CÁC THỂ LÂM SÀNG LAO Ở BỆNH NHÂN LAO / HIV (+) THEO CÁC GIAI ĐOẠN MIỄN DỊCH

CÁC THỂ LÂM SÀNG LAO Ở BỆNH NHÂN LAO / HIV (+)
THEO CÁC GIAI ĐOẠN MIỄN DỊCH
Lê Văn Nhi*
TÓM TẮT
Mở đầu: Lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội xuất hiện sớm, thường gặp và có nguy cơ tử
vong cao ở bệnh nhân HIV(+). Những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của lao ở bệnh
nhân nhiễm HIV(+) rất khác nhau và phụ thuộc chủ yếu vào mức độ suy giảm miễn dịch
của bệnh nhân.
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát mối liên quan giữa các thể lâm sàng lao và số lượng
CD4/mm3 ở bệnh nhân lao/HIV(+).
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang với 121 đối tượng
nghiện chích ma túy (IDU) là lao mới/HIV(+) tại TP.HCM.
Kết quả: Các thể lao của bệnh nhân lao mới/HIV(+) khi CD4<200/mm3: 62,5% lao
phổi, 35,9% lao phối hợp và 1,5% lao ngoài phổi, khuynh hướng tỉ lệ lao phối hợp tăng
lên khi tình trạng miễn dịch suy giảm (p<0,05). 79,34% bệnh nhân lao/HIV(+) đến cơ sở
y tế trong giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng CD4<500/mm3, trên 50% là trong giai đoạn
suy giảm miễn dịch trầm trọng CD4<200mm3, trong đó trên 70% các trường hợp trong
giai đoạn đe dọa tử vong CD4<100/mm3 lao có thể xem là một đồng yếu tố thúc đẩy
nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV/AIDS đến tử vong.
Kết luận: Sự tương tác giữa vi khuẩn lao và HIV đưa đến những hình thái lâm sàng
và cận lâm sàng ngày càng phức tạp làm cho việc chẩn đoán lao/HIV có thể càng khó
khăn hơn. Lao là bệnh cơ hội thường gặp, tỉ lệ mắc lao ở đối tượng nhiễm HIV(+) là từ
30-40%. Phần lớn đến với cơ sở y tế ở giai đoạn rất muộn là nguồn lây lao và HIV rất lớn
cho cộng đồng. Chương Trình Chống Lao cần phát hiện, điều trị sớm và quản lý được
bệnh nhân lao/HIV(+) (nhằm cắt đứt nguồn lây lao cho cộng đồng) cũng như các bệnh cơ
hội khác ngoài lao nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân lao / HIV(+)
trong sự hợp tác chặt chẽ giữa Chương Trình Chống Lao và Chương Trình Phòng Chống
AIDS. Khi mà chiến lược vắc-xin phòng và điều trị HIV hiệu quả còn đang trên con
đường nỗ lực tìm kiếm, thuốc điều trị kháng vi-rút HIV mắc tiền, có hiệu quả nhất định,
phải điều trị suốt đời và chưa phải là giai đoạn mà mọi bệnh nhân HIV đều có thể được
điều trị miễn phí thì chiến lược tuyên truyền giáo dục phòng chống lây nhiễm HIV bằng

các phương tiện sẵn có hiện nay vẫn là hàng đầu.
Từ khóa: HIV, Suy giảm miễn dịch mắc phải, bệnh cơ hội.


ABSTRACT
CLINICAL FORMS IN TUBERCULOSIS ASSOCIATED HIV PATIENTS (TB/HIV)
ACCORDING TO THEIR DEGREE OF IMMUNOSUPPRESSION
Le Van Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010: 161 - 169
Introduction: Tuberculosis (TB) is a common early opportunistic infection with high
mortality rate among HIV/AIDS patients. There is a wide diversity of clinical and
paractinical manifestations that depend on the degree of severity of immunosuppression.
Objective: To assess the relationship between the clinical forms, and the TCD4 count
among TB/HIV patients.
Methods: Cross sectional study with 121 new TB/HIV(+) among intravenous drug
users (IDU) in HCMC.
Result: Clinical forms of TB/HIV(+) with TCD4 < 200/mm3 are as follow: pulmonary TB:
62.5%; associated TB: 35.9%; extrapulmonary TB: 1.5%; the associated form of TB
increases with the severity of immunosuppression (p<0.05). 79.3% of TB/HIV(+) have
access to the medical service with a severe immunodepression, mostly with TCD4 <
500/mm3, 50% of them have TCD4 < 200/mm3. 70% of the TCD4 < 200/mm3 are at a
life threatening stage. TB is a major risk factor for progression to death in HIV patients.
Conclusion: The interactions between TB and HIV make the clinical forms and
paraclinical apprearances very diverse and the diagnosis of TB is more complicated.
Pulmonary TB is still the commonest form of TB. The prevalence of TB among HIV is 3040%. Most of them reach medical service at a very late stage and then contribute to the
dissemination of the disease in the community. The national TB control program has to
strengthen the activities especially in the early case detection and treatment of TB/HIV,
and also to coordinate with the AIDS program to decrease the burden of TB/HIV and to
offer them a chance of survival with increasing quality of life. While the vaccine for HIV is
not yet available, the anti retroviral drugs is expensive and not efficient and most of the
HIV patients cannot afford a lifetime treatment, education and communication with

available material are still the most important tool to prevent HIV infection.
Keywords: HIV: Human Immunodeficiency Virus; IDU: Intravenous Drug Users;
TCD4: Enumeration of TCD4 lymphocytes; IDR: Intradermo Reaction; TB: Tuberculosis.


