Nghiên cứu chức năng thông khí vòi nhĩ và tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng bẩm sinh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi - vòm miệng (KHM – VM) là sự bất thường xảy ra trong
quá trình phát triển của thai nhi, khi có sự ngừng trệ trong quá trình hình
thành môi - vòm miệng, là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp ở Việt
Nam và thế giới. Trên thế giới KHM - VM có tỷ lệ 1/500 - 1/1000 trẻ mới
sinh, ở Việt Nam tỷ lệ này vào khoảng 0,1 - 0,2%, Trong đó Khe hở vòm
miệng (KHVM) chiếm 40%[1]. KHM - VM do nhiều nguyên nhân khác nhau
gây ra từ ngoại lai như nhiễm trùng, tia xạ, hóa chất, stress ... đến nội tại như
bất thường tế bào sinh dục, tuổi, chủng tộc, di truyền ...và nó ảnh hưởng rất
lớn tới ăn uống, sự phát triển của bộ răng, khuôn mặt, ngôn ngữ, thính giác,
thẩm mỹ, tâm lý…
Trong KHVM có hoặc không kết hợp với khe hở môi (KHM) do bất
thường về bám tận của cơ nâng màn hầu và cơ căng màn hầu là những cơ chi
phối hoạt động mở vòi nhĩ gây rối loạn chức năng vòi nhĩ. Ngoài ra do sự
thiếu hụt khẩu cái cứng và mềm làm trẻ thường xuyên bị sặc, trớ, trào ngược,
viêm nhiễm niêm mạc mũi họng. Vì vậy, tỷ lệ bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa có
thể xuất hiện ở tất cả trẻ KHVM, riêng với viêm tai giữa ứ dịch (VTGƯD) lên
tới 90% [2]. Mặt khác bệnh xảy ra trên trẻ em là đối tượng khó khai thác,
triệu chứng lâm sàng kín đáo, nghèo nàn nên dễ bị bỏ qua. Hậu quả là suy
giảm sức nghe, ảnh hưởng sự phát triển tiếng nói, học tập, sinh hoạt và có thể
gây ra các biến chứng như: Viêm cấp, thủng nhĩ, xẹp nhĩ, xơ nhĩ, túi co kéo
dẫn tới cholesteatoma.... Vì vậy bệnh phải được phát hiện kịp thời, điều trị
tích cực để phòng tránh suy giảm sức nghe và các biến chứng viêm tai giữa
nguy hiểm ở trẻ. Đối với trẻ KHVM mặc dù ngày càng được quan tâm về vấn
đề thính giác, chức năng, thẩm mỹ như đặt ống thông khí, điều trị thuốc dự
phòng, tạo hình môi vòm miệng, làm máng ăn nên các biến chứng ít hơn.


2

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chức năng vòi nhĩ và tai giữa ở bệnh
nhân KHM – VM, nhưng ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ và hệ
thống về vấn đề này.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chức năng thông
khí vòi nhĩ và tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng bẩm sinh” với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả hình ảnh nội soi tai giữa, thính lực và nhĩ lượng bệnh nhân khe
hở vòm miệng bẩm sinh.
2. Đối chiếu lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và kết quả đặt ống thông
khí bệnh lý tai giữa để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán, chỉ định điều trị.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử
Năm 1879, Alt là người đầu tiên đã chỉ ra mối liên quan của bệnh tai
giữa và triệu chứng nghe kém ở trẻ bị KHVM. Sau đó, rất nhiều nghiên cứu
của các tác giả khác đã chỉ ra sự phối hợp bệnh lý này và các tác giả thấy rằng
thính lực được cải thiện sau khi điều trị bệnh tai giữa và sửa chữa vòm miệng
[3].
Năm 1967, Sylvan E. Stool và Peter Randall báo cao rằng 94% tai của
25 trẻ KHVM có chứa dịch nhầy [4].
Năm 1969, Paradise, Bluestone và Felder báo cáo rằng bệnh tai giữa có
thể xuất hiện ở tất cả trẻ bị KHVM và thường trong những tháng đầu tiên của
cuộc sống [5].
Năm 1989, Sadler - Kimes D và các cộng sự nhận thấy rằng vòi nhĩ của
trẻ KHVM ngắn hơn trẻ bình thường [6].

Năm 1997, Sancho Martin và cộng sự báo cáo 84,4% trẻ có KHVM bị
VTGƯD [7].
Năm 1998, Xing X và các cộng sự đã theo dõi chức năng tai giữa và tỷ
lệ mắc VTGƯD bởi soi tai với đo nhĩ lượng cho 43 trẻ trước, sau khi sửa
chữa màn hầu thấy rằng có sự cải thiện về chức năng tai giữa cũng như tỷ lệ
mắc VTGƯD sau khi sửa chữa màn hầu [8].
Năm 1998, tại khoa tai mũi họng trẻ em Bệnh Viện Tai Mũi Họng
Trung Ương, khám cho 170 trẻ KHM - VM và nhận thấy tỷ lệ trẻ bị VTGƯD
lên tới 76,4% [9].


4

1.2. Giải phẫu
1.2.1. Giải phẫu tai giữa
Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm.
1.2.1.1. Hòm nhĩ:
Hòm nhĩ hình thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành: Thành trước thông
với thành bên họng mũi bởi vòi tai, thành sau thông với hệ thống thông bào
xương chũm bởi sào đạo, thành trên có khớp trai đá ngăn cách tai giữa với hố
não giữa, thành dưới liên quan với nóc vịnh cảnh, thành trong liên quan với
tai trong, thành ngoài là màng nhĩ.
Màng nhĩ gồm 3 lớp: lớp ngoài là biểu mô từ da ống tai vào, lớp giữa là
lớp xơ và lớp trong là lớp niêm mạc. Màng nhĩ gồm có 2 phần: phần trên là
màng chùng Shrapnell liên hệ trực tiếp với túi Prussak, phần dưới là màng
căng. Độ mềm của màng nhĩ thay đổi ở những vùng khác nhau. Theo Khann
và Tonndorf (1972) phần màng chùng, phần tư sau trên của phần màng căng
là khu vực mềm nhất [10]. Màng nhĩ có chức năng biến rung động âm thanh
trong không khí thành rung động cơ học rồi chuyển các rung động đó cho hệ
thống xương con, đồng thời bảo vệ tai giữa không cho vi khuẩn xâm nhập

vào.

