Đánh giá sự thay đổi BMD trên bệnh nhân LX thể can thận âm hư sau khi dùng bài thuốc “Lục vị quy thược

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương (có khi còn được gọi là “xốp xương”) là một vấn đề đang
được thế giới rất quan tâm vì qui mô lớn và hệ quả nghiêm trọng trong cộng
đồng.
Loãng xương là một bệnh (cũng có thể gọi là hội chứng) nội tiết với hai
đặc điểm chính: lực của xương bị suy yếu và cấu trúc xương bị suy đồi
[17,18,23].
Hệ quả nghiêm trọng của chứng loãng xương là gãy xương (gãy cổ
xương đùi, gãy xương cổ tay, gãy xẹp đốt sống…) làm ảnh hưởng đến số
đông người có tuổi, đặc biệt là phụ nữ.[17].Năm 1990 toàn thế giới có khoảng
1,7 triệu trường hợp gãy cổ xương đùi, 31% số này thuộc các nước Châu Á.
Dự tính đến năm 2050 toàn thế giới sẽ có tới 6,3 triệu trường hợp gãy cổ
xương đùi do LX và 51% trong số này thuộc các nước Châu Á. Năm 1999, tại
Mỹ 25 triệu người bị LX, phần lớn là phụ nữ, thì có 1,5 triệu người bị gãy
xương trong đó 750.000 gãy lún đốt sống, 250.000 gãy cổ xương đùi, 250.000
gãy xương cẳng tay, 250.000 gãy các vị trí khác.[15]. Mức độ nặng nề của
biến chứng gãy xương trong bệnh LX được xếp tương đương với tai biến
mạch vành (nhồi máu cơ tim) trong bệnh thiểu năng cơ tim cục bộ và tai biến
mạch máu não (đột quỵ) trong bệnh tăng huyết áp.[15,17].
Hiện nay, LX đang được coi là một “bệnh dịch âm thầm” (Osteoporosis:
The Silent Epidemic Diseas và thầm lặng, người bị LX thường không biết
mình bị bệnh cho đến khi có biến chứng gãy xương. Gãy xương là một trong
những nguyên nhân làm giảm tuôi thọ. Khoảng phân nửa các phụ nữ bị gãy
xương bị chết trong 7 năm, và trong nam giới là 5 năm. Đối với bệnh nhân
sống sót sau gãy xương họ cũng mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc
sống cũng giảm đáng kể. Vì một số bệnh nhân bị gãy xương mất khả năng lao

1


động, hay giảm khả năng đi đứng và mức độ năng động cho nên làm ảnh

hưởng đến kinh tế của cả nước, đó là chưa kể đến thời gian và chi phí bệnh
nhân phải nằm viện.[15].
Bệnh LX dễ chuẩn đoán, khi đã bị LX điều trị có thể giảm 50% nguy cơ
gãy xương. Nhưng điều quan trọng là phải chuẩn đoán sớm và điều trị sớm để
ngăn ngừa không cho gãy xương do LX xảy ra. Vì vậy việc điều trị nâng cao
mật độ xương, phòng ngừa gãy xương có một vai trò rất quan trọng. Hiện nay
LX được phòng và điều trị bằng nhiều phương pháp nhằm làm giảm nguy cơ
do GX như rèn luyện thể lực, dùng thuốc chống hủy xương và tăng quá trình
tạo xương…Việt Nam chúng ta có nền Y học cổ truyền lâu đời và khá phát
triển nên có nhiều bài thuốc cổ phương dùng để điều trị và phòng các biến
chứng do LX gây ra tùy theo các thể bệnh theo Y học cổ truyền. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tác dụng của 1 trong số các bài
thuốc cổ phương cùa ông cha ta trong điều trị LX với mục tiêu:
1. Đánh giá những thay đổi về các dấu hiệu lâm sàng sau khi dùng bài
thuốc “Lục vị quy thược” trên bệnh nhân LX thể can thận âm hư
2. Đánh giá sự thay đổi BMD trên bệnh nhân LX thể can thận âm hư
sau khi dùng bài thuốc “Lục vị quy thược”

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
1.1.1. Định nghĩa và phân loại loãng xương
1.1.2. Định nghĩa loãng xương
Cũng như nhiều bệnh khác trong y văn, hiểu biết về loãng xương thay
đổi theo thời gian khi bằng chứng nghiên cứu được tích lũy trong vòng 30
năm qua. Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị
chuyên đề về loãng xương tại Thụy Sĩ gồm các chyên gia hàng đầu thế giới để

định nghĩa thế nào là loãng xương. Kết thúc hội nghị đã đưa ra được một định
nghĩa sau đây: “ Loãng xương là một bênh với đặc điểm khối lượng xương
suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng, dẫn tới tình trạng xương bị suy
yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương” (nguyên văn: “Osteoporosis is a
disease characterized by low bone mass, microarchitectural deterioration of
bone tissue leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in
fracture risk” [Consensus Development Conference, 1991].
Có ba khía cạnh trong định nghĩa trên:
Khối lượng xương chính là khối lượng chất khoáng trong xương, một
thành tố quan trọng ảnh hưởng đến lực và sức bền của xương.
Khối cấu trúc của xương là những đan xen của các tế bào và mô tạo nên
xương, phản ánh chất lượng của xương
Hệ quả là nguy cơ gãy xương
Năm 2001, Viện Y tế Mỹ chủ trì một hội nghị chuyên đề về loãng xương
với nhiều chuyên gia quốc tế để đánh giá và xem xét tình hình loãng xương
trên thế giới. Hội nghị đúc kết những hiểu biết mới về LX và đi đến một định
nghĩa mới về LX như sau: “LX là một hội chứng với đặc điểm sức bền của

