưa gây được cầm máu ở diện rau bám vì các mạch máu ở
đây lớn và áp lực dòng chảy lớn.
Cho đến khi rau bong hết và sổ ra ngoài lúc này tử cung rỗng, các cơ tử cung
co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu [14] kết hợp với quá
trình cầm máu, đông máu nói trên tạo nên tắc mạch sinh lý và máu ngừng
chảy.
1.6. Chẩn đoán chảy máu sau mổ lấy thai
- Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSMLT,
máu chảy ra thường đỏ tươi lẫn máu cục

10

- Trong các trường hợp chảy máu từ tử cung thì tử cung to, mật độ mềm, có
khi lên trên rốn. Khi xoa nắn tử cung sẽ thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy
ồ ạt ra ngoài âm đạo [16][23]. Số lượng máu cục thường chỉ bằng 50% số
lượng máu mất thực sự [31]
- Biểu hiện toàn thân của CMSMLT phụ thuộc vào lượng máu mất với các
triệu chứng da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, hạ huyết áp, tinh thần hốt
hoảng hoặc lơ mơ, có khi hôn mê. Trong các dấu hiệu về toàn thân thì mạch
nhanh là dấu hiệu sớm và đáng tin cậy.
1.7 Phân loại chảy máu sau mổ lấy thai.
Phân loại CMSMLT theo khối lượng máu mất
Theo Gable SG (1991) có 4 mức độ CMSMLT được phân loại theo khối
lượng máu mất [47]
Mức độ
CMSMLT
1
2
3
4

Khối lượng máu mất (ml)
≤ 900
1200-1500
1800-2100
> 2400

Khối lượng máu mất so với khối

lượng tuần hoàn (%)
15
20-25
30-35
40

- CMSMLT mức 1: Lượng máu mất dưới 900 ml và ít có thay đổi triệu
chứng toàn thân
- CMSMLT mức 2: Lượng máu mất từ 1200 đến 1500 ml và bắt đầu có dấu
hiệu lâm sàng mạch nhanh, nhịp thở tăng, huyết áp giảm nhẹ
- CMSMLT mức 3: Lượng máu mất từ 1800 đến 2100 ml, mạch nhanh nhỏ,
nhịp tim nhanh, rét run, đầu chi lạnh
- CMSMLT mức 4: Lượng máu mất lớn hơn 2400 ml, sản phụ trong tình
trạng sốc nặng, mạch và huyết áp không đo được, có ít hoặc không có nước
tiểu...nếu không bù khối lượng tuần hoàn ngay bệnh nhân có thể bị trụy tim
mạch và ngừng tim.
Phân loại CMSMLT dựa vào thời điểm chảy máu


11

- CMSMLT sớm: xảy ra trong vòng 24h đầu sau mổ lấy thai thường do các
nguyên nhân đờ tử cung, sót rau, chảy máu diện rau bám, chấn thương
đường sinh dục, rau bong non.[32]
-CMSMLT muộn: xảy ra từ sau đẻ 24h đến hết 6 tuần sau mổ đẻ [64]. Ở các
nước phát triển tỷ lệ này dao động từ 0,47 đến 1,44% [69]. Theo Groom KM
và Jacobson TZ nguyên nhân thường gặp của CMSMLT muộn là do thoái
triển bất thường của vùng rau bám, sót rau, tụ máu đường sinh dục, u xơ tử
cung, rách hoặc chấn thương sau khi mổ lấy thai, rối loạn đông máu...[49]
1.8. Nguyên nhân CMSMLT

