Cách khám bệnh nhân chấn thương chi dưới

Cách khám bệnh nhân chấn thương chi dưới
Cho bệnh nhân đứng và chỉ mặc quần đùi khi khám bệnh. Kiểm tra dấu hiệu
biến dạng ở cả mặt lưng và hai bên. Chú ý sự mất độ gù bình thường ở phần
ngực và độ ưỡn của phần lưng, đó là dấu hiệu điển hình của viêm cứng đốt
sống. Cũng nên chú ý đến những dấu hiệu của bệnh cong vẹo cột sống, một bờ
cong ngoài của cột sống có thể biến dạng đơn giản (hình chữ C) hay phức tạp
(hình chữ S). Đây là hậu quả của những chấn thương, sự phát triển bất thường,
bệnh về đốt sống (ví dụ như còi xương, lao xương) hay cơ bất thường (điển
hình như sốt bại liệt do virus polio).
Cảm nhận độ mềm mại của từng đốt sống trên cơ thể và nắn nhẹ để kiểm tra
độ co cứng của cơ.
Chuyển động được đánh giá một cách chủ động. Động tác uốn người phần lớn
thực hiện được nhờ các đốt sống, trong khi động tác xoay người chủ yếu có
được nhờ các đốt sống ngực. Giới hạn của những chuyển động này được kiểm
tra bằng cách quan sát (xem hình 24.28) và sử dụng nghiệm pháp Schober (xem
hình 24.29).


Hình 24.28: Chuyển động của đốt sống thắt lưng và ngực (a) Gấp; (b) Duỗi;
(c)Uốn ngoài; (d) Xoay.

Hình 24.29: Nghiệm pháp Schober
Danh sách 24.6: Chẩn đoán phân biệt đau lưng
Nhớ những nguyên nhân nghiêm trọng gây đau lưng mà hiếm xảy ra.
Chú ý những chẩn đoán có thể xảy ra và những yếu tố nguy cơ.
Tầm soát nhưng nguyên nhân gây đau lưng không đặc hiệu.
(Mặc dù có thể nghi ngờ thoát vị đĩa đệm, nhưng có những trường họp chỉ thấy
rõ ràng ở MRI trong khi chỉ 30% số bệnh nhân là xuất hiện triệu chứng)
Không có dấu hiệu và triệu chứng thần kinh khu trú
Không có tổn thương tối thiểu
Nghi ngờ Viêm đốt sống

Triệu chứng hệ thống
Đau khi nghỉ ngơi


Đau mãn tính
Đau trầm trọng hơn khi nghỉ ngơi
Khởi phát hơn 4 tuần
Sụt kí
Nghi ngờ Ápxe
Tệ hơn khi nghỉ ngơi
Sốt
Suy giảm miễn dịch
Nghi ngờ gãy xương đốt sống
Đau dữ dội một cách đột ngột
Sử dụng Steroid
Chấn thương
Ấn mềm ở xương đốt sống
Nghi ngờ đau thần kình tọa
(Bị lún đốt sống L4 đến S1 chèn ép rể thần kinh
Đau lan xuống giữa gối
Nghi ngờ chèn ép tủy
Đau nhiều hơn khi đi lại
Đỡ đau khi uốn cong người
Động tác co người được kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân chạm ngón tay
vào các đầu ngón chân trong khi gối họ vẫn trong tư thế duỗi. Giới hạn bình
thường của động tác uốn rất rộng. Nhiều người chỉ có thể chạm vào nửa dưới
cẳng chân khi gối họ đang thẳng. Khi bệnh nhân vặn người, bình thường sẽ có
1 đường cong mềm mại chạy dọc theo lưng từ vai đến xương chậu. Bệnh nhân
bị viêm cứng đốt sống sẽ có cột sống bị cứng khớp, phẳng và bị cong vẹo ở
phần hông. Động tác duỗi được khám bằng cách yêu cầu bệnh nhân nghiêng ra

