Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm khớp nhiễm khuẩn tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------

ĐẶNG TRUNG THÀNH

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ VI£M KHíP NHIÔM KHUÈN
B»NG PHÉU THUËT NéI SOI T¹I KHOA NGO¹I
BÖNH VIÖN B¹CH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2008 - 2014

Người hướng dẫn:
TS. ĐÀO XUÂN THÀNH

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian nghiên cứu nghiêm túc được sự giúp đỡ của ban
giám hiệu, phòng đào tạo, các khoa viện đặc biệt là khoa Ngoại bệnh viện
Bạch Mai và Tiến sĩ Đào Xuân Thành, nay tôi đã hoàn thành khóa luận tên đề
tài “Kết quả điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn bằng phẫu thuật nội soi”.
Nghiên cứu là cơ hội cho tôi tăng cường vốn hiểu biết và áp dụng vốn kiến
thức đã học vào một lĩnh vực rất được quan tâm hiện nay. Nhân dịp hoàn
thành khóa luận này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới :
Ban giám hiệu, phòng đào tạo đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong
thời gian học tập, nghiên cứu tại trường.
Tiến sĩ Đào Xuân Thành, giảng viên bộ môn Ngoại trường Đại học y

Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện khóa luận này.
Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ, các cán bộ nhân viên
trong khoa Ngoại đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành khóa
luận này.
Các thầy cô đã trực tiếp dạy tôi trong thời gian tôi học tập tại trường.
Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người đã sinh
thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và bạn bè tôi luôn giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2014
Đặng Trung Thành


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Số liệu được
trình bày trong luận văn là trung thực, do chính tôi điều tra và chưa từng được
công bố trong bất kỳ tài liệu nào trước đây. Tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm về lời cam đoan này.
Hà Nội ngày 24 tháng 2 năm 2014

Đặng Trung Thành


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

VKNK

: Viêm khớp nhiễm khuẩn

NSK

: Nội soi khớp

MHD

: Màng hoạt dịch

BN

: Bệnh nhân

BC

: Bạch cầu

ĐNTT

: Đa nhân trung tính

VĐKDT

: Viêm đa khớp dạng thấp

ĐTĐ

: Đái tháo đường

YTNC

: Yếu tố nguy cơ

HCVĐ

: Hạn chế vận động

TDK

: Tràn dịch khớp

THK

: Thái hóa khớp


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................4
VKNK : Viêm khớp nhiễm khuẩn.................................................................4
NSK : Nội soi khớp..........................................................................................4
MHD : Màng hoạt dịch...................................................................................4
BN : Bệnh nhân................................................................................................4
BC : Bạch cầu..................................................................................................4
ĐNTT : Đa nhân trung tính............................................................................4
VĐKDT : Viêm đa khớp dạng thấp...............................................................4
ĐTĐ : Đái tháo đường.....................................................................................4
YTNC : Yếu tố nguy cơ...................................................................................4
HCVĐ : Hạn chế vận động.............................................................................4
TDK : Tràn dịch khớp....................................................................................4
THK : Thái hóa khớp......................................................................................4
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
TỔNG QUAN..................................................................................................3

1.1. DỊCH TỄ HỌC.........................................................................................3
1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ ĐIỀU KIỆN SINH BỆNH.............................................................3
1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh....................................................................................................3
1.2.2. Đường vào của vi khuẩn..................................................................................................4
1.2.3. Điều kiện thuận lợi...........................................................................................................5
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH.................................................................................................................5
1.4. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG...............................................................................................6
1.4.1. Lâm sàng..........................................................................................................................6
1.4.2. Cận lâm sàng....................................................................................................................8
1.5. ĐIỀU TRỊ................................................................................................................................10
1.5.1. Nguyên tắc chung..........................................................................................................10
1.5.2. Phương pháp điều trị.....................................................................................................11
1.6. NỘI SOI KHỚP VÀ PT NỘI SOI................................................................................................15
1.6.1. Các chỉ định và chống chỉ định của nội soi khớp............................................................15

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................18


2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................................................18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................................18
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu về đặc điểm bệnh học...........................................................19
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU..............................................................................................22

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................23
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................23
3.1.1. Đặc điểm về tuổi............................................................................................................23
3.1.2. Đặc điểm về giới............................................................................................................24
3.1.3. Đặc điểm về địa dư........................................................................................................24
3.1.4. Đặc điểm về nghề nghiệp:.............................................................................................25

3.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH............................................................................................................25
3.2.1 Đường vào của vi khuẩn.................................................................................................25
3.2.2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn...................................................................................25
3.2.3. Vị trí khớp viêm.............................................................................................................26
3.2.4. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................................................26
3.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................................................27
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN............................................30
3.3.1. Kháng sinh đã sử dụng điều trị tại bệnh viện.................................................................30
3.3.2. Triệu chứng đau khớp trước và sau điều trị trong nhóm tiến cứu.................................32
3.3.3. Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện................................32
3.3.4. Thời gian điều trị sau PT.................................................................................................32
3.3.5.Kết quả điều trị...............................................................................................................33

