BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ NƯỚC TRONG KHUVỰC ĐÔNG NAM Á

CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN SÂU
BẢO HIỂM Y TẾ
ĐỀ TÀI:

BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ NƯỚC TRONG KHU
VỰC ĐÔNG NAM Á
Nhóm 11 – D3BH1:

Hà Thị Thoa
Lương Thúy An Ly
Vương Thu Hoàn
Nguyễn Thị Hải Vân


Mục lục
Tóm tắt......................................................................................................3
1.Giới thiệu tổng quan về bảo hiểm y tế của các nước trong khu vực:.....4
2. Thực trạng về hệ thống, quỹ BHYT, phương thức thanh toán, mức
đóng và quyền lợi của các nước trong khối:.............................................5
2.1. Hệ thống:............................................................................................5
2.2. Quỹ:....................................................................................................7
2.3 Mức đóng và quyền lợi:....................................................................10
2.4 Phương thức thanh toán :...................................................................16
3. Các thách thức và giải pháp để hướng tới bền vững đối với hệ thống
BHYT của các nước trong khu vực Đông Nam Á:.................................20
3.1. Các thách thức:.................................................................................20
3.2 Các giải pháp:....................................................................................24
Kết Luận..................................................................................................27
Danh mục Tài liệu tham khảo

2

CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
BHXH: Bảo hiểm xã hội
BHYT: Bảo hiểm y tế
LĐ- TB&XH: Lao động –Thương binh & Xã hội
VCCI: Phòng thương mại và công nghiệp Việt Nam
TW: Trung ương
PTTT: Phương thức thanh toán
KCB: Khám chữa bệnh
DVYT: Dịch vụ y tế
CSSK: Chăm sóc sức khỏe
DN: Doanh nghiệp
NLĐ: Người lao động
NSDLĐ: Người sử dụng lao động

3


Tóm tắt
Trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, cải cách đang được thực hiện ở các
mức độ khác nhau của các chính phủ để đáp ứng những thay đổi toàn cầu
và ứng phó với nhu cầu của từng nước trong khu vực. Nghiên cứu Bảo
hiểm y tế khu vực Đông Nam Á để đánh giá và đưa ra một số giải pháp
nhằm hướng tới bền vững BHYT trong khu vực.
Phương pháp nghiên cứu: phân tích tài liệu và xử lý số liệu.
Đối tượng nghiên cứu: hệ thống, quỹ, PTTT, mức đóng và quyền lợi
bảo hiểm y tế của các nước trong khu vực.
Hiện nay hệ thống bảo hiểm y tế trong khu vực đã đạt được những
thành tựu nhất định, nhưng bên cạnh đó vẫn còn nhiều bất cập.

4


1. Giới thiệu tổng quan về bảo hiểm y tế của các nước trong khu vực:
Bảo hiểm y tế (SHI_social heath insurance) thường được nhận biết
như là “một cơ chế tài chính cho việc chăm sóc y tế thông qua việc chia
sẻ những rủi ro về sức khỏe. Cơ chế đóng góp dựa trên sự tham gia của số
đông dân số”.
Theo báo cáo Y tế Thế giới 2001 (WHR 2001) mỗi quốc gia trong
khu vực chi cho y tế trung bình từ 2% - 8% GDP. Ngoại trừ Thái Lan thì
các nước khác không thể chi tiêu nhiều hơn 5% GDP/ năm cho y tế.
Trong báo cáo năm 2001, Ủy ban WHO về kinh tế vĩ mô và sức
khỏe (WHO - CMH) khuyến cáo rằng các nước có thu nhập thấp cần tăng
chi tiêu cho sức khỏe thêm 1% năm 2007 tăng đến 2% năm 2015.
Indonexia bị ảnh hưởng nặng nề sau cuộc khủng hoảng tài chính
năm 1997. Thu từ hoạt động y tế bị chi phối bởi khu vực tư nhân (6070%). Theo báo cáo y tế thế giới 2000, Indonexia chỉ dành 18USD/ người
(khoảng 1.7% GDP/người ) cho y tế trong khi Việt Nam đã giành gấp đôi,
còn Thái Lan giành 5.7%/ người. Sau đó thì Indonexia đã có những sáng
kiến mạnh mẽ cải cách hệ thống chăm sóc y tế: mô hình y tế công cộng
được phục hồi, Bộ y tế phát triển các trương trình bảo hiểm (JPKM), chú
trọng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tiến đến mục tiêu HEALTHY
INDONESIA 2010.
Singapore được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp hạng thứ 6
(năm 2000) về chăm sóc sức khỏe trong số 191 nước thành viên (đứng
đầu Châu Á).
Hiện nay, bảo hiểm y tế Việt Nam hướng tới việc mở rộng hơn nữa
phạm vi đối tượng áp dụng bắt buộc, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân. Việt
Nam giành khoảng chưa đến 1% GDP cho chi phí y tế của chính phủ, chi
phí tổng cộng vào khoảng 5% GDP, với chi phí y tế trung bình hàng năm

vào khoảng 20USD. Hình thức trả tiền trực tiếp tư nhân chiếm khoảng
80% tổng chi phí y tế. Chính phủ đã đề xuất kế hoạch SHI trong năm
5


1992 và đã nhanh chóng mở rộng được phạm vi hiện nay vào khoảng 14
triệu người (11% tổng dân số). Kế hoạch này cũng sẽ được mở rộng
phạm vi gồm cả những người làm việc trong lĩnh vực phi chính thức đặc
biệt ở khu vực nông thôn.
2. Thực trang về hệ thống, về quỹ BHYT, về phương thức thanh
toán, về mức đóng và quyền lợi của các nước trong khối.
2.1. Hệ thống:
Thái Lan (tài liệu)
Thực hiện BHYT toàn dân từ năm 2002, hệ thống tổ chức thực hiện
chính sách BHYT ở Thái lan hiện nay được chia ra làm ba cơ quan khác
biệt theo từng nhóm đối tượng tham gia và phương thức tài chính khác
nhau:
Tổ chức

