Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh trầm cảm tại bệnh viện tâm thần tỉnh thừa thiên huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN
TÂM THẦN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học cao học và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy cô, nhà trường, bệnh
viện, gia đình và bạn bè.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới GS.TS
Hoàng Thị Kim Huyền. Cô là người đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh
nghiệm chuyên môn, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như
trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, các nhà khoa học
trong hội đồng chấm đề cương và luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những
ý kiến quý báu, giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời biết ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Tâm thần tỉnh

Thừa Thiên Huế, cùng tập thể các cán bộ và nhân viên Phòng kế Hoạch tổng
hợp của Bệnh viện đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi rất nhiều trong
quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy giáo, cô giáo và các
cán bộ trong trường đại học Dược Hà Nội, bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng
đã cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới gia
đình, người thân và bạn bè đã luôn luôn động viên, giúp đỡ để tôi được tham
gia học tập và nghiên cứu trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, tháng 08 năm 2014

Nguyễn Văn Hoàng


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................................ 3

1.1. Đại cƣơng về bệnh trầm cảm .............................................................. 3
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm...........................................................................3
1.1.2. Tình hình trầm cảm trên thế giới và ở Việt Nam ..................................4
1.1.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh .............................................................6
1.1.4. Các triệu chứng điển hình của trầm cảm ...............................................7
1.1.5. Phân loại rối loạn trầm cảm ....................................................................8
1.1.6. Tiến triển và tiên lượng trầm cảm ..........................................................9
1.1.7. Nguyên tắc và một số liệu pháp điều trị ...............................................10

1.2. Đại cƣơng về thuốc chống trầm cảm ................................................ 12
1.2.1. Phân loại thuốc chống trầm cảm...........................................................12
1.2.2. Cơ chế tác dụng của các thuốc..............................................................15
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm ........................................16
1.2.4. Đặc điểm các nhóm thuốc CTC ...........................................................16
1.2.5. Lựa chọn thuốc chống trầm cảm trong điều trị rối loạn trầm cảm......20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 22

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..............................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................22
2.1.3. Thời gian nghiên cứu .............................................................................23
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................................23


2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu ....................................................................23
2.3. Nội dung nghiên cứu. ........................................................................... 24
2.3.1. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở BN nội
trú......................................................................................................................24
2.3.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ở BN ngoại
trú. .....................................................................................................................25
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá ........................................................................... 25
2.4.1. Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở
BN nội trú. .......................................................................................................25
2.4.2. Đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú. ......29
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu..................................................................... 30
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................... 31

3.1. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở BN nội

trú. ............................................................................................................... 31
3.1.1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân điều trị nội trú. .........................31
3.1.2. Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị trầm cảm trên
BN nội trú. .......................................................................................................35
3.2. Phân tích một số yếu liên quan đến việc tuân thủ điều trị của các
bệnh nhân ngoại trú. ................................................................................. 48
3.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phỏng vẫn. .........................................48
3.2.2. Phân tích các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị của bệnh
nhân điều trị ngoại trú. ....................................................................................50
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................................... 57

4.1. Bàn luận về tính hợp lý trong sử dụng thuốc ở bệnh nhân điều trị nội
trú. ............................................................................................................... 57
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nội trú. ..........................................57
4.1.2. Tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc ở BN điều trị nội trú. ..............60


4.2. Một số yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh
nhân điều trị ngoại trú. ............................................................................. 71
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu phỏng vấn. .........................71
4.2.2. Các yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị. ............................71
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.................................................................................. 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
5-HT

5-hydroxytryptamine

ATK

Thuốc an thần kinh

ADR

Tác dụng không mong muốn

APA

American Psychiatric Association

BN

Bệnh nhân

BT

Bình thần

CTC

Chống trầm cảm

CKS

Chỉnh khí sắc

DA

Dopamine

FDA

Food and Drug Administration

ICD-10

Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

IMAO

Monoamine oxydase Inhibitors

NA

Noradrenalin

NICE

National Institute for Health and Care Excellence

RLTC

Rối loạn trầm cảm

RLTT

Rối loạn tâm thần

SGPT

Alanine aminotransferase

SGOT

Aspartate aminotransferase

SSRIs

Selective serotonin reuptake inhibitors

SNRIs

Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors

TC

Trầm cảm

TCA

Tricyclic antidepressant

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

WFSBP

World Federation of Societies of Biological Psychiatry


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD-10

8

Bảng 1.2. Hướng dẫn điều trị của tổ chức WFSBP -2013

11

Bảng 1.3. Hướng dẫn điều trị của hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ 2010

12

Bảng 1.4. Phân loại thuốc CTC theo cơ chế tác dụng

13

Bảng 1.5. Phân loại thuốc CTC theo lâm sàng

14

Bảng 2.1. Chọn thuốc theo hội tâm thần Hoa kỳ (APA) -2010

25

Bảng 2.2. Bảng hướng dẫn liều của các thuốc CTC

26

Bảng 2.3. Bảng hướng dẫn liều của các thuốc ATK, BT và thời gian sử dụng
diazepam

26

Bảng 2.4. Đánh giá mức độ trầm cảm theo thang Hamilton

27

Bảng 2.5. Chỉ số bình thường và bất thường của men gan

28

Bảng 2.6. Bảng câu hỏi khảo sát sự tuân thủ điều trị

28

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.