BÀN LUẬN....................................................................................................34
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN.................................................34
4.1.1. Tuổi................................................................................................................................34
4.1.2. Giới................................................................................................................................34
4.1.3. Địa dư............................................................................................................................34
4.1.4. Nghề nghiệp...................................................................................................................35
4.1.5. Nguyên nhân gây bệnh..................................................................................................35
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...........................................................................................................38
4.2.1. Vị trí khớp viêm.............................................................................................................38


4.2.2. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện...............................................................38
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG...................................................................................................39
4.3.1. Biểu hiện viêm...............................................................................................................39
4.3.2. Tổn thương trên X-quang...............................................................................................39
4.3.3. Hình ảnh tổn thương khớp trên siêu âm và MRI............................................................40
4.3.4. Các giai đoạn nội soi theo phân loại của Gächter..........................................................40

4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.................................................................................................................41
4.4.1. Kháng sinh được sử dụng trong bệnh viện....................................................................41
4.4.2. Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị....................................................................41
4.4.3. Xét nghiêm biểu hiện viêm trước và sau điều trị...........................................................41
4.4.4. Thời gian và phương pháp điều trị.................................................................................42

KẾT LUẬN....................................................................................................43
KIẾN NGHỊ...................................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................45


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân VKNK............................................23
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư.......................................................24
Bảng 3.3: Đường vào của vi khuẩn...................................................................25
Bảng 3.4: Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn............................................................25
Bảng 3.5: Phân bố vị trí khớp viêm..................................................................26
Bảng 3.6: Biểu hiện viêm ở các khớp...............................................................27
Bảng 3.7: Số lượng bạch cầu máu....................................................................28
Bảng 3.8: Mức độ tăng máu lắng.....................................................................28
Bảng 3.9: Các tổn thương xương khớp trên phim X-quang..............................29
Bảng 3.10: Kết quả cấy dịch khớp....................................................................30
Bảng 3.11: Kháng sinh sử dụng tại bệnh viện...................................................31
Bảng 3.12: Triệu chứng đau khớp trước và sau điều trị...................................32
Bảng 3.13: Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện. 32
Bảng 3.14: Kết quả điều trị...............................................................................33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...............................................................24
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.................................................25
Biểu đồ 3.3: Các giai đoạn nội soi theo phân loại Gachter.......................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp nhiễm khuẩn (VKNK) để chỉ bệnh viêm khớp do vi khuẩn
có mặt trong khớp và trực tiếp gây bệnh. Đó là quá trình viêm thường khởi
phát ở màng hoạt dịch sau đó lan tới sụn khớp phá hủy sụn khớp và cuối cùng
tổn thương lan rộng ra ngoài khớp phá hủy các dây chằng, gân cơ [1].
Bệnh khá thường gặp ở các nước có khí hậu nhiệt đới. Đây là nơi mà
các vi khuẩn gây bệnh không chỉ phong phú về chủng loại mà khả năng lây
nhiễm cũng rất cao do điều kiện vệ sinh chưa được đảm bảo chặt chẽ. Việt
Nam cũng nằm trong khu vực này, là môi trường có nguy cơ lây nhiễm rất
cao. Ở nước ta trong thời gian gần đây, vấn đề lạm dụng các thủ thuật về khớp
cũng như việc thực hiện các thủ thuật gần khớp như châm cứu, tiêm corticoid
vào khớp... đang trở nên phổ biến. Các thủ thuật này nếu thực hiện đúng quy
trình thì biến chứng nhiễm khuẩn khớp là rất hiếm gặp. Tuy nhiên, nếu không
đảm bảo quy trình kỹ thuật, không tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc vô trùng cũng
như không đúng chỉ định thì nguy cơ nhiễm khuẩn khớp là rất cao.
Các vi khuấn sinh bệnh chủ yếu là tụ cầu (Staphyloccocus aureus,
Staphyloccocus epidermitis), liên cầu(streptoccocus pyogenes, Streptoccocus
pneumonia), phế cầu, lậu cầu, Haemophius influenzae... [2], [3], [4].
Vi khuẩn gram dương chiếm tỷ lệ 65 - 85%. Vi khuẩn gram âm như
E.Coli, trực khuẩn mủ xanh chỉ chiếm 10 - 20% các trường hợp. Dưới 5% là
do kết hợp nhiễm trùng ái khí và kỵ khí. Tụ cầu vàng (S. Aureus) chiếm tỷ lệ
60% trong tất cả các vi khuẩn gây bệnh [2].
Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn cũng như khả

năng điều trị. Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bệnh có thể khỏi
hoàn toàn. Ngược lại nếu chẩn đoán muộn, điều trị không đúng bệnh thường


