Nhận xẻt sự phù họp của từng loại thuốc đỗi với bệnh nhân khô mát với mức độ bệnh khác nhau

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành bản luận vẫn này, tôi xin bày ìb lồng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Hoàng Minh Châu-Phó Giám đốc bệnh viện Mắt TW- đã giúp đỡ,
trực tiếp hướng cỉẫn và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quỷ bún giúp tôi từng
bước trưởng thành trên C O Ì Ì dường nghiên cứu khoa h ọc .
ThS . Nguyễn Thị Liên Hương- Trương bộ môn Dược tâm xàng trường Đại
hoe Dươc Hànôì, người đã dộng viên và giành nhiều thời gian quỷ báu trực
tiếp hướng dán ìôi trong quả trình nghiên cứu và thực hiện bản Ỉỉiởn văn nấy.
PGSTS Hoàng thị Kỉ nì Huyền nguyên trưởng bộ môn Dược ĩ ậm sàng
trường Đại học Dược Hả nội dã dồng góp và chỉ báo cho tỏi nhiêu kiến thức
quỳ háu de tỏi có tĩìế hoàn thảnh được ban luận vãn này.
Tôi cũng xin bày tồ lòng biê} ơn sâu sắc tới:
Ban giám đổc, Phòng tổ chức cán bộ, Phỏng Kế hoạch tổng hỢỊ} bênh viện
Mắt TW dã tạo điêu kiện giứp đã tôi trong suất quả trình nghiên cửu và thực
hiện luận vân. Tập thể khoa Kết Giác mạc và tập thể khoa Dược đã chỉ bảo
tận tĩnh, giúp dỡ tạo điểu kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiền cứu và thực hiện luận vân này.
Các thây cô trường đại học Dược Hủ nội, đặc biệt ỉà bộ mồn Dược lý và
Dược lởm sàng da trang bị cho tôi dầy đủ kiến thức vờ dộng viên giúp đỡ tôi
trong suốt những năm học tập và nghiên cửu.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sáu sắc tới các bạn lớp Dược lâm sàng”
Cao học ỉ ỉ dà chia sẻ, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập
nghiên cứu giúp tôi hoàn ĩhàììh tối ỉuậtì văn này.
Tôi cũng xin bày rỏ tồng biết ơn sâu sắc nhất và những tình cảm chân
thành nhất cho giơ dinh tòi, những người thân yêu đã tạo mại điều kiện để

Nguyên Mai Lctn


11

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
i
MỤC LỤC. ............................... ................... ............................. ..... . ........ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉT TẢT...........................................................V
DANH MỤC BẢNG.....................................................................................vi
DANH MỤC CÁC HÌNH........................................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH........................................................................

vii

ĐẶT VÁN ĐẺ........................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 ; TÒNG QUAN... ..................... .................... ...............3
l.L Đại cương về màng phim nước mẳt......... .................................. .........3
1.1.1. Câu tạo của màng phim nước măt......................................................3
L1.2. Chế tiết nước mắt:.................................................................................7
1.2................................................................................................................H
ội chứng khỏ mắt....................................................................................8
1.2.1. Định nghĩa khô mắt.............................................................................8
1.2.2. Phân loại khô mắt..................................................................... .........8
1.2.3. Các nguyên nhân khô mát...................................................................9
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng........................................................................... 9
CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨƯ....................34
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................34
2.1.1. Thuôc

nghiên

cứu

....34


111

2.2.....................................................Phương tiện nghiên cứu..................
................................................................ ............35
2.3..................................................................................................Phương
pháp nghiên cừu...................................................................................36
2.3.1. Thiét ké nghiên cứu............................................................................36
2.3.2. Quy trình nghiên cứu............. . ........................................................38
2.3.3. Các phương pháp đánh giá hiệu quả điêu trị......................................41
2.2.4. Xử lý số liệu......................................................................................44
CHƯƠNG 3: KÉT QUA NGHIÊN cứu.......................................................45
3.1..............................................................................................Đặc điểm chung
mẫu nghiên cứu..........................................................................................45
3.1.1. Phân bổ tuồi:......................................................................................45
3.1.2. Giới:....... ................................................. .........................................46
3.1.3. Các yếu tố liên quan...........................................................................47
3.1.4. Triệu chứng cơ năng:.........................................................................48
3.1.5. Tồn thương thực thể.............................................................................49
3.2....................................................................................................................Kết
quả phân nhỏm và đánh giá đong đều giữa 2 nhóm NC............................50
3.2.1. Phân bổ số mất theo nhóm nahiẽn cứu...............................................50
3.2.2. Tỉnh trạng bệnh lý.................. ................................. ........................50
3.2.3. Triệu chứng cơ năng trirớc điều trị và mức độ bệnh..........................51
3.2.4. Ket quả nhuộm màu kết mạc trước điều trị.........................................52

