Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học một số u tế bào mầm buồng trứng

1

B Y T
BNH VIN BCH MAI
-----***-----

BO CO KT QU NGHIấN CU TI CP C S

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM MÔ BệNH HọC
MộT Số U Tế BàO MầM BUồNG TRứNG

Ch nhim ti:

BS. ng Vn Dng

n v thc hin:

Trung tõm GPB-TBBH Bnh vin Bch Mai

H NI 2013


2

B Y T
BNH VIN BCH MAI
-----***-----

BO CO KT QU NGHIấN CU TI CP C S

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM MÔ BệNH HọC

MộT Số U Tế BàO MầM BUồNG TRứNG

Nhng ngi thc hin ti :

BS. Nguyn Cnh Hip
BS. ng Vn Dng
TS. Lờ Trung Th
BS. Bựi Mnh Thng
BS. V Hong nh
KTV. Hong Anh Tun

H NI - 2013


3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong đề tài là trung
thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Nguyễn Cảnh Hiệp


4

LờI CảM ƠN

Em xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh

viện K Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, đã tạo mọi điều kiện cho
em hoàn thành đề tài này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BS. Đặng Văn D ơng, chủ
nhiệm đề tài đồng thời cũng là thầy hớng dẫn đã dành nhiều tâm sức, chỉ
bảo em tận tình trong quá trình thực hiện đề tài, cũng nh trong quá trình học
tập, công tác.
Em xin chân thành cảm ơn BS. Bùi Mạnh Thắng Trung tâm Giải
phẫu bệnh- Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai đã luôn tạo điều kiện, ủng hộ, giúp
đỡ em trong suốt quá trình học tập, quá trình thực hiện đề tài tại trung tâm.
Em xin chân thành cảm ơn TS. Lê Trung Thọ - Giảng viên Bộ
môn Giải phẫu bệnh, trờng Đại học Y Hà Nội, đã đóng góp nhiều ý kiến
quý báu, giúp đỡ hội chẩn những trờng hợp khó trong suốt quá trình thực
hiện đề tài này.
Em xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, kỹ thuật viên Hoàng Anh
Tuấn và các anh, chị kĩ thuật viên Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học
Bệnh viện Bạch Mai, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức, khoa Giải


5

phẫu bệnh - Tế bào Bệnh viện K, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng, , khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Nhi Trung Ương đã giúp đỡ em
trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu thực hiện đề tài này.
Cảm ơn bạn bè, đặc biệt các bạn nội trú Giải phẫu bệnh đã ở bên,
cùng chia sẻ niềm vui trong, khó khăn trong công tác, học tập và cuộc sống.
Hà Nội, tháng 4 năm 2013

Nguyễn Cảnh Hiệp

6

CÁC TỪ VIẾT TẮT

AFP

:

Alpha fetoprotein.

BN

:

Bệnh nhân

BT

:

Buồng trứng

CA-125

:

Carbohydrate antigen-125

CD

:

Cluster of differentiation

CK

:

Cytokeratin

EMA

:

Epithelial membrane antigen

HCG

:

Human chorionic gonadotropin

HE

:

Hematoxylin Eosin

HMMD

:

Hoá mô miễn dịch

KN

:

Kháng nguyên

KT

:

Kháng thể

KTT

:

Không thành thục

LDH

:

Lactate dehydrogenase

MBH

:

Mô bệnh học

PAS

:

Periodic Acid Schiff

STTT

:

Sinh thiết tức thì

SD

:

Sinh dục

TBH

:

Tế bào học

TH

:

Trường hợp

UBT

:

U buồng trứng


7

UT

:

Ung thư

UTbM

:

U tế bào mầm

UQ

:

U quái

UMĐDSD

:

U mô đệm dây sinh dục

WHO

:

World health organization - Tổ chức Y tế thế giới


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tế bào mầm (UTbM) buồng trứng là những u xuất nguồn từ các tế bào có
nguồn gốc mầm bào (germ cell) tại các thời điểm biệt hóa khác nhau ở buồng trứng
(BT) [54]. Những u này được coi là sự chuyển dạng bệnh lý của các tế bào mầm tại
BT [26], là nhóm u phổ biến thứ hai trong các u buồng trứng (UBT) chỉ sau các u
biểu mô-mô đệm bề mặt [68].
UTbM chiếm khoảng 30 % toàn bộ các UBT nguyên phát [54], gặp ở mọi
lứa tuổi, UTbM ác tính chiếm khoảng 1-2% trong các u ác tính của BT[56]. Mặc dù
u tế bào mầm BT ác tính chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ so với các ung thư (UT) BT khác
nhưng lại hay gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, độ ác tính, khả năng xâm lấn cao,
ảnh hưởng lớn tới tỷ lệ tử vong và khả năng sinh đẻ sau này. Hơn 60% UBT ở trẻ
em và thanh thiếu niên có nguồn gốc từ tế bào mầm, 1/3 trong số đó là ác tính [68].
Ngày nay nhờ những tiến bộ trong điều trị UT nói chung đặc biệt là những tiến bộ

trong hóa trị đã mang lại kết quả tốt cho những bệnh nhân (BN) này. Việc điều trị đa
phương thức với phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản và hóa trị dựa trên nên tảng
platinum đã cải thiện tiên lượng bệnh một cách có ý nghĩa, ngay cả ở những BN ở
gian đoạn muộn, tỷ lệ sống thêm lên tới 60-80% [28].
Tuy nhiên, việc điều trị, tiên lượng bệnh UTbM BT ác tính khác với nhóm UT
biểu mô BT, thậm chí ngay giữa các typ mô bệnh học UTbM BT khác nhau cũng có
phác đồ điều trị và tiên lượng khác nhau. Mặt khác, việc xếp giai đoạn của UT BT
được đựa trên phẫu thuật/mô bệnh học (MBH) [67], do đó chẩn đoán chính xác các typ
mô bệnh học UTbM về mặt vi thể cũng như những đánh giá về mặt đại thể trong phẫu
thuật có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá tiên
lượng bệnh.
Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (World health organization -WHO)
năm 2003, UTbM BT được chia thành nhiều typ và biến thể dưới typ MBH. Một
trong những khó khăn trong chẩn đoán MBH các UTbM là các u này thường có sự