2

đưa đến hậu quả nặng nề như: viêm xương, nhiễm trùng huyết, trật khớp, rò,
dính khớp [1], [2].
Cũng giống những ổ nhiễm khuẩn sinh mủ trong khoang kín thuộc các
cơ quan khác như abcess phổi, abcess não… nguyên tắc điều trị bệnh VKNK
là phải dẫn lưu hết mủ ra khỏi ổ khớp, loại bỏ tổ chức viêm, sau đó là rửa
sạch khớp. Trước đây, phổ biến có hai phương pháp dẫn lưu mủ đó là chọc
hút dịch khớp liên tục và phẫu thuật. Trong phẫu thuật bao gồm phẫu thuật
mở khớp và phẫu thuật nội soi. Ngày nay, PT nội soi điều trị VKNK được áp
dụng rất rộng rãi. Ưu diểm phương pháp này là các đường vào nhỏ tối thiểu
khoảng 5 mm, ít biến chứng, phục hồi vận động sớm, chẩn đoán điều trị chính
xác và hiệu quả, lưu trữ hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán và nghiên cứu.
Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ vai trò của PT
nội soi khớp trong điều trị VKNK để từ đó có thể khuyến cáo áp dụng có hiệu
quả trên lâm sàng.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân viêm khớp
nhiễm khuẩn tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm khớp nhiễm khuẩn.

2.

Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm khớp nhiễm khuẩn
tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai.

3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC
Việt Nam là một nước nhiệt đới với khí hậu nóng ẩm, nền kinh tế còn
chậm phát triển thì VKNK vẫn còn là đặc trưng. Theo Trần Ngọc Ân nghiên
cứu tình hình bệnh khớp ở Việt Nam, nhiễm khuẩn xương khớp còn cao là
16,8% so với tổng bệnh nhân Cơ Xương Khớp [5].
Theo John Brusch, ở Mỹ có 200 nghìn trường hợp VKNK mỗi năm (7,8
ca/100.000 người mỗi năm). Trong đó viêm khớp do lậu cầu là 2,8 ca/100.000
mỗi năm [6]. Theo William Carey, viêm khớp nhiễm khuẩn chiếm 2 - 10 ca
trong 100 nghìn bệnh nhân nhập viện điều trị và chiếm 30 - 40 ca trong 100
nghìn bệnh nhân mắc bệnh khớp [4].
1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ ĐIỀU KIỆN SINH BỆNH
1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh
Trên thực tế thì bất cứ vi khuẩn nào cũng có thể gây nên VKNK. Tuy
nhiên VKNK do loại tác nhân nào thì phụ thuộc vào sự phản ứng của cơ thể
tiếp nhận và yếu tố nguy cơ [1], [7].
Theo thống kê những trường hợp phổ biến của VKNK điển hình ở
Châu Âu và Mỹ đều do tụ cầu vàng gây nên. Nguyên nhân tụ cầu vàng gặp
nhiều hơn ở những bệnh nhân có bệnh khớp cũ hoặc bệnh nhân đái tháo
đường. Sau tụ cầu vàng người ta nhắc đến phế cầu, liên cầu tan huyết nhóm
A. Chúng là tác nhân gặp nhiều hơn ở những người có nhiễm trùng mãn tính
trên da, nhiễm trùng ở hầu họng, ổ nhiễm trùng răng miệng hay ở những
người mắc bệnh tự miễn [4], [8], [9].
Trong các vi khuẩn 65 - 85% là vi khuẩn gram dương. Vi khuẩn gram

âm chiếm 10 - 20% trường hợp. Những gram âm phổ biến là E.coli, trực
khuẩn mủ xanh. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn gram âm thường sau nhiễm


4

trùng đường ruột mãn tính, nhiễm trùng tiết niệu... Dưới 5% là nhiễm trùng ái
và kị khí kết hợp, 5% do nhiễm lao và nấm.
Trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS), tụ cầu là
nguyên nhân phổ biến (khoảng 30%). Tuy nhiên tỷ lệ viêm khớp ngày càng tăng ở
những bệnh nhân này là do nguyên nhân phế cầu, vi khẩn lao, nấm.
Trong nhóm vi khuẩn gram âm thì lậu cầu là vi khuẩn phổ biến gây
VKNK. Bệnh thường gặp ở người trẻ tuổi, có đời sống tình dục phong phú,
gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới. Biểu hiện viêm khớp sau khi vi khuẩn lậu
cầu xâm nhập qua đường sinh dục.
Các vi khuẩn khác như Shigella, Sallmonella, Campylobacter, Yersinia
cũng có thể gây VKNK nhưng thực tế không gặp trên lâm sàng. Chúng
thường gây viêm khớp phản ứng nhiều hơn [4], [8], [9].
1.2.2. Đường vào của vi khuẩn
Phần lớn viêm khớp nhiễm khuẩn đều là nhiễm khuẩn thứ phát sau tổn
thương ở một nơi khác. Vi khuẩn đi đến khớp bằng đường máu hoặc trực tiếp
vào khớp [1], [3], [4].
- Đường tại chỗ:
• Chấn thương vào khớp như chấn thương do con người gây ra, súc
vật hay vật nhọn đâm thủng vào khớp. Đặc biệt những vết thương
làm rách bao khớp, những vết thương không được xử lý đúng và kịp
thời là đường vào quan trọng của vi khuẩn gây bệnh.
• Những ổ nhiễm khuẩn ở gần khớp mà vi khuẩn theo đường tĩnh
mạch hoặc bạch mạch lan vào khớp: nhiễm khuẩn ngoài da, viêm
xương, viêm cơ... trong đó hay gặp nhất là viêm cơ.