30

Bảng 3.2. Tiền sử bệnh tâm thần của gia đình.

31

Bảng 3.3. Tiền sử điều trị của bệnh nhân.

31

Bảng 3.4. Các bệnh mạn tính mắc kèm của bệnh nhân

32

Bảng 3.5. Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm.

33

Bảng 3.6. Các thuốc chống trầm cảm được sử dụng.

34

Bảng 3.7. Thay đổi thuốc chống trầm cảm.

34

Bảng 3.8. Thời điểm thay đổi thuốc chống trầm cảm.

35

Bảng 3.9a. Các thuốc ATK được sử dụng để hỗ trợ điều trị

36

Bảng 3.9b. Thuốc chỉnh khí sắc và bình thần được sử dụng.

36

Bảng 3.10. Phác đồ đầu tiên lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện

37

Bảng 3.11. Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

38

Bảng 3.12. Tính hợp lý về lựa chọn thuốc ban đầu trên BN

39


Bảng 3.13. Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc CTC

40

Bảng 3.14. Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc hỗ trợ

41

Bảng 3.15. Tương tác giữa các thuốc chống trầm cảm.

42

Bảng 3.16. Tương tác giữa thuốc CTC và thuốc dùng kèm

43

Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm men gan trước và đang điều trị

45

Bảng 3.18. Tỷ lệ gặp ADR trong quá trình điều trị

45

Bảng 3.19. Mức độ RLTC trước và sau quá trình điều trị

46

Bảng 3.20. Đặc điểm của người nhà bệnh nhân được phỏng vấn

47

Bảng 3.21.Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ngoại trú của bệnh nhân 49
Bảng 3.22. Nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị

50

Bảng 3.23. Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và mức độ tuân thủ

51

Bảng 3.24. Mối liên hệ giữa giới tính và mức độ tuân thủ

52

Bảng 3.25. Mối liên hệ giữa trình độ học vấn và tuân thủ điều trị

52

Bảng 3.26.Mối liên hệ giữa số loại thuốc điều trị và mức độ tuân thủ 54
Bảng 3.27. Mối liên hệ giữa số lần dùng thuốc trong ngày và mức độ tuân thủ
55
Bảng 3.28. Mối liên hệ giữa tác dụng không mong muốn và mức độ tuân thủ
55
Bảng 3.29. Mối liên hệ của từng yếu tố và mức độ tuân thủ

56


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1. Tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu nội trú

30

Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi thuốc theo khuyến cáo.

40

Hình 3.3. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân điều trị ngoại trú.

50


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hàng năm khoảng 5% dân số thế giới rơi vào tình trạng trầm cảm. Theo
nhiều nghiên cứu cho thấy, nguy cơ mắc rối loạn trầm cảm trong suốt cuộc đời
của nam giới là 15% và nữ giới là 24%, tần suất mắc bệnh cao ở dân số đang

tuổi lao động [30]. Trầm cảm gây ra nhiều tổn hại cho cá nhân, gia đình, xã hội
và thường dẫn đến lạm dụng rượu và ma tuý. Theo Tổ chức y tế thế giới (2007),
trầm cảm là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng đứng thứ 7 trong 10 vấn
đề sức khỏe toàn cầu do cả hai lý do: tỷ lệ mắc tương đối cao trong cuộc đời và
gây ra hậu quả khuyết tật nặng nề. Dự báo trầm cảm sẽ trở thành một trong
những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong và làm mất khả năng duy trì cuộc sống
bình thường vào năm 2020 [71].
Trầm cảm (depression disorder) là một rối loạn về cảm xúc, có đặc điểm
chung là bệnh nhân thấy buồn chán, mất hứng thú, cảm thấy tội lỗi, giảm giá trị
bản thân, khó ngủ, khả năng làm việc kém và khó tập trung. Trầm cảm có thể trở
thành mãn tính hoặc tái phát, làm giảm khả năng của bệnh nhân trong việc thích
ứng với cuộc sống bình thường, trong trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể
dẫn tới tự sát. Hầu hết các ca bệnh trầm cảm có thể điều trị bằng thuốc hoặc liệu
pháp tâm lý [4], [22]. Trong cơ cấu bệnh lý tâm thần, rối loạn trầm cảm là bệnh
lý đứng thứ 2 về tính thường gặp và chiếm 20% số bệnh nhân tâm thần nặng tại
các trung tâm chăm sóc sức khỏe tâm thần [23].
Do tính phổ biến và hậu quả nghiêm trọng của nó, trầm cảm đã trở thành
một vấn đề lớn đối với sức khỏe cộng đồng và việc lựa chọn phác đồ điều trị
hợp lý trở nên cấp thiết. Các thuốc điều trị trầm cảm đã được nghiên cứu và
sản xuất dưới nhiều dạng bào chế cùng với các dược chất, hàm lượng, biệt
dược khác nhau… Điều này cho phép các bác sĩ có thể lựa chọn liệu pháp điều
trị tối ưu cho từng bệnh nhân trầm cảm nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, đảm
bảo được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - hiệu quả và kinh tế.
1


