Nghiên cứu hiệu quả điều trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh bằng tiêm BoNTA trong phục hồi chức năng bệnh nhân chấn thương tủy sống

1

THẦ

CHẤ

Chuyên ngành: Phục hồi chức năng
Mã số: 62.72.03.33

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Cao Minh Châu
PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển
- 2014


2

Rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân thần kinh là tình trạng
đi tiểu không tự chủ do tổn thƣơng hệ thần kinh trung ƣơng hoặc ngoại vi bao
gồm các trung tâm kiểm soát quá trình đi tiểu [1],[2].
Bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân thần kinh là tình trạng cơ
bàng quang tăng phản xạ trong quá trình đổ đầy mà không thể chủ động ngăn
chặn do mất tính liên tục của đƣờng dẫn truyền thần kinh từ vỏ não, cầu não
tới các trung tâm vận động cơ bàng quang ở vùng tủy lƣng - thắt lƣng, tủy
cùng [1],[2].
Chấn thƣơng tủy sống là nguyên nhân thƣờng gặp trong nhóm các bệnh
lý chấn thƣơng thần kinh thƣờng để lại di chứng nặng nề. Một trong những
vấn đề ngƣời thầy thuốc phải đối mặt và giải quyết đó là các biểu hiện rối
loạn chức năng bàng quang ở nhóm bệnh nhân này, trong đó có thể bàng

quang tăng hoạt. Hậu quả của bàng quang tăng hoạt là tăng áp lực bàng quang
dẫn đến biến chứng trào ngƣợc bàng quang - niệu quản, nhiễm khuẩn tiết niệu
tái diễn, ứ nƣớc thận [3],[4]. Bệnh nhân không đƣợc điều trị đúng sẽ tiến triển
đến suy thận và tử vong trong bệnh cảnh suy thận giai đoạn cuối [5],[6
nay, phƣơng pháp điều trị phổ biến bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân
thần kinh là dùng thuốc kháng muscarin đƣờng uống. Tuy nhiên, thuốc có
nhiều tác dụng không mong muốn nhƣ: khô mi

, nhìn mờ

, khiến

trên 61% bệnh nhân bỏ thuốc [4],[7]. Đôi khi, sử dụng thuốc kháng muscarin
liều cao vẫn không phục hồi kiểm soát tiểu tiện và duy trì áp lực thấp trong
bàng quang [8],[9]. Lựa chọn điều trị khác bao gồm truyền oxybutinin, các
chất dạng vanilla vào trong bàng quang, nhƣng hiệu quả không cao [10],[11].
Khi hai phƣơng pháp trên thất bại, sẽ can thiệp bằng phẫu thuật làm rộng
bàng quang hoặc cấy máy kích thích điện bàng quang - cơ thắt. Phẫu thuật là
một can thiệp xâm lấn nên đôi khi để lại những biến chứng ngoài ý muốn nhƣ


3

chảy máu, nhiễm khuẩn sau mổ, hậu phẫu nặng nề. Cấy máy kích thích điện
giá thành cao, kỹ thuật phức tạp, khó áp dụng rộng rãi [10],[12].
Việc nghiên cứu điều trị và phục hồi chức năng bàng quang tăng hoạt
đã đƣợc nhiều tác giả ngoài nƣớc nói đến trong thập niên gần đây dựa trên sự
ra đời của một số thuốc mới cũng nhƣ tiến bộ công nghệ giúp đánh giá chức
năng bàng quang chính xác hơn. C

Schurch, Smith, Town..., đã tiến
(BoNT/A) trong điều

hành nghiên cứu tác dụng của

trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh thông qua cơ chế ức chế
dẫn truyền thần kinh – cơ tỏ ra là một trong những phƣơng pháp có hiệu quả
[13],[14]. Việc ứng dụng tiêm (BoNT/A) vào thành bàng quang ở nhóm bệnh
nhân này cho thấy dung nạp tốt và ít xâm lấn: giảm áp lực bàng quang trong
giai đoạn đổ đầy, cải thiện độ giãn nở bàng quang, tăng sức chứa tối đa của
bàng quang, giảm số lần rỉ tiểu hàng ngày, cải thiện chất lƣợng sống đem lại
sự hài lòng cho bệnh nhân và ít tác dụng phụ không mong muốn [15],[16].
Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc sử dụng (BoNT/A) trong điều trị bàng quang
tăng hoạt cũng mới đƣợc ứng dụng và còn ít nghiên cứu đƣợc công bố.
đã

Vì vậy, c

thực hiện đề tài

ệu quả

điều trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh bằng tiêm
BoNT/A trong phục hồi chức năng bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống” với
hy vọng mang đến một lựa chọn điều trị mới khả thi. Nghiên cứu của chúng
tôi có

:
ệu động họ

động do nguyên nhân chấ

.
/A vào thành bàng

quang để điều trị

ộng do nguyên nhân chấ
.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Chấn

, hậu quả và phục hồi chức năng

1.1.1. Định nghĩa
Tổn thƣơng tủy sống là tình trạng bệnh lý gây liệt hoặc giảm vận động
tứ chi hoặc hai chân kèm theo các rối loạn khác nhƣ: cảm giác, hô hấp, bàng
quang, đƣờng ruột, loét do tì đè v.v. do nguyên nhân chấn thƣơng hoặc do các
bệnh lý khác của tủy sống [17],[18].
1.1.2. Dịch tễ học
Năm 2004, Sinha D cho biết tỷ lệ chấn thƣơng tủy sống ở Ấn độ là 20.000
trƣờng hợp/năm, trong đó 80% bệnh nhân trong độ tuổi lao động [19]. Theo
Trung tâm thống kê chấn thƣơng tủy sống quốc gia Hoa Kỳ, số bệnh nhân
chấn thƣơng tủy sống ở Hoa Kỳ trung bình là 11.000 trƣờng hợp/năm hay
khoảng 40 trƣờng hợp mới/triệu ngƣời. Tuổi trung bình là 32,1; nam gấp 4 lần
nữ, gần 60% bệnh nhân tuổi từ 16 đến 59 đang có việc làm tại thời điểm bị

chấn thƣơng [3]. Theo Gwynedd E và cộng sự, Canađa có tỷ lệ chấn thƣơng
tủy sống là 42,4 ngƣời/triệu dân, tập trung từ độ tuổi 15 đến 64, tai nạn giao
thông chiếm 35% [20]. Theo số liệu năm 2011, Schoenfeld và cộng sự cho
biết tỷ lệ chấn thƣơng tủy sống ở Hoa Kỳ là 14-53 bệnh nhân mới/triệu dân,
tỷ lệ này trong quân đội là 429 trƣờng hợp/triệu quân nhân [21]. Ở Bắc Mỹ, tỷ
lệ chấn thƣơng tủy sống khoảng 12.000 trƣờng hợp mới/năm, ƣớc chừng dao
động từ 300.000 đến 1.275.000 trƣờng hợp [2].
Số liệu điều tra dịch tễ học cho thấy hàng năm trên thế giới tỷ lệ chấn
thƣơng tủy sống thay đổi theo vùng và có xu hƣớng gia tăng, đặc biệt ở các
nƣớc có mật độ giao thông đông đúc, ngay cả ở các nƣớc phát triển, với 80%
nạn nhân là nam giới, đang trong độ tuổi lao động [21]. Điều này cho thấy
chấn thƣơng tủy sống ảnh hƣởng lớn đến sự phát triển kinh tế, xã hội của mỗi
quốc gia, là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Ở Việt Nam, theo tham khảo của chúng tôi, chƣa có nghiên cứu thống
kê đầy đủ và đại diện cho cả nƣớc về tỷ lệ chấn thƣơng tủy sống do các