Tổ

chức

BHYT Tổ chức BHYT xã Tổ

công chức(CSMBS)
Thời gian thực 1960s
hiện
Đối tượng

Tỷ trọng dân số
Nguồn tài chính

Công

chức

hội (SSS)
1990s

chức

BHYT

toàn dân (UC)
2002s

chính Người lao động ở khu Những người còn

phủ, người ăn theo vực tư nhân

lại chưa tham gia

và người về hưu
7%
Ngân sách nhà nước

hai loại hình bên
80%
Ngân sách nhà

13%
Từ đóng góp ba bên:
-

Nhà nước

nước

-

Chủ sử dụng
lao động

-

Người

lao

động

Malayxia và Singapore:
Hệ thống BHYT cùng có đặc điểm chung là do Quỹ dự phòng TW
quản lý và điều hành. Điều hành Quỹ dự phòng do Hội đồng quản lý với
sự tham gia của các thành phần thuộc ba bên: Nhà nước, chủ sử dụng lao
động và người sử dụng lao động.
6

Indonexia
BHYT hiện thời bao phủ hơn 50% dân số Indonesia. BHYT ở
Indonesia được thực hiện bởi 3 cơ quan chính:
Công ty PT Askes và PT

BHYT

Chính quyền Trung ương

Jamsostek

tư

(qua Bộ Y tế)
Chương trình

Chương trình

Công ty PT

Công ty PT

Cơ cấu tổ

Askes
Công ty nhà

Jamsostek
Công ty nhà

JAMKESMAS
JAMKESDA
Chính quyền Trung ương (qua Bộ Y tế)

chức

nước

nước

và chính quyền địa phương triển khai

nhân

BHYT cho những người chưa có bảo
hiểm thông qua JAMKESMAS và
JAMKESDA

Sô người

24

3.15

5

76.4

3.6

15

1.4

2.7

33

1.6

dân số)
Đối tượng

-công chức,

-người lao

Các đối

-người nghèo,

-lao động tự do

tham gia

-viên chức nhà

động trong

tượng

cận nghèo

nước đang làm

khu vực

còn lại

việc hoặc đă

chính thức

nghỉ hưu, cựu

như trong

chiến binh và

các doanh

gia đđ nh của

nghiệp, công

họ;

ty tư và công

tham gia

(triệu
người)
Tỉ lệ người
tham gia
(%/ tổng

-lực lượng vũ
trang

(Nguồn Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 10/2006)
Philippin

7


Cơ quan BHYT Philippin được hình thành, quản lý toàn bộ hoạt
động BHYT theo Đạo luật quy định. Hệ thống BHYT Philippin gồm 3
cấp: Trung ương, tỉnh, huyện quản lý toàn bộ hoạt động BHYT trong cả
nước.
Đến nay, toàn hệ thống BHYT Philippin có trên 1.300 biên chế
chính thức, 3.000 biên chế hợp đồng, quản lý 70 triệu người tham gia
BHYT. Năm 2003, số thu BHYT đạt 12 tỷ pêsô, số chi là 10,8 tỷ pêsô,
kết dư quỹ BHYT đến cuối năm 2003 là 27 tỷ pêsô tương đương 500
triệu USD (tỷ giá hiện nay: 1 USD bằng khoảng 55 pêsô).
Việt Nam
Hệ thống BHYT Việt Nam gồm 2 loại hình: BHYT bắt buộc và
BHYT tự nguyện. Hai loại hình này đều chịu sự quản lý của Hội đồng
quản lý do Chính phủ thành lập, có trách nhiệm giúp Chính phủ, Thủ
tướng Chính phủ chỉ đạo và giám sát việc thực hiện chế độ, chính sách và
thu, chi quản lý sử dụng quỹ BHXH, BHYT của BHXH Viêt Nam.

Hội đồng quản lý bao gồm: Đại diện lãnh đạo Bộ LĐ-TB&XH, Bộ y
tế, Bộ tài chính, Bộ Nội vụ, Tổng liên đoàn lao động Việt Nam, VCCI,
Liên minh HTX Việt Nam, Hội nông dân Việt Nam, Tổng GĐ BHXH
Việt Nam và các thành viên khác do Chính phủ quy định.
2.2.Quỹ:
Thái Lan:
Việc quản lý phân tán dẫn đến việc quản lý quỹ cũng phân tán quỹ
BHYT gây ra khó khăn cho việc điều tiết quỹ khi cần thiết, đôi khi còn
gây ra sự mất công bằng giữa những người tham gia BHYT. Cơ cấu ngân
sách cấp phát được quy định cụ thể: Ngân sách Nhà nước chỉ đảm bảo
phần xây dựng cơ bản, nghiên cứu khoa học và đào tạo cán bộ, còn lại
bệnh viện tự thu và tự chủ tài chính.
Indonexia

