Nghiên cứu các chỉ số Doppler mô cơ tim ở người trưởng thành bình thường và bệnh nhân tăng huyết áp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VŨ ĐÌNH TRIỂN

NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ DOPPLER MÔ CƠ TIM
Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BÌNH THƯỜNG VÀ
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VŨ ĐÌNH TRIỂN

NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ DOPPLER MÔ CƠ TIM
Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BÌNH THƯỜNG VÀ
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số : 62720166

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
PGS.TS. Trần Văn Riệp
PGS.TS. Lê Ngọc Hà

HÀ NỘI 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Vũ Đình Triển


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban Giám đốc Bệnh viện TWQĐ
108, Ban Giám đốc Học Viện Quân Y, Phòng Sau đại học – Bệnh viện TWQĐ
108, Phòng Sau Đại học – HVQY đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Văn Riệp và
PGS.TS. Lê Ngọc Hà, những người Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới Tập thể giáo viên bộ

môn Chẩn đoán hình ảnh viện nghiên cứu y dược lâm sàng 108 đã luôn quan
tâm giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và tận tình đóng góp cho tôi nhiều ý kiến
quý báu để luận án ngày một tốt hơn.
Xin trân thành cảm ơn Tập thể cán bộ nhân viên Khoa Chẩn đoán chức
năng – Bệnh viện TWQĐ 108, đã tạo mọi điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và công tác.
Xin trân trọng cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp, các Khoa Nội Cán bộ
A1, Khoa Tim mạch A2-A, Khoa khám bệnh C1.1, Khoa Y học hạt nhân – Bệnh
viện TWQĐ 108 đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án.
Xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân và người tình nguyện đã tham
gia vào nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành được công trình này.
Xin chân thành cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên,
khích lệ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin ghi nhớ công ơn của Cha Mẹ, anh em, vợ và con tôi, chỗ dựa
vững chắc cho tôi hoàn thành luận án này.
Vũ Đình Triển


MỤC LỤC
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………..………...1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ………….………………………………………………......3
1.1 BIẾN ĐỔI CẤU TRÚC, CHỨC NĂNG TIM Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG THEO
TUỔI VÀ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP …… ………………………………..…....3
1.1.1. Cấu trúc mô cơ tim và tế bào cơ tim………………………………….…….3
1.1.2. Những thay đổi cấu trúc và chức năng của tim theo tuổi………..………..4
1.1.3. Biến chứng tim của tăng huyết áp………………………………………….7

1.1.3.1. Rối loạn hoạt động của tế bào cơ tim và cấu trúc tổ chức cơ tim………...7
1.1.3.2. Phì đại thất trái……………………………………………………8
1.1.3.3. Rối loạn nhịp tim…………………………………………………11
1.1.3.4. Suy tim …………………………………………………………..13
1.1.3.5. Tổn thương nhĩ trái………………………………………………13
1.1.3.6. Thiếu máu cơ tim…………………………………………….…...14
1.2. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI VÀ
CHỨC NĂNG TIM Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH NHÂN THA ……………15
1.2.1. Siêu âm tim thường quy………………………………………………..… 15
1.2.2. Ghi hình phóng xạ…………………………………………………….…...16
1.2.3. Cộng hưởng từ tim……………………….…………………………..…….18
1.3. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ HÌNH
THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN THA……………………………….....20
1.3.1. Nguyên lý siêu âm mô cơ tim………………………………………..…….20
1.3.2. Một số thông số của siêu âm Doppler mô cơ tim……………………….…23
1.3.3. Gía trị của siêu âm Doppler mô trong đánh giá bệnh tim do THA………..25


1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM Ở NGƯỜI
TRƯỞNG THÀNH VÀ Ở BỆNH NHÂN THA………………………………………..31
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới………………………………………..31
1.4.2. Các nghiên cứu ở trong nước………………………………………….…..35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………....….36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………..….……….36
2.1.1. Nhóm người bình thường………………………………………….………36
2.1.2. Nhóm bệnh nhân THA……….……………….………………………….38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………………........…..38
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu………………..……………………………….………38
2.2.2. Cỡ mẫu ………………………………………………………………..…...39
2.2.3. Khám xét lâm sàng, cận lâm sàng chung………………………….………40

2.2.4. Quy trình kỹ thuật siêu âm tim……………………………………….……41
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân……………………………………………...41
2.2.4.2. Trang thiết bị kỹ thuật………………………………………..…..41
2.2.4.3. Kỹ thuật đo các thông số siêu âm TM, 2D, Doppler………..….43
2.2.4.4. Kỹ thuật siêu âm Doppler mô……………………………………47
2.2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán…………………………………………………50
2.2.5.1. Một số tiêu chuẩn đánh giá về lâm sàng và xét nghiệm……..….50
2.2.5.2. Chụp xạ hình tưới máu cơ tim…………………………………….….54
2.2.5.3. Chụp động mạch vành………………………………………….……...55
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU………………………………………………………………..…..56
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………...……...58
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BÌNH THƯỜNG
3.1.1. Đặc điểm chung ……………………………..……………………….…....58
3.1.2. Giá trị bình thường một số thông số siêu âm Doppler mô cơ tim ………..60
3.1.3. Mối tương quan giữa tuổi và các thông số Doppler mô cơ tim……..…...67
3.1.4. Ảnh hưởng của một số yếu tố sinh lý đến các thông số Doppler mô cơ tim…………...72