3


xương bị suy giảm dẫn tới gia tăng nguy cơ GX. Sức bền của xương phản ánh
sự kết hợp của mật độ khoáng trong xương và chất lượng xương” (nguyên
văn: “[…] compromised bone strength predisposing a person to an increased
risk of fracture. Bone strength primarily reflects the integration of bone
density bone quality” [NIH Consensus development Panel on Osteoporosis]).
Từ hai định nghĩa trên cho thấy GX là hệ quả của LX, LX là hệ quả của
tình trạng sức bền của xương bị xuống cấp và sức bền của xương do hai yếu
tố lượng (lượng chất khoáng trong xương) và chất (chất lượng và cấu trúc
xương) tác động [17,18,23].

Xương ở người bình thường

Xương ở người loãng xương

Xương ở người bị loãng xương
1.2. PHÂN LOẠI LOÁNG XƯƠNG
1.1.2. Loãng xương nguyên phát
Năm 1983, Riggs và Melton [26 ] qua nghiên cứu dịch tễ học, biểu hiện lâm
sàng, những thay đổi về hormone, sự liên quan của LX với tuổi và tình trạng mãn
kinh đã chia ra 2 loại LX tiên phát khác nhau và đã được công nhận:
X nguyên phát typ 1: LX xuất hiện khoảng 15 – 20 năm sau mãn kinh. Biểu
hiện lâm sàng chủ yếu là gãy lún đốt sống hoặc gãy đầu dưới xương quay
(gãy Pouteau Colles) do mất xương chủ yếu ở phần bè xương. Sự giảm
Oestrogen là nguyên nhân chính, ngoài ra có sự giảm chức năng của

4


Parathyroid hormone, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động
enzyme 25-OH-Vitamin D1α hydroxylase.
LX nguyên phát typ 2: LX gặp ở những phụ nữ và nam giới tuổi từ 70
trở lên, với biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi. Sự mất xương ở bè xương
và vỏ xương là tương đương nhau. Nguyên nhân chính là do tuổi già và
cường parathyroid hormone thứ phát.
LX tiên phát chiếm khoảng 80% trường hợp LX. Loại LX này liên quan
tới 2 yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn
tới cường giáp trạng thứ phát.
1.1.3. Loãng xương thứ phát
LX gặp ở hai giới thường do hậu quả của một số bệnh ảnh hưởng đến rối

loạn chuyển hóa chất khoáng của xương như: cường cận giáp trạng, cushing,
đa u tủy xương, suy thận, bất động tại giường lâu ngày…Một số loại thuốc
khi dùng kéo dài cũng gây LX như Heparin, Corticoids, thuốc chống động
kinh. [10,11,18].
1.1.4. Sơ lược về cấu trúc và chức năng của xương
• Xương là một mô liên kết đặc biệt có 3 chức năng:
• Chức năng cơ giới và là chỗ bám của các cơ để vận động
• Chức năng bảo vệ các tạng sống và tủy
• Chức năng chuyển hóa: dự trữ các ion cho toàn bộ cơ thể, đặc biệt
là calci và phosphate
Với 3 chức năng trên, xương không chỉ là một mô mà còn là một tạng.
Giống như các mô khác, xương có những thành phần cơ bản bao gồm các tế
bào và chất khuôn xương.
Mô xương có xương đặc và xương xốp. Xương đặc và xương xốp khác
nhau về cấu trúc. Sự khác nhau cơ bản mang tính số lượng: 80-90% khối
lượng xương đặc bị calci hóa, 15-25% khối lượng xương xốp bị calci hóa.

5


Do sự khác biệt về cấu trúc của xương đặc và xương xốp, chức năng của
hai xương cũng khác nhau: xương đặc chủ yếu làm nhiệm vụ cơ giới và bảo
vệ; xương xốp làm chức năng chuyển hóa. Tuy nhiên, trong chức năng
chuyển hóa cũng có sự tham gia của xương đặc.
- Chất khuôn xương (bone matrix): chiếm khối lượng lớn trong toàn bộ
xương, gồm các sợi collagen và các mô liên kết khác rất giàu chất
glucoaminoglycin. Khác với các mô liên kết khác, khuôn xương có thể calci
hóa (trừ sụn và các thành phần cấu tạo răng). Chất khuôn xương (cả xương
đặc lẫn xương xốp) có chứa glucoprotein và proteoglycerin. Chúng là những
phức hợp hút anion, giữ vai trò quan trọng trong các giai đoạn calci hóa của

xương và trong việc cố định các tinh thể hydroxyapatit vào các sợi collagen.
Các protein nằn cả ở trong và ngoài sợi collagen, đa số các protein được tổng
hợp bằng các tạo cốt bào, một số protein xương hấp thụ từ huyết tương.
- Tế bào xương: gồm tạo cốt bào và hủy cốt bào
Tạo cốt bào là tế bào có nhân hình thoi, bắt nguồn từ tế bào trong mô
liên kết, có nhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương (collagen và
chất nền), nó cũng góp phần quan trọng trong quá trình calci hóa. Tạo cốt bào
xếp thành cụm hình khối dọc theo mặt xương (có khoảng 100-400 tế bào ở
mỗi điểm tạo cốt).
Hủy cốt bào có nhiệm vụ tiêu xương, đó là một tế bào khổng lồ đa nhân
(14-20 nhân) tiếp xúc với các mặt đã calci hóa và nằm trong một khoảng
trống ( khoảng trông Howship). Khoảng trống này là hậu quả hoạt động hủy
xương của hủy cốt bào.
Việc đổi mới mô hình xương là do hoạt động của tạo cốt bào và hủy cốt
bào, hai loại tế bào này hoạt động dọc theo các bề mặt của xương, chủ yếu là
ở mặt trong xương. Việc tạo xương và hủy xương xảy ra theo cơ chế thay
xương cũ bằng xương mới, ở tuổi 30-40 hủy xương và tạo xương được duy trì