8


Bảo hiểm cho gần 15 triệu công chức. Mỗi người đóng góp khoảng
4000 Rupi. Con số này được xem xét lại từ năm 1993 và đã giảm bởi sự
lạm phát. Hiện nay nó chỉ tương đương 1000Rupi so với giá trị năm
1993.
Singapore
BHXH và BHYT của Singapore được thực hiện chung trong một hệ
thống có tên gọi là Quỹ Dự phòng Trung ương (CPF, Central Provident
Fund) và hoạt động theo một luật chung gọi là Luật về Quỹ dự phòng
Trung ương, được ban hành năm 1953. Từ đó đến nay, luật này đã được
sửa đổi và bổ sung rất nhiều lần, chủ yếu là điều chỉnh tỉ lệ đóng góp và
các chế độ được hưởng. Về mặt thiết kế hệ thống, Singapore là một trong
số ít nước châu á thực hiện theo mô hình Quỹ dự phòng, còn phần lớn các
nước khác theo mô hình Quỹ BHXH. Một trong những điểm khác biệt cơ

bản giữa Quỹ dự phòng và Quỹ BHXH là ở quỹ BHXH, đóng góp của
đối tượng được chuyển vào quỹ và các đối tượng được hưởng chế độ theo
quy định. Còn ở Quỹ dự phòng, đóng góp của đối tượng, của chủ sử dụng
lao động và hỗ trợ của Nhà nước được gửi vào tài khoản cá nhân của đối
tượng. Tiền gửi trong tài khoản cá nhân được hưởng lãi (luật Singapore
qui định ít nhất 2,5%/năm). Tuy nhiên, số tiền đó người lao động không
được rút tùy tiện mà chỉ được rút với những điều kiện nhất định do luật
quy định.
Có thể nói rằng, ở mô hình Quỹ dự phòng thì tiền của ai người đó
hưởng, mà không có sự chia sẻ rủi ro giữa cộng đồng. Điều đó khi mới
nghe tưởng chừng như ngược lại với nguyên tắc chia sẻ rủi ro của BHXH
và BHYT. Lý giải điều này, các chuyên gia Singapore lập luận rằng, ở
Singapore số người thất nghiệp rất ít, mà một khi ai cũng có công ăn việc
làm, ai cũng có thu nhập thì việc chia sẻ rủi ro không quan trọng nữa, mà
quan trọng hơn là sự bền vững của Quỹ, là mở rộng các chế độ và nâng
cao chất lượng dịch vụ.
9


Việt Nam
- Nguồn hình thành quỹ:
+ Tiền đóng BHYT theo quy định.
+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT.
+ Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước.
+ Các nguồn thu hợp pháp khác.
- Quản lý quỹ BHYT:
+ Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT.
+ Chính phủ quy định cụ thể về việc quản lý quỹ BHYT, quyết định
nguồn tài chính để đảm bảo việc khám chữa bệnh BHYT trong trường

hợp mất cân đối thu, chi quỹ BHYT.
- Sử dụng quỹ BHYT:
+ Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích: thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT; chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo
định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước; đầu tư để bảo toàn và
tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn và hiệu quả; lập quỹ
dự phòng khám chữa bệnh BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng
chi khám chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không
quá tổng chi khám chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề.
+ Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc TW có số thu BHYT lớn
hơn số chi khám chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư
để phục vụ khám chữa bệnh BHYT tại địa phương.

2.3. Mức đóng và quyền lợi:
Thái lan:
10


Mức đóng:
BHYT công chức
công chức

BHYT trong doanh nghiệp
người lao động trong doanh

BHYT toàn dân
toàn dân

Tỉ lệ đóng

NSNN đài thọ

nghiệp
Bằng 4,5% lương trong đó:

Nộp trước 30bath

góp

100% chi phí

-Nhà nước đóng 1/3,

trước khi khám

khám chữa

-chủ sử dụng đóng 1/3,

hoặc nằm viện.

bệnh(theo quy

-người lao động đóng 1/3.

Đối tượng

định)

Quyền lợi:

BHYT cho công chức bao gồm: chăm sóc sức khoẻ ban đầu, khám
chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú. Mục đích BHYT là bù đắp một
phần quyền lợi cho công chức vđ khu vực này được xem là thiệt tḥi nhất ở
Thái Lan.
BHYT trong doanh nghiệp: Nếu bệnh thông thường, phải điều trị tại
phòng khám gần nhà theo đăng ký, bệnh nặng mới được vào bệnh viện
tỉnh hoặc bệnh viện khu vực. Trường hợp cấp cứu được điều trị tại bất kỳ
cơ sở y tế nào, nhưng sau 72 giờ phải trở lại phòng khám đăng ký ban
đầu, trường hợp bệnh nặng phải chuyển tuyến thì phải báo với cơ quan
BHXH.
BHYT toàn dân Quyền lợi BHYT được hưởng là những dịch vụ khám
chữa bệnh cơ bản và tối thiểu, các chi phí đặc biệt người bệnh tự
trả. Người có thẻ BHYT phải khám chữa bệnh tại một nơi đăng kư ban
đầu, khi phải chuyển lên tuyến trên thì chi phí ở tuyến trên được cơ quan
BHYT thanh toán nhưng khấu trừ lại phần quỹ này của phòng khám ban
đầu.
Indonexia
- Đối với các đối tượng thuộc quản lý của Ankes: trước đây, phí
BHYT chỉ người tham gia đóng, bằng cách khấu trừ 2% từ lương cơ bản.
11


Tính trung bình, mức phí khoảng 6,500 Rupiah (IRD), tương đương
khoảng 0,8 USD/ người/ tháng. Từ đầu năm 2003, các điều lệ mới quy
định, Chính phủ là người chủ sử dụng lao động phải có nghĩa vụ đóng
góp phí BHYT và trợ cấp, nhằm quản lý chương trình BHYT cho các đối
tượng bắt buộc. Mức đóng góp của Chính phủ phải ngang với mức phí
của người lao động và sẽ được thực hiện dần dần phụ thuộc vào điều kiện
tài chính của Chính phủ. Năm 2004, theo kế hoạch, mức đóng góp của
Chính phủ chiếm khoảng 25% tổng mức đóng góp của người lao động.