ARI

Àldose reductase inhibitọr

EGF

iv V
Yêu tô phát triên
thượng biêu bì

BAK

Benzalkonium clorid
DANH MỤC CÁC CHŨ VIẾT TẢT

DEWS

Hội nghị về bệnh khô mát
4.2.1. Biểu hiện lâm sàng cua bệnh khô mắt................................................71

HP Guar

Hydroxypropyl-guar
4.2.2. Mức độ tốn thương trên lâm sàng của 2 nhỏm nghiên cứu:............72
Kết giác mạc
4.2.3. Thang điểm CƯ năng trước điều trị và tình trạng bệnh......................73
Nghiên cứu
4.2.4. Đặc điểm các test chấn đoán..............................................................74
Polyethylene Glycol

KGM
NC
PEG
PG

4.3...........................................................................................Kết quả điều trị
Prọpylene Gíycol
................................................................................................................
75

TBƯT

filmcơ
nước
mẳt
4.3.1. Mức độ giảm Thời
của đigian
êm phá
triệuhủy
chứng
năng.....................................75

TFI

Chỉ số chức năng nước mắt
4.3.2. Sự thay đôi của các test nhuộm màu trước và sau điều trị................77
Độ thanh thải nước mất
4.3.3. Sự thay đối của các test ổn định fílm nước mắt và che tiếtnước mắt79

TCR

Phu luc 2


VI

DANH MỤC BẢNG

Bảng

Ten bảng

Trang

Bảng 3.1: Phân bố giới tính...................................................................... 46
Bảng 3.2: Các yếu tố liên quan.................................................................47
Bảng 3.3. Tổn thương thực thể................................................................. 49
Bâng 3.4: Phân bố số mắt nghiên............................................................cứu
50
Bảng 3.5. Tinh trạng bệnh của bệnh theo nhóm........................................50
Bảng 3.6. Thang điêm triệu chửng cơ năng trước điêu trị của 2 nhóm theo
mức độ bệnh......................................................................................51
Bảng 3.7. Nhuộm màu Lissamine Green trước điều trị.............................52
Bảng 3.8. Nhuộm màu Fluorescein trước điều trị.....................................53
Bảng 3.9. Ket quả test đánh giá chế tiết nước mắt và chất lượng film nước mắt
trước điều trị.......................................................................................54
Bảng 3.10. Mức độ giảm của triệu chứng lâm sàng sau điều trị 1 tháng...55
Bang 3.11. Mửc độ giảm cua triệu chứng cơ năng sau điều
56

trị 3tháng...


VII

ĐANH MỤC CÁC HĨNH

Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1: Màng íìlm nước mắt............................................................

....4

Hình 1.2 Sinh lý nước mất...........................................................................6
Hình 1.3: Viêm giác mạc chẩm................................................................
......................................10
Hình 1.4. Test Schirmer..........................................................................11
Hình 1.5. TestTBUT..................................................................................13
Hình 1.6. Test Rose - bengal.....................................................................14
Hình 1.7. Nhuộm xanh lissamine............................................................. 15
Hình 1.8. Nhuộm íluorescein................................................................... 16
Hình 1.9. Thành phần Systane................................................................ 27
Hình 1.10; Lưới bảo vệ của Systane..............................................................
.............................................. 28
Hình 3.1: Phân bố tuổi............................................................................. 45
Hình 3.2: Giới..............................................................................

,...,.46

Hình 3.3. Triệu chửng cơ năng. ..........................................................

48

Hình 3.4. Nhuộm màu Lissamine Green trước và sau điều trị 1 tháng trong
nhóm mức độ khô mắt nhẹ..................................................................57
Hình 3.5. Nhuộm màu Lissamine Green trước và sau điều trị 1 tháne trong
nhóm mức độ khô măt trung bỉnh.......................................................57


Hình 3.7. Nhuộm màu Lỉssamine Green trước và sau điều trị 3 tháng trong
nhóm mức độ nhẹ................................................................................59
Hỉnh 3,8, Nhuộm màu Lissamine Green trước và sau điều trị 3 tháng trong
nhóm mức độ trung bình....................................................................59
Hình 3.9: Nhuộm màu Lissamine Green trước và sau điêu trị 3 tháng trong
nhóm mức độ nặng............................................................................ 60
Hình 3.10: Nhuộm màu Fluorescein trước vả sau điều trị 1 tháng trong nhóm
mức độ nhẹ......................................................................................... 61
Hình 3.11. Nhuộm màu F1uorescein trước vả sau điều trị ] tháng trong nhóm
mức độ trung bình...........................................................................61
Hình 3.12. Nhuộm màu Ruorescein trước và sau điều trị 1 tháng trong nhóm
mức nặng......................................................................................