9

phối hợp nhiều typ mô học, trong mỗi typ mô học cũng có nhiều mẫu mô học khác
nhau do đó, trong một số trường hợp (TH) chỉ dựa vào chẩn đoán MBH thường quy
không thể khẳng định chính xác typ MBH của u cũng như phân biệt u nguyên phát
hoặc di căn mà phải dựa vào một số kỹ thuật bổ trợ khác như: hóa mô miễn dịch
(HMMD), gen học…trong đó HMMD đóng vai trò quan trọng nhất. Để giúp chẩn
đoán xác định và/hoặc chẩn đoán phân biệt các UTbM ác tính, một số dấu ấn hữu
ích nhất thường được sử dụng như: PLAP, Oct-4, CD117, AFP, CK, HCG, EMA
[59]. Thời gian gần đây người ta phát hiện ra SALL4 là một dấu ấn nhạy và khá đặc
hiệu cho UTbM [24], [47], [68], song chưa phổ biến ở Việt Nam.
Ở Việt Nam nghiên cứu về MBH và HMMD các UTbM BT chưa được đề cập
nhiều và cũng chưa có dấu ấn chuyên sâu. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học một số u tế bào mầm buồng trứng” nhằm 2

mục tiêu chính sau:
1. Mô tả một số đặc điểm mô bệnh học của u tế bào mầm buồng trứng

thường gặp.
2. Đánh giá sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch u tế bào mầm ác tính của

buồng trứng.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học và mô học buồng trứng

1.1.1. Phôi thai học buồng trứng
BT bắt đầu biệt hóa vào cuối tuần thứ tám của quá trình phát triển phôi nghĩa
là muộn hơn sự biệt hóa của tinh hoàn. Bởi vậy, ở phôi tám tuần, nếu tuyến SD không
biểu hiện những đặc tính của nam giới, ta có thể nói rằng tuyến SD ấy là BT [8].
Trong tuyến SD phôi có giới tính di truyền là nữ, những dây SD nguyên phát
(dây SD tủy) thoái hóa. Sự thoái hóa ấy tiến từ vùng ngoại vi (vùng vỏ) vào vùng
trung tâm (vùng tủy) của tuyến SD. Trong khi đó, ở vùng vỏ xảy ra một đợt tăng
sinh lần hai của các dây tế bào biểu mô có nguồn gốc trung bì trung gian nằm phía
dưới biểu mô khoang cơ thể phủ mào SD, để chứa những tế bào SD nguyên thủy đã
di cư tới đó. Trong các dây này, những tế bào SD nguyên thủy biệt hóa thành những
noãn nguyên bào, tế bào đầu dòng của dòng noãn. Những dây tế bào biểu mô chứa
noãn nguyên bào tạo thành những dây SD thứ phát, còn gọi là dây SD vỏ vì nằm ở
vùng ngoại vi của tuyến SD. Những dây này tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể
phủ mào SD rồi đứt thành từng đoạn. Mỗi đoạn tạo ra một đám tế bào biểu mô vây
quanh noãn nguyên bào. Cũng như ở tinh hoàn, sau khi các dây tế bào biểu mô tách

rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ mầm tuyến SD, trung mô sẽ chen vào giữa biểu
mô này với các dây SD để tạo ra màng trắng. Khác với ở tinh hoàn, ở BT biểu mô
khoang cơ thể phủ mầm tuyến SD tồn tại suốt đời và trở thành biểu mô BT. Ở phôi
thai và trẻ em, biểu mô này là một biểu mô vuông đơn [8], [25].
Noãn bào hoạt động gián phân rất tích cực để tăng nhanh số lượng nhưng đại đa
số noãn nguyên bào thoái hóa rồi biến đi trong thời kì phôi thai. Trong thời kì này, số
noãn nguyên bào còn lại lớn lên, biệt hóa thành noãn bào I, chúng cùng với tế bào nang
tạo thành nang trứng nguyên thủy. Những nang trứng nguyên thủy được tạo ra vào
khoảng tháng thứ tư của thời kỳ trong bụng mẹ với số lượng khoảng 700.000 - 2 triệu,
khi đến tuổi dậy thì số nang này chỉ còn khoảng 400.000 vì các nang trứng nguyên thủy
và các noãn bào ở bên trong đã thoái hoá và tiêu biến phần lớn [8], [25].


