phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Trang 1

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

B GIÁO D C VÀ ÀO T O
NG

I H C KINH T THÀNH PH H CHÍ MINH

OBO
OKS
.CO
M

TR

-----------o0o-----------

NGUY N TH T

PHÁT TRI N VÀ HỒN THI N H TH NG
B O HI M Y T T I VI T NAM

Chun ngành : KINH T TÀI CHÍNH – NGÂN HÀNG
Mã s

: 60.31.12

LUẬN VĂN THẠC S KINH TẾ

I HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS. PHAN TH NHI HI U

KI L

NG

TP.HỒ CHÍ MINH - N M 2007



Trang 2

THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN

OBO
OKS
.CO
M

M CL C

Trang

TRANG PH BÌA
L I CAM OAN
M CL C

DANH M C CÁC CH

VI T T T

DANH M C CÁC B NG
M
CH

U ................................................................................................................. 1
NG 1: C

S

LÝ LU N V B O HI M Y T .................................... 3

1.1 KHÁI NI M, TÍNH CH T VÀ S

C N THI T C A B O HI M Y T

1.1.1 Khái ni m............................................................................................. 3
1.1.2 Tính ch t .............................................................................................. 4
1.1.3 S c n thi t........................................................................................... 4
1.2 VAI TRÒ C A B O HI M Y T ................................................................. 6
1.2.1 Ph c v xã h i...................................................................................... 6
1.2.1 Ph c v xã h i...................................................................................... 7
1.2.3 Góp ph n th c hi n chính sách an sinh ............................................... 7
1.2.4 Góp ph n th c hi n ch tr

ng xã h i hóa l nh v c y t ..................... 8

1.2.5 i u ti t thu nh p................................................................................. 8

KI L

1.2.6 BHYT là m t trong nh ng ngu n cung c p tài chính n đ nh cho các
c s y t .................................................................................................................. 9
1.3 CÁC LO I HÌNH B O HI M Y T ............................................................ 9
1.3.1 BHYT b t bu c .................................................................................... 9
1.3.2 BHYT t nguy n................................................................................ 11
1.4 B O HI M Y T M T S

N

C TRÊN TH GI I............................. 12

1.4.1 B o hi m y t t i Anh ........................................................................ 12
1.4.2 B o hi m y t t i M .......................................................................... 13
1.4.3 B o hi m y t t i Thái Lan................................................................. 13



Trang 3

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

1.4.4 B o hi m y t t i Canada ................................................................... 14
1.4.5 B o hi m y t t i Inđơnêxia ............................................................... 16
1.4.6 B o hi m y t i C ng hòa Liên bang

c........................................... 18

OBO
OKS

.CO
M

Nh n xét và rút ra bài h c kinh nghi m cho Vi t Nam......................... 20
CH

NG 2: TÌNH HÌNH TH C HI N CH

2.1 S

L

BHYT T I VI T NAM 22

C V BHYT T I VI T NAM ....................................................... 22

2.2 TÌNH HÌNH TRI N KHAI BHYT T I VI T NAM TH I GIAN QUA 23
2.2.1 Các giai đo n phát tri n c a BHYT

Vi t Nam ............................... 23

2.2.2 C c u chi phí các d ch v y t trong khám ch a b nh .................... 28
2.2.3 Ph

ng th c qu n lý và s d ng thu c cho b nh nhân BHYT ......... 32

2.2.4 Các ph

ng th c thanh tốn khám ch a b nh BHYT....................... 33

2.2.5 Cơng tác giám đ nh BHYT ................................................................ 37
2.2.6 Quy trình khám ch a b nh................................................................. 39
2.2.7 Tình hình th c hi n BHYT t nguy n ............................................... 41
2.2.8 BHYT t i các đ n v bên ngồi ......................................................... 44
2.2.9 M i quan h gi a ng
2.2.10 nh h

i mua, ng

i bán và c s khám ch a b nh . 48

ng tình hình tài chính c a các ch th tham gia BHYT..... 52

2.3 THÀNH T U VÀ KHĨ KH N ................................................................... 57
2.3.1 Thành t u ........................................................................................... 57
2.3.2 Khó kh n ............................................................................................ 59
2.4 NGUN NHÂN VÀ T N T I ................................................................... 60
2..4.1 T n t i ............................................................................................... 60
CH

KI L

2.4.2 Ngun nhân ...................................................................................... 62
NG 3: PH

HI M Y T

NG H

NG PHÁT TRI N VÀ HỒN THI N B O

VI T NAM ................................................................................. 64

3.1 M C TIÊU ..................................................................................................... 64
3.2 GI I PHÁP..................................................................................................... 67
3.2.1 Gi i quy t hài hòa m i quan h gi a ba nhân t ch ch t................. 67
3.2.2 M r ng ph

ng th c thanh tốn chi phí khám ch a b nh, ph

ng

th c tham gia.......................................................................................................... 73



Trang 4

THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN

3.2.3 i u ch nh m c phí B o hi m y t cho phù h p ............................... 74
3.2.4 Quy n l i c a ng
3.2.5

i tham gia B o hi m y t ph i bình đ ng ........... 74

i m i c ch tài chính b nh vi n ................................................... 75

OBO
OKS

.CO
M

3.2.6 Nâng cao n ng l c c a h th ng B o hi m xã h i nh m đáp ng yêu
c u qu n lý th c hi n ............................................................................................. 76
3.2.7 Các c s khám ch a b nh không đ t tr ng tâm là l i nhu n........... 77
3.2.8 S m xây d ng Lu t B o hi m y t .................................................... 78
3.2.9

i m i công tác giám đ nh chi......................................................... 80

3.2.10 Qu n lý giá thu c ............................................................................. 80
3.2.11 Th c hi n BHYT b t bu c v i h c sinh, sinh viên ......................... 81
K T LU N ........................................................................................................... 83

PH L C

KI L

TÀI LI U THAM KH O



Trang 5

THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN

DANH M C CÁC B NG
: M c đóng BHYT t nguy n

OBO
OKS
.CO
M

B ng 2.1

B ng 2.2: Công tác Giám đ nh viên
B ng 2.3

: S li u th c hi n BHYT t nguy n c a nhân dân t i m t s t nh,
thành ph n m 2006.

B ng 2.4

:

it

ng h c sinh sinh viên tham gia BHYT t nguy n n m h c

2005-2006 t i thành ph H Chí Minh.
B ng 2.5: Tình hình thu chi qua các n m

B ng 2.6: B o hi m s c kh e t i công ty c ph n B o Minh
B ng 2.7

: Tình hình khai thác (thu) và b i th

ng (chi) t i công ty c ph n

B o Minh n m 2006.
B ng 2.8 : T ng h p m c l

ng đóng BHYT t n m 2004 đ n n m 2006

B ng 2.9: T tr ng các ngu n kinh phí trong t ng chi c a b nh vi n
B ng 2.10 : Tình hình thu chi qu KCB t n m 1998 đ n n m 2003
B ng 2.11

: Qu KCB và s chi th c t c a Qu t i B o hi m xã h i thành ph
H Chí Minh.