Askes sẽ cải thiện chất lượng của dịch vụ phù hợp với mức phí tăng lên.
Quyền lợi: Dựa trên nguyên tắc quyền lợi y tế toàn diện từ chăm
sóc sức khỏe (CSSK) ban đầu đến tận chăm sóc tuyến ba, bao gồm các
chương trình tăng cường sức khoẻ, phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi
chức năng.
- Đối với các đối tượng thuộc quản lý của Jamsostek: người lao
động không phải đóng, những ông chủ của họ phải đóng 100% tiền bảo
hiểm, 3%( độc thân) và 6%( đã kết hôn) lương của người lao động. Tối đa
là 1 triệu Rp/ tháng. Có khoảng 3 triệu nhân viên chính thức tham gia và
số tiền BH mỗi người phải đóng là 5000Rp/ người.
Quyền lợi: Gói phúc lợi toàn diện trừ việc chữa trị bệnh ung thư,
phẫu thuật tim, thẩm tách máu và các căn bệnh bẩm sinh.Chi phí thuốc
thang được BH chi trả theo luật định.
- Đối tượng và các quyền lợi trong chương trình Jamkesmas: hiện
nay, người nghèo và cận nghèo thuộc diện tham gia BHYT của
Jamkesmas được hưởng quyền khám chữa bệnh, được chăm sóc sức khỏe
miễn phí do Nhà nước hỗ trợ bằng cách mua thẻ BHYT. Tiền mua thẻ
BHYT cho đối tượng thuộc hệ thống Jamkesmas được Chính phủ hỗ trợ
với mức tương đương 6USD/người/năm. Bộ Y tế là cơ quan chịu trách
nhiệm điều hành hệ thống Jamkesmas với sự hỗ trợ của PT Askes. PT
Askes có trách nhiệm kiểm tra số người tham gia, cấp phát thẻ BHYT,
12


tuyên truyền tới các chính quyền địa phương để xác định đối tượng thuộc
Jamkesmas theo tiêu chí của Trung ương.
Phillipin
BHYT bắt buộc đối với mọi người dân được phân thành 4 nhóm đối
tượng tương ứng với:
Các mức đóng:

- Đối với người làm công ăn lương: Mức đóng BHYT theo luật quy
định tối đa là 3% tiền lương hàng tháng (chủ sử dụng lao động đóng 50%,
người lao động đóng 50%), nhưng hiện nay BHYT Philippin (Philhealth)
quy định mức đóng là 2,5% tiền lương hàng tháng (luật cho phép
Philhealth được quyền quy định mức đóng phí BHYT cụ thể trong khung
quy định của luật). Mức lương làm căn cứ đóng BHYT được chia làm 12
mức cố định, nhưng có khống chế mức lương trần để đóng BHYT là
15.000 pêsô/ tháng.
- Đối với người đi lao động nước ngoài: Mức đóng BHYT cố định là
900 pêsô/năm, chỉ khi nào nộp đủ mới được cấp hộ chiếu.
- Người lao động tự do: Mức phí đóng BHYT cố định giống nhau là
1.200 pêsô/người/năm, người lao động phải tự đóng 100%, được tổ chức
thu theo nhóm ít nhất từ 50 người trở lên. Phí BHYT có thể đóng theo
quý, 6 tháng, năm.
- Đối tượng người nghèo: Mức phí là 1.200 pêsô/hộ gia đình/năm (đối
với tỉnh giàu ngân sách Trung ương đóng 50%, ngân sách địa phương
đóng 50%, đối với những tỉnh nghèo ngân sách Trung ương đóng 90%,
ngân sách địa phương đóng 10%). Nhưng do ngân sách Nhà nước hạn
chế, đến nay mới có 5 triệu hộ nghèo được cấp BHYT.
- Những người về hưu không phải đóng phí BHYT mà do quỹ BHYT
trước đây đóng thay.
Quyền lợi:

13


- Về quyền lợi, các đối tượng làm công ăn lương, người đi lao động
nước ngoài, người lao động tự do đóng BHYT sau 3 tháng mới được
hưởng quyền lợi; nếu dừng tham gia BHYT sẽ được hưởng quyền lợi tiếp
3 tháng nữa. Riêng đối tượng người nghèo khi đóng BHYT sẽ được

hưởng quyền lợi ngay.
- Tất cả các đối tượng đóng BHYT chỉ được hưởng quyền lợi điều trị
nội trú ở bất kỳ cơ sở điều trị nào do Philhealth lựa chọn thông qua thẩm
định (Philippin bỏ tuyến kỹ thuật, bệnh nhân vào chữa bệnh ở bất kỳ bệnh
viện nào), thời gian điều trị nội trú được BHYT chi trả là 45 ngày/năm
với đối tượng chính và 45 ngày/năm với tổng số đối tượng ăn theo (đối
tượng ăn theo gồm: vợ hoặc chồng, cha, mẹ, con dưới 21 tuổi), riêng
người nghèo được hưởng thêm quyền lợi ngoại trú tại cơ sở khám chữa
bệnh đăng kí ban đầu.
- Quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT: Đạo luật 7875 quy định
quyền lợi của người tham gia BHYT như sau: Khám chữa bệnh nội trú
gồm: tiền phòng, tiền ăn; tiền công khám, chữa bệnh; các xét nghiệm, X
quang chuẩn đoán; thuốc và các chế phẩm sinh học (theo danh mục thuốc
do Bộ Y tế quy định); tiền sử dụng các vật tư, thiết bị trong phẫu thuật; tư
vấn về sức khỏe nội trú. Khám chữa bệnh ngoại trú chỉ áp dụng cho
người nghèo gồm: các dịch vụ cho tăng cường sức khỏe; thăm khám chẩn
đoán, xét nghiệm; thuốc và các chế phẩm sinh học (theo danh mục thuốc
do Bộ Y tế quy định); dịch vụ vận chuyển cấp cứu bệnh nhân. Các dịch
vụ y tế khác nếu thấy có lợi cho bệnh nhân, quỹ có khả năng cân đối do
Philhealth quyết định. Các dịch vụ BHYT không chi trả gồm: thuốc và
vật tư không kê đơn; liệu pháp tâm thần ngoại trú và tư vấn cho các bệnh
nhân tâm thần; lạm dụng ma túy và rượu hoặc điều trị nghiện; phẫu thuật
thẩm mỹ; phục hồi chức năng và các dịch vụ tại nhà; các dịch vụ đo thị
lực; các dịch vụ về sản khoa thông thường.
Singapore
14