Hình 1.1. Các thành của hòm nhĩ [11]


5

1.2.1.2. Vòi nhĩ
Gồm có một phần sụn treo từ nền sọ và một phần xương. Phần xương
cùng với cơ căng màng nhĩ tạo thành ống vòi cơ ở xương thái dương. ở người
lớn vòi nhĩ tạo một góc 450 với mặt phẳng ngang, ở trẻ em góc này chỉ là 10 0.
Vòi nhĩ ở người lớn thì dài hơn ở trẻ em và độ dài này có thay đổi theo chủng
tộc từ 31 - 38 mm [12]. 1/3 sau của vòi nhĩ là phần xương, 2/3 trước là phần
sụn và màng. Phần xương của vòi nhĩ nằm hoàn toàn trong phần đá xương
thái dương và liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ. Phần xương bình thường
luôn mở, phần sụn sợi đóng lại khi nghỉ và mở ra khi nuốt nước bọt hoặc khi
mở bằng áp lực.
- Sụn vòi: Sụn vòi nhĩ uốn cong ở thành trên và bên, thành bên và dưới
còn lại của vòi nhĩ được che phủ bởi màng, đó là chỗ gắn vào của những sợi
mở vòi cơ căng màn hầu. Lỗ vòi nhĩ ở vòm mũi họng có kích thước 8x5 mm,
bao quanh lỗ vòi có 2 nẹp, nẹp trước thì nhỏ, nẹp sau to hơn thường có tổ
chức lympho phát triển gọi là Amydal vòi.
- Lòng vòi: Lòng vòi nhĩ có hình dáng như cái nón chập nhau ở đỉnh,
chỗ tiếp nối của hai nón là điểm hẹp nhất được gọi là eo, thường ở gần chỗ
nối giữa phần sụn và phần xương của vòi nhĩ. Lòng vòi ở điểm này có kích
thước khoảng 2x2 mm. Phần eo vòi có khả năng bảo vệ tai giữa tránh khỏi sự
trào ngược dịch từ họng mũi vào. Lòng của vòi được lót lớp niêm mạc biểu
mô đường hô hấp. Lớp này liên tiếp với lớp niêm mạc của vòm họng và tai
giữa. Phần trên tham gia vào sự thông khí cho tai giữa, phần dưới thì chịu
trách nhiệm làm sạch và dẫn lưu cho tai giữa.

6

Hình 1.2. Vòi nhĩ [12]
- Các cơ liên quan vòi nhĩ
Cơ căng màn hầu: Khi cơ co kéo phần trước và ngoài của phần sụn
xuống dưới, ra ngoài làm vòi sụn giãn nở
Cơ nâng màn hầu: Khi cơ co thì nâng nền vòi và mở rộng vòi bằng
cách kéo gờ loa vòi ra sau vào trong.
Cơ loa vòi: Luôn đóng chỉ mở khi nuốt.
Cơ căng màng nhĩ.
Các cơ này liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến chức năng vòi nhĩ.
Trong điều kiện bình thường vòi nhĩ đóng khi nghỉ và chỉ mở ra khi nuốt, hắt
hơi, ngáp nhằm cân bằng áp lực tai giữa với môi trường xung quanh. Hầu hết
các nhà giải phẫu và sinh lý cho rằng hoạt động mở vòi được điều khiển bởi
cơ căng màn hầu. Sự đóng vòi nhĩ gần như là bị động do sự co lại của các mô
xung quanh và sự chun lại của các sợi elastic trong thành vòi.


7

1.2.1.3. Xương chũm
Là một khối xương hình núm vú ở phía sau ống tai ngoài, sau hòm nhĩ
và mê nhĩ. Trong khối chũm có nhiều hốc khí gọi là các tế bào chũm. Một
trong những cái hốc đó phát triển to hơn những cái khác gọi là sào bào. Sào
bào ăn thông với hòm nhĩ qua sào đạo. Lớp niêm mạc lót trong các tế bào
chũm liên tiếp với niêm mạc lót hòm nhĩ và vòi nhĩ. Ở trẻ nhỏ xương chũm bé
và độ thông khí kém. Sự phát triển không đầy đủ của hệ thống tế bào khí
thường phối hợp với tần suất cao viêm tai giữa ở trẻ em.

1.2.1.4. Niêm mạc tai giữa
Toàn bộ tai giữa được phủ bởi lớp niêm mạc biểu mô hô hấp bao gồm
những tế bào trụ có lông chuyển, tế bào chế nhầy và tế bào không biệt hóa.
Có sự biến đổi của lớp biểu mô này từ trước ra sau. Trong phần trước của tai
giữa gồm hòm nhĩ và vòi nhĩ thì lớp biểu mô này là biểu mô trụ. Còn ở
thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm thì lớp biểu mô chỉ bao gồm một lớp
biểu mô dẹt, gần như hoàn toàn biến mất những tế bào chế nhầy. Những tuyến
nhầy nằm rải rác ở lớp niêm mạc, trội lên ở phần trước của tai giữa và đặc
biệt ở phần sụn của vòi nhĩ [13].
1.2.2. Giải phẫu vòm miệng
Vòm miệng ngăn cách khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở trên. Được
giới hạn phía trước và hai bên bởi cung răng, phía sau là vòm miệng mềm và
lưỡi gà. Vòm miệng gồm có vòm miệng cứng, vòm miệng mềm [14].
1.2.2.1. Vòm miệng cứng
- Ở nông được phủ bởi một lớp niêm mạc là lớp biểu mô lát tầng dày
và những tuyến hoàn toàn tiết nhầy.