6


một cách cân bằng. Sau đó hủy xương cao hơn tạo xương dẫn tới giảm khối
lượng xương theo thời gian và gây tình trạng LX.
1.2.5. Quá trình điều hòa và sự tạo lại mô hình xương [28]
PTH
Tiền tạo cốt bào
(+)

(-)

PTH
Calcitriol
Calcitriol
HM tuyến giáp HM tuyến giáp Tiền hủy cốt bào
Oestrogen
Prostaglandins
IL-1
(+)
TGF
TNFs
(-)
Glucocorticoid
Interferon
Calcitonin
IL-1
Osetrogen

Tạo cốt bào

Hủy cốt bào

Tạo xương

Hủy xương

1.1.

Sơ đồ mô tả quá trình điều hòa tái tạo mô xương
C ÁC H ORMONE THAM GIA ĐI ỀU CH ỈNH T ÁI T ẠO X Ư ƠNG

1.2.

Sự tạo lại mô hình xương là quá trình phức tạp, điều hành bằng hệ
thống hormon và các yếu tố cục bộ. Hormon tham gia điều chỉnh tái
tạo xương gồm 3 loại: hormon polypeptid (hormon cận giáp trạng,
calcitonin, insulin, hormon tăng trưởng GH (Growth Hormon); các
hormon steroid (VTM D; 1,25 dihydroxy VTM D3); hormon tuyến
giáp (hormon thyroid).

Các hormon polypeptid:

7


Hormon cận giáp trạng (Parathyroid hormon-PTH): là hormon có trọng
lượng phân tử 9500, có tác dụng kích thích sự hủy xương, nhưng không có
tính chất trực tiếp vì hủy cốt bào không có bộ phận thụ cảm với PTH.
Calcitonin (CT): là một loại polypeptid gồm 32 aminoaxit, trọng lượng
phân tử 3000, có tác dụng ứng chế sự hủy xương nhưng không làm biến đổi
sự tạo xương, có rất nhiều thụ thể với calcitonin trên bề mặt hủy cốt bào.
Insulin: khối lượng phân tử là 6000, tổng hợp từ tế bào β tuyến tụy, kích thích
tổn hợp chất nền của xương, cần thiết cho sự khoáng hóa bình thường của xương.
Hormon tăng trưởng (GH): là hormon tuyến yên, trọng lượng phân tử là
21.000, kích thích sự tổng hợp IGF1 (Insulin like Growth Factor 1) của tế bào
xương.

Hormon steroid:
1,25 dihydroxy vitamin D3 (calcitriol): là một hormone được tổng hợp
chủ yếu ở thận, có chức năng tương tự PTH, kích thích sự hủy xương, ức chế
tổng hợp collagen và chất nền xương. Tuy vậy, vitamin D lại cần cho sự

trưởng thành và khoáng hóa bình thường của xương, kích thích sự hấp thu
calci ở ruột và có thể tác dụng trực tiếp lên tạo cốt bào.
Các glucocorticoid: là loại hormone kích thích sự hủy xương, giảm sự hấp thu
calci, tăng đào thải calci và phospho ở thận, ảnh hưởng sự chuyển hóa vitamin D và
PTH.
8


Các hormone sinh dục ở nam và nữ: các Oestrogen và Androgen cần thiết
cho sự trưởng thành của mô xương. Trên tạo cốt bào có các thực thể với
Oestrogen. Oestrogen còn tác động lên xương thông qua những hormone điều
hòa calci (như kích thích sản xuất calcitonin và calcitriol, ảnh hưởng lên việc
tiết PHT). Tuy nhiên không có bằng chứng chắc chắn rằng những ảnh hưởng
này có vai trò then chốt trong cơ chế bệnh sinh của LX (Raisz và Smith, 1989).
Oestrogen còn tác động lên việc sản xuất những yếu tố tăng trưởng tại chỗ của
xương (Insulin like growth factor, cytokines – interleukin 1 (IL_1),
prostanglandin E2 (PGE2) (Russel, 1990). Các tác giả đều thấy rõ vai trò của sự
thiếu hụt Oestrogen đối với sự mất xương sau mãn kinh. Có một số nghiên cứu
đưa ra ý kiến rằng Progesterone có ảnh hưởng lên xương, có thể có tác dụng
kích thích tạo xương. Riggs và Melton L.J nêu rằng thiếu hụt Oestrogen là
nguyên nhân chính gây LX sau mãn kinh [26].

