Đánh giá hiệu quả của gel fluor 1,23% trên tổn thương sâu răng giai đoạn sớm ở răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất trên trẻ 7 tuổi tại trường tiểu học trung tự năm 2014

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ


2

2

Sâu răng là bệnh phổ biến ở mọi cộng đồng, được Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) xếp loại là một trong những tai hoạ toàn cầu về bệnh tật, ngay sau
ung thư và tim mạch vì mức độ phổ biến (chiếm 90-99% dân số).
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang ở mức độ cao và có chiều hướng gia
tăng đặc biệt là ở lứa tuổi học đường. Năm 2011,Vũ Mạnh Tuấn và cộng sự
khảo sát thực trạng bệnh sâu răng của trẻ 7-8 tuổi tại Quảng Bình thấy: tỷ lệ
sâu răng sữa của trẻ 7-8 tuổi là 93,76%, tỉ lệ sâu răng vĩnh viễn là 54,6% [1].
Bệnh có thể gây đau, ảnh hưởng đến ăn uống, học tập và vui chơi của trẻ. Nếu
không được điều trị sớm có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm.
Ngày nay, việc áp dụng các thiết bị tiên tiến (laser huỳnh quang) cho
phép chẩn đoán sớm sâu răng, ngay từ giai đoạn tổn thương ban đầu khi chưa
hình thành lỗ sâu. Từ đó, dẫn tới sự thay đổi trong dự phòng và điều trị sâu
răng, công việc không chỉ dừng lại ở mức khoan trám lại các tổn thương sâu
răng đã tạo thành lỗ sâu mà còn bao gồm dự phòng và điều trị các tổn thương
sâu răng sớm nhằm giảm chi phí, thời gian và tăng hiệu quả điều trị [2].
Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất mọc lúc khoảng 6 tuổi (răng 6), đây là
răng vĩnh viễn đầu tiên mọc trong miệng, đánh dấu sự khởi đầu của bộ răng
hỗn hợp. Răng 6 là một trong ba răng hàm lớn có vai trò quan trọng trong
việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữ kích thước dọc tầng dưới mặt. Tuy
nhiên, theo nghiên cứu của Chafaie và Tardive năm 2001, đây lại là răng

chiếm tỷ lệ sâu răng cao nhất; ngoài ra, ở trẻ em, vị trí tổn thương sâu răng ở
các răng vĩnh viễn chưa đóng chóp thường nằm đối xứng hai bên [3]. Vì vậy,
dự phòng sâu răng cho răng 6 mang tầm quan trọng đặc biệt quyết định đến
việc bảo vệ sức nhai cũng như khớp cắn đúng cho bộ răng vĩnh viễn.


3

3

Mặt khác lứa tuổi 7-8 tuổi là lứa tuổi phát triển trí tuệ nhanh chóng. Trẻ
có khả năng tự lập, nhận xét và sáng tạo tốt, trẻ dễ tiếp thu kiến thức cũng như
dễ thay đổi hành vi nếu được giáo dục cách phòng bệnh răng miệng [4].
Từ lâu, vai trò của fluor nói chung và Gel fluor nói riêng trong dự phòng
và điều trị bệnh sâu răng luôn được khẳng định với những đóng góp trong
việc làm hạ thấp tỷ lệ và mức độ trầm trọng của sâu răng trên toàn cầu.
Nghiên cứu của Marinho VC và cộng sự (2003), qua phân tích tổng hợp các
nghiên cứu can thiệp bằng Gel fluor thấy Gel fluor làm giảm sâu răng là 28%
(95%CI, 19%-37%) [5]. Tại Việt Nam, đến nay, đa phần các công trình
nghiên cứu về sâu răng chỉ dừng lại ở việc chẩn đoán và điều trị sâu răng ở
các giai đoạn muộn, chưa có nhiều nghiên cứu cụ thể về tình trạng sâu răng
giai đoạn sớm ở trẻ em cũng như việc sử dụng Gel fluor để can thiệp dự
phòng và điều trị sâu răng ngay từ giai đoạn này.
Xuất phát từ những lý do nêu trên, em tiến hành thực hiện đề tài “Đánh
giá hiệu quả của Gel fluor 1,23% trên tổn thương sâu răng giai đoạn sớm
ở răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất trên trẻ 7 tuổi tại trường tiểu học
Trung Tự năm 2014.” với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ sâu răng giai đoạn sớm ở răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất trên trẻ 7 tuổi tại trường tiểu học Trung Tự năm 2014.
2. Đánh giá hiệu quả của Gel fluor 1,23% trên tổn thương sâu răng

giai đoạn sớm ở răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất của nhóm đối
tượng trên.


