Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân u tuyến yên trước điều trị và sau điều trị bằng dao gamma quay tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2007 -2010

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến yên nằm ở vỏ não. Đây là tuyến nội tiết chỉ đạo điều khiển hoạt
động của các tuyến khác nh tuyến giáp , tuyến thượng thận cũng nh chức năng
của toàn bộ cơ thể . U tuyến yên là bệnh lý có triệu chứng lâm sàng khá
phong phó , không đặc hiệu , chẩn đoán chủ yếu dựa vào các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh như chụp IMR hoặc CTscanner .
Phần lớn khối u tuyến yên là u lành tính , nhưng nếu không được chẩn
đoán , điều trị sớm u sẽ phát triển chèn Ðp gây giảm thị lực và rối loạn chức
năng nội tiết. Loại bỏ khối u là cần thiết khi có chẩn đoán xác định.
Điều trị UTY bằng nhiều phương pháp khác nhau nh phẫu thuật, dùng
thuốc nội khoa, xạ trị . Mục đích chính của các phương pháp đó là loại bỏ
được khối u, nhưng vẫn đảm bảo được chức năng nội tiết của tuyến yên, ức
chế hoặc giảm bài tiết của u gây ra , Ýt xâm hại nhất đến tổ chức xung
quanh.
Xạ trị kinh điển sử dụng tia bức xạ ion có năng lượng phóng xa cao ,
có khả năng đâm xuyên sâu làm hoại tử u, liều phóng xạ tối đa 50GY được
đưa hàng ngày từ 1,8- 2GY . Đáp ứng với tia xạ thường chậm sau nhiều năm
mới đạt được tác dụng, tỷ lệ tử vong sau điều trị thấp. Tuy nhiên biến chứng
đưa lại cho BN các biểu hiện mệt mỏi, buồn nôn, viêm tai giữa, suy tuyến
yên, tổn thương thần kinh thị giác, chéo giao thoa thị giác, xuất huyết não
hoặc hoại tử não.
Dao gamma cổ điển sử dụng 201 nguồn Co-60 sắp xếp trên một mũ chụp
hình cầu có các collimator định hướng, nhờ kỹ thuật định vị không gian 3
chiều thiết bị này đem lại độ chính xác cao, hiệu quả tốt và an toàn .


2

Dao gamma quay cũng dựa theo nguyên lý dao gamma cổ điển nhưng

thay cho mò collimator cố định là hệ thống collimator quay quanh đầu , sử
dụng bộ điều khiển đồng tâm được tạo bởi 30 nguồn phóng xạ Co-60.
Tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai hiện nay
đang ứng dụng dao gamma quay vào điều trị 1 số bệnh lý của não , trong đó
có u tuyến yên , nhưng chưa thấy có đánh giá nào về sự biến đổi các triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau khi điều trị. Xuất phát từ thực tế
đó chúng tôI tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân u tuyến
yên trước điều trị và sau điều trị bằng dao gamma quay tại bệnh viện Bạch
Mai từ năm 2007 -2010.
2. Đối chiếu 1 số đặc điểm lâm sàng với cận lâm sàng ở những bệnh
nhân u tuyến yên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học u tuyến yên
Kết quả nghiên cứu trong 2 năm (1973,1974) trên mẫu điều tra ở 157
bệnh viện ở Mỹ cho thấy tỷ lệ u não hàng năm là 8,2/100000 dân, tỷ lệ 1 số
loại u nh sau:
- Gliome 57,8%
- Meningiome 19,5%
- Adenome tuyến yên 14,4%
- Neurinome 6,9%[10].
Theo Belgium thì tỷ lệ mắc UYT tăng hơn so với trước đây 94/100000
người . Tỷ lệ nam/ nữ = 2/3, tuổi mắc bệnh trung bình 40 tuổi ,trong đó 66%
u có tiết prolactin , 14,7% u không tiết , 13,2% u có tiết GH gây bệnh to đầu

chi , 5,9% tăng tiết ACTH gây hội chứng Cushing [13].
Theo Mai Trọng Khoa và cộng sự tại trung tâm y học hạt nhân và ung
bướu bệnh viện Bạch Mai từ 7/ 2007 đến 7/2008 có 310 BN được chẩn đoán
là u não, trong đó u tuyến yên chiếm 26 ,6 %, 18,6 % u màng não, u dây thần
kinh VIII là 8,6%, K di căn não 10,4%. [7].
1.2. Giải phẫu liên quan đến tuyến yên.
1.2.1. Giải phẫu tuyến yên.
Tuyến yên có kích thước ngang 10mm, chiều cao 8mm, và trọng lượng
khoảng 1g. Nó gồm 2 thuỳ : thuỳ trước và thuỳ sau.
Thuỳ trước : chiếm ắ tuyến , là phần tuyến thực sự, được cấu tạo bởi tế
bào chế tiết . Những tế bào này gồm nhiều loại tế bào, mỗi loại tổng hợp và
tiết một loại hormon. Khoảng 30-40% tế bào tuyến yên bài tiết hormon GH.


4

Những tế bào này khi nhuộm, chúng bắt axớt mạnh nờn cũn được gọi là tế
bào ưa axớt. Khoảng 20% tế bào tuyến yên là tế bào tổng hợp và bài tiết
ACTH. Loại tế bào này khi nhuộm màu bắt bazo nờn cũn gọi là tế bào ưa
bazơ. Các tế bào tổng hợp và chế tiết các hormon khác của thuỳ trước tuyến
yên mỗi loại chỉ chiếm từ 3-5% tổng số tế bào của thuỳ trước , song chúng có
khả năng bài tiết hormon rất mạnh để điều hoà chức năng tuyến giáp, tuyến
sinh dục, tuyến vú.
Thuỳ sau : là thuỳ thần kinh. Nó được cấu tạo bởi các tế bào giống tế
bào thần kinh đệm. Những tế bào này không có khả năng chế tiết hormon mà
chỉ làm chức năng như một cấu trúc hỗ trợ cho một lượng lớn các sợi trục và
cúc tận cùng sợi trục khu trú ở thuỳ sau tuyến yên mà thân nằm ở nhõn trờn
thị và nhân cạnh não thất . Trong cúc tận cùng những sợi thần kinh này cú cỏc
tỳi chứa hai hormon là ADH và oxytoxin.
1.2.2. Các mạch máu của tuyến yên.