Các hormone tuyến giáp (Thyroid hormones):
Những hormone này cần thiết cho sự tăng trưởng và phát triển bình
thường của xương. Chúng có tác dụng kích thích sự hủy xương, đôi khi dẫn
tới LX với biểu hiện GX. Nordin (1984) nêu rằng 60% bệnh nhân bị cường
giáp có rối loạn chuyển hóa xương biểu hiện qua các dấu hiệu về sinh hóa và
20% bệnh nhân có khối lượng xương giảm dưới mức bình thường.
Ngược lại, một số tác giả thấy rằng ở những bệnh nhân được điều trị
thay thế bằng thyroid hormone sau khi cắt tuyến giáp có khối lượng xương bị

giảm. Điều nay được giải thích rằng do liều điều trị thay thế hơi cao đối với
bệnh nhân [28].

9


3.2
. Các yếu tố cục bộ tham gia sự điều hòa tạo lại mô xương
•
Các yếu tố do các tế bào xương tổng hợp []:
Yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1 (Insulin like Growth Factor – IGF1)
β2 microglobulin (β2m)
Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (Transforming Growth Factor β –
TGFβ)
Yếu tố tăng trưởng nguyên bào xơ (Fibroblast Growth Factor – FGF)
Các yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu ( Platelet Derived Growth
Factor – PDGF)
•
Các chất được tổng hợp bằng các mô liên quan đến xương:
Chất bắt nguồn từ sụn: yếu tố tăng trưởng giống Insulin (IGF 1), yếu tố
tăng trưởng của nguyên bào xơ kiềm tính (base FGF), yếu tố tăng trưởng
chuyển dạng β (TGFβ).
Chất bắt nguồn từ tế bào máu: Interleukin I (ILI); yếu tố hoạt tử u
(Tumor Necrosis Factor - TNF).

10


•
Các yếu tố khác: Prostangladin, các protein liên kết.

Bảng 1: Tóm tắt một số yếu tố điều hòa tái tạo mô xương (Wark,
1993) [28]

S
ự hủy
xươn
g

Những yếu tố hệ thống
-

K

-

ích

-

thích

c

hormones
Ứ
-

chế

S

ự tạo
xươn
g

-

K
ích
thích

hormones
-

Ứ

-

c
chế

11


4. Những thông số sinh hóa phản ánh quá trình tạo xương:
4.1. Osteocalcin:
Là một 49 amino acid protein, phân tử lượng là 5800 (còn gọi là BGPBone Gla-protein). Nó là một protein đặc hiệu của xương , được tổng hợp từ
tạo cốt bào và nguyên bào xương (Hanschka và cộng sự ,1989 [27]. Nồng độ
BGP liên quan đến tốc độ tạo xương và sự khoáng hóa. Khi quá trình hủy
xương và tạo xương không đi đôi với nhau thì BGP là chỉ số sin học đặc hiệu
của tạo xương. Nó là một trong những xét nghiệm có tính đặc hiệu cao trong

chẩn đoán loãng xương.
4.2. Alkaline phosphatase toàn phần và Alkaline phosphatase của
xương:
Alkaline phosphatase của xương là một enzym ở tại màng cốt bào. Hoạt
tính của Alkaline phosphatase toàn phần trong huyết thanh được sử dụng để
đánh giá sự tạo xương nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Một số
nghiên cứu cho thay AlP toàn phần tăng theo tuổi, đặc biệt là những phụ nữ
sau mãn kinh. Ở những bệnh nhân bị loãng xương cột sống AlP có thể bình
thường hoặc hơi tăng và liên quan ít đến sự tạo xương khi đối chiếu bằng
phương pháp sinh thiết xương chậu( Brown và cộng sự, 1984 và Podenphant
và cộng sự. Nồng độ AlP huyết thanh tăng ở mức độ trung bình, có lẽ phản
ánh sự giảm khoáng hóa ở những người lớn tuổi.
Isoenzym Alkaline phosphatase của xương (BAP) là một sản phẩm của
tạo cốt bào (Rodan,1984). Nồng độ BAP trong máu có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao hơn AlP toàn phần (Epstein,1988).
4.3. Các tiền peptid có tận cùng –COOH và các tiền peptid tận cùng
–NH2 của Procollagen I:
Là sản phẩm được phóng thích ra khi tạo cốt bào tiết ra collagen.

12


Bằng phương pháp định lượng phóng xạ, nồng độ những peptid này ở
trong máu cũng có thể được sử dụng để đánh giá sự tạo xương (Hassager và
cộng sự,1991; Ebeling và cộng sự 1992 [27].
5. Những chỉ số sinh hóa phản ánh quá trình hủy xương:
5.1. Calci niệu:
Là một thông số được sử dụng để đánh giá sự hủy xương. Trên lâm sàng
khi tỷ lệ Calci/creatinin niệu khi đói tăng nghĩa là sự hủy xương tăng. Đây là
phương pháp rẻ tiền, nhưng độ nhậy không cao.