5

tăng, đặc biệ
[22].
1.1.3. Hậu quả
Bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống mang nhiều di chứng nặng nề về chức
năng vận động, cảm giác, tiêu hóa, tim mạch, tiết niệu v.v. khiến bệnh nhân
trở thành tàn tật nếu không đƣợc điều trị, phục hồi chức năng. Nguyên nhân
gây tử vong ở bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống hay gặp là biến chứng hô hấp,
loét do tỳ đè, đặc biệt là biến chứng hệ tiết niệu. Biến chứng hệ tiết niệu đƣợc
xem nhƣ là nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân sau chấn thƣơng
tủy sống giai đoạn muộn với các triệu chứng của nhiễm khuẩn tái diễn, nhiễm
khuẩn huyết, mất kiểm soát tiểu tiện, trào ngƣợc bàng quang - niệu quản, ứ

nƣớc thận và suy thận. Điều này thƣờng ít đƣợc quan tâm, điều trị đúng mức
nên hậu quả để lại rất nặng nề.
1.1.4. Phục hồi chức năng [17],[18]
- Hƣớng dẫn kiểm tra, chăm sóc da và lăn trở tránh loét;
- Chăm sóc, phục hồi chức năng hô hấp;
- PHCN và đề phòng huyết khối tĩnh mạch;
- PHCN đƣờng tiết niệu, đƣờng ruột;
- Tập mạnh cơ, tập ngồi và di chuyển tại giƣờng;
- Tập thăng bằng và di chuyển bằng xe lăn hoặc dụng cụ trợ giúp;
- Hoạt động trị liệu và các hoạt động vui chơi thể thao;
- Tái hội nhập xã hội và cộng đồng.
1.2. Chấn thƣơng tủy sống với rối loạn chức năng bàng quang, cơ thắt niệu đạo
1.2.1.

- niệu đạo
Bàng quang và niệu đạo nên đƣợc mô tả cùng nhau. Về mặt chức năng,

hai cơ quan này không thể phân ly; về giải phẫu do những liên kết quá chồng
lấn nên không thể phân biệt thành hai cơ quan khác nhau [1].


6

1.2.1.1. Bàng quang
Bàng quang nằm trong khung chậu, sau xƣơng mu đƣợc chia thành hai
phần. Phần vòm bàng quang hình cầu, giãn nở đƣợc và di động. Ở nam giới,
mặt trên vòm đƣợc phúc mạc bao phủ hoàn toàn kéo dài đến đáy bàng quang;
sát với đại tràng sigma và các quai ruột tận của hồi tràng. Ở nữ, sự khác biệt
từ nếp gấp phía sau phúc mạc mặt trƣớc tử cung tạo nên túi bịt bàng quang tử cung. Ở cả hai giới, phần dƣới bên bàng quang không đƣợc phúc mạc phủ.

Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang, cơ thắt ở nam (a,b, mặt phẳng dọc - trán[1]
Đáy bàng quang thấp hơn, cố định; phần sau đáy có hình tam giác giữa
ba lỗ (lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo). Chỗ nối bàng quang - niệu quản, niệu
quản đi chéo trong thành bàng quang một đoạn dài 1-2cm. Đƣờng xuyên
thành này tạo ra
.Ở
cổ bàng quang, cách sắp xếp các sợi cơ cho phép đóng khi chứa đầy.

Hình 1.2: Vùng tam giác - nhìn bên trong bàng [1]


7

Cơ bàng quang
Cơ bàng quang đƣợc mô tả nhƣ một khối cầu gồm các bó cơ trơn, đan
xen phức tạp không có định hƣớng rõ rệt; nhƣng thƣờng đƣợc xem nhƣ có
một lớp dọc ngoài, một lớp dọc trong và một lớp giữa vòng tròn. Các sợi cơ
của lớp trong trải dài xuống đến niệu đạo the
. Các sợi cơ hai lớp còn lại bắt vòng
cung hƣớng đến và sau đó ra xa cổ bàng quang.
Niêm mạc bàng quang
Niêm mạc bàng quang gấp lại khi bàng quang trống, gắn lỏng lẻo vào
mô dƣới niêm mạc, cơ bàng quang. Trên vùng tam giác và xung quanh cổ
bàng quang, niêm mạc bàng quang gắn chặt hơn. Niêm mạc bàng quang giàu
mạch máu, rất nhạy cảm với đau, sự căng giãn và nhiệt độ.
1.2.1.2. Niệu đạo nữ
Niệu đạo nữ dài 4 cm, rộng khoảng 6mm; bắt đầu từ lỗ trong bàng
quang, đi xuống dƣới ra trƣớ

ớp mu và kết thúc tại lỗ niệu đạo

ngoài. Niêm mạc niệu đạo đƣợc bao bọc xung quanh bằng đám rối mạch máu
dƣới niêm mạc phụ thuộc estrogen. Lớp ngoài niệu đạo bao phủ 2/3 đoạn gần
bởi cơ vân đại diện cho cơ thắt niệu đạo ngoài. Cơ thắt vân niệu - dục có 2
phần rõ rệt gồm phần cơ thắt trên xếp hình vòng tròn xung quanh niệu đạo
tƣơng ứng với cơ thắt vân, trong khi phần dƣới gồm những dải cơ hình vòng
cung (Hình 2.3). Nhiều tuyến niêm mạc nhỏ mở vào trong niệu đạo tạo thành
những ống dẫn cạnh niệu đạo, thƣờng nằm ở rìa bên lỗ niệu đạo ngoài.

Hình 1.3: Cấu trúc cơ thắt vân niệu đạo nữ [1].