3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ TDI Ở BỆNH NHÂN THA………..…...76
3.2.1. Đặc điểm chung của nhóm tăng huyết áp………………….………….…..76
3.2.2. Biến đổi siêu âm TM, 2D và Doppler ở bệnh nhân tăng huyết áp…………...……..79
3.2.3. Các thông số Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp…...………....82
3.2.4. Liên quan của các thông số Doppler mô cơ tim với thời gian phát hiện bệnh
THA………………………………………………….……….……………..……86
3.2.5. Ảnh hưởng của phì đại thất trái đến các thông số Doppler mô cơ tim………………..88
3.2.6. Liên quan giữa hình ảnh khuyết xạ trên XHTMCT và các thông số Doppler
mô cơ tim …………………………………………………………………..…….92
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ……………………………………………………..............94
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………..….94
4.1.1. Nhóm người bình thường……………………………..……………….…..94

4.1.2. Nhóm tăng huyết áp………………………………………………….……95
4.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC THÔNG SỐ DOPPLER MÔ CƠ TIM Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
BÌNH THƯỜNG, ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ SINH LÝ……………………...….96
4.2.1. Đặc điểm các thông số Doppler mô cơ tim ở người bình thường và ảnh
hưởng của tuổi…………………………………………………………………....97
4.2.2. Ảnh hưởng của một số yếu tố sinh lý khác đến các chỉ số Doppler mô cơ
tim…………………………………………………………………………..…...111
4.3. BIẾN ĐỔI MỘT SỐ THÔNG SỐ DOPPLER MÔ CƠ TIM VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT
SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN THA……………………....116
4.3.1. Biến đổi các thông số siêu âm TM, 2D, và Doppler tim ở bệnh nhân
THA………………………………………………………………………..…….117
4.3.1.1. Những thay đổi về hình thái thất trái……………………………...117
4.3.1.2. Những thay đổi về chức năng tâm thu, tâm trương thất trái……...118
4.3.2. Biến đổi một số thông số siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân THA ……….…....120
4.3.2.1. Biến đổi một số thông số Doppler mô cơ tim đánh giá chức năng tâm thu thất
trái…………………………………………………………………………………………..120


4.3.2.2. Biến đổi một số thông số Doppler mô cơ tim đánh giá chức năng
tâm trương thất trái ……………………………………………………………123
4.3.2.3. So sánh các chỉ số Doppler mô cơ tim giữa những bệnh nhân THA có chức
năng tâm trương thất trái bình thường với nhóm chứng…………………………....127
4.3.3. Mối liên quan giữa một số thông số Doppler mô cơ tim với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng……………………………………………………….....128
4.3.3.1. Mối liên quan giữa một số chỉ số Doppler mô cơ tim với thời gian
phát hiện bệnh tăng huyết áp……………………………………………….…128
4.3.3.2. Mối liên quan giữa một số thông số Doppler mô cơ tim và phì đại
thất trái…………………………………………………………………………..129
4.3.3.3. Mối liên quan giữa một số chỉ số Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân
THA và thiếu máu cơ tim ……………………………………………...……...131

KẾT LUẬN…………………………………………………………………......………136
KIẾN
NGHỊ………………………………………………………………………...…...138
PHỤ LỤC
Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả đã đăng in liên quan đến
luận án
Tài Liệu tham khảo
Danh sách bệnh nhân
Danh sách nhóm chứng
Mẫu bệnh án nghiên cứu


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Viết đầy đủ

A

Vận tốc tối đa cuối tâm trương của dòng chảy qua van 2 lá

Am

Vận tốc cơ tim tối đa cuối tâm trương

BMI

Chỉ số khối cơ thể

BSA

Diện tích da cơ thể

BN

Bệnh nhân

CNTTh

Chức năng tâm thu

CNTTr

Chức năng tâm trương

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

cs

Cộng sự

2D

Two dimention (siêu âm hai bình diện)

Dd

Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds

Đường kính thất trái cuối tâm thu

DT

Thời gian giảm tốc sóng E

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMV

Động mạch vành

E

Vận tốc tối đa đầu tâm trương của dòng chảy qua van 2 lá

EF

Phân số tống máu thất trái

FS

Phân số co ngắn sợi cơ thất trái

Em

Vận tốc cơ tim tối đa đầu tâm trương

ETm

Ejection time at myocardial segments (thời gian tống máu

HA

vùng)

HATTh

Huyết áp

HATTr

Huyết áp tâm thu


IVRTm

Huyết áp tâm trương

IVSd

Thời gian giãn cơ đồng thể tích vùng

IVCTm

Vách liên thất tâm trương

LVM

Thời gian co cơ đồng thể tích vùng

LVMI

Left ventricular mass (khối lượng cơ thất trái)

LPWd

Left ventricular mass index (chỉ số khối lượng cơ thất trái)

MPI

Thành sau thất trái tâm trương

NMCT

Myocardial performance index (chỉ số Tei)

PĐTT

Nhồi máu cơ tim

RLNT

Phì đại thất trái

Sm

Rối loạn nhịp tim

SPECT

Vận tốc cơ tim tối đa tâm thu
Single photon emission computerized tomography (chụp cắt

