Đặcđiểm hình ảnh động mạch vành sau đặt stent trên chụp cắt lớp vi tính 64dãy

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là bệnh thường gặp và có tỉ lệ tử vong
cao. Bệnh thường phổ biến ở các nước phát triển và đang có xu hướng gia
tăng nhanh ở các nước đang phát triển. Ở Hoa Kỳ, hàng năm có tới 7 triệu
người bị bệnh ĐMV và có hơn 750.000 bệnh nhân (BN) nhồi máu cơ tim
(NMCT) mới. Tử vong do bệnh ĐMV chiếm tới 35% tử vong chung và chiếm
50% tử vong do bệnh tim mạch [1].
Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh
ĐMV ngày càng phổ biến và đã trở thành vấn đề thời sự. Tại Viện Tim mạch
Quốc gia tỉ lệ mắc bệnh mạch vành tăng lên qua từng năm, năm 1996 là 6,06%
tăng lên 11,2% năm 2003 và 24% vào năm 2007 [2].
Hiện nay, có nhiều hiểu biết về phòng bệnh, nhiều tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị bệnh mạch vành. Về điều trị có ba phương pháp chính là điều
trị nội khoa, phẫu thuật bắc cầu nối chủ- vành và can thiệp ĐMV qua da.
Phương pháp can thiệp nong ĐMV bằng bóng qua da lần đầu tiên được
Adreas Gruentzig tiến hành thành công vào tháng 9/1977 tại Thụy Sĩ [3].
Trong đó can thiệp ĐMV qua da đang được coi là biện pháp hiệu quả hơn cả
và đang được áp dụng rộng rãi. Theo Smith SC Jr và cộng sự (2007) số BN
được can thiệp bằng bóng và đặt stent mạch vành ở Hoa Kỳ vào khoảng
900.000 và ở Châu Âu là hơn 350.000 [4]. Phương pháp này đã được đội ngũ
những người làm tim mạch can thiệp của Viện Tim mạch Quốc gia áp dụng
thành công từ năm 1996 [5]. Các tiến bộ về kỹ thuật can thiệp cùng với nhiều
phương tiện hiện đại hỗ trợ cho can thiệp, đặc biệt là sự ra đời của thế hệ stent
phủ thuốc đã đem lại hiệu quả tốt hơn cho người bệnh. Nhưng các tổn
thương phức tạp ĐMV vẫn đang c còn nhiều thách thức trong can thiệp với
nhiều khó khăn về kỹ thuật, hiệu quả can thiệp không cao và khả năng tái hẹp


2

cao. Có nhiều phương pháp đánh giá bệnh lý ĐMV sau can thiệp bao gồm các
phương pháp xâm lấn và không xâm lấn như: chụp ĐMV qui ước, siêu âm
trong lòng mạch, chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa
dãy… Trong đó, chụp CLVT 64 dãy đầu thu có nhiều ưu điểm vượt trội như
là một phương pháp không xâm nhập, đánh giá chính xác vị trí stent mạch
vành, đặc điểm tổn thương ĐMV, độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán
tái hẹp ĐMV so với chụp ĐMV qui ước [6-10], đặc biệt là một phương pháp
đánh giá chính xác các tổn thương tái hẹp ĐMV ở giai đoạn sớm khi BN chưa
có dấu hiệu lâm sàng.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của chụp
CLVT 64 dãy đầu dò trong đánh giá tổn thương ĐMV sau đặt stent. Tuy
nhiên, tại Việt Nam mới có các công trình nghiên cứu tái hẹp ĐMV trên chụp
mạch vành qui ước mà chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này trên
chụp CLVT 64 dãy, do đó với mong muốn góp một phần nâng cao chất lượng
chẩn đoán, giúp cho việc điều trị hiệu quả, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc
điểm hình ảnh động mạch vành sau đặt stent trên chụp cắt lớp vi tính 64
dãy”, với mục tiêu:
1.

Mô tả các đặc điểm hình ảnh ĐMV sau đặt stent ĐMV trên
chụp CLVT 64 dãy

2.

Đánh giá giá trị của chụp CLVT 64 dãy so với chụp ĐMV
qui ước ở BN bị tái hẹp sau đặt stent ĐMV


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.1.1. Giải phẫu ĐMV
Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim. Có hai động mạch vành
(ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là
những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm
mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một
cung lượng vành khá ổn định.

Hình 1.1 Hệ thống ĐMV nhìn trước[11-13]
1 ĐM nút xoang nhĩ
2 ĐMV phải
3 ĐM nón phải
4 Các ĐM thất phải
5 ĐM nút nhĩ thất
6 ĐM liên thất sau
7 ĐM bờ phải

8 ĐMV trái
9 ĐM tiểu nhĩ trái
10 Nhánh nón trái
11 ĐM mũ
12 ĐM bờ trái
13 ĐM chéo
14 ĐM liên thất trước
15 Các nhánh vách