11

1.1.2. Mô học
Bổ đôi BT có thể phân biệt được 2 vùng: vùng trung tâm hẹp là vùng tủy, và
ngoại vi rộng là vùng vỏ.
Vùng tủy cấu tạo bởi mô liên kết thưa có nhiều sợi tạo keo, sợi chun và các ít
tế bào sợi hơn vùng vỏ. Ngoài ra, còn có các sợi cơ trơn, những động mạch xoắn,
những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương BT.
Vùng vỏ BT được phủ ở mặt ngoài bởi biểu mô đơn có nguồn gốc từ biểu mô
phủ thành lưng của khoang thể phôi. Ở phụ nữ còn trẻ, biểu mô này là biểu mô vuông
đơn về sau trở nên dẹt ở một số nơi trừ những nơi thấy rãnh ở trên mặt BT [9], [25].
Dưới biểu mô là mô kẽ, cấu tạo bởi những tế bào hình thoi, xếp theo nhiều hướng
khác nhau, tạo thành những hình xoáy tròn rất đặc biệt chỉ thấy ở BT. Chúng có một
tiềm năng khác với tế bào sợi của mô liên kết vì có thể biệt hóa được thành những
tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ và tế bào vỏ của BT để tạo ra những tuyến nội tiết gọi
là tuyến kẽ và tuyến vỏ đảm nhiệm chức năng tiết hormon loại steroid. Giáp với
biểu mô BT, mô liên kết chứa ít tế bào sợi, ít mạch máu, nhiều sợi tạo keo và chất

gian bào. Những tế bào sắp xếp theo hướng ít nhiều song song với mặt BT, và cùng
với sợi tạo keo tạo thành một lớp liên kết mỏng gọi là màng trắng.

Hình 1.1 Sơ đồ cấu tạo mô học buồng trứng [69]


12

Mô kẽ của phần vỏ BT vùi trong những khối hình cầu gọi là nang trứng. Mỗi
nang trứng là một túi đựng noãn. Ở trẻ gái trước tuổi dậy thì, các nang trứng rất
nhỏ, khá đều nhau và không thấy được bằng mắt thường. Chúng được gọi là nang
trứng nguyên thủy hay còn gọi là nang trứng chưa phát triển. Từ tuổi dậy thì, hàng
tháng dưới tác dụng của các hormon của vùng dưới đồi và tuyến yên, các nang
trứng tiến triển qua nhiều giai đoạn: nang trứng nguyên thủy, nang trứng thứ phát,
nang trứng chín (còn gọi là nang Graaf) có kích thước khác nhau và có thể nhìn
thấy được bằng mắt thường. Cuối cùng là sự giải phóng nang trứng chín khỏi BT
gọi là phóng noãn. Nang trứng thứ phát trải qua các giai đoạn tiến triển: nang trứng
đặc, nang trứng có hốc và nang trứng có hốc điển hình.
Một nang trứng thuần thục bao gồm noãn bào, lớp tế bào hạt và lớp tế bào
vỏ. Các tế bào hạt mất cấu trúc lưới xung quanh, chúng tạo nên các cấu trúc nhỏ
giống hoa hồng gọi là thể Call- Exner, có chứa ở trung tâm các sợi ưa toan mạnh gồm
các màng dày. Các tế bào nguồn gốc mô đệm tạo thành lớp trong (thường hoàng thể
hóa điển hình) và một lớp ngoài gồm nhiều hàng tế bào. Các tế bào vỏ lớp trong là
nơi sản xuất các hormon steroid giới tính. Khi mãn kinh, các nang trứng sẽ thoái
triển. BT trở nên teo nhỏ, chắc và không còn hoạt ðộng [9], [25], [62], [64].
Ở rốn BT có các cụm tế bào giống như tế bào Leydig của tinh hoàn, được gọi
là tế bào rốn BT. Chúng nằm sát các tĩnh mạch lớn và bạch mạch của rốn BT, có thể
tạo thành những chỗ lồi vào lòng mạch. Chúng có liên quan chặt chẽ tới thần kinh
và có thể chứa các thể Reinke, lipid và sắc tố Lipocron.
Dây BT có ở rốn BT, bao gồm một lưới các khe, ống nhỏ, nang, nhú, được

phủ bới lớp biểu mô có chiều cao khác nhau và được vây quanh bởi một lớp mô
đệm tế bào hình thoi [9], [25], [62].
1.2. Nguồn gốc phôi thai của tế bào mầm
Vào tuần thứ 3-4 của phôi kỳ, khi phôi người có kích thước khoảng 5mm,
các tế bào mầm nguyên thủy nảy sinh ở nội bì phôi, ở bên ngoài phôi, nơi vách túi
noãn hoàng gần nang niệu. Các tế này có những đặc điểm riêng biệt, đó là những tế
bào lớn đường kính 30 micromet, bào tương chứa những hạt nhỏ glycogen, rất giàu
lipid và có phản ứng phosphatase kiềm dương tính.


