Nghiên cứu phối hợp gây tê khoang cùng với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trên ở trẻ em

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (932.15 KB, 80 trang )

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê là các phương pháp ngăn cho bệnh nhân (BN) không có cảm
giác đau trên một phần hay toàn bộ cơ thể, để giúp thầy thuốc thực hiện các
phương pháp chữa bệnh có thể gây đau ví dụ như phẫu thuật.
Gây mê bao gồm các phương thức: mê, tê, phối hợp mê và tê. Mê nghĩa
là gây mê toàn thể, có ba loại mê chính: mê hô hấp (mê hít), mê tĩnh mạch và
mê cân bằng (không đau, giãn cơ, mất ý thức, có thể gây quên). Trong khi mê
cân bằng thường gây mê nội khí quản để kiểm soát hô hấp một cách tốt nhất.
Mục đích của sự phối hợp giữa mê và tê là giảm thiểu những tác dụng
không mong muốn của mê hoặc tê đơn thuần, giảm liều thuốc mê dùng trong
mổ, nhanh tỉnh, giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ. Gây mê toàn thể
thường phối hợp với tê tủy sống, tê ngoài màng cứng (NMC), tê đám rối, tê
thân thần kinh. Ở trẻ em, đường vào khoang NMC tương đối dễ và an toàn là
qua khe xương cùng. Gây tê khoang cùng (GTKC) cho phép phẫu thuật an
toàn và hiệu quả kể cả trên trẻ sơ sinh non yếu hoặc trẻ có nguy cơ cao , thời
gian giảm đau kéo dài, ít ảnh hưởng tới huyết động [1], [2], [3], [4]. Để
GTKC cho phẫu thuật trên rốn, cần luồn catheter từ khe cùng lên hoặc tăng
thể tích thuốc gây tê [5]. Tuy nhiên, việc luồn catheter từ khe cùng lên vùng
bụng rất khó khăn, tỷ lệ thành công không cao nên phương pháp tăng thể tích
thuốc tê thường được lựa chọn nhiều hơn.
Trên thế giới, GTKC lần đầu tiên được áp dụng trên trẻ em vào năm
1933 do Campbell thực hiện. Hơn 2 thập kỷ sau, GTKC gần như không được
nhắc đến. Năm 1968, bupivacain được áp dụng cho GTKC, kể từ đó đến nay
GTKC trở thành thủ thuật phổ biến nhất trong gây mê trẻ em. McGrown R.G
(1982) là tác giả đầu tiên GTKC tăng thể tích có kết hợp với gây mê nội khí
quản cho 500BN kể cả sơ sinh, thể tích thuốc tê lên tới 1,7ml/kg, các phẫu

2

thuật cả trên và dưới rốn, tỷ lệ thành công là 90%, tỷ lệ biến chứng thấp [6].
Sau đó có nhiều nghiên cứu GTKC tăng thể tích thuốc tê kết hợp gây mê toàn
thể, hầu hết các nghiên cứu này chỉ dựa vào lâm sàng để biết được mức phong
bế tương ứng với mỗi thể tích. Năm 2009, Hong J.Y và cộng sự đã dùng thuốc
cản quang pha với thuốc tê sau đó chụp huỳnh quang đưa ra kết luận với liều
1ml/kg ropivacain 0,225% mức phong bế lên tới T11, liều 1,5ml/kg ropivacain
0,15% mức phong bế lên tới T6, mức này mới vô cảm tốt cho các phẫu thuật
bụng trên [7].
Ở Việt Nam, GTKC được áp dụng cho phẫu thuật vùng đáy chậu và
phẫu thuật chi dưới bắt đầu từ năm 1960 trên người lớn. Từ năm những 2000
trở đi mới có nhiều nghiên cứu áp dụng GTKC cho phẫu thuật vùng dưới rốn
ở trẻ em, thể tích thuốc tê thường dùng 0,8 ml/kg - 1ml/kg. Tất cả nghiên cứu
này đều kết hợp giữa gây mê hô hấp và gây tê vì trẻ nhỏ thường sợ hãi và
không hợp tác trong quá trình mổ, gây mê hô hấp với mục đích giúp cho trẻ
ngủ trong suốt quá trình mổ [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]. Cho tới nay, ở
Việt Nam chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào áp dụng kết hợp gây mê
với GTKC dùng thể tích thông thường hay thể tích cao hơn cho phẫu thuật
vùng trên rốn, vì thế chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu phối hợp gây
tê khoang cùng với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trên ở trẻ
em" với 2 mục tiêu như sau:
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp GTKC thể tích 1ml/kg
hoặc 1,5ml/kg levobupivacain 3mg/kg kết hợp với gây mê NKQ so
với gây mê NKQ đơn thuần trong và sau mổ bụng trên ở trẻ em.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của GTKC ở hai thể
tích như trên khi phối hợp với gây mê NKQ.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu cột sống và xương cùng ở trẻ em
1.1.1. Giải phẫu cột sống, tủy sống
Cột sống gồm 33 đốt sống, trong đó có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống
ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt.
4 đường cong sinh lý của cột sống được hình thành theo sự phát triển
về vận động của trẻ. Lúc mới sinh, cột sống từ cổ tới thắt lưng là một đường
thẳng. Khi trẻ biết lẫy, tạo thành đường cong ra trước của cột sống cổ. Khi trẻ
biết ngồi, cột sống thắt lưng cong ra sau. Lúc trẻ biết đi, thông thường lúc một
tuổi, đường cong sinh lý được hình thành như người lớn: cổ và thắt lưng cong
ra trước, ngực và xương cùng cong ra sau.
Trẻ em sau sinh, nón cùng tủy sống kết thúc ở đốt sống thắt lưng 3
(L3), nón cùng màng cứng kết thúc ở đốt sống cùng 4 (S4). Do sự phát triển
của tủy sống chậm hơn so với cột sống nên khi trẻ 1 tuổi tủy sống kết thúc ở
L1 và nón cùng màng cứng kết thúc ở S2 như ở người lớn [5].