4

1.1.1.1. ĐMV trái
Thân chung ĐMV trái: xuất phát từ phần trước của xoang vành trái.
Thân chung có đường kính khoảng 3-6mm và có thể dài 10-15mm.
Thân chung chạy đằng sau đường ra thất phải và thường chia thành động
mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và nhánh mũ. Hiếm khi thân chung ĐMV trái
không có hay lỗ ĐMLTTr và ĐM mũ gồm 2 lỗ riêng lẻ.
Động mạch liên thất trước: Các nhánh chính của ĐMLTTr là nhánh
xuyên vách và nhánh chéo [11-13]. Các nhánh xuyên vách xuất phát từ
ĐMLTTr với một góc khoảng 90º và đi xuyên vào vách liên thất. Có nhiều thay
đổi về kích thước, số lượng và sự phân bố của các nhánh xuyên vách. Các
nhánh xuyên vách liên kết với những nhánh vách từ ĐM liên thất sau của
ĐMV phải từ dưới hướng lên tạo thành một hệ thống tuần hoàn bàng hệ.
Vách liên thất là vùng có nhiều mạch máu phân bố nhất của tim.
Các nhánh chéo của ĐMLTTr đi về phía trước bên của tim. Mặc dù tất
cả BN thường có một ĐMLTTr chạy trong rãnh liên thất trước và từ đó cho ra
các nhánh chéo có kích thước và số lượng thay đổi. Khoảng 90% BN có 1-3
nhánh chéo. Phải nghi ngờ là tắc nghẽn nhánh chéo khi thấy có vận động bất
thường thành tim ở vùng trước bên mà không thấy nhánh chéo. Trong 80%
trường hợp, ĐMLTTr chạy đến mỏm tim và vòng xuống dưới vùng hoành của
thất trái. Trong những trường hợp còn lại, ĐMLTTr không chạy đến vùng
hoành mà kết thúc tại mỏm hoặc trước mỏm, trong trường hợp này nhánh liên
thất sau của ĐMV phải hoặc ĐM mũ có kích thước lớn và dài hơn bình
thường và cung cấp máu cho vùng mỏm.
Động mạch mũ: ĐM mũ xuất phát từ thân chung ĐMV trái và chạy
trong rãnh nhĩ thất sau hướng về rãnh nhĩ thất dưới. Trong khoảng 15%
trường hợp, ĐM mũ là ĐM ưu thế sẽ cho nhánh ĐM liên thất sau trái. Những
trường hợp còn lại, phần xa của ĐM mũ thay đổi kích thước và chiều dài phụ

5

thuộc vào các nhánh sau bên được cung cấp bởi đoạn xa của ĐMV phải. Có
1-3 nhánh bờ xuất phát từ ĐM mũ đi xuống theo rãnh nhĩ thất để nuôi thành
bên thất trái.
1.1.1.2. Động mạch vành phải
ĐMV phải xuất phát từ xoang vành trước phải thấp hơn một chút so với
lỗ ĐMV trái. ĐMV phải chạy dọc rãnh nhĩ thất phải hướng đến chỗ tiếp nối
(là điểm trên vùng hoành nơi giao của rãnh nhĩ thất trước, rãnh nhĩ thất sau và
rãnh liên thất dưới).
ĐM nón là nhánh đầu tiên của ĐMV phải. Trong 50% trường hợp, ĐM
nón xuất phát ngay tại lỗ hoặc cách đó vài milimét của ĐMV phải. Những
trường hợp còn lại, ĐM nón xuất phát từ lỗ riêng biệt không thuộc ĐMV phải
và lỗ xuất phát ở xoang vành phải ở trên một ít so với lỗ vành phải.
Nhánh thứ hai của ĐMV phải là nhánh nút xoang-nhĩ.
Nhánh nút xoang-nhĩ xuất phát từ ĐMV phải trong <60% trường hợp, từ
ĐM mũ <40% và phần còn lại ở cả hai ĐM trên.
Phần giữa của ĐMV phải cho ra một hoặc nhiều nhánh bờ với kích thước
trung bình, cung cấp máu cho thành trước thất phải và có thể cung cấp tuần
hoàn bàng hệ ở BN bị tắc ĐMLTTr.
ĐMV phải kết thúc bởi ĐM liên thất sau và các nhánh sau-bên phải.
1.1.1.3 Cách gọi tên theo AHA [13]:
* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và
ĐM mũ.
* ĐMLTTr chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho đến nhánh vách đầu tiên.
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho đến nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo hai.

6

* ĐM mũ: chia làm 2 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho đến nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.
* ĐMV phải chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐM liên thất sau.
1 ĐMV phải đoạn gần
2 ĐMV phải đoạn giữa
3 ĐMV phải đoạn xa
4 Nhánh gian thất sau
ĐMV phải
5 Thân chung ĐMV trái
6 ĐMV trái đoạn gần
7 ĐMV trái đoạn giữa
8 ĐMV trái đoạn xa

9 Nhánh chéo 1
10 Nhánh chéo 2
11 ĐM mũ đoạn gần
12 Nhánh bờ 1
13 ĐM mũ đoạn xa
14 Nhánh sau bên ĐM mũ
15 Nhánh xuống sau ĐM mũ

Hình 1.2 ĐMV theo AHA [13].

Ngoài ra còn có một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong
nghiên cứu này.
1.1.2 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [14].
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị
tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ và nếu tắc nghẽn kéo
dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới
nội tâm mạc và lớp thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp


7

xuất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vào
trong và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng
máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp thượng tâm mạc.
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80ml/ph/100 gam cơ
tim (250ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ
oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khí,
nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung
lượng vành [14].
1.1.3 Cấu tạo mạch máu
ĐM bình thường: Thành ĐM có ba lớp: màng trong (nội mạc), màng
giữa (trung mạc), màng ngoài (ngoại mạc).
Lớp nội mạc: Là một lớp tế bào nội mô đơn độc, liên tục bao phủ lòng ĐM,
nó được một ống nội mô đàn hồi có lỗ thủng bao bọc ở phía ngoài đó là lá đàn
hồi bên trong (internal elastic lamina). Các tế bào nội mô được gắn với nhau
bằng một loạt các phức hợp chất gắn và gắn tinh vi với màng lưới tổ chức liên

kết lỏng lẻo dưới đó là lá đáy (basal lamina). Các tế bào nội mô tạo thành lớp
kiểm soát các chất từ máu vào thành tế bào. Các tế bào nội mô còn tiết một số
chất tác động đến sự đông máu sự co, giãn của tế bào cơ trơn mạch phía dưới.
Bình thường không có tế bào nào khác ở tế bào nội mạch.
Lớp trung mạc: chỉ gồm một lọai tế bào là tế bào cơ trơn được sắp xếp
thành lớp đơn độc, các tế bào này được một số lượng nhỏ các chất tạo keo và
các sợi đàn hồi do các tế bào đó tạo ra bao bọc xung quanh và thường có dạng
các đường xoắn ốc đồng tâm kéo suốt dọc thành ĐM. Các tế bào này được áp
sát vào nhau và có thể được gắn bằng các phức hợp chất gắn. Tế bào cơ trơn
tỏ ra là tế bào chính tạo ra mô liên kết của thành ĐM, nó đã tạo ra các chất tạo
keo, các sợi đàn hồi và proteoglycans. Trung mạc được giới hạn về phía lòng
mạch bằng lá đàn hồi trong, và phía bên kia lòng ống bằng lá đàn hồi ngoài.