13

Hình 1.2 Nguồn gốc và đường di cư của tế bào mầm nguyên thủy ở phôi người [21]
Tế bào mầm di chuyển vào bên trong phôi theo vách ruột nguyên thủy, mạc
treo ruột đến rễ mạc treo sẽ di cư sang hai phía phải và trái. Vào khoảng tuần thứ 56 của phôi kỳ tế bào mầm tới sát mào sinh dục, ở đây về sau các tế bào này sẽ sinh
ra những tế bào sinh dục của nữ (noãn bào) [7], [21]. Trên đường di cư tế bào mầm
có thể dừng lại bất kỳ vị trí nào, dọc theo thành sau của phôi, gần đường giữa.
Nếu những tế bào này không bị thoái hóa, chúng có thể phát sinh u ở những vị
trí này: vùng sau phúc mạc, vùng xương cùng, trung thất và vùng tuyến tùng [15].
1.3. Dịch tễ học u tế bào mầm
- UTbM chiếm xấp xỉ 30% các khối UBT nguyên phát, đứng thứ hai sau u
biểu mô bề mặt [54]. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc trên 100.000 phụ nữ năm 2000 là 16,23;
UTbM đứng thứ hai (0,41), sau u biểu mô (15,48) [58]. Koonings nghiên cứu trên
861 BN UBT ở Los Angeles, Mỹ tỷ lệ UTbM lên tới 46% [42], nghiên cứu của Sah và
cộng sự tại Nepal, tỷ lệ này là 43,4% (n=279) [65].
- Chúng có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ sơ sinh tới tuổi già, phổ biến nhất từ độ
tuổi 10-60, nhưng cũng được thấy trong thời kỳ bào thai [68].
- Ở trẻ em và phụ nữ trẻ, UTbM ác tính là UT BT phổ biến nhất. Xấp xỉ 60%
UBT xảy ra ở phụ nữ dưới 21 tuổi là thuộc loại UTbM, tới 1/3 trong số đó là ác tính
[54].

14

- Với phụ nữ trên 40 tuổi, UTbM BT ác tính thường là hậu quả của sự chuyển
dạng của một trong những thành phần trong u quái (UQ) nang thành thục [60].
- UTbM có thể gặp cả hai giới; chủ yếu ở cơ quan sinh dục, tỉ lệ mắc ở tinh
hoàn nhiều hơn BT. Ngoài cơ quan sinh dục, chúng có thể gặp ở các vị trí khác như:
trung thất, não, sau phúc mạc…; vị trí hay gặp nhất là hệ thần kinh trung ương [19].
Arora và cộng sự nghên cứu trên 33364 UTbM thấy: 92,5% gặp ở tinh hoàn, 3,9% ở
BT và 3,2% gặp ở ngoài cơ quan sinh dục. Tuổi mắc bệnh giao động từ 0-84 [19].
Moller và Evans nghiên cứu 8363 UTbM ở cơ quan sinh dục, trong đó UTbM BT
chiếm 5,4% [51].
- Tại BT, 95 % UTbM là UQ nang thành thục. Các UTbM còn lại là ác tính và
chiếm khoảng 3% trong tất cả UT BT ở các nước Phương Tây nhưng tỷ lệ này được
ghi nhận lên tới 20% các UBT ở phụ nữ Nhật Bản [54]. Các typ mô bệnh học của
UTbM thường gặp nhất là: U quái (95%), u nghịch mầm (2%), u túi noãn hoàng
(1%), UTbM hỗn hợp (< 1%). Các u còn lại như UT biểu mô phôi, u đa phôi, UT
biểu mô đệm nôi rất hiếm gặp, chỉ chiếm dưới 0,2 % trong tổng số UTbM BT và
thường là một thành phần của UTbM hỗn hợp [72].
- Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về dịch tễ học của UBT nói chung
nhưng nghiên cứu về u tế bào mầm nói riêng còn ít và chưa đầy đủ. Nghiên cứu
khác của Nguyễn Khánh Dương, Lê Quang Vinh, Lê Trung Thọ trên 532 BN UT
BT thời gian 2006-2010 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, u tế bào mầm chiếm
10,1 % [5]. Theo Lý Thị Bạch Như UTbM chiếm 44,4 % (n=340) [12]. Tạ Văn Tờ
nghiên cứu tại bệnh viên K, bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian 20022007 trên 80 BN UTbM ác tính cho thấy các typ mô bệnh học phổ biến nhất theo
thứ tự là: UQ không thành thục (KTT) (52,6%), u túi noãn hoàng (21,3%), u nghịch
mầm (12,5%), UT biểu mô bào thai (6,2%), u tế bào mầm hỗn hợp (2,5%), UT biểu
mô ðệm nuôi (1,3%) [16].
1.4. Một số phương pháp chẩn đoán u buồng trứng

1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Khi u còn nhỏ, phần lớn phát hiện tình cờ khi BN đến khám vì các rối loạn
phụ khoa như: rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, đau bụng hạ vị. Khám bụng hay thăm


15

trực tràng-âm đạo thấy có khối biệt lập với tử cung, căng hay chắc, di động hay
dính, đau hoặc không đau.
- Giai đoạn muộn: U chèn ép bàng quang gây đái khó, chèn ép trực tràng gây
đau, táo bón, chèn niệu quản gây ứ nước đài bể thận. Có thể gặp triệu chứng tắc ruột
khi u lan tràn trong ổ bụng.
- Xoắn u: Đau hạ vị nhiều, buồn nôn và nôn, có thể có sốc do đau (nhợt nhạt,
vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh).
- Chảy máu và vỡ u thường xuất hiện sau xoắn: Đau hạ vị, sốc, có thể có
thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng, đau khi thăm khám qua âm đạo.
- U ác tính thường kèm theo các dấu dấu hiệu toàn thân như: Gầy sút nhanh,
sốt, ăn uống kém, cổ chướng, không di động và đau.
1.4.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng khó phân biệt UT BT nói chung và UTbM nói
riêng. Một số đấu hiệu trên x-quang, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có thể định hướng
cho chẩn đoán UQ.
Một số xét nghiệm sinh hóa như nồng độ Anpha fetoprotein (AFP), Human
chorionic gonadotropin (HCG), Lactate dehydrogenase (LDH), Carbohydrate
antigen-125 (CA-125)…có thể định hướng cho chẩn đoán UTbM.
•