5.2. Hydroxyprolin (OHP)
Hydoxyprolin được đào thải trong nước tiểu dưới dạng peptid nhỏ, nó là
sản phẩm chuyển hóa chủ yếu của collagen trong cơ thể. Nồng độ OHP khi
đói phản ánh sự phân hủy collagen của xương. Do đó trên lâm sàng, tỷ lệ
OHP/Cretinin niệu khi đói được sử dụng để đánh giá sự hủy xương.
5.3. Pyridinoline (pyr) và Deoxypyridinoline (D-pyr)
Chúng còn có tên là Hydroxylysyl pyridinoline (HP) và Lysyl
pyridinoline (LP), có ở collagen ở xương và sụn đã trưởng thành. Riêng Dpyr chỉ có ở tổ chức xương. Hai thành phần này được giải phóng ra từ quá
trình hủy xương bổi hủy cốt bào. Những hợp chất này có thể đo được từ phần
chiết của nước tiểu bằng phương pháp huỳnh quang sau khi tách từ dung dịch
sắc ký (Eyre và cộng sự, 1984, Black và cộng sự,1988) hoặc có thể đánh giá
bằng ELISA (Hanson và Eyre,1991).
Pyr và D-pyr niệu có thể tăng từ 50% - 100% tại thời kỳ mãn kinh so với
thời kì tiền mãn kinh (Vebelhart và cộng sự,1990). Chúng giảm đi sau vài
tháng điều trị bằng oestrogen thay thế (Vebehart và cộng sự, 1991). Hai hợp
chất này cũng tăng trong một số bệnh rối loạn chuyển hóa xương như: cường
cận giáp tiên phát, bệnh paget 's và trong bệnh cường giáp trạng. Chúng có độ
nhậy và độ đặc hiệu cao trong nghiên cứu và điều trị loãng xương.

13


5.4. Tartrate-resistant acid phosphastase (TRAP)
Là một sản phẩm của hủy cốt bào, nồng độ của nó trong máu phản ánh
hoạt động của hủy cốt bào (Whitaker và cộng sự,1989(135). Nhưng việc ứng
dụng trên lâm sàn chưa chắc chắn.
Cùng với ảnh hưởng của tuổi, mãn kinh làm tăng tốc độ luân hoàn của
xương. Sự hủy xương tăng nhanh hơn quá trình tạo xương do đó khối xương
giảm, tăng cao nhất từ năm thứ ba sau khi chức năng buồng trứng giảm đi.
Sau 8 đến 10 năm tốc độ chậm lại. Nồng độ osteocalcin, HP và LP niệu, cũng

như những thông số sinh hóa khác, thường tăng một cách có ý nghĩa sau mãn
kinh và sẽ trở lại mức độ của thời tiền mãn kinh, nếu được điều trị trong vài
tháng bằng oestrogen thay thế. nồng độ osteocalcin liên quan đến sự tăng tốc
độ mất xương tiên phát.
Christiansen và cộng sự đã sử dụng một số chỉ số sinh học về chuyển
hóa xương để đánh giá sự mất xương như osteocalcin, Alkaline phosphatase,
tỷ lệ Calci/Cre, OHP/Cre niệu.
Có thể kết hợp việc đo khối xương và đánh giá sự luân hoàn của xương
bằng những chỉ số sinh hóa đặc hiệu để giúp cho việc sàng lọc những bệnh
nhân có nguy cơ loãng xương, cần được điều trị.
Delmas nêu rằng ở những bệnh nhân loãng xương cột sống không được
điều trị, các thông số sinh hóa về sự luân hoàn của xương thay đổi rất rộng so
với người bình thường. Một số nghiên cứu cho thấy ngay sau khi gẫy cổ
xương đùi, HP và LP niệu tăng và osteocalcin huyết thanh giảm so với những
người không gẫy cổ xương đùi cùng tuổi. Như vậy, tăng sự hủy xương và
giảm sự tạo xương là những yếu tố cho thấy khối xương thấp ở những bệnh
nhân gẫy cổ xương đùi. Sự phát hiện những biến đổi của chuyển hóa xương
rất cần cho việc chọn phương pháp điều trị thích hợp.

14


6. Sinh bệnh học của gẫy xương do LX và các yếu tố nguy cơ
6.1. Sinh bệnh học của gẫy xương do LX
Cơ chế sinh bệnh của gẫy xương do loãng xương rất phức tạp, có sự
tham gia của nhiều yếu tố, gây nên giảm mật độ xương. Khối xương giảm sự
phụ thuộc vào hai yếu tố:
+ Đỉnh cao của khối xương đạt được.
+ Sự mất xương sau này do tăng của tuổi, mãn kinh, lối sống.
+ Hoặc là do kết hợp của cả hai yếu tố trên

Hình 2 : Cơ chế bệnh lý gãy xương do loãng xương Wark, 1992 [27] ;
Riggs [26]

Khối xương chưa
đạt được đỉnh cao

15


Những nguy
cơ loãng
xương

Tuổi

Mật độ xương thấp

Tăng tốc độ mất
xương

Gẫy xương
Mãn kinh

Những yếu tố gây chấn
thương, ngã

Chấn thương, ngã

+ Đỉnh cao của khối xương đạt được tới mức tối đa khi trưởng thành.

Riggs và Melton 1986) cho rằng đỉnh cao của khối xương đạt được ở vào tuổi
30. Gilsanz và cộng sự, 1988 [28] cho rằng đỉnh cao khối xương đạt được