Hình 1.1. Thay đổi giải phẫu của tủy sống và màng cứng

4
1.1.2. Cấu tạo xương cùng
* Xương cùng là một xương hình tam giác chêm giữa hai xương vô
danh. Trẻ dưới 1 tuổi, vị trí xương cùng so với xương chậu cao hơn ở người
lớn nên trẻ càng nhỏ, khe cùng nằm càng cao hơn so với trẻ lớn và người lớn.
* Khe cùng tạo bởi khe hở giữa 2 sừng cùng của đốt sống cùng S5, phía
trên là mỏm gai S4, phía dưới là xương cụt, khe này tạo với 2 gai chậu sau
trên một tam giác đều.
* Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ uốn theo chiều dài cong của
xương cùng, tiếp nối phía trên với ống sống, phía dưới với khe cùng. Thành

sau khoang cùng được phủ bởi dây chằng dọc sau cột sống, thành bên hợp với
các cuốn đốt sống và các lỗ liên hợp vào các lá đốt sống, thành trước tiếp giáp
với trực tràng qua một bản xương mỏng.
Trong khoang cùng có đám rối tĩnh mạch nên dễ chọc kim vào tĩnh
mạch này, khi GTKC phải hút thử để tránh tiêm thuốc vào mạch máu.
Hai sừng cùng nằm hai bên khe cùng là mốc quan trọng để xác định vị
trí chọc kim vào khoang cùng. Khoảng cách từ da tới thành sau khoang cùng
dưới 2mm ở trẻ nhỏ, trước khi kim đi vào khoang cùng sẽ có cảm giác sựt rồi
mất sức cản do đi qua dây chằng dọc sau. Trẻ càng lớn khe cùng càng bị thu
hẹp lại nên càng khó xác định hơn [5].
1.1.3 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Trẻ dưới một tuổi mức chi phối cảm giác da theo khoanh tủy cao hơn
trẻ lớn một đốt.
Trẻ trên một tuổi mức chi phối tương ứng như sau:
C4

: Cơ hoành

T1-T5

: Tim

5
T2-T6

: Phổi

T7-T9

: Dạ dày, gan, túi mật, tụy

T4

: Ngang núm vú

T6

: Mũi ức

T10

: Rốn

T12

: Nếp bẹn

Hình 1.2. Sơ đồ chi phối cảm giác ở trẻ nhỏ
1.2. Các nghiên cứu về gây tê khoang cùng
1.2.1. Nghiên cứu về thể tích thuốc tê
Năm 1901, Although Cathelin là người đầu tiên áp dụng GTKC cho
phẫu thuật chi dưới, vùng đáy chậu ở người lớn.

6
Năm 1933, Campbell GTKC cho 83 trẻ trên 4 tuổi thực hiện thủ thuật
nội soi và phẫu thuật tiết niệu đạt tỉ lệ thành công 90% (dung dịch novocain).
Hai thập niên 40 và 50, do sự ra đời của các loại thuốc mê mới an toàn
hơn nên trong gây mê trẻ em gây mê toàn thể được ưu tiên lựa chọn hơn [15].

Năm 1962, Spiegell GTKC cho 124 trẻ từ sơ sinh tới 14 tuổi với tỷ lệ
thành công là 76,7% và tác giả đưa ra công thức:
V= 4 + (D-15)/2
V là thể tích thuốc tê cần dùng (ml)
D: khoảng cách từ C7 tới khe cùng [16].
Năm 1970, Schulte và Ralfs sử dụng lidocain 1% để GTKC đã đưa ra
công thức:
V (ml) = 0,1 x Số đốt sống cần gây tê x Tuổi [15]
Năm 1977, Takasaki và cộng sự nghiên cứu 250 trẻ từ sơ sinh đến 7
tuổi đã tìm thấy mối tương quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê và cân nặng
hơn là chiều cao hay tuổi của trẻ. Đây là một phát hiện quan trọng mà cho tới
ngày nay cân nặng vẫn được dùng để tính thể tích, liều lượng thuốc tê.
V (ml) = 0,056 x Số đốt thần kinh cần phong bế x Cân nặng (kg) [17].
Sau Takasaki, Dalens là một trong những nhà gây mê có nhiều
nghiên cứu lớn đưa ra thể tích thuốc trong GTKC để phẫu thuật dưới rốn là
0,75-1ml/kg [18].
Năm 1982, McGrown là tác giả đầu tiên công bố GTKC thể tích thuốc
tê lên đến 1,7ml/kg để vô cảm cho 500 trẻ từ sơ sinh đến 10 tuổi mổ trên và
dưới rốn. Chỉ có 1 BN tử vong do gây tê tủy sống toàn bộ, thuốc tê dùng cho
BN này là bupivacain liều cao [6].