Xét nghiệm một số chất chỉ điểm khối u
Chất chỉ điểm u đóng vai trò quan trọng chẩn đoán và xử trí UTbM ác tính
BT, được sử dụng để kiểm tra sự khỏi bệnh hoàn hoàn toàn hoặc tái phát. Nồng độ

cao trước phẫu thuật của AFP,β-HCG giúp ích cho chẩn đoán UTbM ác tính và nên
được xét nghiệm ở tất cả phụ nữ trẻ với khối ở hố chậu. Đo lường AFP và β-HCG
sau điều trị còn được sử dụng phát hiện tái phát sớm [56].
AFP và β-HCG tăng cao trong u túi noãn hoàng, UT biểu mô đệm nuôi, và
các u chứa thành phần này. UT biểu mô phôi và u đa phôi cũng có thể tạo AFP,βHCG. Một tỷ lệ nhỏ u nghịch mầm tạo một lượng thấp β-HCG liên quan tới sự hiện
diện của các hợp bào nuôi khổng lồ nhiều nhân. Xấp xỉ 1/3 UQ KTT sản xuất AFP
và u nghịch mầm thường tạo LDH. Giảm nồng độ huyết thanh AFP sau điều trị là
một chất chỉ thị hữu ích để xác định bệnh còn hay không sau phẫu thuật. Để phát
hiện tái phát, AFP nhạy hơn chụp cắt lớp vi tính. Tăng CA-125 không thường xuyên


16

trong UTbM ác tính. CA-125 và LDH trong một số TH cũng có thể hữu ích trong
việc phát hiện tái phát khi giá trị của AFP/ β-HCG trong giới hạn bình thường,
nhưng CA-125 là một chất chỉ điểm không đáng tin cậy ở phụ nữ trước mãn kinh.
Placental alkaline phosphatase (PLAP), là một đấu ấn khác, nhưng nó được dùng
như một dấu ấn hóa mô, hữu ích hơn là trong huyết thanh [56].
•

Tế bào học dịch ổ bụng
Chọc dịch cổ chướng, vừa có tác dụng điều trị vừa làm xét nghiệm tế bào
học (TBH) đánh giá sự lan tràn của khối u, chẩn đoán giai đoạn bệnh.

•

Tế bào học chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm
Cung cấp những thông tin hữu ích trong những TH nang BT cơ năng ở phụ
nữ trẻ do đó tránh được phẫu thuật không cần thiết. Nó cũng có vai trò rất quan
trọng trong chẩn đoán UBT ác tính giai đoạn IV.Tuy nhiên phương pháp này cũng

đòi hỏi có nhiều kinh nghiệm trong việc định typ chính xác các UBT [34].

•

Chẩn đoán sinh thiết tức thì (STTT)
Là phương pháp chẩn đoán nhanh sau 10-15 phút, có độ chính xác cao, có thể
áp dụng rộng rãi tại các cơ sở điều trị ngoại khoa lớn, đặc biệt là các trung tâm điều
trị UT. Độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cho các loại u là 96,03% và
97,9%, với UBT thì độ chính xác, độ đặc hiệu là 98,2% và 100% [1].

•

Chẩn đoán hóa mô miễn dịch
HMMD giúp khẳng định bản chất, nguồn gốc u và/hoặc giúp phân biệt các
loại UTbM khác nhau hoặc phân biệt giữa UTbM với các u khác khác nhờ sự dụng
các dấu ấn miễn dịch đặc hiệu hoặc kết hợp nhiều dấu ấn.
1.4.3. Chẩn đoán mô bệnh học
1.4.3.1. Bệnh sinh, tạo mô học của u tế bào mầm [68]

 Bệnh sinh (Pathogenesis, sơ đồ 1.1)
UTbM BT được cho là bắt nguồn từ sự chuyển dạng bệnh lý của các tế bào
mầm buồng trứng. Một giả thuyết cho rằng UQ nang thành thục phát triển từ các tế
bào mầm lành tính qua đơn tính sinh (parthenogenesis), trong khi các u tế bào mầm
ác tính phát triển từ các tế bào mầm chuyển dạng bệnh lý ác tính, những tế bào mà
trải qua một quá trình biệt hóa. Con đường (hướng) và mức độ của sự biệt hóa quyết
định các kiểu hình (typ MBH) cuối cùng [27]. Quá trình biệt hóa là không cố định,


17

do đó các u có thể bao gồm nhiều thành phần biệt hóa khác nhau biểu hiện các giai
đoạn khác nhau của sự phát triển [68].

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ các mẫu biệt hóa trong UTbM lành tính và ác tính [27]
1.4.3.2 Phân loại mô bệnh học UTbM BT[4], [54]


Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) chia các UTbM thành nhiều nhóm và
cũng bao gồm các u chứa tế bào mầm và nguồn gốc mô đệm - dây sinh dục. Trong
bảng phân loại gần đây nhất (2003), u túi noãn hoàng đã được mở rộng bao gồm các
dưới typ: đa túi noãn hoàng, dạng gan và tuyến. Các dưới typ này không giống các
mẫu biệt hóa khác trong u túi noãn hoàng, chúng có thể xảy ra ở dạng đơn độc do
đó gây khó khăn cho chẩn đoán.
Phân loại mới cũng mở rộng nhóm UQ, chia chúng thành UQ hai pha, ba pha
hoặc đơn pha và các u loại xôma liên quan tới UQ hai pha hoặc ba pha.
Các u bao gồm tế bào mầm và nguồn gốc mô đệm-dây sinh dục được chia
thành hai loại: u nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma) và u hỗn hợp tế bào mầm-


