TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN TRONG BỆNH THẬN MẠN

TĂNG HUYẾT ÁP
TRONG BỆNH THẬN MẠN


ĐẶT VẤN ĐỀ


Bệnh thận mạn (BTM): vấn đề y tế cộng đồng trên
toàn thế giới.
-Tại Hoa Kỳ: tỷ lệ suy thận tăng cao, hậu quả xấu, chi
phí cao.
- BTM ảnh hưởng # 11 % người lớn tại Hoa Kỳ. Một
số hậu quả bất lợi của suy thận có thể được ngăn
ngừa hoặc trì hoãn bằng các biện pháp phòng ngừa,
phát hiện và điều trị sớm.
-Tăng huyết áp( THA) là nguyên nhân và biến chứng
của suy thận. Trong BTM, THA làm tăng nguy cơ
hậu quả bất lợi quan trọng: mất chức năng thận, suy
thận tiến triển, phát triển sớm và tăng tốc bệnh tim
mạch (BTM), chết sớm.


ĐẶT VẤN ĐỀ(tt)








Mối quan hệ giữa bất thường HA và RLCN thận đầu tiên được
thiết lập ở TK 19. Sự có mặt cả hai là gánh nặng liên quan đến
tỷ lệ mắc và tử vong tim mạch, đã được gia tăng đáng kể trên
toàn thế giới [18]. [29]. [35]. [40]. [24].
Theo hệ thống dữ liệu về thận của Mỹ: ĐTĐ là nguyên nhân
hàng đầu của BTM giai đoạn cuối, THA là nguyên nhân thứ
hai của BTM giai đoạn cuối. Tại Hoa Kỳ (Mỹ): THA là
nguyên nhân hàng đầu của BTM giai đoạn cuối ở người Mỹ
gốc Phi. [40]. [20]. [14].
Ngoài ra, suy thận do bất kỳ nguyên nhân nào, HA gia tăng
khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm [31]. Điều này đặc biệt
đúng đối với bệnh nhân bệnh thận có protein niệu[16].
Cơ chế chính xác của tổn thương thận ở bệnh nhân THA vẫn
còn chưa rõ. Việc điều trị còn khó khăn


ĐẶT VẤN ĐỀ(tt)

1.

2.

Xuất phát từ vấn đề trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu chuyên đề này mục đích:
Tìm hiểu mối liên quan giữa tăng huyết áp và
suy thận mạn.
Tìm hiểu thêm các tiến bộ trong điều trị tăng
huyết áp ở bệnh nhân BTM.

TỔNG QUAN


Định nghĩa bệnh thận mạn
1.Tổn thương thận > 3 tháng được xác định bằng
sự bất thường cấu trúc hay chức năng thận, có
hoặc không có giảm MLCT, biểu hiện:
 Bất thường bệnh lý.
 Dấu chỉ điểm tổn thương thận: bao gồm bất
thường máu hoặc nước tiểu hoặc bất thường
khi kiểm tra hình ảnh
2.MLCT< 60mL/phút/1.73m2≥ 3 tháng, có hoặc
không có tổn thương thận


Giai đoạn và tần suất suy thận mạn
Độ Mô tả

MLCT(ml/ph/1.73m2) Tần
suất

1

Thận tổn thương với
MLCT bình thường
hay tăng

≥90

3.3

2

Thận tổn thương với
MLCT giảm nhẹ

60-89

3.0

3

MLCTgiảm vừa

30-59

4.3

4

MLCT giảm nặng

15-29

0.2

5

Suy thận

<15 hoặc lọc máu

0.1


Phân độ THA ở người lớn ≥18 tuổi (JNC VII)
Giai đoạn

HATT(mmHg)

HATTr (mmHg)

Bình thường

<120

Và <80

Tiền THA

120-139

Hoặc 80-89

THA độ I

140-159

Hoặc 90-99

THA độ II

≥160

≥100


Mối liên quan giữa BTM và THA

Các yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển bệnh thận liên quan đến THA


Sinh bệnh học của tổn thương thận THA
Hai cơ chế được đề cập đến là xơ hóa thận và tạo sẹo:
1.Cơ chế 1: Khởi đầu với thay đổi trong HT mạch máu và vi
mạch thận  mất tính tự động của thận với sự tăng áp lực mao
mạch cầu thận hậu quả tăng lọc qua tổn thương gián tiếp
mất protein qua cầu thận thúc đẩy sản xuất cytokine và các
yếu tố tăng trưởng tế bào, các TB biểu mô ống lượn xa bởi TB
mesangial.
2.Cơ chế 2 : RLCN nội mô và mất các chất giãn mạch nội sinh
như YT kết tủa do tổn thương thiếu oxy-thiếu máu cục
bộ. Kích hoạt RAS ở thận, tăng phóng thích các cytokine và
YT tăng trưởng với việc lấy thêm các TB viêm kích thích
apoptosis gây mất các TB thận bình thường và gia tăng sản
xuất matrix, cuối cùng dẫn đến xơ hóa cầu thận ,mô kẽ và tạo
sẹo. [41]. [11]. [28]. [16]. [34].