sau. Bệnh nhân bị đau lưng thường thấy không thoải mái bằng viêc hướng


người về phía trước. Động tác nghiêng ra ngoài được đánh giá bằng cách cho
bệnh nhân nghiêng ra ngoài và trượt tay phải của họ lên chân phải, nhưng
không được cho bệnh nhân cúi ra phía trước, bên trái làm tương tự. Động tác
này sẽ sớm bị hạn chế đối với bệnh nhân bị viêm cứng đốt sống. Động tác xoay
người được khám bằng cách cho bệnh nhân nằm lên bàn (để chỉnh lại xương
chậu) và yêu cầu họ xoay đầu và vai về hai bên tối đa có thể.
Đo độ co của thắt lưng bằng nghiệm pháp Schober (xem hình 24.29). Đánh dấu
1 điểm ở mức gai chậu sau chiếu lên cột sống ( ở khoảng đốt sống thắt lưng
L5). Đặt 1 ngón tay ở dưới điểm này 5 cm và 1 ngón khác ở trên điểm này 10
cm. Sau đó yêu cầu bệnh nhân cúi xuống chạm các ngón chân, nếu khoảng cách
của 2 ngón tay nhỏ hơn 20 cm ngụ ý rằng bệnh nhân đã bị hạn chế co đốt sống
thắt lưng. Khoảng cách từ ngón tới sàn nhà (trong tư thế cúi tối đa) có thể
được đo qua từng kì để có thể theo dõi được diễn tiến của bệnh.
Đánh giá động tác giơ chân thẳng (Nghiệm pháp Lasegue bao gồm cả động tác
gấp cổ chân). Cho bệnh nhân nằm trên giường, nâng chân bệnh nhân từ từ lên
(trong lúc nâng giữ cho đầu gối thẳng) nếu nghi ngờ bệnh nhân bị đau thần
kinh tọa (bình thường sẽ nâng chân lên được khoảng 80-90 độ). Nếu bệnh
nhân bị thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng, chân đang nâng sẽ bị ghì lại bởi
bệnh nhân đau ( nâng được ít hơn 60 độ).
Nhấn trực tiếp lên gai chậu trước trên ở cả hai bên và đẩy ra phía ngoài như
thể đang cố gắng tách 2 cánh chậu ra ngoài. Ở bệnh nhân bị viêm cùng chậu,
họ sẽ đau ở khớp cùng chậu khi thực hiện nghiệm pháp này.
Lúc này cho bệnh nhân nằm nghiêng sang một bên. Ấn vào mào chậu một lực
vừa phải, bệnh nhân cũng sẽ đau ở khớp cùng chậu trong trường hợp bị bệnh
viêm cùng chậu.
Khám toàn diện vùng lưng vô cùng cần thiết để đánh giá tổn thương thần kinh
ở chi dưới.

KHỚP HÁNG
Khám về phương diện giải phẫu
Khớp háng là một khớp hoạt dịch có hình tròn và có lõm ( xem hình 24.30).
Lõm được hình thành bởi 3 xương: xương chậu, xương ngồi và xương mu.
Phần tròn chính là đầu trên xương đùi, hay còn gọi là chỏm xương đùi. Bao bọc


xung quanh là gân cơ và thần kinh, những thứ mà có thể gây ra những triệu
chứng cần phải loại trừ được trong trường hợp khớp hang bị bất thường.

Hình 24.30: Xquang (a) Xương chậu và khớp háng; (b) Háng trong tư thế dạng.

Bệnh sử
Từ “háng’ được sử dụng rộng rãi để miêu tả vị trí ở các vùng mấu chuyển, lưng
dưới và vùng mông. Hỏi bệnh thật kĩ để xác định được điểm đau (xem danh
sách 24.7).
Danh sách 24.7: Chẩn đoán phân biệt cơn đau háng và đùi.
Gãy cổ xương đùi
Bệnh sử liên quan đến ngã
Đau chói một cách bất ngờ
Không đi lại được
Thoái hóa khớp
Lớn tuổi


Béo phì
Đau khi đi lại
Việc làm liên quan đến việc nhảy và đi lại nhiều
Nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng

Sốt
Khó chịu
Nghi ngờ viêm túi thanh mạc mấu chuyển
Đau liên quan đến đùi ngoài
Đau nhiều hơn khi leo cầu thang.
Một bệnh nhân bị vấn đề về khớp háng thật sự sẽ đau nhiều ở vùng trước háng
và cơn đau lan xuống đầu gối. Những vận động viên bị “đau háng” thường do
bị viêm gân cơ khép hay viêm xương bởi chấn thương hoặc do luyện tập quá
sức. Cơn đau ở vùng mấu chuyển lớn thường là biểu hiện của viêm thanh mạc
mấu chuyển, viêm hay rách cơ mông ở phía trong. Cơn đau sẽ tăng dần xuống
2 chân. Nhiệm vụ của bác sĩ là tìm ra môn thể thao nào mà bệnh nhân đang tập
luyện. Thường thì nguyên nhân gây bệnh là do môn chạy bộ. Cơn đau thường
xuất hiện vào lúc bệnh nhân bắt đầu khởi động, chỉ tái diễn sau một thời gian
nghỉ ngơi. Ghi nhận thật chi tiết quá trình làm việc, sinh hoạt của bệnh nhân.
Triệu chứng làm việc quá độ thường tệ nhất vào những ngày thứ 6 và đỡ hơn
dần vào những ngày cuối tuần. Nhảy ra khỏi bậc thềm hay xe đẩy đề có thể gây
ra chấn thương tái diễn lên khớp.
Một chi có thể được chú ý bởi chính người bệnh. Khi kết hợp với cơn đau là cơ
chế bù trừ, nhưng có khi bớt đau bởi chiều dài giữa hai chi đã có sự khác biệt,
và mất đi sự vững chắc của khớp. Bệnh nhân thường để ý những tiếng “tách
tách” đến từ vùng háng. Điều này có thể do bệnh viêm thanh mạc cơ hay do
gân cơ mông lớn bị trượt ra khỏi mấu chuyển lớn. Sự suy giảm chức năng
thường được thể hiện qua việc bệnh nhân cảm thấy khó khan trong việc đi lại
hay leo thang bộ. Động tác đứng lên và ngồi xuống dần dần làm cho bệnh nhân
cảm thấy không thoải mái bởi vì khớp bị cứng và đau.
Bệnh sử của một bệnh nhân bị ngã và không thể đi lại hay mang tạ trên chân
cũng gợi ý đến gãy cổ xương đùi. Bệnh sử bị viêm khớp dạng thấp và đau khi