8

Lớp ngoại mạc: là lớp ngoài cùng của ĐM, về phía lòng ống tiếp xúc lá
đàn hồi ngoài. Vỏ ngoài này bao gồm hỗn hợp lỏng lẻo đan xen các bó chất
tạo keo, các sợi đàn hồi, các sợi đàn hồi, các tế bào cơ trơn và các nguyên bào
sợi, lớp này cũng chứa mạch của mạch (vasa vasorum) và các sợi thần kinh.
1.2. ĐẠI CƯƠNG TÁI HẸP ĐMV SAU CAN THIỆP
1.2.1. Lịch sử của can thiệp ĐMV
Nong ĐMV bằng bóng qua da được thực hiện đầu tiên bởi Andreas
Gruentzig năm 1977 [3] đã tạo ra cuộc cách mạng trong điều trị bệnh mạch
vành đồng thời tạo ra sự phát triển nhanh chóng của các phương pháp can thiệp
qua da mới trong bệnh lý xơ vữa mạch. Cùng với thành công ban đầu, việc sử
dụng rộng rãi nong ĐMV trong lâm sàng cũng cho thấy ĐM phản ứng lại bằng
quá trình tăng sinh như hình thức liền sẹo vết thương và quá trình này được
hiểu là tái hẹp. Tái hẹp ĐMV sau can thiệp được định nghĩa lâm sàng hoặc
chụp mạch. Trên lâm sàng đó là các cơn đau ngực tái phát hoặc có bằng chứng

khách quan về thiếu máu cơ tim cục bộ, trong khi đó trên chụp mạch, tái hẹp là
hiện tượng hẹp lại lòng mạch đã điều trị lớn hơn hoặc bằng 50% khẩu kính
lòng mạch ban đầu[15, 16]. Tuy nhiên phương pháp này có tỷ lệ tái hẹp cao lên
tới 30-60%[17, 18].
Năm 1986, Sigwart và cộng sự triển khai đặt stent ĐMV đầu tiên như là
một khung đỡ (stent thường – Bare Metal Stent), vì vậy mà nó đã làm giảm sự
tắc nghẽn mạch trong nong ĐMV bằng bóng qua da và giảm tỷ lệ tái hẹp sau
can thiệp mạch, tuy nhiên tỷ lệ này vẫn còn cao lên tới 16-44% [15, 19]. Năm
2001, stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent - DES) được đưa vào sử dụng với
tỷ lệ tái hẹp 0% ở nghiên cứu ban đầu và tỷ lệ tái hẹp thấp ở những đối tượng
BN và tổn thương khác nhau [15, 20, 21].


9

1.2.2. Stent động mạch vành
1.2.2.1. Cấu tạo stent
Stent được làm bằng thép không gỉ, tatalum, vàng hay mạ vàng, là những
vật liệu có độ tinh khiết cao và được đánh bóng kỹ để làm giảm nguy cơ bị huyết
khối gây tắc stent. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và công nghệ
sản xuất stent, đã có rất nhiều loại stent được thử nghiệm trên lâm sàng như:
+ Stent tự nở (Self- Expanding stent): được cấu tạo bởi các sợi nhỏ bằng
thép không gỉ dệt thành lưới. Sau khi được đặt ở trong tổn thương đích, stent
tiếp tục nở ra cho đến khi đạt được sự cân bằng giữa lực co ép đàn hồi của
thành mạch và lực giãn nở của stent.
+ Stent nở ra bằng bóng (Balloon- Expandable stent): được làm bằng
thép không gỉ, gắn trên một quả bóng. Đường kính cuối cùng của stent được
xác định bởi kích thước to nhất của bóng được dùng để nong stent. Stent loại
này có sức chống đỡ lại lực co đàn hồi của thành mạch cao.
+ Stent nhớ theo hình nhiệt độ (Thermal Memory stent): Nitinol có thể

nở rộng từ nhỏ thành to tại một nhiệt độ nhất định, nhưng dùng loại stent này
cho ĐMV rất phức tạp bởi vì cần phải làm lạnh trước khi đưa vào cơ thể và có
nguy cơ stent nở ra ở trong ống thông can thiệp trước khi vào đến ĐMV.
+ Stent phủ thuốc heparin: trên bề mặt của stent được phủ một lớp
heparin giúp làm giảm nguy cơ tạo huyết khối trong stent.
+ Stent giải phóng thuốc tại chỗ: stent được bọc một lớp thuốc có tác
dụng chống tăng sinh tế bào (Rapamycine) giúp làm giảm tỷ lệ tái hẹp sau đặt
stent, đặc biệt là những tổn thương cần phải đặt stent dài.
Mặc dù có nhiều loại stent được nghiên cứu như vậy, nhưng hiện nay chỉ
có loại stent nở ra bằng bóng, đặc biệt là stent phủ heparin và stent giải phóng
thuốc chống tái hẹp được chứng minh là có hiệu quả nhất [22, 23].


10

1.2.2.3. Phân loại stent
Stent kim loại trần:
Stent kim loại trần (BMS- Bare Metal Stent), hay còn gọi là stent
thường, là những ống đỡ ĐM bằng kim loại không có bất kỳ lớp phủ đặc biệt
nào ở bề mặt. Chúng được sử dụng để mở rộng lòng ĐM sau thủ thuật nong
ĐMV bằng bóng và để đảm bảo dòng chảy của máu. Stent thường là một lựa
chọn tốt trong trường hợp kích thước mạch lớn và chiều dài tổn thương mạch
ngắn. Tuy nhiên, stent thường vì không có lớp phủ bề mặt nên nó tiếp xúc
trực tiếp với thành mạch máu, gây nên những phản ứng viêm tại chỗ, do đó
làm tăng tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp [15].
Stent phủ thuốc:
Stent phủ thuốc (DES- Drug Eluting Stent) được coi là cuộc cách mạng
thứ ba trong lĩnh vực tim mạch can thiệp sau nong ĐMV bằng bóng và stent
kim loại trần. Mặc dù stent kim loại trần đã làm giảm đáng kể tái hẹp ĐMV
so với nong ĐMV bằng bóng nhưng vẫn không loại trừ được hiện tượng tái