Các chế độ đóng và hưởng của người lao động ở CPF là rất phức tạp,
chủ yếu là do chia ra nhiều loại đối tượng, theo nhiều độ tuổi và không ổn

định (thay đổi hơn 10 lần từ 1995 đến nay). Về cơ bản, đối tượng bắt
buộc của CPF là những người lao động có thu nhập trong khoảng 50 6000 SD/tháng. Đóng góp cho người lao động bao gồm đóng góp của bản
thân người lao động và chủ sở hữu lao động. Khoản đóng góp này được
gửi vào ba tài khoản cá nhân của người lao động là: Tài khoản thường
(Ordinary account); Tài khoản đặc biệt (Special account) và Tài khoản
tiết kiệm y tế (Medisave account). Đối tượng của CPF được chia thành 11
loại khác nhau. Đóng góp của từng loại lại chia ra nhiều độ tuổi khác
nhau.
Việc chăm sóc sức khỏe ở Singapore được thực hiện chủ yếu qua ba
hệ thống gọi là 3M: MediSave (Tiết kiệm y tế) - MediShield (Lá chắn y
tế) và MediFund (Quỹ Y tế). MediSave là tài khoản tiết kiệm y tế trong
tài khoản cá nhân của từng đối tượng,
Khi đi khám bệnh hoặc nằm viện, người bệnh dùng tiền trong tài
khoản này để cùng chi trả cho bản thân hoặc những người phụ thuộc ăn
theo. Nếu phải nằm viện, Nhà nước trợ cấp từ 20 - 80% chi phí tùy
trường hợp theo quy định. Nếu phải phẫu thuật, Nhà nước trợ cấp 65%
chi phí. Nói chung, tài khoản này chỉ đủ để cùng chi trả trong trường hợp
đau ốm nhẹ, ngắn ngày và được trợ cấp từ 65 - 80%. Còn đối với bệnh
nặng, cần điều trị dài ngày hoặc tai nạn thì tài khoản này không đủ. Do
vậy, đến năm 1990, CFP đã đưa ra chương trình MediShield để đối phó
với những bệnh tật nghiêm trọng. Để tham gia chương trình này, đối
tượng có thể dùng tiền ở tài khoản MediSave hoặc tiền mặt để đóng góp
vào Quỹ MediShield. Người bệnh sẽ được hưởng chế độ nhiều hơn so với
trước đây, được thanh toán cả điều trị ngoại trú, một số bệnh nặng mà
trước đây không được hưởng và ngày điều trị được kéo dài hơn. Khi điều
trị, chương trình MediShield sẽ chi trả 80 - 90% chi phí và người bệnh
15


cùng chi trả 10 - 20% còn lại. Ngoài ra, một số bệnh đặc thù cũng không

được thanh toán như dị thường bẩm sinh, phẫu thuật thẩm mỹ, sinh đẻ,
bệnh tâm thần, rối loạn ứng xử... Một bước tiến nữa về chăm sóc sức
khỏe là chương trình ElderShield (Lá chắn tuổi già) được thực hiện từ
năm 2002, dành cho người già khi bị bệnh hoặc suy yếu chức năng cần
điều trị dài ngày. Các đối tượng của CPF tuổi từ 40 - 69 được tự động
tham gia chương trình nếu không từ chối. Mức đóng góp là 146 SD/tháng
và 187 SD/ tháng tương ứng đối với nam và nữ ở tuổi 40. Mức đóng góp
ở các lứa tuổi có khác nhau, tuổi càng cao đóng càng nhiều, nhưng một
khi đã tham gia chương trình thì mức đóng được giữ nguyên. Đối tượng
phải đóng hàng tháng từ khi tham gia đến tuổi 65. Tuổi cao nhất có thể
tham gia chương trình là 69. Đối tượng có thể dùng tiền ở tài khoản
Medisave hoặc tiền mặt để đóng góp. Về chế độ hưởng, khi đối tượng
không tự thực hiện được ít nhất 3 trong số 6 loại hoạt động là: giặt, ăn,
mặc, đi vệ sinh, đi lại và di chuyển thì được hưởng 300 SD/tháng trong
thời gian dài nhất là 60 tháng và đối tượng được tự chọn điều trị tại nhà
hoặc cơ sở khám chữa bệnh.
Chương trình cuối cùng là chương trình MediFund (Quỹ Y tế), được
thực hiện từ năm 1993. Đây là chương trình hỗ trợ vốn của Chính phủ
dành cho người nghèo. Hiện tại quỹ này là 1,1 tỷ SD. Ban điều hành dùng
quỹ này để đầu tư và tiền lãi từ đầu tư được phân bổ cho các bệnh viện
nhất định để giúp đỡ cho người nghèo. ở các bệnh viện đó có ủy ban Quỹ
y tế bệnh viện để xem xét việc miễn hoặc giảm chi phí cho những người
nghèo khi điều trị, kể cả người nước ngoài.

