Tăng cường tính sẵn có của opioids ở các nước đang phát triển để điều trị đau cho những người đang sống chung với HIV AIDS trường hợp của việt nam

âO

MASSACHUSETTS
GENERAL HOSPITAL

Tăng cường tính sẵn có của opioids
ở cac nước đang phát triển để đjều
trị đau cho những người đang sống
chung với HIV/AIDS: Trường hợp
của Việt Nam

OPEN SOCIETY INSTITUTE
í Public Health Program

Krakauer

Cham N.T.P.^, Joranson D.E."^, Khue L.N.'

1Trung tâm CSGN và các khoa Y và khoa y xâ hội và sức khoẻ toàn cầu Trường đại học Y Harvard,Boston, USA. 2.Bệnh viện Đa khoa Massachusetts
"Boston, USA; 3. Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế, Ha Noi, Việt Nam; 4.Nhóm nghiên cừu chinh sách giảm đau Trường đại học Wisconsin, us*'
T h ô n g tin c ơ b ả n
Đau rất thường gặp ờ những người đang sống
chung với HIV/AIDS (PLHIV)
•

Các nghiên cứu cho thấy tỳ lệ hiện mắc từ 30
- 97% dựa trên các giai đoạn lâm sàng

•

Đau ở PLHIV thuờng đựợc điều trị không đầy

đủ hoặc không đươc điều trị, dặc biệt ờ các
nước đang phát triền.

•

5 tỷ người (80% dân số thế giới) không đươc
điệu tn đầy đủ hoặc không tiêp cận được đề
điều trị đaú ớ mức độ vừa và nặrig. *

•

Opioids mạnh rất hiếm sẵn có để điều trị đau
ờ các nước đang phát triển. Trong năm
2007, 7 nước có thu nhâp cao ma ờ dó ít
hơn 10% của dân sộ thể giới đã tiêu thụ
84% opioids của thế g iớ i."

•

Rất hiếm sự sẵn có opioids ờ những nước
đang phát triển phần lơn do quan niẹm sai
hoặc những hương dẫn lệch lạc tạo nên sự
sợ hãi đối với opioids (“opio- phobia”) và cầ
cấc quy chế kê đơn ogioíds quá chặt chẽ, kết
quả những việc này dân tới một gánh nặng to
lớn bệnh nhân phải chịu đựng đau.
T iê u t h ụ m o r p h i n to à n c ầ u 2 0 0 8

mg/ngirài
160

1-40

120

Bình quân toàn cầu; 6,0051 mg

100

•
•

Ngôn ngữ gây sợ hãi trong các điều luật cùa
vỉẹt Nam, trong các sắc luạt của chinh phủ
Các quy chế về kê đơn opioids quá chặt chẽ.

Kết quà tất nhiên dẫn đến số liệu tiêu thụ morphin
dùng cho y học năm 2004 lại Việt Nam đứng thứ
122 trong số i 55 quốc gia trên thế giới

•

Đào tạo cơ bản về CSGN > 700 thầy
thuoc

•

Đào tạo nâng cao về CSGN: 100
thầy thuốc

•

Đào tạo chuyên ngành CSGN 18
thầy thuốc

•

Tồ chức hội thảo về qụy chế kê đơn mới
về opioids và hướng dấn quốc gia về
CSGN cho > 1000 cán bộ quản lý y tế
và dược sỹ.

Từ 2004-2008 tiêu thụ morphin tại Việt Nam
tăng lên hơn gấp đôi. Sự tăng lên đáng kể
này do việc đao tạo giảm đau và CSGN được
chu trọng hơn và nhilu chương trinh hơn
trong CSGN được thực hiện,

Bước đầu triển khai Chăm sóc
giảm nhẹ (CSGN) ờ Việt Nam.
Đại hội tại Mỹ xác định rằng 15% của 15 tỳ đô la
được phân phối từ chương trinh khẩn cấp cùa tổng
thống Mỹ vể giảm thiểu bệnh AIDS ( PEAFAR) trong
năm 2003 sẽ được dùng cho CSGN, Điều này giúp
Bộ Y tế (MoH) có nhận thức rô hơn trong quan niẹm
vể CSGN.