Bệnh viện tâm thần tỉnh Thừa Thiên Huế là một bệnh viện tuyến tỉnh, nơi
tập trung tư vấn và điều trị các bệnh thuộc về tâm thần cho người dân. Các
chương trình phòng chống bệnh tâm thần cộng đồng được triển khai đến 100%
xã, phường, thị trấn trong tỉnh, tuy nhiên hiểu biết của người dân về bệnh trầm

cảm vẫn còn rất hạn chế dẫn đến việc tuân thủ điều trị vẫn còn rất kém. Trầm
cảm là bệnh có tỷ lệ tái phát rất cao do đó việc tư vấn cho bệnh nhân và người
nhà về tuân thủ điều trị trước khi ra viện là rất quan trọng. Vì vậy để giúp cho
công tác điều trị trầm cảm ngày càng hiệu quả tại bệnh viện cũng như nâng
cao khả năng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân, chúng tôi tiến hành thực hiện đề
tài: "Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm
thần Tỉnh Thừa Thiên Huế" với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm trên bệnh
nhân nội trú tại bệnh viện tâm thần Tỉnh Thừa Thiên Huế.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị trên bệnh nhân
trầm cảm ngoại trú tại bệnh viện tâm thần Tỉnh Thừa Thiên Huế.

.

2


Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng về bệnh trầm cảm
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm
Trầm cảm (TC) là một trạng thái cảm xúc buồn rầu, chán nản khác với
phản ứng buồn chán nhất thời ở người bình thường. TC có nguyên nhân và cơ
chế bệnh sinh phức tạp, biểu hiện lâm sàng không chỉ bằng các triệu chứng
đặc trưng về tâm thần là giảm khí sắc mà còn kèm theo nhiều triệu chứng về
cơ thể nên người bệnh TC thường đến với các chuyên khoa khác và dễ bị bỏ
sót chẩn đoán. TC thường kèm các RLTT khác như lo âu [33], [71].
TC điển hình được mô tả bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động
tâm thần biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng sau: Khí sắc trầm: Biểu hiện
bằng nét mặt, dáng điệu buồn rầu, ủ rũ. Mất hoặc giảm sự quan tâm thích

thú: không quan tâm đến mọi việc, không còn ham thích gì kể cả vui chơi.
Mất hoặc giảm năng lượng, giảm hoạt động: dễ mệt mỏi không còn sức lực chỉ
sau một cố gắng nhỏ. Các triệu chứng phổ biến khác của TC bao gồm: (1) mất
hoặc khó tập trung chú ý; (2) giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin; (3) tự cho
mình là không xứng đáng, hoặc có ý tưởng bị buộc tội, bị khuyết điểm; (4) nhìn
tương lai ảm đạm, bi quan, đen tối; (5) có ý tưởng, hành vi tự hủy hoại hoặc tự
sát; (6) rối loạn giấc ngủ; (7) ăn ít ngon miệng [8].
Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn TC theo ICD 10: (1) Trầm cảm nhẹ, phải
có 2/3 triệu chứng đặc trưng của TC và phải có ít nhất 2/7 triệu chứng phổ
biến khác của TC. (2) Trầm cảm vừa, phải có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trưng
của trầm cảm và phải có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm.
(3) Trầm cảm nặng, phải có 3/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm và phải có
ít nhất 4/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm [8].

3


1.1.2. Tình hình trầm cảm trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.2.1 Trầm cảm trên thế giới
Trầm cảm là một tình trạng bệnh lý có tỷ lệ gặp cao ở các nước trên thế
giới. Nhiều nghiên cứu đã được triển khai nhằm xác định bệnh lý này. Theo
thống kê của một số nước châu Âu, rối loạn trầm cảm dao động từ 3 - 4% dân
số. Một nghiên cứu ở Ucraina của Tintle N (2011) cho kết quả 14,4% phụ nữ
và 7,1% nam giới độ tuổi từ 50 trở lên bị trầm cảm [67].
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc trầm cảm theo nhiều nghiên cứu vào khoảng 5 6%. Theo Laura A. Pratt (2006), trong vòng 2 tuần lễ có 5,4% người từ 12
tuổi trở lên bị trầm cảm. Khoảng 80% người bị trầm cảm đã báo cáo bị ảnh
hưởng đến khả năng làm việc, duy trì cuộc sống gia đình và các hoạt động xã
hội khác của họ [56].
Ở Canada, theo Scott B Patten (2006), tỷ lệ trầm cảm chung trong cả
cuộc đời là 12,2%, trầm cảm trong năm qua là 4,8%, trầm cảm trong 30 ngày