hẹp do quá sản lớp áo trong. Sử dụng stent có giải phóng thuốc tại chỗ kết
hợp được cả tác dụng chống đỡ cơ học và tác động của thuốc. Dựa vào cơ chế
tác dụng của thuốc có thể chia thành các nhóm như: ức chế miễn dịch, chống
tăng sinh, chống viêm và phục hồi nội mạc (pro- healing). Trong đó, nhóm
thuốc ức chế miễn dịch và chống tăng sinh là được sử dụng nhiều nhất. Mặc
dù có sự phân chia theo cơ chế tác dụng nhưng có một số thuốc có tác động
vào nhiều khâu khác nhau. Sirolimus và Taxol là thuốc chống tăng sinh
nhưng còn có tác dụng chống viêm và điều hòa miễn dịch [20, 24].


11

B

A

Hình 1.3 Stent ĐMV: A. cắt dọc; BN. Cắt ngang [20, 25]
1.2.3 Cơ chế tái hẹp sau can thiệp mạch vành
1.2.3.1. Co chun của thành mạch
Được định nghĩa là sự khác biệt giữa đường kính lòng mạch khi bơm bóng
với đường kính lòng mạch tối thiểu khi bóng xẹp đi. Phần lớn sự co chun thành
mạch xảy ra trong vòng 30 phút sau khi bóng nong xẹp đi [26]. Co chun thành
mạch thường xảy ra sau nong ĐMV ở những tổn thương lệch tâm, tổn thương ở
lỗ ĐMV. Hiện tượng này gặp nhiều nhất sau khi nong bằng bóng đơn thuần, ít gặp
hơn sau khi cắt mảng xơ vữa có định hướng và ít nhất ở tổn thương có đặt stent [27].
1.2.3.2. Dày lên của lớp áo trong
Là phản ứng của thành mạch máu khi bị tổn thương do nong ĐMV bằng
bóng và các dụng cụ can thiệp khác. Các yếu tố đông máu và tế bào viêm hoạt
động do sự kích hoạt của các chất trung gian hóa học, các yếu tố tăng trưởng
dẫn đến hình thành huyết khối, quá sản lớp áo trong (tế bào cơ trơn di trú và

tăng sinh) [28].


12

1.2.3.3 Tái cấu trúc âm tính ĐMV
Các nghiên cứu thực nghiệm và hình ảnh siêu âm trong lòng mạch cho
thấy hiện tượng sự co lại của mạch máu và giảm đường kính lòng mạch sau
can thiệp ĐMV không đặt stent [29]. Sự tái cấu trúc là yếu tố chính gây tái
hẹp sau nong ĐMV bằng bóng và cắt mảng xơ vữa có định hướng [30].
ĐMV tổn thương sau can thiệp

Viêm (vai trò chính)
Huyết khối (vai trò phụ)

Sản xuất các yếu tố gây tăng
trưởng và Cytokine

Hoạt hóa thụ thể gây tăng sinh tế bào
cơ trơn: di trú, tiết chất gian bào

Sự chun co của
thành mạch

Tái cấu trúc
động mạch

Quá sản lớp áo
trong

Tái hẹp
Sơ đồ 1.1 Cơ chế tái hẹp ĐMV sau can thiệp [15]


13

1.2.4 Sinh lý bệnh của tái hẹp ĐMV
Tái hẹp ĐMV là hậu quả của một loạt các biến đổi phức tạp về phân tử
và tế bào trong quá trình hồi phục lại thành mạch sau khi bị tổn thương. Sự
chun co lại là hiện tượng xảy ra gần như tức thì trong những giờ đầu tiên sau
khi nong làm rộng mạch máu. Các sợi đàn hồi trong thành mạch chống lại sự
giãn ra khi nong ĐMV bằng bóng. Khi thành mạch bị giãn ra làm cho màng
nội mạc bị tổn thương. Đáp ứng với sự giãn ra này, các sợi chun (có tác dụng
giữ ổn định sự đàn hồi) bắt đầu co lại về kích thước ban đầu. Chính đều này
đã dẫn đến thu hẹp lòng mạch trong giai đoạn sớm của tái hẹp [31].
Hơn nữa, nong hoặc đặt stent ĐMV là nguyên nhân gây bóc trần nội mạc
và tách thành lớp áo giữa. Hậu quả là bộc lộ các thành tố dưới nội mạc như:
collagen, yếu tố Von Willebrand, fibronectin và laminin là nguyên nhân làm
cho tiểu cầu kết dính, ngưng tập và bạch cầu thâm nhập. Các yếu tố tăng
trưởng và cytokin được giải phóng bởi các bạch cầu và tiểu cầu này sẽ kích
thích các tế bào cơ trơn di trú, phát triển và nhân lên [32, 33]. Bên trong tế
bào cơ trơn, cyclin- dependent kinase (CDK) và các cyclin chuyển tế bào vào
chu kỳ phân chia: Go ( tế bào nghỉ)→ G1 (giai đoạn tế bào phát triển)→ S
(giai đoạn tổng hợp DNA)→ G2 (giai đoạn chuẩn bị phân chia)→ M (tế bào
phân chia). Các yếu tố này cùng nhau điều phối sự phát triển và nhân lên của
các tế bào cơ trơn. Hậu quả cuối cùng là sự tăng sinh không kiểm soát và di
trú của tế bào cơ trơn tạo thành lớp áo trong tân tạo (neointima) dẫn đến làm
hẹp lòng mạch 3-6 tháng sau can thiệp [25].
Kèm theo, các sản phẩm tại chỗ của cytokin và chemokin từ đại thực bào
hoạt động, tế bào cơ trơn, tiểu cầu, tế bào nội mạc cũng đóng vai trò chính

trong phản ứng viêm tại vị trí tổn thương [34-36]. Tăng thâm nhập đại thực bào
liên quan đến mở rộng và hình thành lớp áo trong tân tạo ở người [37]. Thành
mạch máu giãn ra quá mức trong khi can thiệp cũng có thể tạo ra đáp ứng viêm