62

Hình 3.13. Nhuộm màu Fluõrescein trước và sau điều tri 3 tháng trong nhóm
mức độ nhẹ........................................................................................ 62

Hình 3. ỉ 4. Nhuộm màu Fluoresceỉn trước và sau điều trị 3 tháng trong nhỏm


]

ĐẶT VẨN ĐÈ

Khỏ mắt là một trong những bệnh lý nhẫn khoa thường gặp ở Việt
Nam và nhiều nước trên thế giới. Nếu không được điều trị, hội chứng khô
mát sẽ phát triển nặng lên gây khô hoàn toàn bề mặt nhãn cầu và cỏ thề dẫn
đến mù loà [7].
Tỷ lệ khô mắt ở nước ta cũng như trên thế giới có xu hướng gia tăng,
ơ Mỳ khô mốt ảnh hưởng tới 4.3 triệu người từ 65 tuôi trở lên và ước tính
có khoảng LO triệu người bị khô mắt [13], [32]. Tỉ lệ những người lớn tuổi
có biểu hiện khô mắt tại Đài Loan, Thái Lan là từ 33.7% - 34% [27], [31 ].
Tỷ lệ khô mắt ở người trưởng thành tại Nhật là 18% [25]. ở Việt Nam hiện
chưa có nghiên cứu nào về tỉ lệ khô mắt, nhung có một số nghiên cứu cho
thấy rằng tỉ lê khô mắt ở những người hay sử dung máy vỉ tính và người
già đang có xu hướng gia tăng là một vấn đề nan giải trong nhẩn khoa [2],
[3], [9], [c21], [36], [39], [47]. Việc điều trị dự phòng (đề phòng việc bay
hoi của nước mắt, biện pháp miễn dịch) kết hợp với điều trị nguyên nhân
(sử dụng nước mắt nhân tạo, sử dụng chất EGF (yếu tố phát triển biểu mô)
và chất ức chế aldose redưctase (ARI - alđose redưctase inhibitors) ngày
càng chứng tỏ hiệu quả trong điều trị và được áp dụng rộng rãi.
Ngày nay với những hiều biết về bệnh khò mắt cùng với sự phát triển
và ra đời của các loại nước mắt nhân tạo thay thể cho nước mắt sinh lý,
việc điêu trị khô mắt bàng nước mắt nhân tạo ngày càng được áp dung rộng
rãi trên bệnh nhân, Các loại nước mắt nhân tạo mới đều là những chất bảo
vệ tự do và thành phần gồm những chất nhớt [7]. Trong dó, ngoài

9

như bệnh nhân bị khô măt, đỏ lầ Systane do có tác dụng giảm cảm giác khô
mắt, giảm các pliản úmg kích thích, kéo dài cảm giác de chịu và đặc biệt
tính an toàn và hiệu qua cao.
Tại Bệnh viện Mắt TW, hiện nay có nhiều bệnh nhân được sử dụng
Systane và Oculotect để điều trị bệnh khỏ mắt, tuy nhiên việc điều trị có
tính chất tùy hửng vả không ổn định nên khó đánh giá hiệu quả. Đe bước
đầu đánh giá hiệu quả của Systane vả Oculotect trong điều trị bệnh khô
mắt chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá hiệu quá của Svstane và Oculotect
trong điều trị bệnh khô mắt tại Bệnh viện Mắt TW" với các mục tiêu sau:
Đánh giá hiệu quà của Systane và Oculotect trong điều trị bệnh
khô mắt.
2. Nhận xẻt sự phù họp của từng loại thuốc đỗi với bệnh nhân khô
mát với mức độ bệnh khác nhau.
/.


3
CHƯƠNG 1 : TỎNG QUAN
1.1. Đại cuoìig về màng phim nuóc mắt
/././.

cấu tạo của màng phim mrởc mắt

Màng nước mất hay còn gọi là film nước mát là một màng cực mỏng
bao phủ mặt trước giác mạc vả kết mạc nhãn cầu [44], [50].
Nhờ có hoạt động chớp mắt của mi mà nước mắt được dàn đều lên bề
mặt kết giác mạc và cung cấp thỏm lượng nước cho filin nước mắt. Khi