MỞ ĐẦU
Nhiều y văn cho thấy nhiễm HIV ở bệnh nhân lao ngoài phổi cao hơn ở bệnh nhân lao
phổi đơn thuần. Ở Châu Phi, thời kỳ trước đại dịch HIV, lao ngoài phổi chỉ chiếm một tỷ
lệ nhỏ (tỷ lệ lao ngoài phổi đơn thuần và lao ngoài phổi phối hợp với lao phổi khoảng
11%). Tỷ lệ này thay đổi trong những năm gần đây. Số liệu từ Cộng hòa Trung Phi cho
thấy ở bệnh nhân lao/HIV(+) người lớn, 31% có ít nhất 1 vị trí lao ngoài phổi. Nghiên cứu
tại Malawi và Kenya ghi nhận 57% và 53% bệnh nhân HIV(+) bị lao ngoài phổi, so sánh
với 20% và 19% ở bệnh nhân HIV(-). Tại Brazil, trong 399 trường hợp lao, 62% là lao
ngoài phổi hoặc đơn thuần hoặc phối hợp với lao phổi. Một nghiên cứu khác ở các bệnh
nhân trong giai đoạn tiến triển của HIV tại San Francisco (Mỹ), ghi nhận được 38% lao
phổi đơn thuần, 30% lao ngoài phổi và 32% lao ngoài phổi kết hợp với lao phổi. Các báo
cáo của Châu Phi và Brazil cho thấy lao hạch là thường gặp nhất, ngoài ra các dạng khác
như lao màng phổi, màng tim và lao kê cũng thường gặp. Tương tự báo cáo của Cộng
hòa Trung Phi, Zambia, Kenya và Brazil cho thấy lao hạch ngoại vi và trung thất là dạng
lao ngoài phổi thường gặp nhất. Dạng lao kê lan tỏa thường gặp ở trẻ em nhưng đôi khi
khó phát hiện. Tuy nhiên việc tìm trực khuẩn lao trong máu khó thực hiện tại các nước
đang phát triển do không tiến hành cấy máu thường quy. Thật ra tất cả các cơ quan đều có
thể là vị trí lao ngoài phổi bao gồm đường tiêu hóa, gan, não, tiết niệu sinh dục, phúc mạc
và xương(1,4,5-9,11-13,14,15). Các số liệu và sự hiểu biết của chúng ta về sự phân bố của lao
ngoài phổi phụ thuộc rất nhiều vào các phương tiện chẩn đoán hiện có: sinh thiết, xét
nghiệm các chất dịch và mô...
Nghiên cứu thực hiện nhằm khảo sát mối liên quan giữa các thể lâm sàng lao và số
lượng CD4/mm3 ở bệnh nhân lao/HIV(+).
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu N = 100 (bù cho mất mẫu ± 21%). Tổng mẫu thu

được 121 đối tượng là những người nghiện chích ma túy. (IDU – Intravenous Drug Users)
HIV(+) bị mắc lao tại TP.HCM. Thực hiện nghiên cứu từ sau luận án Tiến sĩ (2003) từ
năm 2003-2005(13). Tất cả 121 đối tượng nghiện chích ma túy HIV(+) bị mắc lao này là
những bệnh nhân mới (bệnh nhân chưa bao giờ điều trị lao hoặc đã dùng thuốc lao nhưng
dưới 1 tháng).
- Các mẫu bệnh phẩm máu (đảm bảo nguyên tắc an toàn sinh học trong khi lấy máu)
từ những đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+). Các mẫu không ghi họ tên, chỉ
đánh mã số vào nhãn dán trên ống nghiệm, tiến hành thử nghiệm theo thể thức vào dữ liệu
giấu tên và đồng thuận hợp tác phù hợp.


- Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán trong nghiên cứu.
* Chẩn đoán huyết thanh HIV(+) bằng thử nghiệm Elisa với 2 sinh phẩm
Genelavia/mix và Serodia và Western Blot (WB).
* Tiêu chuẩn chẩn đoán lao theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới và Chương
Trình Chống Lao Quốc Gia.
AFB(+): Có vi khuẩn kháng cồn toan trong đàm qua soi kính hiển vi (sau khi nhuộm
bằng kỹ thuật Ziehl Neelsen).
Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 2 AFB(+) hoặc 1 AFB(+) và một phim X.quang phổi có
tổn thương lao tiến triển.
Lao phổi AFB(-): Có 6 mẫu đàm AFB(-) khác nhau qua 2 lần khám cách nhau 2 tuần
đến 1 tháng và hai phim X.quang phổi có tổn thương lao tiến triển (chụp cách nhau 1
tháng) và sau khi không đáp ứng điều trị với kháng sinh phổ rộng hoặc xét nghiệm đàm
AFB(-) nhưng nuôi cấy đàm dương tính.
Lao ngoài phổi: Dựa vào các dữ kiện lâm sàng với sự hỗ trợ của X.quang, PCR hoặc
cấy bệnh phẩm hoặc mô học, tế bào học của sinh thiết và của chọc hút bệnh phẩm xác
định là lao.
* Các kỹ thuật hỗ trợ để chẩn đoán lao ở bệnh nhân lao/HIV(+).
Nuôi cấy và định danh vi khuẩn lao trên môi trường Loewenstein Jensen (L.J), thực
hiện kháng sinh đồ gián tiếp với phương pháp tỷ lệ (Canetti-Grosset).