7
Năm 2002, Moyao dùng thể tích 1,6ml/kg bupivacain liều 4mg/kg
GTKC cho 223 trẻ phẫu thuật mở cơ môn vị, kết quả có 96% BN không cần
dùng thuốc giảm đau trong mổ, không có biến chứng nghiêm trọng nào được
ghi nhận [19].
Năm 2006, Silvani và cộng sự GTKC thể tích 1,8ml/kg ropivacain
0,1% có hiệu quả giảm đau trong mổ, sau mổ tốt hơn so với thể tích 0,5ml/kg
ropivacain 0,375% cho phẫu thuật dưới rốn, không có biến chứng nguy hiểm

nào được báo cáo [20].
Năm 2009, Hong và cộng sự đã pha thuốc cản quang cùng thuốc tê rồi
tiêm vào khoang cùng. Kết quả cho thấy: khi bơm 1ml/kg ropivacain 0,225%
thuốc lên tới T11 và 1,5ml/kg ropivacain 0,15% thuốc tê lên tới T6 [7].
Năm 2010, Shigh GTKC thể tích 1,25ml/kg bupivacain 0,2% phối hợp
với morphin hoặc clonidin cho phẫu thuật tầng bụng trên đều cho kết quả vô
cảm trong mổ tốt và sau mổ thời gian giảm đau tương ứng là 10,5h và 17,5h ở
mỗi nhóm [21].
Năm 2011, Loetwiriyakul so sánh cùng liều 3mg/kg bupivacain ở hai
thể tích thuốc tê khác nhau 1,2ml/kg và 1,5ml/kg cho phẫu thuật bụng, kết
quả giảm đau trong và sau mổ của nhóm 1,5ml/kg tốt hơn [22].
Năm 2012, Beyaz đã dùng 1,5ml/kg levobupivacain 0,5% GTKC cho
120 BN từ 3 - 7 tuổi mổ mở viêm ruột thừa. Kết quả giảm đau trong và sau
mổ rất tốt mà không có biến chứng nguy hiểm nào [23].

8

Hình 1.3. Mô phỏng thể tích thuốc tê trong GTKC quyết định độ rộng của
phong bế
1.2.2. Nghiên cứu về nồng độ và liều lượng thuốc tê
Thuốc tê thường dùng trong các nghiên cứu về nồng độ là bupivacain
Bupivacain ra đời năm 1968, nồng độ khuyên dùng GTKC ≤ 0,25% có
thể đạt được chất lượng vô cảm tốt, nồng độ trong huyết thanh ở mức an toàn
[15], [24], [25].
Năm 1988, Wolf và cộng sự GTKC cho 114 BN từ 6 tháng tới 10 tuổi
sử dụng bupivacain nồng độ 0,0625%-0,125%-0,25% cho phẫu thuật dưới
rốn. Tác giả đưa ra kết luận: nồng độ 0,25% có tác dụng giảm đau tốt nhưng
ức chế vận động nhiều nhất [26].

9
Năm 1991, Gunter so sánh 6 nồng độ bupivacain khác nhau từ 0,125%
đến 0,25% cho phẫu thuật thoát vị bẹn ông khuyến cáo nên dùng nồng độ
0,175% cho kết quả an toàn, hiệu quả [27].
1.2.3. Các nghiên cứu về gây tê khoang cùng ở Việt Nam
GTKC đã áp dụng ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ XX.
Đầu những năm 60, Trương Công Trung lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật
GTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu và phẫu thuật chi dưới ở người lớn tại
Bệnh viện Quân y 103, sau đó phát triển tại Bệnh viện Quân y 108 và Bệnh
viện Việt Đức.
Năm 1975, Nguyễn Triệu Tương GTKC cho 479 BN trên 18 tuổi, phẫu
thuật dưới rốn tại Bệnh viện Quân Y 109, kết quả thành công cao 92,2% [28].
Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp, Nguyễn Thụ, nghiên cứu GTKC ở trẻ em
bằng bupivacain kết hợp với fentanyl và adrenalin cho mổ bụng vùng dưới
rốn có kết quả tốt [13].
Năm 2003, Đào Khắc Hùng, Bùi Ích Kim nghiên cứu GTKC bằng
lidocain và morphin cho phẫu thuật vùng đáy chậu đạt hiệu quả giảm đau kéo
dài [29].
Năm 2005, Trần Quang Hải, Bùi Ích Kim báo cáo GTKC bằng
bupivacain và clonidin cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, thời gian giảm
đau sau mổ kéo dài [9].
Cùng năm 2005, Đoàn Tuấn Thành và Chu Mạnh Khoa GTKC bằng
lidocain và clonidin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt [11].
Năm 2006, Đoàn Văn Thông, Bùi Ích Kim GTKC bằng lidocain và
morphin ở trẻ em cho mổ vùng dưới rốn đem lại kết quả vô cảm tốt [12].
Năm 2006, Trần Minh Long, Bùi Ích Kim kết hợp bupivacain với
morphin trong GTKC, kết quả thời gian giảm đau kéo dài sau mổ [30].