• Do các thủ thuật về khớp: chọc dò khớp, tiêm corticoid vào ổ khớp.
Viêm khớp xảy ra khi tiến hành các thủ thuật này không đúng chỉ
định và không đảm bảo quy trình vô khuẩn.


5

-

Đường vào toàn thân: Viêm khớp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng
huyết. Vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn tiên phát theo đường máu tới khớp
và gây tổn thương khớp.

1.2.3. Điều kiện thuận lợi
Một điều chắc chắn rằng các yếu tố nguy cơ của viêm khớp nhiễm
khuẩn có liên quan tới nhóm tuổi trên 60 và tiền sử nhiễm khuẩn trước đó,
tình trạng y tế thấp kém [1], [3], [7], [8].
VKNK thường gặp ở những BN có sức chống đỡ yếu:
- Người có cơ địa dễ nhiễm khuẩn: ĐTĐ, sử dụng corticoid kéo dài, mắc
bệnh ung thư, nghiện rượu, xơ gan, trẻ nhỏ, người cao tuổi.
-

Trên cơ sở khớp có tổn thương cũ như viêm đa khớp dạng thấp
(VĐKDT), khớp giả… VKNK ở BN VĐKDT là một thách thức đặc
biệt cho các nhà lâm sàng bởi vì tỷ lệ mắc và tử vong cao, nếu khỏi
thường giảm chức năng khớp nhiều. Trong nhiều trường hợp, rất khó
để chẩn đoán phân biệt VKNK với một đợt cấp của VĐKDT.

1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cơ chế của bệnh là quá trình viêm sinh mủ. Sau khi xâm nhập vào màng

hoạt dịch (MHD) khớp, tác nhân gây bệnh bắt đầu bám dính vào các tế bào
của cơ thể rồi từ đó chế tiết ra các men phân hủy protein và độc tố làm tổn
thương các tế bào của cơ thể. Sau vài giờ, hiện tượng viêm bắt đầu hình thành
với biểu hiện xung huyết, phù nề, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân (BCĐN).
Trong giai đoạn đầu của phản ứng viêm, BCĐN là có vai trò trung tâm. Đây
là thành phần tế bào đầu tiên và phổ biến được huy động đến. Tại ổ viêm,
BCĐN cùng với đại thực bào nhận dạng và bắt các vi khuẩn bằng hình thức
thực bào. Trong BCĐN và đại thực bào, nhiều men tiêu huỷ protid, glucid,
lipid được giải phóng từ lysosom vào hốc thực bào làm tiêu tan các vật bị
thực bào. Trong quá trình này có sự rò rỉ của các men thủy phân cũng như các


6

sản phẩm chuyển hóa như histamin, serotonin, prostaglandin và leucotrien ra
môi trường gian bào. Đây là một quá trình rất quan trọng vì đã để thoát các
men có hoạt tính tiêu protein và các chất trung gian hoạt mạch gây tổn hại cho
mô, các huyết quản và các loại tế bào xung quanh ổ viêm. Đồng thời cũng
giúp cho kích thích khởi đầu của quá trình viêm được khuếch đại.
Sự có mặt của các hóa chất trung gian làm giãn mạch, tăng tính thấm thành
mạch gây nên tăng số lượng dịch trong ổ khớp, chèn ép và kích thích các thụ
thể cảm giác gây đau. Tiếp theo màng hoạt dịch, tác nhân gây bệnh nếu không
được khu trú và tiêu diệt triệt để sẽ nhanh chóng lan tới sụn khớp. Sụn bị phá
huỷ từng phần do các protease được giải phóng bởi các tế bào viêm và do
tăng áp lực nội khớp.
Tổn thương không được điều trị kịp thời, viêm từ MHD đến sụn khớp rồi
lan rộng ra ngoài khớp, phá huỷ dây chằng, gân cơ… làm mất chức năng
khớp không hồi phục, trật khớp hoặc vi khuẩn ăn sâu vào xương gây nên
viêm xương, viêm tuỷ xương.
Trong các nguyên nhân gây bệnh, tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp nhất

bởi chúng có khả năng bám dính tốt vào tế bào MHD, chế tiết ra nhiều men phân
hủy protein và chế tiết độc tố làm tổn thương tế bào của vật chủ. Đồng thời, tụ cầu
vàng cũng là tác nhân gây bệnh có khả năng né tránh sự đề kháng của cơ thể rất
tốt. Chính vì vậy, đây là một nguyên nhân gây bệnh thường gặp và cũng thường
gây tổn thương khớp nặng hơn các nguyên nhân khác [1], [8].
1.4. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
1.4.1. Lâm sàng
Viêm khớp nhiễm khuẩn thường sau một nhiễm khuẩn nơi khác. Phát hiện
ổ nhiễm khuẩn trước đó không những có ý nghĩa cho chẩn đoán mà còn giúp
cho định hướng vi khuẩn gây bệnh [1], [2].