1.8.1 Đờ tử cung
Đờ tử cung là tình trạng tử cung không co chặt thành khối an toàn sau đẻ để
thực hiện tắc mạch sinh lý do đó gây CMSMLT. Đờ tử cung là nguyên nhân
hàng đầu của CMSMLT [1][2][13][18][28][32]
Theo Coker A và Oliver R đờ tử cung có thể gặp trong các trường hợp [38]
- Chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần , tử cung có sẹo mổ cũ
- Tử cung bị căng giãn quá mức do đa thai, đa ối, thai to
- Chuyển dạ kéo dài
- Gây chuyển dạ bằng oxytocin
- Nhiễm khuẩn ối
- Do sử dụng các thuốc làm giảm co bóp tử cung và các thuốc gây mê
- Sản phụ bị suy nhược thiếu máu nặng, tiền sản giật
- U xơ tử cung và tử cung dị dạng.
Theo Denis và Gable SG thì mổ lấy thai gây mất máu nhiều vì liên quan đến
thuốc gây mê làm ảnh hưởng đến hệ thần kinh giao cảm và các chất làm co
mạch [9][47]
Theo Đào Lợi, đờ tử cung chiếm 90% các nguyên nhân chảy máu trong mổ
lấy thai [24]. Theo Trần Chân Hà tỷ lệ đờ tử cung trong mổ lấy thai chiếm
54.5% các trường hợp đờ tử cung.[13]. Theo Hứa Thanh Sơn tỷ lệ đờ tử
cung trong mổ lấy thai chiếm 40% các trường hợp đờ tử cung [25].
1.8.2 Sót rau
Sót rau làm tử cung không co chặt được gây chảy máu [16][31]


12

Theo Pernoll ML tỷ lệ sót rau, màng rau chiếm 5-10% các trường hợp
CMSĐ [61]. Sót rau còn là nguyên nhân gây đờ tử cung thứ phát [16]
1.8.3 CMSMLT do rau bám chặt, rau cài răng lược
- Rau bám chặt là do lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung kém phát triển do

đó các gai rau ăn sâu vào lớp dưới niêm mạc
- Rau cài răng lược là rau bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung do không có lớp
xốp của ngoại sản mạc tử cung
- Rau bám chặt, rau cài răng lược có thể là một phần hoặc toàn bộ. Trên một
bánh rau có thể vừa có chỗ bám chặt vừa có chỗ cài răng lược. Theo Pernoll
ML thì tỷ lệ rau cài răng lược gặp 1/7000 đến 1/2000 ca đẻ [61]. Rau bám
chặt, rau cài răng lược gặp ở người đẻ, nạo hút nhiều lần và tiền sử bị viêm
niêm mạc tử cung. Theo Trần Chân Hà, chảy máu do rau cài răng lược và
rau bám chặt chiếm 13,5% các ca chảy máu sau đẻ [13].
1.8.4 Rau tiền đạo
Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần
hoặc toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.
Cơ tử cung của đoạn dưới mỏng chỉ có 2 lớp không có lớp cơ đan chéo.
Niêm mạc tử cung ở đoạn dưới kém phát triển hơn ở đoạn thân và đáy do đo
các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ làm rạn nứt, chảy máu khi đẻ và khi
bong rau [6][7]. Theo Trần Chân Hà, CMSMLT do nguyên nhân rau tiền
đạo chiếm tỷ lệ 4,8%.[13]
1.8.5 Rau bong non
Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bị bong trước khi sổ thai
Rau bị bong gây chảy máu và hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu tụ
này làm cho rau bong thêm và chảy máu tiếp tục làm cho diện rau bong ngày
cang lan rộng ra, khối máu tụ to dần và hậu quả là:
- Mất máu
- Rối loạn đông máu
- Tử cung bị xung huyết, chảy máu trong các lớp cơ tạo thành các mảng nhồi
máu bầm tím, mức độ lan rộng của các vùng nhồi máu tùy thuộc và thể nhẹ


