Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện hữu nghị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI
----------------------------

NGUYỄN VĂN LONG

PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

Chuyên ngành : Quản trị kinh doanh
Mã số :

60.34.05

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

Người hướng dẫn khoa học : GS.TS. Phạm Thị Mỹ Dung

HÀ NỘI - 2012


LỜI CAM ðOAN
Tôi xin cam ñoan toàn bộ nội dùng ñược trình bày trong luận văn này
là trung thực, là sản phẩm trí tuệ của tôi, các tài liệu thực tế ñều ñược thu thập
từ Bảo hiểm Xã Hội Thành phố Hà Nội và Bệnh viện Hữu Nghị. Tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm mọi vấn ñề liên quan ñến tính trung thực của luận văn
này.
Người cam ñoan

Nguyễn Văn Long

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

i


LỜI CẢM ƠN
Tác giả xin chân thành cảm ơn quý thầy cô giáo thuộc Khoa Kế toán Quản trị kinh doanh trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội ñã tận tình giảng
dạy, dìu dắt, giúp ñỡ tôi trong khoá học và trong quá trình hoàn thành bản
luận văn này.
ðặc biệt, tác giả bày tỏ lòng cảm ơn ñến GS.TS. Phạm Thị Mỹ Dùng ñã
tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn.
Xin chân thành cảm ơn lãnh ñạo, các phòng nghiệp vụ liên quan của
Bệnh viện Hữu Nghị; Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội ñã giúp ñỡ tôi trong
quá trình thực hiện luận văn.
Tuy ñã cố gắng, nhưng với thời gian và trình ñộ nghiên cứu có hạn nên
luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế. Tác giả rất mong
nhận ñược sự góp ý chân thành của thầy, cô và các bạn ñồng nghiệp ñể bổ
sung hoàn thiện trong quá trình nghiên cứu tiếp vấn ñề này.
Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, Ngày

tháng

năm 2012

Nguyễn Văn Long

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

ii


MỤC LỤC
Lời cam ñoan

i

Lời cảm ơn

ii

Mục lục

iii

Danh mục chữ viết tắt

vi

Danh mục bảng

vii

Danh mục các biểu ñồ

viii

Danh mục các sơ ñồ

x

Phân I : MỞ ðẦU

1

1

Tính cấp thiết của ñề tài

1

2

Mục tiêu nghiên cứu của ñề tài

2

3

ðối tượng và phạm vi nghiên cứu

3

PHẦN II : CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI

4

2.1

Bảo hiểm y tế

4

2.1.1

Khái niệm

4

2.1.2

ðối tượng tham gia BHYT

5

2.1.3

Nguyên tắc thực hiện BHYT

8

2.1.4

Vai trò, ý nghĩa của BHYT

8

2.2

Thanh toán Bảo hiểm y tế

9

2.3

Các phương thức thanh toán BHYT

14

2.3.1

Phương thức thanh toán theo ñịnh suất

14

2.3.2

Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ

24

2.3.3

Thanh toán theo trường hợp bệnh

28

2.3.4

Các phương thức khác

29

2.4

Các yếu tố ảnh hưởng ñến phương thức thanh toán BHYT

30

2.5

Cơ sở thực tiễn về thanh toán BHYT

30

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

iii


2.5.1

Bài học kinh nghiệm của một số nước trên thế giới và khu vực

30

2.5.2

Bài học kinh nghiệm về thanh toán BHYT ở Việt Nam

31

PHẦN III ðẶC ðIỂM CƠ SỞ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

36

3.1

ðặc ñiểm Bệnh viện Hữu Nghị

36

3.1.1

Quá trình hình thành và phát triển Bệnh viện Hữu Nghị

36

3.1.2

Hệ thống tổ chức của Bệnh viện Hữu Nghị

40

3.1.3

Tình hình hoạt ñộng KCB ñối tượng có thẻ BHYT tại Bệnh viện
Hữu Nghị

44

3.2

Phương pháp nghiên cứu

47

3.2.1

Phương pháp thu thập số liệu

47

3.2.2

Phương pháp phân tích số liệu

47

3.2.3

Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tích.