4

4

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Những hiểu biết mới về sâu răng và sâu răng giai đoạn sớm
1.1.1.Định nghĩa bệnh sâu răng và sâu răng giai đoạn sớm
1.1.1.1. Sâu răng
Tại hội nghị quốc tế về sâu răng lần thứ 50 năm 2003, các tác giả đều
thống nhất: sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hóa, được đặc
trưng bởi sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và sự phá hủy thành phần
hữu cơ của mô cứng. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản
ứng hóa lý liên quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi
trường miệng đồng thời là quá trình sinh học giữa các vi khuẩn có trong
mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ. Quá trình này diễn tiến liên tục,
nhưng giai đoạn sớm có thể hoàn nguyên và giai đoạn muộn không thể
hoàn nguyên [6], [7].
1.1.1.2. Sâu răng giai đoạn sớm
Hiện tượng giảm độ pH dẫn tới sự khử khoáng làm tăng cường khoảng
cách giữa các tinh thể Hydroxyapatite, mất khoáng bắt đầu ở dưới bề mặt
men, tổn thương lâm sàng mất 10% lượng chất khoáng được gọi là sâu răng
giai đoạn sớm [8].
1.1.2. Sinh lý bệnh quá trình sâu răng
Hình 1.1. Sự hủy khoáng

Động học sinh lý bệnh quá trình sâu răng là sự mất cân bằng giữa 2
quá trình huỷ khoáng và tái khoáng. Khi đó các yếu tố gây mất ổn định
mạnh hơn các yếu tố bảo vệ cho mô răng [9], [10], [11].
- Sự huỷ khoáng (Demineralization)


5

5

Sự chuyển muối khoáng quá nhiều từ men ra dịch miệng trong thời
gian dài sẽ gây tổn thương tổ chức cứng của răng. Trên lâm sàng và thực
nghiệm đã chứng minh rằng ở giai đoạn này, khi các matrix protein chưa bị
huỷ thì thương tổn có khả năng hồi phục nếu muối khoáng từ dịch miệng
và cơ thể lắng đọng trở lại. Khi các matrix protein đã bị huỷ thì sâu răng
không thể hồi phục được.
Các thành phần tinh thể men răng có khả năng đề kháng lại mức giảm
pH khác nhau: ở mức pH <5,5 Carbonat, Hydroxyapatite [Ca10(PO4)6(OH)2]
cùng CaF2 và các muối kim loại khác bị hòa tan, Fluorapatite bền vững
hơn chỉ tan khi pH giảm tới mức <4,5. Do sự mất khoáng không đồng đều
này mà khung protein và tinh thể Fluorapatite bền vững hơn, phần còn lại
chưa bị tan trở thành khung đỡ cho sự tái khoáng trở lại.
Sự giảm độ pH dẫn tới sự hủy khoáng men răng gây tăng khoảng cách
giữa các tinh thể Hydroxyapatite và hư hỏng các tinh thể này, mất khoáng
bắt đầu ở dưới bề mặt men, tổn thương lâm sàng được coi là sâu răng giai
đoạn sớm khi lượng khoáng chất mất >10% [11], [12], [13].
- Sự tái khoáng (Remineralization)
Quá trình tái khoáng ngược với quá trình hủy
khoáng, xảy ra khi pH trung tính, có đủ ion F -,
Ca2+ và PO43- trong môi trường nước bọt.

Sau các bữa ăn, vi khuẩn (chủ yếu là
Streptococcus mutans, Lactobacille và Antinomyces
viscosus) lên men các loại Carbohydrate, làm tích tụ
acid ở mảng bám răng và gây nên sự mất muối
khoáng của men răng. Song song với hiện tượng
hủy khoáng, cơ thể cũng tạo ra cơ chế bảo vệ của
nước bọt [14].

Hình1.2.
1.3.Sự
Sựtáitái
Hình
khoáng
khoáng


6

6

Các chất đệm, các chất kháng khuẩn, calcium, phosphat và fluor làm
ngưng sự tấn công của acid và sửa chữa các tổn thương, đó là sự tái khoáng
[15].
1.1.3. Tiến triển của tổn thương sâu răng
- Sâu răng là một quá trình động và mãn tính. Sâu răng xảy ra do sự
phóng thích acid hình thành trong mảng bám phủ lên bề mặt răng nhạy cảm.
Các vi khuẩn sinh acid trong mảng bám lên men Carbohydrate có sẵn và sản
xuất acid. Acid khuếch tán vào men, ngà làm hòa tan hoặc hòa tan một phần
Carbonate, Hydroxyapatite, Fluorapatite. Nếu việc hủy khoáng không dừng
lại, tổn thương sớm dưới bề mặt sẽ chuyển thành lỗ sâu [16].

- Thời gian cho một tổn thương tiến triển từ sâu răng giai đoạn sớm
(tương ứng với chỉ số ICDAS là 1 hoặc 2) cho tới lúc hình thành lỗ sâu trên
lâm sàng có thể thay đổi từ một vài tháng cho tới trên 2 năm, tùy thuộc vào sự
cân bằng của hai quá trình hủy khoáng và tái khoáng.
- Theo nghiên cứu của Lê Thị Phương Linh năm 2010, theo dõi bằng
laser huỳnh quang ở các răng vĩnh viễn của trẻ 6-8 tuổi tại Hà Nội, có tổn
thương sâu răng giai đoạn sớm (D1 ứng với mức chỉ số Diagnodent từ 14-20)
sau một tháng theo dõi thấy 66% tiến triển lên mức D2 (21-30) và 14%
chuyển mức D3 (31-99), không thay đổi là 20%, không có răng nào được tái
khoáng hoàn nguyên về mức Do (0-13) [17].
1.1.4. Phân loại sâu răng
Có rất nhiều cách phân loại bệnh sâu răng [18]. Có những phân loại phù
hợp cho chẩn đoán, điều trị hàng ngày, có phân loại phục vụ cho điều tra
nghiên cứu khoa học, cho tiên lượng và dự phòng bệnh v.v...[19], [20], [21].
Phân loại theo hệ thống đánh ICDAS
ICDAS là một hệ thống mới đã được WHO đưa ra năm 2005, có ưu
điểm giúp phát hiện, đánh giá và chẩn đoán được sâu răng ngay từ các giai