13

hay nặng của rau bong non. Trong thể nặng cả thành tử cung bị tím bầm, các
sợi cơ bị tách ra khỏi nhau và mất khả năng co bóp [4].
1.8.6 CMSMLT do chấn thương rách bộ phận sinh dục
Chấn thương bộ phận sinh dục sau đẻ chiếm tỷ lệ 40-50% các tai biến sản
khoa [15]. Chấn thương bộ phận sinh dục sau đẻ bao gồm: rách tầng sinh
môn, rách âm hộ, rách âm đạo, rách cổ tử cung, vỡ tử cung... Ngoài ra tổn
thương là các khối máu tụ ở tầng sinh môn, âm đạo, khối máu tụ lan trong
nền dây chằng rộng, phúc mạc thành sau tiểu khung gây mất máu nặng.[42]
Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa rất nguy hiểm cho mẹ và thai. Theo
Trần Chân Hà, vỡ tử cung chiếm 1,9% trong số CMSMLT [13], tỷ lệ
CMSMLT do chấn thương đường sinh dục theo Phạm Thị Xuân Minh là
13,8% trong đó vỡ tử cung là 3% [18]. Ở các nước phát triển tỷ lệ vỡ tử
cung ở tử cung không có sẹo mổ cũ là 1/10 000 ca đẻ, ở tử cung có sẹo mổ
lấy thai cũ là 1%. Trong một nghiên cứu ở Nam Phi thấy rằng vỡ tử cung là
nguyên nhân của 6,2% tử vong mẹ.
1.8.7 Lộn tử cung
Lộn tử cung là khi đáy tử cung bị lộn vào trong buồng tử cung hay trong âm
đạo. Có thể gặp trong 24 giờ đầu sau đẻ trong trường hợp lộn tử cung cấp
tính hoặc sau 24 giờ cho tới 6 tuần sau đẻ là lộn tử cung bán cấp tính [43].
Tỷ lệ này hiếm gặp, tại Pakistan là 1/1584 ca đẻ [51], ở Hoa Kỳ, Anh và Na
Uy là 1/25000 ca đẻ [54]. Trong cuộc đẻ bị lộn tử cung thường mất máu ít
nhất là 1000 ml [33]. Hay gặp lộn tử cung trong những trường hợp con dạ đẻ
nhiều lần, đẻ nhanh, dây rau ngắn quấn cổ nhiều vòng, lấy rau không đúng
cách.
1.8.8 CMSMLT do rối loạn đông máu
Đông máu là quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc do fibrinogen
chuyển thành fibrin không hòa tan tạo thành mạng lưới giam giữ các thành
phần của máu và đông lại. Khi quá trình trên bị rối loạn sẽ gây rối loạn đông
máu gồm có:
Các nguyên nhân sản khoa gây rối loạn đông máu là: rau bong non, tiền sản

giật nặng, sản giật, thai chết lưu, tắc mạch do nước ối, chảy máu sản khoa


14

nặng...thường gây đông máu rải rác trong lòng mạch. Theo Phạm Thị Xuân
Minh rối loạn đông máu chiếm tới 6,3% các nguyên nhân chảy máu sau đẻ
[18]
Các bệnh về đông máu khác như: xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm gan vi rút
cấp tính, hemophillie...Các bệnh về rối loạn đông máu có thể gây chảy máu
sớm hoặc muộn sau khi mổ đẻ.
1.9. Hậu quả của CMSMLT
Tử vong mẹ: CMSMLT là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở các
nước đang phát triển [10][13][28][41][46][48][62][64]. Một nghiên cứu ở
Hồng Công thấy rằng tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 53% [64]. Tại Iran
tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 34,8%[41]. Theo Trần Chân Hà, tỷ lệ tử
vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong số các trường hợp tử vong mẹ.[13]
Hội chứng Sheehan: CMSMLT nặng có thể gây hoại tử một phần hoặc toàn
bộ thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh,
rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sửa. Hội
chứng này ít gặp khoảng 1/10 000 ca đẻ [3][61]
Các hậu quả khác
Sự mất máu quá nhiều sau đẻ sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe tinh thần của sản
phụ có thể gây suy thận, suy gan, suy đa tạng, rối loạn đông máu và tạo điều
kiện cho nhiễm khuẩn hậu sản. Bên cạnh đó sự truyền máu trong điều trị có
thể làm lây truyền các bệnh về máu.
1.10. Các phương pháp xử trí CMSMLT
1.10.1 Hồi sức nội khoa
Phải tiến hành song song giữa xử trí nguyên nhân và hồi sức cho sản phụ khi
bị CMSMLT như cho sản phụ nằm đầu thấp, thở oxy, sưởi ấm, bù lại thể

tích máu đã mất, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch, truyền máu. Tốc
độ truyền lượng dịch, máu cần bồi phụ tùy thuộc vào tình trạng sản phụ,
mạch, huyết áp và lượng máu mất [3].
1.10.2 Xử trí CMSMLT bằng các thủ thuật sản khoa
- Kiểm soát tử cung lấy hết máu cục, màng rau và rau sót, kiểm tra sự toàn
vẹn của tử cung đồng thời phối hợp với các thuốc co bóp tử cung