Chẩn đoán xác định lao ở các mẫu bệnh phẩm bằng kỹ thuật PCR (Polymerase Chain
Reaction).
Sinh thiết hoặc chọc hút bằng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration) để chẩn đoán
mô học và tế bào học. Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh) để chẩn đoán xác định các trường hợp
lao ngoài phổi.
* Định lượng RNA của HIV-1/huyết tương (log copies/ml).
Chọn ngẫu nhiên 35 bệnh nhân lao/HIV(+) để khảo sát số lượng RNA/huyết tương
của HIV-1 và so sánh với 35 bệnh nhân HIV(+) không mắc lao và xếp loại theo số lượng
TCD4/mm3.
Số lượng RNA/huyết tương của HIV-1 được đo trong 2cc (ml) huyết tương ở mỗi
bệnh nhân HIV(+) mẫu được mã hóa, chuyển về Trung Tâm Y Tế Dự Phòng TP.HCM và
tiến hành định lượng RNA của HIV-1 tại Brodeaux-Pháp. 2ml huyết tương này được
đựng trong ống chứa EDTA giữ ở nhiệt độ -800C và được đo với kỹ thuật b.DNA
(branched DNA). Sử dụng kỹ thuật Quantiplex HIV-1 RNA 2.0 assay của tập đoàn


Chiron San Francisco, CA. Đơn vị nồng độ RNA/huyết tương của HIV-1 được tính bằng
log copies/ml. Kỹ thuật Quantiplex HIV-RNA (Chiron) ứng dụng sự khuếch đại phân tử
lai tạo đánh dấu.
- Tính toán thống kê: Sử dụng phần mềm thống kê Epi-Info và Stata/Se phiên bản 10.0
để xử lý số liệu và tính toán thống kê với mức ý nghĩa p<0,05.
KẾT QUẢ
Qua nghiên cứu 121 đối tượng nghiện chích ma túy IDU lao mới/HIV(+), chúng tôi
ghi nhận 95% (115/121) là nam và 5% (6/121) là nữ, tỷ lệ nam: nữ là 19:1, có độ tuổi
trung bình 39 ± 6,39.

Bảng 1: Các thể lao của 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+) theo kết quả xét nghiệm đàm, vị
trí tổn thương và số lượng TCD4 < mm3
Thể lao

TCD4 <
200/mm3

Lao phổi AFB(+)

TCD4 ≥ 200499/mm3

TCD4 ≥
500/mm3

n

%

n

%

n

%

29

45,31

19

59,38

17

68

1

4

4

16

Tổng cộng

n

%

65a 53,72

Lao phổi

PCR (+)

4

6,25

AFB (-)*

Cấy (+)

7

10,94

9

28,13

Lao ngoài phổi (tràn dịch màng
phổi, khớp)

1

1,56

1

3,13

Lao phổi hợp (lao
AFB(+)
phổi với màng phổi,
AFB PCR(+)
màng tim, màng
(-)
Cấy (+)
bụng hoặc với lao
màng não hoặc với

AFB (-)
lao hạch, hoặc với
lao ruột**

16

25

4

6,25

1

3,13

5

4,13

3

4,69

2

6,25

5e

4,13

5

4,13

20b 16,53

AFB (-)

Tổng cộng

2c

3

64
100%
32
(52,89%)
(26,45%)

100%

Pearson chi2 = 20,6544; p = 0,056; Fisher’s exact, p = 0,017

12

1,65

19d 15,70

25
100% 121 100%
(20,66%)


121 BN lao/HIV(+): 6 nữ (5%); 115 nam (95%), 100% xì ke, trong đó 4,96% (6/121)
vừa xì ke vừa là mại dâm.
a. 1 lao phổi AFB (+) phối hợp viêm màng não do nấm C.néoformans.
b. 17 trường hợp lao kê có cấy (+).
c. 1 tràn dịch màng phổi 2 bên, 1 lao khớp háng trái.
d: 1 lao phổi, lao hạch, viêm màng não do nấm C.néoformans.
e: 5 lao kê phối hợp với lao ngoài phổi khác.
** Lao phối hợp = 29 trường hợp (23,9% = 29/121).
* Lao phổi AFB(-) và lao phối hợp AFB(-) có cấy (+) hoặc PCR(+): 30 trường hợp
(24,79% = 25/121).
Lao/HIV (+) > 50% đến với cơ sở y tế giai đoạn muộn; có tỷ lệ AFB (+)/TCD4 <
200/mm3 = 70,31% là nguồn lây lao và lây HIV(+) cho cộng đồng.