18

mô đệm-dây sinh dục; mỗi loại này lại được chia thành những dưới nhóm nhỏ bao
gồm các u kết hợp với u nghịch mầm hoặc các u tế bào mầm khác [68].
 U tế bào mầm ác tính

- Cũng theo phân loại này u tế bào mầm ác tính bao gồm UTbM nguyên thủy
và UQ KTT, chúng được cho là bắt nguồn từ tế bào mầm chuyển dạng bệnh lý ác
tính [27]. Về phương diện lâm sàng chúng có những đặc điểm tương tự nhau và
chúng có thể kết hợp trong một u tạo nên typ u tế bào mầm hỗn hợp.
- Thuật ngữ "chuyển dạng ác tính" (malignant transformation) thường được

dùng để chỉ các u ác tính nói chung phát triển trên một UQ thành thục, tùy thuộc vào
thành phần chuyển dạng mà chúng có tên gọi khác nhau, theo thành phần đó giống như
u ở vị trí khác trong cơ thể (Ví dụ: UT biểu mô vảy/ nang dạng biểu bì,...).
Xin xem bảng phân loại MBH của WHO- 2003 ở phụ lục I.
1.4.4 Một số dấu ấn miễn dịch dùng trong chẩn đoán UTbM [24], [30], [39], [46],
[47], [59], [68],[76].
 Placental alkaline phosphattase (PLAP)

PLAP là một trong sáu men phốt phát kiềm đặc hiệu cơ quan. Là một
glycoprotein phân tử bao gồm hai tiểu đơn vị trọng lượng phân tử là 64kDa. PLAP
là một đấu ấn cho tế bào mầm đặc biệt cho u nghịch mầm và UT biểu mô phôi.
 CD117

Protein là một thụ thể yếu tố tăng trưởng gắn tyrosin kinase xuyên màng, sản
phẩm của sự bộc lộ gen c-kit. Bộc lộ CD117 có thể gặp trong u mô đệm dạ dày ruột,
UTbM, u hắc tố, được phát hiện bằng nhuộm HMMD. Một tỉ lệ nhỏ UT biểu mô
thanh dịch BT dương tính mạnh với CD117. Trong bệnh học BT CD117 là dấu ấn
hữu ích nhất của u nghịch mầm, dương tính mạnh, lan tỏa màng bào tương trong
hầu hết TH [71].
 Alpha-fetoprotein (AFP)

AFP là một protein giống albumin, thấy trong huyết thanh thai nhi. Nồng độ
AFP huyết thanh ở người trưởng thành có thể phát hiện được được quan sát thấy
trong hầu hết BN với UT biểu mô tế bào gan. Trong các UTbM BT như u túi noãn
hoàng, UT biểu mô phôi có thể được hiển thị bằng HMMD trong các mẫu nhuộm
khác nhau.


19

 Hman chorionic gonadotropin (HCG)

Là một hóc môn polypeptide gồm tiểu đơn vị α- và β-.Tiểu đơn vị β- đặc
hiệu cho nguồn gốc sinh dục của nguyên bào nuôi. Trong các UTbM HCG nhuộm
HMMD dương tính với các nguyên bào nuôi hợp bào nuôi trong UT nguyên bào
nuôi và với các hợp bào nuôi trong UTbM khác [59].
1.5. Tình hình nghiên cứu u tế bào mầm buồng trứng
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
UTbM nói chung cũng như UTbM BT nói riêng đã được nhiều tác giả ở
khắp các vùng miền, châu lục khác nhau trên thế giới nghiên cứu. Liên quan đến
cụm từ khóa “ ovarian germ cell tumors” tính đến 9/2012 có 8480 bài báo được
đăng tải và thống kê trên Pubmed [63]. Các nghiên cứu này trên nhiều lĩnh vực lâm
sàng, cận lâm sàng, điều trị, miễn dịch học gen học…Kết quả trên nhiều nghiên cứu
khác nhau cho thấy:
UTbM có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng UTbM ác tính thường gặp ở người trẻ
tuổi, điều trị đa phương thức với phẫu thuật ban đầu, phác đồ phối hợp: Bleomycin,
etoposide và cisplatin được xem là quy tắc vàng trong hóa trị hỗ trợ [48].
Các yếu tố tiên lượng quan trọng là: typ mô bệnh học, độ mô học, giai đoạn
bệnh, tồn dư khối u sau phẫu thuật. Nồng độ huyết thanh của CA-125, AFP, HCG
cao có ý nghĩa trong gợi ý chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi tái phát, đáp ứng với
điều trị. Tiên lượng của UTbM ác tính nhìn chung là tốt.
Về yếu tố gen học UTbM liên quan đến một số đột biến gen và bất thường về
nhiễm sắc thể như: bất thường nhiễm sắc thể i(12p)-nhiễm sắc thể đều nhánh ngắn
nhiễm sắc thể 12 trong UQ, u nghịch mầm; đột biến gen c-kit dẫn đến bộc lộ dấu ấn
CD117 trong u nghịch mầm, một số nghiên cứu cũng đề cập đến khả năng điều trị
đích cho u này; bất thường về nhiễm sắc thể giới tính 45,X/46,XY trong u nguyên
bào sinh dục…
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
Ở Việt Nam nghiên cứu về UTbM BT chủ yếu về lâm sàng; nghiên cứu về
mô bệnh học và hóa mô miễn dịch, chất chỉ điểm u cũng đã có một số nghiên cứu

như nghiên cứu của Tạ Văn Tờ, Đỗ Thị Phương Chung trên 80 BN UTbM ác tính
khảo sát về chất chỉ điểm u CA-125, AFP, các đặc điểm về mô bệnh học, sự bộc lộ