TDI

lớp vi tính đơn photon)

THA

Tissue doppler imaging (siêu âm mô cơ tim)

TM

Tăng huyết áp

TMCT

Time motion (siêu âm 1 bình diện)

XHTMCT

Thiếu máu cơ tim
Xạ hình tưới máu cơ tim


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)………………………………...51
Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA……………………………...…51
Bảng 2.3. Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo Nishimura (2003)…53
Bảng 3.1. Đặc điểm chung nhóm người trưởng thành bình thường………...…….58
Bảng 3.2. Kết quả các thông số trên siêu âm TM ………………………………...59
Bảng 3.3. Các thông số siêu âm Doppler qua van hai lá, van tĩnh mạch phổi
……..............................................................................................................60
Bảng 3.4. Các thông số Doppler mô cơ tim ở vòng van hai lá vách……… ……..61
Bảng 3.5. Các thông số Doppler mô cơ tim ở vòng van hai lá bên……….............61
Bảng 3.6. Các thông số Doppler mô cơ tim ở vòng van hai lá vách theo độ
tuổi……………………………………………………………………………...62
Bảng 3.7. Các thông số Doppler mô cơ tim ở vòng van hai lá bên theo độ
tuổi………………………………………………………………………..……63
Bảng 3.8. Mối tương quan của tuổi với các thông số Doppler mô cơ tim ở vòng van
hai lá vách………………………………………………………………………67
Bảng 3.9. Mối tương quan của tuổi với các thông số Doppler mô cơ tim ở vòng van
hai lá bên……………………………………………………………………....69
Bảng 3.10. Phân tích hồi quy tuyến tính đơn: hệ số tương quan tuyến tính (r ) giữa
các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách với giới, tần số tim, BSA,

LVMI và EF%.........................................................................................................72
Bảng 3.11. Hệ số tương quan riêng phần (phân tích tương quan đa biến) của các
thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách với tuổi, giới, BSA, tần số tim,
LVMI và EF%..................................................................................................73
Bảng 3.12. Phân tích hồi quy tuyến tính đơn: hệ số tương quan tuyến tính (r ) giữa
các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá bên với giới, tần số tim, BSA,
LVMI và EF%.........................................................................................................74


Bảng 3.13. Hệ số tương quan riêng phần (phân tích tương quan đa biến) của các
thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá bên với tuổi, giới, BSA, tần số tim,
LVMI và EF%.........................................................................................................75
Bảng 3.14. Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu……………….………..76
Bảng 3.15. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân THA ………………………77
Bảng 3.16. Phân độ tăng huyết áp và thời gian phát hiện tăng huyết áp……..…..78
Bảng 3.17. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân THA…………………..78
Bảng 3.18. Đặc điểm siêu âm TM, 2D của nhóm tăng huyết áp và nhóm chứng...78
Bảng 3.19. Tỷ lệ phì đại thất trái ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp……………....80
Bảng 3.20. Tỷ lệ suy tim ở nhóm bệnh nhân THA……………………………….80
Bảng 3.21. Đặc điểm siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá, van tĩnh mạch phổi
giữa hai nhóm…………………………………………………………………..81
Bảng 3.22. Tỷ lệ các giai đoạn của suy chức năng tâm trương ……...…………...81
Bảng 3.23. So sánh các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách giữa
nhóm THA và nhóm chứng …………………………………………………...82
Bảng 3.24. So sánh các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá bên giữa
nhóm THA và nhóm chứng …………….………………………………………82
Bảng 3.25. So sánh các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách ở bệnh
nhân THA có CNTTr bình thường và nhóm chứng …………………………..83
Bảng 3.26. So sánh các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá bên ở bệnh
nhân THA có CNTTr bình thường và nhóm chứng …………………………….83

Bảng 3.27. So sánh các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách ở nhóm
THA có EF% > 50% và EF% ≤ 50% với nhóm chứng……………………………84
Bảng 3.28. So sánh các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá bên ở nhóm
THA có EF% > 50% và EF% ≤ 50% với nhóm chứng…………………………...85
Bảng 3.29. Các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách của các
nhóm……………………………………………………………………………..86


Bảng 3.30. Các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá bên của các
nhóm………………………………………………………………………….…87
Bảng 3.31. Các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách của các
nhóm…………………………………………………………………………...88
Bảng 3.32. Các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá bên của các
nhóm……………………………………………………………………………89
Bảng 3.33. Các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách của các
nhóm……………………………………………………………………….…..92
Bảng 3.34. Các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá bên của các
nhóm……………………………………………………………………………93
Bảng 4.1. Kết quả vận tốc sóng Sm tại vòng van hai lá vách trong nghiên cứu của
chúng tôi và một số tác giả………………………………………………………100
Bảng 4.2. Kết quả vận tốc sóng Sm tại vòng van hai lá bên trong nghiên cứu của
chúng tôi và một số tác giả………………………………………………………100
Bảng 4.3. Kết quả chỉ số E/Em tại vòng van hai lá vách trong nghiên cứu của chúng
tôi và một số tác giả……………………………………………………..……103
Bảng 4.4. Kết quả chỉ số E/Em tại vòng van hai lá thành bên trong nghiên cứu của
chúng tôi và một số tác giả………………………………………………………103
Bảng 4.5. Kết quả vận tốc sóng Em tại vòng van hai lá vách trong nghiên cứu của
chúng tôi và một số tác giả………………………………………………………105
Bảng 4.6. Kết quả vận tốc sóng Em tại vòng van hai lá thành bên trong nghiên cứu
của chúng tôi và một số tác giả………………………………………………….105