16


vào trước tuổi 20, Ebeling, 1996 nhận xét rằng khối xương đạt được dỉnh cao
vào tuổi 16.
Ở thời kỳ trưởng thành khối xương của nam cao hơn nữ từ 10% - 50%
tùy theo vị trí của xương. Do đó tỉ lệ gẫy xương ở nam thấp hơn nữ [28]
Nhưng Kelley cà cộng sự, 1990 thấy rằng đỉnh cao khối xương ở 1 cặp
sinh đôi nam và nữ khác nhau. Các tác giả cho rằng, với kich thước xương
ngang bằng nhau thì đỉnh cao khối xương của nữ không thấp hơn nam.
+ Tốc độ mất xương:
Vấn đề tốc độ mất xương liên quan đến tuổi đã có nhiều người nghiên
cứu. Tuổi bắt đàu có sự mất xương chưa được biết chắc chắn. Người ta cho
rằng ở khoảng tuổi 30 đối với cả hai giới (Buchanan và cộng sự; Pacifici và
cộng sự (trích theo Wark [28]. Sau khi đạt đỉnh cao của khối xương ở thời kỳ
trưởng thành, tốc độ mất xương ở nam thấp khoảng 3 -5% trong 10 năm. Điều
này biểu hiện qua tỷ lệ gẫy xương ở nam thấp, tốc độ mất xương trung bình
cao, và tuổi thọ cao.
Ở nữ giới, qua trình mất xương phức tạp hơn. Sự mất xương trước khi
mãn kinh thấp và có thể cũng tương tự như nam giới. Nhưng sự mất xương
tăng nhanh quanh thời kỳ mãn kinh, trung bình khoảng 2%/năm và cao hơn
sau 5 – 10 năm ( Gallaghen)[trích 27]. Sự mất xương nhiều nhất ở những năm
sau mãn kinh. Sau đó mức độ giảm dần và cuối cùng như ở trước mãn kinh.
Điều này giải thích được loãng xương xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam. Sự mất
xương xuất hiện ở tất cả các vị trí: đầu, tay, cột sống, xương chậu. Trong
những năm đầu ở thời kỳ sau mãn kinh, tỷ lệ mất xương ở phần vỏ xương
khác với sự mất xương ở phần bè xương. Tốc độ mất xương ở phần cột sống

tăng nhanh hơn tốc độ mất xương ở xương cẳng tay.
Tuy nhiên ở phụ nữ tuổi 75, sự mất xương ở phần bè xương và vỏ xương
tương đương nhau. Do đó, người ta cho rằng tốc độ mất xương ở cột sống ở

17


giai đoạn 75 tuổi trở đi giảm xuống so với thời kỳ trước đó. Gẫy xương đốt
sống xuất hiện sớm hơn gẫy cổ xương đùi là đặc trưng của gẫy xương tuổi già
( Seeman và cộng sự, 1989).
Tốc độ mất xương sau mãn kinh khác nhau không chỉ ở các vị trí của
xương, mà còn ở từng người, khoảng từ 1% - 5% mỗi năm. Bằng phương
pháp đo mật độ xương thấy có khoảng 25% - 30% phụ nữ mất xương nhanh.
Đó là nguy cơ loãng xương trong tương lai.
+ Sự mất xương ở bè xương dẫn đến loãng xương cột sống và GLĐS.
Đối với người phụ nữ ở tuổi 65, có 2 yếu tố quyết định sự mất xương ở
phần bè xương : yếu tố liên quan đến tuổi và yếu tố liên quan đến mãn kinh.
Mất xương liên quan đến tuổi diễn biến chậm, liên tục suốt đời.
Mất xương liên quan đến mãn kinh diễn biến nhanh sau mãn kinh một
thời gian ngắn, do sự giảm oestrogen nhanh chóng theo cấp số mũ; khối
lượng xương mất khoảng 20%. Sau đó là thời kỳ mất xương từ từ như thời
gian trước mãn kinh.
Cả 2 ảnh hưởng này có thể được giải thích thông qua khái niệm về sự tái
tạo xương [21].
Quá trình tái tạo xương bao gồm sự ăn mòn của sự sửa chữa các hốc tiêu
xương ở bề mặt của xương. Sự cân bằng của tổ chức xương sẽ phụ thuộc vào
tần suất những chu kỳ hoạt hóa và cân bằng ở mỗi một vị trí tái tạo xương.
Bề dầy của thành lớp xương xốp giảm đi theo tuổi ở cả nam và nữ. Khi
chiều sâu của hốc tiêu xương lớn hơn bề dầy thành của hốc đó, mất xương sẽ
không hồi phục lại được. Các mạng lưới bè xương bị xuyên thủng, khối lượng

của bè xương giảm. Sự tiêu xương và sự mất bè xương sẽ tăng lên khi tần suất
của sự hoạt hóa trong mỗi một chu kỳ tái tạo lại mô xương tăng lên.
Ở những phụ nữ sau mãn kinh có GLĐS, bè xương bị chia cắt nhiều hơn
những phụ nữ KLGĐS. Những bè xương bị mất đi thì không thể thay thế lại

18


được, nhất là khi sự tiêu hủy mạng bè xương tăng lên liên tục. Không có một
phương pháp điều trị nào giữ lại được độ chắc của xương [20]. Do đó, cần
thiết phải có phương pháp phòng sự mất xương bằng dùng oestrogen thay thế,
Calcitonin, Biphosphonate...
Những thuốc này có tác dụng chống lại sự hủy xương, giảm quá trình
hoạt hóa tái tạo lại mô xương và cũng làm giảm độ sâu của sự hủy xương. Đó
là cơ chế sinh bệnh học của loãng xương loại 1.
6.2.
Các yếu tố nguy cơ của bệnh LX [15]
Bệnh LX sẽ trở nên nặng nề hơn, sớm hơn, nhiều biến chứng hơn… nếu
người bệnh có thêm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ dưới đây :
•
Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là Còi xương, Suy dinh
dưỡng, chế độ ăn thiếu Protid, thiếu Calci hoặc tỷ lệ Calci /Phospho trong chế
độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin
D… vì vậy khối lượng khoáng chất đỉnh của xương ở tuổi trưởng thành thấp,
đây được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh LX.
•
Ít hoạt động thể lực (hoạt động thể lực thường xuyên sẽ giúp cho cơ thể
đạt được khối lượng xương cao nhất lúc trưởng thành), ít hoạt động ngoài trời
(các tiền vita min D nên ảnh hưởng tói việc hấp thu calci).
•