8

1 - Mấu tiền hàm
2 - Lỗ răng cửa
3 - Mảnh khẩu cái của xương hàm trên
4 - Xương khẩu cái
5 - Lỗ khẩu cái lớn
6 - Móc chân bướm
7 - Mảnh ngoài chân bướm
8 - Mảnh trong chân bướm
9 - Gai mũi sau
10 - Vách ngăn mũi

Hình 1.3. Giải phẫu của vùng Vòm miệng [15]
- Ở sâu là phần xương được cấu tạo: 2/3 phía trước có hai mảnh ngang
của mặt trong xương hàm trên và tiếp khớp với nhau ở đường giữa. 1/3 sau
được tạo thành do mảnh ngang của xương khẩu cái. Hai bên phía sau có hai lỗ
khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh khẩu cái lớn đi qua. Phía trước chính giữa
có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗ khẩu cái trước) là nơi thoát ra của động
mạch khẩu cái trước và dây thần kinh bướm khẩu, cũng là mốc phân định
vòm miệng tiên phát và thứ phát trong thời kỳ hình thành của bào thai [14].
1.2.2.2. Vòm miệng mềm
Vòm miệng mềm (màn hầu) là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới,
từ trước ra sau, ngăn cách miệng với hầu. Ở trước trên, vách này dính vào
bờ sau xương khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng
và có lưỡi gà ở giữa [14].


9

1 - Cân màn hầu
2 - Móc chân bướm
3 - Cơ căng màn hầu
4 - Cơ nâng màn hầu
5 - Cơ khẩu cái – màn hầu (cơ lưỡi gà)

Hình 1.4. Hệ thống cơ vòm miệng mềm [15]
Hai mặt được lợp bởi niêm mạc. Giữa hai lớp niêm mạc gồm cân màn
hầu và các cơ (hình 1.4): Cơ khẩu cái màn hầu, cơ căng màn hầu, cơ nâng màn
hầu, cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước), cơ màn hầu (cơ trụ sau).
1.3. Sinh lý vòi nhĩ
Vòi nhĩ có 3 chức năng sinh lý cơ bản
1.3.1. Chức năng thông khí

Thông khí tai giữa nhằm làm cân bằng áp lực, đảm bảo duy trì 1 áp lực
hằng định trong tai giữa với môi trường bên ngoài. Tai nghe rõ nhất khi áp lực
bên trong và bên ngoài màng nhĩ cân bằng. Hòm nhĩ, vòi nhĩ, xương chũm tạo
ra một khoảng kín chứa khí. Thể tích của khoang này thay đổi theo từng cá
thể cũng như theo lứa tuổi từ 2 - 28 ml [3]. Các thành của tai giữa là thành
cứng trừ màng nhĩ. Sự thay đổi vị trí của màng nhĩ từ cực này sang cực khác
làm thay đổi một thể tích khoảng 30 micro-lit [3]. Như vậy sự di động của
màng nhĩ có thể đóng vai trò quan trọng trong sự điều hoà áp lực tai giữa.
1.3.1.1. Trao đổi khí
Do sự khác nhau giữa áp lực từng phần của khí trong tai giữa và áp lực
khí trong các mao mạch của niêm mạc tai giữa mà một lượng khí nhất định
được hấp thụ bởi niêm mạc tai giữa.


10

Sự khác nhau về áp lực khí giữa tai giữa và mao mạch là 40 mmHg
tương đương với 544 mmH2O. Như vậy, khi tắc vòi hoàn toàn và kéo dài, áp
lực trong tai giữa sẽ giảm từ 500 - 600 mmH 2O. Những thay đổi áp lực nhỏ có
thể được bù lại bởi sự di chuyển của màng nhĩ vào trong. Nhưng khi vượt quá
khả năng điều hoà áp lực này, cần thiết có sự mở vòi nhĩ như khi nuốt nước
bọt, hắt hơi, ngáp [12].
1.3.1.2. Hoạt động của vòi nhĩ
Vòi nhĩ mở do cơ căng màn hầu co lại. Cơ nâng màn hầu không làm
mở vòi nhĩ nhưng góp phần nâng cánh giữa của sụn vòi ở phần họng vòi nhĩ.
Cơ búa (cơ căng màng nhĩ) cũng đóng một vai trò quan trọng trong cơ
chế mở vòi. Cơ búa gắn một phần lên sụn vòi và làm phần xương tiếp giáp
với sụn, phần khác bám vào cổ xương búa. Như vậy sự co cơ búa đồng thời
gây ra:
- Kéo màng nhĩ vào trong làm tăng nhẹ áp lực trong hòm tai và tách

các thành vòi gây mở vòi.
- Mặt khác do cơ gắn vào phần sụn vòi nhĩ, nên khi co làm mở vòi nhĩ
ở chỗ tiếp nối giữa phần sụn và phần xương.
Đóng vòi nhĩ trái lại là một hiện tượng bị động bởi các cơ giãn ra, mô
xung quanh co lại và các sợi elastic chun lại [12].
1.3.2. Chức năng bảo vệ
Vòi nhĩ bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh lớn và dịch
trào ngược từ họng mũi.
1.3.3. Chức năng làm sạch
Chức năng làm sạch của vòi nhĩ là do hoạt động của các tế bào lông
chuyển ở trong vòi nhĩ và các phần khác của tai giữa. Được nghiên cứu bằng
cách đưa một chất vào tai giữa của động vật nghiên cứu [16], sau đó theo dõi
sự di chuyển của chất này từ tai giữa vào họng. Các tế bào lông càng ở xa lỗ