10
Năm 2007, Đỗ Quốc Anh, Bùi Ích Kim nghiên cứu GTKC ở trẻ em
bằng lidocain và ketamin cho mổ vùng dưới rốn đạt kết quả cao [8].
Năm 2008, Nguyễn Mạnh Tùng, Bùi Ích Kim GTKC bằng bupivacain
và neostigmin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt [14].
Năm 2009, Đỗ Xuân Hùng, Bùi Ích Kim dùng hỗn hợp bupivacain và
tramadol cho GTKC ở trẻ em phẫu thuật vùng dưới rốn đạt hiệu quả tốt [10].
Tất cả các nghiên cứu trên đều kết hợp gây mê hô hấp bằng mask mặt
với GTKC thể tích từ 0,8ml/kg đến 1ml/kg.
Năm 2011, Nguyễn Thị Quý kết hợp gây mê NKQ với GTKC bằng
levobupivacain phối hợp morphin liều cao cho BN mổ tim đạt hiệu quả giảm
đau trong mổ, sau mổ tốt [31].
1.3. Thuốc tê
1.3.1. Dược lý học lâm sàng của levobupivacain
13.1.1. Nguồn gốc, công thức hóa học
Levobupivacain là một đối hình đơn tách chiết từ bupivacain bỏ đi một
đồng phân đối quang R(dextro) gây độc tính trên tim mạch và thần kinh trung
ương. Công thức hóa học là (S)-1-butyl-2-Piperidylformo-2', 6'- xylidide
hydrochlorid và liên quan về mặt hóa học, dược học đến các thuốc tê cục bộ
nhóm amin amid.
1.3.1.2. Tính chất hóa học
Levobupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28,
pKa là 8,1 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương > 97% (ở đậm độ huyết
tương 0,1-1,0 mcg/ml). Dung dịch muối hydrochlorid của levobupivacain tan
trong nước, ở đậm độ 1% có pH từ 4,5 đến 6. Thời gian bán hủy 3,5h. Tác
dụng mạnh, kéo dài hơn lidocain.

11
Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của levobupivacain mạnh gấp

4 lần so với lidocain. Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là 0,25%
và 0,5%.
1.3.1.3. Cơ chế tác dụng
Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm
qua màng phospholipids của tế bào thần kinh. Hơn nữa do levobupivacain có
pKa cao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều. Nhờ tác động của hệ
kiềm ở mô, thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua
màng tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của
levobupivacain lại kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử bupivacain.
Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh
natri làm mất khử cực màng (depolarization) hoặc làm cường khử cực màng
(hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn
truyền thần kinh.
+

● +

Bịt kênh

Đóng kênh
●

+++

Màng tế bào thần kinh
● +

●

++

-

+ ● +

Hình 1.4. Sơ đồ cơ chế tác dụng của levobupivacain
Do levobupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so
với lidocain, người ta đã đo được thời gian ngắn vào receptor gọi là thời gian
cư trú "dwell time" của lidocain chỉ là 0,15 giây, còn của levobupivacain là 15
giây. Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của levobupivacain kéo dài.
Ngoài ra, khác với lidocain, do levobupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với
protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta
thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, đặc biệt ở đậm độ
thuốc thấp, levobupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động, mức ức

12
chế vận động nhiều nhất ở đậm độ levobupivacain 0,75%. Trong khi lidocain ức
chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều.
Các sợi thần kinh bị ức chế theo trình tự: cảm giác nhiệt, cảm giác đau,
cảm giác sờ, cảm giác trương lực cơ.
1.3.1.4. Dược động học
Hấp thu
Levobupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, có thể hấp thu
qua đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng. Các
dạng thuốc và đường vào hay được sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây tê
thấm (infiltration), tê đám rối, tê ngoài màng cứng, khoang cùng và tê tủy
sống.
Phân bố
Levobupivacain có một lợi thế là nó dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng

qua màng tế bào thần kinh. Thể tích phân bố sau truyền tĩnh mạch là 67 lít.
Chuyển hóa và thải trừ
Chuyển hóa của levobupivacain là nhờ các enzyme ở ty lạp thể của gan
để tạo ra các sản phẩm là 2 - pipecoloxylidid, 6 - xylidin và pipecolic acid.
71% các sản phẩm chuyển hóa đào thải qua nước tiểu, 24% đào thải qua phân.
Sau khi tiêm tĩnh mạch các liều tương đương levobupivacain, độ thanh
thải trung bình, thể tích phân bố và thời gian bán hủy của levobupivacain
cũng tương tự bupivacain. Không phát hiện được R(+) bupivacain sau khi
dùng levobupivacain.
Khi gây tê NMC hay gây tê đám rối các thông số thay đổi rõ rệt so với
tiêm tĩnh mạch.

1.3.1.5. Dược lực học

13
Khi dùng levobupivacain gây tê tại chỗ hoặc tê vùng (tê thân thần kinh,
tê đám rối, tê tủy sống, tê ngoài màng cứng) thuốc tê tác dụng như sau:
Trên thần kinh trung ương
Thuốc có thể qua hàng rào máu não một cách dễ dàng.
Có tính chất chống co giật.
Gây giảm đau theo cơ chế trung ương.
Liều cao dễ gây ngộ độc thần kinh (ngủ gà, cảm giác đầu rỗng, hoa mắt,
chóng mặt, ù tai, tê môi, lưỡi, cảm giác kiến bò ở môi, lạnh ở lưỡi như ngậm
kim loại, đảo nhãn cầu).
Khi được dùng với liều rất cao gây co giật, mất ý thức, hôn mê.
Trên tuần hoàn
Levobupivacain ít gây độc cho tim mạch so với bupivacain.
Thuốc có tính chất co mạch, làm huyết áp tăng nhẹ.
Ít gây ức chế cơ tim nên ít làm giảm co bóp cơ tim.