nhám mắt lỏp lĩpicl được nén xuốnn nên dày lên, khi mờ mắt lớp nước được
dãn ra trước tiên sau đó lớp lipid cùng được dàn ra và che phủ lớp nước*
Khi mở mắt lâu khône; chóp sẽ làm mất đi tính liên tục cua màng film nước
măt che phu toàn bộ bê mặt nhãn câu, sè xuât hiện nhữtlg điêm khô trên bê
mặt.
Thời £Ìan giữa hai lần chóp mát khoảng 4 giây, tần số chớp mắt trung
bình là 15-20 lẩn/phút (trong điều kiện nghỉ ngơi). Tần số chớp mắt thay
đổi phụ thuộc rất nhiều vào các yếu tố: kích thích (chớp mắt có thê là phản
ứng đầu tiên của nhãn cầu đổỉ với kích thích), trạng thái tâm thần kinh
(cảng thẳng hay thư giãn...), trạng thái xúc cảm, các yếu tố môi trường
(nhiệt độ, giỏ, ánh sáng, độ ấm...) tình trạng bể mặt nhàn cầu, tính chất
cỏng việc sử dụng mắt, tần số chớp mắt khác nhau khi nghỉ ngơi, khi nói
chuyện, khỉ đọc sách, khỉ lảm việc vớỉ máy tính... [29].
* Màng nước mắt bao gồm 3 lóp, có cấu tạo và chức năng chính của
từng lớp như sau:


MỐI trơòng không khí bên ngoải

Hình Lí: Màng fĩỉm nước mắt

- Lớp lipid:
Lớp lipid là lớp ngoài cùng? có đồ dày không quá 0.11 |im (độ dày lóp
này thay đối theo độ rộng của khe mi: mỏng ở mát có khe mi rộng và dày ở
mắt có khe mi hẹp), do tuyến Meibomius và các tuyến bã (tuyến Zeis,
Mole) tiết ra. Các tuyến nảy nằm trong chiều dảy của sụn mì và đố ra
những lỗ nhỏ ở bở mi [10], [14], [44], [50].
Chức năng chính là ổn định màng film nước mắt, giúp dàn đều và làm
chậm sự bay hơi của lớp nước. Ngoài ra ỉóp này còn giúp bôi trơn bề mặt
nhãn cầu khi chóp mát, sự hiện điện của lóp lipid bình thường (trơn nhẵn)

cũng là một yếu tố khúc xạ quan trọng đối với quá trình khúc xạ ánh sáng
vàở Iihẫrì câu đẻ tạo nên hình ảnh săc nét trên vòng mạc [52],
- Lớp nước:
Lóp nước là lóp ở giữa, đây là lớp dày nhất khoảng 7 ỊLim (từ ó -


5
các tuyến [ệ phụ tiết ra. Tuyến lệ chính nằm ở góc trên ngoài hốc mắt, được
cấu tạo bớt các tuyến nang, chí ché tiét nước mắt khi có kích thích. Các
tuyến lệ phụ gồm tuyến Krause ở túi cùng kết mạc và tuyến Wolfring ở rìa
sụn mi trên và túi cùng kết mạc, các tuyến này chế tiết nước mắt thường
xuyên. Lóp nước có chửa các chất điện giải, glucose protein các loại:
glycoprotein, các globulin miễn dịch, ỉactoíerin, lysozynie... [8], [12], [14],
[44], [50].
Có vai trò quan trọng để đam bảo chức năng bình thường của kết mạc
và giác mạc. Lóp này cung cấp ôxy và các chất dinh dường cho giác mạc,
giúp bôi trơn bẻ mặt nhãn câu, có tác dụng sát khuân nhò' có lysozyme,
ỉactoferin, các globulin miễn dịch có tác dụng rửa trôi các tể bảo biểu
mô đã bong ra, các yếu tố độc hại, dị vật và còn cung cấp các yếu tố phát
triển EGF, TGF, FGF ... rất quan trọng với giác mạc [14], [52].
- Lớp nliày:
Lớp nhày là lóp trong cùng, ờ sát giác mạc và kết mạc nhất, dảy
khoảng 0.02 - 0.05gm. Lóp này do các tế bào hình đài của biêu mô kết giác
mạc tiêt ra. Một sô nghiên cửu gân đây cho thây các tê bào biêu mô kêt
giác mạc còn tạo ra chất glycocalyx, phú bẽn ngoài các vi nhung mao của
tế bào biểu mỏ và có vai trò rất quan trọng đối với sự toàn vẹn của bề mặt
nhãn cầu [10], [14], [44], [50].
Lớp này ưa nước do đó làm cho lóp nước trải đêu và gần chặt lên biêu
mồ kết giác mạc. Nếu thiếu nhày thì nước mắt không kết dính với bề mặt
nhân cầu, làm tăng quá trình bay hơi nước mát, sẽ làm tốn thương các tế

bào biểu mô. Lóp này là nền tảng kết dính cua tìlm nước mát, nó giúp duy


6

bảo vệ bề mặt nhãn cầu khi chóp mất, hạn chế tối thiểu sang chấn lên bề
mặt nhãn cầu [8]? [14].
* Chức năng của màng Film nước mắt: C6 4 chức năng chính
- Cung cấp một môi trường ẩm cho tế bào biểu mô và làm trơn bề mặt
nhãn cầu.
- Nuôi dường giác mạc (cung cấp các chất dinh dương thiết yếu, ổxy,
glưcose, điện giải...) và đảm bảo tính trong bóng của giác mạc.
- Loại trừ các kích thích độc hạỉ và diệt khuẩn (do film nước mắt chứa
nhiều protein quan trọng, nhất là các loại globulin miễn dịch: IgA, IgE, IgG
và Iysozyme> lactoĩerin....), tập trung các chất trung gian hoá học giải
phóng từ các phản ứng viêm tại chỗ và phản ứng miễn dịch của kết mạc,
cùng với sự lưu thông nước mắt và cử động của mi mắt.