20

một số dấu ấn HMMD: CD117, CK7, p53, Ki67 [3], [2], [16]. Tuy nhiên chưa có
nghiên cứu đầy đủ nào về mô bệnh học UTbM BT nói chung.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bao gồm các TH được chẩn đoán là UBT, đã được phẫu thuật và kết quả xét
nghiệm MBH sau mổ xác định là UTbM, tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K Hà Nội
và Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ tháng 1/2009 đến tháng 8/2012.

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu chung về u tế bào mầm
- Tất cả các TH UTbM BT được phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai trong thời
gian 1/2010- 7/2012; tại Bệnh viện K trong thời gian 1/2011-7/2012 và tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương trong thời gian 1/2012-7/2012 có thông tin hành chính đầy đủ.
- Kết quả nghiệm MBH sau mổ khẳng định là UTbM
- Có mô tả chi tiết cả về hình thái đại thể.
- Còn tiêu bản không bị mốc, đảm bảo chất lượng để chẩn đoán.
- Còn các khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán MBH và HMMD.

2.1.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu UTbM ác tính
- Tất cả các TH được chẩn đoán là UTbM ác tính (theo phân loại WHO-2003),
thời gian từ 1/2009-8/2012 (mở rộng thời gian lấy mẫu so với nhóm nghiên cứu chung)
tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

- Các tiêu chuẩn khác tương tự như trên.

2.1.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu HMMD
- Các TH đã xác định được typ MBH là UTbM ác tính, chọn ra một số TH có
hình ảnh MBH điển hình để nhuộm HMMD.


21

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các TH UTbM không có thông tin đầy đủ như trên.
- Kết quả nghiệm MBH sau mổ UTbM nhưng không có đánh giá chi tiết về
hình thái đại thể.
- Không còn tiêu bản, khối nến hoặc hoặc tiêu bản bị hỏng, mốc không đảm
bảo chất lượng hoặc bệnh phẩm không đủ để cắt nhuộm lại HE và HMMD.
- Các TH UBT nhưng không phải UTbM.
- Các TH UTbM tái phát hoặc các TH có hình thái vi thể của u UTbM nhưng
không xác định được vị trí u nguyên phát hoặc những TH có UT thứ hai.
- Các TH UTbM nhưng không phải là UTbM ác tính không được đưa vào
nhóm nghiên cứu UTbM ác tính.
- Các u ác tính thứ phát, u ác tínhphát triển trên u quái thành thục không
được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu UTbM ác tính.
2.1.3. Cỡ mẫu
- Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọn mẫu
có chủ đích.
- Trên cơ sở tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, chúng tôi chọn được:
+ 524 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu chung về UTbM.
+ 44 TH vào nhóm nghiên cứu UTbM ác tính (bao gồm 38 TH trong nhóm
chung và thêm 6 TH do mở rộng thời gian nghiên cứu cho nhóm này).
+ Tổng số BN ở cả hai nhóm nghiên cứu là 530 TH.

+ 31 TH UTbM ác tính được nhuộm HMMD.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Mô tả cắt ngang.
2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu
Khai thác hồ sơ bệnh án, điền đầy đủ, chi tiết theo mẫu phiếu nghiên cứu
thống nhất, bao gồm các thông tin sau:
- Tuổi

- Vị trí u


22

- Mô tả đại thể

- Giai đoạn lâm sàng,…

- Chẩn đoán MBH

2.2.3. Quy trình nghiên cứu

 Quy trình lấy mẫu
• Tiến cứu
- Thời gian từ 3/2012 – 8/2012 chọn được 266 TH cho nhóm nghiên cứu
chung, 16 TH cho nhóm UTbM ác tính.
•

Hồi cứu:
- Thời gian từ 1/2009 – 2/2012, chọn được 258 TH cho nhóm nghiên cứu

chung, 28 TH cho nhóm UTbM ác tính.

•

Tra cứu hồ sơ bệnh án, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu, tìm lại tiêu bản,
khối nến cắt nhuộm lại HE và HMMD (nếu cần).

 Xét nghiệm MBH:

- Xét nghiệm MBH để khẳng định chẩn đoán và định typ MBH theo tiêu
chuẩn phân loại của WHO năm 2003.
- Bệnh phẩm sau phẫu thuật được cố định trong formon trung tính 10%, trong vòng
48 giờ sau đó được pha, đúc và cắt mảnh, nhuộm theo phương phápHE (Hematoxylin
Eosin), PAS (Periodic Acid Schiff).
- Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 40, 100,
200, 400 lần, dưới sự giúp đỡ của các nhàGiải phẫu bệnh có kinh nghiệm.
- Địa điểm thực hiện tại Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai, khoa
Giải phẫu bệnh của Bệnh viện K, Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
 Xét nghiệm HMMD:

- Các dấu ấn được nhuộm gồm: PLAP, CD117, AFP và HCG, được nhập từ
hãng sản xuất Dako.


