Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ARV trong điều trị HIV AIDS tại phòng khám ngoại trú trung tâm y tế quận hoàng mai

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ TÂN HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI
PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ - TRUNG
TÂM Y TẾ QUẬN HOÀNG MAI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ TÂN HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI
PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ - TRUNG
TÂM Y TẾ QUẬN HOÀNG MAI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

Thời gian thực hiện: Từ 18/7/2016 đến 18/11/2016

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và cảm ơn sâu sắc tới GS.Ts.
Hoàng Thị Kim Huyền - Nguyên trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại
học Dược Hà Nội, người đã đồng hành với tôi, tận tình hướng dẫn, giúp đỡ cho
tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo trường
Đại học Dược Hà Nội và đặc biệt các thầy cô giáo Bộ Môn Dược lâm Sàng Dược Lý trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy cho tôi những
kiến thức quý báu trong suốt khóa học vừa qua.
Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Y tế Hoàng Mai, Trưởng phòng
khám ngoại trú - Trung tâm Y tế Hoàng Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
được tham gia khóa học và thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các cán bộ đang làm việc tại Phòng
khám ngoại trú - Trung tâm Y tế Hoàng Mai đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá
trình hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, Ngày 18 tháng 11 năm 2016
Học viên

Phạm Thị Tân Hương


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Các chữ viết tắt trong luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Tổng quan về HIV/AIDS. .......................................................................... 3
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS ............................................................. 3
1.1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS .................................................................. 7
1.1.3. Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS .................................... ..13
1.2. Tổng quan về điều trị HIV/AIDS. ............................................................ 13
1.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ...................................................... 13
1.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV . ................................................... 14
1.2.3. Phác đồ điều trị ARV . ..................................................................... 15
1.2.4. Theo dõi tuân thủ điều trị. ................................................................ 16
1.2.5. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV và chẩn đoán thất bại điều trị........ 18
1.2.6. Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc ARV. .................. 22
1.3. Vài nét về phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế quận Hoàng Mai.…24
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 27
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 27
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 27
2.2.3. Phương pháp đánh giá kết quả ........................................................ 28
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 31
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................32
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 32


3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính ............................................ 32
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo đường lây truyền ...................................... 33
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .............................................. 34

3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị .... 34
3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu ............. 35
3.2.1. Các nhóm thuốc ARV sử dụng trong mẫu nghiên cứu .................... 35
3.2.2. Các dạng hàm lượng của thuốc ARV sử dụng tại phòng khám ở thời
điểm kết thúc nghiên cứu ........................................................................... 36
3.2.3. Các phác đồ ARV sử dụng tại phòng khám..................................... 37
3.2.4. Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị .................................... 37
3.3. Đánh giá hiệu quả và tuân thủ điều trị trong sử dụng thuốc .................. 39
3.3.1. Đánh giá tính hiệu quả của các phác đồ điều trị HIV ...................... 39
3.3.2. Khảo sát độ an toàn của phác đồ điều trị HIV ................................. 43
3.3.3. Đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .... 46
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ..........................................................................48
4.1. Về thực trạng sử dụng thuốc ARV trên BN HIV/AIDS tại phòng khám 48
4.1.1. Về các nhóm thuốc ARV sử dụng trong mẫu nghiên cứu .............. 48
4.1.2. Về quá trình sử dụng các phác đồ điều trị ....................................... 48
4.2. Về hiệu quả và tuân thủ điều trị ............................................................... 50
4.2.1. Về hiệu quả điều trị của thuốc ARV ................................................ 50
4.2.2. Về an toàn của phác đồ điều trị HIV/AIDS ..................................... 52
4.2.3. Về tuân thủ điều trị của mẫu bệnh nhân nghiên cứu ....................... 53
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẫu phiếu thu thập bệnh án
Phụ lục 2: Mẫu bộ câu hỏi về tuân thủ thuốc và TDKMM
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn. .................. 10
Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn ....... 12

Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 theo Quyết định 3047/QĐ-BYT........ 15
Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 theo Quyết định 3047/QĐ-BYT ....... 16
Bảng 1.5: Phác đồ điều trị ARV theo quyết định 4139/QĐ-BYT năm 2011. 16
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo số lần quên thuốc. .............. 30
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính................................. 32
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo đường lây truyền. .................................... 33
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................ 34
Bảng 3.4: Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên. 35
Bảng 3.5: Các dạng hàm lượng thuốc ARV sử dụng cho bệnh nhân. ............ 36
Bảng 3.6: Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng tại phòng khám. ............ 37
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị ....................................... 38
Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị. ..................................... 38
Bảng 3.9: Lý do thay đổi phác đồ điều trị....................................................... 39
Bảng 3.10: Chỉ số BMI của BN tại các thời điểm điều trị .............................. 39
Bảng 3.11: Giai đoạn lâm sàng của BN tại các thời điểm điều trị.................. 40
Bảng 3.12: Chỉ số tế bào CD4 qua các lần xét nghiệm định kỳ. .................... 41
Bảng 3.13: Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị.............. 42
Bảng 3.14: Tỷ lệ BN gặp TDKMM trong quá trình điều trị........................... 43
Bảng 3.15: Tỷ lệ BN bị tác dụng không mong muốn theo triệu chứng. ......... 44
Bảng 3.16: Hậu quả - Xử trí khi BN gặp tác dụng không mong muốn. ......... 45
Bảng 3.17: Tỷ lệ BN theo khoảng thời gian lĩnh thuốc ghi nhận từ HSBA. .. 46
Bảng 3.18: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ thuốc ghi nhận từ phỏng vấn. .... 46
Bảng 3.19: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ điều trị........................................ 47


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Dữ liệu HIV toàn cầu từ năm 2010 đến năm 2015. .......................... 3
Hình 1.2: Cấu tạo virus HIV. ............................................................................ 7
Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân HIV theo nhóm tuổi......................................... 32
Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính. .................................................. 33

Hình 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị. .. 35
Hình 3.4: Biểu diễn tăng CD4 trung bình sau 12 tháng điều trị. .................... 42


BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG LUẬN VĂN
Các chữ viết tắt
3TC
ABC
ADN
ADR
AIDS
ALT
ARN
ARV
AZT
BMI
BN
BV
CTX
d4T
ddI
DI&ADR
EFV
EWI
FHI
FTC
Hb
HIV
HSBA
INH

INH
LPV
LPV/r
NNRTI
NRTI

Viết đầy đủ
Lamivudine
Abacavir
Acid desoxyribonucleic
Adverse drug reactions: Phản ứng có hại của thuốc
Acquired immunodeficiency syndrome: Hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải
Alanin aminotransferase
Acid Ribonucleic
Antiretroviral - Thuốc kháng retrovirus
Zindovudine
Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Bệnh viện
Co-trimoxazole
Stavudine
Didanosin
Drug information and Adverse drug reactions
Efavirenz
Early warning indicators: chỉ số cảnh báo sớm
Family Health International
Emtricitabine
Hemoglobin
Human Immunodefficiency Virus: Virus gây suy giảm

miễn dịch ở người
Hồ sơ bệnh án
Isoniazid
Isoniazid
Lopinavir
Lopinavir/ritonavir
Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor Thuốc ức chế men sao chép ngược non – nucleoside
Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức
chế men sao chép ngược nucleoside


Các chữ viết tắt
NTCH
NtRTI
NVP
PKNT
TCD4
TDKMM
TP. HCM
TTPC HIV/AIDS
TTYTDP
USAID
VGB

Viết đầy đủ
Nhiễm trùng cơ hội
Nucleotide reverse transcriptase inhibitor – Thuốc ức
chế men sao chép ngược nucleotide
Nevirapine
phòng khám ngoại trú

Tế bào lympho TCD4
Tác dụng không mong muốn
Thành phố Hồ Chí Minh
Trung tâm phòng chống HIV/AIDS
Trung tâm y tế dự phòng
United States Agency for International Development
Cơ quan Phát triển Quốc tế của Hoa Kỳ
Viêm gan B