11

vòi càng hoạt động mạnh. Khi áp lực âm xuất hiện trong tai giữa, vi khuẩn,
độc tố của vi khuẩn, tia xạ và môi trường ẩm thấp có thể làm tê liệt hệ thống
làm sạch của tế bào lông chuyển [17]. Hầu hết các nhà nghiên cứu quan niệm
rằng sự tê liệt của chức năng làm sạch là nguyên nhân cơ bản của bệnh lý tai
giữa.
1.4. Bệnh sinh
1.4.1. Bệnh sinh KHM - VM
Sự hình thành KHM - VM được giải thích bởi thuyết nụ mặt của
Rathke (1832), Dursy (1869) và His (1888) [18]:
Vào tuần lễ thứ 3 của bào thai, khi bào thai to 10 mm, ở cung mang thứ
nhất có một chỗ lõm vào gọi là miệng nguyên thuỷ. Xung quanh miệng
nguyên thuỷ xuất hiện 5 nụ bao gồm: Nụ trán ở bờ trên, 2 nụ hàm trên và 2 nụ
hàm dưới ở hai bên bờ miệng nguyên thuỷ. Từ mặt dưới của nụ trán, lại phát

sinh 2 nụ mũi phải và trái cách nhau bởi rãnh giữa. Mỗi nụ mũi này lại hình
thành nên nụ mũi trong và nụ mũi ngoài, được ngăn cách bởi rãnh khứu.
Các nụ hàm trên và hàm dưới cùng phát triển về phía đường giữa. Ở
bờ trên miệng nguyên thủy, nụ hàm trên ráp dính với nụ mũi trong và nụ
mũi ngoài để tạo nên lỗ mũi và vò m miệ ng tiên phát bao gồm môi trên,
vò m miệ ng trước lỗ răng cửa. Nhờ quá trình trung bì hoá, ranh giới giữa
các nụ sẽ bị mất đi. Giai đoạn này được hoàn tất vào tuần thứ 7 của bào
thai.
Vào tuần lễ thứ 8, khi bào thai 30 mm, vòm miệng thứ phát bắt đầu
được hình thành từ phía sau của lỗ răng cửa để ngăn cách hố miệng và hố
mũi. Tham gia vào sự hình thành này gồm có 5 nụ: 1 nụ đứng dọc từ giữa nụ
trán rủ xuống, 2 nụ ngang trước xuất phát từ 2 nụ hàm trên, cùng 2 nụ ngang
sau (nụ chân bướm - khẩu cái). Chúng phát triển và ráp dính vào nhau để tạo


12

ra vòm miệng thứ phát gồm vòm miệng cứng và vòm miệng mềm. Giai đoạn
này được hình thành xong ở bào thai tuần thứ 12.
KHVM thứ phát hình thành là do nụ ngang trước và nụ ngang sau bên
phải hay bên trái không dính với nhau, có thể một phần hoặc toàn bộ.
Vòm miệng thứ phát có sự ráp dính diễn ra từ trước ra sau (từ lỗ răng
cửa tiến về phía sau) còn vòm miệng tiên phát từ sau ra trước.
1.4.2. Thay đổi về hệ thống cơ trong KHVM
Ở trẻ bị KHVM, các bó cơ nâng màn hầu không tiếp nối được với nhau,
thay vì nằm ngang, chúng đi chéo ra phía trước để bám vào bờ sau bên của
KHVM cứng. Tại vị trí bất thường này, tác dụng co của cơ sẽ bị giảm hiệu quả
đáng kể [12], [19].
Trong KHVM ngầm ngoài biểu hiện lưỡi gà bị xẻ đôi, hướng bất
thường của các cơ nâng màn hầu cũng có thể được nhìn thấy rõ, đó là một gờ

chéo ở mỗi bên khe hở do sự tập trung của các bó cơ hướng từ sau ra trước,
niêm mạc giữa hai bó cơ này thường rất mỏng và tạo một vùng trong (Zona
Pellucida) từ vòm miệng cứng hướng về phía sau [12].

Hình 1.5. Các cơ vòm miệng trong KHVM [4]


13

1.4.3. Bệnh sinh bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa trong KHVM
Ngày nay các nhà khoa học đã chứng minh được rằng rối loạn chức
năng vòi nhĩ là nguyên nhân khởi phát dẫn đến hầu hết các loại bệnh lý tai
giữa. Ở trẻ bình thường và trẻ KHVM các bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa gồm có
tắc vòi nhĩ nhĩ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, viêm tai giữa cấp, VTGƯD
gồm viêm tai thanh dịch và viêm tai keo, xẹp nhĩ, túi co kéo, viêm tai dính...
Trên thực tế, đó là tên gọi của các giai đoạn bệnh lý tai giữa.
Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn chức năng vòi nhĩ như: Viêm nhiễm
đường hô hấp trên, phì đại VA, KHVM, khối u vòm mũi họng, chấn thương,
doãng rộng vòi nhĩ, dị ứng, suy giảm miễn dịch, trào ngược dạ dày thực quản,
bệnh Mucovicidose, suy dinh dưỡng, tiền sử gia đình, yếu tố môi trường, khói
thuốc [20]... Các nguyên nhân có thể riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau.
Trong KHVM, các cơ nâng vòm bị giảm chức năng, phần cơ căng màn
hầu bám vào sụn vòi ít hơn dẫn tới việc đóng mở vòi nhĩ không được điều
chỉnh. Việc tăng áp lực tai giữa và khả năng làm cân bằng áp lực âm trong tai
giữa bởi động tác nuốt rất khó khăn [12]. Do đó chính những bất thường về
giải phẫu trong KHVM đã ảnh hưởng đến chức năng của vòi nhĩ gây ra xẹp
vòi nhĩ kéo dài hay tắc vòi chức năng. Tắc vòi chức năng kéo dài dẫn đến áp
lực âm trong tai giữa, khi kéo dài sẽ dẫn đến VTGƯD, xẹp nhĩ, túi co kéo ...
Ngoài tắc vòi chức năng do bất thường giải phẫu vòi nhĩ, trong KHVM
tắc vòi cơ học cũng có thể gặp do phù nề thứ phát sau viêm nhiễm niêm mạc