8

1.2.1.3. Niệu đạo nam: niệu đạo nam dài 18-20cm, đƣợc chia thành ba đoạn:
• Đoạn niệu đạo gần tuyến tiền liệt (3-4cm), là một ống mảnh gồm cơ trơn
đƣợc lót bằng niêm mạc và kéo dài từ cổ bàng quang đến đỉnh tuyến tiền liệt.
• Đoạn niệu đạo màng (niệu đạo cơ thắt), cơ thắt ngoài có hình chữ Omega,
bao quanh niệu đạo bằng một đoạn xơ ở đƣờng giữa sau.
• Đoạn niệu
, đƣờng kính khoảng 6mm khi tiểu. Niệu đạo nam giãn nở ở chỗ bắt
đầu hố trong hành niệu đạo và trong quy đầu nơi trở thành hố hình thuyền.
Dọc niệu đạo có nhiều tuyến niêm mạc nhỏ mở vào lòng niệu đạo.
1.2.1.4. Thần kinh niệu đạo - bàng quang
Các sợi cảm giác và vận động chi phối thần kinh đƣờng tiểu dƣới bao
gồm: thần kinh hạ vị, thần kinh chậu và thần kinh thẹn. Hệ thống cảm giác
liên quan chủ yếu các đầu mút thần kinh trong thành bàng quang và các thụ
thể liên kết ít nhất hai loại sợi thần kinh: A-delta và một số loại sợi C [1],[23].

Hình 1.4: Trung khu và dây thần kinh tủy sống chịu trách nhiệm tiểu tiện [1].

9

Thần kinh hạ vị
Thần kinh hạ vị gồm các sợi cảm giác và vận động; xuất phất từ các tế
nào thần kinh tủy ngực - thắt lƣng trƣớc hạch (T10-L1). Các sợi trục trƣớc
hạch đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, kết nối với các tế bào thần kinh
hạch. Các sợi trục sau hạch qua đám rối hạ vị trên đến đám rối hạ vị dƣới. Các
nhánh thần kinh bàng quang, niệu đạo bắt nguồn từ đám rối này. Thần kinh
này chi phối vùng vòm bàng quang với thụ thể β-adrenalin-lực, đáy và cổ
bàng quang với thụ thể α-adrenalin-lực. Nhƣ vậy, chi phối thần kinh hạ vị, thụ
thể adrenalin-lực làm giãn vùng vòm, co vùng cổ bà

o

cảm giác đầu tiên về sự chứa đầy.
Thần kinh chậu
Thần kinh chậu đại diện cho thành phần phó giao cảm, xuất phát từ
khoanh tủy cùng S2-S4, hợp lại ở đám rối bàng quang từ đó cho các nhánh đi
đến bàng quang. Các sợi xuất phát từ đám rối dày đặc này chi phối bàng
quang, kể cả vùng tam giác

.

Thần kinh thẹn
Thần kinh thẹn vừa quan trọng vừa nhạy cảm, xuất phát từ các tế bào
thần kinh vận động tủy của nhân Onuf nằm ở đáy sừng trƣớc S2-S4. Các dây
thần kinh này chịu trách nhiệm chi phối cơ vân đáy chậu, bao gồm cơ thắt hậu
môn, niệu đạ

động tự

ảm giác bàng quang đầy “phải đi tiểu”, hoạt
ủa cơ đáy chậu và cơ thắt ngoài.

Các sợi hƣớng tâm
Nguồn gốc các sợi thần kinh hƣớng tâm có hoặc không có bao myêlin
. Các sợi hƣớng tâm từ
bàng quang và niệu đạo gần theo thần kinh chậu, từ niệu đạo giữa theo thần
kinh hạ vị và niệu đạo còn lại, cơ thắt theo các thần kinh thẹn. Tuy nhiên, sự
phân bố của các sợi này không rõ rệt và có nhiều chồng lấn.


10

1.2.1.5. Các trung tâm tích hợp tiểu tiện
Bàng quang và cổ bàng quang đƣợc kiểm soát tự động bởi các trung
tâm thần kinh ở một số điểm trên hệ thần kinh trung ƣơng. Tủy sống chứa
nhân vận động tự động của trung tâm thần kinh phó giao cảm, trung tâm thần
kinh giao cảm chi phối cơ thắt niệu - dục cổ bàng quang, nhân Onuf chi phối
cơ thắt và niệu đạo. Thân não chứa trung tâm tiểu tiện cầu não (PMC) và chất
xám xung quanh ống dẫn (PAG) - những bộ phận này nhận thông tin hƣớng
tâm lên vỏ não phân tích để xác định hoạt động chứa đầy hay bài xuất và
động tác đồng vận bàng quang cơ thắt, cần có sự phối hợp với các hệ thống
thần kinh thực vật khác. Những trung tâm trên não rất quan trọng đối với
kiểm soát tự chủ, nhận thức, đáp ứng cảm giác và hoạt động phối hợp với hệ
thần kinh thực vật. Những trung tâm trên não chính bao gồm vỏ não trƣớc
trán (PFC), vỏ não thùy đảo và cuộn não trƣớc (ACG) [10].

Hình 1.5. Các trung tâm tích hợp tiểu tiện ở não [1]

1.2.2. Sinh lý quá trình tiểu tiện
Hoạt động bàng quang gồm hai giai đoạn: giai đoạn chứa và làm trống.
Chu kỳ đi tiểu bình thƣờng đòi hỏi bàng quang và cơ thắt niệu đạo hoạt động
cùng nhau nhƣ một đơn vị điều hòa sự chứa đầy và bài xuất nƣớc tiểu. [24].
1.2.2.1. Kiểm soát thần kinh chu kỳ tiểu tiện bình thƣờng
Chức năng bàng quang trong giai đoạn chứa và bài xuất đƣợc hệ thần
kinh trung ƣơng và ngoại vi điều tiết [1],[25],[26].


11

Hình 1.6: Thần kinh kiểm soát chu kỳ đi tiểu [1]
Giai đoạn chứa đầy
Giai đoạn chứa đầy, xung động thần kinh hƣớng tâm từ bàng quang
liên tục tăng. Thần kinh phó giao cảm không hoạt động nên không gây co bóp
bàng quang. Thần kinh giao cảm đi tới cơ trơn niệu đạo (thụ thể α-adrenalinlực, α+), hoạt động làm giãn bàng quang, kích thích thần kinh thẹn đi tới cơ
vân niệu đạo và cơ đáy chậu làm đóng cổ bàng quang (thụ thể nicotin, N+).
Trong thời gian chứa đầy, lƣợng nƣớc tiểu tăng dần trong khi áp lực bàng
quang vẫn giữ ở mức thấp hơn áp lực niệu đạo. Sự chứa đầy bàng quang phụ
thuộc vào tính đàn hồi cơ bàng quang, sự ức chế thần kinh phó giao cảm và
hoạt động của thần kinh thẹn. Nhƣ vậy, quá trình chứa đầy bàng quang chủ
yếu là bị động. Bắt đầu quá trình chứa đầy, áp lực bàng quang tăng nhẹ. Khi
cơ thắt niệu đạo đóng, áp lực trong niệu đạo cao hơn áp lực trong bàng quang
và quá trình tiểu tiện là tự chủ. Khi áp lực trong ổ bụng tăng mạnh do có một


12

vài hoạt động thể lực nhƣ ho, hắt hơi hoặc cƣời dẫn đến tăng đồng thời áp lực
bàng quang và niệu đạo nên vẫn đảm bảo sự cân bằng áp lực trên [1],[25].