15

- Chèn ép và xoa bóp tử cung bằng 2 tay: ép tử cung bằng hai tay và xoa bóp
tử cung trong vòng 20 đến 30 phút. Đấy là phương pháp xử trí CMSMLT do
đờ tử cung có hiệu quả cao.[34][52][61]
1.10.3 Các phẫu thuật xử trí CMSMLT
1.10.3.1 Thắt động mạch tử cung
90% lượng máu đến tử cung là từ 02 động mạch tử cung, phần còn lại từ
mạch máu của buồng trứng, cổ tử cung và âm đạo [68] vì vậy trong xử trí
CMSMLT do đờ tử cung nhiều tác giả đã thắt nhánh lên của động mạch tử
cung 2 bên và cho hiệu quả tốt [27][56][58]
O’LearyJA đã thực hiện thắt nhánh lên của động mạch tử cung và tĩnh mạch
tử cung cho 265 trường hợp chảy máu sau mổ lấy thai. Trong đó 255 trường
hợp thành công, 10 trường hợp đòi hỏi phương pháp khác [58].
O’LearyJA báo cáo có 12 trường hợp có thai đủ tháng sau thắt động mạch tử
cung. Không có bằng chứng về sự kém phát triển của thai nhi trong tử cung
và các vấn đề về thai nhi. [57]
1.10.3.2 Thắt động mạch hạ vị
Ngoài thắt động mạch tử cung để điều trị CMSMLT và bảo tồn tử cung
trong những trường hợp sản phụ đẻ lần đầu, phương pháp thắt động mạch hạ
vị cũng được sử dụng phổ biến. Có thể phối hợp với thắt động mạch tử cung
để điều trị bảo tồn tử cung do CMSMLT hoặc phối hợp với cắt tử cung để

xử trí những trường hợp sau mổ đẻ nặng.
Thắt động mạch hạ vị được áp dụng trong sản khoa để điều trị CMSMLT từ
năm 1960 [47]. Clark SL và cộng sự [36] đã thắt động mạch hạ vị cho 19
bệnh nhân bị CMSMLT do dờ tử cung, rách phức tạp tử cung, rau cài răng
lược. Kết quả thành công với 8 trường hợp cầm máu, không phải cắt tử cung
tỷ lệ 42 % (8/19), số còn lại phải cắt tử cung cầm máu và theo một số tác giả
thắt động mạch hạ vị có tỷ lệ thành công từ 40 đến 80% [30][44]
Thắt động mạch hạ vị có một số nhược điểm sau:
+Tỷ lệ thành công không cao
+Kỹ thuật khó thực hiện
+Thời gian thực hiện phẫu thuật lâu


16

+Tác dụng ngăn chặn dòng máu đến tử cung không hơn so với thắt động
mạch tử cung
+Nếu có tai biến thì nặng do rách tĩnh mạch chậu, tổn thương niệu quản, thắt
nhầm động mạch chậu ngoài.
Do nhược điểm này mà ngày nay đa số các tác giả không áp dụng thắt động
mạch hạ vị để điều trị chảy máu sau đẻ do các nguyên nhân đờ tử cung, rau
bong non, rau tiền đạo, rau bám chặt. Thắt động mạch hạ vị chỉ được sử
dụng xử trí chảy máu sau cắt tử cung, rách phức tạp âm đạo, tụ máu chậu
hông [30][63]
1.10.3.3 Khâu mũi B-Lynch
Năm 1997 B-Lynch C mô tả kỹ thuật bảo tồn trong đờ tử cung dựa trên
nguyên tắc làm giảm máu đến các hồ huyết và gây tắc mạch bằng cách khâu
ép chặt thành trước và thành sau tử cung. Kết quả đã bảo tồn tử cung cho 5
sản phụ thành công tỷ lệ 100 % (5/5 trường hợp). Theo dõi sau thực hiện kỹ
thuật này thấy có 02 sản phụ sinh con tiếp theo sau 2 đến 3 năm, cả mẹ và