nghỉ ngơi cũng gợi cho chúng ta nghĩ đến viêm khớp háng dạng thấp. Viêm

xương khớp thường xảy ra ở người lớn tuổi và thường đi kèm với bệnh béo phì
và chấn thương tái hồi.
Hỏi bệnh nhân về những triệu chứng hệ thống như sốt và sụt kí, đây có thể là
dấu hiệu của viêm khớp nhiễm trùng.
Những cơn đau đi kèm với rối loạn cảm giác và lan đến vùng chi phối cảm giác
của thần kinh bì đùi ngoài gợi ý cho chúng ta nghĩ đến hội chứng đau đùi dị
cảm.

KHÁM
Quan sát bệnh nhân đi vào phòng khám, chậm chạp và hiển nhiên là dáng đi
không thoải mái hoặc đi chỉ bằng 1 chân với tó (nạn).
Cho bệnh nhân nằm xuống.
Nhìn khớp háng là không hề dễ dàng vì khớp háng được rất nhiều cơ che phủ.
Tuy nhiên, bạn vẫn có thể xem kĩ những vết sẹo cũ và biến dạng. Bệnh nhân có
thể chấp nhận tư thế 1 chân bị xoay bởi vì đau.
Cảm nhận điểm chính giữa dây chằng bẹn để biết được sự trơn tru của khớp.
Điểm này nằm qua phần không nằm trong ổ cối duy nhất của xương đùi. Lúc
này cảm nhận tiếp vị trí của mấu chuyển lớn. Đặt ngón cái lên gai chậu trước
trên hai bên, ngón trỏ và ngón giữa di chuyển từ từ đến điểm chóp tại mấu
chuyển lớn. Khoảng cách giữa ngón cái và ngón trỏ và giữa của hai bên bình
thường phải bằng nhau. Nếu có 1 bên cao hơn bên còn lại, thì bên cao hơn
thường là bên bất thường.
Di chuyển khớp háng một cách bị động (xem hình 24.31). Động tác co được
kiểm tra bằng cách co gối bênh nhân và di chuyển đùi về hướng ngực. Giữ cho
xương chậu ở trên giường và đảm bảo chân còn lại vẫn nằm trên giường. Biến
dạng co (không có khả năng duỗi khớp bình thường) có thể bị che mắt bởi
những bệnh nhân bị gù lưng và nghiêng xương chậu ra phía trước và tình trạng
ưỡn lưng bị trầm trọng thêm nếu không áp dụng nghiệm pháp Thomas. Một
chân sẽ co tối đa để làm cho xương chậu thẳng. Sau đó 1 chân duỗi. Biến dạng

duỗi ( kết quả của viêm xương khớp) sẽ khiến cho bệnh nhân không thể duỗi
thẳng chân kia. Động tác xoay được kiểm tra ở gối và háng đã co. Một tay giữ
gối, tay kia giữ chân. Sau đó cho chân di chuyển vào trong ( khớp háng bình
thường xoay ngoài được 45 độ), sau đó di chuyển ra ngoài ( khớp háng bình
thường xoay trong được 45 độ). Động tác dạng được kiểm tra bằng cách đứng
cùng bên với chân được kiểm tra. Tay phải tóm lấy gót chân phải trong khi tay
trái đặt lên gai chậu trước trên để cố định xương chậu. Sau đó di chuyển chân
ra ngoài tối đa có thể. Bình thường chân sẽ dạng ra ngoài được tới 50 độ. Động
tác khép thì ngược lại. Chân được nâng lên trước chân còn lại và bình thường
sẽ nâng được khoảng 45 độ.

Hình 24.31: Chuyển động của háng


(a)

Gấp; (b) Duỗi; (c) Gấp, gối gấp; (d) Xoay trong; (e) dạng.