Giai đoạn bài xuất
Giai đoạn bài xuất có sự tham gia của các trung tâm trên tủy và đƣợc
kiểm soát chủ động. Khi bàng quang chứa đầy, thụ thể tiếp nhận sự giãn nở ở
thành bàng quang gửi tín hiệu tới tủy cùng qua dây thần kinh hƣớng tâm lên
các trung tâm trên tủy sống. Thông tin đƣợc xử lý và cho tín hiệu xuống dƣới
tủy cùng, tại đây tín hiệu trở lại bàng quang cho biết đã đến thời điểm làm
trống bàng quang. Lúc này, thần kinh thẹn bị ức chế làm thƣ giãn cơ nâng hậu
môn, khiến cơ đáy chậu thƣ giãn và gửi tín hiệu tới cơ thắt ngoài, khiến cơ
thắt ngoài mở. Khi đó, thần kinh phó giao cảm đƣợc kích thích co bóp cơ
bàng quang, áp lực bàng quang sinh ra thắng đƣợc áp lực niệu đạo và tạo ra
dòng nƣớc tiểu. Một loạt hoạt động phối hợp này cho phép bài xuất nƣớc tiểu
tự động và không bị ngắt quãng [1],[25].
Sự trì hoãn tiểu hoặc tiểu tự chủ
Chức năng bàng quang là tự động nhƣng đƣợc não kiểm soát hoàn
toàn; não quyết định có hay không thực hiện sự tiểu tiện. Chức năng tiểu tiện
bình thƣờng có nghĩa là mỗi cá nhân có khả năng ngừng và bắt đầu đi tiểu
theo ý muốn. Cá nhân đó có khả năng trì hoãn sự tiểu tiện đến khi điều kiện
xã hội về thời gian và không gian cho phép. Ngƣời lớn khỏe mạnh nhận thức
đƣợc sự đổ đầy bàng quang và có khả năng bắt đầu hoặc trì hoãn đi tiểu theo
ý muốn. Trung tâm tiểu tiện cầu não đóng vai trò nhƣ “hãm điện bật, tắt” thụ
thể căng giãn trong thành bàng quang khởi động và đƣợc điều chỉnh nhờ xung
động thần kinh ức chế và kích thích từ não. Khi bàng quang đầy, thụ thể căng
giãn đƣợc kích hoạt, khi đó bàng quang gửi tín hiệu cần đi tiểu lên não. Khi
bệnh nhân không tìm thấy nhà vệ sinh gần đó, não gửi tới trung tâm tiểu tiện
cầu não vô số tín hiệu ức chế để ngăn chặn sự co bóp của bàng quang. Cùng
lúc bệnh nhân có thể chủ động co cơ đáy chậu, giữ cho cơ thắt ngoài đóng
hoặc bắt đầu kỹ thuật phân tán để ngăn cản đi tiểu. Nhƣ vậy, quá trình tiểu


13

tiện đòi hỏi sự điều hợp đồng thời hệ thần kinh tự động và hệ thần kinh cảm
thụ bản thể và bị kiểm soát bởi trung tâm tiểu tiện cầu não ở thân não [1],[25].
1.2.2.2. Các chất dẫn truyền thần kinh trong quá trình tiểu tiện
Chất dẫn truyền thần kinh chính tham gia điều phối quá trình tiểu tiện
gồm glutamat, serotonin, noradrenalin và acetylcholin [1],[25],[27].
Hoạt động ngoại vi của các chất dẫn truyền thần kinh
Ach là chất dẫn truyền thần kinh ngoại vi chính, NA đóng vai trò ít
quan trọng hơn. Thần kinh phó giao cảm, chất dẫn truyền thần kinh sau hạch
là Ach, trong khi thần kinh giao cảm, chất dẫn truyền sau hạch chính là NA
(norepinephrine); trong thần kinh bản thể có Ach là chất dẫn truyền thần kinh.
* Quá trình chứa đầy đƣợc Ach và NA điều hòa ngoại vi [28]
Ach giải phóng bởi thần kinh thẹn gây ra co bóp cơ thắt vân niệu đạo
bằng cách kích hoạt thụ thể nicotin ở những sợi này. NA đƣợc giải phóng do
thần kinh giao cảm (thần kinh hạ vị) làm thƣ giãn cơ trơn phần thân bàng
quang bằng cách kích thích thụ thể β3- adrenalin-lực và tăng trƣơng lực cơ
trơn phần cổ bàng quang bằng cách kích thích thụ thể α1- adrenalin-lực, ức
chế sự dẫn truyền thần kinh phó giao cảm.
* Quá trình bài xuất đƣợc điều hòa ngoại vi chủ yếu do Ach. Sự co bóp bàng
quang liên quan nhiều đến cơ chế muscarin bao gồm sự kích hoạt thụ thể
muscarin ở cơ bàng quang (chủ yếu M3) đƣợc gây ra do thần kinh phó giao
cảm giải phóng Ach.

Hình 1.7. Điều hòa các chất dẫn truyền thần kinh khi chứa đầy và bài xuất [29]


14

Hoạt động tại trung tâm của các chất dẫn truyền thần kinh
Sự phối hợp giữa các trung tâm tiểu tiện đƣợc thực hiện nhờ bốn chất

dẫn truyền chính là glutamat, serotonin, NA và Ach, trong đó glutamat là chất
dẫn truyền thần kinh ly tâm chính trong tủy sống [1],[24],[27],[29].
Giai đoạn chứa đầy: Hoạt động của thần kinh thẹn chủ yếu bị kiểm soát trong
tủy cùng (nhân Onuf) do sợi thần kinh đi xuống giải phóng glutamat. Thần
kinh giải phóng serotonin hoặc NA làm cho tác dụng của glutamat trở nên
hoạt tính, kết quả là tăng trƣơng lực cơ của cơ thắt niệu đạo. Duloxetin làm
tăng mật độ serotonin và NA tại khớp nối vì thế tăng vai trò kích thích của
serotonin và NA (Hình 1.8 A).
Giai đoạn bài xuất: Glutamat ngừng tác dụng khiến hoạt động thần kinh thẹn
dừng lại và cho phép cơ thắt niệu đạo thƣ giãn ngay cả khi có mặt Duloxetin
(Hình 1.8 B)

Hình 1.8: Vai trò glutamat, serotonin và NA kiểm soát chức năng niệu đạo [24]
1.2.2.3. Các thụ thể ở đƣờng tiết niệu dƣới
Các thụ thể muscarin và nicotin
Ach gây co thắt cơ nhờ đƣợc gắn với hai thụ thể muscarin và nicotin.
Thụ thể nicotin có ở các tế bào cơ thắt vân niệu đạo , thụ thể muscarin có ở
các tế bào cơ trơn bàng quang. Ở ngƣời có năm loại thụ thể muscarin từ M1