7

Biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn nguyên phát thường xuất hiện trước biểu
hiện ở khớp một đến hai tuần như: nhiễm khuẩn ngoài da, viêm cơ, viêm tai
mũi họng, nhiễm khuẩn huyết, hay sau khi BN được tiêm thuốc vào khớp
(corticoid)... [4], [10], [11].
* Dấu hiệu toàn thân:
Cũng như mọi biểu hiện nhiễm khuẩn nơi khác, BN VKNK thường có sốt
nhẹ, ít khi có rét run, có thể sốt cao liên tục lúc đầu và dao động khi có hiện
tượng nung mủ, biểu hiện nhiễm trùng rõ như môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi...
Ở người cao tuổi, có thể không có sốt. Ở trẻ em, VKNK thường kèm theo sốt,
mệt mỏi, ăn uống kém, cáu kỉnh và không chịu di chuyển chân đau.
Có thể biểu hiện trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết: có các triệu
chứng của một ổ nhiễm trùng nguyên phát, sau đó vi khuẩn theo đường
máu đến các cơ quan khác gây bệnh biểu hiện như: gan, lách, hạch to và
sốt cao rét run liên tục...
Ở những người điều trị thuốc ức chế miễn dịch thì có thể không có sốt,
không rõ hội chứng nhiễm trùng.

* Biểu hiện ở khớp:
Đa số bệnh nhân VKNK biểu hiện viêm trên một khớp đơn độc khoảng
80 - 90% trường hợp nhiễm khuẩn (không do lậu cầu), ít khi hai khớp và rất ít
khi viêm hai khớp đối xứng hay nhiều khớp trừ những trường hợp đặc biệt
như viêm khớp nhiễm khuẩn trên một bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, suy
giảm miễn dịch nặng...
Vị trí viêm đứng đầu là khớp gối sau đó là khớp háng và các khớp
khác. Các khớp nhỏ của bàn chân và bàn tay có khả năng bị ảnh hưởng nhiều
hơn sau tiêm truyền trực tiếp hoặc vết cắn. Nhiễm trùng cột sống, khớp cùng
chậu, khớp ức đòn gặp nhiều hơn khớp khác ở bệnh nhân sử dụng thuốc
đường tĩnh mạch.


8

- Đau và hạn chế vận động khớp: BN đau nhiều, liên tục, nhất là khi vận động
thì đau trội lên làm BN không dám vận động và có xu hướng giữ khớp gối ở
tư thế cố định nửa co.
- Biểu hiện viêm:
• Biểu hiện viêm của những khớp ngoại biên (gối, khuỷu, cổ chân...)
thường dễ quan sát và thăm khám, đặc biệt khi so sánh với bên đối
diện. Triệu chứng sưng rõ rệt, da ở ngoài căng đỏ, sờ vào có cảm giác
nóng và BN rất đau, mọi động tác vận động của khớp đều hạn chế vì
đau. Ở khớp gối, viêm gây tiết nhiều dịch dẫn tới tràn dịch khớp gối,
phát hiện bằng dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè.
• Đối với các khớp ở sâu như khớp háng, vai, biểu hiện viêm khớp kín
đáo hơn, sưng đỏ không rõ, đòi hỏi phải thăm khám kỹ và nhất là phải
so sánh với bên lành.
• Nếu không được điều trị, các triệu chứng khớp kéo dài và tăng dần, không
bao giờ di chuyển sang khớp khác hoặc giảm đi một cách nhanh chóng.

Đây là đặc điểm quan trọng để phân biệt với các bệnh khớp khác.
- Các biểu hiện khác:
+ Phần gốc chi của khớp bị viêm thường nổi hạch sưng và đau.
+ Biểu hiện teo cơ nhanh phần chi gần khớp viêm do BN không dám vận
động vì đau.
1.4.2. Cận lâm sàng
• Các biểu hiện của viêm:
Biểu hiện viêm được quan tâm đầu tiên đó là số lượng bạch cầu trong
máu tăng cao đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính. Tuy nhiên một số
trường hợp như người lớn tuổi, bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn
dịch... thì số lượng bạch cầu vẫn ở trong giới hạn bình thường. Đa số


9

bệnh nhân có tăng protein C phản ứng và tăng tốc độ máu lắng một
cách rõ rệt. Điện di protein thấy gama globulin tăng.
Bệnh nhân trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết cấy máu có thể thấy vi
khuẩn gây bệnh [3], [7], [12], [13].
• Xét nghiệm dịch khớp
Xét nghiệm dịch khớp là xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng trong chẩn
đoán cũng như điều trị. Xét nghiệm thấy có sự thay đổi về sinh hóa và tế bào
và tìm vi khuẩn gây bệnh.
Bình thường số lượng dịch khớp khoảng 1 - 4ml, trong suốt màu vàng
nhạt. Khi khớp bị nhiễm khuẩn số lượng dịch khớp thường tăng lên, dịch
khớp trở lên có màu vàng đục hay có thể là dịch mủ.
Tế bào trong dịch khớp tăng cao với số lượng > 50.000 tế bào/mm2. Trong
đó bạch cầu đa nhân trung tính là chủ yếu (> 90%). Trong dịch khớp có bạch cầu
đa nhân thoái hóa là dấu hiệu khẳng định chắc chắn viêm khớp do vi khuẩn.
Ngoài ra người ta còn thấy lượng mucin giảm, glucose giảm. Glucose