Bảng 4.7. Kết quả vận tốc sóng Am tại vòng van hai lá vách trong nghiên cứu của
chúng tôi và một số tác giả……………………………………………………....107
Bảng 4.8. Kết quả vận tốc sóng Am tại vòng van hai lá thành bên trong nghiên cứu
của chúng tôi và một số tác giả…………………………………………………..107


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Biến chứng tim mạch của THA……………………………………….12
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu……………………………………………...57

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Cấu trúc mô cơ tim và tế bào cơ tim……………………...……………...4
Hình 1.2. Các biến chứng tim do tăng huyết áp……………………………………8
Hình 1.3. Hình ảnh khuyết xạ trên xạ hình tưới máu cơ tim ……………………..18
Hình 1.4. Hình ảnh thiếu máu cơ tim trên cộng hưởng từ động…………………..19
Hình 1.5. Hình ảnh các sóng Doppler mô cơ tim đo tại vòng van hai lá bên……..21
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm Doppler mô M – mode…………………..………….22
Hình 1.7. Hình ảnh các sóng Doppler mô cơ tim đo tại vòng van hai lá vách……23
Hình 1.8. Minh họa cách tính chỉ số Tei trên siêu âm Doppler mô……………….25
Hình 2.1. Máy siêu âm Sonos 7500 của hãng Philips……………………………….42
Hình 2.2. Hình ảnh vị trí đặt đầu dò siêu âm cắt mặt cắt 4 buồng tim……………42
Hình 2.3. Minh họa cách đo các thông số trên siêu âm TM………………………...43
Hình 2.4. Hình ảnh sóng E, sóng A của dòng chảy qua van hai lá và sóng S, sóng D,
sóng a của dòng chảy qua tĩnh mạch phổi……………………………………..47
Hình 2.5. Minh họa cách đo vận tốc sóng Sm, Em, Am tại vị trí vòng van hai lá
bên………………………………………………………………………………...49
Hình 2.6. Minh họa đo vận tốc cơ tim Sm, Em, Am tại vị trí vòng van hai lá vách trên

mặt cắt 4 buồng…………………………………………………………………49
Hình 2.7. Minh họa đo thời gian giãn cơ đồng thể tích vùng IVRTm tại vị trí vòng van
hai lá vách trên mặt cắt 4 buồng………………………………………….…...50


Hình 4.1. Hình ảnh vận tốc cơ tim tại vị trí vòng van hai lá bên trên mặt cắt 4 buồng ở
bệnh nhân nam 20 tuổi………………………………………………………….110
Hình 4.2. Hình ảnh vận tốc cơ tim tại vị trí vòng van hai lá bên trên mặt cắt 4 buồng ở
bệnh nhân nam 52 tuổi……………………………………………………………110

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Giá trị vận tốc sóng Sm ở vòng van hai lá vách và vòng van hai lá bên
theo nhóm tuổi…………………………………………………………………….64
Biểu đồ 3.2. Vận tốc sóng Em ở vòng van hai lá vách theo độ tuổi ……………...64
Biểu đồ 3.3 . Vận tốc sóng Em ở vòng van hai lá bên theo độ tuổi ……………...65
Biểu đồ 3.4. Vận tốc sóng Am ở vòng van hai lá vách theo độ tuổi……………...65
Biểu đồ 3.5. Vận tốc sóng Am ở vòng van hai lá bên theo độ tuổi ………………66
Biểu đồ 3.6. Giá trị chỉ số E/Em ở vòng van hai lá vách và vòng van hai lá bên theo độ
tuổi……………………………………………………………………………..66
Biểu đồ 3.7. Đường biểu diễn tương quan của vận tốc sóng Sm theo tuổi ở vị trí vòng
van hai lá vách liên thất………………………………………………………..67
Biểu đồ 3.8. Đường biểu diễn tương quan của vận tốc sóng Em theo tuổi ở vị trí vòng
van hai lá vách liên thất……………………………………………………......68
Biểu đồ 3.9. Đường biểu diễn tương quan của vận tốc sóng Am theo tuổi ở vị trí vòng
van hai lá vách liên thất…………………………………………………….…..68
Biểu đồ 3.10. Đường biểu diễn tương quan của chỉ số E/ Em theo tuổi ở vị trí vòng
van hai lá vách liên thất …………………………………………………………..69
Biểu đồ 3.11. Đường biểu diễn tương quan của vận tốc sóng Sm theo tuổi ở vị trí vòng
van hai lá bên …………………………………………………………….…….70

Biểu đồ 3.12. Đường biểu diễn tương quan của vận tốc sóng Em theo tuổi ở vị trí vòng
van hai lá bên……………………………………………………………….…..70