Bảng 2: Trung bình, độ lệch chuẩn của số lượng TCD4 ở các nhóm bệnh nhân lao –
không lao có huyết thanh HIV(+); lao – không lao huyết thanh HIV(-) và ở nhóm bệnh
nhân có huyết thanh HIV(+) với biểu hiện lâm sàng nặng hoặc có các bệnh nhiễm trùng
cơ hội không do lao kèm theo.
Nhiễm trùng cơ
hội.
Lao

Không lao

Tình trạng HIV
HIV (+)

TCD4/mm3 = 187,36 ± TCD4/mm3 = 325,04 ±
92,32
314,81
n = 121

HIV (-)

n = 50

TCD4/mm3 = 784,04 ± TCD4/mm3 = 792,64 ±
214,33
222,14
n = 50(**)

p = 0,000; F = 2540,61.

n = 35(**)

HIV(+) có biểu hiện lâm
sàng hoặc nhiễm trùng
cơ hội không do lao kèm
theo *
TCD4/mm3 = 123,92 ±
95,71
n = 55

* Toxoplasmose não, hạch toàn thân, viêm họng đỏ, đau, khó nuốt, sốt cao >400C kéo
dài, tiêu chảy kéo dài, viêm màng não do nấm Cryptococcus néoformans, áp-xe mô mềm
rộng, suy kiệt nặng.
Trung bình, độ lệch chuẩn TCD4 ở nhóm bệnh nhân lao phối hợp / HIV(+): TCD4 =
97,48 ± 102,91.
** Các số liệu từ luận án Tiến sĩ Y Học của Lê Văn Nhi (2003).

Bảng 3: Số lượng RNA của HIV-1/huyết tương (log Copies/ml) ở các nhóm bệnh nhân lao
và không lao nhiễm HIV(+) xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 (tế bào/mm3).
Số lƣợng TCD4/mm3 và tình
< 200/mm3
trạng lao. Số lƣợng RNA của
Không Lao
HIV-1 (log copies/ml)
lao
<3

200-499/mm3
Không
lao

Lao

2

≥ 500/mm3
Không
lao

Lao

Tổng
cộng

1

3

3<4

1

1

4

4

7

2

19

4–5

3

3

6

9

7

4

32

>5

3

10

1

15

Tổng cộng

7

14

15

7

69*

(a)

(b)

(c)

(d)

1
12

14

* 1 mẫu máu của nhómbệnh nhân HIV (+) không mắc lao bị tán huyết, không đo được
số lượng CD4 và RNA.
a) 1 trường hợp < 100/mm3.
b) 9 trường hợp < 50/mm3, 1 trường hợp lao AFB(-), C(+) số lượng RNA 4-5.
c) 6 trường hợp > 500/mm3.
d) 2 trường hợp > 500/mm3, lao AFB(+) hình ảnh X.quang thâm nhiễm có hang thùy
giữa và dưới, số lượng RNA 4-5.
Ở bệnh nhân lao/HIV(+):
- 6 trường hợp TCD4<50/mm3 và log copies/ml RNA của HIV-1>5: tử vong sớm.
- 1 trường hợp TCD4<50/mm3 và log copies/ml RNA của HIV-1 4-5: tử vong sớm.


- 2 trường hợp TCD4 200-499/mm3 và log copies/ml RNA của HIV-1 4-5: tử vong
sớm.
- 1 trường hợp TCD4<50/mm3 và log copies/ml RNA của HIV-1 > 5: tử vong sớm.

- Giữa số lượng TCD4/mm3 và số lượng RNA của HIV-1 (tính chung ở bệnh nhân lao
– không lao/HIV(+)) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p =0,000013 Chi2 = 27,88 (22,2%
trị số lý thuyết < 5) (Không so sánh hàng: số lượng RNA của HIV-1 có tri số < 1).
- Giữa số lượng TCD4/mm3 và số lượng RNA của HIV-1. (Ở bệnh nhân lao) Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê p=0,005911, Chi2 = 14,45 (77,8% trị số lý thuyết < 5) (Không so
sánh hàng: Số lượng RNA của HIV-1, 100% có trị số lý thuyết < 1).
Nhận xét: Ở cùng tình trạng miễn dịch, thì bệnh nhân lao/HIV(+) luôn có số lượng
siêu vi cao hơn so với bệnh nhân nhiễm HIV(+) không mắc lao.

Bảng 4: Trung bình, độ lệch chuẩn của số lượng TCD4(tế bào/mm3) và số lượng RNA của
HIV-1/huyết tương (log copies/ml) ở các nhóm bệnh nhân lao và không lao nhiễm HIV
(+).
Trung bình
TCD4/mm3và độ lệch
chuẩn. Số lƣợng RNA
của HIV-1 (log
copies/ml)

Lao/HIV(+) N = 35
Số trung bình
TCD4± SD

<3

Không lao/HIV(+) N = 34
p

n

Số trung bình

TCD4± SD

n

0

561 ± 434,75

3

3<4

395 ± 215,36

7

419,33 ± 158,79

12

p = 0,000983

4–5

316,05 ± 192,61

16

342,38 ± 178,52

16

p = 0,000004

>5

126,33 ± 129,29*

12

161 ± 29,60

3

p = 0,000103

p = 0,000000, F = 145,41; p = 0,000000, F = 526,08.
* 6 trường hợp TCD4< 50.
Nhận xét: Ở bệnh nhân HIV (+) có số lượng RNA của HIV-1 (log copies/ml) > 5 đều
có số trung bình TCD4<200/mm3 và ở bệnh nhân HIV(+) mắc lao có số trung bình
TCD4 thấp hơn so với bệnh nhân HIV(+) không mắc lao (p<0,001).