con đều khỏe mạnh, còn 3 sản phụ khác khỏe mạnh, kinh nguyệt trở lại bình
thường, không có bằng chứng gì về kém phát triển của tử cung cũng như thai
nghén lần sau [35].
Sau đó Hayman RG và cộng sự đã cải tiến mũi khâu B-Lynch gồm 2 mũi
ngang đoạn dưới và 2 mũi dọc buộc quanh thân tử cung để ngăn máu từ
động mạch tử cung và động mạch buồng trứng [50].
Các tác giả đều nhận thấy mũi khâu B-Lynch là kỹ thuật có hồi phục, ít xâm
lấn, ngăn chặn được một lượng lớn máu mất, bảo tồn được tử cung và khả
năng sinh sản sau này của sản phụ, dễ thực hiên, tỷ lệ thành công cao [50]
[67].
Wohlmuth CT và cộng sự thực hiện mũi khâu B-Lynch trên 22 trường hợp
đờ tử cung sau mổ lấy thai, kết quả 17/22 trường hợp không phải cắt tử cung
trong đó có 12 trường hợp chỉ khâu mũi B-Lynch đơn thuẩn, 5 trường hợp
thắt động mạch tử cung trước khi khâu mũi B-Lynch [67]


17

Tại Việt Nam Trần Xuân Thạch ứng dụng mũi khâu B-Lynch điều trị chảy
máu nặng do đờ tử cung cho 13 trường hợp, kết quả 12/13 trường hợp không
phải cắt tử cung [26].
1.10.3.4 Kỹ thuật can thiệp nội mạch
Gần đây kỹ thuật gây tắc động mạch tử cung đã được sử dụng để xử trí chảy
máu trong sản phụ khoa có hiệu quả.[55][59][60][61][65][68]. Năm 1979
Vedantham S đã thành công trong việc kiểm soát CMSMLT ở trường hợp
đầu tiên gây tắc nhánh âm đạo của động mạch tử cung trên bệnh nhân trước
đó đã được cắt tử cung và thắt động mạch hạ vị không thành công [65].
Phương pháp này có ưu điểm như sau:
+ Việc xác định vị trí động mạch đang chảy máu dễ dàng hơn phương pháp
phẫu thuật. Sự cầm máu được thực hiện một cách chọn lọc ở những động

mạch đang chảy máu sẽ làm giảm biến chứng tuần hoàn bàng hệ
+ Tránh được những can thiệp ngoại khoa ở những vị trí còn rỉ máu như tụ
máu trong dây chằng rộng
+ Có hiệu quả cao trong điều trị chảy máu do rối loạn đông máu
+ Bảo tồn được tử cung và chức năng sinh sản
+ Đây là phương pháp có hồi phục và ít xâm nhập
Năm 1997 Vedantham S và cộng sự đã gây tắc động mạch tử cung cầm máu
cho 49 trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp sau
mổ đẻ, kết qủa thành công 100% cho nhóm đẻ đường âm đạo và 85% ở
nhóm mổ đẻ [65].
1.10.3.5 Cắt tử cung cầm máu
Cắt tử cung là phương pháp xử trí triệt để CMSMLT, là phương sách cuối
cùng nhằm cứu sống sản phụ.
Clark SL cho rằng tỷ lệ cắt tử cung cho chảy máu sau đẻ là 14% trường hợp
đẻ đường âm đạo và 86% các trường hợp mổ lấy thai [37] Các chỉ định cắt
tử cung do chảy máu sau đẻ hay gặp nhất là:
+ Đờ tử cung 43%
+ Rau cài răng lược 30%
+ Vỡ tử cung 13%


18

+ Rách đoạn dưới tử cung trong mổ đẻ 10%
+ U xơ tử cung 4%.
Theo các báo cáo của các tác giả trên thế giới thì tỷ lệ cắt tử cung do
CMSMLT vào khoảng 0,17% đến 0,32% [39][53][45]. Tại Viện BVBMTSS
giai đoạn 1970-1974 tỷ lệ cắt tử cung là 6% ở mổ lấy thai lần và 8,8% ở mổ
lấy thai lần 2 [24]
Nguyễn Đức Vy nghiên cứu 134 trường hợp chảy máu do đờ tử cung thì có

74 trường hợp phải cắt tử cung chiếm 55,2% trong đó có 6 trường hợp cắt tử
cung hoàn toàn (4,5%) và 68 trường hợp cắt tử cung bán phần (50,7%) [28].
Các tác giả cho rằng cắt tử cung bán phần chủ yếu là do đờ tử cung, còn cắt
tử cung hoàn toàn phần lớn là do rau tiền đạo mà diện chảy máu có nguồn
gốc từ nhánh cổ tử cung của động mạch tử cung cấp máu cho phần thấp
đoạn dưới tử cung.[28][37]