Biểu đồ 3.13. Đường biểu diễn tương quan của vận tốc sóng Am theo tuổi ở vị trí
vòng van hai lá bên ……………………………………………………………….71
Biểu đồ 3.14. Đường biểu diễn tương quan của chỉ số E/ Em theo tuổi ở vị trí vòng
van hai lá bên ……………......................................................................................71
Biểu đồ 3.15. Phân bố bệnh nhân THA theo giới ……………...............................79
Biểu đồ 3.16. Mối tương quan vận tốc sóng Sm tại vòng van hai lá vách liên thất với
khối lượng cơ thất trái ……………………………………………………….…..90
Biểu đồ 3.17. Mối tương quan vận tốc sóng Em tại vòng van hai lá vách liên thất với
khối lượng cơ thất trái …………………………………………………………..90
Biểu đồ 3.18. Mối tương quan vận tốc sóng Sm tại vòng van hai lá bên với khối lượng
cơ thất trái………………………………………………………………………..91
Biểu đồ 3.19. Mối tương quan vận tốc sóng Em tại vòng van hai lá bên với khối lượng
cơ thất trái……………………………………………………………..………..91


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp nguyên phát là một bệnh khá phổ biến, hay gặp nhất
trong số các bệnh tim mạch ở hầu hết các nước trên thế giới. Theo báo cáo
của tổ chức Y tế thế giới, năm 2000 số người mắc bệnh tăng huyết áp (THA)
trên toàn thế giới là khoảng 600 triệu người [170]. Một điều tra gần đây
(2008) của Viện tim mạch Việt Nam cho thấy tỷ lệ THA trong dân số là
25,1%, trong đó ở nam giới là 28,3%, nữ giới 23,1% và có xu thế ngày càng
gia tăng [160].

THA ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, bộ phận khác nhau trong cơ thể
như, tim, thận, não, mắt…, gây ra nhiều biến cố tim mạch nghiêm trọng, làm
tăng tỷ lệ tàn phế và tử vong. Khi huyết áp tăng đã tác động trực tiếp lên tim
làm cho tim phải co bóp mạnh hơn, dẫn đến tái cấu trúc tim, lâu dần sẽ làm
tăng khối lượng cơ thất trái và ảnh hưởng đến chức năng tâm thu (CNTTh) và
tâm trương (CNTTr) thất trái. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, những
biến đổi về cấu trúc và chức năng thất trái trong THA diễn ra liên tục và thầm
lặng, mà nhiều khi không thể phát hiện được bằng các phương pháp thăm
khám thông thường, trong khi đó nếu xác định được sớm các biến đổi về hình
thái và chức năng thất trái, sẽ giúp cho điều trị đạt kết quả tốt hơn, có thể làm
giảm phì đại thất trái (PĐTT), hạn chế rối loạn nhịp và phục hồi chức năng
thất trái [31], [88], [125].
Để phát hiện và đánh giá những biến đổi của tim trên bệnh nhân THA
ngoài lâm sàng, hiện nay có nhiều phương pháp cận lâm sàng khác đã được
áp dụng như cộng hưởng từ tim, chụp cắt lớp vi tính đa dẫy đầu thu, siêu âm
tim, xạ hình tưới máu cơ tim…, trong đó siêu âm tim với ưu điểm của phương
pháp không xâm nhập, có độ an toàn và hiệu qủa cao, nên thường được sử
dụng rộng rãi để đánh giá hình thái và chức năng tim trong THA, như phì đại


2

thất trái, tình trạng chức năng tâm thu, tâm trương thất trái…, tuy vậy với các
kiểu siêu âm truyền thống (không bao gồm siêu âm Doppler mô cơ tim), chưa
phát hiện được những biến đổi sớm của tim, nhất là trong những trường hợp
THA giai đoạn đầu, khi chức năng tâm thu thất trái vẫn trong giới hạn bình
thường. Chính vì thế trong khoảng vài thập niên gần đây siêu âm Doppler mô
cơ tim ra đời với ưu thế về kỹ thuật vượt trội đã cho phép đo được vận động
của các vùng cơ tim, trong cả thì tâm thu và tâm trương, nên có thể định
lượng được vận động của từng vùng cơ tim, vì vậy rất thích hợp trong chẩn

đoán bệnh động mạch vành, ngoài ra siêu âm Doppler mô cơ tim còn cho
phép đánh giá vận động vòng van 2 lá, một thông số có giá trị cao để đánh giá
sớm những thay đổi chức năng tâm thu, tâm trương thất trái, ngay cả khi chưa
có phì đại thất trái và EF% vẫn trong giới hạn bình thường [102], [108],
[112], [169].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của siêu âm
Doppler mô cơ tim trên những đối tượng bình thường và trong các bệnh lý
tim mạch khác nhau, nhưng ở nước ta, những nghiên cứu này còn ít được đề
cập tới, đặc biệt chúng ta chưa có những số liệu về Doppler mô cơ tim trên
người bình thường ở các lứa tuổi khác nhau để làm tham số so sánh với
những bệnh tim mạch nói chung và THA nói riêng, mà điều này rất cần thiết
trong nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:  Nghiên cứu các chỉ số
Doppler mô cơ tim ở người trưởng thành bình thường và bệnh nhân tăng
huyết áp nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số thông số siêu âm Doppler mô cơ tim ở người
trưởng thành bình thường.
2. Tìm hiểu biến đổi một số thông số Doppler mô cơ tim và mối liên
quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng
huyết áp.