Sự bay hoi

Sự chảy nước mắt

MảngfiJm
nuốt mắt ồn
địah

Màng film nước
_t
măt tôn thưong nhẹ /

Lớp lipiíl bể mặt
Lớp nước
LớpKiuãabâriingũá

Sự phả VỖ mang fĩlm
nước mẳt

Liếu mô gốc mạc

r

Sư hình thành những
châm khỗ măt do màng

y
filin nư-ớc mằtbị phá huỷ


7

* Mà tì í* ftlm nước mắt và bề một nhăn cầu: Sụ toàn vẹn của bề mặt
nhản cầu cũng được đảm bảo bởi mối quan hệ mật thiết giữa biểu mô bề
mặt nhàn cầu và màng fĩhn nước mất. Màng film nước mắt kém bền vừng
sẽ góp phần làm các rối loạn bề mặt nhãn cầu nặng hơn và ngược lại, các
rối loạn bề mặt nhăn cầu gây kém bền vững cho màng fílm nước mắt.
Những tế bào hỉnh đài thuộc bề mặt nhằn cầu là tế bào biểu mô không sùng
hoá và tiết nhảy, đóng, vai trỏ quan trọng để đảm bảo sự bền vững của
mảng fiỉm nước mắt. Mặt khác sức khoẻ bề mặt nhãn cầu được hỗ trợ bởi
các thành phân có trong nirớc măt như: Vitamin A, EGF, TGF - pl, TGF p2, FGF ... Hon nửa, với màng íilni nước mắt, bề mặt nhẵn cầu luôn được
làm ẩm, được đảm bảo độ trong suốt, mềm mại và nhẵn bóng. Bề mặt nhản

cầu và màng film nước mát tuy có hai tên riêng biệt nhưng cùng gắn bó,
liên quan mật thiết với nhau như một cơ quan.
Lì.2. Chế tiết nước mắt: Gồm chể tiết cơ bản và chế tiết phản xạ.
- Chế tiết nước mắt cơ bản: Do những tuyến lệ phụ tiết ra, tiết nước
măt thường xuyên.
- Chế tiết nước mắt phản xạ: Do tuyến lệ chính tiết ra, nước mắt chỉ
tỉết ra khỉ có phẩn xạ kích thích,
* Sản xuất và ỉ ưu thông nước mắt: Nước mắt được tạo ra từ hai nguồn
là tuyến lệ chinh và các tuyến lệ phụ. Bình thường nước mắt thưởng xuyên
được tiết ra bởi các tuyến lệ phụ, còn tuyến lệ chính chỉ tiết khi có kích
thích. Việc chế tiết nước mắt chịu sự điều hoà của các hormon (đặc biệt là
androgen) và hệ thần kinh giao cảm, phó giao cảm [50].
ơ điều kiện bình thường 25% nước mắt được thải trừ theo đường bay


8
động co bóp của túi lệ và các lệ quản nước mắt được hút vào tủi lệ và tiép
tục chảy qua ống ỉệ mũi đổ vảo hốc mũi qua nghách mũi dưới [11].
1.2. Hôi chứng khô mắt
Khỏ mắt là một trong nhũng bệnh lý nhãn khoa thường gặp. ơ Mỹ
ước tính có khoảng 10 triệu người bị khô mắt [13].
ì.2.1. Định nghĩa khỏ mắt
Theo viện quốc gia Mỹ (1993 - 1994), khô mắt được định nghĩa là "Sự
rối loạn của film nước mắt do thiếu hụt nước mắt hoặc do bay hơi quá mức
cùa nước mát gây lên tổn thương bề mặt nhân càu, trước hết là vùng khe
mi, đồng thời xuất hiện những triệu chứng khó chịu ơ mắt" [13].
Theo định nghĩa của DEWS (2007): « Khỏ mắt là một bệnh do nhiều
yếu tố của nước mắt và bề mặt nhãn cầu gây ra tỉnh trạng khỏ chịu, rối loạn
thị giác và mất bền vừng màng film nước mắt có khá năng gây tổn thương
bề mặt nhãn cầu. Kèm theo đó là tăng nồng độ osinol màng íĩlm nước mắt

vả viêm bề mặt nhãn cầu. » [30]
Ẩ.2.2. Phân loa ỉ khô mắt.
Cỏ hai cách phân loại:
- Theo sinh lý nước mắt [13], [50].
•