qua là 1,8%. Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ (5%) hơn ở nam giới
(2,9%). Tỷ lệ mắc trầm cảm cao nhất ở nhóm tuổi từ 15 đến 25 tuổi. Tỷ lệ
mắc trầm cảm nặng không liên quan đến trình độ học vấn nhưng có liên quan
đến tình trạng bệnh mãn tính (4,9% so với người không có bệnh là 1,9%), thất
nghiệp (4,6% so với người không thất nghiệp là 3,5%), và thu nhập (TC ở
người nghèo là 8,5%, người giàu 3,2%). Người kết hôn có tỷ lệ TC thấp nhất
(2,8% so với người không kết hôn là 5,3%, người ly dị là 6,5%). Phương trình
hồi quy cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm hàng năm có thể tăng theo tuổi tác ở nam
giới chưa bao giờ kết hôn [64].
Ở các nước châu Á - Thái Bình Dương, theo tác giả Chiu E (2004), tỷ lệ
mắc trầm cảm trong vòng 1 tháng từ 1,3% đến 5,5%, trong vòng 1 năm qua từ
1,7% đến 6,7% và tỷ lệ mắc trầm cảm trong cả cuộc đời từ 1,1% đến 19,9%
trung bình là 3,7%, thấp hơn nhiều khu vực trên thế giới. Ở Australia thì tỷ lệ
trầm cảm cao hơn một số nước khác (20 - 30% dân số), trong đó 3 - 4% là
4


trầm cảm vừa và nặng. Ở một số nước châu Á như Trung Quốc, theo tác giả
Chen R, tỷ lệ trầm cảm ở người già trên 60 tuổi khu vực nông thôn là 6%, ở
khu vực thủ đô là 3,6% [42].
1.1.2.2 Thực trạng trầm cảm trong nước
Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau về dịch tễ học trầm cảm
cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm trong cộng đồng khoảng từ 3 đến 8%.
Đối với các nghiên cứu ở đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ sau
sinh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm cao hơn nhiều.
Theo Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường
Tín, Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% ở dân số trên 15
tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 5/1. Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ
60 tuổi trở lên là 36,9%. Tỷ lệ mới mắc là 0,48%. Đại đa số bệnh nhân
(94,24%) mắc bệnh trên 1 năm. Số mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3%. Tính

chất tiến triển mạn tính rất rõ rệt (93,6% là trầm cảm tái diễn). Các giai đoạn
trầm cảm đơn độc chiếm 6,3% số ca. Trầm cảm tái diễn có loạn thần tỷ lệ
2,3% và rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3,46%. Các yếu tố tâm lý - xã hội gây TC
theo thứ tự tăng dần: sống độc thân, ly thân, góa bụa, stress cường độ mạnh,
đông con, stress trung bình, bệnh cơ thể [19].
Theo Trần Văn Cường (2001), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8
địa điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh
tâm thần là 12,5%, trong đó rối loạn trầm cảm F32: 2,47%; rối loạn lo âu F41:
2,27% dân số. Tỷ lệ bệnh nhân khám tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%; tại
các cơ sở y tế tư nhân là 21,9% và số bệnh nhân chưa bao giờ đi khám là
68,5%. Thái độ của gia đình, cộng đồng đối với người bệnh còn xa lánh, hắt
hủi chiếm 68,5% [7].
Năm 2000, Trần Viết Nghị và cộng sự đã điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm
thần tại phường Gia Sàng - thành phố Thái nguyên cho thấy các tỷ lệ như sau:
bệnh tâm thần phân liệt F20: 0,26%; rối loạn trầm cảm F32: 2,6%; rối loạn lo
âu F41: 2,98% [15].
5


Theo tác giả Hồ Ngọc Quỳnh (2009) nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên
điều dưỡng và y tế công cộng tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc
trầm cảm ở sinh viên y tế công cộng lên tới 17,6%, ở sinh viên điều dưỡng là
16,5% và liên quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết với
nhà trường, thành tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân [18].
Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, theo tác giả Lương
Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu tố
liên quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên 30
ngày, không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh [13].
Theo Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (2008), tỷ lệ mắc trầm cảm ở phụ nữ quanh
tuổi mãn kinh tới 37,9% [10].

1.1.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
Về cơ bản có thể chia nguyên nhân của trầm cảm làm 3 loại sau: (1)
Trầm cảm phản ứng là trầm cảm xuất hiện sau sự cố sang chấn, căng thẳng
kéo dài. (2) Trầm cảm thực tổn là trầm cảm xuất hiện trên nền tảng có tổn
thương ở não hoặc các bệnh lý cơ thể ngoài não, ảnh hưởng đến hoạt động
chức năng của não. (3) Trầm cảm nội sinh là trầm cảm do mất cân bằng các
chất dẫn truyền thần kinh cảm xúc như các amin sinh học như serotonin,
noradrenalin, dopamin [8].
- Yếu tố di truyền: Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân
rối loạn cảm xúc có ít nhất một người cha hoặc mẹ mắc rối loạn cảm xúc
thường là trầm cảm [37].
- Cơ chế dẫn truyền thần kinh: Theo giả thuyết này, các nhà nghiên cứu
thấy có tổn thương hệ thống dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của
não gây ra các rối loạn trầm cảm [36], [52].
- Giả thuyết về nor-epinephrin, giả thuyết về dopamine: Theo tác giả
Blows (2000) serotonin và noradrenaline ảnh hưởng rất lớn đến hành vi về
tâm thần trong khi đó dopamine chỉ ảnh hưởng đến vận động [36].
6