ĐẶT VẤN ĐỀ
HIV là từ viết tắt của virus gây ức chế hệ miễn dịch ở người - Human
Immunodefficiency Virus. Khi hệ thống miễn nhiễm bị suy giảm, virus, vi
khuẩn, nấm và ký sinh trùng sẽ xâm nhập cơ thể, gây nhiễm trùng cơ hội, tức
là lúc chuyển sang giai đoạn AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome).
Nhiễm HIV ở người được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xem như là đại
dịch. Việc chủ quan đối với HIV càng làm tăng nguy cơ lan tràn bệnh. Tại Việt
Nam, kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1990, đại dịch
HIV/AIDS đang ngày càng lan rộng. Tính đến hết năm 2015, số người bị nhiễm
loại virus nguy hiểm này trong toàn quốc là 227.154 người trong đó 85.194
người nhiễm HIV đang giai đoạn AIDS và đã có trên 86.716 người đã tử vong
[10].
Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về
y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS. Thuốc để điều trị là các chất
kháng retrovirus (ARV). Dùng ARV kịp thời có thể kéo dài tuổi thọ của người
bị nhiễm HIV, ngay cả khi HIV chuyển sang giai đoạn AIDS [2]. Điều trị ARV
chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn
lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị. Hiện nay tất cả
các tỉnh, thành phố trong cả nước đều đã triển khai chương trình điều trị
HIV/AIDS bằng thuốc ARV tại các phòng khám ngoại trú và Hà Nội cũng triển

khai rất tích cực chương trình này. Quận Hoàng Mai là một quận trên địa bàn
Hà Nội cũng có 1 phòng khám ngoại trú (PKNT) điều trị cho người lớn nhiễm
HIV/AIDS. Phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế Hoàng Mai được thành lập
năm 2007 do cơ quan Phát triển quốc tế Hoa Kỳ (USAID) trong kế hoạch cứu
trợ AIDS khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR) thông qua Tổ chức Sức
khỏe Gia đình thế giới (FHI) tài trợ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho
những người có HIV; trẻ em bị nhiễm, bị ảnh hưởng bởi HIV và gia đình họ

1


thông qua tăng cường tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ, điều trị
HIV có chất lượng. Tại phòng khám ngoại trú, những người có HIV dễ dàng
được điều trị bằng thuốc kháng vi rút (ARV); khám sức khỏe định kỳ; tư vấn
tâm lý, xã hội, dinh dưỡng, phòng lây nhiễm HIV, kế hoạch hóa gia đình.
Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS chúng
tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ARV trên bệnh
nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế quận Hoàng Mai”
với 2 mục tiêu sau:
- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu.
- Đánh giá tính hiệu quả và tuân thủ điều trị trong sử dụng thuốc ARV trên
bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế quận Hoàng
Mai.
Từ hai mục tiêu trên chúng tôi mong muốn có được đề xuất nhằm nâng cao
hiệu quả và an toàn trong sử dụng thuốc ARV để công tác chăm sóc và điều trị
bệnh nhân HIV/AIDS được tốt hơn.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
2

1.1.

Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS
1.1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới
Tính đến năm 2015, tổng số người đang nhiễm HIV trên toàn cầu là 36,7
triệu, số người nhiễm mới HIV trong năm 2015 là 2,1 triệu (người lớn 1,9 triệu),
số tử vong do AIDS trong năm 2015 là 1,1 triệu người. Kể từ khi bắt đầu đại
dịch, 78 triệu người đã bị nhiễm HIV, 35 triệu người đã chết vì các bệnh liên
quan đến AIDS [38].
Tính đến tháng 12 năm 2015, 17 triệu người sống chung với HIV được
tiếp cận điều trị kháng virus, tăng từ 15,8 triệu trong tháng 6 năm 2015 và 7,5
triệu vào năm 2010, 46% của tất cả các bệnh nhân sống chung với HIV được
tiếp cận điều trị trong năm 2015, tăng từ 23% trong năm 2010, 49% của tất cả
các trẻ em sống với HIV được tiếp cận điều trị trong năm 2015, tăng từ 21%
trong năm 2010, 77% của phụ nữ mang thai nhiễm HIV được tiếp cận với thuốc
ARV để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con vào năm 2015 [38].
40
35

33,3

36,7

35,9

35,2

34,5

33,9

30

Những người
sống chung với
HIV (triệu)
Tiếp cận điều
trị ARV (triệu)

25
20
12,9

15
10
5

9,1

7,5
2,2

1,5

2,2
1,4

17

15

10,9

2,2

1,4

2,1

1,3

2,1

1,2

2,1

0
2010

2011

2012

2013

2014

1,1

Những người
nhiễm HIV mới
(triệu)
Tử vong liên
quan đến AIDS
(triệu)

2015

Hình 1.1: Dữ liệu HIV toàn cầu từ năm 2010 đến năm 2015
1.1.1.2. Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam

3


a) Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam
Tính đến cuối năm 2015, toàn quốc có 227.154 người nhiễm HIV đang
còn sống được báo cáo, 85.194 người nhiễm HIV đang giai đoạn AIDS và đã
có trên 86.716 người nhiễm HIV đã tử vong. Trong số 227.154 người được
báo hiện nay đang còn sống, nhưng có 24.717 người nhiễm HIV không xác
định được trên thực tế, những người này có thể trùng với những người quản lý
được nhưng thông tin cá nhân không chính xác nên không loại trừ được, hoặc
sợ kỳ thị họ cung cấp thông tin không đúng cho nhân viên y tế, do đó số quản
lý được, theo dõi được ở các tỉnh chỉ có 202.437. Theo ước tính, cả nước hiện
có khoảng 254.000 người nhiễm HIV trong cộng đồng, mỗi năm có khoảng
12.000-14.000 trường hợp mới nhiễm HIV. Như vậy ước tính hiện nay có
khoảng 80% người nhiễm HIV biết được tình trạng HIV của họ.

Trong số những người được báo cáo xét nghiệm mới phát hiện nhiễm
HIV trong năm 2015, nữ chiếm 34,1%, nam chiếm 65,9%, lây truyền qua
đường tình dục chiếm 50,8%, lây truyền qua đường máu chiếm 36,1%, mẹ
truyền sang con chiếm 2,8%, không rõ chiếm 10,4% [10].
So sánh số liệu nhiễm HIV/AIDS, tử vong báo cáo năm 2014, số trường
hợp nhiễm HIV phát hiện mới giảm 13%, số bệnh nhân AIDS giảm 1% và
người nhiễm HIV tử vong giảm 1% [10].
Trong 5 năm qua, tiếp tục ghi nhận số người nhiễm HIV/AIDS và tử
vong hằng năm giảm, số trường hợp HIV dương tính phát hiện năm 2010 từ
17.800 xuống còn 10.195 ca năm 2015, tử vong giảm từ 3.300 ca năm 2010
xuống 2.130 ca năm 2015, số bệnh nhân AIDS từ 8.900 ca năm 2010 xuống
còn khoảng 6.130 ca năm 2015 [10].
Kết quả giám sát trọng điểm năm 2015, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm
nghiện chích ma túy là 9,3%; phụ nữ bán dâm là 2,7% và MSM là 5,2% [10].
Các yếu tố nguy cơ lây truyền HIV ở Việt Nam giai đoạn hiện nay vẫn là
lây truyền HIV trong nhóm nghiện chích ma túy và từ nhóm nghiện chích ma
4


túy nhiễm HIV sang vợ, bạn tình của họ. Ngoài ra, có yếu tố nguy cơ mới làm
lây truyền HIV trong sử dụng ma túy tổng hợp ở giới trẻ và phụ nữ bán dâm,
dẫn đến tăng nguy cơ quan hệ tình dục tập thể không được bảo vệ, và mại dâm
nam, gồm nam bán dâm cho nam đồng tính, người chuyển giới nữ [10].
b) Tình hình điều trị HIV tại Việt Nam
Điều trị ARV được triển khai tất cả 63 tỉnh/thành phố, với 349 cơ sở điều
trị, 562 trạm y tế triển khai cấp phát thuốc ARV, triển khai điều trị trong trại
giam, cho đến cuối năm 2015 đã điều trị cho 106.423 bệnh nhân, tăng 14.000
bệnh nhân so với năm 2014. Trong năm 2015, điều trị đạt mốc 100.000 bệnh
nhân, tăng số người điều trị ARV đạt 42% so với số ước tính nhiễm HIV trong
cộng đồng. Hiện nay công tác chăm sóc và điều trị đã triển khai kiện toàn các