15

đến M5, đƣợc tìm thấy ở các tạng khác nhau trong đó thụ thể M2 và M3
chiếm ƣu thế hơn ở bàng quang với tỷ lệ M3 (20%) quan trọng nhất gây co
bóp cơ bàng quang và M2 (80%) ít hoạt động khi bình thƣờng nhƣng trở
thành hoạt động trong một số tình trạng bệnh lý [29].
Ở ngƣời bình thƣờng, Ach là chất dẫn truyền thần kinh chính gây co
bóp bàng quang, tƣơng tác với thụ thể M3 kích thích phospholipase C bằng
cách ghép đôi với protein G - protein chịu trách nhiệm tạo ra inositol
triphosphat. Chất này lại gây ra sự giải phóng can xi lƣới nội bào vào trong

bào tƣơng và kênh Ca2+ trên màng tế bào cơ trơn cũng đƣợc mở làm tăng Ca2+
trong tế bào dẫn đến sự co bóp của cơ trơn bàng quang. Các thụ thể M2 góp
phần tạo ra co bóp bàng quang bằng cách ức chế hoạt động adenylate cyclase
làm giảm sinh ra adenosin monophosphat vòng trong tế bào - chất điều hòa sự
thƣ giãn bàng quang. Ngƣợc lại, sau khi đƣợc kích hoạt bởi NA, thụ thể β3adrenalin-lực chuyển sang dạng hoạt động và kích thích adenylat cyclase làm
tăng số lƣợng AMP vòng trong tế bào làm thƣ giãn cơ trơn bàng quang [30].
Thụ thể adrenalin-lực
Khả năng đáp ứng với NA phụ thuộc vào bản chất thụ thể adrenalin-lực
có mặt ở tế bào cơ trơn đích. NA kích hoạt thụ thể β3-adrenalin-lực tập trung
ở cơ trơn thân bàng quang khiến bàng quang thƣ giãn trong quá trình chứa
đầy. Trong khi đó, cơ trơn niệu quản vùng cổ bàng quang lại tập trung thụ thể
α1-adrenalin-lực. Khi kích hoạt thụ thể này bằng NA, cơ trơn cổ bàng quang
co bóp, góp phần quan trọng vào quá trình tiểu tự chủ [29].
1.2.3

rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân thần

kinh
Cho đến nay trên thế giới có nhiều cách phân loại rối loạn chức năng
bàng quang do nguyên nhân thần kinh, mỗi cách có ƣu điểm và ứng dụng lâm
sàng riêng. Phân loại có thể dựa trên những thông số niệu động học, tiêu
chuẩn thần kinh, hay chức năng bàng quang và niệu đạo. Cách phân loại rối
loạn bàng quang do nguyên nhân thần kinh phổ biến dựa vào vị trí tổn


16

thƣơng, cách này có tác dụng hƣớng dẫn thực hành điều trị. Theo cách phân
loại này, những bất thƣờng trong quá trình tiểu tiện đƣợc đánh giá lâm sàng
dựa trên bất thƣờng về bệnh học [31],[32],[33],[34],[35].

(1) Tổn thƣơng phía trên trung tâm tiểu tiện ở cầu não (ví dụ: do đột
quỵ não, chấn thƣơng sọ não, bệnh Parkinson hay u não…) gây rối loạn chức
năng bàng quang, hiện tƣợng rỉ tiểu xảy ra do sự thoát ức chế trung tâm tiểu
tiện ở não. Khi trung tâm tiểu tiện ở cầu não còn nguyên vẹn, sự điều hợp
bình thƣờng giữa trƣơng lực cơ bàng quang và trƣơng lực cơ thắt trong/ngoài
đƣợc bảo toàn, vì thế không có hiện tƣợng áp lực bàng quang tăng cao gây
trào ngƣợc lên niệu quản, bể thận làm tổn thƣơng đƣờng tiểu trên.
(2) Tổn thƣơng dƣới cầu não đến vùng trên tủy sống cùng (ví dụ: tổn
thƣơng tủy sống hay xơ cứng rải rác liên quan đến tủy sống cổ ngực) gây rối
loạn chức năng bàng quang do tổn thƣơng tế bào thần kinh vận động cao, đặc
trƣng là hiện tƣợng bất đồng vận cơ bàng quang-cơ thắt. Khi đó, cơ bàng
quang và cơ thắt co thắt cùng lúc tạo ra áp lực cao trong bàng quang (80-90
cm H2O) làm trào ngƣợc bàng quang niệu quản, hiện tƣợng này có thể dẫn
đến suy thận. Nghiên cứu trên động vật cho thấy khởi động các thụ thể M1
trƣớc khớp thần kinh làm giải phóng acetycholin, sự giải phóng quá mức chất
dẫn truyền thần kinh này do tổn thƣơng tế bào thần kinh vận động làm bàng
quang tăng hoạt động. Hiện tƣợng tăng trƣơng lực bàng quang kéo dài làm cơ
bàng quang phì đại, đƣờng đi xiên thông thƣờng của niệu quản xuyên qua
thành bàng quang tại mối nối niệu quản bàng quang bị thay đổi dẫn đến hiện
tƣợng trào ngƣợc bàng quang - niệu quản. Nếu áp lực bàng quang vƣợt quá áp
lực cơ thắt trong/ngoài ở niệu đạo sẽ xảy ra hiện tƣợng rỉ tiểu.
(3) Tổn thƣơng vùng tủy cùng phá hủy nhân thần kinh chậu (ở trung
tâm phó giao cảm) nhƣng không tác động đến nhân dây thần kinh thẹn gây rối
loạn chức năng bàng quang dạng hỗn hợp loại A: loại này phổ biến hơn, tổn
thƣơng nhân thần kinh chậu làm bàng quang bị liệt mềm (bàng quang giảm
hoạt động), trong khi đó nhân dây thần kinh thẹn còn nguyên vẹn làm tăng


17

trƣơng lực cơ thắt ngoài. Bàng quang lớn và áp lực thấp, cơ thắt ngoài co thắt
làm bí tiểu. Áp lực bàng quang thấp vì vậy không làm tổn thƣơng đƣờng tiểu
trên do hiện tƣợng trào ngƣợc bàng quang - niệu quản, hiếm khi xảy ra rỉ tiểu.
(4) Tổn thƣơng vùng tủy cùng không tác động đến nhân thần kinh chậu
(ở trung tâm phó giao cảm) nhƣng phá hủy nhân dây thần kinh thẹn gây rối
loạn chức năng bàng quang hỗn hợp loại B: cơ thắt ngoài liệt mềm trong khi
cơ bàng quang tăng hoạt động. Do đó, sức chứa bàng quang thấp, áp lực bàng
quang không tăng, không có kháng trở đƣờng ra dẫn đến rỉ tiểu.
(5) Tổn thƣơng vùng tủy cùng hay dây thần kinh cùng (ví dụ: hội
chứng đuôi ngựa, đái tháo đƣờng, nhiễm vi rút Herpes Zoster vùng tiết niệu sinh dục …) gây rối loạn chức năng bàng quang do tổn thƣơng tế bào thần
kinh vận động thấp: sức chứa bàng quang lớn vì trƣơng lực cơ bàng quang
thấp (cơ bàng quang giảm hoạt động) và cơ thắt trong còn nguyên vẹn. Mặc
dù áp lực bàng quang thấp, nhƣng rỉ tiểu vẫn xảy ra do đầy tràn.