Động mạch cấp máu cho tuyến yên bao gồm 2 động mạch là động
mạch tuyến yên trên và động mạch tuyến yên dưới.
+ Động mạch tuyến yên trên là nhánh của động mạch cảnh trong, xuất
phát từ đoạn trên động mạch cảnh trong xoang hang. Động mạch này tạo
thành mạng mao mạch hình sin, toả ra ở vùng lồi giữa rồi tập trung thành tĩnh
mạch cửa dài đi qua cuống tuyến yên rối xuống thuỳ trước tuyến yên toả
thành mạng mao mạch hình sin thứ hai, cung cấp 90% lượng máu cho cuống
tuyến yên và thuỳ trước tuyến yên.
+ Động mạch tuyến yên dưới là nhánh xuất phát từ động mạch cảnh trong
đoạn trong xoang hang. Động mạch này tạo thành đám rối mao mạch của
mỏm phễu, sau đó tạo thành các tĩnh mạch cửa ngắn. Động mạch tuyến yên
dưới cấp máu chủ yếu cho thuỳ sau tuyến yên.


5

Tĩnh mạch dẫn lưu máu của tuyến yên bao gồm tĩnh mạch tuyến yên
và các mao mạch hình sin.
+ Tĩnh mạch tuyến yên đổ vào tĩnh mạch vành và tĩnh mạch Trolard .Sau
đó máu theo hai tĩnh mạch này đổ vào xoang tĩnh mạch hang.
+ Các mao mạch hình sin và hệ thống tĩnh mạch cửa của tuyến yên có
tác dụng vận chuyển các chất trung gian hoá học đồi thị tuyến yên đến tuyến
yên.
1.2.3.Giải phẫu vùng tuyến yên.
Giải phẫu vùng tuyến yên bao gồm dây thần kinh thị giác bắt chéo nhau
( giao thoa thị giác), cuống tuyến yên, đa giác Willis và các bể nước não tuỷ.
Giao thoa thị giácđược hình thành do sự hợp lại đoạn trong sọ của hai
dây thần kinh thị giác . Hai dây này chạy chếch vào trong, ra sau và chếch lên
trên rồi hợp với nhau ở ngang trên trước mỏm yên trước . Phía sau, giao thoa
thị giác tách ra thành giải thị giác.

Cuống tuyến yên ở ngay sau giao thoa thị giác, được hình thành từ các
sợi trục của tế bào thần kinh mà thân nằm ở hai nhúm nhõn trờn thị và cạnh
não thất III. Cuống tuyến yên chạy chếch xuống dưới , ra trước và tận cùng ở
thuỳ sau tuyến yên.
Đa giác Willis được hình thành bởi động mạch não trước ở trước bên.
Động mạch thông trước ở trước , nối hai động mạch não trước ở trước giao
thoa thị giác . Hai động mạch não sau ở phía sau, hai động mạch thông sau ở
hai bên.
Các bể nước não tuỷ trờn yờn là các khoang nước não tuỷ dưới nhện,
hình thành giữa vỏ não sát nền sọ và trờn yờn.Cỏc thành của bể nước não tuỷ
bao gồm phần cao của thõn nóo ở phía sau, mặt sau của thuỳ trán ở phía trước
, mặt trong của thuỳ thái dương ở ngoài. Sàn não thất III và củ núm vú ở
trờn,lều yờn yờn ở dưới . Chúng được chia thành : bể giữa cuống não, bể giao


6

thoa thị giác và bể của lá tận cùng. Bể giữa cuống não ở trong góc được hình
thành bởi sự mở ra của cuống não. Bể giao thoa thị giác chứa giao thoa thị
giác và cuống tuyến yên. Bể của lá tận cùng là phần kéo dài ra trước của não
thất III.
1.2.4. Thành hố yên.
Hố yên là một hố rỗng, ở mặt trên thân xương bướm, được cấu tạo bởi
xương và màng cứng , gồm có 6 thành
Thành trước tương ứng với sườn trước của hố yên, mở chếch xuống
dưới và ra sau. Bờ trên của thành trước là củ yên, tương ứng với mép sau của
giải thị giác. Phía ngoài của yên phình to ra thành mỏm yên trước . Nối hai
mỏm yên là rãnh của xoang mạch vành . Phía dưới ngoài và mỏm yên trước là
khe bướm , có dây III, IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui
qua. Rãnh xoang tĩnh mạch có tĩnh mạch vành trước , tĩnh mạch nối hai xoang

tĩnh mạch hang ở trên
Thành sau : tương ứng với với sườn sau của hố yên . Bờ trên của nó
phình ra hai bên tạo nên mỏm yên sau.
Thành dưới : tương ứng với đáy hố yên, là trần của xoang bướm . Ở bên
của đáy hố yên là mộp trờn của rãnh động mạch cảnh . Đa số các trường hợp
sàn yờn lừm lên trên hoặc nằm ngang, một số ít trường hợp hố yên nghiêng
sang một bên
Thành trên: Tương ứng với lều tuyến yên, được hình thành do màng
não khép lại. Nhìn từ trên xuống nó nhue một ‘’lều bạt ’’ được cố định ở phía
trước củ yên. Phía sau ở mảnh trên tứ giác . Phía bên được tiếp nối với bờ trên
của xoang tĩnh mạch hang và cỏc gúc được cố định trờn cỏc mỏm yên trước
và sau. Lều yên dày ở xung quanh và mỏng ở phia trong. Ở giữa lều yên có lỗ
nhỏ cho cuống tuyến yên và các mạch máu đi qua. Kích thước lố này to nhỏ
khác nhau nhưng thường nhỏ hơn 8mm.