phòng khám ngoại trú trên toàn quốc để có thể thực hiện chi trả qua hệ thống
bảo hiểm y tế. Ngoài ra tiêu chuẩn điều trị ARV đã mở rộng, điều trị ngay cho
tất cả các đối tượng nguy cơ cao, phụ nữ mang thai, bệnh nhân Lao, cặp bạn
tình nhiễm HIV... và đưa mức điều trị CD4 lên 500 tế bào cho các đối tượng
còn lại [10].
Nhằm hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm 2030, Việt Nam đang
thực hiện mạnh mẽ các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90 - 90 - 90. Theo
đó vào năm 2020, 90% người nhiễm HIV được biết tình trạng HIV của họ, 90%
người nhiễm HIV đã biết tình trạng nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV
và 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng
ức chế. Việt Nam đang tập trung can thiệp vào quần thể có hành vi nguy cơ cao
theo hướng chăm sóc liên tục từ tiếp cận - xét nghiệm - điều trị - duy trì điều
trị với mục tiêu chẩn đoán sớm để điều trị sớm thông qua phương pháp tiếp cận
cộng đồng [9], [26].
Tiếp cận mới trong chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trong giai đoạn tới sẽ
tập trung vào việc mở rộng điều trị ARV, lồng ghép điều trị HIV/AIDS vào hệ
thống y tế chung, ưu tiên hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, chuyển các dịch
5


vụ chẩn đoán, chăm sóc, điều trị, dự phòng và hỗ trợ HIV/AIDS vào hệ thống y
tế cơ sở [10].
1.1.1.3. Đặc điểm dịch tễ HIV tại Hà Nội
a) Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Hà Nội
Tính đến 15/11/2015, 100% quận, huyện, thị xã trên địa bàn thành phố Hà
Nội có người nhiễm HIV, tăng 12 đơn vị so với cùng kỳ năm 2014. Số người
nhiễm HIV hiện đang còn sống 18.400 người. Số bệnh nhân AIDS hiện đang còn
sống 8.606 người. Số người HIV đã tử vong do AIDS 4.519 người [24].
Năm 2015, phát hiện 774 trường hợp nhiễm mới HIV tăng 111 trường hợp
so với cùng kỳ năm 2014 (663 trường hợp); 66 người nhiễm HIV chuyển sang

giai đoạn AIDS, tăng 398 người so với cùng kỳ năm 2014 (263 trường hợp).
Các trường hợp nhiễm HIV cao nhất vẫn là nhóm nghiện chích ma túy (55,8%
= 432 người). Tỷ lệ nam giới nhiễm HIV mới phát hiện cao gấp 2,3 lần so với
nữ giới (nam chiếm 69,6 %). Đa số người nhiễm HIV/AIDS ở lứa tuổi trẻ, số
nhiễm HIV/AIDS trong nhóm tuổi từ 25-49 chiếm 84,6% trên tổng số người
nhiễm HIV/AIDS được báo cáo [24].
b) Tình hình điều trị HIV tại Hà Nội
Thành phố Hà Nội có 21 phòng khám ngoại trú (PKNT) người lớn điều trị
HIV/AIDS trong đó: 03 bệnh viện thuộc trung ương (BV Nhi TW, BV nhiệt đới
TW, BV Bạch Mai), 05 PKNT tại các bệnh viện thuộc Hà Nội (BV Hà Đông,
BV Đống Đa, BV Phổi Hà Nội, BV Sơn Tây, BV 09) và 13 PKNT tại Trung tâm
Y tế quận/huyện. 100% các PKNT được duy trì đủ thuốc kháng virut HIV và
thuốc điều trị NTCH cho bệnh nhân AIDS theo đúng quy định [24].
Tính đến 30/9/2015, tại các cơ sở điều trị ARV số người nhiễm hiện đang
được điều trị ARV là 10.329 bệnh nhân tăng 1.020 bệnh nhân so với cùng kỳ
năm 2014 (9.309 BN) trong đó: người lớn 9.761 BN. Số bệnh nhân mới đưa
vào điều trị ARV 1.060 BN (người lớn 1.033) [24].
1.1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS
6


1.1.2.1. Cấu tạo virus HIV
HIV có đặc điểm chung của họ retroviridae. Hạt virus hoàn chỉnh (virion)
có cấu trúc gồm 3 lớp.

Hình 1.2. Cấu tạo virus HIV
* Lớp vỏ ngoài (vỏ pepton): lớp này là 1 màng lipid kép có kháng nguyên
chéo với màng nguyên sinh chất tế bào. Gắn lên màng này là các nhú. Đó là
7