N h ữ n g th á c h t h ứ c v à n h ữ n g
c h ặ n g đ ư ờ n g p h ía tr ư ớ c
1) Thiếu hiểu biết, những quan niệm cũ
được hình thành sai lệch

•

Trong năm 2005, Bó Y tế (BYT) đả thảnh lảp môt
nhóm làm viêc về CSGN bao gom cả các chuyên
gia_quốc tế đé giúp đỡ vế kỹ thuật một cách thường
xuyên.

80
Chiến lược sức khoẻ cộng đồng của WHO đã
được chọn để phát triển CSGN ở VN

60

Từ năm 2006, BYT và trung tâm CSGN của
TrướnạĐại học y Harvard đã hợp tác để
phát trien và thực hiện những khóá đào tạo
về giàm đau, CSGN và quy chế kê đơn mới
về opioids. Loại hlnh đào tạo và sé học viên
tham gia tinh đến nay như sau:

•
o

40

20
0

L _ =

T ro n g n ă m 2 0 Ọ 5 , m ô t b ản đ ản h giá nhan h v ề thư c

o

tra n g v ế nhu c ấ u và c h ằ m sò c ta i 5 tỉn h củ a V ìẽ t n a m
có tỷ lệ ngư ờ i b ên h H IV cao đã nhận th ấ y rằng:

o

158 Quốc gia
Nguồn: Stjernsward J, Foley KM, Ferris FD:
J Pain Symptom Manage 2007;33;486-493.

•
•

Kết quả là gánh nặng to lớn của sự đau đớn không
cằn thiết
Chúng tôi báo cáo về sự tiếp cận làm giảm những
rào can này và để tăng sự sẵn có opioids dùng cho
giảm đau đang được thực hiện rất thành công ở
Việt Nam.

•

•

Đau mạn tinh nặng thường gặp ờ những
người đang chung song với HIV/AIDS ( PLHIV)
Thực tế Morphin uống rất thiếu

Morphin tiêm và những loại opioids tiêm khác
có ơ trong bệnh viện nhưtig rat ít khi được
dùng
Các thầv thuốc lâm sàng thiếu sự đào tạo
đầy đủ ve giảm đau và CSGN

3 6 ; Nghiên cứu d ư ợ cT h ô n g tỉn thuốc I Sỗ1/2011

Sự sợ hâl opioids dai dẳng đang tồn
tại trong các nhà quản lýy tế, các
thầy thuốc và cả ơ ngươi bệnh.

chế kê đơn mới vễ opioids.
Giải pháp được đưa ra:
Chiến dich guốc gia về giảm đau
tập trung vào các nhà quản lý y
tề và cộng đồng,
Đáo tạo mờ rộng cho các nhà quản
lý y tề
Đào tạo mở rộng cho các nhà lâm
sàng íàm việc trong lĩnh vực HIV
bao gồm cả đào tạo giảng viên,

o Phát triển các trung tắm đảo tao và lâm
s à n g ta i c á c b ện h viện da khoa h o ặ c
c á c b ện h viện tru yền n h iễ m vớ i cộ ng

đồng nhiễm nhiều HIV,
o

P h á t triền n h ó m C S G N tạ i nhà có
m ối q u a n hệ với c á c trung tâ m m v

lớn.
o

Lồng ghép CSGN dựa vào gia
đinh vơi óáo hoạt động chuan cùa
phòng khám ngoại trú bệnh nhân
HIV va các trạm y tế xã.


i
Vai trò cùa W HO về opioids
Giảm đau được ghi nhân rộng rãi như một quyền
con người và lả một phần thiết yếu của quyền con
người đối với sức khoẻ. .***
M orphin tiêm và u ống có tro n g danh mục
thuèc th iế t yếu cùa WHO.
Chiến lược về sức khoể công công của WHO đối
với chăm sóc giảm nhẹ có 4 phấn:
•

Tinh sẳn có cùa thuóc sản xuất ra các
thuéc giảm đau thiết yếu sẵn có, đặc biệt là
opioids

•

Chinh sách: Đẩy mạnh các chính sách quốc

gia và các hướng dẫn về CSGN.

•

Giáo dục. qiáo dục các nhà lâm sang và
các quan chưc y tế trong CSGN.

•

Thực hiện: áp dụng các chương trinh đào tao
và lâm sang chăm sóc giảm nhẹ một cách bền
vững.