- Nhân cách, các sự kiện trong cuộc sống (stress): Bệnh nhân trầm cảm
thường trải nghiệm các stress mạnh trong thời gian trước đó. Người ta cho
rằng stress có thể là nguyên nhân hoặc yếu tố thúc đẩy cho giai đoạn TC nhẹ,
hoặc là yếu tố làm trầm trọng thêm của các trường hợp TC nặng [52].
1.1.4. Các triệu chứng điển hình của trầm cảm
 Ba triệu chứng cơ bản
Khí sắc trầm: Bệnh nhân biểu hiện sự đau khổ, chán nản, ảm đạm và bất
hạnh…Trong một số trường hợp trầm trọng, nét mặt của bệnh nhân có nét đặc
trưng như: nếp nhăn hằn sâu ở mặt, mắt luôn nhìn xuống, đôi khi nét mặt bất
động, thờ ơ, vô cảm.

Mất mọi quan tâm thích thú: Bệnh nhân cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ
trong các hoạt động sở thích cũ hoặc trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không
còn cảm giác hài lòng với mọi thứ, ngại giao tiếp với mọi người.
Giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: biểu hiện bằng mệt
mỏi, yếu ớt, thiếu sinh lực, bất lực. Các công việc hàng ngày trở nên khó khăn và
bênh nhân luôn phải cố gắng. Bệnh nhân luôn cảm thấy mệt mỏi cho dù là làm
những việc rất nhẹ.
 Bảy triệu chứng phổ biến
Giảm sút tập trung và sự chú ý, giảm trí nhớ. Giảm trí nhớ là hậu quả của
suy giảm tập trung, chú ý.
Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn khi đưa ra quyết định.
Ý tưởng bị tội và không xứng đáng: ý nghĩ tội lỗi, tự khiển trách mình, suy
nghĩ không xứng đáng về bản thân, tự đánh giá thấp bản thân.
Nhìn vào tương lại ảm đạm và bi quan, chán nản, chờ đợi một điều không
tốt lành trong tương lai.
Ý tưởng và hành vi hủy hoại hoặc tự sát, hậu quả của việc suy nghĩ bi
quan, cho rằng cái chết là cách giải quyết tốt nhất.
7


Rối loạn giấc ngủ, biểu hiện kém về chất lượng hoặc rút ngắn thời gian
ngủ, một số bệnh nhân ngủ nhiều dạng kéo dài giấc ngủ tối, hoặc tăng ngủ ngày
nhưng thức dậy bệnh nhân vẫn cảm thấy mệt mỏi, không thoải mái.
Rối loạn ăn uống, giảm hoặc thèm muốn ăn uống và thay đổi trọng lượng
cơ thể, có thể giảm cân hoặc tăng cân.
1.1.5. Phân loại rối loạn trầm cảm
Theo ICD-10, TC được xếp vào hai nhóm mã là F32 (giai đoạn trầm cảm)
và F33 (trầm cảm tái diễn).
Bảng 1.1: Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD-10 [22]
Trầm cảm nhẹ

Triệu chứng
cơ bản
Triệu chứng
phổ biến

Trầm cảm vừa

Trầm cảm nặng

Ít nhất 2 triệu Ít nhất 2 triệu Cả 3 triệu chứng
chứng

chứng

Ít nhất 2 triệu 3 hoặc 4 triệu Ít nhất 4 triệu
chứng

chứng

chứng

Độ nặng của

Không có triệu Có thể có một số Tất cả các triệu

triệu chứng

chứng nặng

triệu chứng nặng

chứng đều nặng

Thời gian

Ít nhất 2 tuần

Ít nhất 2 tuần

2 tuần hoặc ít hơn

của bệnh
Theo ICD-10, TC bao gồm các loại sau:
 Giai đoạn trầm cảm:
F32.0: Giai đoạn trầm cảm nhẹ
F32.1: Giai đoạn trầm cảm vừa
F32.2: Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần
F32.3: Giai đoạn trầm cảm nặng, kèm theo các triệu chứng loạn thần
F32.8: Các giai đoạn trầm cảm khác
F32.9: Giai đoạn trầm cảm, không biệt định
8


 Rối loạn trầm cảm tái diễn:
F33.0: RLTC tái diễn, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nhẹ
F33.1: RLTC tái diễn, hiện tại là giai đoạn trầm cảm vừa
F33.2: RLTC tái diễn, hiện giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng
loạn thần
F33.3: RLTC tái diễn, hiện giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng
loạn thần

F33.4: RLTC tái diễn, hiện đang thuyên giảm
F33.8: Các RLTC tái diễn khác
F33.9: RLTC tái diễn khác, không biệt định
1.1.6. Tiến triển và tiên lƣợng trầm cảm
1.1.6.1 Tiến triển
Triệu chứng của trầm cảm thường tiến triển từ từ qua từng ngày, nhiều
tháng. Nếu không được điều trị, giai đoạn trầm cảm kéo dài trung bình từ 6-9
tháng. Trầm cảm có tính chất tái phát rõ rệt, trên 80% số bệnh nhân sẽ tái phát
một hoặc nhiều giai đoạn nữa, 20-30% bệnh nhân tiến triển thành mạn tính, 2/3
các trường hợp thuyên giảm hoàn toàn giữa các giai đoạn và chức năng tái thích
ứng xã hội trở lại bình thường
1.1.6.2 Tiên lƣợng
Trầm cảm là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tự sát. Tỷ lệ tự sát ở các bệnh
nhân trầm cảm là 14,3%. Do vậy cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân, đề phòng
hành vi tự sát.
Một trong những hậu quả là làm tăng thêm tỷ lệ lạm dụng các chất, đặc
biệt là rượu và ma túy. Nghiện rượu và ma túy cũng là yếu tố xấu cho tiên
lượng và điều trị.