các phân tử Glycoprotein có trọng lượng phân tử 160 kilodalton (gp160). Nó
gồm có 2 phần:
- Glycoprotein màng ngoài có trọng lượng phân tử là 120 kilodalton
(gp120). Gp120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng
bảo vệ cơ thể và chế vaccin phòng bệnh.
- Glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 41 kilodalton.
* Vỏ trong (vỏ capsid): vỏ này gồm 2 lớp protein:
- Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 18
kilodalton (p18).
- Lớp trong hình trụ, cấu tạo bởi các phân tử có trọng lượng phân tử là 24
kilodalton (p24). Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán nhiễm
HIV/AIDS sớm và muộn.
*Lõi: Là những thành phần bên trong của vỏ capsid, bao gồm:
Hai phân tử ARN đơn, đó là bộ gen di truyền HIV (genom). Genom của
HIV chứa 3 gen cấu trúc:
- Gen Gag (group specific antigen) là các gen mã hoá cho các kháng
nguyên đặc hiệu của capsid của virus.
- Gen Pol (polymerase) mã hoá cho các Enzym: reverve transcriptase
(RT:Enzym sao mã ngược); protease và endonuclease (còn gọi kháng nguyên
integrase).
- Gen EnV (envelop) mã hoá cho glycoprotein lớp vỏ pepton của HIV.
1.1.2.2. Sự xâm nhập vào tế bào và nhân lên của virus HIV.
* Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào:
HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ sự phù hợp giữa Receptor tế
bào với gp120 của nó. Trong đa số các trường hợp, các receptor này là các phân
tử CD4 của tế bào lympho T hỗ trợ hoặc một số tế bào khác như bạch cầu đơn
nhân lớn, đại thực bào và một số tế bào dòng lympho. Do đó khi virus HIV phát
triển càng mạnh thì chỉ số CD4 càng giảm [12].
8

* Sự xâm nhập vào tế bào:
Sau khi đã bám vào các receptor của tế bào vật chủ, phân tử gp41 của
HIV cắm sâu vào màng tế bào tạo nên sự hòa nhập của engelop HIV với màng
tế bào. Nhờ đó genom của HIV chui vào bên trong của tế bào. Một số tế bào
không có CD4 (tế bào thần kinh đệm và nguyên bào sợi), gp41 thay gp120,
giúp HIV xâm nhập vào tế bào có tác dụng liên hợp tế bào làm tăng nhiễm HIV
và tránh được tác dụng của kháng thể. Vì vậy giai đoạn này còn gọi là “cắm
neo và hoà màng”.
*Sự nhân lên trong tế bào:
a/ Sao mã sớm:
Nhờ enzym Reverve transcriptase (RT), ADN bổ sung của HIV đã được
tạo thành từ khuôn mẫu ARN của nó. Lúc đầu là sản phẩm lai ARN-ADN, sau
đó nhờ Enzym ARN- ase tách ARN khỏi ADN và sợi ADN bổ sung mới được
tổng hợp, tạo thành phân tử ADN chuỗi kép.
b/ Tích hợp:
Sau khi tổng hợp ADN kép tạo thành dạng vòng khép kín và chui vào
nhân tế bào chủ, rồi tích hợp vào ADN nhờ enzym integrase .
Nhờ tích hợp, HIV đã tránh được sự bảo vệ cơ thể, tác dụng của thuốc
và gây bệnh chậm. Sau khi tích hợp, AND của HIV có thể tồn tại ở một trong
2 trạng thái:
- Không hoạt động và nằm im như tiền virus. Trạng thái tiềm tàng này
có thể trở thành hoạt động như những virus độc lực dưới các tác động của môi
trường.
- ADN bổ sung của HIV được sao chép thành hạt virion mới. Đây là
trạng thái nhân lên của HIV với các bước tiếp theo như sau:
c/ Sao mã muộn:
ADN bổ sung của HIV được sao mã thành ARN genom và ARN thông
tin cho nó (mARN)

9


d/ Dịch mã:
Nhờ mARN được tạo thành ở giai đoạn trên, các prrotein cần của HIV
được tổng hợp.
e/ Lắp ráp các hạt virion mới:
Từ các thành phần đã được tổng hợp, các hạt HIV mới được lắp ráp ở
bào tương tế bào.
f/ Giải phóng các hạt HIV mới:
Từ các vị trí lắp ráp các hạt HIV tiến gần đến màng nguyên sinh chất,
các màng này nảy chồi và các hạt HIV được giải phóng. Chúng tiếp tục gây
nhiễm cho tế bào mới, còn tế bào đã giúp chúng nhân lên thì bị tiêu diệt.
1.1.2.3. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV người lớn
a) Phân loại giai đoạn lâm sàng
Nhiễm HIV người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc
vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm [9], được trình bày
ở bảng 1.1.
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn
Giai đoạn lâm sàng 1
Không triệu chứng
Bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2
Sụt cân vừa phải không rõ nguyên nhân (<10% cân nặng cơ thể)
Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai
giữa, viêm họng)
Bệnh zô-na
Viêm khóe miệng
Loét miệng tái phát
Phát ban sẩn ngứa