Yêu cầu bệnh nhân nghiêng người sang trái. Động tác duỗi được kiểm tra bằng
cách đặt một tay qua khớp cùng chậu trong khi tay còn lại nâng chân lên, bình
thường có thể nâng được 30 độ. Lúc này yêu cầu bệnh nhân đứng và áp dụng
nghiệm pháp Trendelenburg. Ban đầu cho bệnh nhân đứng bằng 1 chân, sau
đó cho đứng bằng chân còn lại. Bình thường vùng chậu của chân không chạm
đất sẽ cao, nhưng trong trường hợp có bệnh về cơ hay khớp háng, chậu bên
chân không chạm đất sẽ sa xuống.
Cuối cùng, chiều dài chân tuyệt đối (tính từ gai chậu trước trên tới mắt cá
trong) và chiều dài chân tương đối ( tính từ rốn đến mắt cá trong) của mỗi chân
cần được đo lường. Sự khác biệt về chiều dài tuyệt đối gợi ý cho ta nghĩ đến
bệnh khớp háng ở bên ngắn hơn, trong khi sự khác biệt về chiều dài tương đối

gợi cho chúng ta nghĩ đến bệnh nhân bị nghiêng xương chậu.
Ở bệnh nhân bị thoái hóa khớp thì động tác xoay trong, dạng và duỗi thường bị
hạn chế. Thoái hóa khớp thường thể hiện bằng việc giảm không gian trong ổ
khớp, xơ cứng ( dày và tăng đậm độ xương trên phim xquang) ở bờ khớp và
hình thành chồi xương trên phim xquang thẳng.

GỐI
Khám trên phương diện giải phẫu
Gối là một khớp bản lề được hình thành bởi đầu dưới xương đùi, xương bánh
chè và đầu gần xương chày (xem hình 24.32). Xương được bao bọc bởi bao
khớp với màng hoạt dịch lớn. Sự vững chắc ở phía ngoài là nhờ những dây
chằng bên ngoài, và vận động trước sau được giới hạn bởi những dây chằng
chéo. Có một phần sụn khớp lớn đóng vai trò hấp thụ shock và cho phép các
đầu tận cùng của xương trượt lên nhau một cách nhẹ nhàng.


Hình 24.32: Giải phẫu khớp gối

Bệnh sử
Đau là một vấn đề thong thường của gối (xem bảng 24.1). Thường gối đau là do
bệnh nhân gặp phải một chấn thương nào đó hay do bị bất thường cơ học.
Bệnh do viêm thường gây ra những cơn đau lan truyền, tràn lan. Hỏi bệnh
nhân để biết được điểm đau nào là đau nhất. Cứng khớp thường bắt đầu dần
dần và là một triệu chứng điển hình của thoái hóa khớp. Triệu chứng này
thường tồi tệ hơn sau một thời gian không vận động. Khóa gối thường có nghĩa
là gối không thể duỗi tối đa một cách đột ngột. Gối lúc này thường bị kẹt lại sau
khi co 45 độ. Mở khóa gối thường xảy ra một cách bất ngờ, thỉnh thoảng việc
này còn tùy thuộc vào hình thái vận động của bệnh nhân. Nguyên nhân là cơ
học: lỏng thân và rách sụn chêm trở thành vật chêm ở giữa hai mặt sụn khớp
của khớp. Sưng nề xảy ra một cách đột ngột sau một chấn thương, thường là

do tràn máu khớp bởi gãy xương hay đứt dây chằng; nếu sung nề xảy ra sau
một vài giờ, sụn chêm bị rách thường là nguyên nhân gây khóa gối nhiều hơn
cả. Viêm khớp và viêm hoạt dịch gây ra sung nề mạn tính.Bệnh nhân thường
chú ý tới biến dạng khớp, gây ra bởi viêm khớp. Thỉnh thoảng bệnh nhân phàn
nàn rằng gối của họ không vững. Xương bánh chè không vững và đứt dây


chằng thường là một trong những nguyên nhân gây ra điều này. Người khám
luôn cần khai thác từ bệnh nhân về sự mất các chức năng. Thường thì bệnh
nhân sẽ bị suy giảm khả năng đi bộ đường dài, leo bậc thang và đứng lên ngồi
xuống ghế.
Bảng 24.1: Chẩn đoán phân biệt đau gối
Khu vực đau
Yếu tố kèm theo
Mặt ngoài của gối
Rách mâm chày ngoài
Bệnh sử chấn thương
Khóa và kêu răng rắc
Sưng nề sau chấn thương
Rách dây chằng bên ngoài
Gối lỏng
Căng cơ nhị đầu đùi
Chấn thương hay làm việc quá độ
Mặt trong của gối
Rách mâm chày trong
Bệnh sử chấn thương
Khóa khớp hay khớp kêu rang rắc
Sưng nề sau chấn thương
Rách hay căng dây chăng cánh trong
Gối lỏng