B ng 2.12

: M c chi khám ch a b nh BHYT bình quân hàng n m t n m 2001
đ n n m 2004

KI L

B ng 2.13 : Tình hình s d ng qu KCB ng

i nghèo n m 2003



Trang 6

THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN

DANH M C CC CH
: B o hi m y t

BH : B o hi m

OBO
OKS
.CO
M

BHYT

VI T T T

DN TNN : Doanh nghi p cú v n u t n
DNNN: Doanh nghi p nh n

c ngoi

c

DNNQD: Doanh nghi p ngoi qu c doanh
H-C :
HCSN-

i h c, cao ng

T: Hnh chớnh s nghi p

HSSV : H c sinh sinh viờn

KCB : Khỏm ch a b nh.
ng bỡnh quõn

KI L

LBQ : L

ng on th



Trang 7

M

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

U

1. Tính c p thi t c a đ tài:
i, là ngu n nhân l c và tài s n đ c bi t

OBO
OKS
.CO
M

S c kh e là v n q c a con ng

c a qu c gia. Ch m sóc s c kh e cho c ng đ ng đ t o nhi u n ng l

ng ph c v

cu c s ng, cơng vi c t t h n đang là v n đ b c thi t c a m i xã h i. T xã h i
phong ki n đ n xã h i hi n đ i, t qu c gia nghèo khó đ n các n

c hùng m nh.

c Vi t Nam ta c ng khơng ngo i l , chính sách B o hi m y t (BHYT) đã

tn

kh ng đ nh đ

cđ

ng l i đúng đ n c a

ng và Nhà n

c trong ch m sóc s c

kh e nhân dân. Là m t trong nh ng chính sách trong chi n l

c phát tri n chung

v kinh t , xã h i, chính tr , giáo d c, y h c, các l nh v c khác c a qu c gia.
B

c đ u chính sách BHYT đã mang l i nh ng thành t u đáng khích l ,

đ c bi t đã làm đ

c b n ch t c b n là ch m sóc s c kh e ng

t c san s , lá lành đùm lá rách, mang l i quy n l i cho nh ng ng

i dân trên ngun
i tham gia. Tuy

nhiên, song song nh ng thành t u đó thì nh ng khi m khuy t c ng d n b c
l , khơng ph i ít mà ngày càng nhi u h n, s khơng tin t

ng c a ng

i dân vào

chính sách BHYT, c quan bán BHYT (c quan B o hi m xã h i) c ng ch a có
gi i pháp kh thi nào thúc đ y BHYT và còn
(KCB) c ng ch a là ng
b nh đ n ng
H

phía các C s khám ch a b nh

i trung gian hồn h o trong cung c p d ch v khám ch a

i mua.

ng đ n BHYT tồn dân là m c tiêu l n nh t c a chính sách BHYT. Vì

v y, vi c nghiên c u “ PHÁT TRI N VÀ HỒN THI N H

T I VI T NAM” là u c u c n th c hi n t c th i đ ngày càng

KI L

HI M Y T

TH NG B O

hồn thi n chính sách BHYT
2. M c đích nghiên c u:

tài nghiên c u v i m c đích làm rõ s c n thi t, b n ch t, vai trò c a
BHYT, tìm hi u kinh nghi m c a các n

c trên th gi i t đó xây d ng t t h n

chính sách BHYT t i Vi t Nam, đánh giá th c tr ng th c hi n BHYT t i Vi t Nam
th i gian qua và cu i cùng là rút ra nh ng gi i pháp nh m hồn thi n chính sách
BHYT.



Trang 8

3.

it

THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN

ng v ph m vi nghiờn c u:

ti nghiờn c u ch n cỏc i t

ng tham gia vo ho t ng BHYT t i Vi t

Nam nh : C quan B o hi m xó h i, c s khỏm ch a b nh BHYT v nh ng
i tham gia ho c ch a tham gia BHYT.

4. Ph

OBO
OKS
.CO
M

ng

ng phỏp nghiờn c u:

Cỏc ph

ng phỏp nghiờn c u trong ti bao g m:

-

Ph

ng phỏp duy v t bi n ch ng v h th ng húa lý lu n;

-

Cỏc ph

ng phỏp kinh t h c trong phõn tớch v t ng h p d li u, ch n m u

kh o sỏt th ng kờ lm c s a ra k t lu n.
5. í ngh a khoa h c v th c ti n c a ti:
-

ti lm rừ b n ch t c a BHYT so v i cỏc lo i hỡnh b o hi m khỏc
Tỡm hi u kinh nghi m c a cỏc qu c gia trờn th gi i rỳt ra bi h c kinh
nghi m cho Vi t Nam.

-

T vi c phõn tớch th c tr ng th c hi n BHYT hi n nay v d a vo ú nờu
ra nh ng thnh t u v h n ch , t n t i v nguyờn nhõn qua th i gian th c
hi n BHYT thớ i m v chớnh th c

-

xu t nh ng gi i phỏp kh thi nh m xõy d ng v hon thi n chớnh sỏch
BHYT t i Vi t Nam.

6. K t c u c a ti:

Ngoi ph n m u, k t lu n v danh m c ti li u tham kh o, ph l c, ti
cú 3 ch

ng:

ng 1: C s lý lu n v BHYT

Ch

ng 2: Tỡnh hỡnh th c hi n BHYT t i Vi t Nam

Ch

ng 3: Ph

KI L

Ch

ng h

ng phỏt tri n v hon thi n BHYT

Vi t Nam.



Trang 9

CH

NG 1: C

S

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

LÝ LU N V B O HI M Y T

1. Khái niệm, tính chất, sự cần thiết của BHYT:
1.1.1 Khái niệm:

OBO
OKS
.CO
M

Bảo hiểm và BHYT đã hình thành từ rất sớm trong lòch sử phát triển của
xã hội loài người và đã được nhiều nhà khoa học nghiên cứu sâu sắc dưới nhiều
góc độ và khía cạnh khác nhau. Tuy nhiên cho đến nay, chưa có một đònh nghóa
thống nhất về BHYT. Bởi lẽ, BHYT là đối tượng nghiên cứu của nhiều môn
khoa học khác nhau như kinh tế, xã hội, pháp lý, …Do đó, hiện nay còn tồn tại
nhiều quan niệm khác nhau về BHYT, tùy thuộc vào góc độ nghiên cứu của
các nhà khoa học.

Theo từ điển Bách khoa Việt Nam 1 xuất bản năm 1995: “BHYT: loại
bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá
nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa
bệnh cho nhân dân”

Các nước công nghiệp phát triển: BHYT trước hết là một tổ chức cộng
đồng đoàn kết, tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khôi phục
lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT”
Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết là được hiểu là
sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người trước cùng một loại hiểm

KI L

nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán
trước và lo liệu được.

Bảo hiểm y tế toàn dân được hiểu là toàn bộ mọi người dân của một
quốc gia đều được tham gia vào hệ thống Bảo hiểm xã hội về y tế của một
quốc gia đó hoặc là mạng lưới BHYT quốc gia bao trùm toàn bộ dân cư của
quốc gia.