48

PHẦN IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.1

50

Thực trạng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT tại Bệnh
viện Hữu Nghị

50

4.1.1

Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện

50

4.1.2

Trình tự thanh toán với Bảo hiểm xã hội

54

4.1.3

Thanh toán BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị

58

4.1.4

Phân tích nguyên nhân vượt quỹ KCB BHYT tại Bệnh viện Hữu
Nghị

73

4.2

Một số giải pháp nhằm hoàn thiện phương thức thanh toán BHYT

81

4.2.1

Hoàn thiện quy trình KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT

81

4.2.2

Xây dựng hoàn thiện hệ thống danh mục dịch vụ y tế

83

4.2.3

Xử lý linh hoạt hệ số gia tăng chi phí y tế ( hệ số k )

83

4.2.4

Thực hiện thanh toán chi phí ña tuyến ñi theo phí dịch vụ

84

4.2.5

Ứng dụng công nghệ tin học vào quản lý KCB

86

5

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

87

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

iv


5.1

Kết luận

87

5.2

Kiến nghị

88

TÀI LIỆU THAM KHẢO

90

PHỤ LỤC

93

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

v


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

KCB

Khám chữa bệnh

TCKT

Tài chính kế toán

VTTH

Vật tư tiêu hao

BHXH TPHN

Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội

BQ

Bình Quân

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

vi


DANH MỤC BẢNG
TT

Tên Bảng

Trang

2.1

Bảng mã ñối tượng tham gia Bảo hiểm y tế

20

3.1

Bảng tổng hợp trình ñộ lao ñộng

43

4.1

Bảng xây dựng giá chi tiết dịch vụ xét nghiệm HbA1c

51

4.2

Bảng xây dựng giá chi tiết dịch vụ Xét nghiệm Creatinin

52

4.3

Bảng kê giá dịch vụ y tế thấp hơn chi phí thực tế

53

4.5

Quỹ KCB theo ñịnh suất

62

4.6

Chi phí KCB theo ñịnh suất

63

4.7

Cân ñối quỹ KCB theo ñịnh suất

64

4.8

Chi phí bình quân năm 2009, 2010

66

4.9

Tổng hợp quỹ KCB ña tuyến chuyển ñến

67

4.10

Chi phí và quỹ KCB ña tuyến chuyển ñến

69

4.11

Tổng hợp thanh quyết toán BHYT

72

4.12

Phân tích thành phần cấu thành chi phí KCB BHYT

74

4.13

Tổng hợp một số chi phí năm 2010 tăng cao so với năm 2009

75

4.14

Phân tích Tần suất khám chữa bệnh Năm 2010/2009

76

4.15

Tổng hợp một số chi phí năm 2011 tăng cao so với năm 2010

78

4.16

Tổng hợp chi phí thuỷ tinh thể

78

4.17

Tổng hợp một số dịch vụ có chi phí tăng cao

79

4.18

Tổng hợp chi phí máu

79

4.19

Phân tích Tần suất khám chữa bệnh Năm 2011/2010

80

4.20

Tổng hợp chi phí ña tuyến ñi

85

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

vii


Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

viii


DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ

TT

Tên Biểu ñồ

Trang

4.1

Chi phí KCB và Quỹ KCB theo ñịnh suất

65

4.2

Cân ñối quỹ KCB theo ñịnh suất

65

4.3

Tổng chi phí KCB và Quỹ KCB

70

4.4

Cân ñối quỹ KCB ña tuyến chuyển ñến

70

4.5

Cân ñối quỹ KCB Bệnh viện Hữu Nghị

73

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

ix


DANH MỤC CÁC SƠ ðỒ
TT

Tên Sơ ðồ

Trang

3.1

Ban giám ñốc Bệnh viện Hữu Nghị

41

3.2

Hệ thống tổ chức Bệnh viện Hữu Nghị

42

3.3

Quy trình KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT

46

4.1

ðề xuất Quy trình KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT

82

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

x

Phân I : MỞ ðẦU
1. Tính cấp thiết của ñề tài
Trong thời gian dài trước ñây chúng ta quan niệm y tế, giáo dục ... là