10


Nấm móng
Viêm da bã nhờn
Giai đoạn lâm sàng 3
Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân (>10% cân nặng cơ thể)
Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân
Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hoặc liên tục trên 1 tháng)
Nấm candida miệng kéo dài
Bạch sản dạng lông ở miệng
Lao phổi
Nhiễm khuẩn nặng (như viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng
xương khớp, hoặc viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)
Viêm loét miệng, viêm lợi hoặc viêm quanh răng hoại tử cấp
Thiếu máu (<8 g /dl), giảm bạch cầu trung tính (<0.5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu
cầu mạn tính (<50 x 109 /l) không rõ nguyên nhân
Giai đoạn lâm sàng 4
Hội chứng suy mòn do HIV
Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)
Viêm phổi do vi khuẩn tái phát
Nhiễm herpes simplex mãn tính (môi miệng, sinh dục, hoặc hậu môn, trực
tràng) kéo dài trên 1 tháng, hay herpes nội tạng bất kể vị trí nào)
Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản hoặc
phổi)
Lao ngoài phổi
Kaposi sarcoma
Nhiễm cytomegalovi rút (viêm võng mạc hoặc nhiễm cytomegalovi rút tạng
khác)
Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh)

11


Bệnh lý não do HIV
Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não
Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa
Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển
Nhiễm cryptosporidium mạn tính
Nhiễm Isosporia mạn tính
Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi, coccidioidomycosis,
penicilliosis)
U lympho (u lympho không Hodgkin não hoặc tế bào B)
Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV
Nhiễm khuẩn huyết tát phát (bao gồm cả Salmonella không thương hàn)
Ung thư cổ tử cung xâm lấn
Bệnh leishmania lan toả không điển hình
b) Phân loại giai đoạn miễn dịch
Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua
chỉ số tế bào CD4 [3].
Bảng 1.2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn
Mức độ

Số tế bào CD4/mm3

Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể

> 500

Suy giảm nhẹ

350 – 499

Suy giảm tiến triển

200 – 349

Suy giảm nặng

< 200

1.1.3. Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS
* Ức chế gắn kết và hòa màng:
- Ức chế gắn vào thụ thể CD4: T20 (Enfuvirtide)
- Ức chế đồng thụ thể CCR5: Maravirox.
* Ức chế men sao chép ngược: (RTIs)
12


- Ức chế men sao chép ngược Nucleoside (NsRTIs): AZT, 3TC, d4T,
ABC, ddI
- Ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTIs): NVP, EFV,
Delavirdine, Rilpivirine, Etravirine
- Ức chế men sao chép ngược Nucleotide (NtRTI): Tenofovir (TDF).
* Ức chế tích hợp (ức chế tái tổ hợp):
Do ức chế hoạt động của men Intergrase: Raltergravir; Dolutegravir
*Ức chế men Protease: (PIs): Ritonavir, Saquinavir, Lopinavir,
Amprenavir, Azatanavir v.v….
Các nhóm thuốc ARV sử dụng tại Việt nam
- Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTI):

AZT, 3TC, d4T, ABC, TDF.
- Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside
(NNRTI): NVP và EFV.
- Nhóm ức chế men protease (PI): LPV/r
1.2 . Tổng quan về điều trị HIV/AIDS
1.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị
a) Mục đích
- Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;
- Phục hồi chức năng miễn dịch [9].
b) Lợi ích của điều trị ARV sớm
- Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;
- Giảm mắc các bệnh NTCH;
- Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/ bạn
chích);
- Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con;
- Là biện pháp chi phí hiệu quả [9].