Dịch tễ học của nephrosclerosis THA





Thuật ngữ chung "nephrosclerosis", lành tính và ác tính, được
sử dụng để mô tả những tổn thương từ đầu thế kỷ 20.
Mối quan hệ nhân quả giữa THA ác tính với xơ hóa hoại tử và
suy thận là đồng thuận. Mặt khác, bằng chứng về mối quan hệ
giữa các độ nhẹ hơn của THA với sự khởi đầu nephrosclerosis
và BTM giai đoạn cuối vẫn còn gây tranh cãi [45]. Trong 30
năm qua, kể từ khi bắt đầu chạy thận, số lượng BN liên quan
đến THA và BTMGĐC ngày càng tăng[39]. Do chỉ vài người
trong số họ được sinh thiết thận, nên không thể loại trừ các
nguyên nhân khác của BTMGĐC:atheroembolic, bệnh thận
thiếu máu cục bộ, Atheromatous thứ phát, hoặc viêm cầu thận.
[46].


Dịch tễ học của nephrosclerosis THA(tt)




Mặt khác tuổi thọ dân số tăng, do kiểm soát HA và biến cố
TM tốt hơn, tạo thời gian dài để bệnh thận do THA tiến triển,
trong thực tế tỷ lệ này gia tăng [7].
Nghiên cứu MRFIT thiết lập mối quan hệ giữa mức độ THA
tâm thu và tâm trương và BTMGĐC độc lập với 1 số biến
khác có liên quan. Tuy nhiên, một số báo cáo khác từ các
nghiên cứu được tiến hành ở Mỹ và ở Vương quốc Anh kết

luận: nephrosclerosis lành tính tiến triển không có ý nghĩa ở
BTMGĐC .Tuy nhiên, tài liệu ngoại lệ được cung cấp bởi BN
người Mỹ gốc Phi, ở những người này nguy cơ cao tiến triển
đến BTMGĐC đã được chứng minh rộng rãi ở tất cả các nhóm
tuổi[23].


Dịch tễ học của nephrosclerosis THA(tt)








Biến đổi gen liên quan đến sự suy giảm nhanh chức năng thận ở
BN người Mỹ gốc Phi với nephrosclerosis THA.
Đa hình của các kallikrein (KLK1) promoter gen có liên quan
với nguy cơ cao của BTMGĐC với sự hiện diện của THA ở
quần thể BN người Mỹ gốc Phi (Yu et al, 2002).
Đa hình di truyền của RAS có liên quan đến sự tiến triển nhanh
hơn BTMGĐC ở các quần thể lớn và nguyên nhân của suy thận
[42].
Đa hình của TGF-β cũng liên quan đến THA và xơ hóa tiến triển
[4]. Biến thể di truyền trong các locus của các thụ thể beta-1
adrenergic (ADRB1) gen có liên quan với hoạt động adrenergic
tăng và nguy cơ gia tăng bệnh thận tiến triển[13.

Dịch tễ học của nephrosclerosis THA(tt)






Đa hình trong C - reactive protein gen dự đoán nguy cơ cao
BTM tiến triển, khả năng chịu tác động của ƯCMC của các
bệnh nhân người Mỹ gốc Phi .
Cuối cùng, đột biến gen reductase methylenetetrahydrofolate
(MTHFR) có liên quan với tăng nồng độ homocysteine và sự
suy giảm nhanh chức năng của thận theo thời gian BN người
Mỹ gốc Phi [12].
Một nghiên cứu mới đây,được tiến hành trong một dân số gốc
Tây Ban Nha báo cáo mối liên hệ giữa đa hình của yếu tố tăng
trưởng nội mô mạch (VEGF) và bệnh thận THA với sự tiến
triển tiếp theo BTMGĐC [44].


Sinh bệnh học của THA ở BTM
1. Muối và thể tích.
2. Hệ thống Renin-Angiotensin.
3. Stress oxy hóa và sự đối kháng oxit nitric.
4. Hệ thần kinh giao cảm và hệ dopaminergic thận.