Khô mắt do giảm tiết nước mắt

•

Khô mắt do bay hơi hoặc tăng lưu thông

- Theo cấu tạo film nước mất (theo các thành phần tạo nên film nước
mắt)


9
• Khô mất do thiêu nhày
1.2.3. Các nguyên nhân khô mắt
Viêm kẽt giác mạc khó sảy khô mát chủ yêu do giảm chê tiết nước
mắt mà nguyên nhân chính là:
1.2.3.1. Teo và xơ hớá mô tuyển lệ:
Là hậu quả của hiện tượng thâm nhiễm tế bào đơn nhân gây huỷ
hoại cẩu trúc tuyến lệ. Hiện tượng này có thế là đơn thuần tôn thương của
tuyến lệ (trong viêm kết giác mạc khỏ đơn độc) hoặc phối hợp khỏ mắt với
khô niêm mạc miệng trong hội chứng Sjogren nguyên phát hoặc phối hợp
với một bệnh hệ thống (thường gặp là thấp khớp, lupus ban dỏ, viêm da cơ,
bệnh tuyến giáp Hashimoto...) như trong hội chứng Sịogren thử phát [ I].
1.2.3.2. Các nguyên nhân khác:
Tôn thương mô tuyến lệ do khối u, tổn thương tuyến Meibomius,

không có tuyến lệ do cắt bo khối u hoặc do bẩm sinh (hiếm gặp hơn), tẳc
nghèn các ống dẫn tuyển nước mắt do sẹo xơ nặng kết mạc, tổn thương
thần kinh có tính gia đình trong hội chứng Riley - Day... Ngoài ra khô mắt
còn do các bệnh về mi mất và các bệnh viêm nhiễm trên kết mạc [1].
1.2.4. Triệu chửng lăm sàng
ỉ.2.4. ỉ. Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân cỏ cảm giác bị kích thích, cộm như có dị vật, rát bỏng, tiêt
tố nhày và nhìn mờ nhẹ. Những triệu chứng ít gặp hơn là ngứa, chỏi mát,
cảm giác mỏi mắt hay nặng trĩu mi. Một số bệnh nhân có cảm giác cay mắt,
buồn ngu. Trường hợp nặng khỉ có viêm giác mạc sợi sẽ có cảm giác đau
khi chớp mắt. Các triệu chứng có thể nặng hơn trong một số điều kiện môi


10

1.2.4.2. Biên đổi bất thường vềfiỉm nước mẳt:
Khi bị khô mắt film nước mắt có thể có những thay đổi như tăng nhày hoặc
giảm độ cong của íĩlm nước mắt.
1.2.4.3. Biến đối bất thường của giác mạc:
gặp ở mọi trường hợp từ trung bình đến nặng.

Hình 1.3: Viêm giác mạc chấm
- Viêm giác mạc sợi biểu hiện bàng những tổn thương bong biểu mô
thành sợi như dấu phẩy nằm dọc bề mặt giác mạc vớỉ một đầu dính trên
giác mạc và di động mỗi khi chớp mắt, Tổn thương này thưởng gây kích
thích mắt rất mạnh.
- Màng tiết tố nhày bao cồm chất nhày được tiểt ra trộn lẫn với tế bào
biếu mô và các thành phần protein và lipid tạo thành mảng bám trên bề mặt
giác mạc rất dính và quánh, thường bát màu khi nhuộm hồng Bengal.

11

1.2.5, Các test đặc hiệu kiếm tra sự chế tiết nước mắt và đảnh giá
tính ố ti định của fúm nước mắt.
1.2.5. ì. Các test lẩm sảng.
- Test Schìrmer: Do tác giả Schirmer tién hành ỉần đầu tiên vào năm
1903 dùng để đo íượng nước mẳt tiết ra bởi cầc tuyến tiết nước mát. Test
Schirmer đã được sử dụng như một test cơ bẳn để chẩn đoán tình trạng khô
mát, test Schirmer có 3 loại:

Hình 1.4. Test Schirmer
+ Test Schirmer I: Test dùng để do chế tiết nước mắt cơ bản vả ché
tiết nước mát phản xạ (chế tiết nước mát toàn phần). Dùng băng giấy lọc
Sno Strips kích thước 5mm X 35mm gập lại một đầu 5mm đặt vào cùng đồ
dưới chỗ tiếp nối giữa 1/3 ngoài và 1/3 giữa của kết mạc mi dưới. Yêu cầu
người được khám nhẩm mẳt nhẹ nhàng để giảm thiêu sự kích thích giác
mạc trong thử nghiệm. Chờ sau 5 phút, lấy băng giấy ra xác định mức độ
thấm âm của nước mắt trên băng giấy bàng thước đo milimet.