Căng cơ Hamstring
Lao động quá đà hay chấn thương
Hội chứng bánh chè đùi
Lao đọng quá độ
Triệu chứng mạn tính
Sau gối
U Baker
Đau đột ngột
Viêm túi thanh mạc
Sưng nề khu trú và mềm
Căng cơ Hamstring
Lao động quá độ hay chấn thương
Thuyên tắc tĩnh mạch sâu
Đau mạn tính
Chấn thương hay lao động quá độ
Mặt trước gối
Gãy xương bánh chè
Đau đột ngột hay mềm
Chấn thương
Sưng nề
Sờ mất liên tục xương.
Viêm gân bánh chè
Lao động quá độ
Thoái hóa khớp
Đau mạn tính
Tệ hơn khi đi bộ
Tiền sử chấn thương cũ
Viêm túi cùng trước bánh chè
Nghề nghiệp
Viêm túi cùng sau bánh chè

Nghề nghiệp


Thoái hóa khớp gối xảy ra rất thường xuyên. Tuổi già, chấn thương cũ và cứng
gối kéo dài ít hơn nửa giờ là những yếu tố giúp chẩn đoán. Những người trẻ có
thể có những cơn đau và sưng nề ở dưới gối tại điểm bám của gân bánh chè
vào lồi củ chày.
Hỏi bệnh nhân xem họ đã từng phẫu thuật hay nội soi khớp gối chưa.
Lấy thông tin về nghê nghiệp cũng như những môn thể thao mà họ đã từng
chơi. Chấn thương và hội chứng lao động quá sức thường liên quan đến các bài
tập thể dục thể thao và nghề nghiệp, kèm theo những chấn thương nhỏ lặp đi
lặp lại ở gối.

Khám
Có thể khám bệnh nhân ở nhiều tư thế và hiển nhiên có cả đi bộ. Điều đầu tiên
cần làm là tìm hiểu, nhìn và khám chi lành trước. Điều này giúp tách bạch được
những thay đổi giữa chi lành và chi bị thương, từ đó giúp cho phẫu thuật viên
tự tin hơn và quá trình thăm khám sẽ bớt gây đau đớn hơn.
Nhìn cách bệnh nhân nằm xuống với cả hai chân va đùi được bộc lộ toàn bộ.
Chân bị ảnh hưởng thường co theo tư thế giảm đau giúp bệnh nhân thoải mái
nhất. Để ý sự hao mòn của cơ tứ đầu đùi. Sự hao mòn này thường xảy ra khá
sớm sau khi bị bất thường gối dẫn đến suy nhược chức năng cơ. Khám về sự
thay đổi của da ở gối, sẹo (bao gồm cả sẹo mổ cũ và sẹo phẫu thuật nội soi),
sưng nề và biến dạng. So sánh với bên đối diện. Sưng nề thường xảy ra rõ ràng
hơn khi co duỗi gối. Tổn thương hay gặp phải là bị lỏng lẻo mặt sụn.
Phù bao hoạt dịch hay tràn dịch gối thường được tìm thấy ở phía trong của
xương bánh chè. Mất các rãnh của xương bánh chè trên da là dấu hiệu sớm
của tràn dịch. Đánh giá mức độ biến dạng co chân bằng cách cho bệnh nhân
ngổi chồm hổm, sau đó quan sát đầu gối mỗi bên. Khoảng không gian dưới gối
sẽ được ghi nhận nếu có viêm khớp biến dạng co gối lâu dài.

Biến dạng vẹo vào và vẹo ra cũng xuất hiện và dễ dàng ghi nhận hơn khi cho
bệnh nhân đứng. Biến dạng vẹo trong thường liên quan tới loãng xương và
biến dạng vẹo ngoài thường liên quan tới bệnh viêm khớp dạng thấp.
Lúc này quan sát bệnh nhân co và duỗi thẳng gối từng bên một. Khi gối duỗi,
xương bánh chè sẽ trượt lên trên nhưng vẫn nằm trên đường thẳng giữa hố
gian lầu cầu đùi. Nếu như có trật xương bánh chè, xương bánh chè sẽ trượt ra
ngoài khi gối gấp và trở lại vị trí ban đầu khi gối duỗi.


Cảm nhận cơ tứ đầu đùi bị teo. Nắn nhẹ gối để nhận biết độ ấm và sưng nề do
hoạt dịch.
Cần khám kĩ xem liệu có tràn dịch khớp hay không. Nghiệm pháp gõ bánh chè
được sử dụng để xác định rằng có những khối tràn dịch lớn ( xem hình 24.33).
Đè 1 tay lên phần dưới cơ tứ đầu đùi và ấn vào gân bánh chè tại vị trí khớp. Tay
còn lại đẩy xương bánh chè xuống dưới. Dấu hiệu này dương tính khi cảm thấy
bánh chè bị chìm. Dấu hiệu phù được sử dụng để tìm ra các khối tràn dịch nhỏ.
Lấy tay trái đè vùng trên xương bánh chè trong khi tay phải miết lần lượt theo
bờ trong và ngoài của xương bánh chè. Dấu hiệu phù chạy dọc theo bờ của
xương bánh chè là do dòng dịch, bên bờ không dùng tay miết sẽ ghi nhận dấu
hiệu giống như bị tràn dịch.