Việt Nam
Nhóm đối tượng
Mức đóng
Thuộc diện tham gia
- Bằng 4,5% TLTC hàng tháng, đối với những
16

BHYT bắt buộc

người CBCC, NLĐ làm việc không xác định
thời hạn hoặc hợp đồng từ 3 tháng trở lên
trong đó:
+NSDLĐ đóng 2/3
+NLĐ đóng 1/3
- Là 4,5% của mức tiền lương, tiền công, tiền
lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với
các đối tượng đang hưởng lương hưu hoặc trợ
cấp mất sức lao động
- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với học

Thuộc diện tham gia
BHYT tự nguyện

sinh, sinh viên.
- Mức đóng góp hằng tháng đối với đối tượng
tự nguyện tham gia BHYT bằng 4,5% mức lương
tối thiểu và do đối tượng đóng

Quyền lợi:
2.4 Phương thức thanh toán :
Thái Lan:
- BHYT cho công chức theo phí dịch vụ (FFS: fee-for-service). Nội
dung chủ yếu của chăm sóc sức khoẻ ban đầu là tổ chức khám sức khoẻ
định kỳ. Khám chữa bệnh ngoại trú ở bệnh viện công mới được thanh
toán, nếu khám chữa bệnh ở bệnh viện tư thì không được thanh toán. Nội

dung thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú là những dịch vụ cơ
bản, tối thiểu theo danh mục kỹ thuật và danh mục thuốc Bộ Y tế quy
định. Về điều trị nội trú, nếu ở bệnh viện công BHYT thanh toán toàn bộ
chi phí khám chữa bệnh (theo danh mục quy định) đến hết ngày nằm viện
17


thứ 13, trường hợp phải nằm viện quá ngày thứ 13 thì Bộ Tài chính sẽ
xem xét từng trường hợp cụ thể mới thanh toán. Trường hợp cấp cứu
được mở rộng thanh toán đối với bệnh viện tư, mức thanh toán điều trị ở
bệnh viện tư là 50% chi phí, nhưng trần tối đa cho một lần thanh toán là
3.000 baht (tương đương 1.200.000 đồng Việt Nam)
- Phương thức thanh toán cho BHYT doanh nghiệp: chi phí khám
chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và bệnh viện BHYT cho người lao động
trong doanh nghiệp là khoán định suất. Hàng năm số tiền tạm ứng trước
là 75% số tiền khoán, 25% còn lại được quyết toán vào cuối năm. Số tiền
điều chỉnh tăng mức khoán hàng năm là 200 baht/ thẻ. Chương trình này
thực hiện khá ổn định với nhóm đối tượng này phần đông là người khoẻ,
nhu cầu điều trị thấp.
- BHYT toàn dân: Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh với
các bệnh viện cả công lẫn tư với phương thức thanh toán là khoán định
suất đối với khu vực ngoại trú bằng 55% quỹ và theo nhóm chẩn đoán đối
với khu vực nội trú bằng 45% quỹ.
Phillipin:
- Phương thức thanh toán: Đối với điều trị nội trú, Philhealth áp
dụng thanh toán theo phương thức thực thanh, thực chi có định xuất và
theo tuyến điều trị. Đối với điều trị ngoại trú, Philhealth áp dụng thanh
toán theo khoán định xuất 300 pêsô/ hộ/ năm cho cơ sở đăng ký KCB ban
đầu. Bệnh viện tổ chức thu tiền của bệnh nhân (thu phần chi phí vượt trần
thanh toán của BHYT), sau đó gửi Pom thanh toán và tập hợp phần chi

phí KCB mà BHYT phải thanh toán gửi Philhealth.
- Thủ tục thanh toán: Các cơ sở cung cấp dịch vụ không phải ký hợp
đồng với Philhealth mà căn cứ vào kết quả thẩm định của Philhealth,
18


được Philhealth đồng ý cơ sở đó đủ điều kiện KCB cho người có BHYT
để thực hiện. Bệnh nhân điều trị xong chỉ cần lập Pom thanh toán theo
quy định của Philhealth nộp cho bệnh viện, Philhealth căn cứ vào Pom
thanh toán thẩm định lại và trong vòng từ 45 - 90 ngày sẽ thanh toán cho
bệnh viện phần BHYT phải chi trả.
Indonexia
- Phương thức thanh toán trong chương trình Ankes:
Do phí bảo hiểm thấp nên phương pháp đồng chi trả đã được triển khai
để kiểm soát chi phí. Nhà cung cấp DVYT được trả trước dựa trên
nguyên tắc khoán định suất (đối với nhà cung cấp dịch vụ CSSK ban
đầu). Đối với các cơ sở cung cấp DVYT tuyến hai và tuyến ba, họ sẽ
được thanh toán hàng tháng, thông qua hình thức tính toán mức độ rủi ro
trong quá khứ.
- Phương thức thanh toán trong chương trình Jamaskes:
+ Phương thức thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh: Người bệnh thuộc
Jamkesmas khám chữa bệnh ban đầu tại các trung tâm y tế hoặc bác sĩ đa
khoa của Nhà nước và họ sẽ được chuyển lên bệnh viện tuyến trên nếu
cần thiết. Đối với cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, ngân sách Trung ương
sẽ chuyển tiền trực tiếp căn cứ vào lượng người nghèo khám tại đó.
+ Đối với bệnh viện: cuối tháng bệnh viện sẽ gửi chi phí KCB của bệnh
nhân thuộc Jamkesmas lên Trung ương (Bộ Y tế), trên cơ sở đó họ sẽ
chuyển tiền vào tài khoản của bệnh viện. Một trong những điểm đáng chú
ý của hệ thống Jamkesmas là phương thức thanh toán chi phí khám chữa
bệnh theo nhóm chẩn đoán có tên gọi INA-DRG (DRGs của Indonesia).