3

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN

1.1. BIẾN ĐỔI CẤU TRÚC, CHỨC NĂNG TIM Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG
THEO TUỔI VÀ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP.
1.1.1. Cấu trúc mô cơ tim và tế bào cơ tim.

Cơ tim tạo thành một lớp cơ dày ở thành quả tim, mặt ngoài được phủ
bởi màng ngoài tim, mặt trong được phủ bởi màng trong tim. Cơ tim là một
loại cơ vân vì cũng có các vân ngang do sự sắp xếp của các sợi actin và sợi
myosin tạo thành đơn vị co cơ. Mỗi sợi cơ tim là một tế bào dài khoảng 50 μm,
đường kính khoảng 15 μm. Mỗi tế bào chỉ gồm 1 hay 2 nhân có hình trứng
nằm ở trung tâm tế bào. Mỗi tế bào được bao bọc bởi một màng lipoprotein,
phía ngoài là màng đáy. Ngoài màng đáy là lớp liên kết thưa mỏng có chứa
lưới mao mạch. Trong tế bào cơ tim, tơ cơ hợp thành các bó. Các sợi cơ tim
cũng có các vân ngang giống cơ vân, nhưng vân ngang mảnh và mờ hơn. Khi
cắt dọc sợi cơ có những vạch vắt ngang qua sợi cơ nhưng không trên cùng
một hàng mà cách đều đặn gọi là vạch bậc thang. Các sợi cơ tim thường nối
với nhau thành lưới. Vạch bậc thang là nơi 2 đầu tế bào cơ tim tiếp giáp nhau.
Vạch gồm có phần ngang và phần dọc theo sợi cơ. Trong khối cơ tương, xen
giữa các tơ cơ là ty thể, lưới nội bào, vi quản T, myoglobin, hạt glycogen, hạt
sắc tố mỡ. Ty thể trong trong tế bào cơ tim khá phong phú. Bộ máy Golgi
thường nhỏ. Vi quản T có đường kính lớn, nhưng số lượng ít hơn sợi cơ vân,
thường thấy ở mức vị trí của vạch Z. Lưới nội hạt có cấu tạo đơn giản hơn ở
cơ vân, gồm các lưới túi vây quanh các bó xơ cơ. Mô cơ tim được cấu tạo từ
những tế bào cơ tim riêng biệt. Những tế bào cơ tim nối tiếp nhau bằng các
mối liên kết ở đầu sợi cơ và bằng các nhánh nối, họp thành lưới sợi cơ. Trong


4

các lỗ lưới giữa các tế bào là mô liên kết thưa chứa mao mạch máu, mao
mạch bạch huyết và những sợi thần kinh. Ở cơ tim còn có những lá xơ và
vòng xơ tạo thành bộ khung, làm chỗ bám cho các sợi cơ tim. Khung này chia
tim thành hai tầng, tầng tâm nhĩ và tầng tâm thất [4], [6].

Hình 1.1. Cấu trúc mô cơ tim và tế bào cơ tim

Nguồn Jhons Evant (2015) [94]
1.1.2. Những thay đổi về cấu trúc và chức năng của tim theo tuổi
Sự thay đổi của chỉ số khối lượng cơ thất trái do quá trình lão hóa đã
được nghiên cứu nhiều và ngày càng sáng tỏ do sự tiến bộ của y học hiện đại
cũng như phương pháp nghiên cứu thống kê, phân tích. Nghiên cứu của
Olivetti và cs (2000) dựa trên khám nghiệm tử thi cho thấy khối lượng cơ tim
tăng lên đáng kể trong quá trình lão hóa [128]. Nghiên cứu của Scholz và cs
(1988) nghiên cứu trên bệnh nhân THA và bệnh nhân bị bệnh mạch vành cho


5

thấy có sự gia tăng khối lượng cơ tim theo tuổi ở phụ nữ và không thay đổi ở
nam giới [152]. Các nghiên cứu gần đây trên cộng hưởng từ tim và siêu âm
tim 3 chiều cho thấy có sự gia tăng đáng kể của độ dày thành tim do quá trình
lão hóa [53], [80].
Thành tim dày lên là do có hiện tượng tái cấu trúc thất trái xảy ra cùng
với quá trình lão hóa ngay cả khi không có bệnh. Nghiên cứu cắt ngang của
Shub (1994), Hees (2002) và cs dựa trên kết quả siêu âm tim M - Mode và
2D, chụp cộng hưởng từ 3 chiều và siêu âm 3 chiều cho thấy có sự gia tăng bề
dày thất trái theo lứa tuổi, trong đó vách liên thất có bề dày tăng nhiều hơn so
với thành tự do thất trái [81], [156]. Ở tim của một người trưởng thành, tế bào
cơ tim chiếm khoảng 25%, còn lại là các thành phần trong tổ chức liên kết.
Theo thời gian, số lượng tế bào cơ tim giảm đi nhưng bề dày thất trái lại tăng
lên chứng tỏ có hiện tượng phì đại tế bào cơ tim xảy ra cùng với sự gia tăng
lắng đọng các chất collagen, chất xơ trong các mô liên kết. Thất trái dày lên là
hậu quả của quá trình quá tải về huyết động và giảm hiệu quả điều hòa của
β -adrenergic đối với tim và thành mạch do quá trình lão hóa. Bên cạnh đó sự
giảm sút các hormon tăng trưởng như angiotensin II, endothelin, TGFb, IGF
cũng ảnh hưởng đến sự thay đổi của cấu trúc cơ tim.