các lĩnh vực “ phi sản xuất vật chất” như nông nghiệp, công nghiệp. Chính
quan ñiểm sai lầm này ñã kéo theo sự ñầu tư thấp vì xem như ñầu tư vào các
lĩnh vực này là tiêu tốn nguồn lực của nhà nước mà không sáng tạo ra giá trị
sử dụng. Các Bệnh viện, cơ sở y tế chỉ ñơn thuần là cơ quan hành chính sự
nghiệp thu ñủ, chi ñủ.
Chuyển sang kinh tế thị trường chúng ta ñã có những thay ñổi căn bản
trong nhận thức, quan ñiểm về ngành y tế. ðể tăng thêm nguồn kinh phí cho
ngành Y tế, nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, thực
hiện công bằng trong khám chữa bệnh, nâng cao tính cộng ñồng và gắn bó
mọi thành viên trong xã hội ñòi hỏi phương thức thanh toán BHYT ñược tổ
chức một cách thích ứng phù hợp với ñiều kiện quy mô, ñặc ñiểm cũng như
yêu cầu quản lý của ñơn vị.
Tuy nhiên trong quá trình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế nảy sinh
vấn ñề quỹ Bảo hiểm y tế liên tục bị thủng, không có kết dư, Nhà nước phải
trích ngân sách bù, Người bệnh có thẻ BHYT quay lưng lại ñối với những cơ
sở KCB . ðiều ñó dẫn ñến quyền lợi của người có thẻ Bảo hiểm y tế luôn bị
ñe doạ. Các cơ sở Khám chữa bệnh không ñiều tiết ñược nguồn quỹ khám
chữa bệnh BHYT do không chủ ñộng ñược kinh phí phải chi.Nguyên nhân
ñược xác ñịnh ở ñây là phương thức thanh toán giữa Bảo hiểm xã hội và các
cơ sở Khám chữa bệnh còn nhiều bất cập. Các phương thức thanh toán chi phí
khám chữa bệnh ñược ñưa vào sử dụng : Phương thức thanh toán theo giá
dịch vụ, phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh, phương thức thanh
toán theo ñịnh suất… ñều không giải quyết ñược các vấn ñề nói trên.
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

1

Yêu cầu cấp thiết ñặt ra là phải có một phương thức thanh toán nào ñạt
ñược một số tiêu chí: ðảm bảo cân ñối ñược quỹ Bảo hiểm y tế, ñảm bảo
quyền lợi cho người có thẻ Bảo hiểm y tế, khuyến khích các cơ sở khám chữa
bệnh Bảo hiểm y tế nâng cao tinh thần phục vụ bệnh nhân.
Bệnh viện Hữu Nghị là Bệnh viện ñặc thù có ñối tượng Bệnh nhân chủ
yếu là cán bộ trung cao cấp, Bệnh nhân ñến khám ña bệnh tật, số lượng bệnh
nhân là ñối tượng phục vụ của Bệnh viện ngày càng tăng. Phương thức thanh
toán theo ñịnh suất ñang ñược Bệnh viện Hữu Nghị áp dụng ñã ñạt ñược một
số kết quả nhất ñịnh, tuy nhiên phương thức này cũng bộc lộ những nhược
ñiểm cần khắc phục. Với những lý do trên tôi lược chọn ðề tài “Phương
thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện
Hữu Nghị” ñược lựa chọn nghiên cứu nhằm tìm ra hướng thực hiện hữu hiệu
phương thức thanh toán BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị ñáp ứng yêu cầu thực
tiễn; tham mưu với cấp trên ñóng góp, xây dựng, hoàn thiện chính sách Bảo
hiểm y tế của Nhà nước.
2. Mục tiêu nghiên cứu của ñề tài
Mục tiêu tổng quát : Trên cơ sở nghiên cứu tình hình thực hiện
phương thức thanh tóan BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị ñể tìm ra những giải
pháp nhằm hoàn thiện phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT giữa Bệnh
viện và Bảo hiểm xã hội
Mục tiêu cụ thể :
- Góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về phương thức
thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
- ðánh giá thực trạng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Hữu Nghị.
- ðề xuất một số giải pháp hoàn thiện phương thức thanh toán chi phí
khám chữa bênh bảo hiểm y tế.
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