Ít ảnh hưởng đến sự dẫn truyền.
Khi được dùng với liều cao có thể gây ngộ độc tim mạch (giãn mạch, tụt
huyết áp, có thể gây rung thất).
Trên hô hấp
Thuốc có tác dụng giãn phế quản.
Khi được dùng với liều rất cao có thể gây ngừng thở do ức chế trung tâm
hô hấp.
Trên tử cung
Thuốc khi dùng đường NMC nồng độ cao gây giảm cơn co tử cung.
Thuốc tê dùng đường NMC còn gây giãn cổ tử cung. Vì vậy khi gây tê
NMC để giảm đau trong chuyển dạ phải dùng nồng độ thấp mới không gây
giảm cơn co tử cung.
Tác dụng của thuốc co mạch (adrenalin, clonidin…)

14
Khi pha vào thuốc tê với nồng độ nhất định làm giảm hấp thu thuốc tê
ở tổ chức do đó kéo dài thời gian tác dụng và giảm độc tính toàn thân của
thuốc tê.
Xử lý cấp cứu do thuốc gây tê cục bộ
Đầu tiên là phải phòng ngừa, tốt nhất là dùng tăng dẫn liều
levobupivacain, thường xuyên theo dõi cẩn thận các dấu hiệu sống của hệ tim
mạch và hô hấp và tình trạng tỉnh táo của bệnh nhân sau mỗi lần tiêm hay
trong khi truyền liên tục thuốc gây tê cục bộ. Nếu thấy dấu hiệu thay đổi đầu
tiên, phải cho sử dụng oxy và áp dụng các biện pháp tiếp theo.
1.3.2. Sử dụng levobupivacain ở trẻ em.
Levobupivacain được sử dụng để GTKC cho cả trẻ sơ sinh [32]. Trẻ
dưới 3 tháng độ thanh thải levobupivacain bằng 1/2 người lớn [33].
Trẻ dưới 2 tuổi: sử dụng levobupivacain 2,5mg/kg nồng độ đỉnh trong
máu của levobupivacain vẫn trong giới hạn an toàn ở nồng độ 0,2% và 0,25%.

Ức chế vận động của bupivacain lớn hơn ropivacain, ropivacain bằng
levobupivacain [34].
Nghiên cứu khác trên 182 trẻ 1-7 tuổi chia thành ba nhóm sử dụng
bupivacain, levobupivacain và ropivacain 0,2% với thể tích 1ml/kg cũng đưa ra
kết luận levobupivacain và ropivacain ít ức chế vận động hơn bupivacain
trong vòng 2h sau mổ [35].
* Liều dùng và thể tích của levobupivacain và bupivacain được khuyến
cáo trong hội nghị về gây tê vùng ở trẻ em năm 2007 tại Grand Rounds,
Texas như sau: [36]

Bảng 1.1. Khuyến cáo dùng liều tối đa cho phép trong gây tê vùng

15
Đơn

Tốc độ truyền

Tốc độ truyền liên tục

liều

liên tục

ở trẻ em < 6 tháng

(mg/kg)

(mg/kg/h)

(mg/kg/h)

Bupivacain

3

0,4 - 0,5

0,2 - 0,25

Levobupivacain

3

0,4 – 0,5

0,2 – 0,25

Ropivacain

3

0,4 – 0,5

0,2 – 0,25

Lidocain

5

1,6

0,8

Không có

Không có

khuyến cáo

khuyến cáo

Thuốc tê

Lidocain pha với
adrenalin 1/200.000

7

Bảng 1.2. Nồng độ và liều dùng liên quan đến phương pháp gây tê

Phương pháp
GTKC đơn liều

Nồng độ
(bupivacain,
levobupivacain,
ropivacain)
0,175% - 0,5%

Liều
0,75 – 1,25
ml/kg không
quá 3mg/kg

Thuốc có thể pha cùng
Epinephrin
2,5 - 5µg/ml
Clonidin 1 - 2 µg/kg
Morphin 30 -70µg/kg

GTNMC luồn
catheter từ
khoang cùng
hoặc lưng

0,1% - 0,25%

GTNMC vùng
ngực

0,1% - 0,25%

0,4 ml/kg/h
hoặc

Fentanyl 2 - 5 µg/ml

0,2-0,4mg/kg/h

5 - 10 mcg/ml

0,3 ml/kg/h
hoặc

Fentanyl 2 - 5 µg/ml

Hydromorphone

Hydromorphone

0,1 – 0,2mg/kg/h 5 - 10 mcg/ml
1.3.3. Sử dụng adrenalin trong gây tê khoang cùng
Adrenalin liều 2-5µg/ml thuốc tê thường được sử dụng trong hầu hết
các nghiên cứu về GTKC với tác dụng làm tăng thời gian tê, làm test xem kim