giảm xuống < 40mg/dl hoặc nhỏ hơn 1/2 lượng glucose trong huyết thanh và
tăng lactac không đặc hiệu. Chúng là những dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn.
Dịch khớp được phết lên lam kính nhuộm gram soi trực tiếp tìm vi
khuẩn gây bệnh. Phương pháp này tìm thấy 3/4 là tụ cầu vàng, 30-50% là
nhiễm trùng gram âm và các vi khuẩn khác. Nuôi cấy dịch khớp cho kết quả
dương tính khoảng 90% các trường hợp [3], [7], [8].
• X-quang khớp:
Hình ảnh tổn thương trên X-quang phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.


10

Giai đoạn đầu khi tổn thương còn khu trú ở màng hoạt dịch (thời gian
khoảng từ một đến hai tuần), chỉ thấy hiện tượng mất vôi nhẹ, tăng cản quang
phần mềm do bị phù nề. Dấu hiệu này không có giá trị đặc hiệu.
Khi bệnh tiến triển, tổn thương lan sang phần sụn khớp và đầu xương.
Hình ảnh trên X-quang lúc này là có hẹp khe khớp, diện khớp nham nhở
không đều.
Khi bệnh nặng và kéo dài khe khớp hẹp nhiều, diện khớp nham nhở có
thể thấy hình ảnh biến chứng như dính khớp, trật khớp [1], [7], [14].
•

Chụp cắt lớp vi tính và MRI:
Chụp CT và MRI khớp để chẩn đoán những trường hợp không rõ ràng

của viêm khớp nhiễm khuẩn, hoặc để đánh giá mức độ tổn thương xương và
mô mềm. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ rất nhạy đối với chẩn đoán
VKNK. Đánh giá được mức độ lan tỏa của tổn thương viêm có còn khu trú tại
khớp hay đã lan rộng [3].
•

Siêu âm khớp: siêu âm khớp có ý nghĩa quan trọng trong việc phát hiện
tràn dịch khớp sâu như khớp háng.

1.5. ĐIỀU TRỊ
1.5.1. Nguyên tắc chung
- Mục đích của điều trị là loại bỏ vi sinh vật gây bệnh, bảo tồn chức năng
vận động, ngăn cản sự huỷ hoại khớp, chống tái phát hoặc trở thành mạn tính
[15], [16], [17], [18], [19].
- Điều trị bao gồm 3 phương pháp chính: kháng sinh, bất động và dẫn lưu.


11

1.5.2. Phương pháp điều trị
1.5.2.1. Điều trị bằng kháng sinh
* Chọn kháng sinh:
- Kháng sinh được sử dụng trong điều trị VKNK phải phù hợp với vi khuẩn
gây bệnh. Đầu tiên dự đoán vi khuẩn gây bệnh dựa vào triệu chứng, đường vào
của vi khuẩn, sau đó dựa vào kết quả nhuộm soi, nuôi cấy, kết quả kháng sinh đồ
và tiến triển của bệnh mà chúng ta quyết định chọn loại kháng sinh phù hợp.
- Kết hợp tối thiểu hai kháng sinh.
- Đường dùng: khởi đầu, cho kháng sinh đường tiêm trong khoảng 2
tuần, sau đó thay bằng đường uống.
- Theo dõi điều trị: dựa vào CRP, tốc độ máu lắng, xét nghiệm dịch khớp.
- Thời gian điều trị tuỳ từng trường hợp, khoảng 6 đến 8 tuần nếu kết quả
điều trị thuận lợi.
Kháng sinh trị liệu phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, trước khi có kết
quả kháng sinh đồ. Lựa chọn kháng sinh dựa vào sự phán đoán vi khuẩn nhờ
triệu chứng, đường vào của vi khuẩn. Nếu không, dùng kháng sinh phổ rộng

chống được cả vi khuẩn Gram dương cũng như Gram âm như cephalosporin
kết hợp với aminoglucosid [20], [21], [22], [23], [24].
* Điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn do một số vi khuẩn:
- Viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu:
+ Tụ cầu còn nhậy cảm methicilline: dùng oxacillin hoặc cephalosporin
thế hệ 1 kết hợp aminoside hoặc quinolon.
+ Tụ cầu kháng methicillin sử dụng vancomycin phối hợp aminosid hoặc
quinolon phối hợp aminosid [15], [21].