7

7

đoạn sớm qua khám và quan sát bằng mắt thường.
Ưu điểm của hệ thống này so với các tiêu chí đánh giá sâu răng trước đây
của WHO (1997) là cho phép đánh giá được các tổn thương sâu răng sớm kể cả
các mức độ mất khoáng ban đầu, đồng thời chỉ số này cũng cho phép đánh giá
mức độ hoạt động của tổn thương sâu răng. Điều này hoàn toàn phù hợp với
quan điểm hiện nay: sâu răng là một quá trình, tiến triển qua nhiều giai đoạn
khác nhau và lỗ sâu là giai đoạn cuối của quá trình này. Tuy nhiên, áp dụng hệ

thống này vẫn còn nhược điểm là chưa lượng hóa được mức độ mất khoáng của
men răng, đòi hỏi phải có hệ thống cận lâm sàng trợ giúp [7], [22], [23].
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS
Mã số
0
1
2
3
4
5
6

Mô tả
Lành mạnh
Đốm trắng đục (sau khi thổi khô 5 giây)
Đổi màu trên men (răng ướt)
Vỡ men định khu (không thấy ngà)
Bóng đen ánh lên từ ngà
Xoang sâu thấy ngà
Xoang sâu thấy ngà lan rộng (>1/2 mặt răng)

1.1.5. Dịch tễ học bệnh sâu răng và sâu răng sớm
Ngày nay, do sự phát triển vượt bậc về khoa học nhất là trong chẩn
đoán, kiểm soát và điều trị sâu răng, đã làm thay đổi tiêu chí chẩn đoán
cũng như quan điểm về quá trình tiến triển của sâu răng, dẫn tới một số chỉ
số ghi nhận về sâu răng cổ điển như (DMFT, DMFS) theo tiêu chí hướng
dẫn của WHO (1997) vốn đã chưa phải là những chỉ số tối ưu, phải thay
đổi nhiều điểm nhằm đáp ứng yêu cầu đặt ra là phải ghi nhận được tình
trạng sâu răng ngay từ những giai đoạn đầu. Cho đến nay toàn cầu vẫn song
song tồn tại hai hệ thống tiêu chí đánh giá và ghi nhận sâu răng, một số

nước vẫn áp dụng theo hướng dẫn của WHO (1997) trong khi đó một số
nước áp dụng hệ thống mới ICDAS (2005) do WHO hướng dẫn [7], [24],
[25], [26].


8

8

1.1.5.1. Dịch tễ học sâu răng
- Dịch tễ học bệnh sâu răng toàn cầu
Dịch tễ học sâu răng toàn cầu cho thấy có hai xu hướng của bệnh:
+ Ở các nước phát triển: nhìn chung từ cuối những năm của thập kỷ 70
đến nay, sâu răng tại các nước phát triển có xu hướng giảm dần, chỉ số DMFT
tuổi 12 tại hầu hết các nước ở mức thấp và rất thấp [27], [28].
+ Ở các nước đang phát triển: ở thời điểm những năm của thập kỷ 60,
tình trạng sâu răng ở mức thấp hơn nhiều so với các nước phát triển. Chỉ số
DMFT tuổi 12 ở thời kỳ này nói chung từ 1,0 - 3,0. Tới thập kỷ 70 và 80 thì
chỉ số này tăng lên và ở mức 3,0 – 5,0, một số nước còn cao hơn như Chile là
6,3. Tình trạng sâu răng của các nước đang phát triển đều có xu hướng tăng
[29], [30].
WHO cũng đưa ra kết luận về tình trạng sâu răng của toàn cầu:
+ Tỷ lệ sâu răng toàn cầu đã giảm và không biến mất.
+ Sâu răng vẫn còn là một bệnh phổ biến trong hầu hết các bệnh
truyền nhiễm.
+ Tỷ lệ sâu răng cao trên các vùng hố rãnh và khe nứt, giảm tỷ lệ sâu răng ở
bề mặt nhẵn.
+ Quá trình bệnh đã bị chậm lại.
Fluor và kiểm soát chế độ ăn uống là những yếu tố quan trọng.
- Việt Nam:

+ Tỷ lệ mắc bệnh đang ở mức độ cao và có chiều hướng tăng lên nhất
là các vùng nông thôn và miền núi. Theo điều tra cơ bản răng miệng năm
2001: ở trẻ 12 tuổi trong toàn quốc có 56,6% bị sâu răng, DMFT = 1,87
[31].
+ Năm 2008, theo kết quả điều tra của Viện Răng Hàm Mặt Trung
ương Hà Nội: tại Lào Cai trẻ 12 tuổi có 39,6% bị sâu răng, DMFT= 0,90,