Sinh đẻ nhiều lần, nuôi con bằng sữa mẹ mà không ăn uống đủ chất đặc
biệt là Protid cà Calci để bù đắp lại.
•
Bị các bệnh mãn tính đường tiêu hoá (dạ dầy, ruột…) làm hạn chế hấp
thu calci, vitamin D, protid…

19


•
Có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, cà phê, thuốc lá… làm tăng thải
calci qua đường thậnvà giảm hấp thu calci ở đường tiêu hóa.
•
Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ (suy buồng trứng sớm, mãn
kinh sớm, cắt buồng trứng, thiểu năng tinh hoàn…).
•
Bất động quá lâu ngày do bệnh tật (chấn thương cột sống, phải bất
đông), do nghề nghiệp (những người du hành vũ trụ khi tàu vũ trụ đi ra ngoài
không gian) vì khi bất động lâu ngày các tế bào huỷ xương tăng hoạt tính.
•
Bị các bệnh nội tiết : cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường
tuyến vỏ cường thận, tiểu đường…
•
Bị bệnh suy thận mãn hoặc phải chạy thận nhân tạo lâu ngàygây rối loạn
chuyển hóa và mất calci qua đường tiết niệu.
•
Mắc các bệnh xương khớp mãn tính khác đặc biệt là Viêm khớp dạng
thấp và Thoái hoá khớp
•
Phải sử dụng dài hạn một số thuốc: chống động kinh (Dihydan), thuốc

chữa bệnh tiểu đường (Insulin),thuốc chống đông (Heparin) và đặc biệt là các
thuốc kháng viêm nhóm Cortiosteroid (cortiosteroid một mặt ức chế trực tiếp
quá trình tạo xương, mặt khác làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng bài xuất
calcỉ thận và làm tăng quá trình huỷ xương).

20


7.
Dịch tễ học loãng xương
7.1. Trên thế giới
Theo Tổ chức y tế thế , năm 1990 trên thế giới có khoảng 1,7 triệu bệnh
nhân gãy cổ xương đùi do LX, trong đó có 31% số này thuộc các nước Châu
Á. Dự đoán đến năm 2050, toàn thế giới sẽ có 6,3 triệu trường hợp gãy cổ
xương đùi do LX, 51% số này thuộc các nước Châu Á [15]. Theo ước tính,
mỗi năm trên thế giới có hơn 200 triệu người bị LX, và cứ 30 giây lại có một
bệnh nhân LX bị GX [Bs Lê Anh Thư- Tuổi nào cũng có thể bị loãng xươngvietinternet]
Theo Avioli (1994), số phụ nữ LX trên 75 tuổi chiếm tới 58% số bệnh
nhân LX, số phụ nữ 45- 59 tuổi chiếm 12% số bệnh nhân LX nhập viện ở Mỹ.
Năm 1999, cũng tại Mỹ có 25 triệu người bị LX, phần lớn là phụ nữ. Trong số
đó có 1,5 triệu người bị gãy xương thì 750.000 trường hợp gãy lún đốt sống,
250.000 trường hợp gãy cổ xương đùi, 250.000 gãy xương cánh tay và
250.000 gãy các vị trí khác [10]. Ở Mỹ năm 2000 có đến hơn 8 triệu người bị
LX và 17 triệu người bị giảm khối lượng xương, có thể xếp vào loại có nguy
cơ cao sẽ bị LX
[http///www.yhoccotruyen.htmesoft.com/benhhoc/htmdocs/BenhVan/loangxuong.htm].
Theo J.D.Ringe (1991) [], ở nước Đức vào năm 1985, tỉ lệ LX trong độ
tuổi 50 – 70 vào khoảng 12,2% ( ở nam giới tỷ lệ đó là 3,1%, nữ giới 19,6%)
với tỷ lệ nam/nữ là 1/8, song đến độ tuổi trên 70, tỷ lệ LX trong dân số nói
chung là 46,3% (ở nam là 19,6%, ở nữ là 58,8% với tỷ lệ nam/nữ là 1/3).

Ở Pháp còn ít công trình nghiên cứu về dịch tễ học LX, song theo ước
tính có khoảng 4,6 triệu phụ nữ và 1,4 triệu nam giới bị LX và khoảng 70.000
trường hợp gãy xương mới xuất hiện mỗi năm.