9


1.1.7. Nguyên tắc và một số liệu pháp điều trị
1.1.7.1 Nguyên tắc điều trị
Điều trị trầm cảm bao gồm hóa trị liệu và tâm lý trị liệu và bao gồm một
số các nguyên tắc như sau: (1) Phải phát hiện được sớm, chính xác trạng thái
trầm cảm kể cả trầm cảm nhẹ, trầm cảm biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể
của nhiều bệnh chuyên khoa khác. (2) Phải xác định được mức độ trầm cảm
đang có ở người bệnh. (3) Phải xác định rõ nguyên nhân là trầm cảm nội sinh,
trầm cảm phản ứng hay trầm cảm thực tổn. (4) Phải chỉ định kịp thời các thuốc

chống trầm cảm, biết chọn lựa đúng tác dụng của thuốc, loại thuốc, liều lượng,
cách dùng. (5) Phải nhận rõ trầm cảm có kèm theo những rối loạn loạn thần
khác hay không. (6) Phải biết chỉ định kết hợp các thuốc an thần kinh khi cần
thiết. (7) Sốc điện vẫn cần được sử dụng trong các trường hợp trầm cảm nặng,
có ý tưởng hành vi tự sát dai dẳng hoặc kháng thuốc. (8) Đi đôi với điều trị bằng
thuốc còn phải sử dụng các liệu pháp tâm lý. (9) Khi điều trị trầm cảm có kết
quả, cần được duy trì trong thời gian tối thiểu là 6 tháng, có khi hàng năm để
phòng ngừa tái phát [8].
1.1.7.2 Một số liệu pháp điều trị
Liệu pháp hóa dược: Sử dụng các thuốc chống trầm cảm. Các thuốc chống
trầm cảm kích thích chỉ định chủ yếu cho trầm cảm ức chế sững sờ. Các thuốc
chống trầm cảm êm diệu chỉ đinh chủ yếu cho các trường hợp trầm cảm kích
động, lo âu và trầm cảm nhẹ [20].
Liệu pháp tâm lý: Được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân trầm cảm nhưng
chú trọng hơn là những bệnh nhân trầm cảm nhẹ khi bệnh nhân không cần điều
trị bằng liệu pháp hóa dược hoặc các liệu pháp khác [20].
Liệu pháp ánh sáng: Bệnh trầm cảm theo mùa thường xuất hiện vào mua
thu và đông, do ánh sáng mặt trời giảm hơn so với các mùa khác, dẫn đến sự tiết
bất thường melatonin. Melatonin ảnh hưởng đến nhịp sinh học, rối loạn chu ký
thức ngủ. Do vậy, người ta đã sử dụng ánh sáng cường độ 1500-2500 lux để làm
giảm tiết melatonin [9].
10


Liệu pháp sốc điện: Mỗi đợt điều trị: 6-12 lần sốc mỗi tuần 3 lần sốc hoặc
mỗi ngày một lần sốc. Chỉ định cho các bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát,
trầm cảm sững sờ, các trạng thái trầm cảm đã kháng điều trị, các trường hợp trầm
cảm có chống chỉ định các liệu pháp hóa học (dị ứng thuốc, bệnh về máu) [20].
1.1.7.3. Các khuyến cáo hướng dẫn điều trị trên thế giới.
Bảng 1.2. Chọn thuốc theo tổ chức WFSBP- 2013 [73]

Mức

Mã

độ

bệnh

trầm

theo

cảm

ICD - 10

Nhẹ
F32.0
F33.0

Điều trị lần đầu
First – line

Second line

bình

Nặng

F33.1

F32.2
F33.2

thần

sang nhóm khác (

Hoặc

trong cùng 1 nhóm:

 Amoxapine

(SSRIs => SSRIs)
3- Phối hợp thêm 1 thuốc

 Bupropion
 Nefazodone

TCAs
IMAOS

CTC ở nhóm khác
(SSRIs vơi Mirtazapin)
4- Phối hợp với 1 thuốc

 Trazodone

khác ( Lithium, thyroid

TCAs hoặc

hormone, ATK): phối

SSRIs, hoặc

hợp thêm lithium,
quetiapin, aripiprazol

SNRI

là lựa chọn tốt nhất

Nặng
có loạn

2- Đổi sang thuốc khác:
SSRIs => TCAs Đổi

 Mirtazapine
F32.1

1- Tăng liều

SSRIs

 Maprotiline
Trung

Chiến lƣợc tiếp theo

F32.3
F33.3

hiện nay.