9

9

tại Hà Nội trẻ 12 tuổi có 52,8% bị sâu răng, DMFT= 1,6 [32].
1.1.5.2. Dịch tễ học sâu răng giai đoạn sớm
- Hiện có rất ít những báo cáo thống kê về dịch tễ học sâu răng giai đoạn sớm
trên thế giới, lý do chính ở đây có thể là:
+ Việc chẩn đoán sâu răng giai đoạn sớm trên lâm sàng còn khó khăn,
thường đòi hỏi các phương tiện hỗ trợ như Xquang, laser huỳnh quang, v.v…
+ Năm 2005, ICDAS mới được công nhận và thống nhất trên toàn cầu.
-

Tại Việt Nam:
+ Năm 2011, Vũ Mạnh Tuấn và cộng sự khảo sát thực trạng bệnh sâu răng
của trẻ theo hệ thống ICDAS tại Quảng Bình cho thấy: tỷ lệ sâu răng vĩnh
viễn của trẻ 7-8 tuổi là 54,6%, chỉ số DMFT là 1,91 [1].
+ Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trung và cộng sự năm 2010, khi áp

dụng hai hệ thống đánh giá ICDAS và Lazer huỳnh quang Diagnodent 2190
để phát hiện tổn thương sâu răng giai đoạn sớm trên học sinh tiểu học 6-10
tuổi thấy: tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn khi khám bằng mắt thường theo ICDAS là

57,1%, khi khám bằng lazer là 78,9% [33].
1.2. Vai trò của Gel fluor trong phòng và điều trị sâu răng
1.2.1. Phân loại Gel fluor
Có nhiều cách phân loại Gel fluor, phân loại theo thành phần hợp chất
của fluor, theo hàm lượng fluor, theo cách dùng, theo nhà sản xuất [34], [35]
+ Phân loại theo thành phần hợp chất của fluor. Có 6 loại hợp chất của
fluor thường được sử dụng trong các loại Gel fluor: Natri fluoride (NaF),
Acidulated phosphate fluoride (AFP), Stannous fluoride (SnF2), Thiếc fluor
(ZnF2), Monofluophosphate (MFP) và Amine fluoride.
+ Phân loại theo hàm lượng fluor trong gel. Hàm lượng fluor có trong
gel thường được căn cứ vào số ion fluor (được tính theo đơn vị ppm fluor) có
trong gel, thông thường trên bao bì của Gel fluor có ghi tỷ lệ % fluor kèm
theo số ppm fluor tương ứng. Các loại có hàm lượng thường được sử dụng là


10

10

0,615%, 1,23%, 2%, 5% ứng với nó là số ppm fluor từ 6150ppm cho tới
22600 ppm.
+ Phân loại theo cách dùng: loại dùng bằng khay mang gel, loại dùng
bàn chải hoặc tăm bông để chải hoặc bôi lên răng.
+ Phân loại theo mục đích và đối tượng sử dụng: loại dùng cho trẻ em
(thường được dùng ở hàm lượng thấp 0,615% và 1,23%), loại dùng cho người
lớn có hàm lượng fluor cao hơn (2% đến 5%).
+ Phân loại theo tên gọi của nhà sản xuất.
1.2.2. Thành phần của Gel fluor
Thành phần của Gel fluor thường bao gồm:
- Phần trăm fluor thành phần theo trọng lượng và số ion fluor (ppm

fluor), có thể kết hợp 1 đến 2 loại hợp chất của fluor.
- Nước, có thể có thêm Xylitol, Canxi glycerophosphate, D-Panthenol.
- Chất tạo gel: Hydroxyethyl cellulose, Laureth-23.
- Phụ gia, hương liệu, các chất độn, ổn định sản phẩm và pH.
1.2.2.1. Các chất tạo gel
Hydroxyethyl cellulose và Laureth-23, thường được sử dụng rộng rãi trong
sản xuất bột nhão răng. Với Laureth-23, liều lượng chết (LD50) là 1000 mg/kg
trọng lượng cơ thể, trong khi Hydroxyethyl cellulose được gắn nhãn là "ít độc".
1.2.2.2. Các loại hợp chất chứa fluor
Có 6 loại hợp chất chứa fluor thường được sử dụng: Natri fluoride
(NaF), Acidulated phosphate fluoride (AFP), Stannous fluoride (SnF2),
Monnofluophosphate (MFP) và Amine fluoride.
1.2.2.3. Phụ gia, hương liệu, các chất độn, ổn định sản phẩm và pH
Các thành phần này thường thay đổi tùy nhà sản xuất:
+ Chất làm ngọt và Xylitol cũng được coi như tự nhiên.
+ Canxi glycerophosphate chứa trong Gel fluor được chấp thuận như là