2


3. ðối tượng và phạm vi nghiên cứu
- ðối tượng nghiên cứu : Nghiên cứu phương thức thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT : Cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp ñồng KCB BHYT
với cơ quan BHXH.
- Phạm vi nghiên cứu:
+ Về không gian: Luận văn tập trung nghiên cứu phương thức
thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa Bảo hiểm Xã hội với Bệnh viện Hữu
Nghị
+ Về thời gian: ðề tài tiến hành nghiên cứu từ tháng 10/2011 ñến
tháng 8/2012. Do ñó các thông tin, số liệu phản ánh trong ñề tài tập trung chủ
yếu trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2009 ñến ngày 31 tháng
12 năm 2011 và làm căn cứ ñề xuất giải pháp cho các năm tiếp theo

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

3


PHẦN II : CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI
2.1. Bảo hiểm y tế
2.1.1. Khái niệm
Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 thông qua ngày 14 tháng 11 năm
2008.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm ñược áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, không vì mục ñích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và
các ñối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy ñịnh của Luật này.
Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các ñối tượng quy ñịnh trong Luật này

ñều tham gia bảo hiểm y tế.
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính ñược hình thành từ nguồn ñóng bảo
hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí
khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ
máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên
quan ñến bảo hiểm y tế.
Người sử dụng lao ñộng bao gồm cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp
công lập, ñơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã
hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác;
tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt ñộng trên lãnh thổ Việt Nam có
trách nhiệm ñóng bảo hiểm y tế.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban ñầu là cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh ñầu tiên theo ñăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và
ñược ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
Giám ñịnh bảo hiểm y tế là hoạt ñộng chuyên môn do tổ chức bảo hiểm
y tế tiến hành nhằm ñánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

4


người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở ñể thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.1.2. ðối tượng tham gia BHYT
- "Người lao ñộng làm việc theo hợp ñồng lao ñộng không xác ñịnh
thời hạn, hợp ñồng lao ñộng có thời hạn từ ñủ 3 tháng trở lên theo quy ñịnh
của pháp luật về lao ñộng; người lao ñộng là người quản lý doanh nghiệp
hưởng tiền lương, tiền công theo quy ñịnh của pháp luật về tiền lương, tiền
công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy ñịnh của pháp luật (sau ñây gọi
chung là người lao ñộng).

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng.
- Người ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn
lao ñộng, bệnh nghề nghiệp.
- Người ñã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao ñộng ñang hưởng trợ cấp
hằng tháng từ ngân sách nhà nước.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ ngân
sách nhà nước hằng tháng.
- Người ñang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Người có công với cách mạng.
- Cựu chiến binh theo quy ñịnh của pháp luật về cựu chiến binh.
- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy
ñịnh của Chính phủ.
- ðại biểu Quốc hội, ñại biểu Hội ñồng nhân dân các cấp ñương nhiệm.

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

5


- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy
ñịnh của pháp luật.
- Người thuộc hộ gia ñình nghèo; người dân tộc thiểu số ñang sinh sống
tại vùng có ñiều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, ñặc biệt khó khăn.
- Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy ñịnh của pháp
luật về ưu ñãi người có công với cách mạng.
- Thân nhân của các ñối tượng sau ñây theo quy ñịnh của pháp luật về

sĩ quan Quân ñội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân ñang tại
ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ ñang phục vụ trong Quân ñội nhân dân;
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ
Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp ñang làm công tác cơ yếu tại Ban
Cơ yếu Chính phủ và người ñang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng
lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân ñội nhân dân và bảng lương quân nhân
chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân nhưng không phải là quân nhân,
công an nhân dân.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người ñã hiến bộ phận cơ thể người theo quy ñịnh của pháp luật về
hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
- Người nước ngoài ñang học tập tại Việt Nam ñược cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
- Người thuộc hộ gia ñình cận nghèo.
- Học sinh, sinh viên.
- Người thuộc hộ gia ñình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