Hình 24.33: Kiểm tra tràn dịch bánh chè
(a)

Chạm xương bánh chè; (b) Bập bềnh bánh chè

Khám tổn thương vùng bánh chè đùi bằng cách trượt bánh chè về các hướng.
Kiểm tra gấp và duỗi khớp gối ( bình thường gấp được 135 độ và duỗi được 5
độ) bằng cách đặt 1 tay lên gối và tay còn lại thực hiện động tác gấp duỗi gối
cho người bệnh (xem hình 24.34a). Chú ý giới hạn vận động của khớp gối và

tiếng răng rắc trong khi gối đang vận động.


Hình 24.34: Khám khớp gối
(a)

Kiểm tra gấp gối; (b) Kiểm tra dây chằng bên bánh chè; (c) Kiểm tra dây
chằng chéo.

Sau đó kiểm tra hệ thống dây chằng vùng gối (xem dấu hiệu Good 24.1). Dây
chằng bên trong và bên ngoài được đánh giá bằng cách cho gối gấp nhẹ trong
khi tay vẫn giữ gối, cẳng tay của người khám để dọc theo cẳng chân bệnh nhân.
Trong khi đó giữ chắc đùi bệnh nhân bằng tay còn lại. Di động hơn 5 đến 10 độ
là bất thường. Kế tiếp kiểm tra dây chằng chéo (xem hình 24.34c). Giữ yên
bệnh nhân bằng khuỷu của người khám hay ngồi lên hẳn chân của bệnh nhân.
Co gối của bệnh nhân 90 độ. Nắm lấy xương chày và thử kéo về trước rồi đẩy ra
phía sau khớp gối. Sự di chuyển của gối sẽ được nhận biết thông qua ngón cái
của người khám đặt tại vị trí bờ khớp. Nếu khớp gối di động từ 5 đến 10 độ thì
xem như là bất thường.


Nếu khớp gối di động ra trước thì nghĩ đến lỏng do dây chằng chéo trước, và
gối di động ra sau thì nghĩ đến lỏng dây chằng chéo sau. Nghiệm pháp Lachman
sẽ cho kết quả chính xác hơn. Cho gối bệnh nhân co khoảng 20 đến 30 độ trong
khi bệnh nhân đang nằm ngửa. Nắm lấy xương đùi (đặt tay trên đầu gối) để cố
định nó, sau đó nắm lấy cẳng chân và kéo dứt khoát ra phía trước. Nếu gối
không để giữ cẳng chân lại và để cẳng chân di chuyển thì xem như là bất
thường.
Khi có trật khớp tái diễn hay trật khớp nhẹ xương bánh chè, nghiệm pháp nắm
bánh chè được thực hiện. Đẩy bánh chè ra ngoài trong khi co gối từ từ. Nhìn

xem mặt bệnh nhân có biểu hiện lo lắng gợi ý cho người thầy thuốc biết sắp có
trật khớp.
Yêu cầu bệnh nhân xoay người sang nằm sấp. Nhìn và cảm nhận trám khoeo để
tầm soát khối u Baker. Đây là túi thừa áp của màng hoạt dịch tại khe bao khớp
gối (xem hình 24.35). Dấu hiệu này sẽ được tìm thấy dễ dàng hơn khi cho gối
duỗi. Nếu dấu hiệu này đi kèm với tổn thương các cơ bụng chân thì sẽ làm
giảm đi triệu chứng và khiến cho các triệu chứng lâm sàng xả ra giống như
thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Rách cơ thường đi kèm với dấu hiệu mặt trăng- các
vết bầm máu xuất hiện ở mắt cá cổ chân. Cần phân biệt khối u Baker với phình
động mạch khoeo và u xương.
Tổn thương dây chằng và sụn chêm
Tìm
Độ nhạy
Tìm dấu hiệu đứt dây chằng chéo trước
Ngăn kéo trước
78
Dấu hiệu Lachman
89
Dấu hiệu Pivot
95
Chấn thương sụn chêm
Dấu hiệu McMurray
56
Mềm bờ khớp
76
Tràn dịch khớp
35

Độ
hiệu

đặc LR+

LR-

100
100
NA

37
42
NA

0.2
0.1
NA

100
43
100

8.9
1.3
5.7

0.5
0.6
0.7

Hình 24.35: U Baker ở gối phải, nhìn từ sau
Đây cũng là vùng cần khám nghiệm pháp Apley (xem hình 24.36). Đây là
nghiệm pháp để kiểm tra tổn thương sụn chêm. Co gối bệnh nhân 90 độ, cố
định đùi bằng cách tì lên nó trong khi nhấn vào bàn chân để xoay cẳng chân ra
trước và sau. Nếu bệnh nhân đau hay có tiếng “click” phát ra thì nghiệm pháp
apley dương tính. Nghiệm pháp Apley kéo thì ngược lại. Cũng tư thế bệnh nhân
nằm sấp, co gối 90 độ. Kéo cẳng chân của bệnh nhân lên để làm căng sụn chêm
và dây chằng. Nếu bệnh nhân cảm thấy đau thì có thể là do dây chằng có vấn
đề.