11

11

một món ăn phụ gia mà không có một giá trị ngưỡng giới hạn.
+ Tinh dầu bạc hà, chất này được phê duyệt như phụ gia thực phẩm tại
Châu Âu. Đối với các Menthofuran, chất chứa trong cây bạc hà dầu, giá trị
ngưỡng là từ 0,2– 3 gr / kg.
+ Tùy loại hợp chất mang fluor mà các sản phẩm có pH khác nhau, các
sản phẩm gel chứa SnF2, NaF, ZnF2, Amine fluoride thường có pH từ 5,7 –
7,9, với gel chứa AFP, MFP thường có pH từ 3,6 - <5,5.
+ Chất bảo quản chống nấm mốc thường được dùng cho các gel có

pH kiềm.
1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định sử dụng Gel fluor
1.2.3.1. Chỉ định
Dựa trên cơ sở đánh giá nguy cơ sâu răng qua các bằng chứng lâm sàng,
ADA đã đưa ra khuyến nghị áp dụng fluor tại chỗ phòng sâu răng cho trẻ từ 618 tuổi như sau:
+ Nguy cơ sâu răng thấp: có thể không cần nhận thêm lợi ích từ ứng
dụng Gel fluor chuyên dùng.
+ Nguy cơ sâu răng trung bình: Gel fluor tại chỗ 6 tháng /1 lần.
+ Nguy cơ sâu răng cao: Gel fluor tại chỗ 3 tháng / 1 lần.
ADA cũng đề nghị thời gian cho mỗi lần ứng dụng Gel fluor hoặc bọt
fluor nên đủ 4 phút, việc ứng dụng các sản phẩm này trong một phút là
chưa được tán thành [10], [36], [37].
1.2.3.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân dị ứng với fluor.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc có phản ứng chéo với fluor
như Chlorhexidine [38].


12

12

1.2.4. Liều lượng
- Lượng gel cho mỗi lần điều trị thay đổi tùy theo loại gel: với cách dùng
bằng áp khay, thông thường lượng gel được lấy là 2ml hoặc tương đương cách
mép trên của khay 2mm nếu không có vạch sẵn trên khay; với cách dùng bằng
bàn chải thường lấy 0,5 - 0,7g, tương đương với lượng kem chải răng thường
ngày.

- Mỗi năm 2-4 đợt điều trị, mỗi đợt 1-5 ngày, mỗi ngày 1 lần, mỗi lần 24 phút [10], [39], [40].
1.2.5. Kỹ thuật dự phòng, điều trị bằng Gel fluor
- Có hai kỹ thuật sử dụng Gel fluor thường được áp dụng tùy theo điều kiện
thực tế:
Cách 1: đưa thuốc vào vùng răng cần bôi bằng tăm bông hoặc bàn chải
trong thời gian 2-4 phút.
Cách 2: đưa thuốc vào bằng khay làm sẵn, áp khay mang thuốc 2-4 phút.
- Trước khi sử dụng Gel fluor để phòng và điều trị sâu răng cần:
+ Giải thích cho bệnh nhân những khó chịu khi mang khay có thuốc như:
Tăng tiết nước bọt, gây chảy nước bọt, phản xạ nôn do kích ứng khoang
miệng khi mang khay chứa gel hay chải răng với gel.
Khó chịu vì mùi vị của Gel fluor khi áp gel hoặc chải răng với gel.
Các dấu hiệu của phản ứng quá mẫn với Gel fluor (khó thở, nôn, mẩn ngứa).
+ Hướng dẫn cho bệnh nhân cách xử lý:
Không nuốt nước bọt khi chải răng với gel hoặc mang khay, nghiêng và
cúi thấp đầu cho nước bọt tự chảy ra ngoài vào cốc chuẩn bị trước.
Không ấn khay quá sâu, để giảm kích thích thành họng và khoang miệng.
Dừng mang khay hoặc ngừng chải răng ngay với Gel fluor nếu có các
dấu hiệu của phản ứng quá mẫn với thuốc.


13

13

+ Hướng dẫn bệnh nhân sau khi thực hiện quy trình áp hay chải răng với
Gel fluor:
Không được ăn, uống và chải răng sau ít nhất 30 phút.
Không súc miệng với dung dịch Chlorhexidine trước và sau áp hay chải
răng với Gel fluor, do fluor tích điện âm còn Chlorhexidine tích điện dương

nên giữa chúng có thể xảy ra tương tác.
Thông báo kịp thời cho nha sĩ nếu có các dấu hiệu của phản ứng quá
mẫn chậm với thuốc.
1.2.6. Một số nghiên cứu về sử dụng Gel fluor phòng sâu răng, sâu răng
giai đoạn sớm ở trong và ngoài nước
1.2.6.1. Nghiên cứu tại nước ngoài
Các ứng dụng của Gel fluor có thể làm giảm sự xuất hiện của sâu răng
21% [47]. Một báo cáo được công bố bởi Tổ chức Y tế thế giới kết luận
rằng việc sử dụng thuốc có chứa fluor đã dẫn đến sự sụt giảm đáng kể tỷ lệ
sâu răng trong thế giới công nghiệp trong vài thập kỷ qua [41].
Tổng hợp các nghiên cứu về Gel fluor tại nước ngoài cho thấy
Các nghiên cứu đã chứng minh và làm rõ được:
- Cơ chế phòng sâu răng của Gel fluor.
- Hiệu quả làm giảm tỷ lệ bệnh sâu răng (sâu răng đã tạo lỗ có thể thấy
được trên lâm sàng).
- Giảm nhạy cảm men, ngà răng, tăng độ cứng men ngà, giảm xói mòn
men răng.
- Chỉ định, chống chỉ định, liều lượng và cách dùng.
Các mặt còn hạn chế:
- Chưa chứng minh được tác dụng và hiệu quả của Gel fluor trong
phòng, điều trị các tổn thương sâu răng giai đoạn sớm.
- Nghiên cứu về tác dụng phụ của Gel fluor còn hạn chế.
- Chưa đưa ra được phương pháp sử dụng an toàn, đơn giản và hiệu quả cao.