23

- Các tiêu bản dùng để nhuộm HMMD được cắt từ chính khối bệnh phẩm u
đúc trong paraffin, đã được cắt nhuộm HE, PAS trước đó và được nhuộm theo quy
trình hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Địa điểm thực hiện tại Trung tâm Giải Phẫu Bệnh Bệnh viện Bạch Mai; khoa

Giải phẫn bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện K Hà
Nội.
 Đánh giá kết quả nhuộm HMMD:

- Kết quả nhuộm được xem là dương tính khi tế bào u bắt màu với chất chỉ
thị màu (DAB):
+ Với AFP nhuộm dương tính với bào tương (và chất tiết trong các nang,
tuyến của u túi noãn hoàng).
+ PLAP và CD117 nhuộm dương tính với màng tế bào
+ HCG dương tính với bào tương tế bào.
- Đánh giá kết quả nhuộm theo Kao CS và cộng sự [40], (Phụ lục II).
- Sử dụng chứng dương và chứng âm cho mỗi tiêu bản nhuộm.
+ Chứng dương : CD117 dùng u mô đệm dạ dày ruột, AFP dùng u nguyên
bào gan, HCG dùng rau thai lấy từ bệnh nhân chửa ngoài tử cung, PLAP dùng mô u
lấy từ u tinh bào.
+ Chứng âm: dùng chứng âm nội (đánh giá dựa trên các thành phần chắc
chắn âm tính với dấu ấn được nhuộm trong chính mô u của bênh nhân như mô liên
kết xơ collagen…).
- Kết quả được đánh giá độc lập bởi hai nhà Giải Phẫu Bệnh có kinh nghiệm.
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
- Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi
+ < 15 tuổi

+ 15- 24 tuổi

+ 25-34 tuổi

+ 35-44 tuổi

+ 45-54 tuổi

+ ≥55 tuổi

- Mô tả hình thái đại thể:
+ Vị trí u: bên trái, phải hoặc 2 bên


24

+ Số lượng u
+ Kích thước u (cm): dùng thước có vạch chia độ centimet đo đường kính
lớn nhất của khối u.
+ Diện cắt: Đặc, nang hoặc hỗn hợp.
- Phân loại về vi thể: xác định typ MBH, độ ác tính theo phân loại mô học
của WHO năm 2003.
- Với các TH nhuộm HMMD: Đánh giá mức độ bộc lộ các dấu ấn theo Kao
CS và cộng sự. Kết quả xếp thành 2 nhóm: Phản ứng âm tính, và dương tính; dương
tính chia làm ba mức độ: yếu (+), vừa (++), mạnh (+++).
- Khảo sát đặc điểm vi thể của một số UTbM BT:
(Theo WHO 2003 và tham khảo y văn cập nhật đến 2012)
 U quái:

+ Các thành phần mô học theo nguồn gốc phôi thai:
- Ngoại bì: Da, phụ thuộc da, biểu mô vảy không sừng hóa, não, thần kinh
đệm, thần kinh ngoại vi, hạch thần kinh, biểu mô thần kinh,...
- Trung bì: Xơ, mỡ, xương, sụn, trung mô KTT (trong UQ KTT),.......
- Nội bì: Biểu mô đường hô hấp, tiêu hóa, mô tuyến giáp, tuyến tụy, tiền liệt
tuyến,....
 U túi noãn hoàng:

+ Các mẫu cấu trúc mô học gặp trong u: Lưới/vi nang, nang lớn, xơ nhầy,
đặc, xoang nội bì, hốc tuyến, nhú, đa túi noãn hoàng,...
 U nghịch mầm:

+ Các mẫu cấu trúc: Đảo, đám/ổ, bè, dây, tế bào đơn lẻ,...
+ Thành phần tế bào u: Đơn bào, hợp bào.
+ Tính chất mô đệm: Xơ, xâm nhập viêm, viêm hạt, nang lympho, lắng đọng
canxi, hoại tử,...
 U tế bào mầm hỗn hợp: Liệt kê các thành phần phối hợp trong u.


25

2.3. Xử lý số liệu.
Các số liệu và kết quả thu được đã được xử lý bằng máy vi tính, sử dụng các
phần mềm thống kê; tính tần suất, tỷ lệ %, số trung bình, kiểm định χ2 (TH quan sát dưới
5 sẽ được hiệu chỉnh Yates; TH mẫu quá nhỏ sẽ dùng phương pháp kiểm định xác suất
đúng (Exact Probability Test: EPT). Phi and Cramer’s V test, One way ANOVA test,...
2.4. Hạn chế sai số của nghiên cứu
- Thu thập thông tin từ nhiều nguồn.
- Hội chẩn các TH khó chẩn đoán với các chuyên gia có kinh nghệm, nếu cần
thiết sẽ nhuộm thêm các dấu ấn HMMD để xác chẩn.
- Hạn chế các TH khó chẩn đoán bằng đảm bảo kỹ thuật cắt nhuộm tốt, đạt
tiêu chuẩn, những TH có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại.
- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cách tuân thủ
đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm và chứng dương.
- Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa học và
chính xác để tránh các sai số trong quá trình tính toán.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng chấm đề cương của Bệnh viện Bạch

Mai xét duyệt và thông qua, được Hội đồng Khoa học Kỹ thuật cũng như Ban giám
đốc Bệnh viện K Hà Nội, Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho phép sử dụng số liệu
nghiên cứu.
Nghiên cứu chỉ nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị, phục vụ
công tác khám và điều trị sức khỏe cho nhân dân.
Các thông tin cá nhân của BN được giữ bí mật