21


7.2. Tại Việt Nam
Theo thông kê của Hội Loãng xương thành phố Hồ Chí Minh tháng 10
năm 2010 ở Việt Nam có 2,1 triệu phụ nữ và 700.000 đàn ông có nguy cơ bị
gãy lún đốt sống, gãy xương vùng hông, xương cổ tay và cổ xương đùi vì
bệnh LX.[ />8. Chẩn đoán LX
8.1. Lâm sàng:
Thông thường, LX không gây đau, không có bất cứ một biểu hiện lâm
sàng nào. Các triệu chứng đầu tiên có thể là biểu hiện biến chứng của LX như
xẹp đốt sống hoặc gãy xương ngoại vi).
Xẹp đốt sống: đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt
sống tiếp tục xẹp thêm. Đau xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan tới gắng sức
hoặc chấn thương nhỏ. Thường biểu hiện bằng đau cột sông cấp tính, khởi
phát đột ngột, không lan, không có triệu chứng thần kinh kèm theo. Đau giảm
rõ khi nằm và giảm dần rồi biến mất trong vài tuần. Tuy nhiên, một tỷ lệ rất
lớn các lún xẹp đốt sống không có triệu chứng đau cột sống.
Rối loạn tư thế cột sống: khi xẹp nhiều đốt sống, cột sống thường bị biến
dạng (điển hình nhất là gù cong đoạn cột sống lưng – thắt lưng). Bệnh nhân bị
giảm chiều cao, gù đoạn lưng, có thể tới mức các xương sườn 10 – 12 cọ xát
vào cánh chậu. Các biến dạng này làm cho bệnh nhân đau côt sống và đau do
cọ sát sườn – chậu.
Gãy xương: các vị trí thường gặp là đầu trên xương đùi, đầu trên xương
cánh tay, đầu dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng.
8.2. Cận lâm sàng

22


8.2.1. Dấu hiệu X_quang:
Thường xuất hiện ờ giai đoạn rất muộn. Khi đã có dấu hiệu X_quang thì
thường đã mất đi khoảng trên 30% mật độ xương. Giai đoạn sớm: hình ảnh
tăng thấu quang, hình ảnh đốt sống răng lược, hình ảnh viền tang. Giai đoạn
muộn: lún xẹp đốt sống giống hình minh họa.

2

1

1
2

Cột sống đánh dấu số 1 bị lõm nhẹ, số 2 bị lõm nặng.
Hình 3: Các dạng “gãy xương” đốt sống trên X-quang
Chỉ số Meunier thương được dùng để đánh giá mức độ LX. Chỉ số được
tính trên phim chụp nghiêng cột sống lưng- thắt lưng. Người ta nghiên cứu 4
đốt sống thắt lưng đầu và 6 đốt sống thắt lưng cuối cùng, bằng cách cho điểm
các đốt sống với hệ số như sau:
•
1 điểm nếu đốt sống bình thường
•
2 điểm nếu đốt sống lõm hai mặt
•
4 điểm nếu đốt sống xẹp góc hoặc hình 2 cung, hoặc đốt sống xẹp
Đánh giá:

23


•
Cột sống bình thường khi không có một biến dạng nào và chỉ số Xquang là 10
•
LX kín đáo khi chỉ số X-quang lớn hơn 10 và dưới 15
•
LX nặng khi chỉ số X-quang lớn hơn 15
- Xét nghiệm:
•
Máu: Osteocalcin, Bone Specific Alkaline Phosphatase (BSAP) để đánh
giá quá trình tạo xương.
•
Nước tiểu: Deoxy Lysyl Pyridinoline (DPD), N telopeptides liên kết
chéo (NTX)…để đánh giá quá trình huỷ xương.
- Sinh thiết xương: để thấy được những tổn thương vi cấu trúc của
xương.
- Đánh giá mật độ xương:
MĐX được tính bằng g/cm2. MĐX được WHO dùng làm tiêu chuẩn để
chuẩn đoán LX. Các kỹ thuật đo MĐX đã được phát triển từ vài thập kỉ nay,
sự phát triển của các phương pháp đo MĐX giúp cho việc điều trị sớm bệnh
LX, dự đoán nguy cơ GX, quá trình tiến triển của bệnh và sự đáp ứng với điều
trị được kiểm soát chặt chẽ. Các kỹ thuật đo tỷ trọng xương đang được sử
dụng rộng rãi trên thế giới.
•
Đo hấp thụ photon đơn (SPA): do Cameron và cộng sự phát minh năm
1963

24


Nguyên lý: Người ta sử dụng 1 nguồn tia gamma phát ra từ I 125 chiếu
vào vùng xương cần thăm dò, sự hấp thụ năng lượng khác nhau của xương và
mô mềm cho phép tính được khối lượng chất khoáng hóa trên vùng tia chiếu
qua, kết quả được tính bằng g/ cm 2, thời gian thăm dò 10 – 15 phút, sai số 4 –
5%, thường áp dụng ở vị trí đo ngoại vi.
•
Đo hấp thu photon kép (DPA): kỹ thuật này ra đời từ những thập niên
1960-1970 và được phát triển bởi Mazees và cộng sự.

Nguyên lý: người ta sử dụng 2 nguồn photon có mức năng lượng khác
nhau. Hai nguồn photon này hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau,
cho phép đánh giá chính xác khối lượng xương, kết quả biểu diễn g/cm 2. Thời
gian thăm dò 20 phút, dao dộng 3-6%, tùy vị trí.

Ưu điểm: có thể đo MĐX ở những vị trí trung tâm như đầu trên xương
đùi, cột sống và toàn bộ cơ thể.

Nhược điểm: thời gian thăm dò dài, không đánh giá biệt lập xương đặc,
xương xốp.
•
Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính
Nguyên lý: dựa vào đặc tính hấp thụ khác nhau của tỉ lệ chất calci ion và
nguồn tia xạ… lát cắt 8-10 mm qua trung tâm thân đốt sống.
•
Siêu âm định lượng:
Nguyên lý: phát chum song siêu âm 200-1000khz qua vị trí xương gót
chân hoặc xương cẳng tay, ngón tay để đánh giá chất lượng xương. Xương

25