BÀN LUẬN
Xét nghiệm đàm
Lao kê ở bệnh nhân HIV(-) thường ít khi tìm thấy được vi khuẩn lao trong đàm(8,10,16).
Trong các nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được ở bệnh nhân HIV(+) với hình ảnh
Xquang có dạng thâm nhiễm nốt mô kẽ hoặc kê hai phổi lại có nhiều vi khuẩn lao. Điều
này được xác định bởi tần suất xét nghiệm đàm trực tiếp hoặc có PCR(+) hoặc có cấy
dương tính cao là 100% (17/17) ở nhóm bệnh nhân có TCD4 < 200/mm3 (Bảng 1). Do đó

với các trường hợp AFB(-), PCR(+) hoặc cấy dương tính có thể bỏ sót do ưu tiên điều trị
của Chương Trình Chống Lao là các bệnh nhân có AFB(+). Nhưng nếu bệnh nhân không
được điều trị sớm hoặc chậm trễ trong chẩn đoán và thu dung điều trị thì hình ảnh Xquang
sẽ nhanh chóng thay đổi, diễn biến lâm sàng xấu, đe dọa tử vong cao(2,7,13,15).
Cấy chẩn đoán xác định M.tuberculosis: thực hiện ở bệnh nhân lao phổi đơn thuần
AFB(-) ghi nhận có 20/25 trường hợp có cấy dương tính chiếm tỷ lệ 80%. Trong đó 5
trường hợp lao phổi đơn thuần AFB(-) còn lại thì có PCR(+). Tính chung cho tất cả lao
phổi AFB(-) đơn thuần và phối hợp với các lao khác thì cấy dương tính là: 25/35 tỷ lệ
71,43% (Bảng 1). Tỷ lệ AFB(+)/TCD4 < 200/mm3 là 70,31% (45/64). Và trong 121
trường hợp thì tỷ lệ lao phổi đơn thuần có AFB(+) hoặc có PCR(+) hoặc có cấy dương
tính là 90/121 = 74,38%. Tỷ lệ AFB(+), PCR(+), cấy dương tính của 121 bệnh nhân lao
mới/HIV(+) là 94,21% (114/121), trong đó AFB(+) là 69,4% (84/121). Tử vong ghi nhận
trong thể lao phối hợp là 89,66% (26/29) ở cả 2 nhóm TCD4 < 200/mm3 và TCD4= 200499/mm3. Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân thường đến cơ sở y tế ở giai đoạn rất muộn
52,89% (TCD4 < 200/mm3). Có thể do phần lớn bệnh nhân là đối tượng nghiện chích ma
túy: 100%, trong đó 4,96% (6/121) vừa nghiện chích ma túy vừa là mại dâm (Bảng 1).
Đây có thể là mối nguy cơ lây lan lao (tỷ lệ AFB(+) / TCD4 < 200/mm3 là 70,31%) và
HIV cho cộng đồng nếu không sớm được chẩn đoán phát hiện.
Sự liên quan giữa thể lao và số lượng CD4/mm3. Lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội xảy
đến sớm, thường gặp và có nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân HIV(+). Những biểu hiện
lâm sàng của lao ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) rất khác nhau và phụ thuộc chủ yếu vào mức
độ suy giảm miễn dịch của bệnh nhân. Ở giai đoạn HIV tiến triển nặng thì các thể lao
thường biểu hiện ở dạng lan tỏa, tổn thương lan rộng và thường gặp là lao ngoài phổi hơn
là lao phổi. Việc chẩn đoán lao ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) có thể gặp nhiều khó khăn do
tỷ lệ lao ngoài phổi cao. Xét nghiệm đàm trực tiếp thường âm tính và hình ảnh tổn thương
trên Xquang phổi thường là không điển hình và thay đổi rất nhanh. Do đó ở những khu
vực có số mắc lao mới và số hiện mắc lao cao, nhiều trường hợp lao/HIV(+) có thể không
được ghi nhận(2,3,7,13,15,16).


Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ở 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+), thể lao phổi là