7

Thành bên: gồm thành bên phải và thành bên trái. Là thành màng não
của hố yên, và cũng là thành trong của xoang tĩnh mạch hang. Trong xoang
tĩnh mạch hang có động mạch cảnh trong, các dây thần kinh vận nhón , đỏm
rối tĩnh mạch và hồ máu chảy qua.
1.3. Sinh lý tuyến yên.
Hai thuỳ trước và sau tuyến yên có chức năng khác nhau.
1.3.1. Thuỳ trước tuyến yên: còn gọi là tiền yờn. Nú gồm nhiều loại tế bào,
mỗi loại tế bào chế tiết một loại hormon khác nhau
+ Loại tế bào kỵ màu ( chromophobes) :các tế bào của nhóm này nằm rải
rác khắp nhân nhu mô tuyến.
+ Loại tế bào bắt màu (chromophiles) : nhóm tế bào này gồm có tế bào
bắt màu axớt và tế bào bắt màu kiềm , tập trung ở phần ngoại biên của tuyến

yên. Các tế bào này tổng hợp và bài tiết 6 loại hormon :
Tế bào Somatotrophes tiết hormon phát triển cơ thể GH( human Growth
Hormon). Các tế bào này tập trung ở thuỳ trước bên của thuỳ trước tuyến
yên.
Tế bào Thyreotrophes tiết hormon kích thích tuyến giáp TSH ( Thyroid
Stimulating Hormon) khu trú ở phần trước thuỳ trước tuyến yên ngay dưới
vỏ.
Tế bào Cortico Lipotrophes tiết hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận
ACTH (Adreno Corticotropin Hormone). Loại tế bào này tập trung ở vùng
trung tâm, ngay gần thuỳ sau tuyến yên.
Tế bào Gonadotrophes tiết hormon kích thích nang trứng FSH ( Folliche
Stimulating Hormone) và hormon kích thích hoàng thể LH ( Luteinizing
Hormone) tập trung nhiều ở vùng trung tâm tuyến.
Tế bào Lactotrophes tiết hormon kích thích bài tiết sữa PRL( Prolactin)
tập trung nhiều ở phần bên của tuyến yên, ngay dưới vỏ tuyến.


8

1.3.1. Thuỳ sau tuyến yên ( hay còn gọi là hậu yên).
Không có chức năng tổng hợp và chế tiết hormon mà chỉ có chức năng là
nơi dự trữ hormon chống lợi niệu ADH và oxytocin. Hai hormon này do các
nơron của nhúm nhõn trờn thị và cạnh não thất tổng hợp và bài tiết , theo bó
sợi của thần kinh đến dự trữ ở thuỳ sau tuyến yên.
1.4. Các hormon tuyến yên.
1.4.1. Hormon phát triển cơ thể (GH).
GH gây phát triển hầu hết những mô có khả năng tăng trưởng trong cơ
thể. Nó vừa làm tăng kích thước tế bào, vừa làm tăng quá trình phân chia tế
bào , do đó nó làm tăng trọng lượng cơ thể, làm tăng kích thước các phủ
tạng. Bên cạnh đó GH còn kích thích mô sụn và xương phát triển . GH có tác

dụng phát triển hầu hết cỏc mụ trong cơ thể trong đó hiệu quả thấy rõ nhất là
làm phát triển khung xương. Kết quả này do ảnh hưởng của GH lên xương
như:
+ Tăng lắng đọng protein ở các tế bào sụn và tế bào dạng xương.
+ Tăng tốc độ sinh sản các tế bào sụn và tế bào xương.
GH làm xương phát triển nhờ hai cơ chế chính:
Cơ chế làm dài xương : Gh làm phát triển sụn ở đầu xương dài , nơi mà
đầu xương tách khỏi thân xương. Sự phát triển này bắt đầu bằng tăng phát
triển mô sụn, sau đó mô sụn sẽ được chuyển thành mô xương mới . Do đó
thân xương sẽ được dàu ra rồi mô sụn mới lại được hình thành . Đồng thời với
việc phát triển mụ thỡ mụ sụn tự nó cũng dần dần được cốt hoá sao cho đến
tuổi vị thành niên thỡ mụ sụn ở đầu xương cũng không còn nữa. Lúc này đầu
xương và thân xương sẽ hợp nhất lại với nhau và xương không dài ra
nữa.Như vậy GH kích thích cả sự phát triển mô sụn ở đầu xương và chiều dài
xương, nhưng khi mà đầu xương hợp nhất với thân xương thì GH không còn
khả năng làm dài xương nữa.


9

Hormom GH có tác dụng kích thích mạnh tế bào xương, do vậy xương
tiếp tục dài ra dưới ảnh hưởng của GH, đặc biệt là màng xương. Tác dụng này
được thể hiện ngay cả khi cơ thể đã trưởng thành , đặc biệt đối với các xương
dẹt như xương hàm, xương sọ và những xương nhỏ như xương ở bàn tay và
bàn chân. Khi GH được tiết ra quá nhiều ở những người trưởng thành thì
xương hàm dày lên và đẩy cằm nhô ra, xương sọ cũng dày lên làm cho đầu to
ra, xương bàn tay và bàn chân cũng dày lên làm cho bàn tay, bàn chân to lên.
GH cũn cú 4 tác dụng lên chuyển hoá glucid. Đó là : giảm sử dụng
glucose cho mục đích sinh năng lượng; tăng dự trữ glucogen ở tế bào; giảm
đưa glucose vào tế bào; tăng bài tiết insulin và giảm tính nhạy cảm với

insulin.
+ Giảm sử dụng glucose cho mục đích sinh năng lượng. Cơ chế chính xác
gây ra sự giảm tiêu thụ glucose ở tế bào dưới tác dụng của GH cho đến nay
vẫn chưa rõ ràng . Tuy nhiên người ta cho rằng tác dụng này có lẽ một phần là
do GH tăng huy động và sử dụng axớt bộo để tạo năng lượng . Chính tác dụng
này đã làm tăng nồng độ acetyl-CoA, có tác dụng điều hoà ngược để ức chế
quá trình thoỏi hoỏ glucose và glycogen.
+ Tăng dự trữ glycogen ở tế bào : Khi nồng độ GH tăng, glucose và
glycogen không thể thoỏi hoỏ để sinh năng lượng, glucose được vận chuyển
vào tế bào sẽ trùng hợp thành glycogen. Do đó tế bào nhanh chóng bị bão hoà
glycogen đến mức không thể dự trữ thêm được nữa.
+ Giảm vận chuyển glucose vào tế bào và tăng nồng độ glucose trong
máu : Do sử dụng glucose trong tế bào giảm nên nồng độ glucose trong máu
tăng tới 50% hoặc hơn. Tình trạng này được gọi là đái tháo đường tuyến yên .
Trường hợp này nếu điều trị bằng insulin thường phải dùng lượng lớn insulin
mới có thể giảm được nồng độ glucose trong máu . Vì vậy đái tháo đường loại
này ít nhạy cảm với insulin.