14

do kích thích thâm nhập của bạch cầu vào lớp áo ngoài. Các nghiên cứu thực
nghiệm đã cho thấy mức độ viêm và hình thành lớp áo trong tân tạo tỷ lệ với
mức độ xâm nhập của lưới stent vào thành mạch. Hơn nữa, đáp ứng miễn dịch
đối với vật lạ trực tiếp lên thành stent đã được ghi nhận trên ĐMV tổn thương.
Các tế bào đa nhân khổng lồ (dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng viêm mạn tính)
thường xuất hiện ở vùng cạnh stent 1 tháng sau khi stent được đặt ở ĐMV. Ở
một số BN, phản ứng dị ứng với các thành phần của stent như chrome,
molybdenum, nickel cũng làm phát triển lớp áo trong tân tạo (neointima) quá
mức [38, 39]. Hơn nữa, với bằng chứng của vai trò viêm trong tái hẹp ĐMV
được đánh giá qua sự tăng của protein phản ứng C (CRP) sau khi đặt stent có
liên quan làm tăng nguy cơ tái hẹp. Có mối liên quan có ý nghĩa giữa CRP
trước thủ thuật với quá sản lớp áo trong tân tạo, do đó định lượng CRP trước
can thiệp có thể giúp ích tiên lượng tái hẹp trong stent sau khi đặt [40].
Tái cấu trúc ĐM là hiện tượng xảy ra bao gồm sự tăng sinh của nguyên
bào sợi lớp áo ngoài, chuyển thành nguyên bào sợi cơ, lớp áo ngoài dày lên
(hoặc co thắt) và tăng tỷ trọng tế bào. Điều này dẫn đến thay đổi kích cỡ mạch
máu do tái cấu trúc mặc dù không có sự thay đổi thể tích mô. Trong khi stent
thường đã loại trừ được hiện tượng co chun thành mạch và tái cấu trúc do tác
động chống đỡ cơ học nhưng không ngăn chặn được hình thành lớp áo trong
quá sản đây là nguyên nhân chính của tái hẹp [25].
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ của tái hẹp ĐMV sau can thiệp
1.2.5.1 Các yếu tố dự báo tái hẹp liên quan đến BN
Các yếu tố dự báo liên quan đến BN là đái tháo đường (đặc biệt là những

người đái tháo đường phải dùng insulin) và hội chứng mạch vành cấp [41,
42]. Sự tăng tỷ lệ tái hẹp trong số BN đái tháo đường là do rối loạn chức năng
nội mạc, sản sinh bất thường các yếu tố tăng trưởng, tăng khả năng ngưng kết
tiểu cầu và huyết khối. Cũng có bằng chứng về insulin và tình trạng kháng


15

insulin trong sinh bệnh học của tái hẹp ĐMV ở những bệnh nhân tiểu đường
[42]. Ở những BN hội chứng mạch vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối
trầm trọng hơn bởi can thiệp ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết
khối và tăng sinh lớp áo trong dẫn đến hiện tượng tái hẹp.
Ngoài ra, ở những BN tăng huyết áp do có sự rối loạn chức năng nội mạc,
mất cân bằng giữa hệ thống co và giãn mạch dẫn đến tình trạng mạch bị xơ vữa
và sự giải phóng quá mức các yếu tố tăng trưởng dẫn đến tăng sinh tế bào cơ
trơn là cơ chế chính của lòng mạch bị hẹp lại sau khi đặt stent ĐMV [43].
Các yếu tố bất thường về gen như: gen đa hình thái của enzym chuyển
dạng angiotensin, receptor GP IIb/IIIa của tiểu cầu, apolipoprotein-E…cũng
là yếu tố dự báo nguy cơ tái hẹp ĐMV sau can thiệp.
1.2.5.2 Các yếu tố dự báo liên quan đến tổn thương và thủ thuật can thiệp ĐMV
Tính chất của thương tổn ĐMV có ảnh hưởng đến tái hẹp là: đường kính
mạch tham chiếu, đường kính lòng mạch trước can thiệp, chiều dài tổn
thương và đường kính lòng mạch tối thiểu sau can thiệp. Có mối tương quan
nghịch giữa đường kính mạch tham chiếu với tái hẹp cả sau can thiệp bằng
bóng và đặt stent [44]. Mạch máu dưới 2,8mm làm nguy cơ tái hẹp cao.
Đường kính lòng mạch nhỏ trước can thiệp cũng là yếu tố dự báo tái hẹp.
Chiều dài tổn thương đã là yếu tố tiên lượng mạnh nhất trong thời kỳ nong
ĐMV bằng bóng và tiếp tục có giá trị khi sử dụng stent. Trong một phân tích
gộp thì chiều dài stent cũng là yếu tố dự báo tái hẹp quan trọng [45-47].
Đường kính lòng mạch tối thiểu sau can thiệp nhỏ tương quan đến tái

hẹp sau nong ĐMV bằng bóng [46]. Kunzt và cộng sự đã đưa ra khái niệm
đường kính mạch sau can thiệp càng lớn càng làm giảm tái hẹp. Khái niệm
này được nhấn mạnh hơn khi sử dụng siêu âm trong lòng mạch đánh giá diện
tích mặt cắt ngang sau khi đặt stent. Diện tích mặt cắt ngang > 9mm² là yếu tố
dự báo mạch không bị tái hẹp [48, 49].