6


- Thân nhân của người lao ñộng mà người lao ñộng có trách nhiệm
nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia ñình.
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
- Các ñối tượng khác theo quy ñịnh của Chính phủ[6].
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế có ký hợp ñồng
khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế từ cấp TW ñến ñịa phương,
không phân biệt cơ sở công lập hay tư thục.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
+ Trạm y tế xã và tương ñương, nhà hộ sinh;
+ Phòng khám ña khoa, chuyên khoa;
+ Bệnh viện ña khoa, chuyên khoa.
Quản lý và sử dụng quỹ BHYT
- Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai,
minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
- Chính phủ quy ñịnh cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết ñịnh
nguồn tài chính ñể bảo ñảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong
trường hợp mất cân ñối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế.
- Quỹ bảo hiểm y tế ñược sử dụng cho các mục ñích sau ñây:
+ Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
+ Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo ñịnh mức chi hành
chính của cơ quan nhà nước;
+ ðầu tư ñể bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc
an toàn, hiệu quả;
+ Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ dự
phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai
quý trước liền kề và tối ña không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

7


hiểm y tế của hai năm trước liền kề.
- Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm
y tế lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì ñược sử dụng một

phần kết dư ñể phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại ñịa phương.
2.1.3. Nguyên tắc thực hiện BHYT
- Bảo ñảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
- Mức ñóng bảo hiểm y tế ñược xác ñịnh theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của
khu vực hành chính (sau ñây gọi chung là mức lương tối thiểu).
- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức ñộ bệnh tật, nhóm ñối tượng
trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và
người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
- Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai,
minh bạch, bảo ñảm cân ñối thu, chi và ñược Nhà nước bảo hộ [6]
2.1.4. Vai trò, ý nghĩa của BHYT
Con người ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, an toàn, sung sướng và hạnh
phúc. Nhưng có ai khẳng ñịnh ñược suốt ñời mình không và sẽ không bao giờ
gặp ốm ñau, bệnh tật. Ốm ñau bệnh tật có thể xảy ra bất kỳ lúc nào, không
loại trừ ai và không ai có thể biết trước ñược. Khi rủi ro ốm ñau, bệnh tật xảy
ra sẽ gây khó khăn về kinh tế hay tài chính cho bản thân người bị "nạn" và
cho cả gia ñình họ (vì thu nhập giảm do không làm việc ñược, vì phải bỏ ra
khoản tiền trang trải các chi phí trong quá trình khám, chữa bệnh và phục hồi
sức khoẻ).
Chủ ñộng về tài chính cho khám, chữa bệnh dù là bệnh thông thường
và ñể tránh ñược những chi tiêu "ñột suất, quá tải" khi ốm ñau, bệnh tật,
người ta ñã sử dụng biện pháp khác nhau ñể dành (tiết kiệm), bán ñồ ñạc gia
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

8


ñình hoặc ñi vay mượn…

ðối với người có thu nhập ở mức trung bình của xã hội trở xuống, việc
tiết kiệm ñể dành tiền là không dễ dàng. ði vay thì ñòi hỏi phải có tài sản thế
chấp chịu lãi suất, còn bán ñồ ñạc trong nhà thì không phải gia ñình nào cũng
có ñồ ñạc có giá trị ñể bán. ðể khắc phục khó khăn trên, nhằm giúp những
người lao ñộng có thu nhập thấp khi gặp rủi ro, từ cuối thế kỷ XIX ñã xuất
hiện các hội "tương tế", rồi các tổ chức Bảo hiểm y tế ra ñời ñể giúp ñỡ, trợ
cấp tài chính cho họ khi ốm ñau khám, chữa bệnh. Như vậy, Bảo hiểm y tế ñã
ñóng vai trò quan trọng trong việc ổn ñịnh ñời sống của người lao ñộng và gia
ñình họ, góp phần ñảm bảo an toàn xã hội.
Cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế, thu nhập của người lao ñộng
dần ñược nâng lên, thì nhu cầu về KCB cũng dần ñược nâng cao. Nhu cầu
KCB là nhu cầu thiết yếu, nhu cầu ñó lại phụ thuộc vào khả năng kinh tế của
bản thân người lao ñộng và gia ñình họ. Trong ñiều kiện nền kinh tế chưa
phát triển, mức thu nhập chưa cao, cuộc sống còn quá khó khăn, thì mặc dù
ốm ñau, bệnh tật có nhiều nhưng tiếp cận với y tế ñể KCB lại ít. Nhưng ñiều
kiện kinh tế cho phép thì dù trạng thái sức khoẻ mới thay ñổi chút ít như sổ
mũi, nhức ñầu… ñã xuất hiện nhu cầu khám và chữa bệnh. BHYT ñã giúp
mọi người khi tham gia trở thành người có "ñiều kiện" trong việc KCB vì
ñược cộng ñồng chia sẻ. Sức khoẻ của người lao ñộng nói riêng và người dân
nói chung ñược chăm sóc từ khâu phòng bệnh ñến chữa bệnh. Như vậy
BHYT có ý nghĩa rất lớn trong việc gìn giữ sức khoẻ cộng ñồng, nâng cao
chất lượng cuộc sống.
2.2 Thanh toán Bảo hiểm y tế
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ
sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp ñồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ñối
với các trường hợp khám chữa bệnh ñúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