12

Theo nghiên cứu về sự kháng kháng sinh ở bệnh viện Bạch Mai năm
1997, tụ cầu đã kháng với nhiều kháng sinh: kháng với oxacillin là 18,9%,
cephalotin là 7,5%, gentamycin là 16,3 %… Chính vì vậy, điều trị viêm khớp
do tụ cầu gặp rất nhiều khó khăn [20].
- Viêm khớp do liên cầu:
Điều trị liên cầu có thể dùng amino-penicillin (ampicillin) hoặc
cephalosporin thế hệ 3. Có thể dùng fluoroquinolon kết hợp aminosid đối với
liên cầu nhóm D [15], [22].
Trong những năm gần đây, ở Việt Nam đã có hiện tượng liên cầu kháng
nhiều với các kháng sinh thường dùng như chloramphenicol, co-trimoxazol,
erythromycin. Theo nghiên cứu của Lê Đăng Hà và cộng sự năm 1997, liên
cầu kháng erythromycin là 30,5%, co-trimoxazol là 66%, penicillin G 8,9%,
chloramphenicol là 45,0% [20].
- Viêm khớp do vi khuẩn Gram âm:
Khi nghi ngờ nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm ta có thể sử dụng
nhóm kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacine, perflacine hoặc
cephalosporine thế hệ 3 phối hợp với aminosid.
- Viêm khớp do trực khuẩn mủ xanh:

Sử dụng cephalosporin thế hệ 3 (Ceftazidin) kết hợp aminosid (amikacin)
hoặc axepim.
1.5.2.2 Bất động khớp viêm
Trong giai đoạn cấp tính, khớp đau phải được nghỉ và cố định ở tư thế cơ
năng để phòng tránh biến dạng và co cứng khớp bằng nẹp, khớp háng cần có
dụng cụ kéo. Các bài tập đẳng trương thường có ích để phòng tránh teo cơ.


13

Khi viêm đã bắt đầu thuyên giảm BN cần duy trì vận động khớp và tham gia
các biện pháp vật lý trị liệu để phục hồi chức năng.
1.5.2.3 Dẫn lưu khớp viêm
Trước đây, phổ biến có hai phương pháp dẫn lưu dịch mủ khớp. Đó là
phương pháp chọc hút liên tục và dẫn lưu khớp bằng PT [25], [26], [27].
- Chọc hút dịch khớp: khớp cần phải được chọc tháo đều đặn hàng ngày.
Đầu tiên chọc hút ngày một lần, sau đó nếu tiến triển tốt thì chọc hút dịch
khớp 2 ngày một lần. Trong vòng 7 ngày đầu, nếu lượng dịch khớp và số
lượng BC trong dịch khớp giảm dần chứng tỏ quá trình điều trị có kết quả tốt.
Theo dõi lượng tế bào của dịch chọc dò, cho tới khi tiến triển tốt.
Nếu sau 7 ngày, lượng dịch khớp vẫn không giảm thì đó chính là chỉ
định của các biện pháp nội soi khớp hoặc dẫn lưu khớp mở.
- Dẫn lưu khớp ngoại khoa:
Dẫn lưu khớp mở được chỉ định khi:
+ Khớp bị nhiễm khuẩn cần phải được giảm áp ngay lập tức vì lí do bệnh
lý thần kinh hoặc việc cung cấp máu bị ảnh hưởng.
+ Khớp bị nhiễm khuẩn đó không thể can thiệp được bằng các phương
pháp ít xâm lấn (chẳng hạn khớp háng và đôi khi cả khớp vai).
+ Khớp đó đã bị phá hủy do bệnh lý từ trước.
+ Viêm khớp nhiễm khuẩn đã có biến chứng viêm xương tủy.

+ Và khi việc điều trị bằng các phương pháp ít xâm lấn đã thất bại.
Một số yếu tố được coi là những chỉ điểm tiên lượng xấu trong viêm
khớp nhiễm khuẩn và có thể gia tăng sự cần thiết của các can thiệp xâm lấn
ngoại khoa. Đó là các yếu tố như thời gian dài từ khi có triệu chứng đến khi


14

được điều trị, vị trí khớp phức tạp, BN nhiều tuổi, có bệnh nền, dùng thuốc ức
chế miễn dịch, có bệnh khớp nền, có viêm xương tủy ở cạnh khớp và thất bại
kéo dài trong việc làm sạch tình trạng nhiễm khuẩn của các phương pháp điều
trị ít xâm lấn mà bằng chứng là cấy máu hay cấy dịch khớp vẫn dương tính,
khớp vẫn tiếp tục sưng, nóng, đỏ, đau và hạn chế vận động. Trong những
trường hợp này, phẫu thuật mở khớp nên được chỉ định sớm [17].
Ngoài ra, trong trường hợp nhiễm trùng khớp giả có khi phải phẫu thuật
loại bỏ khớp giả hay thay khớp mới [28].
- Nội soi khớp [11], [29]:
NSK để rửa và cắt lọc tổn thương là một phương pháp thay thế nhằm đạt
hiệu quả điều trị tốt hơn hoặc ít nhất là tương đương, vừa điều trị nhiễm
khuẩn khớp trong khi cải thiện kết quả về chức năng của khớp [25]. NSK giúp
bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật, vết thương nhỏ hơn, nhanh liền
hơn và thời gian phục hồi chức năng khớp sau can thiệp sớm hơn. NSK kết
hợp điều trị kháng sinh toàn thân đã được chứng minh rất có hiệu quả trong
nhiễm khuẩn một khớp. Sau đó, nếu vẫn còn dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc tiến
triển chậm thì có thể chỉ định NSK lại trong vòng vài ngày. Số lần nội soi lại
liên quan đến giai đoạn nhiễm khuẩn lúc đầu. Ngoài ra, đối với các trường
hợp VKNK ở BN sử dụng khớp nhân tạo, NSK là một biện pháp vừa hiệu quả
trong chẩn đoán sớm vừa có tác dụng điều trị [30].
Việc sử dụng kháng sinh nội khớp trong quá trình NSK có thể áp dụng
tuy nhiên không được khuyến cáo rộng rãi. Hệ thống bơm rửa liên tục chỉ