Hình 1.9: Vị trí tổn thƣơng liên quan đến rối loạn chức năng hệ tiết niệu [32]


18

ộng do chấ

1.2.4. Triệu chứ

Triệu chứng giai đoạn chứa đầy: thời gian chứa đầy ngắn, lƣợng nƣớc tiểu
trong bàng quang ít, tăng cảm giác buồn tiểu, rỉ tiểu, khó hoặc không có khả
năng kìm giữ nƣớc tiểu theo ý muốn [36].
Triệu chứng giai đoạn bài xuất: tiểu gấp, tăng số lần đi tiểu trong ngày,
tiểu đêm, tiểu không thành dòng, có khi thành dòng tiểu rất mạnh [36].
Triệu chứng sau khi đi tiểu: cảm giác làm trống không hoàn toàn, đôi
khi nhỏ giọt hoặc rỉ tiểu sau khi đi tiểu [36].

1.2.5

ức năng bàng quang sau chấn thƣơng tủy sống
Sau chấn thƣơng tủy sống, rối loạn chức năng bàng quang thƣờng xảy

ra ở hầu hết bệnh nhân và tiến triển theo ba giai đoạn [17].
Ngay sau chấn thƣơng tủy sống, thƣờng có một giai đoạn choáng tủy,
khi đó xảy ra tình trạng liệ

mất phản xạ phía dƣới vị trí tổn thƣơng

trừ phản xạ hành - hang duy nhất còn nguyên. Bàng quang cũng mất phản xạ
và xuất hiện tiểu tồn dƣ. Đánh giá niệu động học trong giai đoạn này là không
cần thiết, cách chăm sóc tối ƣu là đặt thông tiểu ngắt quãng sạch [2],[18].
ục hồi
Giai đoạn này đƣợc tính từ khi phản xạ dƣới vị trí tổn thƣơng xuất hiện
trở lại. Khi đó bàng quang tiến triển với các dạng rối loạn chức năng khác
nhau: bàng quang tăng hoạt động, bất đồng vận bàng quang - cơ thắt nếu tổn
thƣơng trên tủy cùng hoặc bàng quang giảm hoạt nếu tổn thƣơng dƣới tủy
cùng. Tuy nhiên, một số trƣờng hợp chấn thƣơng cổ hay ngực vẫn có hiện
tƣợng cơ bàng quang mất phản xạ. Nguyên nhân là do tổn thƣơng tủy phía
dƣới thứ phát, đôi khi không tìm thấy nguyên nhân. Nghiên cứu niệu động
học giai đoạn này rất có giá trị trong điều trị và theo dõi bệnh nhân [2],[18].
Giai đoạn này các triệu chứng về vận động, cảm giác và tiết niệu phục
hồi chậm, đi vào ổn định. Tuy nhiên, theo thời gian một số triệu chứng liên


19

quan đến tiết niệu có thể xảy ra, đòi hỏi đánh giá và có phƣơng pháp điều trị

cụ thể. Nên theo dõi chăm sóc tiết niệu lâu dài là cần thiết, đặc biệt cần phát
hiện, điều trị các nguy cơ nhằm ngăn ngừa biến chứng hệ tiết niệu trên,
nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống giai đoạn
này. Thăm dò niệu động học giai đoạn này rất quan trọng để theo dõi kết quả
điều trị hoặc khi có triệu chứng xấu đi, các dấu hiệu không giải thích đƣợc
trên lâm sàng [2],[18].
1.3. Niệu động học ở bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống
1.3.1. Vai trò của thăm dò niệu động học
Khái niệm niệu động học: Thăm dò niệu động học là phƣơng pháp
duy nhất để mô tả khách quan chức năng/rối loạn chức năng đƣờng tiểu dƣới,
là phƣơng pháp then chốt để mô tả tình trạng đƣờng tiểu dƣới ở bệnh nhân rối
loạn chức năng bàng quang cơ thắt do nguyên nhân thần kinh [37],[38].
Đo áp lực bàng quang là thăm dò quan trọng nhất của niệu động học,
phép đo liên tục mối quan hệ giữa áp lực và thể tích của bàng quang để đánh
giá cảm giác, hoạt động cơ bàng quang, sức chứa bàng quang và độ giãn nở
bàng quang. Để đạt đƣợc mục đích này, trong quá trình tiến hành cần những
thao tác kích thích để xuất hiện tình trạng rỉ tiểu gắng sức hoặc bàng quang
tăng hoạt động động [37],38].
Mục tiêu thăm dò niệu động học [37]:
● Tái hiện lại những triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân trong quá
trình làm niệu động học, và
● Giải thích về mặt bệnh học những triệu chứng này bằng cách liên hệ
chúng với kết quả niệu động học.
Phần lớn chấn thƣơng tủy sống sẽ dẫn đến rối loạn chức năng bàng
quang. Trong nhiều thế kỷ trƣớc, suy thận do ứ nƣớc đƣờng tiểu trên và/hoặc
nhiễm khuẩn huyết bắt nguồn từ đƣờng tiết niệu là nguyên nhân chính gây tử
vong, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân thận niệu là 50% vào năm 1961 [39],[40].
Tuy nhiên, sự phát triển lĩnh vực niệu động học đã góp phần cải thiện chẩn

20

đoán và điều trị rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân thần kinh ở
bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống trong năm thập niên vừa qua [41]. Tỷ lệ tử
vong do biến chứng thận niệu đã giảm xuống 15% năm 1983 và giảm 3,5 lần
ở những ngƣời ngƣời liệt hai chân năm 1997 [39],[40].
1.3.2. Chỉ định thăm dò niệu động học
Thăm dò niệu động học lần thứ nhất: là bắt buộc, cung cấp thông tin
hữu ích nhất về rối loạn chức năng bàng quang cơ thắt. Tiến hành ngay sau
khi qua giai đoạn choáng tủy nhằm xác định yếu tố nguy cơ của đƣờng tiết
niệu trên và lập kế hoạch quản lý, điều trị trong tƣơng lai [42],[43].
Thăm dò niệu động học những lần tiếp theo khi:
Triệu chứng đƣờng tiết niệu tiến triển nặng hơn;
Trƣớc khi quyết định điều trị ngoại khoa;
Cần theo dõi hiệu quả điều trị.
Theo dõi lâu dài 18 tháng đến 2 năm: tổn thƣơng thần kinh vận động
trên thƣờng đã tiến triển đến giai đoạn ổn định, chức năng bàng quang ổn
định hơn và các thông số niệu động học ít thay đổi. Theo dõi đánh giá giai
đoạn bệnh tiếp sau hai đến năm năm, tổn thƣơng thần kinh vận động dƣới
cũng tiến triển đên giai đoạn ổn định, nhƣng nguy cơ có biến chứng tiết niệu
nên đánh giá cách sáu tháng một lần trong vòng ba năm là tốt nhất [44].
1.3.3. Chống chỉ định thăm dò niệu động học khi:
Nhiễm khuẩn tiết niệu;
Chấn thƣơng đƣờng niệu dƣới;
Những bệnh dễ gây chảy máu: rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu...[42],[43].
1.3.4. Những thông số cần quan sát khi thăm dò niệu động học
Khi thăm dò niệu động học cố gắng trả lời những câu hỏi sau [45]:
Bàng quang hoạt động bình thƣờng, đúng thời điểm và tự chủ hay không?
Khả năng chứa của bàng quang có bình thƣờng không?
Độ giãn nở bàng quang: bình thƣờng, tăng hay giảm?