5 Miscellaneous.


Sinh bệnh học của THA ở BTM





1.Muối và thể tích:
Thận tham gia vào QT điều hòa HA, suy thận là nguyên nhân
gây THA[18].
Sinh bệnh học của THA liên quan đến BTM phức tạp, đa yếu
tố, chủ yếu ở giai đoạn cuối của bệnh thận. Ngoài các YT cổ
điển như thể tích nội mạch tăng và hoạt động quá mức của
RAS, những yếu tố mới được công nhận là hoạt động hệ TK
giao cảm gia tăng , RLCNNM, sự thay đổi của một số dịch thể
và YT thần kinh thúc đẩy sự gia tăng của áp lực máu. THA
phổ biến trong BTM, liên quan với mức độ suy thận, nguyên
nhân bệnh thận và tuổi bệnh nhân. BN có bệnh mạch máu, tiểu
đường và bệnh thận đa nang dễ bị THA. Và chức năng thận
xấu hơn khi tỷ lệ HA tăng cao. Vì vậy, hơn 80% số BN bắt
đầu điều trị thay thế thận có HA cao [40].


Sinh bệnh học của THA ở BTM (tt)


Thận có vai trò cơ bản trong việc kiểm soát cân bằng natri và
thể tích, có nhiều bằng chứng cho thấy tăng thể tích là cơ chế
gây bệnh đầu tiên và chính trong THA ở BTM. Trong gđ đầu
của suy thận, có sự gia tăng trao đổi natri và thể tích máu,
tương quan với mức độ HA.Theo khái niệm của Guyton, sự
điều chỉnh tự động toàn bộ cơ thể, nhiều cơ quan, bao gồm cả
thận và não, có khả năng để duy trì một lưu lượng máu tương

đối ổn định với sự hiện diện các biến thể của áp lực tưới
máu.Guyton cho rằng tính tự động này có thể chịu trách nhiệm
cho sự gia tăng thứ phát của sức cản ngoại vi với sự hiện diện
của tăng thể tích máu xảy ra trong BTM. Vì vậy, ban đầu, sự
tăng khối lượng máu, tăng cung lượng tim và đồng thời sức
cản mạch máu ngoại biên giảm. Sau đó, tự động tăng sức đề
kháng mạch máu gây ra một áp lực natri niệu với bình thường
hóa cung lượng tim và duy trì HA cao.


Sinh bệnh học của THA ở BTM (tt)




2. Hệ Renin-Angiotensin
Sự liên quan của RAS, về sinh lý, dựa trên khả năng điều
chỉnh áp lực ĐM và sự cân bằng natri. Khi HA hoặc tưới máu
giảm, hoạt động hệ giao cảm tăng, các TB cạnh cầu thận tiết
renin, angiotensinogen,dẫn đến gia tăng angiotensin II
(AII). Octapeptide là một chất co mạch mạnh co mạch và kích
thích sản xuất aldosterone, dẫn đến, tăng tái hấp thu natri ở
thận, và feedback. Tuy nhiên, nếu thể tích máu bình thường,
hoạt động gia tăng của RAS tạo ra sự gia tăng bất thường HA.
Chỉ có 1 tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân BTM có sự gia tăng RAS [1].
Tuy nhiên, hoạt động này trong hầu hết những BN không thích
hợp lắm khi tăng thể tích trong bệnh cảnh BTM.Hơn nữa,
BTM chủ yếu thứ phát sau bệnh mạch máu,ĐTĐ, bệnh thận đa
nang, trong vùng thận bị tổn thương hoặc thiếu máu cục bộ sản
xuất chất tại chổ và AII trong thận làm trầm trọng THA [1].

Sinh bệnh học của THA ở BTM (tt)


3. Stress oxy hóa và sự đối kháng oxit nitric
Stress oxy hóa là sự mất cân bằng giữa oxy hóa và chống oxy
hóa có lợi cho oxy hóa, dẫn đến tổn thương.Trong BTM thừa
các phân tử oxy hóa như superoxide và hydrogen peroxide và
giảm chất chống oxy hóa như catalase, superoxide dismutase
và glutathione dismutase. Sự thừa các chất ôxy hóa kích thích
co thắt mạch máu, giảm nitric oxit, dẫn đến THA ở BTM
.Ngoài ra, các tác nhân chống oxy hóa có thể làm giảm áp lực
máu trong các mô hình động vật THA. Có nguồn gốc từ nội
mô, nitric oxide có khả năng duy trì trương lực mạch máu và
giãn mạch, thông qua kích hoạt của guanylatecyclase. Trong
BTM, có sự tăng dimethylarginine không đối xứng, một chất
ức chế enzym tổng hợp oxit nitric. Hơn nữa, sự tăng số lượng
dạng phản ứng oxy trong BTM làm giảm hiệu ứng oxit
nitric. Hai yếu tố này chịu trách nhiệm giảm hoạt động oxit
nitric trong BTM góp phần RLCNNM và THA


