liệu pháp bù hoàn dịch trong sốc

Liệu pháp
bù hoàn thể tích tuần hoàn
(volume therapy)
GS.TS Nguyễn Quốc Kính
Khoa GMHS, bv Việt Đức

1


Hypofusion = Shock






Sốc là hội chứng lâm sàng được định nghĩa
bởi lưu lượng máu không đủ và sự vận
chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và
các mô
Giảm tưới máu hoặc sốc là không cung cấp
đủ oxy để đáp ứng nhu cầu oxy mô
Sốc trước tiên xảy ra ở mức tế bào rồi tiến
triển đến các mô, các cơ quan, các hệ thống
cơ quan và cuối cùng toàn cơ thể

Dịch truyền vào đi đâu?

3


4


5

Hội chứng thoát dịch mao mạch
Capillary Leakage Syndrome (CLS)
-

-

Biến chứng thường gặp trong
nhiễm trùng và viêm
Mất dịch trong lòng mạch
Phù toàn thể
Huyết động không ổn định dù
truyền dịch

6


7


Tăng cân và tỷ lệ biến chứng, tử vong

8

The deleterious effects of aggressive
resuscitation again became evident during the
Vietnam War, with the emergence of
“Danang Lung”, now known as acute
respiratory distress syndrome (ARDS).

9


Thiếu TTTH

Liberal

fluid therapy

Goal-directed
fluid therapy

Biến chứng

Restrictive
fluid therapy

Liệu pháp dịch sớm theo đích
(Early goal-directed fluid therapy)

Truyền thừa dịch
Truyền dịch
10


Modern goal-directed fluid therapy

Thể tích tuần hoàn
11

Đích của hồi sức
(End-points of resuscitation)
Phát hiện và xử trí sớm






Giảm lưu lượng (flow) máu
Giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion)
Giảm cung cấp oxy so với nhu cầu oxy mô

Rối loạn chức năng tế bào và mô
Perfusion > Flow > Pressure


End Points of Resuscitation




Thông số truyền thống: BP, HR, CVP, UO
CO và SvO2 : SVO2 = ScvO2 = SaO2 - VO2 / (1,34*CO x Hb)
Vận chuyển oxy: DO2 = { (SaO2)(Hgb)(1.34) } x CO

VO2 = CO x ( CaO2 - CvO2 )







Đo chuyển hóa: BL, clearance BL, BD
Đo pHi: hypoperfusion đầu tiên và hết sau cùng
Đo oxy mô: SrO2, PtcO2
Venous hypercarbia

Heart Rate

Blood Pressure
CVP
% máu mất

30%

50%

- Tissue hypoperfusion (SHOCK) dù HA bình thường ( tái phân bố máu)
 Tụt HA = marker muộn của hypoperfusion
- 80 - 85% BN chấn thương có dấu hiệu hồi sức kém tuy BP, HR và UO
bình thường (Scalea TM, Abou-Khalil B et al. CCM 1994)

 Đích truyền thống (BP, HR, CVP, UO): Không tin cậy
 Ngừng hồi sức khi đạt được đích truyền thống
có thể để lại một số bệnh nhân vẫn sốc còn bù.


Monitoring shock

Microcirculation

Trzeciak, Rivers, Critical Care
2005, 9(suppl 4):S20-S26

goals


How much?
Hypovolemia = Đáp ứng với truyền dịch
Thông số tĩnh của áp lực làm đầy: CVP, PAP ?
 Thông số động: - SVV > 10%, SPV > 10 mmHg, PPV > 13%

- Fluid challenge
- PLR 450 (passive leg raising)
 Trendelenburg 300: Se 66%, Sp 75%, PPV 91%, AUC 0,81)



Tác dụng huyết động của Trendelenburg 300
(NQ Kinh, LN Van 2006)
CI
l/phót/m2

SV

*

2,3

ml

41

2,25

*

40

2,2
39

2,15
38

2,1

37

2,29

2,05

2,26

2,22

2,15

36

**

2

2,08

39,77

35
D1

1,98
D2

D3

D4

D2

D3

D5

D
Thêi ®iÓm nghiªn cøu

TTMTLN
ml/m

2

1050

39,43

*
*

1000

*
950

**

900
850

845

959

1019

986,5

D1

D2

D3

D4

961

887

800
750

17

38,71

**
35,85

1,95
D1

39,41

36,69

D5
D
Thêi ®iÓm nghiªn cøu

D4

D5
D
Thêi ®iÓm nghiªn cøu

18


Đích

GDT

19


Đích

GDT

20


Which fluid?
Dịch keo hay dịch tinh thể?

21


Dịch tinh thể và dịch keo

22


Pou
voirbù
d’e
p
x
a
nson
i

Du
ré
d
eetồn
l’e
p
nson
i
Khả
năng
thể
tích

Thời
gian
tạiax
volé
qu
e
iđược
(% o
v
l pef)
r (thể tích
volé

m
qu
e
i (h)
(%
thểm
tích
truyền)
được
bù:
h)

SS
I

20à 30

0,5

R
ing
erla
ctate

20à 30

0,5

SS
H
D
extr
an
40

70

0
10
0 à 180

G
éla
tines lf
uides

60à 80

A

lbu
mi
ne4 / 20%

90/ 40
0

0,5
4à6
3à4
6à12

H
EA

10
0 à 150

6à8

SS
H/ dextran

20

0 à 300

6à8

23


Trên thực tế lâm sàng?
Dịch keo vs dịch tinh thể:
Cải thiện huyết động hơn
Hạn chế tăng cân ứ dịch hơn
Cung cấp oxy mô tốt hơn

Ít bục miệng nối tiêu hóa hơn
Chú ý: NaCl 0.9% (normal , physiologic saline )
= abnormal (non-physiologic) solution →
Cần truyền dịch tinh thể cân bằng (buffer, ↓[Cl-])
24


25