Ở người khỏe mạnh có huyết áp bình thường thì phân suất tống máu
không bị ảnh hưởng bởi tuổi. Tuy nhiên, chức năng tâm trương thất trái đã
được chứng minh là thay đổi theo tuổi bằng siêu âm Doppler tim và chụp xạ
hình, trong đó, rối loạn chức năng tâm trương chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi trên
70 [147]. Siêu âm Doppler mô cơ tim ra đời là phương pháp đánh giá chức
năng tâm trương thất trái khá chính xác do ít bị ảnh hưởng của tiền gánh và
hậu gánh. Ở trẻ em và người trưởng thành trẻ tuổi, giai đoạn giãn thất trái xảy
ra nhanh và gần 90% thể tích đổ đầy được thực hiện trong giai đoạn đầu
của thời kỳ tâm trương, giai đoạn nhĩ thu chỉ đảm bảo từ 5% đến 15% thể


6

tích dòng đổ đầy. Do đó, ở những đối tượng này tỷ lệ E/A thường trên 1,5
và thời gian giảm vận tốc dòng đổ đầy nhanh ngắn (từ 120 đến 160 ms).
Thời gian giãn đồng thể tích cũng ngắn, trong khoảng từ 20 đến 60 ms
[99]. Cùng với sự tăng lên của tuổi đời, thể tích dòng đổ đầy nhanh giảm
xuống và tuổi đời càng cao thì thể tích đổ đầy do giai đoạn nhĩ thu càng
đóng vai trò quan trọng. Khi tuổi đời từ 70 trở lên, thể tích dòng đổ đầy
trong giai đoạn nhĩ thu có thể đạt tới 35% đến 40% [151].
Với người ở độ tuổi 45, tỷ lệ E/A là 1,5, thời gian giãn đồng thể tích
tăng lên, dao động xung quanh giá trị 70 ms và thời gian giảm vận tốc dòng
đổ đầy nhanh khoảng 200 ms. Với người ở độ tuổi 70, tỷ lệ E/A xấp xỉ bằng
1, thời gian giãn đồng thể tích kéo dài và đạt tới giá trị từ 80 đến 100 ms, thời
gian giảm vận tốc dòng đổ đầy nhanh trong khoảng từ 200 ms đến 220 ms.
Sau 70 tuổi, tỷ lệ E/A đảo ngược, gần 90% các trường hợp, tỷ lệ này nhỏ
hơn 1 [99].
Ngược lại với sự giảm xuống của tỷ lệ E/A theo tuổi đời, tỷ lệ S/D của
dòng tĩnh mạch phổi lại tăng lên. Tỷ lệ này nhỏ hơn 1 ở người dưới 50 tuổi và
gần bằng 2 ở người trên 50 tuổi. Như vậy, khi tuổi đời tăng, vận tốc tối đa của

sóng tâm trương giảm xuống và vận tốc tối đa của sóng tâm thu tăng lên [99].
Tất cả những thay đổi này nói lên rằng, ở người trẻ thể tích dòng đổ đầy
nhanh chiếm ưu thế và vai trò của giai đoạn nhĩ thu ngày càng trở lên quan
trọng khi tuổi đời càng cao. Về mặt giải phẫu và sinh lý bệnh học, điều đó
chứng tỏ cơ tim giãn ra chậm hơn và tính cứng của cơ tim tăng lên nhiều hơn
ở người có tuổi. Một số tác giả cho rằng có liên quan đến hiện tượng tăng
trọng lượng khối cơ thất trái sinh lý ở người có tuổi. Như vậy, những thay đổi
về dòng chảy thể hiện sự suy giảm dần dần của chức năng tâm trương trong
cuộc đời con người.


7

1.1.3. Biến chứng tim của tăng huyết áp
1.1.3.1. Rối loạn hoạt động của tế bào cơ tim và cấu trúc tổ chức cơ tim
- Rối loạn hoạt động của tế bào cơ tim
Tăng huyết áp sẽ dẫn đến những rối loạn chuyển hóa của tế bào cơ tim,
điều này đã được chứng minh trong một số nghiên cứu gần đây. Các tác giả
thấy rằng ở bệnh nhân THA có rối loạn chuyển hóa phosphat với đặc trưng là
nồng độ phosphocreatin/ATP của sợi cơ tim giảm thấp, dẫn đến giảm nồng độ
ATP ở sợi cơ tim mà không được bù trừ bằng cách tăng sản xuất ATP ở ty lạp
thể. Nồng độ ATP giảm thấp làm giảm tái hấp thụ Ca2+ qua bơm Ca2+-ATPase
và làm giảm tốc độ thư giãn của sợi cơ tim gây suy tim ở mức tế bào. Quá
trình này kéo dài cũng làm ảnh hưởng đến lực mà cơ tim chịu tác động và pH
nội bào, các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian và tốc độ tách rời của cầu nối
actine - myosine sau khi cơ tim co bóp, giảm mức độ nhạy cảm của sợi tơ cơ
đối với ion Ca2+ [76].
- Các rối loạn về cấu trúc của tổ chức cơ tim
Phì đại cơ tim là một trong các thay đổi cấu trúc của tim ở bệnh nhân
THA. Hiện tượng tái cấu trúc cơ tim xảy ra do sự tăng sinh các nguyên bào