Trang 10

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

Theo Bảo hi m xã hội Việt Nam: BHYT là một loại hình bảo hiểm mà
cơ quan bảo hiểm chi trả các chi phí y tế do các nguyên nhân hoặc tai nạn đã
được bảo hiểm cho người được BHYT khi người được BHYT bò ốm đau.

OBO
OKS
.CO
M

1.1.2 Tính chất:

BHYT ra đ i trên c s chia s r i ro. Do v y, tính ch t c ng đ ng xã h i
t

ng ái t

ng thân, đùm b c l n nhau đ

c đ t lên hàng đ u. Ngồi ra đ phát

tri n h th ng y t , chia b t gánh n ng v b nh t t c a b n thân m i ng

i và xã

h i thì s ra đ i c a chính sách BHYT là b c thi t. Nh ng nhìn t góc đ s n
ph m BHYT thì BHYT có nh ng tính ch t sau:
+ BHYT là m t lo i hàng hóa: d

i góc đ kinh t h c thì BHYT là m t

lo i hàng hóa có giá tr s d ng giúp con ng

i b o v s c kh e, gi m gánh n ng

tài chính. M t khác BHYT c ng có tính c nh tranh

+ V m t kinh t , xã h i: các qu c gia trên th gi i ph i cơng nh n r ng s
nghèo kh c a ng

i dân do m đau, tai n n r i ro,…gây ra khơng ch là trách

nhi m c a b n thân cá nhân, gia đình c a h mà còn là trách nhi m c a Nhà
n

c, c a c ng đ ng xã h i. Vì v y, BHYT là cơng c quan tr ng đ qu n lý xã

h i và là kênh phân ph i thu nh p hi u qu n u xét trên ph

ng di n kinh t .

1.1.3 Sự cần thiết:

Trong quá trình sinh tồn và trưởng thành của mỗi con người, nhằm thỏa
mãn những nhu cầu thiết yếu nhất là ăn, ở, mặc, sinh hoạt…, con người phải lao
động để làm ra những của cải, vật chất cần thiết. Nhưng trong thực tế, không

KI L

phải lúc nào con người cũng gặp may mắn, thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và
mọi điều kiện sinh sống bình thường. Trái lại, có rất nhiều trường hợp khó
khăn , trắc trở, rủi ro xảy ra do điều kiện tự nhiên, môi trường sống, hoặc điều
kiện xã hội làm con người bò giảm hoặc mất thu nhập hoặc các điều kiện sống
khác nhau như ốm đau, tai nạn, mất việc làm, mất người nuôi dưỡng, già
yếu, tử vong…Khi rơi vào các trường hợp này , các nhu cầu cần thiết của cuộc
sống không những không giảm đi mà còn tăng thêm, thậm chí còn phát sinh nhu

Trang 11

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

cầu mới như thuốc men, chữa trò…Vì vậy, để vượt qua những khó khăn, để tồn
tại và phát triển con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau.
Từ xa xưa, con người đã có ý thức san sẻ, cưu mang đùm bọc lẫn nhau

OBO
OKS
.CO
M

trong họ hàng, trong cộng đồng làng xóm, thôn, bản… theo tinh thần tương thân
tương ái, “nhường cơm sẻ áo”, “lá lành đùm lá rách”, “tích cốc phòng cơ, tích y
phòng hàn”. Sự tương trợ cộng đồng dần dần được mở rộng và phát triển dưới
nhiều hình thức khác nhau như việc lập quỹ tương tế, các hội đoàn bằng tiền
hoặc bằng hiện vật để trợ giúp lẫn nhau. Những hình thức trợ giúp tự nguyện
của cá nhân, của cộng đồng đã góp phần đảm bảo nguồn vật chất cần thiết cho
những người hoạn nạn vượt qua khó khăn, thiếu thốn. Đây chính là hình thức
manh nha của bảo hiểm, nhưng sự tương hỗ này vẫn chỉ mang tính tự phát và
chỉ được thực hiện trong cộng đồng nhỏ.

Sự trợ giúp này là thụ động, cục bộ, không ổn đònh và không chắc chắn.
Vì vậy, đòi hỏi phải có sự trợ giúp có tổ chức, có quan hệ ràng buộc. Nhu cầu
này là bức bách, đặc biệt sau cuộc cách mạng công nghiệp. Quá trình công
nghiệp hóa ở các nước công nghiệp phát triển đã làm đội ngũ làm công ăn
lương tăng nhanh, cuộc sống của họ phụ thuộc chủ yếu từ thu nhập do lao động
làm thuê mang lại. Sự hẫng hụt về tiền lương do bò ốm đau,già yếu,.. luôn đe
dọa những người không có thu nhập nào khác ngoài lương. Cuộc đấu tranh của

KI L

những người lao động đòi giảm giờ làm, tăng lương, trợ cấp khi bò ốm đau,…
diễn ra ngày càng gay gắt ảnh hưởng đến việc sản xuất kinh doanh, trật tự và
an toàn xã hội.

Trước những nhu cầu của người lao động (giới làm công) về các khoản
trợ cấp khi ốm đau, già yếu,…và sự hà khắc về lương, thưởng của giới chủ đã
xảy ra những mâu thuẫn. Và đấu tranh là kết quả tất yếu. Những cuộc đấu
tranh này càng lan rộng nhiều nơi và ảnh hưởng rất lớn đến tình hình kinh tế
của một quốc gia. Do đó, Nhà nước đã đứng ra can thiệp và điều hòa mâu



Trang 12

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

thuẫn. Số tiền cả người lao động và người chủ sử dụng lao động cùng đóng góp
tạo nên một quỹ tiền tệ tập trung có phạm vi toàn quốc gia. Quỹ này còn được
bổ sung từ Ngân sách Nhà nước khi cần thiết nhằm đảm bảo cuộc sống cho

OBO
OKS
.CO
M

người lao động khi gặp những biến cố bất lợi như bệnh tật, ốm đau,…Chính nhờ
những mối quan hệ đã được cải thiện đó mà cuộc sống của người lao động và

gia đình họ được cải thiện, những bất trắc về bệnh tật xảy ra cũng đã được chia
sẻ. Còn người sử dụng lao động đã không còn gặp những cuộc đình công, ổn
đònh được lực lượng lao động để phát triển sản xuất, tránh những xáo trộn. Vì
vậy, nguồn quỹ tiền tệ tập trung được thiết lập ngày càng lớn và nhanh chóng.
Khả năng giải quyết phát sinh lớn của quỹ ngày càng đảm bảo.
Toàn bộ nhứng hoạt động và mối quan hệ chặt chẽ được thế giới quan
niệm là BHYT đối với người lao động. Như vậy, BHYT ra đời và phát triển là
một tất yếu khách quan và ngày càng phát triển cùng sự phát triển của mỗi
quốc gia, mọi thành viên trong xã hội đều thấy sự cần thiết phải tham gia
BHYT vì nhu cầu và quyền lợi của bản thân nói riêng và sự ổn đònh của đất
nước nói chung.