16
gây tê có vào mạch máu hay không, ngoài ra còn có tác dụng tăng cung lượng
tim, giảm sức cản ngoại vi, giảm áp lực động mạch [4], [37], [38], [39].
1.3.4. Sử dụng morphin trong gây tê khoang cùng
Morphin là hoạt chất chính trong hơn 25 alcaloid chiết xuất từ thuốc
phiện. Trọng lương phân tử là 285, pKa = 7,9, tỷ lệ ion hóa ở pH = 7,4 là
7,6%, thuốc gắn rất ít với protein (25%-35%, chủ yếu gắn với albumin).
Morphin là chất dễ tan trong nước nhất họ opiat, hệ số phân bố noctan/nước là 1,4. Khi vào cơ thể, morphin gắn vào các receptor opioid
(µ,δ,κ) ở thân não (kiểm soát hô hấp, phản xạ ho, buồn nôn, nôn và các tác
dụng trên hệ thần kinh tự động), ở vùng giữa đồi chi phối cảm giác đau sâu, ở
vùng chất keo của sừng sau tủy sống (kiểm soát đau), vùng dưới đồi (điều
nhiệt và nội tiết), hệ limbic (chức năng tinh thần và tình cảm).
Morphin thường được pha vào dung dịch GTKC với tác dụng làm tăng

chất lượng tê, kéo dài thời gian tê.
Năm 1981, Jensen là người đầu tiên sử dụng morphin trong GTKC ở
trẻ em. Kết quả cho thấy thời gian giảm đau tăng lên 3 lần so với GTKC
bằng bupivacain đơn thuần.
Năm 2005, Castillo sử dụng morphin liều rất thấp 11,2µg/kg cũng cho
hiệu quả giảm đau tốt [40].
Liều morphin được sử dụng nhiều nhất là 30 - 70µg/kg, tuy nhiên các tác
giả khuyến cáo nên dùng liều 30µg/kg vì chất lượng tê tốt, ít tác dụng phụ sau mổ,
liều cao thường có nhiều tác dụng không mong muốn, nguy hiểm nhất là suy hô
hấp muộn sau 8 – 24h [23], [41], [42].

17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Nhi TW
- Thời gian: Nhóm nghiên cứu lấy từ tháng 02/2013 đến tháng 09/2013
2.2. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân từ 12 tháng – 72 tháng tuổi.
- ASA 1-2.
- Có chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng, ưu tiên lựa chọn các bệnh nhân
có kích thích phẫu thuật ở vùng bụng trên (u nang ống mật chủ, tắc tá
tràng...), không có bệnh kèm theo.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Chống chỉ định GTKC (nhiễm trùng vùng cùng cụt, rối loạn đông
máu, rối loạn vận động cảm giác 2 chi dưới…).
- Tiền sử dị ứng thuốc tê.

- BN bị sốt trong mổ (nhiệt độ > 37,5 độ C)
- Bố mẹ hoặc người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng,
mù đơn.

18
2.3.2 Cỡ mẫu
n = 90 ngẫu nhiên được chia làm 3 nhóm, mỗi nhóm có 30 bệnh nhân.
Nhóm 1: Gây mê NKQ đơn thuần.
Nhóm 2: Gây mê NKQ kết hợp GTKC thể tích thuốc tê 1ml/kg
Nhóm 3: Gây mê NKQ kết hợp GTKC thể tích thuốc tê 1,5ml/kg
2.3.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu
- Thuốc:
+ Levobupivacain (Chirocain) ống 10ml, 5mg/ml của hãng Abbot
+ Morphin ống 1ml - 10mg/ml, adrenalin ống 1ml - 1mg/ml.
+ Các thuốc gây mê, giảm đau, giãn cơ và thuốc cấp cứu cần thiết.
- Phương tiện:
+ Máy thở Datex-Ohmeda Avance
+ Monitoring Nihon Kohden (đo nhịp tim, huyết áp động mạch không
xâm lấn, nhiệt độ, SpO2, EtCO2)
+ Phương tiện cấp cứu
+ Dụng cụ đặt NKQ, ống NKQ các cỡ và các phương tiện cần thiết.
+ Dụng cụ vô trùng cho GTKC: 1 khay, 1 toan lỗ, 1 bát, 1 pince.
2.3.4 Quy trình nghiên cứu
Chuẩn bị BN ngày trước mổ
Chuẩn bị bệnh nhân như thường qui: khám mê, vệ sinh, thụt tháo.