thể lao thường gặp nhất 74,4% (90/121) và lao phối hợp 24% (29/12/) thường gặp hơn lao
ngoài phổi đơn thuần 1,7% (2/121). Như thế khác với y văn thế giới, trong nghiên cứu của
chúng tôi, ghi nhận ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại TP.HCM thì lao phổi là thể lao thường
gặp nhất và gặp ở mọi giai đoạn HIV, tỷ lệ lao phối hợp có khuynh hướng tỷ lệ tăng dần
khi bệnh nhân HIV ở giai đoạn tiến triển nặng (TCD4 < 200/mm3). Trong các thể lao phối
hợp này thì các trường hợp có AFB(+) có số trung bình TCD4 là 99,14 ± 53,03 thấp hơn
so với các trường hợp AFB(-) và cấy dương tính, có số trung bình TCD4 /mm3 là 123 ±
97,93 (p = 0,001), ít gặp thể lao ngoài phổi đơn thuần. Lao phối hợp AFB(-), lao phổi
AFB(-) là thể lao thường gặp ở giai đoạn tiến triển nặng (Bảng 1).
Số trung bình TCD4 của lao / HIV(+): Theo Theuer và cộng sự, ở bệnh nhân lao/HIV
có trung bình TCD4 là 345/mm3, một số công trình nghiên cứu khác cho thấy, số trung
bình TCD4 của bệnh nhân lao/HIV(+) là từ 316,5/mm3, đến 323/mm3 với hình ảnh
X.quang phổi điển hình, và khi X.quang phổi biểu hiện hình ảnh không điển hình thì trung
TCD4 là 69/mm3(5,13,14,16).
Trung tâm kiểm soát phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) cho thấy số trung bình
TCD4 ở bệnh nhân lao/HIV(+) biến thiên từ 250 đến 500/mm3, đối với lao ngoài phổi số
trung bình TCD4 là 242/mm3 và đối với lao tan tỏa hoặc lao kê số trung bình của TCD4 là
từ 70 đến 79mm3(3,14,16).
Nghiên cứu trên 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+), chúng tôi ghi nhận được số trung
bình TCD4 của lao/HIV(+) là 187,36/mm3 thấp hơn so với các nghiên cứu trên. Đối với
lao lan tỏa phối hợp nhiều cơ quan, số trung bình TCD4 là 97,48/mm3 (Bảng 2). Trong
nghiên cứu ghi nhận được 2 trường hợp lao ngoài phổi đơn thuần, 1 trường hợp là lao
khớp háng trái TCD4 = 201/mm3, và một trường hợp là tràn dịch màng phổi lượng lớn cả
hai bên TCD4 là 198/mm3. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) khi so sánh số trung
bình TCD4, ở các nhóm bệnh lao/HIV(+) trung bình TCD4=187,36/mm3, không
lao/HIV(+) trung bình TCD4=325,04/mm3, lao/HIV(-) trung bình TCD4=784,04/mm3;
không lao/HIV(-) trung bình TCD4=792,64/mm3 và ở nhóm bệnh nhân lao HIV(+) có
biểu hiện lâm sàng nặng hoặc nhiễm trùng cơ hội khác không do lao kèm theo có trung
bình TCD4 là 123,92/mm3 (Bảng 2). Trong nhóm bệnh nhân lao không có HIV, ghi nhận
1 trường hợp lao phổi AFB(+) có tổn thương X.quang lan rộng, phối hợp lao màng não và

lao hạch, thể trạng suy kiệt nặng, số lượng tuyệt đối TCD4 là 181/mm3. Pilheu và cộng sự
cho thấy số trung bình TCD4 ở bệnh nhân lao phổi nặng / HIV(-) là 341/mm3. Cũng trong
nghiên cứu này của Pilheu, có 2 bệnh nhân tử vong vài tuần sau khi trị lao có số lượng
TCD4 là 180 và 220/mm3 tại thời điểm chẩn đoán lao(1,4,13,14,16).


Trung bình và độ lệch chuẩn của số lượng TCD4 của 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+)
xếp loại theo số lượng TCD4 (<200/mm3, 200-499/mm3 và >500mm3) TCD4<200 (73 ±
52,22, khoảng tin cậy 95% là 60,62; 85,38); TCD4 = 200-499/mm3 (290,03 ± 59,56
khoảng tin cậy 95% là 269,38; 310,68) và TCD4 > 500/mm3 (593,24 ± 168,14, khoảng tin
cậy 95% là 528,13; 658,35). Bảng 1
Trong khảo sát về số lượng TCD4 chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong cao ở bệnh nhân
lao/HIV(+). Đối với bệnh nhân có TCD4 tại thời điểm chẩn đoán lao<100/mm3, tỉ lệ tử
vong là 68,89% (31/45 trường hợp có TCD4<100mm3) tử vong sớm trong vòng 1-6 tháng
từ sau chẩn đoán lao.
Phân nhóm theo định nghĩa CDC.
Theo CDC (1993), những người lớn bị nhiễm HIV được phân nhóm dựa trên bối cảnh
lâm sàng với HIV(+) và số lượng tế bào TCD4. Cách phân nhóm bệnh này dựa trên 3 mức
độ của TCD4(<200/mm3; 200-499/mm3 và >500/mm3) và nhóm triệu chứng lâm sàng:
nhóm A không triệu chứng, nhóm B có triệu chứng không thuộc nhóm A nhưng phải là
triệu chứng của nhóm C và nhóm C là nhóm có các bệnh lý xác định là AIDS. Theo cách
phân nhóm này, tất cả những người HIV(+) có số lượng TCD4<200/mm3 là bị AIDS bất
kỳ là có hay không có các triệu chứng liên quan HIV/AIDS hay các bệnh cơ hội. Về mặt
lâm sàng bệnh lao (ở phổi hoặc ngoài phổi) thuộc nhóm C. Một khi bệnh nhân HIV(+) đã
được xếp vào nhóm B thì không thể xếp lại vào nhóm A mặc dù bệnh đã được đẩy lùi(3).
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận.
Số lƣợng TCD4

Giai đoạn AIDS

N=121

%

> 500/mm3

C1

25

20,66%

200-499/mm3

C2

31

26,45%

<200/mm3

C3

64

52,89%

Trong 64 trường hợp TCD4<200mm3 có 45 trường hợp có TCD4<100/mm3 (70,31%
45/64) và trong 45 trường hợp này có 40 trường hợp TCD4<50/mm3 (88,89% 40/45)

(Bảng 1, 2)
Trong nhóm TCD4<200mm3 chúng tôi ghi nhận:
199-50/mm3 = 24/121 (19,83%).
< 50/mm3 = 40/121 (33,06%) (tử vong ghi nhận trong nhóm TCD4<50/mm3 là 35/40 –
87,5%).