Sự tiến bộ hiFỚng tới việc sẵn
co opioids tại Viẹt Nam.
Dựa trên phân tích tinh hinh nhanh, năm 2006 BYT
ban hành nội dung hướng dẫn quốc gia về CSGN
cho bệnh nhân HIV/AIDS và ung thư . Trong năm
2006, hai chuyên viên của BYT (Lương Ngọc Khuê
và Nguyễn Thị Phương Châm) đã dự khoá đào tạo
chính sach đau quốc tê do nhom nghiên cừu về
chinh sách giảm đau cùa trường đại học
Wisconsin,_Mỹ khới xướng. Hai chuyên gia guốc tế
(David E Joranson và Eric L Krakauer) đa hẩ trợ về
kỹ thuật và là cố vấn.

2) Thiếu morphin uống ờ hầu hết 525
huyện
•

Giải pháp đã đưa ra:

o

Đ ẳy mạnh đào tạo cho các nhà quản
lý y tế n h ư đã đ ệ c ặ p ờ trên . M ụ c
đ ích d ể có ít n h ấ t 1 ng ư ờ i là m lâm
s àn g d ư ợ c d à o tạ o về g iả m d a u và
có th é kê đ ơ n o p ioids ờ m ỗi

huyện.
o

•

Tất cả luật và quy chế đang chi phối sự sản có
của opioids được tập hợp, dịch sang tiếng
Anh va xem xét lại.

•

Dư thảo kế hoạch hành động để đảm bào sự
sẵn có opioids.
Năm 2007j BYT tồ chức hôi thảo về chinh sách

•

Các bệnh viện hoặc cáo phòng
khám rất ít kế đơn morphin.

.

Thật vậỵ, Bộ Y tế (BYT) đã nhận
được báo cáo về đơn kê morphin
với tỉ lệ rất thắp

•

Bằng chứng lả BYT đâ có những
đánh giá về sự cần thiết của
morphin rất thấp và báo cáo sự
yêu cầu thấp nay tới Uỷ ban kiểm
soát ma tuý quốc tế (INCB)

•

Bằng chứng là uỷ ban kiểm soát
ma tuý quốc tế phân phối một
lượng rất ít morphin tơi Việt Nam

•

•

Bằng chứng là mọrphin rất ít
được kê đơn tại bệnh viện và các
phong khám.
Cáo giãi pháp được đề xuất:

o

Tăng cường đào tạo cho các nhà

Chúng tôi đả tiến hành như sau:

•

oDioids nhằm thào luân và thồng nhất chương

trinh hành động. Tất cả những cơ quan ùng hộ
cho chính sách giảm đau tại VN đều tham gia
bao gồm Bộ Công An, Cơ quan đại diện cùa
liên hiệp quốc về tội phạm và ma tuý (UNODC),
Tổ chưc Y tế thế giới (WHO), Cục Quàn lý
Dược,Cục Quản ly Khám chưa bệnh, Viện Y
học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, Bệnh viện K
và các tổ chưc phi chính phủ quốc tề.

Mầu sửc khỏe cộng đồng của WHO

Điểm mấu chốt của chương trinh hành động
cuéi cùng là:
•

Mục đích đạt tới sự cân bằng lớn hơn trong
quy chế kê đơn opioids của Việt Nam bằng
đánh giá lại các quy định cũ theo hướng
dẫn cua WHO.

•

Làm việc với Cục quàn lý Dựợc và các xí
nghiệp Dược địa phương để tăng cường sản
xuất hoặc hiểu rõ hơn tính quan trọng cua
morphin trong liệu trinh điều trị (bao gồm cả
loại viên giải phóng nhanh 10mg)

Thực hiện

Stjernsward J, Foley KM, Ferris FD. The public
health strategy for palliative care. J Pain Symptom
Manage 2007;33:486-493.
Hướng dẫn của WHO về tién tớ i s ự cân bằng
tro n g chính sách quóc gia về kiểm s o át opioids
tuyên bố rằng những cố gắng để giảm bớt sự sừ
dụng của opioids cho nhưng mục đích bị cấm phải
cân bằng vơi những cố gắng để tối đa hoá sự s ỉn
có opioids cho giảm đau và những mục đích y học
khác.
•

Uv ban kiểm soát ma tuý guốc tế (INCBl cỏ
nhiệm vụ ngăn ngừa việc sử dụng các thuốc
gây nq^hiện sai mục đích, đồng thơi đàm bảo
luôn san có các thuốc gay nghiện cho giảm
đau và các mục đích y học khác.