21

Cảm giác bàng quang bình thƣờng, tăng hay giảm?
Giai đoạn thoát nƣớc tiểu, cố gắng trả lời những câu hỏi sau [45]:
Cơ thắt đóng mở bình thƣờng hay bất đồng vận bàng quang cơ thắt, có liên
quan đến tƣ thế bệnh nhân không, ví dụ tƣ thế nằm ngửa, đứng hay ho?
1.3.5. Các phép đo trong thăm dò niệu động học
Đo áp lực bàng quang
Trƣớc kia, chúng ta đo áp lực bàng quang bằng cột thƣớc nƣớc còn
nhiều hạn chế khi ứng dụng trong lâm sàng. Ngày nay, máy niệu động học đa
kênh cho phép đo áp lực liên tục trong giai đoạn chứa đầy và bài xuất, ghi lại
đƣợc đồng thời nhiều đƣờng biểu diễn áp lực khác nhau (Hình 3.2) [37],[38].
Nguyên tắc đo áp lực bàng quang [37],[38]
Áp lực bàng quang (pves) và áp lực ổ bụng (pabd) đƣợc đo trực tiếp, áp
lực cơ bàng quang đo gián tiếp bằng áp lực bàng quang trừ đi áp lực ổ bụng
(pdet = pves – pabd). Những thay đổi áp lực trên đƣờng biểu diễn (hình 3.3)
cho phép rút ra những qui luật.
Nếu cả áp lực bàng quang, áp lực ổ bụng đều tăng nhƣng áp lực cơ bàng
quang không thay đổi, thì đó là do áp lực ổ bụng thay đổi (S).
Nếu cả áp lực bàng quang và áp lực cơ bàng quang đều tăng nhƣng không
thay đổi áp lực ổ bụng, thì đó là do cơ bàng quang co bóp (U).
Nếu thay đổi cả áp lực ổ bụng, áp lực bàng quang và áp lực cơ bàng
quang, đó là do có sự kết hợp của co bóp cơ bàng quang và tăng áp lực ổ bụng
(C+U)

Hình 1.10. Đƣờng biểu diễn đo các áp lực (theo Abrams 2006) [37]

22

Ghi điện cơ (EMG): ghi lại hoạt động của cơ thắt niệu đạo, hệ thống cơ vân
xung quanh niệu đạo, cơ thắt hậu môn, hoặc cơ thắt vân vùng đáy chậu [46].
1.4. Điều trị bàng quang tăng hoạt động ở bệnh nhân chấn thƣơng tủy
sống
1.4.1. Mục tiêu điều trị
Theo hƣớng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu, điều trị tối ƣu bàng
quang tăng hoạt động do chấn thƣơng tủy sống là phối hợp nhiều phƣơng
pháp điều trị bằng thuốc và không bằng thuốc. Bảo tồn chức năng đƣờng tiết
niệu trên là mục tiêu quan trọng trong chăm sóc, điều trị bệnh nhân chấn
thƣơng tủy sống để tránh biến chứng trào ngƣợc bàng quang-niệu quản,
nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn và hậu quả là suy thận. Cách tiếp cận này làm
giảm tỷ lệ tử vong do biến chứng tiết niệu trong nhóm bệnh nhân này[46],[47]
Kiểm soát rối loạn tiểu tiện là mục tiêu quan trọng trong PHCN góp
phần cải thiện chất lƣợng sống của bệnh nhân. Ngoài ra dự phòng, điều trị
nhiễm khuẩn tiết niệu, duy trì áp lực bàng quang ổn định mức an toàn là mục
tiêu điều trị bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân thần kinh [46].
Để đạt đƣợc những mục tiêu trên, ngày nay điều trị bàng quang tăng
hoạt động do nguyên nhân thần kinh gồm các phƣơng pháp: Điều trị ngoại
khoa và điều trị bảo tồn không xâm lấn, điều trị bảo tồn xâm lấn tối thiểu.
1.4.2. Điều trị ngoại khoa
1.4.2.1. Loại bỏ dây thần kinh hƣớng tâm đoạn cùng
Kỹ thuật này đƣợc Brindley tiến hành cắt bỏ dây thần kinh hƣớng tâm
và đạt đƣợc một số thành công trong việc làm giảm co bóp cơ bàng quang
tăng hoạt động [46].
1.4.2.2. Làm rộng bàng quang
Mở rộng bàng quang bằng quai ruột hoặc những chất liệu bao phủ có
thể làm giãn thụ động bàng quang. Những biến chứng của biện pháp này bao
gồm nhiễm khuẩn tái phát, tạo sỏi, hay túi thừa, những thay đổi ác tính, trao

đổi chất bất thƣờng ở ruột, tạo dịch nhày và chức năng ruột bị ảnh hƣởng [46].