Hình 24.36: Nghiệm pháp Apley sấp
Nghiệm pháp Murray (xem hình 24.37) cũng là một nghiệm pháp để phát hiện
rách sụn chêm. Cho bệnh nhân nằm ngửa, người khám đứng một bên để kiểm
tra và tay giữ lấy cổ chân của bệnh nhân. Đặt tay còn lại vô mặt trong của gối và
và đẩy cho gối vẹo ngoài. Kéo chân bệnh nhân từ tư thế co sang tư thế duỗi
trong khi làm cho cẳng chân xoay trong và xoay ngoài lần lượt. Nghiệm pháp
dương tính khi cảm nhận được cảm giác lốp bốp nhẹ ở gối, điều này có thể
giúp tiên lượng trước được gối mất khả năng duỗi.


Hình 24.37: Nghiệm pháp Mcmurray
Cho bệnh nhân đứng dậy. Quan sát kĩ để phát hiện biến dạng vẹo trong và vẹo
ngoài của bệnh nhân.
Cuối cùng kiểm tra chức năng. Cho bệnh nhân đi lại rồi quan sát. Nghiên cứu
dáng đi và chuyển động của gối, đặc biệt là dáng đi loạng choạng nếu có.

Cổ và bàn chân
Khám về mặt giải phẫu học
Cổ chân là một khớp hoạt dịch đóng vai trò như một cái bản lề, khớp này được
hình thành bởi đầu dưới xương chày và xương mác, và xương sên (xem hình

24.38). Mảnh xương nhô ra của xương chày và xương mác được gọi là mắt cá
chân, tạo nên một cái hốc. Cái hốc này hòa hợp với dây chằng cố định khớp ở
bên ngoài. Phần đầu gần của bàn chân được gọi là cổ chân được tạo nên bởi 7
xương cổ chân ( xương sên, xương gót, xương ghe, xương hộp và 3 xương
chêm) cùng hệ thống dây chằng và bao khớp nâng đỡ chúng. Khớp và dây
chằng xung quanh xương cho phép bàn chân di chuyển như sau: xoay trong,
xoay ngoài, gấp và duỗi cổ chân.


Hình 24.38: Cổ và bàn chân
(a)

Giải phẫu cổ chân và bàn chân; (b) Xquang cổ chân; (c) MRI cổ chân; (d)
MRI bàn chân trái.

Bệnh sử
Triệu chứng thông thường là đau. Nếu cơn đau chỉ xảy ra khi bệnh nhân đi giày
thì giày có thể là nguyên nhân nhiều hơn bàn chân. Nó chỉ đau ở một vài chỗ
đặc hiệu, và bác sĩ cần khai thác để bệnh nhân chỉ điểm đau. Có thể tiền căn là
chấn thương, hay chơi thể dục thể thao với cường độ mạnh và không thường
xuyên. Chấn thương cổ chân là điều thường thấy trong thể thao do cổ chân bị
vẹo. Đứt gân Achilles xảy ra khi bị dồn lực quá nhiều và những vận động viên
trên 50 tuổi sau đó được tập duỗi chân thụ động dần dần. Đau gót (cả xương
gót lẫn phần sau xương gót) thường do viêm mạc cổ chân, viêm gân Achilles
hay viêm túi thanh mạc sau gót.


Bệnh nhân bị đau chân hay đau cổ chân thường có tiền sử với bệnh viêm khớp
dạng thấp. Điều này có thể gây đau và biến dạng và ảnh hưởng đến khớp sên
gót cổ chân, khớp giữa các khối xương cổ chân và khớp bàn ngón.

Những cơn đau nghiêm trọng liên quan tới khớp bàn ngón thường do Gout.
Đau ngay tại đốt bàn thường do sau những bài tập thể thao nặng và thường
kèm theo gãy xương do mỏi.
Cũng có thể xảy ra biến dạng liên quan tới cổ chân và các ngón. Bệnh nhân sẽ
cảm thấy bất tiện khi mang giày. Trên lâm sàng có thể kèm theo sưng nề; hỏi
bệnh để khai thác các cơn đau trên cả hai chân. Sưng nề cả hai phía thường xảy
ra do viêm. Sưng nề tới bờ trong chỏm đốt bàn ngón 1 thường xảy ra ở người
già, nhưng có thể kèm theo bệnh viêm khớp dạng thấp.
Dị cảm ở bàn chân cũng cần được chú ý. Cố gắng tìm ra điều gì góp phần làm
bệnh nhân bị rối loạn cảm giác, có thể do chấn thương thần kinh ngoại biên
hay bệnh về thần kinh ngoại biên. Bàn chân cảm thấy tê thường gặp nhưng nếu
kèm theo tím xanh và loét thì cần hết sức cẩn trọng. Loét bàn chân kéo dài
nghĩa là cần phải ngăn chặn đái tháo đường.