14

14

Vì vậy cần phải có những nghiên cứu để làm rõ các vấn đề này.

1.2.6.2. Nghiên cứu trong nước
- Tại Việt Nam, đứng trước thực trạng sâu răng đang có chiều hướng gia
tăng nhất là tại nông thôn và miền núi, Việt Nam đã tích cực triển khai các
chương trình dự phòng sâu răng như: Nha học đường, fluor hóa nước cấp
công cộng, đưa fluor vào muối ăn. Tuy nhiên do điều kiện còn khó khăn về
kinh tế và nhân lực nên mức độ phủ rộng của các chương trình này còn rất
hạn chế. Chính vì vậy việc kết hợp thêm các biện pháp phòng sâu răng bằng
fluor theo con đường tại chỗ như Gel fluor, Varnish fluor v.v… nhằm hạ thấp
tỷ lệ bệnh răng miệng trong cộng đồng như các nước tiên tiến đã làm là hết
sức cần thiết.
- Đến nay, Việt Nam vẫn còn ít báo cáo về sử dụng Gel fluor để phòng
và điều trị sâu răng.


15

15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2014 đến tháng 5/2014.
- Địa điểm nghiên cứu:
+ Trường Tiểu học Trung Tự, Hà Nội.
+ Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội.
2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu phối hợp 2 thiết kế nghiên cứu khác nhau: nghiên
cứu cắt ngang mô tả và nghiên cứu can thiệp.
2.2.1. Nghiên cứu cắt ngang mô tả
2.2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn học sinh trong nghiên cứu:
+ Là những học sinh 7 tuổi.
+ Học tại Trường Tiểu học Trung Tự, Hà Nội trong năm học 2013 -2014.
+ Có sự đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu của cả học sinh và
phụ huynh học sinh.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Là những học sinh không nằm trong độ tuổi là 7 tuổi.
+ Không học tại Trường Tiểu học Trung Tự, Hà Nội.
+ Học sinh chưa có răng hàm lớn số 6 mọc trên cung hàm.


16

16

+ Trẻ đang điều trị chỉnh nha bằng mắc cài cố định.
+ Trẻ đang hoặc mới ngừng điều trị sâu răng bằng các biện pháp fluor tại
chỗ < 6 tháng.
+ Trẻ có tiền sử dị ứng với fluor.
+ Trẻ đang điều trị bằng các thuốc có phản ứng chéo với fluor như
Chlorhexidine.
+ Không có sự đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu của cả học sinh
và phụ huynh học sinh.
2.2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: là một nghiên cứu cắt ngang mô tả, nhằm xác định tỷ
lệ sâu răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất giai đoạn sớm của học sinh 7 tuổi.
* Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức [42]:
n = Z (21−α / 2 )

pq
DE
d2

Trong đó:
n: cỡ mẫu
z(1- α/2) : hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%
p: tỷ lệ ước lượng sâu răng số 6 giai đoạn sớm của học sinh 7 tuổi
(p=68%) [43]
q: tỷ lệ ước lượng không sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm mức D1 của
học sinh 7-8 tuổi (q = 32%)
d: độ chính xác mong muốn 5%
DE: hệ số thiết kế =1,2
Cỡ mẫu tính được là 310 học sinh.
* Chọn mẫu: từ tổng số 345 học sinh khối 2 (6 lớp) của trường, chúng tôi
tiến hành phỏng vấn và xin ý kiến của học sinh và phụ huynh những học sinh
này, dựa trên cơ sở sự đồng ý tham gia nghiên cứu của học sinh và gia đình,


17

17

chúng tôi có được 340 em học sinh tự nguyện tham gia nghiên cứu. Từ tổng
số 340 học sinh này chúng tôi loại bỏ 30 trường hợp không đủ tiêu chuẩn do
đang trong quá trình điều trị chỉnh nha. Còn lại tổng số 310 học sinh đủ tiêu
chuẩn được chọn vào nghiên cứu.
2.2.2. Nghiên cứu can thiệp
2.2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
-Tiêu chuẩn lựa chọn:

Từ kết quả của nghiên cứu cắt ngang mô tả chọn ngẫu nhiên các học sinh:
+ Có sâu răng số 6 giai đoạn sớm (D1, D2).
+ Đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu (có phiếu chấp thuận và
đồng ý của phụ huynh hoặc người giám hộ).
-Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Học sinh không có sâu răng số 6 giai đoạn sớm.
+ Không tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: Là một nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên
không đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả phòng và điều trị sâu răng vĩnh viễn
giai đoạn sớm của Gel fluor 1,23%, sau 1 tháng theo dõi. Thiết kế nghiên cứu
được minh họa qua sơ đồ sau:
Học sinh có sâu răng