10

+ Tăng bài tiết insulin: Nồng độ glucose trong máu tăng dưới tác dụng
của GH cũng có tác dụng kích thích tuyến tuỵ nội tiết bài tiết insulin, đồng
thời chính GH cũng có tác dụng kích thích trực tiếp lê tế bào beta của tuyến
tuỵ .
Đôi khi cả hai tác dụng này gây kích thích quá mạnh đế tế bào beta làm
chúng bị tổn thương và sẽ gây ra bệnh đái tháo đường tuỵ. Do vậy, GH là
hormon có tác dụng gây đái tháo đường.
Bài tiết và vận chuyển GH trong máu: nồng độ Gh trong máu trẻ êm
khoảng 6ng/ml, ở người trưởng thành khoảng 1,6-3ng/ml. Sự bài tiết GH

giảm ở người cao tuổi nhưng cũng chỉ giảm khoảng 25% so với tuổi vị thành
niên
1.4.2.Hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận (ACTH).
Tác dụng lên cấu trúc tuyến vỏ thượng thận : ACTH làm tăng sinh tế bào
tuyến vỏ thượng thận, đặc biệt là tế bào của lớp bó và lưới là những tế bào tiết
cortisol và androgen, do đó làm tuyến nở to . Thiếu ACTH tuyển vỏ thượng
thận sẽ bị teo lại.
Tác dụng lên chức năng vỏ thượng thận: ACTH đến tuyến vỏ thượnh
thận sẽ gắn với receptor trên màng tế bào và hoạt hoá men adenylcyclase rồi
gây ra sự hình thành AMP vòng ở mức tối đa chỉ sau 3 phút. Tác dụng quan
trọng nhất của các bước xảy ra trong bào tương dưới kích thích của ACTH là
điều hoà sự bài tiết hormon vỏ thượn thận do hoạt hoá men proteinkinase A.
Chính men này sau khi được hoạt hoá sẽ thúc đẩy phản ứng chuyển
cholesterol thành prenenolone- chặng đầu tiên của quá trình tổng hợp các
hormon vỏ thượng thận.
Tác dụng lờn nóo:


11

+ Tiêm ACTH vào não chuột thấy nhóm chuột này tìm được lối đi mới
để tránh lối đi nguy hiểm nhanh hơn lô chuột chứng. Từ thí nghiệm này người
ta cho rằng ACTH có vai trò làm tăng nhanh quá trình học tập và trí nhớ
+ Tiêm ACTH vào não làm tăng sự sợ hãi ở một số động vật, từ đó
người ta cho rằng ACTH có lẽ có sự liên quan với sự sợ hãi.
Tác dụng lên tế bào hắc tố : Chính ACTH có tác dụng kích thích tế bào
sắc tố sản xuất sắc tố melanin rồi phân tán sắc tố này trên bề mặt biểu bì da.
Thiếu ACTH sẽ làm cho da không có sắc tố ( người bạch tạng). Ngược lại
thừa ACTH làm cho trên da có những mảng sắc tố.
Điều hoà bài tiết: Bình thường , nồng độ ACTH trong huyết tương vào

buổi sáng khoảng 10-50 pg/ml, khi bị stress nồng độ hormon này tăng rất
cao , có thể lên tới 600pg/ml. Ở người Việt Nam trưởng thành nồng độ ACTH
là 9,7773 + 4,599 pg/ml.
1.4.3. Hormon kích thích bài tiết sữa : Prolactine( PRL).
Hormon prolactine có tác dụng kích thích bài tiết sữa ở tuyến vú đã chịu
tác dụng của estrogen và progesteron.Prolactine bình thường được bài tiết với
nồng độ rất thấp nhưng khi người phụ nữ có thai, nồng độ prolactine được bài
tiết tăng dần từ tuần thứ 5 của thai nhi cho tới lúc sinh. Nồng độ prlatine trong
thời kỳ này tăng gấp 10-20 lần so với bình thường. Tuy nhiên do oestrgen và
progesteron có tác dụng ức chế bài tiết sữa lên trong khi có thai, mặc dù nồng
độ prolactine rất cao nhưng lượng sữa được bàu tiết chỉ khoảng vài militre
mỗi ngày. Ngay sau khi đứa trẻ được sinh ra , cả hạ hormon oestrogen và
progesteron giảm đột ngột tạo điều kiện cho prolactine phát huy tác dụng bài
tiết sữa.
Điều hoà bài tiết: Ở người Việt Nam bình thường , nồng độ prolactine ở
nam giới vào khoảng 110-510 mU/l và ở nữ giới là 80- 600 mU/L. Sự bài tiết


12

prolactine được điều hoà dưới ảnh hưởng của hormon vùng dưới đồi và một
số yếu tố khác.
1.5. Giải phẫu bệnh u tuyến yên
Phân loại giải phẫu bệnh trước đây chỉ dựa vào sự bắt màu của tế bào
tuyến mà phân chia thành tế bào ưa axit, tế bào ưa kiềm, tế bào kỵ màu . Hiện
nay phân loại theo hoá mô miễn dịch tế bào, u tuyến yên được phân loại theo
sự xuất hiện của tế bào chế tiết hormon trong khối u. Bao gồm :
- U tăng tiết hormon : chiếm khonảg 75% tổng số u tuyến yên.
+ U tế bào chế tiết prolatine : chiếm 30-40 %.
+ U tế bào tăng trưởng GH : chiếm 30-40%.