INA-DRG được xây dựng dựa trên ICD - 10. Khởi điểm là dự án thử
nghiệm vào năm 2006 khi phương thức thanh toán này được áp dụng tại
19


15 bệnh viện trong vòng 2 năm. Trong năm 2009, phương thức này sẽ
được áp dụng cho tất cả các bệnh viện (cả bệnh viện công và bệnh viện
tư) có ký hợp đồng với chương trình Jamkesmas. Hiện giờ ở Indonesia
các chuyên gia về DRG đang lập bảng giá cho các bệnh viện chuyên khoa
như bệnh viện tâm thần, bệnh viện phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện tim,
bệnh viện phụ sản.
Việt Nam
Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT ở Việt Nam được
thực hiện theo các phương thức sau:
- Phương thức thanh toán theo định suất: là thanh toán theo định mức chi
phí khám chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký
tại cơ sở KCB BHYT trong một khoảng thời gian nhất định.
- Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ: là thanh toán dựa trên chi phí
của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử
dụng cho người bệnh.
- Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh: là thanh toán theo chi
phí khám chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chuẩn
đoán.
Chính phủ có quy định cụ thể việc áp dụng PTTT chi phí KCB
BHYT.
Singapore
Hiện nay, Singapore đang áp dụng PTTT theo ca bệnh (DRG): Được
áp dụng chủ yếu trong điều trị nội trú. Bệnh viện được thanh toán một

20

khoản tiền nhất định khi hoàn thành điều trị một ca bệnh. Mỗi chuẩn đoán
có một đơn giá riêng cho ca bệnh đơn giản hay phức tạp.
PTTT theo ca bệnh này có các ưu điểm là: khuyến khích sử dụng có
hiệu quả các nguồn lực trong điều trị, giảm được các chi phí không cần
thiết trong chuẩn đoán và điều trị bệnh. BHYT và bệnh viện sẽ cùng chia
sẻ rủi ro. Xây dựng được một hệ thống số liệu và thông tin về cơ cấu
bệnh tật và chi phí từng nhóm bệnh.
Tuy nhiên PTTT này cũng có các nhược điểm: Phức tạp trong phân
nhóm chuẩn đoán và định mức giá. Người bệnh có xu hướng tăng nhập
viện và xếp bệnh nhân vào nhóm chuẩn đoán phức tạp để được thanh toán
cao hơn, chi phí hành chính cao.
3. Các thách thức và giải pháp để hướng tới bền vững đối với hệ
thống BHYT của các nước trong khu vực Đông Nam Á
3.1. Các thách thức:
Vì mỗi một quốc gia trong khu vực Đông Nam Á có những đặc
trưng riêng về hệ thống BHYT, do đó mỗi nước lại gặp phải những thách
thức riêng. Với các quốc gia nghiên cứu ở trên thì các thách thức cụ thể
là:
- Đối với Thái Lan:
Đang phải đối mặt với một loạt thách thức như: sự lạm dụng BHYT,
chi phí gia tăng; hệ thống quản lý BHYT phân tán; sự khác biệt khá lớn
về quyền lợi giữa các khu vực đối tượng.
- Đối với Indonexia:

21


+ Trong chương trình Askes: Phần lớn các DVYT không được cung cấp

bởi các bác sĩ, mà bởi y tá hoặc các kỹ thuật viên; Tỷ lệ chuyển tuyến
cao; Sự hài lòng của bệnh nhân thấp; Các dịch vụ phòng bệnh và tăng
cường sức khoẻ không thích đáng; Mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân
không được tốt lắm; Bệnh nhân vẫn phải trả thêm nhiều khoản tiền.
+ Trong chương trình Jamsostek: Đối với những DN lớn, chủ sử dụng lao
động sẽ ít đăng kí bảo hiểm cho NLĐ và người nghỉ hưu cũng sẽ không
được bảo hiểm; Chủ SDLĐ chỉ đăng ký đóng cho những người có thu
nhập thấp trong khi những người có thu nhập cao thì bị chủ SDLĐ trốn
đóng; Chi phí hành chính cao; sự quản lý kém làm cho các hoạt động cấu
kết trục lợi BHYT gia tăng
+ Trong chương trình Jamkesmas: Về cơ bản chương trình đã tháo bỏ rào
cản lớn về tài chính, giúp cho người nghèo và cận nghèo có thể tiếp cận
với các dịch vụ khám chữa bệnh, cụ thể là lượng và lượt người đi khám,
chữa bệnh tăng đáng kể ở tất cả các tuyến. Tuy nhiên, cũng cần có sự
kiểm soát và đánh giá mức độ gia tăng để đảm bảo được tính bền vững
của hệ thống, đặc biệt là góc độ tài chính; Vấn đề chuyển viện cũng đáng
lưu tâm khi nhiều bệnh nhân ở tuyến tỉnh được chuyển lên bệnh viện
tuyến Trung ương lại không có đủ giường nằm, vì thế không được chữa
trị; Thiếu ngân sách để phổ biến thông tin, Bộ Y tế chưa thể đạt được mọi
mục đích như mong muốn; Bệnh viện đã từng gặp vấn đề với việc kê đơn
thuốc không đúng tiêu chuẩn quy định ( một hình thức lạm dụng quỹ).
- Đối với Singapore:
+ Phần trợ cấp của Nhà nước về BHYT vẫn quá lớn, mặc dù tỷ lệ đóng
góp là 3% nhưng tính chung cả ba hệ thống 3M, phần trợ cấp của Nhà
nước chiếm 80% và bệnh nhân cùng chi trả 20%