Tỷ lệ sâu răng 6 giai đoạn

vĩnh viễn số 6 giai đoạn

sớm

sớm D1, D2

Chải Gel fluor
1,23%
(12.000 ppm F)


18

18

O

O

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên không đối chứng


19

19

* Chọn mẫu:
Do mẫu được chọn sau khi có kết quả của nghiên cứu cắt ngang mô tả,
chúng tôi lấy toàn bộ 92 học sinh có sâu răng vĩnh viễn hàm lớn thứ nhất giai
đoạn sớm vào nghiên cứu can thiệp.
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Kỹ thuật và quy trình chuẩn bị trước khi tiến hành khám và can thiệp
- Tập huấn và định chuẩn cho người nghiên cứu về cách thức khám,
phỏng vấn, ghi phiếu đánh giá.
- Thu thập danh sách học sinh 7 tuổi, theo danh sách của Trường tiểu học
Trung Tự, Hà Nội.
- Thu thập thông tin và thủ tục hành chính:
Lập danh sách theo: họ và tên, giới, lớp, địa chỉ và điện thoại liên lạc.
- Giáo dục nha khoa và hướng dẫn phương pháp chải răng cho toàn trường.
2.2.3.2. Vật liệu và công cụ thu thập thông tin
* Bộ khay khám răng: khay quả đậu, gương, thám trâm, gắp.

Hình 2.1. Bộ khay khám
* Bông, cồn, găng tay, đèn chiếu sáng.

* Nồi hấp vô khuẩn.
* Phiếu khám và phiếu thu thập thông tin.


20

20

* Máy nén khí có đầu thổi hơi.
* Cốc nhựa dùng một lần.
* Lựa chọn vật liệu trong nghiên cứu can thiệp

Trước khi nghiên cứu chúng tôi đã xây dựng và đưa ra những tiêu chí lựa
chọn vật liệu sau:
- Được cấp phép lưu hành tại Việt Nam.
- Có khả năng giải phóng ion fluor cao khi sử dụng biện pháp chải răng.
- Có độ an toàn về hàm lượng fluor khi dùng cho trẻ em và các thành
phần thuốc.
- Có mùi vị và màu sắc thích hợp với trẻ em.
- Chi phí thấp.
Dựa trên những tiêu chí trên chúng tôi đã lựa chọn sản phẩm Gel fluor
1,23% (NaF) có tên thương mại là AMLUOR-GEL 1,23% do trường Đại học
Dược Hà Nội sản xuất.

Hình 2.2. Hình ảnh AMFLUOR® GEL 1,23%


21

21

2.2.3.3. Biện pháp vô khuẩn
- Trang phục bảo vệ gồm: áo blouse, mũ, khẩu trang, găng vô khuẩn.
- Rửa tay trước khi mang găng bằng xà phòng nước có chất khử khuẩn,
không kích thích da của Lifebuoy.
- Sử dụng Hydroperoxyde 6% để khử khuẩn dụng cụ (ngâm dụng cụ 30 phút).
- Sử dụng Autoclave để tiệt khuẩn dụng cụ.
- Bảo quản từng loại dụng cụ trong những hộp đựng bằng kim loại.
2.2.3.4. Quy trình thực hiện khám lâm sàng
- Bước 1: hướng dẫn học sinh vệ sinh răng miệng bằng bàn chải, kem
đánh răng P/S và nước trước khi vào bàn khám.
- Bước 2: khám phát hiện sâu răng bằng phương pháp quan sát thông
thường theo tiêu chí của hệ thống ICDAS. Quan sát những thay đổi trên bề
mặt răng ướt, nếu không phát hiện tổn thương thì dùng tay xịt hơi thổi khô để
quan sát những thay đổi có thể có trên bề mặt răng khô. Cây thăm dò đầu tròn
có thể hỗ trợ để phát hiện sự mất liên tục trên bề mặt men.
2.2.3.5. Quy trình kỹ thuật thực hiện can thiệp chải răng
- Nhóm can thiệp được thực hiện chải răng có kiểm soát tập trung tại
trường, do bác sỹ trực tiếp lấy thuốc cho từng em.
- Thực hiện chải răng theo lịch cố định: thời gian cho mỗi lần chải răng
là 4 phút, mỗi ngày chải 1 lần vào buổi sáng, một đợt liên tục trong 5 ngày.
- Học sinh được hướng dẫn chải răng theo phương pháp Bass cải tiến.
- Lượng gel cho mỗi lần chải tương đương với 0,66 gam.