mũi họng hoặc do viêm VA, u xơ vòm mũi họng, chấn thương...
Viêm nhiễm niêm mạc mũi họng, niêm mạc tai giữa là nguyên nhân
gây rối loạn chức năng vòi nhĩ và bệnh lý tai giữa. Quá trình viêm do nhiều
yếu tố bao gồm nhiễm khuẩn, dị ứng, giảm khả năng miễn dịch, các yếu tố
về môi trường và xã hội, đặc biệt ở trẻ em do vòi nhĩ ngắn hơn, ngang hơn,


14

loa vòi mở hơn người lớn, lại hay bị nôn trớ, trào ngược mà quá trình viêm
nhiễm thường xuyên hơn.
Hình 1.6. Lát cắt qua sụn
vòi ở cùng một vị trí [12]
A. Trẻ trai bình thường
B. Trẻ trai bị KHVM

1.5. Đánh giá chức năng thông khí vòi nhĩ và tai giữa ở bệnh nhân
KHVM
1.5.1. Đo nhĩ lượng
Có nhiều phương pháp đánh giá chức năng thông khí vòi nhĩ như soi
tai, Politzer, Valsava, Toynbee, bơm hơi vòi nhĩ, soi vòi nhĩ bằng ống mềm,
đo nhĩ lượng, mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm riêng, trong đó
đo nhĩ lượng là một trong các phương pháp đo khách quan độc lập với ý thức
của người bệnh và phổ biến hiện nay. Đo nhĩ lượng giúp ta đánh giá chức
năng thông khí vòi nhĩ, sự hoạt động hệ màng nhĩ xương con và độ dịch trong
hòm tai [20].
Các chỉ số quan trọng trong nhĩ đồ:
- CP (Comliance Peak) độ thông thuận: Độ cao của đỉnh phụ thuộc vào
sự linh hoạt của màng nhĩ và chuỗi xương con. Đơn vị đo mmho, cc hay ml, 3

15

đơn vị này tương đương nhau. Độ thông thuận bình thường từ 0,5 - 1,6 ml (ở
người lớn); từ 0,2 - 0,9 ml (ở trẻ em từ 3-5 tuổi).
- P (Pressure Peak) áp lực đỉnh: Phụ thuộc vào sự thông khí của vòi nhĩ
và sự có mặt của dịch trong hòm nhĩ, bình thường từ (- 50) - (+ 50) daPa
(deca Pascal) (1 daPa = 1,02 mm H2O) theo Lương sỹ Cần , Narcy và cộng
sự [3].
Có nhiều cách phân loại nhĩ đồ khác nhau như: Jerger năm 1970,
Cantekin năm 1980, Gates năm 1985, Bluestone (1995). Nhưng cách phân
loại của Jerger (1970) và gần đây là của Nguyễn tấn Phong (2000) được ứng
dụng nhiều:
Phân loại nhĩ đồ theo Jerger 1970 [25]:
- Nhĩ đồ dạng A: Nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực
đỉnh, độ thông thuận bình thường.
+ Nhĩ đồ dạng AS: Thể hiện hệ thống tai giữa cứng, áp lực đỉnh bình
thường, độ thông thuận thấp. Có thể gợi ý có dịch keo trong hòm tai, màng
nhĩ sẹo dày, cứng khớp xương con, xốp xơ tai.
+ Nhĩ đồ dạng AD: Đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ
thông thuận cao. Gặp ở bệnh nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo,..
- Nhĩ đồ dạng B: Đỉnh bằng phẳng hoặc không có đỉnh. Gặp trong ứ
dịch trong hòm tai, xẹp nhĩ toàn bộ, viêm tai dính ...
- Nhĩ đồ dạng C: Đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, độ thông thuận có
thể cao, bình thường, thấp tùy trường hợp. Thể hiện áp lực âm trong hòm tai
do rối loạn chức năng vòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai.


16

Hình 1.8. Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970 [25]
Phân loại theo Nguyễn Tấn Phong (2000) [20]: Theo tác giả các cách
phân chia trên có ưu điểm trong từng trạng thái bệnh lý của tai giữa, nhưng
chỉ phản ánh tại một thời điểm nhất định, không thể hiện được cả một quá trình
bệnh lý hoặc sự biến đổi từ dạng tổn thương này sang dạng tổn thương khác. Do
đó tác giả phân loại nhĩ đồ biến động theo 2 nhóm: Tung đồ nhĩ lượng và hoành
đồ nhĩ lượng, đồng thời đưa ra các hình thái biến động của nhĩ đồ: Nhĩ đồ sơ
cấp, thứ cấp, tam cấp... Trong biểu hiện bệnh lý chức năng vòi nhĩ và tai giữa ở
bệnh nhân KHVM nhĩ đồ thường phản ánh tình trạng tắc vòi nhĩ hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn và sự có mặt của dịch trong hòm nhĩ. Đỉnh nhĩ đồ luôn
biến thiên theo trục hoành nên gọi là “hoành đồ nhĩ lượng” [20].