16

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐMV SAU ĐẶT STENT
1.3.1. Siêu âm trong lòng mạch
Siêu âm trong lòng mạch (Intravascular Ultrasound) là phương pháp mới
phát hiện mảng xơ vữa ĐM, bằng sử dụng chuyển đổi với quay gương phản
xạ ở đỉnh đầu dò, nó có thể thu được hình ảnh cắt ngang của ĐM, cung cấp
thông tin không chỉ về lòng mạch mà còn độ dày và mô mềm thành mạch.
Trong nhiều nghiên cứu, siêu âm trong lòng mạch đã giải thích các cơ chế
hình thành, sự phát triển và tác động của mảng xơ vữa lên thành ĐM [50, 51].
Calci nhìn thấy là hình tăng âm có bóng cản. Mảng xơ không vôi hoá là vùng
giảm âm không có bóng cản. Friedrich và đồng nghiệp báo cáo khả năng của
siêu âm mở rộng nghiên cứu mô học vôi ĐMV. Làm 50 BN các đoạn ĐMV
và sử dụng nghiên cứu mô học độ nhạy phát hiện calci 90%, đặc hiệu 100%.
Tuy nhiên với tích tụ nhỏ/ micro vôi và hoặc rải rác của calci (vùng dưới
0.05mm2) độ nhạy <64% dù độ đặc hiệu là tin cậy.
Mintz và cộng sự so sánh với chụp mạch tìm ra chụp mạch hẹp có ý
nghĩa nhạy ít hơn siêu âm trong phát hiện calci ở những vị trí mục tiêu của
tổn thương. Điều này được chứng minh bởi Tuzcu và cộng sự, những người
cũng tìm calci bằng chụp mạch vành ở vị trí khác của cây động mạch vành
trong 2/3 BN không có calci ở vị trí mục tiêu [52].
Ngoài ra, siêu âm trong lòng mạch còn là một công cụ hữu ích trong việc
đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị xâm lấn, xác định các dự đoán

của tái hẹp, huyết khối và cơ chế hình thành tái hẹp trong stent. Việc xác định
được sự tăng sản của lớp nội mô thành mạch đã giúp đánh giá được hiệu quả của
phương pháp can thiệp đặt stent phủ thuốc (DES- Drug Eluting Stent) cao hơn
so với stent thường (Bare Metal stent) [53, 54].
Tuy nhiên, siêu âm trong lòng mạch là một thủ thuật can thiệp và chỉ
thực hiện được khi tiếp nối với chụp ĐMV, cần có ống thông đưa vào lòng
ĐM và hệ thống máy tính, do đó chi phí cho kỹ thuật vẫn còn cao.


17

1.3.2. Chụp động mạch vành qui ước
Chụp ĐMV lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1945 do Bodener thực
hiện bằng cách đưa thuốc cản quang vào gốc ĐM chủ. Kỹ thuật đã không
ngừng được cải tiến từ Seldinger, Bellman đến Judkins, chụp ĐMV qui ước
trở thành một tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh lý ĐMV [53-55].
Chụp ĐMV qui ước đánh giá được tình trạng tổn thương xơ vữa, vôi
hoá, các điểm hẹp hay tái hẹp sau can thiệp mạch vành. Tuy nhiên nó không
đánh giá được tính chất của mảng xơ vữa, tính chất của thành mạch. Ngoài ra,
nó còn là một thủ thuật xâm lấn có nhiều tai biến như chảy máu, biến chứng
mạch máu, huyết khối lòng mạch hay dị ứng với thuốc cản quang.
Tại Việt Nam, Viện Tim Mạch Quốc Gia đã tiến hành ca chụp ĐMV
chọn lọc đầu tiên từ tháng 8/1995. Đến nay, kỹ thuật chụp và can thiệp ĐMV
đã được thực hiện khá thường qui tại các trung tâm tim mạch lớn tại Hà Nội,
Thành phố Hồ Chí Minh, trong đó có Bệnh viện Hữu nghị Hà Nội [56, 57].
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (CHT) ĐMV là một thăm khám khó khăn bởi kích
thước ĐMV nhỏ, đường đi ngoằn ngoèo, lại phải chịu sự chuyển động liên tục
của tim, hầu hết CHT chỉ có giá trị phát hiện bệnh mạch vành ở những đoạn
mạch lớn như thân chung ĐMV trái [58]. Phát hiện calci bằng CHT bị hạn

chế, hình ảnh calci biểu hiện bằng giảm tín hiệu trên T1, T2 là kết quả của
giảm mật độ di chuyển của photon trong tổn thương calci. CHT phát hiện
calci là khó, không có báo cáo hoặc mong đợi vai trò CHT trong phát hiện
calci ĐMV. Việc đánh giá thành ĐM cũng như tổ chức dưới stent là khó khăn
vì hiện tượng nhiễu ảnh do vật liệu kim loại. Vì vậy CHT ít có vai trò trong
đánh giá tổn thương ĐM sau đặt stent [59].


18

1.3.4. Chụp cắt lớp vi tính thường qui
Năm 1972, lần đầu tiên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) được G.N
Hounsfield giới thiệu ở Anh, tuy nhiên thời gian cắt lâu 1 quang ảnh mất 72
giờ và chỉ thu được một hình ảnh cho một chu kỳ quay (một lần cắt) [60].
Máy chụp CLVT 4 dãy đuợc giới thiệu trên thị truờng từ năm 1998, được
cải thiện tạo ảnh mạch vành tim từ năm 2000 sử dụng kỹ thuật cắt lớp theo điện
tim, xử lý ảnh theo nhiều chương trình, nhiều dạng, đã ngày một cho phép đánh
giá tốt hơn hình ảnh ĐMV. Tuy nhiên, thế hệ máy chụp này vẫn còn nhiều hạn
chế do thời gian chụp dài, hạn chế về mặt không gian và thời gian, chỉ đánh giá
được các đoạn mạch lớn, chất lượng hình ảnh kém và không có khả năng đánh
giá được tình trạng của lòng stent mạch vành [61, 62].
Mạch vành được nghiên cứu nhiều nhất từ khi CLVT 16 dãy ra đời năm
2002, do đã cải thiện độ phân giải không gian và thời gian vì vậy mà chất
lượng hình ảnh cây ĐMV đã tốt hơn. Một phân tích gộp so sánh giữa chụp
CLVT 16 dãy và chụp ĐMV qui ước phát hiện hẹp >50% ĐMV thu được các
giá trị: độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 91%, giá trị dự báo dương tính 60% và giá
trị dự báo âm tính 96% [63]. Các nghiên cứu khác cho thấy có khả năng sử
dụng kỹ thuật này để phát hiện tái hẹp sau stent với độ nhạy, độ đặc hiệu từ
54-100%. Tuy nhiên nguời ta cũng nhấn mạch có khoảng 14-16% số trường
hợp không thể đánh giá được stent trên CLVT 16 dãy. Độ nhạy khi phát hiện

tái hẹp cũng có liên quan tới đường kính stent (54% với các trường hợp
đường kính <3mm, 86% với stent đường kính >3mm) [64, 65].
1.3.5. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy
Năm 2004 máy chụp CLVT 64 dãy được đưa vào sử dụng trong lĩnh vực
chẩn đoán hình ảnh là một bước ngoặt quan trọng trong thăm khám bằng hình
ảnh. Với một lần chụp, máy chụp được 64 quang ảnh như vậy tốc độ chụp rất
nhanh. Cuối năm 2006 máy chụp CLVT 64 dãy (Light speed) của hãng