1.2 Vai trò của BHYT:

BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển đóng vai trò
quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế mà

KI L

còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác
y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn đònh, phát triển đa dạng các thành phần
tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân.
1.2.1 Phục vụ xã hội:
V i m c tiêu là chính sách an sinh xã h i nên thi t y u là ph c v xã
h i, ph c v ng
thân t

i dân trong c n

ng ái l n nhau, chia s ,…

c, nh ng ng

i có hồn c nh khó kh n, t

ng



Trang 13

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

1.2.2 Bảo vệ sức khỏe cộng đồng:
BHYT là một chính sách an sinh xã hội, góp phần bảo vệ sức khỏe cho
nhân dân: BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và các thành

OBO
OKS
.CO
M

viên gia đình họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện
sớm bệnh tật để chữa trò và khôi phục lại sức khỏe sau bệnh tật. Vì khi lâm
bệnh người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để khám chữa bệnh. Từ những
bệnh chưa nghiêm trọng đến những bệnh tật kinh niên, mãn tính hoặc bệnh
hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí khám chữa bệnh cực kỳ lớn. Có
những người bệnh được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn
đoán và chữa trò bệnh, sử dụng loại thuốc đắt tiền và lưu trú dài ngày tại bệnh
viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Đối

với những người bệnh có hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa
bệnh và sau đó trả nợ; nhưng bên cạnh đó cũng có những người không có khả
năng vay mượn để tiếp tục chữa trò. Những người có điều kiện kinh tế khá hơn
hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh cũng có thể bò đẩy vào tình cảnh nghèo
khó. Đồng thời, bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh
không đủ sức khỏe để làm việc. Từ đó đe dọa đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại
của người lao động, kế đến là các thành viên ăn theo trong gia đình; cuối cùng
là ảnh hưởng đến sự ổn đònh của xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT.

KI L

BHYT phải chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí khám chữa bệnh
khổng lồ nói trên, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm
phục hồi sức khỏe và ổn đònh cuộc sống.
1.2.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh:
Khi đề ra chính sách nào đó Nhà nước sẽ thông qua nó để thực hiện
những mục đích chính trò tùy theo điều kiện từng quốc gia. Vì vậy, chính sách
khám chữa bệnh cho nhân dân hay chính sách BHYT là chính sách thông qua
đó Nhà nước thực hiện mục tiêu an sinh xã hội của mình. Thông qua chính sách



Trang 14

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

BHYT, những đối tượng, người lao động gặp khó khăn như người nghèo, thương
bệnh binh, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, những người có công, thân nhân sỹ
quan, lực lượng vũ trang,…cũng nhận đựơc những phần ưu đãi.

OBO
OKS
.CO
M

1.2.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lónh vực y tế:
Ngoài việc giúp Nhà nước thực hiện chính sách an sinh xã hội, BHYT
còn góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa lónh vực y
tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế đồng
thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối tượng
tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, không phân biệt trong
hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương đương.
1.2.5 Điều tiết thu nhập:

Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó
đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia
BHYT. Do vậy, BHYT không có khỏan thu lợi nhuận và không vì mục đích lợi
nhuận.

Phương thức đoàn kết, tương trợ chia sẻ rủi ro phải đựơc thực hiện bằng
sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ khám chữa bệnh
và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia là từng bước mở rộng phạm
vi cân bằng chia sẻ rủi ro trong cộng đồng người tham gia BHYT; về mặt kỹ

KI L

thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quy
trình phân phối lại giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người
già và đặc biệt người giàu với người nghèo. Do thế, đối tượng tham gia BHYT
không ngừng được mở rộng, phát triển và đònh hướng cho những đối tượng khác

nhau, không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người lao động
có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc đã nghỉ
hưu.



Trang 15

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

1.2.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn đònh cho
các cơ sở y tế:
Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán

OBO
OKS
.CO
M

chiếm tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế
(khoảng trên 30%). Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động
trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dòch vụ y tế. Vì vậy, hiện
nay ngoài cơ sở y tế công lập ký hợp đồng với cơ quan BHYT, còn cả các cở sở
y tế dân lập cũng tham gia.
1.3 Các loại hình BHYT:

1.3.1 BHYT bắt buộc:

BHYT b t bu c là lo i hình B o hi m y t mà ng

i tham gia, t l ph i

tham gia và quy n l i do pháp lu t quy đ nh. Lo i hình này b t bu c v i m t s
đ it
v i ng

ng c th . Và c ng ràng bu c s đóng góp c a ng

i ch s d ng lao đ ng

i lao đ ng làm vi c.

Vi t Nam BHYT b t bu c cho nh ng đ i t

ng sau (theo ngh đ nh s

63/2005/N -CP ngày 16 tháng 05 n m 2005 c a Chính ph ):
- Ng

i lao đ ng Vi t Nam (sau đây g i t t là ng

i lao đ ng) làm vi c theo h p

đ ng lao đ ng có th i h n t đ 3 tháng tr lên và h p đ ng lao đ ng khơng xác
đ nh th i h n trong các doanh nghi p thu c m i thành ph n kinh t , các c
quan, đ n v s nghi p, đ n v thu c l c l

ng v trang, t ch c sau:

n

KI L

+ Doanh nghi p thành l p, ho t đ ng theo Lu t Doanh nghi p nhà
c, theo Lu t Doanh nghi p, Lu t

u t n

nghi p các ngành nơng nghi p, lâm nghi p, ng

c ngồi t i Vi t Nam, Doanh
nghi p, diêm nghi p; Doanh

nghi p c a t ch c chính tr , các t ch c chính tr - xã h i.
+ H p tác xã thành l p và ho t đ ng theo Lu t H p tác xã.

+ Các c quan nhà n

c, đ n v s nghi p, t ch c chính tr , t ch c

chính tr - xã h i, t ch c chính tr - xã h i ngh nghi p, t ch c xã h i ngh
nghi p, t ch c xã h i khác, đ n v l c l
+ Tr m y t xã, ph

ng v trang.

ng, th tr n.

Trang 16

+ Cỏc tr

ng giỏo d c m m non.

+ Cỏc c quan, t ch c n
Nam, tr tr

ng h p

THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN

c ngoi ho c t ch c qu c t t i Vi t

c qu c t , Hi p nh a ph

i u

ng, song ph

ng m

OBO
OKS
.CO
M

Vi t Nam ký k t ho c tham gia cú quy nh khỏc.
+ Cỏc c s bỏn cụng, dõn l p, t nhõn thu c cỏc ngnh v n húa, y

t , giỏo d c, o t o, khoa h c, th d c th thao v cỏc ngnh s nghi p khỏc.; Cỏc
t ch c khỏc cú s d ng lao ng.

- Cỏn b , cụng ch c, viờn ch c theo Phỏp l nh Cỏn b , cụng ch c.
- Ng

i ang h

ng ch h u trớ, h

- Ng

i cú cụng v i cỏch m ng theo quy nh c a phỏp lu t.

- Ng

i tham gia khỏng chi n v con c a h b nhi m ch t c húa h c do M

s d ng trong chi n tranh
-

i bi u Qu c h i

ng tr c p B o hi m xó h i hng thỏng.