19
Giải thích cho bố hoặc mẹ BN về thời gian nhịn ăn theo khuyến cáo
của ASA (dung dịch trong suốt: 2h, sữa mẹ: 4h, sữa công thức, đồ ăn nhẹ: 6h,
thức ăn đặc: 8h trước khi gây mê), phương thức gây mê, GTKC, các tác dụng
không mong muốn có thể xảy ra trong và sau cuộc mổ. Chỉ tiến hành nghiên
cứu khi gia đình BN chấp nhận cho BN tham gia vào nghiên cứu.
Chuẩn bị trước mổ
Các phương tiện gây mê và cấp cứu được chuẩn bị sẵn sàng.
Chuẩn bị thuốc tê
Dung dịch gốc gồm có levobupivacain nguyên chất 5mg/ml, morphin
pha thành 0,5mg/ml và adrenalin pha thành 50µg/ml.
Lấy thuốc tê: levobupivacain liều lượng 3mg/kg pha cùng morphin
30µg/kg, adrenalin 4µg/kg, sau đó lấy thêm NaCl 0,9% vừa đủ 1ml/kg cho
nhóm 2 hoặc 1,5ml/kg cho nhóm 3.
Bệnh nhân ở cả ba nhóm đều được lấy ven và tiền mê midazolam
0,1mg/kg tĩnh mạch trước khi vào phòng mổ 15 phút.
Quy trình gây mê
Cho BN vào phòng mổ, cởi bỏ quần áo, giữ ấm cho trẻ bằng máy thổi
hơi ấm, lắp đặt thiết bị theo dõi SpO2, điện tim, huyết áp động mạch không
xâm lấn.
Nhóm 1: Gây mê NKQ đơn thuần
Khởi mê: cho BN thở oxy 100% qua mask 5l/phút, tiêm tĩnh mạch
propofol 3mg/kg, fentanyl 3µg/kg, atracurium 0,5mg/kg. Bóp bóng hỗ trợ, đặt
NKQ sau khi tiêm giãn cơ 2 phút, có tê thanh môn bằng lidocain 2%, đặt
sonde dạ dày, đầu đo nhiệt độ thực quản, sonde tiểu.
Duy trì mê bằng sevofluran 1,5MAC, FiO2 40%, nhắc lại fentanyl 13µg/kg khi nhịp tim và HATB tăng trên 20% so với giá trị ở thời điểm trước,
atracurium 0,2mg-0,3mg/kg dựa vào mức độ căng cơ do phẫu thuật viên đánh

20
giá. Cài đặt và thay đổi thông số máy thở để duy trì EtCO2 28-30mmHg,
SpO2 > 97%. Sưởi ấm khi nhiệt độ < 360C.
Truyền dịch trong mổ = dịch thiếu hụt trước mổ + lượng dịch ước tính
mất trong mổ, truyền máu khi máu mất trên 7ml/kg. Mục tiêu duy trì HATB
trong giới hạn cho phép (± 20%). Theo dõi nước tiểu mỗi một giờ.
Nhóm 2: Gây mê NKQ kết hợp GTKC thể tích thuốc tê 1ml/kg
Nhóm 3: Gây mê NKQ kết hợp GTKC thể tích thuốc tê 1,5ml/kg
Cả hai nhóm này khởi mê và duy trì mê theo phương thức như nhau,
chỉ khác thể tích thuốc GTKC
BN vào phòng mổ tiến hành khởi mê với propofol 3mg/kg, atracurium
0,5mg/kg, đặt NKQ sau 2 phút, có tê thanh môn bằng lidocaine 2%, đặt sonde
dạ dày, đầu đo nhiệt độ thực quản, sonde tiểu.
Tiến hành GTKC: Sau khi đặt NKQ duy trì sevofluran 4%, cho BN
nằm nghiêng trái, chân trên co, chân dưới duỗi. Bác sĩ gây mê rửa tay vô
khuẩn, mặc áo, đi găng, sát trùng vùng cùng cụt bằng betadin 5%. Sau đó trải
toan lỗ, đợi 5 phút rồi lau khô và xác định tam giác đều tạo bởi 2 gai chậu sau
trên và khe cùng. Điểm chọc kim nằm ở đỉnh của tam giác giữa hai sừng
cùng. Lưu ý, trẻ nhỏ khe cùng nằm cao hơn so với trẻ lớn, một số trẻ khe cùng
nằm lệch khỏi trục của cột sống
Kỹ thuật: dùng kim 22-24G, chiều dài dưới 3cm. Chọc kim gây tê tạo
với đường giữa khe cùng một góc 45 - 75 0, chọc qua da hướng lên phía đầu
BN, ra trước, khi có cảm giác “sựt” và thấy nhẹ là kim đã đi qua dây chằng
cùng cụt vào khoang cùng, hạ đốc kim xuống còn 15 độ so với mặt da, đẩy
kim sâu thêm 2-3mm rồi dừng lại, lắp bơm tiêm vào. Thử test bằng cách hút
lại kiểm tra xem có dịch não tủy hoặc máu chảy ra không, nếu không thì tiêm
dung dịch thuốc tê thấy nhẹ, bóng khi trong bơm tiêm không méo, nhịp tim
của bệnh nhân không tăng là kim vẫn ở trong khoang cùng. Thuốc tê tiêm
chậm 1ml/3s, khi tiêm được 1/2 thể tích thì tạm dừng, hút lại kiểm tra, chú ý
trong quá trình tiêm thuốc phải cố định tốt kim gây tê. Theo dõi sát nhịp tim,

21
huyết áp, SpO2, EtCO2 trong quá trình tiêm. Sau đó, cho BN về tư thế bình
thường, duy trì sevofluran 1,5 MAC [7].