+ U tế bào tăng tiết ACTH : chiếm 10%.
+ U tế bào tăng tiết TSH, LH, FSH, u tế bào hốn hợp rất hiếm gặp.
- U không tăng tiết.
1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng .
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng :
Do u tuyến yên là cơ quan điều chỉnh chế tiết hormon toàn bộ cơ thể, khi
tuyến yên bị ảnh hưởng thì các hệ thống nội tiết khác cũng ảnh hưởng theo vì
thế gây ra hàng loạt các dấu hiệu, triệu chứng khác nhau. Các triệu chứng tuỳ
thuộc vào loại và vị trí của khối u mà gây ra rối loạn bài tiết hormon quá
nhiều hoặc quá Ýt hoặc gây chèn Ðp não hay thần kinh trung ương. Một số
loại khối u gây tăng tiết hormon quá nhiều, một số khác lại gây giảm tiết HM
do đó triệu chứng vô cùng khác nhau. Cùng 1 loại khối u lành tính có thể gây
tăng tiết quá nhiều HM nhưng ở giai đoạn sau lại gây bài tiết quá Ýt HM Êy,
đây là quá trình điều chỉnh bình thường của tế bào tuyến yên. Cho nên cùng 1


13

loại khối u nhưng giai đoạn sớm thì thế này nhưng giai đoạn muộn hoàn toàn
ngược lại . Một trong số vô số dấu hiệu đi kèm u tuyến yên như sau:
- Đau đầu.
- Nôn và buồn nôn.
- Chảy mũi.
- Táo bón.
- Thay đổi tính cách: giảm hứng thú tình dục, tính cáu kỉnh.
- Giảm cảm giác khứu giác.
- Thay đổi nhiệt độ: không chịu được lạnh, không chịu được nóng.
- Da thay đổi: da dày lên, phì đại nang lông.
- Thay đổi lông tóc móng: rụng lông, tóc rễ tre, thưa tóc, rụng lông mày.
- Giảm huyết áp.

- Thay đổi cân nặng:giảm cân, tăng cân.
- Thay đổi trường nhìn:nhìn đôi, sụp mi.
- Tai biến mạch máu não.
- Thay đổi khuôn mặt: mặt tròn trịa, mắt sưng, xương hàm và mặt bạnh to ra.
- Phụ nữ: mất kinh nguyệt, tiết sữa bất thường, mọc nhiều lông trên người,
chân, tay.


14

- Nam giới:Vú to ra, bất lực.
Chúng ta có thể xếp chúng thành các hội chứng sau:
1.6.1.1. Hội chứng nội tiết tuyến yên:
Tuỳ theo thể u do quá sản của nhóm tế bào nào mà biểu hiện về rối loạn
nội tiết.
-Hội chứng giảm chức năng nội tiết tuyến yên thường gặp trong trường
hợp tuyến yên không tăng tiết , kích thước khối u lớn gây chèn ép phần tuyến
lành ở người trẻ hoặc trẻ em. Khi giảm chức năng tuyến yên : giảm chuyển
hoá cơ bản , hạ huyết áp, chậm chạp hoặc không dậy thì ở người trưởng
thành( gây giảm tình dục ở nam và vô sinh ở nữ). Suy tuyến yên toàn bộ có
thể gõy đỏi nhạt, rối loạn điện giải , thể trạng suy nhược.
- Hội chứng tăng chức năng tuyến yên : sản xuất thừa một loại hormon
của tuyến yên là đặc trưng của loại u tuyến yên tăng tiết:
+ U tuyến yên tăng tiết hormon tăng trưởng ở người trưởng thành. U tế
bào axớt gây bệnh to lưỡng cực thể hiện : môi dày, lưỡi to, trỏn dụ, phì đại
bàn tay và chõn. Cỏc bệnh nhân này thường kèm thei có đau đầu, đau các
khớp, dị dạng bàn tay và các ngón tay, mồ hôi ban đêm. Có thể kết hợp đái
đường do không dung nạp đường và phì đại các tạng. Nếu u có ở người chưa
trưởng thành có thể gây chứng người khổng lồ.
+ U tăng tiết prolactine : thường được thể hiện bằng vô kinh tiờn phỏt

hoặc thứ phát , tiết sữa, thông thường với vô sinh ở nữ, giảm hoặc mất quan
hệ tình dục ở nam giới, rụng lông nỏch, lụng bộ phận sinh dục.


15

+ U tuyến yên tăng tiết ACTH : gây hội chứng Cushing. Thể hiện:BN béo
ở thân và mặt, trong khi đó tay chân lại teo cơ, rậm lông, gión cỏc mao mạch
dưới da, tăng huyết áp, có thể kèm theo rối loạn kinh nguyệt và rối loạn tâm
thần . U tuyến yên loại quá sản tế bào bazo gây nên bệnh Cushing.
1.6.1.2. Hội chứng rối loạn thị giác .
Do khối u xâm lấn lờ trờn chèn ép vào giao thoa thị giác . Sự chèn ép này
thường xảy ra sớm vì giao thoa thị giác nằm ngay trước và trên hố yên. Lúc
đầu sự chèn ép này thể hiện bằng hiện tượng bán manh, sau đó thị lực giảm
dần.Nếu để muộn sẽ gây teo gai thị và mất thị lực. Dấu hiệu về mất thị lực
diễn ra từ từ nên nhiều khi bệnh nhân không để ý đến. Chỉ khi thị lực giảm
nhiều hoặc mất thị lực thì bệnh nhân mới đến khám bệnh. Lúc này soi đáy
mắt thì gai thị thường đã bạc trắng.Ngoài ra còn có thể có biểu hiện song thị
do u chèn ép vào xoang tĩnh mạch hang.
1.6.1.3. Hội chứng đau đầu.
Dấu hiệu đau đầu là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân bị u tuyến yên.
Đau đầu lan ra hốc mắt , đau đầu liên tục thường thầy ở 50% số bệnh nhân có
u tuyến yên còn nằm trong hố yên, chưa xâm lấn lên trên , do u phát triển làm
căng màng não xung quanh hố yên và lều yên. Tuy nhiên có những u rất nhỏ
cũng có thể gây đau đầu , có thể đau nửa đầu hoặc đau đầu liên tục. Trường
hợp này thường liên quan đến u tuyến yên tăng tiết hormon tăng trưởng hoặc
prolactine. Đau đầu do tăng áp lực nội sọ cũng thường gặp do u to chèn ép
vào não thất III gây tắc lỗ Monro làm giãn não thất hoặc có thể do bản thân u
quá lớn gây tăng áp lực nội sọ.
1.6.1.4. Hội chứng do u chèn ép.