Vi t Nam ang h

ng tr c p hng thỏng.

ng nhi m khụng thu c biờn ch nh n

c v biờn ch c a

cỏc t ch c chớnh tr - xó h i, i bi u H i ng nhõn dõn

ng nhi m cỏc c p

khụng thu c biờn ch nh n
thỏng.
- Cỏn b xó, ph

c ho c khụng h

ng, th tr n ó ngh vi c ang h

hng thỏng v cỏn b gi y u ngh vi c ang h
ngõn sỏch nh n

ng ch B o hi m xó h i hng
ng tr c p b o hi m xó h i

ng ph c p hng thỏng t ngu n

c theo quy nh t i Quy t nh s 130/CP ngy 20/06/1975 c a

H i ng Chớnh ph v Quy t nh s 111/H BT ngy 13/10/1981 c a H i ng
B tr

ng.

- Thõn nhõn s quan Quõn i nhõn dõn ang t i ng , thõn nhõn s quan nghi p v
- Cỏc i t
- Ng

ng Cụng an nhõn dõn.

KI L

ang cụng tỏc trong l c l

ng b o tr xó h i ang

ch

i cao tu i t 90 tu i tr lờn v ng

ng tr c p hng thỏng.
i cao tu i theo quy nh t i i u 6 Ngh

nh s 30/2002/N -CP ngy 26/03/2002 c a Chớnh ph v quy nh v h
d n thi hnh m t s i u c a Phỏp l nh ng
- Cỏc i t

ng

i cao tu i.

c khỏm ch a b nh theo quy nh t i Quy t nh s

139/2002/Q -TTg ngy 15/10/2002 c a Th t

b nh cho ng

i nghốo.

ng

ng Chớnh ph v vi c khỏm, ch a



Trang 17

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

- C u chi n binh th i k ch ng Pháp, ch ng M ngồi các đ i t

ng đã tham gia

BHYT b t bu c theo quy đ nh trên.
- L u h c sinh n

c ngồi đang h c t p t i Vi t Nam đ

c nhà n

c Vi t Nam c p

- Ng

OBO

OKS
.CO
M

h c b ng.
i lao đ ng làm vi c t i các doanh nghi p, c quan, t ch c quy đ nh t i

kho n 1 đi u này, làm vi c theo h p đ ng lao đ ng có th i h n d
h t h n h p đ ng lao đ ng mà ng

i 3 tháng, khi

i lao đ ng v n ti p t c làm vi c ho c giao k t

h p đ ng lao đ ng m i đ i v i doanh nghi p, t ch c, cá nhân đó thì ph i tham gia
BHYT b t bu c.

1.3.2 BHYT tự nguyện:

BHYT t nguy n là lo i hình BHYT áp d ng v i m i đ i t

ng có nhu c u

t nguy n tham gia BHYT, k c đ i t

ng đã tham gia BHYT b t bu c nh ng

mu n tham gia BHYT t nguy n đ h

ng m c d ch v BHYT cao h n đ i v i

ng

i tham gia BHYT b t bu c.

Theo Thơng t s 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007 thì đ i t
áp d ng BHYT t nguy n là cơng dân Vi t Nam tr nh ng ng
b t bu c theo quy đ nh t i

i đã có th BHYT

i u l BHYT ban hành kèm theo Ngh đ nh s

63/2005/N -CP ngày 16 tháng 05 n m 2005 c a Chính ph và tr em d
c th nh sau:

- Thành viên trong h gia đình, g m nh ng ng
s ng trong m t gia đình; tr

ng

i 6 tu i;

i có tên trong s h kh u và cùng

ng h p khơng có tên trong s h kh u , nh ng có

đ ng ký t m trú v i th i h n ít nh t m t n m và cùng chung s ng trong m t h gia
c tham gia cùng h gia đình đó n u có nhu c u.

KI L

đình thì đ

- H c sinh, sinh viên đang theo h c t i các c s giáo d c thu c h th ng giáo d c
qu c dân.

- Cán b dân s , gia đình và tr em

xã, ph

ng, th tr n (g i là c p xã) theo

Quy t đ nh s 240/2006/Q -TTg ngày 24/10/2006 c a Th t

ng Chính ph v

th c hi n ch đ b o hi m y t t nguy n đ i v i cán b dân s , gia đình và tr em
xã , ph

ng, th tr n.

i u ki n tri n khai BHYT t nguy n:



Trang 18

-

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

i v i thành viên h gia đình: tri n khai theo đ a bàn xã, ph

ng, th tr n (sau

đây g i chung là xã) khi có đ các đi u ki n sau:
+ 100% thành viên trong h gia đình .

OBO
OKS
.CO
M

+ M i đ t phát hành ph i có ít nh t 10% s h gia đình trong ph m vi đ a bàn
xã tham gia ( tr các đ i t

ng tham gia BHYT b t bu c).

i v i nh ng h gia

đình đã tham gia BHYT t nguy n n u ti p t c tham gia thì khơng ph thu c vào
t l quy đ nh t i kho n này.
-

i v i h c sinh, sinh viên: tri n khai theo nhà tr

ng v i đi u ki n có ít nh t

10% s sinh viên, h c sinh trong danh sách h c sinh, sinh viên c a nhà tr

ng

tham gia ( tr h c sinh, sinh viên đang tham gia BHYT b t bu c hay BHYT t
nguy n theo các nhóm đ i t

ng khác)

1.4 BHYT một số nước trên thế giới:
1.4.1 BHYT tại Anh:

Hệ thống y tế tại nước Anh là hệ thống y tế toàn diện dựa trên thuế thu
nhập, còn gọi là hệ thống y tế kiểu Beveridge. Hệ thống này dựa trên nguyên
tắc người dân phải đóng thuế thu nhập và Nhà nước sử dụng thuế thu nhập này
cho các mục đích y tế giáo dục.

Năm 1911, Nhà nước Anh quốc tạo ra đạo luật quy đònh tất cả công
nhân thu nhập dứơi 160 bảng Anh một năm đều phải nộp quỹ BHYT cho chi phí
chăm sóc ngoại trú và cho việc bù khỏan lương bò mất khi nghỉ việc.
Năm 1946, Anh mới có một đạo luật về hệ thống y tế quốc gia; là một sự phát

KI L

triển táo bạo, từ một hệ thống BHYT cho công nhân có mức lương thấp mở
rộng ra chăm sóc sức khỏe toàn diện cho toàn dân. Đạo luật này mở rộng
BHYT cho người có lương cao hơn, trợ cấp cho bệnh viện để điều trò cho người
nghèo song vẫn giữ lại một bộ phận dòch vụ y tế tư nhân cho những người có
thu nhập cao. Ngoài ra, còn phát triển các trung tâm y tế cung ứng cả chăm sóc
phòng bệnh lẫn chữa bệnh, không trả lương cho các bác sóõ đa khoa tư
nhân, nhưng Nhà nước trả phí cho họ theo dòch vụ họ cung ứng. Các bệnh viện

Trang 19

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

công cũng dành 5% số giường cho họat động tư của các bác só công (bệnh nhân
riêng của các bác só công).
Năm 1981, hệ thống y tế Anh phải đương đầu với giá dòch vụ y tế leo