r

• Nểu > lOmm: bình thường


12

•

Nếu < lOmm; khô mắt

Giá tri của test này bi ảnh hưởng bởi nhiệt độ, độ ấm.
+ Test Schìrmer II (Test Jones): dùng để đo chế tiết nước mắt cơ bản.
Tiến hành vô cảm bề mặt nhãn cầu bàng dung dịch thuốc tê Dicain 1% nhỏ
tại chồ nhằm loại trừ chế tiết nước mắt phản xạ, sau đó làm tương tự như
test Schirmer 1. Sau 5 phút, đo mức thấm ảm của nước mắt trên băng £Ìấy
(tính bằng mm).
Kết quả:
•

Nếu > 5mm: bình thường

•

Nếu < 5mm: khô mắt

+ Test Schirmer III: để do chế tiết nưốc mắt phản xạ. Cách thực hiện
tương tự Test Sehirmer II, sau khi đặt băng giấy vảo cùng đồ dưới, ta dừng
một que bòng để kích thích niêm mạc mũi. Kết quả:
•

Nếu > I5mm: bình thường

•

Nếu < 15mm: khô mắt

Như vậy, đẻ xác định tôi đa lượng nước mãt tiêt ra người ta tiên hành
test Schirmer ỉ và để xác định tối thiểu lượng nước mắt tiết ra người ta tiến

hành test Schinner 11.
Ngoải ra nhiều tác giả còn sứ dụng các phương pháp khác nhau đẻ xác
định khả năng chế tiết nước mắt:
- Test sơi bông: Dùng đế đo thế tích hồ lệ.


13

thấm, và chỉ làm trong thời gian ngẩn là 15 giây. Test này thực hiện khi
nhẳm mát và không gây tê. Giá trị cua test này không tương ửng với giá trị
của test Schirmer [37] .
- Fỉuorophotometry\ Sử dụng tluQrophotometry để đánh giá thể tích
và sự lưu thông nước mắt bằng cách đo lượng tluorescein giảm sút trong
film nước mắt sau khi đã nhỏ vào bề mặt nhãn cầu. Sự lưu thông nước mắt
bình thường là 0.5-2.3 ịi\. Sự thấm của biểu mô gỉác mạc cũng được đo
bàng phương pháp này, ở bệnh nhân khô mắt tính thấm của biểu mô giác
mạc gấp 2.8 lần so với người bình thường [50], [55].
- Đo độ hển vững của fiỉm nước mẳt (test thời gian phá huỷ nước mat
Tear Break - up Time: TBƯT)
Thời gian phá huý film nước mắt là thời gian từ khi chớp mẳt đến khi
xuất hiện chấm khô đầu tiên sau khi đã nhỏ tluorescein 10% vào bề mặt
nhãn cầu, được phát hiện bàng đèn khe sinh hiền vi vớỉ ánh sáng xanh
cobalt. Kết quả:
•

Nếu > lOgiây: bình thường

Hình 1.5. TestTBUT

14

Phương pháp này cho phép đánh giá chất lượng của film nước mãt, sự
tác động qua lại giữa íllm nước mẳt và bề mặt nhãn cầu, áp suất bề mặt, độ
nhót và tính ồn định của bề mặt kết giác mạc. Test TBƯT có giá trị chẩn
đoán sớm khô mắt khi có biến đồi các thành phần của film nước mất đặc
biệt là sự suy giảm chức năng của lớp nhày [11]. Giá trị test TBƯT giảm
trong thời kỳ estrogen của chu kỳ kinh nguyệt, khi tra thuốc tê, tra thuốc
mỡ, thuốc có chất bảo quàn và giữ mi trong kỹ thuật đo TBUT. Giá trị test
TBƯT tầng khi tra nước mắt nhân tạo, không bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ và
độ ẩm [53], [3].
- Đo độ toàn vẹn của biểu mỏ kết - giấc mạc: Mục tiêu của các
phương pháp nhuộm này là nhàm phát hiện những bién đối của tế bào biêu
mô vả đánh giá chất lượng fĩlm nước mẳt. Các chát nhuộm giúp phân biệt
các tế bào bình thường với các tể bào bị tổn thương và các tế bào đã chết.
+ Test Rose - bengal: Các tế bào biểu mô của kết giác mạc khi khô và
tồn thương sẽ bẩt màu rose - bengaỉ 1%, đồng thờỉ vùng bảt màu rose bengal cũng thể hiện $ự không toàn vẹn của film nước mắt [50].