79,34% bệnh nhân HIV(+) đến cơ sở y tế trong giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng
TCD4<500/mm3 và >50% trong giai đoạn suy giảm miễn dịch trầm trọng
TCD4<200/mm3 và trong đó >70% các trường hợp trong giai đoạn đe dọa tử vong
(TCD4<100/mm3).
Phần lớn bệnh nhân không biết mình đã bị nhiễm HIV(+), khi biết nhiễm là đã ở giai
đoạn cuối (AIDS) mới đến cơ sở y tế hoặc bệnh viện ở giai đoạn rất trễ với một tình trạng
suy giảm miễn dịch trầm trọng và đã có bệnh nhiễm trùng cơ hội.
Định lượng RNA HIV-1/huyết tương theo số lượng TCD4: Khi hệ thống miễn dịch tế
bào bị suy giảm do nhiễm HIV, tạo điều kiện cho vi khuẩn lao tiềm ẩn trong cơ thể tái
hoạt động, sinh sản và gây bệnh hoặc làm cho cơ thể suy yếu mất sức đề kháng dễ bội
nhiễm M. tuberculosis từ môi trường bên ngoài và khi bệnh lao phát triển trên cơ thể bệnh
nhân, HIV(+) sẽ tác động ngược lại trên sự đáp ứng miễn dịch làm cho HIV phát triển,
nhân lên một cách nhanh chóng, thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV và
AIDS và từ đó đưa tỉ lệ tử vong của bệnh nhân HIV tăng lên(2,7,13,16).
Kết quả từ Bảng 3 và 4 về định lượng RNA của HIV-1/huyết thanh (tính bằng log
copies/ml) xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 và so sánh giữa lao và không lao/HIV(+)
chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm TCD4 và lượng RNA
của HIV-1. Nồng độ vi-rút cao/huyết tương gặp nhiều ở mức độ suy giảm miễn dịch trầm
trọng (p<0,001), đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân lao/HIV(+) khi so sánh trung bình
TCD4 của bệnh nhân lao/HIV(+) và không lao/HIV(+) xếp loại theo số lượng RNA của
HIV-1. Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm lao và không lao/HIV(+). Bệnh
cảnh lao làm tình trạng suy giảm miễn dịch nặng nề hơn. Thực hiện phép kiểm phi tham
số cho thấy hệ số tương quan theo tương quan sắp hạng Spearman là rs=-1, mức ý nghĩa

0,05 có tương quan nghịch đảo hoàn toàn giữa các hạng. Chúng tôi ghi nhận phần lớn
bệnh nhân ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng TCD4<500/mm3 (Bảng 3, 4) và có nồng
độ vi-rút rất cao trong huyết thanh. Tình trạng suy giảm miễn dịch càng nặng nề hơn ở
bệnh nhân mắc lao/HIV(+), khi có cùng nồng độ vi-rút với bệnh nhân HIV(+) không lao
khi so sánh (p<0,001). Ghi nhận tử vong ở bệnh nhân lao/HIV(+) ở nhóm
TCD4<50/mm3 (9/14 trường hợp lao TCD4<200/mm3 là 64,29%). 7 trường hợp tử vong /
9 trường hợp lao / HIV(+) có TCD4 < 50/mm3 và nồng độ vi-rút > 5 (Bảng 5) là 77,78%
tử vong sớm trong vòng 1-2 tháng từ sau chẩn đoán lao. Không ghi nhận có trường hợp tử
vong nào trong cùng thời điểm ở cùng nhóm bệnh nhân HIV(+), mặc dù có
TCD4<100/mm3và có cùng nồng độ vi-rút nhưng không mắc lao. Như vậy lao có thể xem
như là một đồng yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV/AIDS đến tử
vong.