OBO
OKS
.CO
M

thang vì sự trì trệ của hệ thống y tế Anh. Thủ tướng Margaret Thatcher đưa ra
giải pháp khuyến khích y tế tư nhân và BHYT tư nhân. Song người dân Anh đã
quen với hệ thống y tế cũ nên không chấp nhận tư nhân hóa. Cuối cùng, một hệ
thống y tế kết hợp giữa một bên là y tế công và một bên là cung ứng dòch vụ y
tế tư trong cùng một tổ chức hệ thống y tế quốc gia Anh đã được áp dụng.
1.4.2 BHYT tại Mỹ:

Hệ thống y tế tại Mỹ thì nhân lực y tế cao, tăng từ 141bác só cho 100.000
dân vào năm 1950 lên 210 bác só cho 100.000 dân vào năm 1983. Mỹ cũng tăng
từ 3.2 giường bệnh cho 1.000 dân vào năm 1940 lên 4.4 giường bệnh cho 1.000
dân vào năm 1980. Nhưng ngược lại cái đối lập cũng khá cao, một điều tra tại
Mỹ vào năm 1986 cho thấy 15% dân Mỹ (37 triệu người)không được bảo vệ bởi
bất kỳ hình thức BHYT nào. Giá dòch vụ y tế tại Mỹ lại rất cao. Mỹ đã thành
công trong việc tổ chức BHXH cho người già trên 65 tuổi . Mỹ cũng tổ chức

BHYT cho người nghèo, nhưng chỉ những người nghèo đạt tiêu chuẩn nào đó
mới nhận được BHYT.

1.4.3 BHYT tại Thái Lan:

KI L

Là nước có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thò trường; đương
đầu với nguy cơ thong mại hóa chăm sóc sức khỏe. Biện pháp là phát triển các
loại BHYT để bảo đảm an sinh xã hội.
Thò trường chăm sóc sức khỏe tự do là đặc thù của Thái Lan. Phần khám
chữa bệnh ngoại trú của nhân dân chủ yếu do thò trường y tế tư nhân thực hiện
BHYT t i Thái Lan có hai th i k l ch s , đó là ch
đ n n m 2001 và sau n m 2001 áp d ng BHYT tồn dân.

ng trình BHYT tính



Trang 20

Tr
ng

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

c n m 2001: s y u kém khi ch a th c hi n BHYT tồn dân th hi n

i dân ch a có kh n ng thanh tốn cho b nh n ng và chi phí l n, ch

ng trình

BHYT cho cơng ch c g p nhi u khó kh n do áp d ng c ch ki m sốt chi phí đ
ng th c chi tr theo phí d ch v , vi c phân lo i đ i t

OBO
OKS
.CO
M

đ i phó v i v i ph

nghèo và khơng nghèo thi u chính xác, ch
ng

i m tham gia.

ng trình BHYT t nguy n ch có

n đ u n m 2002, qua nh ng bi n pháp đ
BHYT tồn dân thì Thái Lan đã có 3 ch
dân s , còn 4% ch a đ

ng

c th c hi n đ h

ng t i

ng trình BHYT cơng, bào hi m cho 96%

c b o hi m. Ch

ng trình BHYT tồn dân

Thái Lan có

nh ng nét đ c tr ng nh sau:

+ Gói quy n l i ch y u: tồn di n (n i, ngo i trú, c p c u, d phòng-t ng
c

ng s c kh e, chi phí k thu t cao). Thu c theo danh m c c a B Y t .
+

ho c Nhà n

ng ký n i khám ch a b nh có th là c s khám ch a b nh t nhân
c “đ n v nh n h p đ ng ch m sóc s c kh e ban đ u” N u khám t i

n i đ ng ký ban đ u này thì đ
và ng

c mi n phí và chuy n lên tuy n trên khi b nh n ng

i tham gia ph i ch u tồn b chi phí n u đi th ng lên tuy n trên.
+Ph

ng th c chi tr :

i v i b nh nhân ngo i trú áp d ng ph

ng th c

khốn đ nh su t. B nh nhân n i trú thì áp d ng khốn t ng qu và chi theo nhóm
ch n đốn. Ngồi ra còn áp d ng m t s ph

ng th c khác.

1.4.4 BHYT tại Canada:
Canada là m t n

c có di n tích l n t i B c M . Pháp lu t

chung và pháp lu t v BHXH-BHYT r t ph c t p. Ch riêng

Canada nói

l nh v c ch m sóc

KI L

s c kh e Canada có r t nhi u lu t khác nhau. M t khác, riêng m t v n đ BHYT
ph i th c hi n theo nhi u lu t khác nhau. Ví d nh v n đ v ch đ đ

ch

ng,

v khi u ki n, v chi tr ,…nói chung ho t đ ng BHYT có quan h và ch u s đi u

ch nh c a r t nhi u lu t. Hàng n m có s th a thu n gi a chính quy n trung
và chính quy n t nh v vi c cung c p tài chính c n thi t đ th c hi n BHYT, đ
g i là Ch

c

ng trình ch m sóc s c kh e cơng c ng.

V c c u t ch c, Canada d
Ng

ng

ng nh khơng có t ch c chun v BHYT.

i có ch c v cao nh t tr c ti p th c hi n ch

(General Manager). Bên d

ng trình g i là T ng qu n lý

i là các chi nhánh và giúp vi c cho T ng qu n lý là



THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

Trang 21

i đ ng đ u y ban do Th ng đ c b nhi m theo

các y ban. T ng qu n lý và ng

nhi m k . Các thành viên y ban do B tr
ch đ kiêm nhi m, đ

ng Y t t nh b nhi m ho t đ ng theo

c tr thù lao tính theo gi ho c ngày làm vi c. Các nhân

OBO
OKS
.CO
M

viên làm vi c theo H p đ ng lao đ ng.
Do đ c thù là chi phí khám ch a b nh hòan tòan do Ngân sách Nhà n

c

c p hàng n m nên khơng có Qu BHYT, do đó khơng có b ph n làm nhi m v
qu n lý qu . Chính quy n đ a ph

ng có vai trò quan tr ng đ i v i ch

Có t nh hàng n m chính quy n đ a ph

ng ký h p đ ng v khám ch a b nh v i

các c s khám ch a b nh và th y thu c ho c ng

đ t cách (đ

ng trình.

i hành ngh khám ch a b nh

c c p phép) . Sau này t ch c v BHYT c a t nh c n c vào h p

đ ng này đ th c hi n thanh tốn chi phí.