22


+ Ở chương trình MediShield, đối tượng phải cùng chi trả là 60% và

thường là những hóa đơn rất nhiều tiền.
+ Tuy mới hoạt động từ năm 1990, nhưng từ năm 2002 đến nay, chương
trình MediShield đã bị bội chi. Như vậy, quỹ này sẽ không thể tồn tại lâu
dài.
- Đối với Việt Nam:
+ Những thách thức về quỹ bị lạm dụng như:
Ở cơ sở KCB: chỉ định các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết, không công
nhận các kết quả xét nghiệm của cơ sở khác, khi chuyển viện hoặc
chuyển tuyến phải xét nghiệm lại từ đầu.
Lạm dụng từ phía đơn vị BHYT: ở khâu cấp thẻ thì cán bộ bảo hiểm lạm
dụng cấp thẻ khống, cấp thẻ BHYT có giá trị trước giá trị thực theo quy
định cho người đang điều trị hoặc có nhu cầu phải KCB; lạm dụng từ
phía người có thẻ là luôn muốn tối đa hóa lợi nhuận cho mình nên không
ốm cũng đi KCB; từ phía chủ SDLĐ là chỉ sàng lọc số người ốm đau
hoặc sắp sinh tham gia BHYT.
+ Về PTTT hiện nay đang áp dụng PTTT theo phí dịch vụ có hạn chế là:
rất dễ lạm dụng dẫn đến tăng chi cho quỹ, không khuyến khích tăng hiệu
suất hoặc kiềm chế gia tăng chi phí; chi phí hành chính rất cao => Rủi ro
tài chính cao dẫn đến nguy cơ mất cân đối quỹ.
+ Về thói quen tiếp cận dịch vụ y tế của người dân: chỉ 5% dân số có bác
sĩ gia đình; người dân hầu như không có thói quen khám sức khỏe định
kỳ; giá thuốc và giá dịch vụ còn cao; Khâu chăm sóc sức khỏe ban đầu
không được chú trọng.

23


+ Về trang thiết bị, cơ sở vật chất ở Việt Nam hiện nay rất thiếu và yếu.
Nhìn chung các nước trong khu vực Đông Nam Á đang gặp phải
những thách thức cần có hướng giải quyết như sau:

+ Các đối tượng tiếp cận BHYT chưa được đồng đều: trong khu vực hiện
nay mới chỉ có Thái Lan dã thực hiện được bảo hiểm y tế toàn dân (SHI),
một số quốc gia khác vẫn đang trong quá trình hướng tới chương trình
này như Việt Nam; quyền lợi giữa các nhóm đối tượng của BHYT có
những khác biệt.
+ Tình hình lạm dụng quỹ BHYT: có thể nhận thấy đây là thực trạng
chung đang diễn ra ở nhiều nước như Việt Nam, Thái Lan, Indonexia,…
biểu hiện ở việc sử dụng những dịch vụ không cần thiết, KCB không
đúng tuyến vượt tuyến tùy tiện, kê đơn điều trị bệnh tại các bệnh viện và
các cơ sở KCB không đúng tiêu chuẩn quy định.
+ Ý thức của các đối tượng tham gia BHYT chưa cao: hiện tượng lạm
dụng quỹ cũng do lý do này. Tâm lý lạm dụng có ở người lao động, chủ
sử dụng lao động, thậm chí là từ cả phía cơ quan BHYT.
+ Công tác quản lý về BHYT còn nhiều hạn chế: công tác quản lý về quỹ,
về hệ thống hay công tác thanh tra kiểm tra còn hạn chế, tồn tại nhiều khe
hở khiến các hiện tượng như trục lợi, lạm dụng quỹ ngày càng phức tạp
khó giải quyết.
+ Công tác đầu tư trang thiết bị kỹ thuật cho y tế còn rất hạn chế, ở một
số quốc gia còn phải phụ thuộc rất nhiều vào chi tiêu chính phủ như
Singapore; vấn đề thiếu ngân sách cho hoạt động tuyên truyền phổ biến
thông tin về BHYT diễn ra ở nhiều nước như Việt Nam, Indonexia,…;

24


hoạt động KCB tại các bệnh viện gặp nhiều khó khăn như thiếu giường
bệnh diễn ra phổ biến ở một số nước như Indonexia,Việt Nam…
+ Phương thức thanh toán được áp dụng ở mỗi nước là khác nhau những
mỗi quốc gia đều nhận thấy nhưng hạn chế riêng trong phương thức thanh
toán của nước mình, ví dụ như: Thái Lan đối mặt với vấn đề gia tăng chi

phí y tế, Singapore gặp khó khăn trong việc phân nhóm và định giá các
hoạt động và chi phí điều trị, Indonexia có phương thức tanh toán phức
tạp do hệ thống BHYT có nhiều chương trình riêng biệt, ở Việt Nam thì
lạm dụng quỹ BHYT đã trở thành vấn nạn khó giải quyết…
3.2 Các giải pháp:
Trước những thực trạng tồn tại nói trên tại các nước Đông Nam Á một số
các giải pháp được đề xuất như sau:
- Học tập kinh nghiệm từ các quốc gia đã thực hiện thành công BHYT
toàn dân để triển khai rộng rãi trong khu vực: phải được sự ủng hộ mạnh
mẽ và cam kết thực hiện từ phía các chính phủ và sự hỗ trợ tích cực từ
cộng đồng.BHYT toàn dân phải được thực hiện trong sự phối hợp chặt
chẽ giữa các nhà chính trị, nhà nghiên cứu và các chuyên gia y tế. Đặt ra
các mục tiêu cụ thể: Thông qua việc hợp lý hoá chăm sóc y tế ở các
tuyến, bắt đầu từ tuyến chăm sóc sức khoẻ ban đầu kết hợp với đảm bảo
việc chuyển tuyến một cách hợp lý; đề ra chương trình kiểm soát chi phí
thông qua mô hình khoán quỹ; đảm bảo sự công bằng giữa các chương
trình bảo hiểm cho các đối tượng đang tham gia trong các quỹ bảo hiểm
khác nhau; chuẩn hoá các gói quyền lợi; đảm bảo công bằng trong việc
tiếp cận đến các cơ sở y tế; tập trung và chuẩn hoá việc sử dụng nguồn ở
từng tuyến; đảm bảo việc quản lý tốt và giảm thiểu sự xung đột về quyền
lợi, chất lượng của chăm sóc y tế thông qua hệ thống chứng nhận, xem

25