KẾT LUẬN
Sự tương tác giữa vi khuẩn lao và HIV đưa đến những hình thái lâm sàng và cận lâm
sàng ngày càng phức tạp làm cho việc chẩn đoán lao/HIV có thể càng khó khăn hơn. Lao
là bệnh cơ hội thường gặp, tỉ lệ mắc lao ở đối tượng nhiễm HIV(+) là từ 30-40%. Phần
lớn đến với cơ sở y tế ở giai đoạn rất muộn là nguồn lây lao và HIV rất lớn cho cộng
đồng. Chương Trình Chống Lao cần phát hiện, điều trị sớm và quản lý được bệnh nhân
lao/HIV(+). (Nhằm cắt đứt nguồn lây lao cho cộng đồng) cũng như các bệnh cơ hội khác
ngoài lao nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân lao / HIV(+) trong sự hợp
tác chặt chẽ giữa Chương Trình Chống Lao và Chương Trình Phòng Chống AIDS. Khi
mà chiến lược vắc-xin phòng và điều trị HIV hiệu quả còn đang trên con đường nỗ lực tìm
kiếm, thuốc điều trị kháng vi-rút HIV mắc tiền, có hiệu quả nhất định, phải điều trị suốt
đời và chưa phải là giai đoạn mà mọi bệnh nhân HIV đều có thể được điều trị miễn phí thì
chiến lược tuyên truyền giáo dục phòng chống lây nhiễm HIV bằng các phương tiện sẵn
có hiện nay vẫn là hàng đầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

Abouya L., Coulibaly J.M., Coulibaly D., Kassim S., Ackah A., Greenberg
A.E., Wiktor S.Z., De Cock K.M. (1995), “Radiologic manifestation of pulmonary
tuberculosis in HIV-1 infected patients in Abidjan Côte d’Ivoire”, Tub. and Lung Dis
76, pp. 436-440.

2

Cantwell M.F., Binkin N.J. (1996), “Tuberculosis in Sub-Sahara, Africa: A
regional assessment of the impact of the human immunodeficiency virus and National
Tuberculosis Control Program quality”, Tuberculosis and Lung Disease 77, pp. 220225.

3

Centers for Disease Control (1993), “Revised classification system for HIV
infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and
adults”, Morbidity and Mortality weekly report, p.41, No R17, pp.1-9.

4

Daley C.L. (1995), “The typically” atypical “radiographic presentation of TB in
advanced HIV disease”, Tub and lung dis, vol 76, 475-476.

5

Djuric O., Skocluc V., Jevtovic D.J., Pesic (1995), “Some aspects of pulmonary.
Tuberculosis in AIDS patients”, Tub. and Lung Dis 76, (Suppl 2), pp.177-PA.12.

6

Keiper M.D., Beumont M., Elshami A., Langlotz C.P., Miller W.T. (1995),
“CD4 T lymphocyte count and the radiographic presentation of pulmonary
tuberculosis”, Chest (107), pp.74-80.

7

Le Van Nhi, L Thi Quy, N Viet Co (2001), “Preliminary results of the
relationship between clinical features, chest X-ray and CD4 T lymphocyte count
among HIV(+) patients with tuberculosis”, Abstract book: 32nd World Conference on
Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
(IUATLD). Paris (France) 1-4 Nov. The Int J Tuber and Lung Dis. Vol.5, No.11,
(Suppl 1), p.,S35.

8

Loc Thi Quy, L Van Nhi, N Viet Co (2001), “Preliminary operational result of
the response to antituberculosis treatment among HIV positive patients with
tuberculosis”, Abstract book: 32nd World Conference on Lung Health of the
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Paris
(France) 1-4 Nov. The Int J Tuber and Lung Dis., Vol.5, No.11, (Suppl 1) p.S42.

9

Le Van Nhi, L Thi Quy (2002), “Prognostic value of tuberculin testing in
tuberculosis associated HIV patients in Ho Chi Minh City – Vietnam”, Abstract book:
33nd IUATLD World Conference on Lung Health, 6-10 Oct 02, Montréal, Québec –
Canada, The Int J Tuber and Lung Dis., PD-042, pp. S173-174.

10 Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý (1996), “Theo dõi tỉ lệ HIV (+) ở bệnh nhân lao nhập
viện tại Trung Tâm Phạm Ngọc Thạch và thu dung điều trị tại 12 quận huyện thành
phố Hồ Chí Minh từ năm 1993 đến 1995”, Nội san lao và bệnh phổi, Tổng hội Y
Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 22, tr.79-88.
11 Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý, Nguyễn Việt Cồ (2001), “Một số nhận xét ban đầu về
mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang phổi và số lượng CD4 ở
bệnh nhân lao/HIV(+)”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Trường đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh, Tập 5, số 1, tr.42-48.
12 Lộc Thị Quý, Lê Văn Nhi, Nguyễn Việt Cồ (2001), “Nhận định ban đầu về đáp
ứng điều trị lao ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại thực địa”, Y học TP. Hồ Chí Minh,
Trường đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tập 5 (2), tr. 110-118.
13 Lê Văn Nhi (2003). Nghiên cứu dịch tễ và các hình thái lâm sàng lao/HIV(+) tại
TP.HCM. Luận án tiến sĩ y học 2003.
14 Pilheu J.A., De Salvo M.C., Gonzaler J. D. Rey (1995), “Decreased TCD4/CD8 lymphocytes in severe cases of tuberculosis”, Tub lung dis (76) suppl 2,
No.130, pp. 153-PA12.
15 Small P.M., Hopewell P.C., Singh S.P. et al., (1994), “The epidemiology of
tuberculosis in San Francisco. A population-based study using conventional and
molecular methods, N Engl J Med 330, pp. 1703-1709.
16 Theuer C.P., Hopewell P.C., Elias D. et al (1990), “Human immunodeficiency
virus infection in tuberculosis patients”, J Infect Dis (162), pp. 8-12.