16

Tuỳ theo sự xâm lấn của u về cỏc phớa khác nhau.
+ Nếu u xõm lỏn sang bên, chèn ép vào xoang tĩnh mạch hang có thể gây
liệt dây vận nhãn, sụp mi, giãn đồng tử do chèn ép vào dây VIII.
+Nếu u xâm lấn xuống dưới có thể gây ngạt mũi, chảy máu mũi.
+ Nếu u to xõm lỏn vào vùng trán hoặc hố thái dương có thể gây tăng áp
lực nội sọ, rối loạn tâm thần, bệnh nhân lơ mo hoặc hôn mê.
1.6.1.5. Hội chứng đột quỵ tuyến yên.
Trong một vài trương hợp u tuyến yờn cú cỏc triệu chứng lâm sàng diễn
ra đột ngột và cấp tính do chảy máu trong u hay hoại tử tổ chức trong u. Biều
hiện lâm sàng bằng đau đầu dữ dội, giảm thị lực nhanh.Cú trường hợp bệnh
nhân đi vào hôn mê và có khả năng tử cong do chảy máu khoang dưới nhện,
suy tuyến yên cấp.
1.6.2. Cận lâm sàng .
1.6.2.1 Chẩn đoán hình ảnh.
*Chụp cắt lớp vi tính .
Trên CLVT chiều cao của tuyến yên bình thường dưới 7mm. Nếu lớn
hơn 9mm là bệnh lý. Còn giới hạn bờn ớt chính xác vỡ khú phân biệt được
ranh giới của tuyến yên và xoang hang.
Kích thước của u liên quan nhiều đến chẩn đoán.
U tuyến yên kích thước nhỏ dưới 10mm ( Microadenome)


17

+ Dấu hiệu trực tiếp: Trước khi tiêm thuốc cản quang. Việc chẩn đoán
thường gặp nhiều khó khăn. Tuy nhiên trong trường hợp chảy máu hoặc canxi

hoá trong u thì có thể chẩn đoán được. Nhưng sau khi tiêm thuốc cản quang
thì đậm độ của u khác so với đậm độ của tuyến lành. Đậm độ có thể giảm .
không đồng nhất nhưng thông thường tăng đậm độ hơn so với tổ chức tuyến
lành. Riêng u nhỏ hơn 5mm thì không thể nhìn thấy trên phim chụp CLVT.
Dấu hiệu trực tiếp để xác định u thường khó, chẩn đoán chue yếu dựa vào dấu
hiệu gián tiếp.
+ Dấu hiệu gián tiếp:
→ Đáy hố yên nghiêng sang một bên mất cân xứng hoặc bị ăn mỏng ở
bên nghi nghờ u.
→ Tăng chiều cao của tuyến yên , nhìn thấy rừ trờn mặt cắt Coronal.
→ Lều yên bị đẩy lồi lên trên.
→ Cuống yên bị đẩy lệch sang bên.
U tuyến yên kích thước lớn hơn 10mm ( Macroadenome).
+ Dấu hiệu trực tiếp : Trước khi tiêm thuốc cản quang, u tuyến yên được
nhìn thấy như một khối choán chỗ bên trong hoặc trên hố yờn.Nú tăng tỷ
trọng hơn so với tổ chức não bên cạnh, có thể nhìn thấy khối giảm tỷ trọng
khi u hoại tử hoặc chảy máu cũ trong u. Sau khi tiêm thuốc cản quang sẽ thấy
u ngấm thuốc tăng tỷ trọng hơn so với tổ chức tuyến lành hoặc nhu mô não,
ngấm đồng nhất trong u. Nhưng trong trường hợp u hoại tử bên trong thì
ngấm thuốc không đồng đều trong u. Khi u xấm lấn xuống dưới hoặc u xâm
lấn vào trong xoang bướm có thể làm phá huỷ sàn hố yên. Khi u xâm lấn lên


18

trên sẽ kéo theo sự lấp đầy bể giao thoa thị giác, đè đẩy giao thoa thị giác ,
thậm chí đè đẩy vào não thất III hoặc xâm lấn vào não thất III. Khi u xâm lấn
về về phía sau sẽ làm mất hết hình ảnh của bể nước não tuỷ trước cầu não với
hình ảnh chèn ép thõn nóo.
+ Dấu hiệu gián tiếp: Nó thể hiện bằng hiệu ứng choán chỗ và ăn mòn

thành xương hố yên. Trong trường hợp u lớn thường thấy thành hố yên bị phá
huỷ, xoang hang bị đè đẩy sang bên, não thất II bị đẩy lên cao, các não thất
bên bị giãn do lỗ Monro bị tắc bởi u xâm lấn .
*Chụp cộng hưởng từ .
Chụp cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán thích hợp cho việc nghiên
cứu và phân tích vùng hố yên do độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu
không có sự nhiễu ảnh . Phương pháp này lấy được hình ảnh ba chiều mà
hoàn toàn không gây độc hại. Tuy nhiên , nó vẫn có nhược điểm là việc khám
xét diễn ra lâu và không nhìn rõ được tổ chức xương.
Hình dáng, kích thước tuyến yên rất khác biệt giữa các cá thể. Chiều cao
thường <10 mm. Tuyến có mặt trên hơi lồi và tăng kích thước ở phụ nữ lúc
dậy thì và có thai . Nhu mô tuyến yên thường có tín hiệu đồng nhất trờn cỏc
chuỗi xung SE qui ước. Tuy nhiên, trờn cỏc chuỗi xung ly giải cao, tín hiệu
thường không đồng nhất. Thuỳ trước tương đối đồng tín hiệu với chất xám
trên T1W, ngoại trừ lúc mới sinh thuỳ trước có tín hiệu cao. Thuỳ sau tăng tín
hiệu trên T1W do các thành phần phospholipid trong cỏc tỳi chứa chất bài tiết
thần kinh. Tuyến yên, cuống tuyến yên không có hàng rào mạch máu nóo nờn
thường tăng quang sau tiêm Gd.