Tắc vòi không
Dịch hòm tai
Tắc vòi hoàn toàn Áp lực dương (+)
hoàn toàn
Hình 1.9. Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành [20]
- Tắc vòi đơn thuần: Trong hòm nhĩ tồn tại áp lực âm nhưng không có
dịch. Đỉnh nhọn lệch về âm với P < - 50 daPa và độ thông thuận bình thường
từ 0,5 – 1,6 ml. Nếu tắc vòi không hoàn toàn khi làm nghiệp pháp nuốt đỉnh
nhĩ đồ chuyển dịch về phía 0.


17

- Tắc vòi hoàn toàn: Trong hòm tai có đầy dịch hoặc dịch keo quánh
nên không có sự dịch chuyển nhĩ đồ khi nuốt.
- Dịch trong hòm tai: Kèm theo tắc vòi khi nhĩ đồ hình đồi đỉnh thấp tù
lệch trái P < -50 daPa, độ thông thuận < 0,5 ml. Không kèm theo tắc vòi khi
co đỉnh thấp tù và không lệch trái với P từ (-50) – (+50) daPa, độ thông thuận

< 0,5 ml. Đỉnh có thể lệch phải khi nhiều dịch trong hòm nhĩ.
1.5.2. Đo thính lực đơn âm
Việc đo thính lực đơn âm ở trẻ thường khó thực hiện nên phải dựa vào
các phương pháp khác nhau tuỳ vào lứa tuổi như: Dựa vào phản xạ Moro đối
với trẻ mới sinh, quan sát hành vi đối với trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi, phản xạ
tập trung thị giác đối với trẻ từ 1 đến 2 tuổi. Tuy nhiên các phương pháp đó
chỉ cho biết trẻ có nghe kém hay không chứ không xác định được mức độ và
thể loại nghe kém. Vì vậy đo thính lực đơn âm vẫn là biện pháp chính đánh
giá chức năng nghe. Nhưng chỉ ứng dụng với những trẻ lớn có khả năng hợp
tác tốt. Theo một số tác giả đo thính lực đơn âm được với trẻ từ 3 – 4 tuổi.
Các dạng thính lực đồ khi đo thính lực đơn âm [26] bao gồm: nghe kém
dẫn truyền, nghe kém hỗn hợp, nghe kém tiếp nhận nhưng trong bệnh lý vòi
nhĩ và tai giữa thường gặp nghe kém dẫn truyền ở mức độ nhẹ nếu để lâu dài
có thể tiến triển tới nghe kém hỗn hợp.
- Thính lực đồ bình thường: Là ngưỡng nghe ở các tần trong khoảng 0
đến 15 dB ( dưới 20 dB ), như vậy đồ thị đường khí và đường xương đều dao
động quanh trục 0 dB.
- Nghe kém dẫn truyền: Ngưỡng nghe đường xương bình thường,
đường khí cao hơn 15 dB nhưng không quá 60 dB, khoảng cách đường xương
và đường khí khoảng 20 – 40 dB.
- Nghe kém hỗn hợp: Cả 2 đường đều xuống thấp nhưng đường khí
xuống thấp hơn, khoảng cách giữa 2 đường lớn hơn 10 dB.


18

Xác định trung bình ngưỡng nghe đườ ng khí (PTA) ở 4 tần số:
500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz để xác định mức độ nghe kém.
PTA =

dB500 Hz + dB1000 Hz + dB 2000 Hz + dB 4000 Hz
4

Phân loại mức độ mất sức nghe làm 4 nhóm Theo hội TMH và phẫu
thuật đầu cổ Hoa Kỳ [27].
- Nhóm 1: PTA từ 16 – 40dB: Điếc nhẹ
- Nhóm 2: PTA từ 41 – 55dB: Điếc vừa
- Nhóm 3: PTA từ 56-70dB: Điếc nặng
- Nhóm 4: PTA >70 dB: Điếc rất nặng
1.6. Lâm sàng bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa ở bệnh nhân KHVM
1.6.1. Triệu chứng cơ năng
Biểu hiện bệnh lý chức năng vòi nhĩ và tai giữa ở bệnh nhân KHVM đa
hình thái, có thể có nhiều dạng lâm sàng rất khác nhau.
- Nghe kém: Là triệu chứng thường gặp, tiến triển tăng dần, có thể
không kèm theo các dấu hiệu khác nên dễ bị bỏ qua.
- Những triệu chứng khác ít gặp: Cảm giác đầy tai, ù tai tiếng trầm,
tiếng vang trong tai, chóng mặt.
- Đau tai thường thấy trong hoặc ngay sau giai đoạn viêm cấp.
- Tuy nhiên đối với trẻ nhỏ do nhận thức chưa phát triển nên các triệu
chứng nghe kém, ù tai, đau tai . . . thường khó khai thác. Các triệu chứng chỉ
biểu hiện gián tiếp qua các hành vi như hay nôn trớ, đưa tay giụi tai, lắc đầu,
chậm nói, quấy khóc, không tập trung …
1.6.2. Triệu chứng thực thể
1.6.2.1. Nội soi tai giữa
Tùy theo bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa ở bệnh nhân KHVM mà khi soi tai
ta có thể thấy các hình thái khác nhau:


19

- Màng nhĩ phồng ra ngoài, lõm vào trong, hoặc không thay đổi hình
thái
- Màng nhĩ mỏng, teo, bị co lõm một phần màng căng thường ở phần
sau trên và thượng nhĩ trong túi co kéo hoặc toàn bộ màng căng trong xep nhĩ.
Phân độ túi co kéo khu trú theo Tos năm 1980 [21]:
+ Độ I: Túi co kéo nhẹ, chưa chạm vào các cấu trúc tai giữa như cổ
xương búa hay cành xuống xương đe
+ Độ II: Túi co kéo chạm vào cổ xương búa hay cành xuống xương đe,
đáy túi kiểm soát được, đáy túi tự làm sạch
+ Độ III: Túi co kéo sâu hơn, không tự làm sạch, bắt đầu ăn mòn tường
thượng nhĩ hoặc phần sau trên khung nhĩ, có thể kèm tiêu hủy xương con
+ Độ IV: Túi co kéo sâu, không kiểm soát được đáy túi
- Màng nhĩ xẹp toàn bộ màng căng là một biến chứng của rối loạn chức
năng vòi nhĩ kéo dài.
Phân độ xẹp nhĩ theo Sade năm 1979 [22]:
+ Độ I: Màng nhĩ co lõm nhẹ, chưa chạm vào các thành phần bên trong
hòm tai
+ Độ II: Màng nhĩ co lõm nhiều hơn, chạm tới ngành xuống xương đe
và xương bàn đạp
+ Độ III: Màng nhĩ chạm vào ụ nhô
+ Độ IV: Viêm tai giữa dính, dính toàn bộ màng tai vào hòm nhĩ
+ Độ V: Là lỗ thủng tự nhiên của vùng màng nhĩ xẹp với chảy tai và
polyp hình thành
Sự biến đổi màu sắc của màng nhĩ: Màu vàng; xanh; dầy đục, mất nón
sáng, các mạch máu giãn ở vùng rìa; mức dịch, bọt khí; sung huyết dọc cán
búa; sáng bình thường …


20

1.6.2.2. Thăm khám mũi họng
- Xác định KHVM theo phân loại của Kernahan và Stark (1958) [23],
[24].
Mốc phân chia giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát là lỗ răng cửa:
+ A: Khe hở tiên phát (KHM + cung hàm)
+ B: Khe hở không toàn bộ của VM thứ phát: Tính từ sau ra trước, tuỳ
mức độ khe hở từ lưỡi gà, vòm miệng mềm đến vòm miệng cứng nhưng chưa
đến lỗ răng cửa.
+ C: Khe hở toàn bộ của VM thứ phát: Khi khe hở đến lỗ răng cửa, hốc
miệng thông với một bên hốc mũi bên phải hoặc bên trái.
+ D: KHM và VM toàn bộ hai bên (tiên phát và thứ phát): Khi hốc
miệng thông với hốc mũi hai bên. Khe hở vòm miệng toàn bộ thường phối
hợp với khe hở môi toàn bộ.

Hình 1.7. Phân loại khe hở vòm miệng (Kernahan và Stark) [23], [24]
- Thăm khám mũi họng: Tìm các bệnh lý khác kèm theo như:
+ Viêm VA quá phát: Thường gặp ở bệnh nhân KHVM, có thể làm tăng
thêm rối loạn chức năng vòi nhĩ nhưng lại là điều kiện tốt để đóng kín vòm
mũi họng sau khi tạo hình vòm miệng.
+ Viêm Amidan: Amidan quá phát, viêm hốc mủ, sung huyết


21

+ Viêm mũi xoang: Chảy dịch, nề đỏ niêm mạc, ứ đọng dịch ở khe mũi
+ Dị hình vách ngăn: Cùng với sự thiếu hụt của vòm miệng và sự bất
thường các cơ vòm miệng mà vách ngăn mũi thường bị thiếu hụt hoặc vẹo
lệch đặc biệt trong KHVM toàn bộ.
+ Các khối u vùng mũi họng
1.6.3. Chẩn đoán bệnh lý chức năng vòi và tai giữa

1.6.3.1. Viêm tai giữa cấp
a. Giai đoạn sung huyết:
- Trẻ thường bị viêm mũi họng trước đó
- Dấu hiệu toàn thân sốt
- Cơ năng: Đau tai rõ rệt làm trẻ quấy khóc, có thể kèm theo rối loạn
tiêu hóa như ỉa chảy, phân sống, nôn trớ. Có thể có ù tai tiếng trầm, nghe kém.
- Thực thể: Màng tai sung huyết đỏ dọc cán búa
- Nhĩ lượng: Đỉnh nhọn, áp lực chuyển âm biểu hiện rối loạn chức năng
vòi, độ thông huận bình thường. Type C theo Jerger
- Thính lực biểu hiện nghe kém dẫn truyền nhẹ ≤ 40 dB
b. Giai đoạn ứ mủ:
- Toàn thân: Sốt cao, biểu hiện tình trạng nhiễm trùng rõ
- Cơ năng: Đau tai là triệu chứng nổi bật đau ngày một tăng, đau sâu trong
tai… làm bệnh nhân không ngủ được.
- Thực thể: Toàn bộ màng tai nề và đỏ. Không nhìn thấy tam giác sáng,
cán búa, mỏm ngắn. Ở mức độ nặng hơn màng nhĩ sẽ phồng như đồng hồ đeo
tay. Điểm phồng nhất thường góc sau trên
- Nhĩ lượng: Biểu hiện ứ mủ ở hòm nhĩ, nhĩ lượng hình đồi, đỉnh
chuyển áp lực âm, độ thông thuận thấp.
- Thính lực đồ biểu hiện nghe kém dẫn truyền nhẹ ≤ 40 dB
c. Giai đoạn vỡ mủ:
Tai giữa chảy mủ, các triệu trứng giảm đi một cách nhanh chóng, có thể
quan sát được lỗ thủng màng nhĩ. Thính lực dần hồi phục.