Ngồi các c s khám ch a b nh đ
thu c t đ đi u ki n c ng đ
nh ng ng

c c p phép khám ch a b nh, các th y

c c p phép khám ch a b nh BHYT.

c bi t là

i hành ngh khám ch a b nh , dù khơng có b ng bác s , th m chí

khơng có b t c b ng c p gì nh ng n u đ đi u ki n (t cách, trình đ , kinh
nghi m,…) thì c ng đ

c c p phép khám ch a b nh BHYT trong m t s l nh v c

nh t đ nh (ví d nh v t lý tr li u, xoa bóp, m t s ph
dùng thu c, m t s thu t n n x
h at đ ng này đ

ng theo ph

ng pháp c truy n…)Tuy nhiên các

c ki m sốt r t ch t ch . B Y t t nh có trách nhi m xem xét,

c p phép đ t cách hành ngh c a các th y thu c và ng
V đi u ki n tham gia Ch

KI L

BHYT khác nhau, nh ng đ i t

Canada đ

ng đ

c BHYT. Các t nh

ch

n

i dân

Canada có lu t

ng đi khám ch a b nh trong t nh khác trong

ng h p theo pháp lu t quy đ nh thì c ng đ

khám ch a b nh

i hành ngh ch a b nh.

ng trình ch m sóc s c kh e c ng đ ng, m i ng

có qu c t ch Canada đ u là đ i t
nh ng tr

ng pháp đi u tr khơng

c ngồi n u đ đi u ki n c ng đ

c thanh tóan, th m chí
c thanh tốn. Ng

i dân

ng nhi u ch đ BHYT mà ít n i có, nh ch a b nh tâm th n,

ch a b nh r ng, v t lý tr li u…M i ng

i dân đ

khám ch a b nh và các chi phí v thu c. Ng

ch

ng mi n phí các d ch v

i dân có th ký h p đ ng v i các

th y thu c t đ t cách làm bác s riêng c a cá nhân ho c gia đình. Các d ch v y
t và chi phí v thu c do bác s riêng th c hi n c ng đ
nhiên khi đi u tr n i trú, ng

i b nh khơng đ

c BHYT thanh tóan. Tuy

c thanh tốn ti n n và ti n gi

ng



Trang 22

b nh, trong nh ng tr
đ
ng

ng h p đ c bi t đ

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

c thanh tốn ti n gi

c thanh tốn đ n 23 gi ngày th c hi n ph u thu t, còn t ngày hơm sau
i b nh ph i t tr . Tuy đ

ch

ng ch đ khám ch a b nh mi n phí, nh ng
i dân c ng đ

OBO
OKS
.CO
M

khơng ph i d ch v khám ch a b nh nào ng
đ

ng b nh c ng ch

c thanh tốn, mà ch

c thanh tốn nh ng d ch v có tên trong b ng danh sách các d ch v BHYT.

Hàng n m B Y t s cơng b Danh m c b ng giá các d ch v BHYT và Danh
m c thu c đ

c thanh tóan.

V ph
tr , ng

ng th c thanh tốn BHYT : Sau khi khám ch a b nh ho c đi u

i dân ph i ký xác nh n vào biên b n theo m u quy đ nh v các d ch v và

thu c đã đ

c dùng. Sau đó, th y thu c ho c ng

i hành ngh khám ch a b nh

chuy n đ ngh thanh tốn các ch ng t kèm theo đ n m t b ph n c a chi nhánh
BHYT, g i là T ki m tốn y t chuy n ti p. Sau khi ki m tra, T ki m tóan s
thơng báo cho th y thu c ho c ng

i hành ngh khám ch a b nh s ti n đ

thanh tốn. N u hai bên đ ng ý thì vi c thanh tốn s đ

c th c hi n thơng qua

Ngân hàng. N u th y thu c khơng đ ng ý s chuy n đ ngh t i
(tùy t ng t nh). Sau khi xem xét,

c

y ban nào đó

y ban s thơng báo cho th y thu c s ti n đ

c

thanh tốn. N u hai bên đ ng ý thì vi c thanh tốn s x y ra, khơng đ ng ý thì th y
thu c s ki n ra Tòa án theo trình t th t c quy đ nh. Trong m i tr
ti n thanh tốn đ

c tr cho cá nhân th y thu c ho c ng

ng h p, s

i hành ngh khám ch a

b nh, cho dù đó là th y thu c t hay làm vi c trong mơt b nh vi n t . N u th y
thu c làm vi c trong m t b nh vi n t , thì t l trích n p l i bao nhiêu là tùy thu c
vào h p đ ng làm vi c gi a th y thu c và b nh vi n.

KI L

Qua b c tranh v BHYT t i Canada, ta th y th t hồn h o.

đ tđ

c đi u

đó, Chính ph Canada đã chi r t nhi u ti n cho BHYT. N m 2003, Chính ph
Canada đã chi h n 103 t đơ la Canada (chi m 10.1% GDP) cho BHYT, tính bình
qn m i ng

i dân Canada đ

ch

ng tr c p h n 3.200USD/n m cho ch m sóc

s c kh e. Nh ng bù l i, đã th c hi n đ
t hào c a ng

c vi c ch m sóc s c kh e tồn dân - ni m

i dân Canada.

1.4.5 BHYT t i Inđơnêxia :
PT Askes là m t Doanh nghi p Nhà n

c c a Inđơnêxia, qu n lý ch

trình BHYT cho c ng đ ng. Ph n l n các thành viên c a Askes đ

ng

c phân thành



Trang 23

hai lo i : b t bu c và t nguy n. Nh ng ng
đ nh c a pháp lu t Nhà n

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

i tham gia BHYT b t bu c theo quy

c, bao g m t t c viên ch c Nhà n

c, ng

i lao đ ng

khu v c cơng đã ngh h u, qn đ i, c u chi n binh, bao g m c ng

i n theo

trong c n

i. Nh ng

i tham gia BHYT b t bu c kho ng 14 tri u ng

OBO
OKS
.CO
M

ng

c. S ng

i lao đ ng t i khu v c t nhân, h c sinh

i tham gia BHYT t nguy n là ng

và các nhóm dân c

khác trong c ng đ ng. Thơng qua các n

truy n, hi n nay có kho ng 1.5 tri u ng
V phí BHYT : tr
kh u tr 2% t l
ph là ng

l c tun

i tham gia BHYT t nguy n.

c đây ch có ng

i tham gia BHYT đóng, b ng cách

ng c b n. T đ u n m 2003, các đi u l m i quy đ nh Chính

i s d ng lao đ ng ph i có ngh a v đóng phí BHYT và tr c p, nh m
ng trình BHYT cho các đ i t

qu n lý ch

ph ph i ngang v i m c phí c a ng

ng b t bu c. M c đóng góp c a Chính

i lao đ ng và s đ

c th c hi n d n d n ph

thu c vào đi u ki n tài chính c a Chính ph .
Quy n l i : Askes đang tri n khai ch

ng trình y t đ

c qu n lý trong th c

hi n BHYT cho các thành viên, thơng qua vi c k t h p các d ch v y t và tài
chính y t . Các y u t c b n trong q trình tri n khai ch
qu n lý là : Các d ch v y t đ
tr

ng trình ch m sóc có

c c c u l i ; H th ng chuy n tuy n ; Thanh tốn

c ; L a ch n nhà cung c p d ch v y t ; Xem xét vi c s d ng d ch v y t .