13


c) Nguyên tắc điều trị
- Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;
- Điều trị sớm: Điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả
năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá hủy tế bào
miễn dịch;
- Điều trị liên tục, suốt đời: người bệnh cần được điều trị ARV suốt đời và theo
dõi trong suốt quá trình điều trị;
- Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: người bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng
liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định [9].
1.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

a) Theo Quyết định 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị
ARV:
Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4
Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi:
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4 < 350 TB/mm3
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 với CD4 < 250 TB/mm3
Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người nhiễm
HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4 [3].
b) Theo Quyết định 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011, tiêu chuẩn bắt đầu điều
trị ARV
- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 < 350 tế bào/mm3 không phụ thuộc
giai đoạn lâm sàng hoặc
- Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc số lượng tế bào
CD 4 [4].
c) Theo Quyết định 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị
ARV
- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 < 500 tế bào/mm3 không phụ thuộc
giai đoạn lâm sàng.
14


- Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:
+ Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao.
+ Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng.
+ Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV.
+ Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV.
+ Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích ma
túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới.
+ Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi.

+ Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng
sâu, vùng xa [9], [31].
1.2.3. Phác đồ điều trị ARV
Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 theo Quyết định 3047/QĐ - BYT năm 2015 [9].
Phác đồ chính

Các thuốc thay thế khi có chống chỉ
định

Phác

- Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định

TDF + 3TC + EFV

đồ
Phác

Sử dụng phác đồ này

đồ
bậc 1

với TDF.
- Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định

cho bệnh nhân bắt đầu với EFV (do độc tính với thần kinh trung
Chỉ
định

điều trị, ưu tiên viên
phối hợp cố định

ương).
- Có thể sử dụng Emtricitabine (FTC)
thay thế cho 3TC
Lưu ý: Nếu dị ứng với EFV không nên
thay bằng NVP

Năm 2015, Tổ chức y tế thế giới duy trì phác đồ TDF + 3TC (hoặc FTC) +
EFV ở liều chuẩn (600 mg /ngày) theo phác đồ đầu, ưu tiên cho bắt đầu điều trị
trong điều trị kháng virus (ARV) người lớn và thanh thiếu niên [36].

Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 theo Quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 [9].

Người
Tình huống
nhiễm HIV phác đồ bậc 1
Người
Sử dụng TDF
trưởng thành trong phác đồ
và trẻ ≥ 10
bậc 1

Phác đồ bậc hai
AZT + 3TC
(hoặc FTC)
15

+

LPV/r hoặc ATV/r


tuổi, phụ nữ
mang thai và
cho con bú

Sử dụng AZT
trong phác đồ
bậc 1
Đang điều trị
lao bằng
rifampicin

Đồng nhiễm
lao và HIV

Nếu điều trị
lao bằng
rifabutin

TDF + 3TC
(hoặc FTC)

+

LPV/r hoặc ATV/r

Điều trị như phác đồ cho người trưởng thành

và trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi liều LPV/r
(LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày)
hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r
400 mg/400 mg) hai lần mỗi ngày
TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc
ATV/r)
AZT + 3TC (hoặc FTC) +LVP/r (hoặc
ATV/r)

Đồng nhiễm
HIV và
AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r)
HBV
Bảng 1.5: Phác đồ điều trị ARV theo Quyết định 4139/QĐ - BYT năm 2011[4].
Phác đồ
Phác
đồ
bậc 1

Phác đồ

Phác đồ chính
TDF + 3TC + EFV/NVP

Phác đồ thay thế
AZT + 3TC
+NVP/EFV
Khi người bệnh có
chống chỉ định với TDF

Sử dụng 1 trong 2 phác đồ này
cho tất cả người bệnh bắt đầu
điều trị
AZT + 3TC
TDF + 3TC
Phác đồ
+ LVP/r hoặc ATV/r
Phác
1. Bệnh nhân đang ở giai đoạn lâm sàng 4, thất bại về CD4
đồ
Chỉ
(không có xét nghiệm virus học).
bậc 2
định
2. Thất bại về CD4 và virus học dù ở giai đoạn lâm sàng
nào.
Chỉ
định

1.2.4. Theo dõi tuân thủ điều trị
Tuân thủ điều trị là khả năng bệnh nhân uống các thuốc được kê đơn
đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian và đúng cách.
Mục đích của tuân thủ điều trị ARV là: ức chế tối đa tải lượng virus; gia
tăng số lượng tế bào CD4; giảm nguy cơ xuất hiện tình trạng HIV kháng thuốc
ARV; giảm nguy cơ lây truyền HIV; tăng tối đa hiệu quả phác đồ điều trị.
Hiện nay, trên thế giới và Việt Nam đều quan tâm đến vấn đề tuân thủ
điều trị ARV của BN nhiễm HIV/AIDS và đều cho rằng BN cần đạt mức độ
16