Phối hợp CTC +

5- Phối hợp liệu pháp

ATK

CTC với LP tâm lý

Hoặc ECT

6- Phối hợp thuốc + ECT

11


Bảng 1.3. Lựa chọn thuốc theo hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ APA-2010 [31]
Lựa chọn điều trị lần đầu
Thuốc CTC ban đầu

Chiến lƣợc tiếp theo
Đánh giá đáp ứng sau 2-4

Phác đồ đa trị liệu

 Lựa chọn tối ưu ban

 Kết hợp thêm một tuần.

đầu:

thuốc chống trầm cảm:

- SSRI

- Cùng nhóm hoặc khác - Thay đổi thuốc CTC*.

- SNRI

nhóm.

- Mirtazapin

-

- Bupropion

SSRI, TCA + SSRI, TCA - Sốc điện (ETC).

 Xem xét một vài đặc

+ venlafaxin, SSRI +  Đáp ứng một phần:

tính:

Nên:

 Không đáp ứng:
- Kết hợp thêm tâm lý trị

Bupropion

+ liệu.

SSRI, SSRI + venlafaxin, - Tăng liều thuốc CTC
- Thay đổi thuốc CTC*.

- Đáp ứng điều trị

mirtazapin + venlafaxin.

trước đó.

- Không nên: IMAO và - Kết hợp đa trị liệu

- Bệnh lý mắc kèm.

SSRI, IMAO và TCA.

 IMAO chỉ sử dụng

 Có thể kết hợp thêm

cho bệnh nhân không

thuốc hỗ trợ:

đáp ứng với các liệu

- Thêm lithium, hormon - Điều trị tiếp tục với

pháp điều trị khác.

tuyến giáp, ATK thế hệ 2, phương pháp trị liệu ban

- Liệu pháp tâm lý, ETC.
 Đáp ứng đầy đủ:

thuốc chống co giật, đầu.
thuốc an thần...
1.2. Đại cƣơng về thuốc chống trầm cảm
1.2.1. Phân loại thuốc chống trầm cảm
Hiện nay trên thị trường có nhiều loại thuốc chống trầm cảm. Các thuốc
này khác nhau về cơ chế tác dụng, mức độ điều trị và tác dụng không mong
muốn.
1.2.1.1. Phân loại thuốc CTC dựa vào cơ chế tác dụng
Tiếp cận phân loại thuốc theo cơ chế tác dụng, ta có cách phân loại sau

12


[24], [47], [50].
Bảng 1.4. Phân loại thuốc CTC theo cơ chế tác dụng [5]
STT

Cơ chế

Dƣợc chất (biệt dƣợc)

Ảnh hƣởng lên Liều điều trị
amin

(mg/ngày)

Amitriptylin (Evalin)

NA, 5-HT

100-200

Clomipramin (Anapranil)

NA, 5-HT

100-200

Imipramin (Tofranil)

NA, 5-HT

100-200

Dopexin (Adapin)

NA, 5-HT

100-200

Amoxapin (Asendin)

NA, DA

200-300

Desipramin (Norpramin)

NA

100-200

Nortriptylin (Pamelor)

NA

75-150

Citalopram (Celexa)

5-HT

20-40

Fluoxetin (Prozac)

5-HT

20-40

Fluvaxamin (Luvox)

5-HT

100-200

Paroxetin (Paxil)

5-HT

20-40

Sertralin (Zoloft)

5-HT

100-150

Venlafaxin (Effexor)

5-HT, NA

75-225

Bipropion (Wellbutrin)

DA, NA

200-300

Mirtazapin (Remeron)

5-HT, NA

15-45

Nefazodon (Serzone)

5-HT

200-400

Trazodon (Desyrel)

5-HT

150-200

Nhóm TCA

Ức chế tái hấp
1

thu
Noradrenalin

Nhóm SSRI

Ức chế tái hấp
2

thu chọn lọc
serotonin

Nhóm SNRI

Chống trầm
3

cảm không
điển hình

4

Ức chế

IMAO chọn lọc

enzyme

có hồi phục

monoamine

Meclobemid
13

oxidase

IMAO không hồi phục
Phenelzin (Nardil)

NA, 5-HT, DA

30-60

Tranylcypromin (Parnate) NA, 5-HT, DA

20-30

Selegilin (Eldepryl)