23

Tóm lại, các phƣơng pháp điều trị ngoại khoa có những thành công
nhất định, nhƣng phức tạp, tốn kém và thƣờng có tỷ lệ biến chứng cao.
1.4.3. Điều trị bảo tồn không xâm lấn
Điều trị bảo tồn vẫn là phƣơng pháp chính để quản lý tiết niệu ở những
bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống. Cùng với kinh nghiệm lâm sàng nhiều hơn,
cách tiếp cận cổ điển cũng đã thay đổi [46].
1.4.3.1. Thay đổi hành vi
Sử dụng phƣơng pháp này để cải thiện kiểm soát tiểu tiện bằng cách
hƣớng dẫn bệnh nhân uống nƣớc đủ số lƣợng, đúng cách và đi tiểu theo giờ
định sẵn, không đợi đến cơn buồn tiểu. Cách này thƣờng có ích với bệnh nhân
có vấn đề về cảm giác bàng quang [46].
1.4.3.2. Điều trị bằng thuốc
Hiện nay chƣa có phƣơng pháp điều trị nội khoa riêng lẻ tối ƣu cho
bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân thần kinh. Phối hợp các biện pháp
điều trị là cách tốt nhất để đạt hiệu quả tối đa. Thuốc kháng muscarin hiện
đƣợc dùng nhiều nhất để điều trị nhằm giảm tình trạng tăng hoạt động của cơ
bàng quang, cải thiện độ giãn nở bàng quang. Tuy nhiên, do tác dụng phụ của
thuốc khiến bệnh nhân dừng điều trị hoặc nhiều khi sử dụng liều cao vẫn
không đem lại hiệu quả [46],[48].
Kết hợp điều trị BoNT/A với uống thuốc kháng muscarin liều thấp
ngay từ đầu hoặc sau khi tác dụng của thuốc này trên lâm sàng giảm dần. Một
số nghiên cứu lâm sàng trên thế giới đánh giá hiệu quả kéo dài của BoNT/A
phối hợp với thuốc kháng muscarin khi tác dụng của BoNT/A giảm để giảm
số lần tiêm nhắc lại [49],[50].
Thuốc kích thích chủ vận β3 - receptor: thụ thể Adrenalin β gián tiếp

làm thƣ giãn cơ trơn bàng quang, niệu đạo và tuyến tiền liệt bằng cách hoạt
hóa adenylylatcyclase, tiếp theo là tạo adenosin monophosphat vòng. Thụ thể
β2 và β3 quan trọng nhất ở bàng quang ngƣời, riêng chủ vận Adrenoceptor β3 là
loại thuốc có nhiều hứa hẹn để điều trị chứng bàng quang tăng hoạt. Thuốc


24

kích thích chủ vận β3 – receptor đang đƣợc nghiên cứu ở giai đoạn 3. Thuốc
kích thích chủ vận β3 -receptor đầu tiên có biệt dƣợc là Mirabegron, thuốc mới
điều trị bàng quang tăng hoạt bằng đƣờng uống, dung nạp khá tốt, không làm
tăng khô miệng [51],[52].
1.4.3.3. Kích thích điện thần kinh
Mục đích kích thích điện là điều chỉnh rối loạn chức năng bàng quang
và đƣờng tiểu dƣới. Liệu pháp kích thích điện không xâm lấn bao gồm kích
thích thần kinh cho cơ bàng quang tăng phản xạ, tăng co bóp hay kích thích
điện bàng quang cho cơ bàng quang giảm nhạy cảm và giảm co bóp [10],[46].
Thời gian kích thích 20 đến 30 phút, một hoặc hai lần/ngày. Để tạo ra
ức chế bàng quang lý tƣởng, tần số kích thích là 5 đến 10 Hz, thời gian là 0,2
mét/giây với cƣờng độ dƣới ngƣỡng đau nếu bệnh nhân còn cảm giác [46].
1.4.3.4. Bộ phận hứng ngoài
Bộ phận hứng ngoài là giải pháp sau cùng, bằng cách hứng nƣớc tiểu
khi bị rỉ tiểu. Thông tiểu bao cao su có thiết bị chứa nƣớc tiểu là phƣơng pháp
có thể áp dụng cho bệnh nhân nam, hoặc bỉm có thể sử dụng cho cả nam và
nữ khi các thông số về niệu động học đã an toàn. Trong cả hai trƣờng hợp,
nguy cơ nhiễm khuẩn cần phải đƣợc theo dõi cẩn thận vì tỷ lệ nhiễm khuẩn
tiết niệu khá cao [46].
1.4.4. Điều trị xâm lấn tối thiểu
1.4.4.1. Thông tiểu ngắt quãng
Mục đích thông tiểu ngắt quãng là làm trống, ngăn ngừa bàng quang

giãn quá mức tránh biến chứng, cải thiện tình trạng đi tiểu. Áp dụng khi bệnh
nhân còn chức năng bàn tay hoặc có trợ giúp và đƣợc bệnh nhân chấp nhận.
Bàng quang phải đƣợc làm trống hoàn toàn, với tần suất 4-6 lần/ngày,
thể tích nƣớc tiểu mỗi lần thông nên dƣới mức 400 ml. Thông tiểu ngắt quãng
sau chấn thƣơng tủy sống thực hiện trong điều kiện sạch, không cần vô
khuẩn, có thể tiến hành ở mọi nơi. Trong lâm sàng thƣờng kết hợp với thuốc


25

kháng muscarin để kiểm soát rỉ tiểu. Nếu không có chỉ định thông tiểu ngắt
quãng, thông tiểu lƣu, thông tiểu trên xƣơng mu sẽ đƣợc sử dụng [46],[53].
1.4.4.2. Thông tiểu lƣu
Thông tiểu qua niệu đạo và trên xƣơng mu đã đƣợc sử dụng từ lâu. Tuy
nhiên, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu dƣới, sỏi và ung thƣ bàng
quang nếu sử dụng kéo dài [46].
1.4.4.3. Đƣa thuốc vào trong bàng quang
Thuốc đƣợc truyền vào trong bàng quang điều trị bàng quang tăng hoạt
động do nguyên nhân thần kinh, nhằm giảm tác dụng không mong muốn của
thuốc khi sử dụng qua đƣờng uống. Thuốc dạng Vanilla (capsaicin và
resiniferatoxin) làm mất cảm giác sợi C và bằng cách đó giảm hoạt động cơ
bàng quang trong thời gian vài tháng. Liều 1-2 mmol capsaicin trong 100ml
dung dịch cồn 30%, hoặc 10-100 nmol resiniferatoxin trong 100ml dung dịch
cồn 10% đƣợc truyền trong 30 phút. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng cho
thấy các phƣơng pháp trên có hiệu quả lâm sàng kém hơn BoNT/A tiêm vào
thành bàng quang [52],[54],[55].
1.4.4.4. Tiêm Botulinum toxin nhóm A vào thành bàng quang
Tác dụng của BoNT/A là kết quả của ức chế giải phóng Ach từ đầu mút
thần kinh trƣớc khớp thần kinh. Khi hiện tƣợng này xảy ra, thụ thể Ach trong
tế bào mô cơ không đƣợc kích hoạt. Đặc biệt khi tiêm vào cơ bàng quang,

những thụ thể muscarin trong cơ bị ức chế và cơ không co bóp chủ động.
Nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả chính của BoNT/A là tác dụng lên cơ
bàng quang co bóp không tự chủ và áp lực cơ bàng quang tăng. Các chất dẫn
truyền thần kinh khác không phải Ach nhƣ chất dẫn truyền cho sợi thần kinh
cảm giác C cũng bị ảnh hƣởng bởi BoNT/A và có vai trò quan trọng trong
điều trị bàng quang tăng hoạt động đặc biệt do nguyên nhân thần kinh.
Storher là ngƣời đầu tiên sử dụng BoNT/A điều trị bàng quang tăng hoạt do
nguyên nhân thần kinh và cho biết kết quả là khả quan [56],[57],[58],[59].