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu
- Hồi cứu trên sổ ghi chép, hồ sơ bệnh án của các trường hợp chảy máu sau
mổ đẻ được điều trị tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ 01/07/2011 đến
39/06/2014


19

- Các bệnh án có ghi số lượng máu mất khi mổ lấy thai vượt quá 1000 ml
- Các bệnh án không ghi số lượng máu mất nhưng xét nghiệm máu sau mổ
lấy thai có thiếu máu so với trước mổ, phải bồi phụ tuần hoàn bằng truyền
dịch, truyền máu hoặc phải thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, cắt tử
cung cầm máu...Các bệnh án sau mổ đẻ tại tuyến dưới được chuyển đên điều
trị tại bệnh viện Phụ sản Hà nội trong thời gian trên
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Hồ sơ không đủ thông tin
- Tuổi thai dưới 37 tuần
- Các trường hợp mổ đẻ thai chết lưu
- Các trường hợp mổ đẻ có sẹo mổ cũ ở tử cung
- Các trường hợp mổ đẻ mẹ có bệnh lý nội khoa, những bệnh lý về rối loạn

đông máu
- Các trường hợp mổ đẻ do rau tiền đạo, rau cài răng lược, rau bong non, đa
thai.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang có phân tích
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
Mẫu không xác suất: Toàn bộ hồ sơ mổ lấy thai có tai biến chảy máu phải
can thiệp tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ 01/07/2011 đến 30/ 6/2014
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu:
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại bệnh viện phụ sản Hà Nội
2.2.4. Cách chọn mẫu
Số liệu được thu thập từ các bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời
gian từ 01/07/2011 đến 30/06/2014
2.2.5.Kỹ thuật thu thập số liệu


20

- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số
nghiên cứu.
- Thu thập số liệu nghiên cứu dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh án vào phiếu thu
thập thông tin.
Nghiên cứu các bệnh án CMSMLT, mỗi bệnh án được thu thập các thông tin
sau
1. Tuổi sản phụ
- ≤19 tuổi
- 20-24 tuổi
- 25-29 tuổi
- 30-34 tuổi

- 35-39 tuổi
- ≥ 40 tuổi
2. Các trường hợp CMSMLT được phân bố ở các tuyến
- Tại bệnh viện phụ sản Hà nội
- Tại các tuyến tỉnh
- Tại tuyến quận, huyện
- Tại tuyến phường, xã, tại nhà
3.Trọng lượng thai
- ≤2400 gram
- 2500-2900 gram
- 3000- 3400 gram
- ≥ 3500 gram
4. Chỉ định mổ lấy thai
Mổ chủ động: - Do khung chậu mẹ
- Do thai và ngôi thai
- Do phần phụ của thai


21

- Do các nguyên nhân xã hội
Mổ cấp cứu: - Do khung chậu mẹ
- Do tử cung
- Do thai và ngôi thai
- Do phần phụ của thai
- Do các nguyên nhân xã hội
5. Nguyên nhân CMSMLT
- Đờ tử cung
- Rách đường sinh dục
+ Vỡ tử cung

+ Rách tử cung trong mổ lấy thai
- Do rau thai:
+ Sót rau
+ Rau bám chặt, diện rau bám chảy máu
- Khối máu tụ đường sinh dục, thành bụng, ở phúc mạc thành sau tiểu khung
- Chảy máu tại vết mổ lấy thai
- Chảy máu mỏm cắt sau cắt tử cung bán phần do CMSMLT
6. Thời điểm xuất hiện chảy máu sau mổ lấy thai
- Trong mổ
- 2 giờ đầu sau mổ
- 3-6 giờ đầu sau mổ
- 7- 24 giờ sau mổ
- > 24 giờ sau mổ
7. Các phương pháp xử trí chảy máu sau mổ lấy thai
- Điều trị hồi sức nội khoa: kiểm soát tử cung + xoa bóp tử cung
+ thuốc co hồi tử cung
- Thắt động mạch tử cung


22

- Thắt động mạch hạ vị
- Thắt động mạch tử cung+ động mạch hạ vị
- Mổ cắt tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn
- Khâu lại mỏm cắt chảy máu
- Cắt nốt mỏm cắt còn lại trong trường hợp mỏm cắt vẫn chảy máu
- Lấy máu tụ đường sinh dục
- Khâu mũi B- Lynch
- Khâu vết rách tử cung, khâu diện rau bám chảy máu
8. Các thông số huyết động tại thời điểm chảy máu:

- Số lượng hồng cầu
- Hemoglobin
- Hematocrit
- Mạch
- Huyết áp
9. Kết quả xử trí
- Thành công
- Không thành công
10. Phương pháp bồi phụ tuần hoàn
- Truyền dịch đơn thuần
- Truyền máu, số lượng máu truyền
11. Tử vong do chảy máu sau mổ lấy thai
2.2.6. Các tiêu chuẩn liên quan tới nghiên cứu
2.2.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu sau mổ lấy thai
- Các bệnh án có ghi số lượng máu mất trong mổ lấy thai từ 1000 ml trở lên
- Các bệnh án không ghi số lượng máu mất nhưng xét nghiệm máu sau mổ
lấy thai có thiếu máu so với trước mổ, phải bồi phụ tuần hoàn bằng truyền


23

dịch, truyền máu, thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, cắt tử cung cầm
máu
2.2.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá thiếu máu
- Dựa vào số lượng huyết sắc tố (Hemoglobin): Hb< 110 g/l: thiếu máu nhẹ
Hb< 90 g/l: thiếu máu vừa
Hb< 70 g/l: thiếu máu nặng
- Dựa vào sự thay đổi Hematocrit sau mổ lấy thai so với trước mổ giảm 10%
2.2.6.3. Tiêu chuẩn xử lý thành công
- Sau khi xử trí nguyên nhân chảy máu sau mổ lấy thai, bồi phụ khối lượng

tuần hoàn mà tình trạng huyết động trở về bình thường. Các chỉ số mạch,
huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm về giới hạn bình thường, đánh giá sau
24 giờ
- Tử cung co hồi tốt
- Nếu đã cắt tử cung, bụng mềm, gõ trong, không trướng, không có phản ứng
- Nếu có đặt ống dẫn lưu, dịch qua ống dẫn lưu màu hồng, nhạt dần, số
lượng giảm dần.
- Máu qua âm đạo ít, màu đỏ sẫm
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập sẽ được xử lý theo phương pháp thống kê y học với
chương trình phần mềm SPSS
- Các thuật toán được sử dụng
- Các phương pháp thập phân tính tỷ lệ phần trăm
- Test để so sánh sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ
- Tính tỷ suất chênh OR, khoảng tin cậy CI
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đây là nghiên cứu hồi cứu, số liệu lấy từ hồ sơ bệnh án là trung thực,
nghiêm túc. Tất cả các thông tin của người bệnh được giữ bí mật


24

Đề tài phải dược hội đồng khoa học thông qua đề cương nghiên cứu của
Trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Phụ sản Hà nội thông qua và phê
chuẩn.
2.2.9. Sai số và cách khống chế
Số liệu thu thập qua hồ sơ bệnh án, sổ sách nên có thể thiếu thông tin. Các
thông tin hồi cứu nên khó tránh khỏi sai số. Chúng tôi cố gắng hạn chế sai số
bằng việc phỏng vấn lại các phẫu thuật viên đã trực tiếp tham gia.

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Phân bố tuổi sản phụ trong CMSMLT
Tuổi sản phụ
<20
20-24
25-29

Số CMSMLT

Tỷ lệ %


25

30-34
35-39
>40
Tổng số
3.2. Phân bố trọng lượng thai
Trọng lượng thai
Số CMSMLT

Tỷ lệ %

<2500
2500-2900
3000-3400
≥ 3500
Tổng số

3.3. Mối liên quan giữa hình thức mổ lấy thai và CMSMLT
Hình thức mổ
Mổ chủ động
Mổ cấp cứu

Số CMSMLT

Tỷ lệ %

3.4. Các trường hợp điều trị CMSMLT được phân bố ở các tuyến
Các tuyến

Số CMSMLT

Tại BVPSHN
Tại tuyến quận, huyện
Tại tuyến xã, tại nhà
Tổng số
3.5. Thời điểm phát hiện CMSMLT
Thời điểm phát hiện
Số CMSMLT
CMSMLT
Trong mổ
2 giờ đầu sau mổ
3-6 giờ đầu sau mổ
7-24 giờ sau mổ
> 24 giờ sau mổ
Tổng số

Tỷ lệ %

Tỷ lệ %