DA, NA, 5-HT

10

1.2.1.2. Phân loại thuốc CTC theo lâm sàng
Bảng 1.5. Phân loại thuốc CTC theo lâm sàng [29]
Các loại trầm

Hoạt chất

Biệt dƣợc

Toloxaton

Humoryl

Iproniazid

Marsilid

Nialamid

Niamide

Amoxapin

Defanyl

Desipramin

Pertofran

Noradrenergic

Viloxazin

Vivalan

Dopaminergic

Tianeptin

Stablon

Clomipramin

Anafranil

Imipramin

Tofranil

Metaprimin

Timaxel

Chống trầm cảm

Dosulepin

Prothiaden

trung gian

Tianeptin

Stablon

Fluvoxamin

Floxyfral

Fluoxetin

Prozac

Oxaflictan

Conflictan

Amitriptylin

Laroxyl

Trimipramin

Surmontil

Doxepin

Quitaxon

cảm

Nhóm

IMAO
Chống trầm cảm
kích thích

Tricyclic

Tricyclic

Serotoninergic

Chống trầm cảm

Tricyclic

an thần

14


Maprotilin

Ludiomil

Mianserin

Athymil

Serotoninergic

Tranzodon

Pragmarel

Dopaminergic

Medifoxamin

Cledial

Tetracyclic

1.2.2. Cơ chế tác dụng của các thuốc
Phần lớn các tác động của thuốc chống trầm cảm dù là tác dụng điều trị hay
tác dụng phụ đều xảy ra ở synap của hệ thống thần kinh. Chúng ức chế sự tái hấp
thu dẫn truyền thần kinh hoặc ức chế receptor của chất dẫn truyền thần kinh
(CDTTK) hoặc ức chế enzyme monoamine oxidase do đó chúng làm thay đổi
cường độ tác động CDTTK tại synap [47].
Có rất nhiều bằng chứng chứng minh serotonin và norepinephrine có vai trò
quan trọng trong cơ chế tác động của thuốc chống trầm cảm. Hầu hết các neuron
trong não tổng hợp serotonin tập trung ở nhân raphe (raphe nucleus), tất cả
neuron tổng hợp norepinephrine (NE) hoặc nằm ở nhân lục (locus coeruleus) và
vùng lateral ventral tegmental.
Phần rất lớn các thuốc trầm cảm hiện dùng ức chế sự tái hấp thu chất
CDTTK. Phần lớn các thuốc ức chế sự tái hấp thu của serotonin mạnh hơn
NE. Một số thuốc CTC mới ức chế chọn lọc hơn và mạnh hơn các hoạt chất
cũ, ví dụ: nhóm ức chế chọn lọc tái hấp thu trên serotonin (SSRI). Thêm vào
đó, một vài thuốc CTC ức chế yếu sự tái hấp thu của NE, serotonin và
dopamine. Reboxetin, là thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lọc NE; trong khi
đó Bupropion là thuốc chống trầm cảm duy nhất chọn lọc ức chế tái hấp thu
dopamine, tuy nhiên do ảnh hưởng của chuyển hóa, nó có thể có tính chất
Norepinephrinergic hơn là dopaminergic [25].
Paroxetin có hiệu lực nhất trong ức chế tái hấp thu serotonin nhưng
citalopram ức chế chọn lọc hơn bất cứ hoạt chất nào khác. Mặc dù citalopram
ức chế chọn lọc gấp 10 lần nhưng hiệu lực chỉ bằng 1/9 paroxein. Sertraline
15

có hiệu lực nhất trong ức chế tái hấp thu dopamine [43].
Venlafaxin được gọi là SNRI, dựa trên số liệu nghiên cứu trên động vật,
venlafaxine ức chế tái hấp thu NE trên người yếu hơn rất nhiều so với trên
chuột. Do đó sử dụng ở nồng độ cao hơn 375 mg/ngày mới có thể tác động
trên tái hấp thu NE [35].
1.2.3. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm
 Đặt ra một chẩn đoán đầy đủ.
 Chỉ sử dụng thuốc khi các phương pháp điều trị khác không có giá trị.
 Thuốc thường được sử dụng: các thuốc CTC ba vòng, các nhóm thuốc
mới SSRI, SNRI. Không nên sử dụng thuốc IMAO vì có nhiều tác dụng
không mong muốn.
 Nên dùng một loại thuốc, không kết hợp nhiều loại thuốc CTC.
 Sử dụng thuốc CTC cần phải theo nguyên tắc tăng dần liều, khi đạt
tới liều hiệu quả thì duy trì liều đó, sau đó giảm dần đến liều tối thiểu có tác
dụng và ở liều này có thể duy trì điều trị kéo dài.
 Đối với trầm cảm có kèm theo triệu chứng loạn thần, cần phối hợp
thuốc CTC với thuốc chống loạn thần.
 Thời gian điều trị: tấn công và làm giảm triệu chứng từ 1 tháng đến 3
tháng, chống tái phát từ 4 đến 6 tháng sau khi hết các triệu chứng cơ bản, điều trị
lâu dài nên tìm liều thấp nhất mà có hiệu lực cho từng bệnh nhân.
1.2.4. Đặc điểm các nhóm thuốc CTC
1.2.4.1 Thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI)
 Dƣợc động học:
Hấp thụ tốt qua đường tiêu hóa, chuyển hóa ở gan, hầu hết các SSRI (trừ
fluoxetine) có thời gian bán thải 15-30 giờ, riêng fluoxetine và chất chuyển hóa
của nó norfluoxetine có thời gian bán thải tương ứng là 2-4 và 7-15 ngày, nồng
độ thuốc trong máu có thể thay đổi rất lớn theo tuổi, giới do bị chuyển hóa qua
gan và có tác dụng trên enzyme gan [3], [5], [29], [57].
 Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin từ khe synap [3].
16