được chỉ định rất hạn chế. Không sử dụng các hóa chất diệt khuẩn trong khớp
vì sẽ gây tổn thương sụn khớp không hồi phục [9].


15

1.6. NỘI SOI KHỚP VÀ PT NỘI SOI
NSK là thủ thuật cho phép quan sát trực tiếp ổ khớp nhờ hệ thống thấu
kính và nguồn ánh sáng lạnh qua một ống dẫn nhỏ. Hình ảnh được phóng đại
nhiều lần và được nhìn trên màn hình. Do đó có thể chẩn đoán, điều trị và ghi
lại hình ảnh... mà không phải bộc lộ toàn bộ ổ khớp.
NSK được tiến hành lần đầu vào năm 1918, đến nay đã nhanh chóng
phát triển với các loại nội soi chẩn đoán và nội soi can thiệp. Ngoài ra, nội soi
khớp còn được chỉ định nhằm mục đích đánh giá tiến triển và kết quả sau điều
trị nội khoa hoặc kiểm tra hiệu quả các thủ thuật trên.
PT nội soi khớp được thực thực hiện với nhiều khớp: gối, vai, khuỷu, cổ
tay, cổ chân và các khớp nhỏ ngón tay... Trong đó phổ biến nhất là khớp gối.
Đây là thủ một PT gọn nhẹ ít gây tai biến, tránh được đường mổ lớn, rút ngắn
thời gian phục hồi chức năng khớp [1], [11], [25], [29].
1.6.1. Các chỉ định và chống chỉ định của nội soi khớp
1.6.1.1. Chỉ định nội soi khớp
a. Nội soi khớp chẩn đoán:
Nội soi khớp cho phép chẩn đoán:
- Chẩn đoán bệnh khớp: viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân, viêm MHD
thể lông nốt sắc tố, thoái hoá khớp, VĐKDT, viêm khớp nhiễm khuẩn...
- Các bệnh lý sụn: bệnh lý sụn chêm, u sụn có cuống, nếp gấp sụn.
- Các bệnh lý dây chằng: chấn thương...
b. Nội soi khớp can thiệp điều trị:
- Rửa khớp được chỉ định trong: thoái hóa khớp, VĐKDT, viêm khớp do
nhiễm khuẩn cấp tính (sinh mủ), viêm màng hoạt dịch khớp mạn tính, viêm

khớp do gút.
- Cắt bỏ MHD (synovectomy): từng phần hoặc hoàn toàn.


16

- Sửa chữa sụn chêm: cắt bỏ sụn chêm (cắt một phần, cắt bán phần và cắt
hoàn toàn).
- Lấy dị vật trong khớp.
- Cắt các u có cuống.
- Phục hồi tái tạo dây chằng.
- Cắt gai xương.
- Lấy dị vật.
c. Nội soi khớp đánh giá tiến triển và kết quả điều trị:
- Đánh giá kết quả của các can thiệp ngoại khoa đã được tiến hành tại
khớp như thủ thuật cắt bỏ bao hoạt dịch, cắt gai xương…
- Đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị bệnh lý khớp dưới sự trợ giúp của
nội soi kết hợp với sinh thiết [1], [25], [29], [31].
1.6.1.2. Chống chỉ định nội soi khớp
Những chống chỉ định thường gặp là những tổn thương da tại tại khu vực
dự định đưa các dụng cụ nội soi vào ổ khớp như mụn nhọt mưng mủ, bỏng,
trợt loét, ban xuất huyết... Thường khi đó cần điều trị cho lành tổn thương rồi
mới tiến hành nội soi.
Có rất ít những chống chỉ định tuyệt đối của NSK và chúng thường chỉ là
tương đối. Ta thường gặp những trường hợp chống chỉ định của nội soi khớp
chẩn đoán lại chính là chỉ định của nội soi khớp điều trị. Ví dụ: nội soi khớp
chẩn đoán đơn thuần chỉ tiến hành khi khớp gối duỗi được đến > 90 0. Nhưng
chính sự hạn chế duỗi khớp gối < 900 trong bệnh cứng khớp lại là một chỉ
định của nội soi khớp điều trị.
Nhiễm khuẩn khớp trước đây là chống chỉ định của nội soi khớp thì ngày

nay lại là một chỉ định nhằm cho phép sinh thiết lấy bệnh phẩm, cấy mủ, rửa
khớp, cắt lọc, thậm chí là đưa kháng sinh vào ổ khớp để điều trị [9].