Sinh bệnh học của THA ở BTM (tt)


4. Hệ thần kinh giao cảm và hệ dopaminergic thận
Hoạt động của hệ TK giao cảm tăng lên trong BTM, đã được
chứng minh gần 20 năm trước Tín hiệu hướng tâm từ bệnh
thận được chuyển đến TT điều khiển vận mạch trong não gây

THA. Ngoài ra, nồng độ noradrenaline huyết tương thường
cao trong BTM. Bằng chứng về vai trò của hệ TK giao cảm
được cung cấp bởi sự giảm HA sau khi cắt bỏ giao cảm ở thận
hoặc sau cắt bỏ hai thận .Dopamine, tiền chất của
noradrenaline, có tác dụng bài tiết natri niệu bằng cách ức chế
Na-K ATPase ở các ống lượn gần. Bệnh nhân BTM giảm bài
tiết nước tiểu do dopamine và giảm hoạt động của hệ
dopaminergic thận, tương quan với mức độ suy thận. Những
dữ liệu này cho thấy giảm hoạt động của hệ dopaminergic thận
trong BTM, bằng cách giảm bài tiết natri, có thể là 1 yếu tố
khác kết nối với THA của BTM.


Sinh bệnh học của THA ở BTM (tt)




5 Miscellaneous
Endothelin là 1 tập hợp của 4 peptide gồm 21acid amin và
ET-1, đồng vị chiếm ưu thế,sản xuất bởi các TB nội mô. Nó có
thể là chất co mạch trung gian khi liên kết với thụ thể A và B
của nó trong TB cơ trơn mạch máu. Giãn mạch là kết quả của
sự tương tác với thụ thể B trong TB nội mô. Trong BTM, nồng
độ endothelin được gia tăng và sử dụng chọn lọc sản phẩm thụ
thể endothelin chất A đối kháng thụ thể của HA liên quan giãn
mạch thận.
Hormone cận giáp bắt đầu tăng sớm trong BTM. Vai trò (H)
trong bệnh sinh của THA vẫn còn bàn cãi. Một số tác giả cho
rằng hormone cận giáp có thể làm tăng canxi trong TB và làm

nặng thêm THA và cắt tuyến cận giáp có thể cải thiện việc
kiểm soát HA.


Sinh bệnh học của THA ở BTM (tt)


Vai trò của YT nội sinh như Digitalis (EDLFs)
trong natri hoặc thể tích phụ thuộc vào THA đã được
làm sáng tỏ gần đây, sau nhiều thập kỷ tích cực
nghiên cứu . Các EDLFs bao gồm một vài chất, sản
xuất ở tuyến thượng thận hoặc vùng dưới đồi, ức chế
Na-K-ATPase trong màng tế bào, cùng một lúc bài
tiết natri niệu và co thắt mạch. Nồng độ cao của
EDLFs trong BTM , thứ phát làm tăng hàm lượng
natri và tăng thể tích máu, cũng có thể góp phần
THA.


Điều trị THA trong BTM

1.
2.
3.

Mục tiêu chính:
Kiểm soát huyết áp.
Trì hoãn sự tiến triển của suy thận.
Giảm nguy cơ biến chứng tim mạch

Kiểm soát huyết áp (tt)
Vai trò của điều trị không dùng thuốc được
đánh giá thấp.Tuy nhiên, hạn chế muối và thay
đổi lối sống là không thể thiếu để đạt được HA
mục tiêu. Đề nghị sử dụng thuốc, và ở các giai
đoạn sau của BTM, thường phối hợp hai hay
nhiều thuốc. Ưu tiên thuốc kháng RAS và bắt
buộc kết hợp với thuốc lợi tiểu.


Kiểm soát huyết áp (tt)




1.Hạn chế muối:
1 trong những nguyên nhân chính của THA liên quan đến
BTM tăng thể tích ngoại bào (hoặc trao đổi natri), chế độ ăn
uống hạn chế muối nên áp dụng. Chế độ ăn quá nhiều muối,
điển hình của các nước phương Tây hiện đại , liên quan với số
lượng lớn bệnh nhân THA so với nền văn minh nguyên thủy
ăn ít natri : tỷ lệ THA không đáng kể.
Hướng dẫn BTM khuyên nên dùng natri thấp (70100mmol/ngày) [16]. Đề nghị này được dựa trên bằng chứng
lượng natri thấp kết hợp hạ HA, tăng hiệu quả bảo vệ của
ƯCMC ở những BN có protein niệu có thể giảm sự tiến triển
của suy thận .