9

trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh toán theo phí dịch vụ, thanh
toán theo ñịnh suất hoặc thanh toán theo trường hợp bệnh. Cơ sở khám chữa
bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp ñể ký hợp ñồng với cơ quan Bảo
hiểm xã hội.
"Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế của quý trước ñã ñược quyết toán. ðối
với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần ñầu ký hợp ñồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế thì mức tạm ứng lần ñầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của một quý theo hợp ñồng ñã ký.
Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ
chức bảo hiểm y tế ñược thực hiện hằng quý như sau:
- Trong tháng ñầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;
- Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận ñược báo cáo quyết toán của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách
nhiệm xem xét và thông báo kết quả quyết toán chi phí. Trong thời hạn 15
ngày, kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải
hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh[6]
- Mức thanh toán BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh:
ðối tượng ñược thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT:
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỷ
thuật ñanh công tác trong lực lượng Công an nhân dân;
+ Người có công với cách mạng;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu;
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

10


+ Khám chữa bệnh tại tuyến xã;
ðối tượng ñược thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh BHYT:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia ñình nghèo;
+ Người dân tộc thiểu số ñang sinh sống vùng kinh tế khó khăn;
Các ñối tượng khác còn lại thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh
BHYT.
* Lưu ý:
+ Trường hợp một người thuộc nhiều ñối tượng tham gia BHYT, thì
ñược hưởng quyền lợi BHYT theo ñối tượng có quyền lợi cao nhất;
+ Trường hợp tai nạn giao thông ñược coi là tai nạn lao ñộng, thì các
chi phí thuộc phạm vi thanh toán của người sử dụng lao ñộng, thì quỹ BHYT
không thanh toán;
+ Trường hợp cơ sở y tế quá tải phải khám, chữa bệnh ngoài giờ hành
chính, ngày nghỉ, ngày lễ, thì người có thẻ BHYT ñược hưởng quyền lợi như
quy ñịnh ñối với khám, chữa bẹnh trong ngày làm việc;
- Thanh toán BHYT trong trường hợp sử dụng dịch vụ kỷ thuật
cao, chi phí lớn:
- Mức thanh toán 100% chi phí, áp dụng với các ñối tượng:
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người hoạt ñộng Cách Mạng trước Tổng khởi nghĩa 1945;
+ Bà mẹ Viể Nam anh hùng;
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh bị
mất sức lao ñộng từ 81% trở lên;
Mức thanh toán 100% chi phí, nhưng không quá 40 tháng lương tối
thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ cao, áp dụng với các ñối tượng:

Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

11


+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỷ thuật ñang công tác
trong lực lượng Công an nhân dân (phần chi phí trên 40 tháng lương tối thiểu
do ngân sách ñơn vị quản lý ñối tượng chi trả);
+ Người có công với Cách mạng (trừ các ñối tượng ñược thanh toán
100% chi phí);
Mức thanh toán 95% chi phí, nhưng không quá 40 tháng lương tối
thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ, áp dụng với các ñối tượng:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia ñình nghèo;
+ Người dân tộc thiểu số ñang sống ở vùng kinh tế khó khăn;
Mức thanh toán 80% chi phí, nhưng không quá 40 tháng lương tối
thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ, áp dụng ñối với các ñối tượng còn lại:
- Trường hợp sử dụng thuốc ñiều trị ung thư, chống thải ghép,
ngoài danh mục quy ñịnh, nhưng ñược phép lưu hành tại Việt Nam:
Mức thanh toán = 50% chi phí thuốc sử dụng;
ðối tượng ñược thanh toán:
+ Người tham gia BHYT liên tục từ ñủ 36 tháng trở lên;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Các ñối tượng do Bộ Quốc phòng, Công an, Ban cơ yếu Chính phủ
quản lý nghỉ hưu, chuyển ngành ñang tham gia BHYT;
- Trường hợp khám, chữa bệnh không ñúng cơ sở ñăng ký KCB
ban ñầu, không theo tuyến chuyên môn, kỷ thuật, khám, chữa bệnh tại
các cơ sở không ký hợp ñồng với BHXH thì mức thanh toán như sau:
Trường hợp có trình thẻ bảo hiểm y tế:

+ Mức thanh toán = 70% chi phí, khi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh
hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch
vụ kỷ thuật cao;
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

12


+ Mức thanh toán = 50% chi phí, khi KCB tại cơ sở khám, chức bệnh
hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch
vụ kỷ thuật cao;
+ Mức thanh toán = 30% chi phí, khi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh
hạng I và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch
vụ kỷ thuật cao;
Trường hợp không trình thẻ bảo hiểm y tế:
* Khám chữa bệnh ngoại trú, (một ñợt ñiều trị):
+ 55.000 ñồng khi KCB theo thuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh
viện hạng III;
+ 120.000 ñồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh
viện hạng II;
+ 340.000 ñồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh
viện hạng I;
* Khám chữa bệnh nội trú, (một ñợt ñiều trị):
+ 450.000 ñồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh
viện hạng III;
+ 1.200.000 ñồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh
viện hạng II;
+ 3.600.000 ñồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh
viện hạng I,
* Lưu ý:

+ Trong trường hợp trình thẻ BHYT muộn, thì thời gian không trình thẻ
hưởng theo mức chi phí bình quân của tuyến chuyên môn kỹ thuật.
+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, thì thanh toán theo chi
phí thực tế, nhưng không vượt quá mức quy ñịnh của liên Bộ Y tế - Tài chính,
Mức thanh toán: 4.500.000 ñồng.
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

13


2.3. Các phương thức thanh toán BHYT
Với ba phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT mà Luật
quy ñịnh, mới chỉ ñã và ñang thực hiện phương thức thanh toán theo giá dịch
vụ, còn lại hai phương thức thanh toán là khoán ñịnh suất và thanh toán theo
trường hợp bệnh mới thực hiện thí ñiểm và ñang trong quá trình nghiên cứu.
2.3.1. Phương thức thanh toán theo ñịnh suất
Phương thức thanh toán này ñang ñược thực hiện thí ñiểm trong vòng 3
năm qua tại hơn 100 cơ sở KCB tuyến trung tâm y tế huyện, bệnh viện tuyến
tỉnh hoặc tuyến trung ương trong tổng số nghìn cơ sở KCB trong cả nước.
ðây là phương thức mới nhất hiện nay ở Việt Nam. Phương thức này
mới ñược thí ñiểm cách ñây vài năm và từng bước ñược triển khai theo diện
rộng.
"Thanh toán theo ñịnh suất là hình thức cơ quan BHXH thanh toán với
các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán (hay ñịnh suất khoán) ñược
tính cho mỗi người có thẻ Bảo hiểm y tế (hay ñầu thẻ Bảo hiểm y tế ) ñăng ký
tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất ñịnh (một năm)[6]
Phương thức thanh toán BHYT theo ñịnh suất có những ưu, nhược
ñiểm sau :
Ưu ñiểm
Tạo nguồn tự chủ về kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB, từ ñó cơ sở

có kinh phí chuẩn bị thuốc, hóa chất và vật tư y tế theo quy ñịnh phục vụ việc
khám chữa bệnh cho người bệnh BHYT.
Nhược ñiểm
ðến giữa hoặc ñến cuối thời gian khoán ñịnh suất mà cơ sở KCB chi
hết kinh phí theo ñịnh suất, lấy ñâu kinh phí phục vụ KCB cho người bệnh có
thẻ BHYT và ai là người chịu trách nhiệm. Trách nhiệm của cơ quan BHXH
với cộng ñộng người tham gia BHYT là chưa cao.
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..

14