Opioids tại Việt Nam

•

Phổ biến cho thầy thuốc và các cán bộ quản
lý y tế trong toàn quốc về quỵ chế kê đơn mới
về opioids và hướng dẫn quốc gia về Chăm
sóc giảm nhẹ (CSGN)

Sử dụng ma túy bằng đường tiêm với heroin đâ
d ân tơ id ịch H IV /A ID S tạ i VN.
.

•

Khoảng 60% nhiễm HIV ờ Việt Nam là do
thực hành không an toàn khi tiêm heroin.
Lịch sử này tạo ra việc “sợ opioids" trong
các nhà lâm sàng, trong các quan chức
chính phủ, trong cộng đồng và trong cà các
chính sách cùa cơ quan nhà nước:
Sự sợ hãi được thồi phồng đến mức mà
morphin và các thuốc giảm đau opioids sẽ
làm hại người bệnh hoặc tạo ra sự phụ
thuộc thuoc về tẩm lý (nghiện)

q u ả n lý y tẽ v á c á c n h à lâ m sàng

o

o

như ờ trên,

Tim ra cáo phương pháp để thúc
đẩy sự sẵn có của morphin ờ
tuyến huyện như đã đề cập ờ trên
Cổ vũ BYT triệu tập hội nghị các
nhà chuyên gia hàng năm để
tiên lượng chính xác những nhu
cầu toan quốc về morphin.

Những thay đổi tích cực cụ thể:
Những bài học
2 0 0 7 : B Y T đâ ban hàn h h ư ớ n g d ẫn đầu tiên về
s ử dụ n g

m e th a d o n th a y th ế cho nh ữ n g ngư ờ i

n g h iện (p h ụ th u ộ c v ề tâ m lý) đối vớ i opioids

•

2008 BYT ban hành quy chế kê đơn mới trong
đó có quy định về kê đơn opioids theo quỹ
định chuẩn quốc tế còi mờ hơn để điều trị đáu;

Chế độ thuộc địa của Pháp cổ vũ dùng thuốc phiện
ờ người Việt Nam như là một phương tiện để kiểm
soát xã hội và đàn áp.
Rất nhiều linh Mỹ và lính Nam Việt Nam đã dùng
heroin trong thời gian chiến tranh ở Việt Nam 19641975.

Dùng phương pháp “ Chiếc gậy và

củ ca rốt" để ĩhủyết phục các nha
quản lý y tế nhằm đảm bảo luôn
sẵn có morphin uống ờ các
huyện.
o
Tănq cường CSGN như đã đề
cập ơ trên
o Xây dựnp một hệ thống giám sát
tính san co và tiêu thụ opioids tớl
cấp huyện.
3) Vòng luẩn quẩn của sự không sẵn có
opioids:

Quy chế
cũ

Thời gian kê đơn
tối đa

7 ngày

Quy chế
mới

30 ngày

Liều tối đa kê đơn

30

mg/ngày

Không giới
han

Lưu giữ hồ sơ kẽ
đơn opioids tai ca
sở KCB

5 năm

2 năm

Kế hoạch cho sự
sẵn có morphin

Không

Tất cả các
huyện

Quy chế cho lưu
trữ và sử dụng

Quá khắt
khe

Đã cân
bằng

Với sự chỉ đạo quyết liệt cùa BYT, sự giúp
đỡ về tài chính và kỹ thuật oủa quốc tế, sự
quan tâm đến những hướng dẫn của WHO,
các nước đang phát triển có thể giảm nhanh
chóng các rào cản đối với việc giam đau
bằng opioíds cho những bệnh nhân đang
sống chung với HIV( PLHIV)

Tài liêu tham khảo:
* World Health Organization
"International Narcotics Control Board.

*** UN Committee on Economic. Social
and Cultural Rights (2000. UN Special
Rapporteur on Torture f2009i.
Dự án này đả được hỗ trợ một phần bởi thoả
thuận hợp tác số U62/ CCU122408-04 từ
Trung tâm bệnh tật Hoa Kỳ (CDC). Các nội
dung là trách nhiẹm duy nhất của các tác giả
và không đại diện cho quan điểm chinh thức
của CDC hoặc chính phủ Mỹ.