Khám
Phải khám cả cổ chân, bàn chân và ngón chân.
Nhìn da bênh nhân. Chú ý những dấu hiệu sưng, sẹo, biến dạng và teo cơ. Biến
dạng kiểu xúc xích ở ngón cái xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh khớp vảy nến hay
bệnh Reiter.

Hình 24.39: Dấu hiệu ngón chân xúc xích.
Danh sách 24.8: Chẩn đoán phân biệt đau cổ chân
Nghi ngờ đau mạn tính


Thoái hóa khớp (Tệ hơn khi đi bộ)
Viêm khớp (Thường đau khi nghỉ ngơi)
Nghi ngờ Đau ở sau cổ chân
Viêm gân Achilles (thường kèm theo viêm khớp dạng thấp)
Đứt gân Achilles (Đau nhiều và đột ngột)

Nghi ngờ đau ở cổ chân ngoài
Đứt dây chằng bên ngoài (Tiền sử vặn cổ chân quá đà)
Gãy mắt cá ngoài (Đau nhiều, bệnh sử chấn thương)
Danh sách 24.9: Chẩn đoán phân biệt đau bàn chân
Nghi ngờ đau ở phần xa và giữa bàn chân
Thoái hóa khớp
Viêm khớp dạng thấp
Viêm mạc giữ gân gấp duỗi cổ chân.
Nghi ngờ đau mu bàn chân
Đau nhức xương bàn
Gãy xương bàn
Bệnh về dây thần kinh gian ngón
Gout (đau nhiều, sưng nề, thường xảy ra ở khớp bàn ngón 1)
Vấn đề về các ngón ( Móng vuốt, búa, biến dạng ngón 1 )


Hình 24.40: Dấu hiệu viêm khớp dạng thấp ở hai bên ngón cái

Hình 24.41: Nốt dạng thấp ở gân Achilles.
Nhìn sự thay đổi ở móng gợi ý đến bệnh vảy nến. Quan sát độ cong của lòng
bàn chân, sau đó tới bờ cong dọc. Những bờ cong này là những yếu tố chịu lực
của cơ thể, có thể bị thẳng ra trong bệnh khớp như bệnh viêm khớp dạng thấp.
Can xuất hiện ở chỏm xương bàn là dấu hiệu của trật khớp nhẹ cũ.
Cảm nhận, bắt đầu từ cổ chân, cảm nhận độ sưng nề ở hai mắt cá. Không nên
nhầm lẫn dấu hiệu này với phù nề ấn lõm. Gãy xương vùng mắt cá cần được
nghi ngờ vì tiền sử chấn thương.
Di chuyển khớp cổ chân, nắm lấy chính giữ bàn chân bằng 1 tay.Kiểm tra động
tác duỗi bằng cách nâng bàn chân về hướng đầu gối, bình thường chỉ nâng
được 20 độ, và kiểm tra động tác gấp cổ chân bằng cách làm động tác ngược
lại, bình thường làm được 50 độ.

Với khớp sên gót, chỉ kiểm tra động tác lật vô trong và lật ra ngoài. Đau là một
dấu hiệu quan trọng để giới hạn phạm vi hoạt động của khớp.
Vặn khớp bàn ngón bằng cách nhấn vào đốt bàn 1 và 5 giữa ngón cái và ngón
trỏ. Nếu khớp mềm nghĩ đến viêm, thường xảy ra trong giai đoạn sớm của
viêm khớp dạng thấp. Nhấn từ nền ngón cho đến đầu gần của xương bàn 2 đến
4. Nếu bệnh nhân đau gợi ý đến bệnh u thần kinh Morton. Đây là do thần kinh
gian ngón bị chèn ép và sưng lên. Cơn đau thường phối hợp với sự tê bì các
ngón lân cận.
Nắn gân Achilles để tìm bướu dạng thấp và bướu này mềm do gân Achilles bị
viêm. Vết thương đứt gân Achilles cũ có thể được tìm ra bằng cách siết bắp
chân: Bình thường gót chân sẽ gấp nhẹ nếu gân cơ Achilles không bị tổn


thương. (Simmonds’s test). Sau đó nhấn vào gân gót để kiểm tra độ mềm;
nghiệm pháp này sẽ giúp bác sĩ tìm ra viêm mạc cổ chân, bệnh này là do viêm
khớp đốt sống huyết thanh âm tính và thỉnh thoảng không có lí do rõ ràng.