22

1.6.3.2. VTGƯD
Tuỳ theo tính chất dịch trong hòm nhĩ mà VTGƯD chia thành viêm tai
thanh dịch, viêm tai keo và viêm tai mủ (thường trong viêm tai giữa cấp)

a. Viêm tai thanh dịch
- Nghe kém, ù tai tiếng trầm, nghe vang tiếng nói của mình trong tai,
cảm giác đầy nặng tai.
- Màng nhĩ lõm nhẹ, mấu ngắn xương búa nhô lên và cán xương búa có
vẻ như ngắn lại. Màng nhĩ dầy đục còn nón sáng hạn chế di động, mạch máu
tăng sinh vùng rìa. Trong hòm tai có bọt khí hay mức dịch. Khi chích rạch
màng nhĩ được dịch trong
- Nhĩ lượng đồ: Biểu hiện đỉnh nhọn lệch âm, độ thông thuận bình
thường, giai đoạn sau đỉnh tù lệch âm, độ thông thuận < 0,5 ml
- Thính lực đồ: Biểu hiện nghe kém dẫn truyền mức độ nhẹ < 40 dB
b. Viêm tai keo
- Ù tai, nghe kém rõ, ít gặp đau tai, có thể có chóng mặt đau đầu
- Màng nhĩ màu vàng như mật ong, lõm, dầy đục, mất nón sáng. Khi
chích rạch màng nhĩ được dịch rất keo
- Nhĩ lượng đồ: Hình đồi, lệch âm, đỉnh thấp
- Thính lực đồ: Nghe kém dẫn truyền điển hình
1.6.3.3. Bệnh Xẹp nhĩ và túi co kéo
- Nghe kém tăng dần, ù tai tiếng trầm, ít gặp đau tai
- Màng nhĩ mỏng, bóng, xẹp toàn bộ phần màng căng có thể còn di
động, co lõm khu trú góc sau trên hoặc màng trùng.
- Nhĩ lượng: Nhĩ đồ cánh trái thể hiện sự tắc vòi không hoàn toàn
- Thính lực đồ: Điếc dẫn truyền các mức độ khác nhau tuỳ giai đoạn
1.6.3.4. Tắc vòi
- Nghe kém nhẹ tăng dần


23

- Màng tai:
- Nhĩ lượng: C

- Thính lực đồ điếc dẫn truyền
1.6.4. Điều trị
Tùy theo bệnh lý tai giữa khác nhau trong KHVM mà chúng ta áp dụng
các phương pháp khác nhau, tuy nhiên đều nhằm mục đích:
- Phục hồi lại thính lực.
- Ngăn chặn sự tiến triển đến bệnh lý mãn tính không hồi phục
- Ngăn ngừa các biến chứng.
1.6.4.1. Điều trị nội khoa
Kháng sinh, kháng histamin, thuốc chống phù nề, thuốc nhỏ mũi,
corticoid.
1.6.4.2. Điều trị ngoại khoa
a) Đặt ống thông khí
Tùy theo giai đoạn, bệnh lý tai giữa khác nhau mà có thể đặt hoặc
không. Các chỉ định đặt ống thông khí màng nhĩ theo Rossenfeld (2004) [28]:
- Điều trị nội khoa sau 3 tháng không đáp ứng
- Có sự biến đổi về hình thái màng nhĩ: Xẹp nhĩ, túi co kéo
- Có kèm theo các bệnh lý, dị tật vùng hàm mặt: KHVM, Down, VA..
- Có kèm theo sự suy giảm về sức nghe
Nhưng trên bệnh nhân KHVM do bị rối loạn chức năng vòi nhĩ nên đặt
ống thông khí là giải pháp điều trị hiệu quả vì tạo được một vòi nhĩ nhân tạo
làm cân bằng áp lực hòm tai và bên ngoài.


24

Hình 1.10. Đặt ống thông khí [12]
Tai biến thường gặp là: Viêm mủ, tụt ống, tắc ống…
b) Các phương pháp khác
- Chích rạch màng nhĩ
- Phẫu thuật gỡ dính, lót màng sụn

- Mở sào bào thượng nhĩ, lót màng sụn
- Chỉnh hình xương con
c) Phẫu thuật KHVM
Phẫu thuật KHVM nhằm mục đích phục hồi chức năng của vòm miệng,
do đó yêu cầu của phẫu thuật cần là:
- Đóng kín KHVM
- Đẩy lùi được vòm miệng ra sau
- Thu hẹp được eo họng
Từ trước tới nay đã có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau được
sử dụng như phương pháp Langenbeck (1861), Veau (1931), Wardill và
Kilner (1937), Limberg (1958), Kriens (1970), Furlow (1980) [15]… Tuy
nhiên tùy theo mức độ khe hở mà áp dụng các phương pháp khác nhau.
- KHVM không toàn bộ, đơn giản thường sử dụng kỹ thuật Langenbeck
- KHVM không toàn bộ rộng và KHVM toàn bộ thường áp dụng kỹ
thuật Veau - Wardill – Kilner (Push back) [24] dùng vạt niêm mạc màng


25

xương có cuống ở phía sau do động mạch khẩu cái lớn nuôi dưỡng. Vạt được
bóc tách đẩy lùi ra sau theo kiểu tạo hình V - Y nên đã đẩy được vòm miệng
ra sau và làm tăng đáng kể chiều dài vòm miệng (VM). Các cơ nâng màn hầu,
căng màn hầu được bộc lộ và khâu đóng lại với nhau.

Hình 1.11. Phẫu thuật V - Y Veau - Wardill - Kilner [24]
Các tai biến và di chứng có thể gặp:
- Chảy máu trong hoặc sau mổ: Cần khâu cầm máu
- Nhiễm trùng vết mổ: Kháng sinh, nếu hoại tử cần cắt lọc tạo điều kiện
cho tổ chức hạt phát triển
- Bục vết mổ tạo đường rò miệng mũi: Được khâu tái tạo sau 1 năm