19

General Electric (Hoa Kỳ) đã được lắp đặt tại Bệnh viện Hữu nghị Hà Nội,
sau đó là ở nhiều trung tâm chẩn đoán hình ảnh khác như Bệnh viện Bạch
mai, Bệnh viện Việt Đức… cho thấy hiệu quả to lớn của nó trong việc đánh
giá bệnh lý toàn thân, bệnh lý mạch máu, đặc biệt là bệnh lý mạch vành.
Chụp CLVT đa dãy ĐMV là biện pháp không xâm nhập, đánh giá tương
đối chính xác về khả năng phát hiện hẹp mạch và mức độ hẹp so với chụp
mạch vành qui ước. Tránh cho bệnh nhân có những cơn đau thắt ngực ổn định
phải trải qua chụp mạch vành xâm nhập. Theo Hoàng Thị Vân Hoa và cộng sự
nghiên cứu khả năng phát hiện hẹp ĐMV trên chụp CLVT 64 dãy ở 57 BN có
đối chiếu với chụp ĐMV qui ước năm 2008, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự
báo dương tính, giá trị dự báo âm tính tương ứng là 87,7%, 88,7%, 86,2%,
89,9% [66]. Chụp mạch vành bằng máy CLVT đa dãy đánh giá được điểm vôi
hoá và trạng thái mảng xơ vữa, dự đoán nguy cơ xảy ra bệnh mạch vành trong
tương lai. Điều này đặc biệt quan trọng với BN và các nhà tim mạch học, có kế
hoạch điều trị và phòng ngừa hội chứng mạch vành cấp. Ngoài ra, còn phát
hiện được các bất thường bẩm sinh, các bất thường giải phẫu, cầu cơ ĐMV.
Với một số lượng ngày càng cao các BN bị bệnh lý ĐMV phải can thiệp
hàng năm thì việc sử dụng một kỹ thuật không xâm lấn để phát hiện những
tổn thương tái hẹp trong stent, tổn thương phối hợp sẽ mang lại nhiều lợi ích

cho BN, nhất là không phải trải qua một thủ thuật xâm lấn như là chụp ĐMV
qua da. Máy chụp CLVT 64 dãy đầu đầu thu tín hiệu, thời gian thực hiện 1
vòng quay 360º mất 0,35s, sẽ chụp được 64 quang ảnh như vậy thời gian thăm
khám các mạch máu nói chung và mạch vành nói riêng là rất nhanh, trở thành
phương tiện kỹ thuật có độ chẩn đoán chính xác cao trong việc phát hiện hẹp
ĐMV, nó được sử dụng để đánh giá độ mở của stent ĐMV, đánh giá chính
xác hơn lòng mạch trong lòng stent (điều này là không thể đánh giá ở các máy
chụp CLVT thế hệ thấp) [9,10].


20

Chỉ định và chống chỉ định chụp CTVT 64 dãy mạch vành:
Chỉ định:
•
•

BN có đau ngực không điển hình.
BN nghi ngờ có bệnh lý mạch vành khi đã có các kết quả xét

nghiệm khác (siêu âm, nghiệm pháp gắng sức..)
•
BN có các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, tăng
mỡ máu, đái tháo đường, hút thuốc lá..)
•
Xác định các bất thường giải phẫu hệ động mạch vành.
•
Xác định các trường hợp đau ngực không điển hình ở bệnh nhân
có đặt Stent hoặc cầu nối trước đó.
•

Các trường hợp trên kèm theo nhịp tim thấp, nhanh, loạn nhịp,
không nín thở tốt, không chụp được bởi máy CTVT thông thường.
Chống chỉ định:
•
•

BN không hợp tác.
Các chống chỉ định chung của thuốc cản quang đường tĩnh mạch.

Khả năng tạo ảnh trên máy chụp CLVT 64 dãy:
Với những ưu điểm của máy CLVT 64 dãy, thời điểm chụp và các hình ảnh
được tái tạo theo máy điện tim để cho các hình ảnh có chất lượng tốt nhất,
thường sử dụng tái tạo 65-75% của khoảng % R-R do đây là cuối thì tâm trương,
tim chuyển động ít nhất nên có ít nhiễu ảnh nhất. Tái tạo theo các % khác khi <
65% hoặc > 75% cho hình ảnh không tốt (có thể tái tạo bất kì từ 0-90%).


21

Hình 1.4 Chụp CLVT 64 dãy và tái tạo hình ảnh theo điện tim
Các loại ảnh:
•Trên các lớp cắt ngang (Axial).
•Trên các ảnh tái tạo theo mặt phẳng trán (Coronal).
•Trên các ảnh tái tạo theo mặt phẳng phía bên (Sagital).
Các loại ảnh khác:
• MIP (Maximum Intensity Projection).
• MPR (Multi Planer Refomation).
• VR (Volume Rendering).
• SSD (Shaded Surface Display).
• CPR (Curved Planer Refomation).