Hỉnh L6. Test Rose - bengal


15

Tra một giọt rose - bengal 1% vào mắt bệnh nhân và bảo bệnh nhân
chớp mát, soi tĩên máy hiến vi. Những chỗ mát bát đầu khô sẽ bắt mèu
chấm hồng (xuất hiện trước tiên ở vùng khe mi).
Test rose - bengal rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh nhân khô mắt
giai đoạn sớm và nhẹ vì trước đây ngưởi ta cho rằng rose - bengal chỉ
nhuộm màu những té bào đã chết và hoại tử, gàn đây người ta đã chứng
minh là rose - bengal cỏ thể nhuộm màu cả những tế bào bị tổn hại do thiếu

nhày của nước mắt, Test này có độ đặc hiệu là 90% và độ nhạy là 58%

[10].
+ Nhuộm xanh lissamine; được chỉ định giồng rose - bengal, có ưu
điểm là không gây đau khi thuốc nhuộm được tra vào mắt. Nghiện cứu của
J.Francis và cộng sụ (1995) cho thấy phương pháp này có độ chính xác cao
tương tự rose - bengal.

Hình

ĩ.

7.

Nhuộm

xanh


16

4- Nhuộm ílưorescein 10%: íluorescein là chất màu thuộc nhóm
hyđroxyxanthenes. Vùng bẩt màu tluorescein thể hiện cấu trúc liên kết kín
giữa các tế bào biểu mô bị phá vỡ, khi đó Huoreseein tiếp xúc và nhuộm
màu collagen của màng Bowman ở bên dưới biểu mô giác mạc [10].
Cách làm : Đặt băng giấy cỏ thấm dung dịch Ouorescdn 10% vào
cùng đồ dưới. Yêu cầu bệnh nhân chớp mắt vài lần cho fluorescein dàn đều
trẽn bề mặt nhãn càu. Đối tượng nhẳm mát trong 30s. Sau đó tiến hành soi
bàng ánh sáng xanh cobanlt của máy sinh hiển vi.
Bình thường: Không thấy xuất hiện những chấm trên bề mặt giác mạc.

Tổn thương két giác mạc: Thấy xuất hiện những chấm xanh lá cây
trên bề mặt kết giác mạc màu tím.

Hình L8. Nhuộm jĩuorescein


17
- Các phương pháp đo tần số chóp mắt: Chóp mát dóng vai trò quan
trọng trong việc duy trì sự toàn vẹn của bề mặt nhãn cầu nhờ việc duy trì độ
ầm của bề mặt nhăn cầu, dẫn lưu nước mát, giúp cho việc tiết ra lipid từ
tuyến Meibomius và đản đèu lớp lipid trên be mặt fĩlm nước mất. Do đó đo
tần số chớp mắt cũng là một test cần làm trong chân đoán khô mắt. Có
nhiều phương pháp để đo tần số chớp mắt từ thô sơ đến hiện dại.
+ Quan sát trực tiếp bằng mắt thường và đem số lần chớp mắt trong
một thời gian nhất định.
[51].

+ Ghi lại số lần chóp mắt bằng hình ảnh trẽn video. [ló], [21], [48],
•

Phương pháp đếm tần số chớp mát dựa vào cư động của mi

trên làm hẹp khe mi rõ.
•

Phương pháp dựa trên sự thay đổi hình ảnh phản chiếu lên

giác mạc khi nhấm và khi mơ mắt.
•

Một phương pháp khác cũng sử dụng hình ảnh quay video

nhưng lại phân tích tần số chóp mắt dựa vào việc đánh giá sự khác nhau về
độ sáng hình ảnh của nhàn cầu và mi mắt khi mẳt nhắm và mơ.
+ Ghi lại số lần chóp mắt bằng hình ảnh điện cơ của các cơ ngoại
nhân câu.
ỉ. 2.5.2. Các test cận ỉ âm sàng.

+
Đo độ
hơitra
của
fíhn
nươc
mắt.của fỉlm nước mắt:
- Các
testbốc
kiểm
tỉnh
chất
lý học
+ Đo pH của lìhn nước măt.


18

- Các test kiêm tra tính chất hoá học của film nước mãt:
+ Đinh lượng lysozyme
+ Định lượng lactoíerin
+ Đánh giá thành phận các prọtein

+ Thành phân các chât điện giải
- Xét nghiệm tổ chức học.
+ Sinh thiết kết mạc
+ Test áp kết mạc
1.2.5.3. Các test khác
+ Chụp nhấp nháy lệ quản và fílm nước mắt sau khi đà tra thuốc cản
quang
+ Độ thanh thải nước mắt (tear cỉearance rate - TCR) [55].
+ Chỉ số chức năng nước mát (tear íỉinctỉon ỉndex TFI) [56].
+ Đánh giá sự ốn định của film nước mắt bằng việc sử dụng video
quay bản đồ giác mạc
4- Các test chân đoán phải đựơc tiến hành đồng thời bồ sung, hỗ trợ
cho nhau để có chẩn đoán chính xác. Nếu các test đựơc thực hiện đơn độc
thì chỉ chính xác ở một mức độ nhất định. Trái lại nếu kết họp ít nhất hai