19

Trên phim Dynamic MRI, do sự khác biệt về nguồn gốc cung cấp máu ở
các phần khác nhau của tuyến, nên phần cuống tuyến yên và thuỳ sau sẽ tăng
tín hiệu sau đó mới đến thuỳ trước. Sau tiêm Gd khoảng 20 giây, phần cuống
và thuỳ sau tăng tín hiệu. Tăng tín hiệu ở thuỳ trước khoảng 80 giây sau khi
tiêm Gd. Tín hiệu tuyến bình thường tăng cao nhất khoảng 72-180 giây.
Tuyến yên bình thường bắt đầu tăng tín hiệu khoảng 43.1 giây và đạt đỉnh
điểm khoảng 111.9 giây sau tiêm [12]
U tuyến yên kích thước nhỏ dưới 10mm:

+ Dấu hiệu trực tiếp.
→ Trên chuối xung T1, tổ chức u thường thể hiện bằng khối giảm tín
hiệu so với tổ chức tuyến lành.
→ Trên chuỗi xung T2 đồng tín hiệu.
→ Đối với u hoại tử hoặc thể nang thì thể hiện ở T1 bằng dấu hiệu giảm
tín hiệu, còn T2 thì tăng tín hiệu. Nhưng nếu u thể nang mà chứa lượng
protein lớn thì có dấu hiệu đồng tín hiệu, thậm chí còn hơi tăng tín hiệu so với
tổ chức tuyến lành và não.
→ Trong trường hợp u chảy máu thì tuỳ thuộc vào thời gian mà có hình
ảnh khác nhau trên cộng hưởng từ nhưng thông thường nó xuất hiện dạng
tăng tín hiệu trên T1. Giữa hai loại u tăng tiết và không tăng tiết không có sự
phân biệt về tín hiệu.
→ Sau khi tiêm thuốc gadolinium thường khối u trở nên tăng tín hiệu
hơn, làm cho sự phân biệt giữa u và tổ chức lành dễ hơn


20

+ Dấu hiệu gián tiếp: đối với u nhỏ nhỏ dưới 5mm thì không thể nhìn
thấy trên phim cộng hưởng từ nên phải dựa vào dấu hiệu gián tiếp:
→ Sự đè đẩy cuống yên sang bên đối diện
→ Sự phình to không cân xứng của tuyến yên với sự lồi khu trú của bờ
trên tuyến.
U tuyến yên kích thước lớn hơn 10mm: Thông thường các khối u này
xâm lấn lờ trờn hố yên hoặc xuống dưới xoang bướm . IMR cho phép nhìn
thấy được ba chiều khối u nên xác định được hướng xâm lấn của u .
+ U xâm lấn lên trên: Thấy u lấp đầy bể nước não tuỷ trờn yờn, không nhìn
thấy cuống tuyến yên. Lều yên đôi khi còn nhìn thấy một dải mỏng giảm tín
hiệu giới hạn mặt trên của u. Lều yên có thể tạo thành một vòng nghẽn quanh
u. Có thể nhìn thầy giao thoa thị giác bị đè đẩy lên cao trên lớp cắt đứng dọc

và lớp cắt mặt. Tuy nhiên nếu u qỳa lớn thường không nhìn thấy giao thoa thị
giác . Nếu u xâm lấn ra sau sẽ làm lấp đầy bể nước não tuỷ trước cầu não.
+ U xâm lấn xuống dưới : chỉ xác định được khi u lớn , ăn thủng đáy hố yên,
phát triển rộng vào xoang bướm.
+ U xâm lấn sang bờn: Gõy đố đẩy thành trong của xoang hang trước khi
thâm nhập qua màng cứng vào trong xoang hang, nhưng thường khó đánh giá
ở giai đoạn sớm. Ở giai đoạn muộn , u đã xâm lấn nhiều trên IMR, thấy rõ
được sự mất cân xứng về kích thước cũng như đậm độ của xoang hang . Khi
Nhìn thấy u bao bọc xung quanh động mạch cảnh trong , chứng tỏ sự xâm lấn
của nó rất lớn vào xoang hang. Thông thường, u chỉ bao quanh động mạch mà
không làm hẹp hoặc gây tắc lòng động mạch.


21

1.6.2.1 Xét Nghiệm
Bảng 1.1. Giá trị bình thường của hormon tuyến yên

STT

Loại Hormon

Giá trị bình thường
Nam

Nữ

Đơn vị

1.

LH

1-13,8

15-18

IU/l

2.

FSH

2-10

11-14

IU/l

3.

PRolactine

20-443

50-533

IU/l

4.

Cortisol

220-660

Nmol/l

5.

TSH

0,23-5

àIU/l

6.

GH

7.

ACTH

1.7. Các phương pháp điều trị .
1.7.1 Điều trị nội khoa
Một sè adenom tuyến yên đáp ứng với thuốc như :brômcriptin( một thuốc
kháng dopamin trong điều trị u tiết prolactin), người ta nhận thấy thuốc làm
giảm prolactine trong máu trong trường hợp prolactine máu cao , giảm kích
thước khối u va cảI thiện triệu chứng lâm sàng của bệnh u tuyến yên tăng tiết
prolactine . Tuy nhiên khả năng chữa khỏi bệnh bằng thuốc rất han chế và nếu

22

như vẫn tiếp tục phát triển trong khi đang dùng thuốc phảI ngừng thuốc ngay .
Các analog của somatostatin rất có Ých trong điều trị u tiết GH và u tiết TSH.
1.7.2.Phẫu thuật
Năm 1904 Horsley phẫu thuật thành công lấy u tuyến yên qua hố yên, cũng
trong năm đó , Shoffer phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xương bướm, nhiều
năm sau đó Cushing đã sử dụng đường rạch dưới môi để tiếp cận mũi và
tuyến nội tiết trong điều trị u, ông sử dụng đèn pha ô tô để nhìn. Sau này, kỹ
thuật của ông được cải tiến bằng phẫu thuật nội soi sử dụng ánh sáng huỳnh
quang giảm tỷ lệ tử vong và chấn thương vùng đầu mặt.Hiện nay, phẫu thuật
nội soi qua xương bướm được áp dụng rộng rãi trong điều trị u tuyến yên,
bệnh nhân có thể đi lại sau 6-9 giờ, thời gian nằm viện khoảng 3 ngày.
Chỉ định phẫu thuật áp dụng trong các trường hợp :u gây tăng áp lực nội sọ,
ảnh hưởng đến thị lực, chảy máu trong u, u tiết hormon hoặc u không đáp ứng
với điều trị nội khoa. Mục đích của phẫu thuật là lấy toàn bộ khối u mà Ýt tổn
thương nhất tới chức năng nội tiết. Sau phẫu thuật có thể gặp 1 sè tai biến:
nhồi máu phổi, tổn thương động mạch, rò dịch não tuỷ, áp xe não, viêm màng
não, loạn thần sau phẫu thuật, đái tháo nhạt, tổn thương thị lực...; tử vong sau
phẫu thuật chiếm khoảng 1% thường liên quan bệnh lý tim phổi cấp tính, do
gây mê, viêm màng não, xuất huyết não.
1.7.3. Điều trị bằng xạ trị
* Xạ trị kinh điển :
Sử dụng kỹ thuật dùng tia bức xạ ion có năng lượng cao có khả năng
đâm xuyên sâu vào mô làm hoại tử u, thiểu nhiễm xạ vào các mô bình
thường xung quanh. Phương pháp này điều trị an toàn và hiệu quả nếu