• VE (Virtual Endoscopy).
Tầm quan trọng của các phần mềm của máy chụp CLVT 64 dãy trong
khả năng tạo ảnh đặc biệt về mạch máu, đó chính là ưu thế hơn hẳn các thế hệ
máy chụp CLVT thế hệ trước (2, 4, 16, 32 dãy) do vượt trội về mặt công nghệ
tạo ảnh nhanh, tái tạo ảnh trên nhiều mặt phẳng khá chi tiết. Các thông số


22

được chuyển tải về trạm xử lý Workstation 4.30 để tái tạo dựng lại các ảnh
trên các mặt phẳng.
- Tạo ảnh MIP (Maximum Intensity Projection): là kỹ thuật dùng hiện
ảnh với đậm độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các chiều hướng
khác nhau. Kỹ thuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu. Dựa vào hình
thu được, ta có thể mô tả đường đi, liên quan, các nhánh, đo được đường kính
lòng mạch của từng đoạn, cũng như đánh giá được tình trạng xơ vữa, vôi hóa
thành mạch, hình ảnh hẹp hay tái hẹp trong lòng stent can thiệp mạch.
- Tạo ảnh MPR (Multi Planer Refomation): Hình nhiều mặt phẳng là
một khối ảo được tạo ra từ các lớp cắt ngang xếp chồng lên nhau, có thể tái
dựng các lớp cắt theo bất kỳ mặt phẳng nào trong không gian. Hướng tái dựng
nhiều mặt phẳng có thể được thực hiện từ một hay nhiều mặt phẳng khác hoặc
từ hình ảnh ba chiều. Các hình tái tạo được giúp ta tăng thêm các thông tin về
tổn thương từ nhiều hướng, làm tăng thêm giá trị chẩn đoán.
- Tạo ảnh VR (Volume Rendering): là kỹ thuật tái tạo ảnh đa mặt cắt
bằng cách chồng các lớp cắt lại với nhau. Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể
tích đó theo các hướng khác nhau và tạo hình ảnh. Hình ảnh thu được từ kỹ
thuật này có thể mô tả được hình thể ngoài, đường đi, liên quan của toàn bộ
hệ ĐMV.

Hình 1.5 Hình ảnh các ĐMV qua máy chụp CLVT 64 dãy [67]

23

Khả năng đánh giá stent ĐMV trên chụp CLVT 64 dãy:
Khả năng hiện ảnh lòng stent thay đổi tùy theo loại stent cũng như
đường kính stent. Hiệu ứng Blooming gặp nhiều hơn và làm ảnh hưởng tới
khả năng đánh giá các stent có kích thước nhỏ hoặc gá kim loại dày. Khi lòng
stent nhỏ hơn 3mm, khả năng quan sát lòng stent bị hạn chế hơn.
Khi so sánh các vật liệu làm stent khác nhau, nhận thấy nhiễu ảnh nặng
xuất hiện nhiều hơn với các stent làm bằng tantalum, vàng hoặc stent mạ vàng
khi so sánh với stent làm bằng thép không gỉ.
Maintz và cộng sự đánh giá 68 stent khác nhau in vitro với CLVT 64
dãy, dựa trên đó cho ra catalogue về hình ảnh của các loại stent khác nhau
trên CLVT [68]. Các tác giả khẳng định rằng khả năng hiện ảnh của lòng
stent phụ thuộc rất nhiều vào chất liệu của stent, tương tự như kết luận của
các nghiên cứu được tiến hành trên CLVT 4 dãy và 16 dãy. Các tác giả cũng
đưa ra kết luận cần tiến hành các nghiên cứu in vivo để chứng minh các kết
quả in vitro nói trên.

Hình 1.6 So sánh 68 loại stent ĐMV khác nhau, trên ảnh duỗi chụp CLVT
64 dãy [68].


24

1.3.6. Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.3.6.1 Trên thế giới
Với sự ra đời của máy chụp CLVT 64 dãy, chụp CLVT ĐMV và đánh
giá đồng thời stent ĐMV đã mang đến bước đột phá trong thực hành lâm

sàng. Sự gia tăng về số lượng các lớp cắt từ 4 đến 64 lớp đi cùng với giảm bề
dày mỗi lớp cắt từ 1,25mm đến 0,5mm và tăng độ phân giải về thời gian từ
khoảng 250ms xuống 83ms hoặc ít hơn, chụp CLVT 64 dãy ĐMV cho giá trị
NPV rất cao từ 78-100% trong việc đánh giá tái hẹp trong stent.
Có 3 phân tích gộp (meta-analyses) về giá trị của chụp CLVT 64 dãy
stent ĐMV [69-71]. Theo Kumbhani và cộng sự, các giá trị Sn, Sp, PPV,
NPV tương ứng là 91%, 91%, 68%, 98%. Nếu tổng hợp tất cả các stent được
đưa vào phân tích thì các giá trị Sn, Sp, PPV, NPV tương ứng là 87%, 84%,
53% và 97% [70]. Những kết quả này tốt hơn rất nhiều khi so sánh với các
phân tích gộp của CLVT 16 dãy và 64 dãy [72].
Bảng 1.1 Một số nghiên cứu CLVT 64 dãy stent ĐMV [73-78]
Tác giả/năm
Rixe và Cs. 2006
Cademartiri và Cs. 2007
Ehara và Cs. 2007
Wykrzkowska và Cs. 2010
Loutfi và Cs. 2011
Zhang và Cs. 2012

BN

Stent

Sn

Sp

PPV

NPV

(n)
64
182
81
52
47
50

(n)
102
192
163
75
86
115

(%)
86
95
92
33,3
84,6
100

(%)
98
93
81
91,7

94,4
69

(%)
86
63
54
57,1
73,3
25

(%)
98
99
98
80,5
97,1
100

1.3.6.1 Tại Việt Nam
Nghiên cứu giải phẫu ĐMV bằng chụp CLVT 64 dãy đã được tác giả Vũ
Duy Tùng [67] thực hiện năm 2009 trên 1108 BN tại Khoa Chẩn đoán hình
ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội. Đánh giá điểm vôi hóa và xơ vữa ĐMV
trên chụp CLVT 64 dãy có đối chiếu với chụp DSA tại khoa Chẩn đoán hình
ảnh Bệnh viện Bạch Mai, đã được tác giả Hoàng Vân Hoa nghiên cứu năm


25

2008, thu được các giá trị Sn, Sp, PPV, NPV tương ứng là 87,7%, 88,7%,

86,2%, 89,9% [66]. Tuy nhiên, khi đánh giá về ĐMV sau đặt stent thì mới chỉ
có các nghiên cứu trên chụp DSA, mà chưa có nghiên cứu nào trên chụp
CLVT 64 dãy.