sợi dẫn đến tăng sinh tổ chức xơ, tăng các chất collagen ở khoảng kẽ và quanh
các mạch máu bên ngoài tế bào cơ tim cùng với sự phì đại của tế bào cơ trơn
mạch máu trong tim gây phì đại cơ tim [143]. Mức độ xơ hóa cơ tim được xác
định là nhiều hơn đáng kể ở bệnh nhân THA so với người không có THA
thông qua kết quả sinh thiết mô cơ tim [142].
Sự tăng sinh tổ chức xơ cơ tim thường đi kèm với tăng tính cứng, giảm
tính chun giãn của thất trái. Ngoài ra, bệnh nhân THA còn có một số hormon
khác như peptid lợi niệu não và peptid lợi niệu nhóm C tác động lên tế bào cơ
tim không chỉ tức thời mà kéo dài trường diễn thông qua việc làm biến đổi


8

thành phần của thất trái như tăng quá trình xơ hóa tổ chức kẽ, tăng chất xơ tổ
chức gian bào qua đó làm tăng hoạt tính nguyên bào.
Như vậy, những yếu tố thể dịch trên kích thích tế bào cơ tim phì đại và
tăng sản xuất collagen dẫn đến tăng khối lượng cơ tim và tái cấu trúc thất trái,
hậu quả làm giảm thư giãn và tăng độ cứng cơ tim. Rối loạn thư giãn đơn
thuần hoặc kết hợp với thay đổi tính chun giãn thụ động của thất trái sẽ dẫn
đến rối loạn đổ đầy thất trái và suy chức năng thất trái.

Hình 1.2. Các biến chứng tim do tăng huyết áp
Nguồn: Raman (2010) [143]
1.1.3.2. Phì đại thất trái
PĐTT là một thay đổi sinh lý học chủ yếu của tim nhằm thích ứng với
tình trạng tăng gánh thể tích cũng như tăng gánh áp lực. Cho đến nay, THA là
nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến PĐTT. Các nghiên cứu cho thấy có
mối liên hệ trực tiếp giữa mức độ THA, thời gian mắc bệnh và PĐTT. Ở bệnh
nhân THA mức độ nhẹ, PĐTT gặp khoảng 12 - 30%, tăng lên tới 90% ở bệnh
nhân THA nặng, mạn tính hoặc THA ác tính. Trên một phần ba số người bị

9

PĐTT ở thời điểm được chẩn đoán mắc bệnh THA. Một số nghiên cứu nhận
thấy khi sử dụng các liệu pháp điều trị THA sẽ làm giảm khối lượng cơ thất
trái và bề dày thất trái, hay làm thoái triển PĐTT [93], [101], [114], [155].
Cơ chế phì đại thất trái trong THA
Ở bệnh nhân THA, khi phải chịu quá tải về mặt huyết động, tim sẽ có
các cơ chế bù trừ như: (1) tăng hình thành các cầu cơ; (2) Tăng khối lượng cơ
tim để chống đỡ lại tình trạng quá tải; (3) Tăng cường các cơ chế thần kinh –
thể dịch làm tăng tính co bóp của tim.
Cơ chế đầu tiên thường bị hạn chế trong phạm vi của cơ tim vì cơ
không có sự sinh sản. Tăng yếu tố thần kinh – thể dịch, kích hoạt giao cảm
trên tần số tim và tăng tính co bóp của cơ tim, tăng thể tích tuần hoàn. Điều
này làm chuyển dịch tim sang một vị trí cao hơn trên đường cong Frank starling
và giúp ổn định cung lượng tim. Cơ chế này lặp đi lặp lại kéo dài sẽ có tác
dụng có hại, dẫn đến tái cấu trúc tâm thất [23]. Vì vậy, tăng khối lượng cơ
được xem là cơ chế quan trọng nhất để cơ tim đối phó với tình trạng tăng
gánh huyết động. Tim được cấu tạo bởi các tế bào nội mô, tế bào cơ tim,
nguyên bào sợi, tế bào thần kinh, và tế bào cơ trơn mạch máu. Trong đó, các
tế bào cơ tim chiếm tới 70% khối lượng mô tim nhưng chỉ bằng 30% lượng tế
bào. Các tế bào cơ tim phát triển cả về chiều ngang và chiều dài, trong đó phát
triển chiều ngang chiếm ưu thế khi tim chịu quá tải về áp lực. Khi tim chịu
quá tải về thể tích thì tế bào cơ tim phát triển về chiều dài chiếm ưu thế. Hầu
hết các nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng đều nhận thấy sự gia tăng bề
dày thành thất tương ứng với tăng kích thước tế bào cơ tim. Giai đoạn sớm
của quá trình phì đại có đặc điểm tăng các cấu trúc tổng hợp protein, đặc biệt
là các đa ribosome tự do làm cho thể tích nhân tế bào tăng lên. Đồng thời, khi
bị quá tải về áp lực các tế bào cơ tim tăng tổng hợp sarcomere, làm tăng bề

rộng tế bào cơ tim, tăng sinh tổ chức liên kết, mạch máu, lắng đọng collagen