23

xác định chính xác vị trí u. Liều phóng xạ tối đa là 5Gy được đưa hàng
ngày 1,8-2Gy. Đáp ứng với điều trị tia xạ thường chậm sau nhiều năm mới
đạt được tác dụng hoàn toàn. Điều trị bằng tia xạ đáp ứng 80% bệnh nhân có
u tăng tiết prolatin không rõ ràng nhưng có thể ngăn ngừa tiến triển của khối
u. Tỷ lệ tử vong sau điều trị bằng tia xạ là rất thấp, một số bệnh nhân có biểu
hiện mệt mỏi, buồn nôn, viêm tai giữa.Suy tuyến yên là 1 biến chứng hay gặp,
khoảng 50-60% bệnh nhân sau 5-10 năm điều trị bằng tia xạ. Ngoài ra còn có
thể gặp 1 số biến chứng hiếm gặp: tổn thương thần kinh thị giác, chéo giao
thoa thị giác, xuất huyết não hoặc hoại tử mô não.
*Dao gamma cổ điển :
Dao gamma cổ điển ( dao gamma Leksell) do Leksell sáng chế năm
1986. Hệ thống sử dụng bức xạ gamma phát ra từ đồng vị phóng xạ Cobalt
60( Co-60). Cỏc chựm phụtn gamma rất mảnh nhưng có khả năng xuyờn sõu
qua hộp sọ, tổ chức lành và hội tụ tại một điểm – tổ chức bệnh lý cần phá huỷ.
Tại điểm đú chựm tia hội tụ có cường độ phóng xạ đủ lớn để tiêu diệt mầm
bệnh đồng thời liều chiếu ảnh hưởng đến cỏc mụ lành xung quanh rất nhỏ.
Nguyên lý của dao gamma cổ điển sử dụng 201 nguồn Co-60 sắp xếp trên
một mũ chụp hình cầu cú cỏc collimator định hướng . Tổng hoạt độ phóng xạ
đạt được là 6000Ci và được hội tụ vào điểm bệnh lý trong não.
*Dao gamma quay .
Gần đây công ty American Radiosurgery Inc đã cải tiến dao gamma cổ
điển thành hệ gamma quay mà hiện đại nhất là sản phẩm Gamma ART-6000.
Hệ gamma quay cũng dựa theo nguyên lý dao gamma cổ điển nhưng thay cho
mũ collimator cố định là hệ thống collimator quay quanh đầu . Hệ thống xạ


24

phẫu được sử dụng bộ điều khiển đồng tâm được tạo bởi 30 nguồn phóng xạ
Co-60. nó bao gồm giá bán cầu ở mặt ngoài để định vị và định hướng, nguồn
phóng xạ được sắp xếp tạo nên một khuôn hình tròn không đối xứng. Bán cầu
ngoài chứa các nguồn xạ, bán cầu bên trong gồm các ống định hướng và
những lá chắn cú cỏc kích cỡ khác nhau. Cả hệ thống (gồm nguồn và ống
định hướng) quay đồng thời quanh đầu bệnh nhõ trong khung máy với tốc độ
từ 2-4 vũng/phỳt.
*Ưu điểm của dao gamma quay so với dao gamma cổ điển.
Nhờ bộ collimator quay mà dao gamma quay không đòi hỏi phải chụp mũ
và cố định mũ định hướng như trong dao gamma cổ điển , mũ đó rất nặng nề
và khó chịu. Đặ biệt khi cần thay đổi trường chiếu vẫn không cần lắp đặt lại
mũ chùm đầu
Hệ thống lá chắn tại ống định hướng đạt hiệu tán xạ rất cao, chỉ cón
khoảng 2% khi collimator đúng. Cỏc nguồn xạ của hệ thống này lúc chuẩn bị
và chưa điều trị vẫn được giữ trong khung bảo vệ nờn khụng gõy liều chiếu
có hại cho bệnh nhân và nhân viên xung quanh.
Dao gamma quay suất liều tại các điểm đồng tâm có thể đạt đến 3Gy/phỳt
với độ lệch vị trí chỉ < 0,1 mm. Do vậy nguồn xạ rút từ 201 xuống còn 30
nhưng tổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6000Ci. Số lượng nguồn xạ rút xuống
cũng làm giảm chi phí nạp và thay nguồn . Hệ thống cú mỏy định vị không
gian cũng chính xác và nhỏ gọn hơn, độ tự động hoá cao giúp cho việc điều
trị dễ dàng và độ chính xác của điểm hội tụ chùm tia rất cao.
Dao gamma thiết bị lập kế hoạch điều trị . Nó được trang bị RGS Explorer
4D là phần mềm tương thích mới nhất . Nhờ hệ thống này máy có khả năng


25

tái tạo ảnh 3D chất lượng cao, tự động lập kế hoạch điều trị nhanh và chính
xác đến mức 0,1mm.

*Chỉ định điều trị bằng dao gamma quay.
+ Các khối u di căn vào não
+ U màng não ở các vị trí khác nhau đặc biệt là vùng không can thiệp
được bằng phẫu thuật gây ra nhiều biến chứng như : u ở vựng rónh trượt, u
góc cầu tiểu não , u gần các mạch máu lớn, u ở một phần ba trong cánh nhỏ
xương bướm.
+ U thần kinh đệm độ I, II, III.
+ Điều trị đau dây thần kinh số V.
+ Các tổn thương gây động kinh.
+ Các khối u máu thể hang đặc biệt là cỏc vựng sõu, phẫu thuật gây nguy
hiểm tính mạng hay rối loạn thần kinh như ở thõn nóo, cuống nóo, vựng thái
dương sâu.
Các dị dạng động tĩnh mạch (AVM) có kích thước vừa và nhỏ.
U tuyến yên , đặc biệt là những khối u xâm lấn vào tổ chức xung quanh
như động mạch cảnh , xoang tĩnh mạch , mổ hở không lấy được hết u.
U sọ hầu thể đặc.
+ U vựng tựng như : u tế bào mầm, u màng não, u thần kinh đệm.
+ U dây thần kinh số V.