22

22

Hình 2.3: Hình ảnh minh họa lượng gel được lấy lên bàn chải tương

đương (0,66 gam)
* Chải với Gel fluor 1,23%
Bước 1: chuẩn bị bệnh nhân, vật liệu và dụng cụ
- Vật liệu và dụng cụ gồm: Gel fluor 1,23%, bàn chải răng trẻ em, cốc
súc miệng, nước sạch.
- Tập trung học sinh theo danh sách, cho xếp hàng ngang để dễ quan sát
và phân phát thuốc.
- Phát bàn chải, cốc súc miệng.
- Học sinh được giải thích rõ những thay đổi khi chải răng với thuốc,
hướng dẫn cách xử lý.
Bước 2: Chải răng
- Lấy thuốc vào bàn chải: được thực hiện bởi chính người nghiên cứu,
cần lưu ý kiểm soát:
+ Lượng thuốc được lấy cho một học sinh cho 1 lần chải tương đương =
0,66 gam.
+ Yêu cầu trẻ để ngửa bàn chải sau khi lấy thuốc, không được chải răng
khi chưa có hiệu lệnh của bác sỹ.


23

23

- Sau khi lấy đủ thuốc cho tất cả học sinh lên bàn chải, kiểm tra lại thời gian và
bấm giờ để tính thời gian chải răng của trẻ (4 phút), yêu cầu tất cả trẻ cùng đồng loạt
chải răng theo hiệu lệnh:
+ Đồng loạt đưa bàn chải vào miệng và áp lên răng, hướng dẫn trẻ chải
đều tất cả các mặt răng theo hiệu lệnh của bác sỹ.
+ Trong thời gian trẻ chải răng bác sỹ cần vừa ra hiệu lệnh vừa quan sát
và nhắc trẻ thực hiện theo đúng hiệu lệnh.

+ Khi hết thời gian 4 phút, yêu cầu tất cả trẻ dừng chải và đồng loạt súc
miệng với nước sạch.
Bước 3: Hướng dẫn bệnh nhân sau chải răng
Không ăn nhai tối thiểu sau 120 phút.
2.2.3.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong đánh giá tổn thương sâu răng giai
đoạn sớm
Chúng tôi đã xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá và ghi nhận sâu răng, nhất là
sâu răng giai đoạn sớm dựa trên tiêu chuẩn của hệ thống đánh giá và phát hiện
sâu răng quốc tế ICDAS [7], [25].
* Nguyên tắc chung
+ Dùng bông ướt lau sạch mặt răng.
+ Khám và ghi nhận 5 mặt răng: mặt nhai, mặt gần và xa, mặt ngoài và trong.
+ Mã số ghi từ D0 đến D2 tùy thuộc mức độ trầm trọng của tổn thương
sâu răng giai đoạn sớm.
* Tiêu chuẩn xác định sâu thân răng giai đoạn sớm
- Mã số D0 (răng lành mạnh)
Lâm sàng tương ứng với ICDAS mã số 0
+ Không thấy bằng chứng nào có xoang sâu.
+ Sau khi thổi khô 5 giây, không thấy đốm trắng đục hay nghi ngờ có
đốm trắng đục.


24

24

+ Thiểu sản men, nhiễm fluor trên răng, mòn răng (cơ học, hóa học),
vết dính nội, ngoại sinh.
Hình 2.4. Hình ảnh răng lành mạnh
- Mã số D1 (sâu răng giai đoạn sớm mức D1)

Lâm sàng tương ứng với ICDAS mã số 1
+ Có màu vàng hay nâu thấy rõ khi răng ướt (giới hạn trên hố và rãnh).
+ Có đốm trắng đục hay có sự đổi màu (màu vàng, nâu) sau khi thổi khô
5 giây.

Hình 2.5. Hình ảnh đốm trắng đục sau thổi khô
- Mã số D2 (sâu răng giai đoạn sớm mức D2)
Lâm sàng tương ứng với ICDAS mã số 2
+ Có màu vàng hay nâu lan rộng, thấy rõ lan rộng trên hố và rãnh.
+ Đốm trắng đục thấy rõ khi răng ướt.


25

25

Hình 2.6. Hình ảnh đốm trắng đục khi răng ướt
* Chẩn đoán phân biệt
+ Nhiễm fluor: men răng có các vằn trắng mờ, có các đốm hoặc các vằn kẻ
ngang. Các chấm thường nhẵn, nhiều ở mặt ngoài, có đều ở các răng đối xứng.
Các răng bị ảnh hưởng nhiều nhất là răng hàm nhỏ, răng cửa trên và răng hàm
lớn thứ hai [32], [34].
+ Thiểu sản men: tổn thương thường lan theo chiều rộng, vị trí thường gặp
ở mặt ngoài răng, ở cả nhóm răng có cùng thời gian hình thành.
+ Nhiễm Tetracyclin: răng thường có màu vàng, trở nên tối màu và nâu hơn
khi tiếp xúc với ánh sáng. Màu của răng có thể vàng, nâu, xám xậm hoặc xanh
lơ, đỏ tía.
2.2.3.7. Nhận định kết quả
Kết quả sau khi khám lâm sàng được nhận định như sau:
- D0: không sâu răng.

- D1, D2: có sâu răng giai đoạn sớm.
- Học sinh có mắc sâu răng số 6: có ít nhất 1 răng số 6 có sâu răng.
- Tỷ lệ học sinh sâu răng số 6: số học sinh mắc sâu răng số 6 trên tổng số
học sinh được khám.