Ch m sóc s c kh e ban đ u : Theo mơ hình c thì vi c ch m sóc s c kh e ban đ u
cho các đ i t
bác s

ng BHYT b t bu c do trung tâm y t cơng đ m nhi m. Vì v y, các

trung tâm y t cơng có nhi u vi c ph i th c hi n nên đa ph n khơng hồn
kh c ph c nh

đi m c a mơ hình c nh ph n l n các d ch v y t ch đ

c cung c p b i y tá

KI L

thành trách nhi m. Do th , mơ hình trên khó thành cơng.

c

ho c k thu t viên, t l chuy n tuy n cao,… Askes đã đ t ra m t mơ hình
m i, quy đ nh vi c cung c p các d ch v ch m sóc s c kh e ban đ u đ

c th c

hi n b i các bác s gia đình t nhân. Các bác s gia đình t nhân v i vai trò là
ng

i cung c p ch m sóc s c kh e ban đ u có nh ng đ c đi m sau : Ch m sóc và

ch a b nh khơng ch cho t ng cá nhân mà cho tồn b gia đình. Cung c p ch m
sóc y t tồn di n ;

u tiên cho các d ch v v phòng b nh và t ng c

kh e ; Ki m sốt vi c chuy n tuy n.

ng s c

Trang 24

ây là ch
ng

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

ng trình u tiên cho khách hàng l a ch n, có ngh a là khách hàng ch n

i cung c p d ch v y t cho mình, trung tâm y t cơng hay bác s gia đình. Bác

s gia đình đ

c thanh tốn d a trên c s khóan đ nh su t tr tr

c. N u c n thi t,

OBO
OKS
.CO
M

v m t tài chính, có th áp d ng th c hi n đ ng chi tr s u c u b nh nhân tr
thêm m t kho n c đ nh h p lý và phù h p v i kh n ng.

Quy n l i c a các bên khi th c hi n mơ hình Ch m sóc s c kh e ban đ u
v i Bác s gia đình :
Ng

i tham gia BHYT : Ch t l

ng t t h n, ln ln đ

c bác s ph c

v ; d ti p c n d ch v y t h n, b nh nhân g n g i v i bác s gia đình h n ; Hài
lòng vì có m i quan h bác s - b nh nhân t t.

Các nhà cung c p d ch v y t : Tình th n ph c v t t h n vì h đ

c thanh

tốn v i m c c đ nh hàng tháng.
Chính quy n đ a ph

ng : Thúc đ y c nh tranh b ng cách c i thi n c s h

t ng và d ch v c a trung tâm y t .

1.4.6 BHYT t i C ng hòa Liên bang
C ng hòa Liên bang

c:

c là qu c gia có thành cơng nh t đ nh trong l nh v c

BHYT. Có hai lo i hình BHYT g m cơng và t nhân đang t n t i và phát tri n.
BHYT cơng là hình th c b o hi m mang tính ch t ngh a v b t bu c, h at đ ng
theo ngun t c t

ng tr c ng đ ng : ng

có con ho c ít con h tr tài chính cho ng
b o hi m th

i giàu h tr ng

i nghèo, ng

i khơng

i có con, nhi u con. BHYT t nhân là

ng m i, b o hi m c n c vào r i ro cá nhân.

T ch c, c ch h at đ ng : Qu BHYT đ

KI L

ngh nghi p – xã h i. Các qu BHYT đ
qu n theo lu t cơng. Lu t BHYT
qu đó ph i gi m m c đóng, ng

c phân lo i theo các tiêu chí

c t ch c theo hình th c các c quan t

c quy đ nh, n u qu BHYT có k t d , n m sau
c l i n u trong n m b i chi, các qu đó có quy n

t ng m c phí cho phù h p cân đ i thu chi. Ngồi ra, Lu t BHYT cho phép các qu
BHYT đ

c l p qu d phòng, v i m c quy đ nh khơng v

t q ph m vi chi

trong m t tháng và t i thi u ph i đ chi trong m t tu n. Ti n t m th i nhàn r i c a
qu BHYT ch đ
v c khác.

c g i Ngân hàng, mua cơng trái, khơng đ

c đ u t vào l nh



Trang 25

ng và m c đóng : Ch y u là nh ng ng

it

thân nhân c a h ; đ u tiên là nh ng ng
đ nh ( n m 2005 có ng
3.900 Euro/tháng đ

i làm cơng n l

i làm cơng n l

ng và

ng v i thu nh p nh t

ng quy đ nh là 3.900 Euro/tháng ), ng

i có thu nh p trên

c t l a ch n tham gia ho c khơng tham gia, thân nhân c a

OBO
OKS
.CO
M

h đ

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

c đóng mi n phí BHYT. Ng

theo lu t đ nh. Nh ng đ i t

i v h u là đ i t

ng th c hi n BHYT cơng

ng khác tham gia BHYT t nguy n. V m c đóng :

Lu t BHYT quy đ nh t l đóng góp gi a ch s d ng lao đ ng và ng

i lao đ ng,

khơng quy đ nh c th m c đóng BHYT ; Do v y m c đóng c a các qu BHYT
có s chênh l ch khác nhau, dao đ ng t 10.2% đ n 15.7% t ng ti n l
v h u đóng phí BHYT t ti n l
đóng 50% cho h .
Ng

ng. Ng

i

ng h u c a mình 50% m c đóng, Nhà n

c

i tham gia BHYT t nguy n có m c đóng t i thi u b ng ng

ng quy đ nh

(ví d n m 2005 là 3.900 Euro/tháng nhân v i t l m c thu do qu BHYT quy
đ nh. Nh ng ng

i làm cơng n l

ng, th m phán ..v i thu nh p v

đ nh khơng có ngh a v tham gia BHYT cơng, đ
khám ch a b nh, đ
nhân đ đ

ng quy

c đài th 50% chi phí

c l a ch n tham gia lo i hình b o hi m b sung c a BHYT t

c khám ch a b nh theo nhu c u và kh n ng c a chính mình.

Quy n l i và ph
h

c Nhà n

t ng

ng các ch đ d

sóc c a bác s trong tr

ng th c thanh tóan : Ng

i tham gia BHYT cơng đ

ng s c, phòng b nh và ch n đóan b nh s m.
ng h p thai s n, sinh con,….Ng

c

c s ch m

i có th BHYT đi khám

ch a b nh ph i tn th quy đ nh v phân tuy n chun mơn k thu t c a ngành y
t m iđ

ch

ng quy n l i BHYT. Qu BHYT khơng thanh tốn cho ng

i có

KI L

th BHYT khám ch a b nh theo u c u riêng, khơng th c hi n theo quy đ nh
c, b nh nhân BHYT đ

trong khám ch a b nh BHYT. T n m 2004 tr v tr

c

thanh tốn tồn b chi phí khám ch a b nh, khơng gi i h n m c chi phí ; Tuy
nhiên, ba n m g n đây BHYT

c liên t c b thâm h t, Nhà n

quy đ nh vi c th c hi n cùng chi tr .

i v i tr em d

vi c đ ng chi tr . Lu t cung ng d ch v y t c a
ho t đ ng chun mơn c a bác s ph i đ m b o ch t l
kinh t . Ch t l

c có đi u ch nh

i 18 tu i thì khơng th c

c quy đ nh các ngun t c
ng, đ ng th i có hi u qu

ng và hi u qu c a các d ch v ph i phù h p v i trình đ đ

cơng nh n chung c a tri th c y h c và ti n b y h c.

c