22
Hình 2.1. Tư thế, vị trí, kỹ thuật GTKC
Sau khi GTKC 5 phút, đánh giá mức vô cảm bằng nghiệm pháp pinprick, bắt đầu từ nếp bẹn trở lên, GTKC có hiệu quả khi làm nghiệm pháp mà
nhịp tim và huyết áp tăng < 20% so với thời điểm trước đó, ghi lại thời gian
khởi tê ở mức phong bế cao nhất đối với từng thể tích gây tê khác nhau
Nếu BN nào sau GTKC 30 phút không có tác dụng thì phải tiêm
fentanyl 3µg/kg để phẫu thuật, BN đó sẽ loại khỏi nghiên cứu.
Trong mổ, duy trì sevofluran 1,5MAC, nếu nhịp tim và huyết áp tăng
trên 20% do bất kỳ kích thích phẫu thuật nào thì tiêm fentanyl liều 1-3µg/kg,
nhắc lại thuốc giãn cơ như nhóm chứng [43]. Cài đặt, thay đổi thông số máy
thở để duy trì EtCO2 28 - 30mmHg, SpO2 ≥ 97%. Sưởi ấm khi bệnh nhân có
nhiệt độ < 360
Sau mổ, rút NKQ theo tiêu chuẩn của Rainbow Babies & Children’s
Hospital (Mỹ) có sửa đổi: BN tỉnh, mở mắt to, vận động hai tay bình thường,
có phản xạ ho và nuốt, tự thở đều (15-40 nhịp/phút ở trẻ 1-6 tuổi ), Vt >
5ml/kg, SpO2 > 95% (FiO2 21%), nhiệt độ > 35 độ C, huyết động ổn định.
Sau khi rút NKQ chuyển BN ra phòng hồi tỉnh theo dõi tiếp.
- Giảm đau sau mổ: dùng paracetamol đặt hậu môn liều 15mg/kg khi
thang điểm đau FLACC 4-6, morphin 0,1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm khi
FLACC 7-10, nhắc lại mỗi 4-6h.
- Bệnh nhân chuyển về khoa khi Aldrete’s Recovery score đạt 10 điểm ở

hai lần cách nhau 15 phút. Khi về bệnh phòng tiếp tục theo dõi BN trong vòng

24h sau gây mê.
2.3.5. Các thông số đánh giá
Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới, cân nặng

23
Đặc điểm phẫu thuật: chẩn đoán, thời gian phẫu thuật
Các chỉ số về tác dụng của GTKC:
- Thời gian khởi tê
- Mức phong bế
- Số BN yêu cầu giảm đau trong mổ.
- Lượng fentanyl, atracurium dùng trong mổ
- Thay đổi nhịp tim, huyết áp tại các thời điểm:
T0: ngay trước khi khởi mê
T1: khi rạch da
T2: ngay sau khi bơm hơi ổ bụng
T3: sau bơm hơi 10 phút
T4: sau bơm hơi 20 phút
T5: sau bơm hơi 30 phút
T6: ngay sau khi kết thúc phẫu thuật
- Thời gian rút NKQ tính từ lúc kết thúc phẫu thuật.
- Đánh giá đau sau mổ theo thang điểm FLACC, mức độ an thần theo
bảng điểm Ramsay, mức ức chế vận động theo thang điểm Bromage có sửa
đổi ( phần phụ lục) [44], [45], [46].
- Thời gian giảm đau sau mổ của nhóm 2 và 3 tính từ lúc khởi tê đến
khi điểm FLACC > 3
- Đánh giá các tác dụng không mong muốn và phương pháp điều trị:
Tình trạng bí tiểu sau mổ nếu có thì chườm ấm, xoa bóp nếu không
hiệu quả thì đặt sonde bàng quang.

24
Buồn nôn, nôn: dùng ondansetron 0,1mg/kg tối đa 4mg cho trẻ > 2 tuổi.
Ngứa, nổi mề đay, ban đỏ trên da: điều trị bằng solumedron 1mg/kg.
Co giật: dùng diazepam 0,2-0,25mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm
Nhịp chậm < 60l/ph, điều trị bằng atropine 0,02mg/kg
Hạ SpO2<90% sau mổ: cho thở oxy và hỗ trợ hô hấp nếu cần, tìm và xử
lý theo nguyên nhân.
Huyết áp giảm dưới 20% so với chỉ số HA ở thời điểm trước đó, điều
trị bằng tăng tốc độ truyền dịch nếu không có hiệu quả thì dùng ephedrin
0,5mg/kg.
2.3.6. Xử lí và phân tích số liệu
- Phần mềm phân tích số liệu: SPSS 18.0
- Trình bày các chỉ số
+ Biến định lượng: trung bình ± độ lệch chuẩn ( X ± SD), giá trị nhỏ
nhất (min), giá trị lớn nhất (max)
+ Biến định tính: tỷ lệ phần trăm
- So sánh kiểm định:
+ Biến định lượng dùng test T-Student, Anova.
+ Biến định tính dùng Test χ2, Fisher’s exact test, test phi tham số.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05
2.3.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu này với mục đích vì sự an toàn và lợi ích của BN, đã
được thông qua hội đồng khoa học của Trường đại học Y Hà Nội.

25
- Chúng tôi chỉ tiến hành khi bố, mẹ hoặc người giám hộ của BN đồng
ý cho BN tham gia vào nghiên cứu. Các thông tin cá nhân của BN và gia đình
đều được giữ kín.

- Tất cả BN đều được bình đẳng trong đối xử, lựa chọn ngẫu nhiên các
phương thức gây mê.

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
3.1.1. Giới tính
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Nhóm

Nam
Tổng

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

(n = 30)
n
%
9
30
21
70
30
100

(n = 30)