Yếu tố nguy cơ và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi đồng 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀ MẠNH TUẤN

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN
GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh, 2006


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀ MẠNH TUẤN

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN
GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I
Chuyên ngành: NHI KHOA
Mã số: 3.01.43

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. HOÀNG TRỌNG KIM

2. PGS.TS. ĐỖ VĂN DŨNG

TP. Hồ Chí Minh, 2006


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.

Ký tên

HÀ MẠNH TUẤN


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 4
1.1 Lòch sử chống nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................................ 4
1.2 Đònh nghóa nhiễm khuẩn bệnh viện .................................................................... 6
1.3 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện............................................................................ 7
1.4 Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 9

1.5 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện ..................................................... 13
1.6 Các đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện .................................................. 20
1.7 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu nhi ....................................... 22
1.8 Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................ 23
1.9 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................................ 34
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 36
2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 36
2.2 Dân số nghiên cứu.............................................................................................. 36
2.3 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 36


2.4 Phương pháp chọn mẫu ...................................................................................... 36
2.5 Cỡ mẫu ............................................................................................................... 36
2.6 Khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng I .................................................... 37
2.7 Các biến số ......................................................................................................... 37
2.8 Cách thu thập số liệu .......................................................................................... 39
2.9 Xử lý số liệu ....................................................................................................... 42
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 46
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ............................................................... 46
3.2 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện.......................................................................... 50
3.3 Phân bố và tương quan của nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................... 53
3.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện và sử dụng kháng sinh ................................................ 64
3.5 Yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn bệnh viện ..................................................... 70
3.6 Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................................. 75
3.7 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................................... 77
3.8 Hệ quả của nhiễm khuẩn bệnh viện .................................................................. 81
Chương 4. BÀN LUẬN .......................................................................................... 85
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ............................................................... 85
4.2 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện.......................................................................... 86
4.3 Phân bố và tương quan của nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................... 91

4.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện và sử dụng kháng sinh ................................................ 96
4.5 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................................... 101
4.6 Chỉ số đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................ 121
4.7 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................................. 123
4.8 Hệ quả của nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................................ 134


4.9 Hiệu quả của các tác động tiến hành trong quá trình nghiên cứu ................... 137
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................................. 140

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA: American Society of Anesthesiologists (Chỉ số đánh giá độ nặng bệnh nhân
khi gây mê phẫu thuật của hiệp hội gây mê Hoa kỳ)
CDC: Centers for Diseases Control and Prevention (Cơ quan kiểm soát và phòng
ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)
CI: Confidence Interval (khoảng tin cậy)
DDD: Defined Daily Doses (Hàm lượng thuốc đònh chuẩn hàng ngày)
HSCC: Hồi sức cấp cứu
NCPAP: Nasal continuous positive airway pressure (áp lực dương liên tục qua mũi)
NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKH: Nhiễm khuẩn huyết
NKTMM: Nhiễm khuẩn nơi đặt thông mạch máu
NKTN: Nhiễm khuẩn tiết niệu
NKVM: Nhiễm khuẩn vết mổ

NNISS: National Nosocomial Infections Surveillance System (Hệ thống giám sát
nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kỳ)
OR: Odd ratio (tỉ suất chênh)
PRISM: Pediatric Risk of Mortality (Chỉ số đánh giá nguy cơ tử vong của trẻ em)
ROC curve: Receiving Operator Characteristic curve
SD: Standard Deviation (độ lệch chuẩn)
TCYTTG: Tổ Chức Y Tế Thế Giới
VPBV: Viêm phổi bệnh viện


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn cho giám sát NKBV (của TCYTTG) ....................................... 7
Bảng 1.2 Tỉ suất mới mắc NKBV tại khoa HSCC Nhi của các nước ........................ 8
Bảng 1.3 Các phương pháp giám sát NKBV............................................................ 10
Bảng 1.4 Yếu tố nguy cơ gây NKBV ....................................................................... 14
Bảng 1.5 Tác nhân gây NKBV tại khoa HSCC nhi các nước .................................. 18
Bảng 1.6 Tình hình kháng thuốc bởi các tác nhân gây NKBV ................................ 20
Bảng 1.7 Đường lây truyền NKBV của các bệnh ................................................... 21
Bảng 3.8 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu............................... 46
Bảng 3.9 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân nghiên cứu ......................................... 47
Bảng 3.10 Các can thiệp và điều trò chính trên bệnh nhân...................................... 49
Bảng 3.11 Tỉ suất mới mắc NKBV .......................................................................... 50
Bảng 3.12 Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo vò trí ................................................. 50
Bảng 3.13 Số lần nhiễm khuẩn bệnh viện ............................................................. 51
Bảng 3.14 Tỉ trọng mới mắc NKBV ........................................................................ 51
Bảng 3. 15 Chỉ số sử dụng dụng cụ .......................................................................... 52
Bảng 3.16 Phân bố NKBV theo giới ........................................................................ 53
Bảng 3.17 Phân bố NKBV theo tuổi ........................................................................ 53
Bảng 3.18 Phân bố vò trí NKBV theo tuổi................................................................ 54

Bảng 3.19 Phân bố NKBV theo bệnh nền ............................................................... 55
Bảng 3.20 Các vò trí NKBV và bệnh nền................................................................. 56
Bảng 3.21 Phân bố NKBV theo mức độ suy dinh dưỡng ......................................... 57
Bảng 3.22 Chỉ số PRISM của nhóm có và không NKBV ....................................... 58


Bảng 3.23 Phân bố NKBV theo số loại can thiệp .................................................... 59
Bảng 3.24 Tương quan giữa số ca NKBV và số ca đặt dụng cụ tương ứng ............ 60
Bảng 3.25 So sánh chỉ số sử dụng dụng cụ giữa 2 nhóm có và không NKBV ........ 61
Bảng 3.26 Thời gian xuất hiện NKBV ..................................................................... 63
Bảng 3.27 Loại kháng sinh đã dùng cho bệnh nhân ................................................ 65
Bảng 3.28 Số loại kháng sinh đã sử dụng và NKBV ............................................... 66
Bảng 3.29 Mức độ sử dụng kháng sinh tính theo DDD............................................ 66
Bảng 3.30 Liên quan giữa kháng sinh và NKBV .................................................... 68
Bảng 3.31 So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn trong trường hợp có và
không có dùng kháng sinh tương ứng trước ............................................................. 69
Bảng 3.32 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ NKBV ......................................... 71
Bảng 3.33 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện ............ 72
Bảng 3.34 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ..................... 73
Bảng 3.35 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ................... 73
Bảng 3.36 Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu ............... 74
Bảng 3.37 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn nơi đặt thông mạch
máu ........................................................................................................................... 75
Bảng 3.38 Chỉ số nguy cơ của các biến liên quan đến NKBV ................................ 76
Bảng 3.39 Phân bố tác nhân gây NKBV theo vò trí ................................................. 78
Bảng 3.40 Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gram dương ................................. 79
Bảng 3.41 Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm ...................................... 80
Bảng 3.42 Thời gian điều trò tại hồi sức cấp cứu và thời gian nằm viện của các vò trí
NKBV ...................................................................................................................... 81
Bảng 3.43 Chi phí điều trò của các vò trí NKBV....................................................... 82

Bảng 3.44 Tỉ lệ tử vong của các vò trí NKBV .......................................................... 83
Bảng 4.45 Tỉ suất NKBV tại các khoa HSCC nhi .................................................... 86
Bảng 4.46 So sánh mức sử dụng kháng sinh tính theo DDD .................................. 96
Bảng 4.47 Phân bố tác nhân gây NKBV tại khoa HSCC nhi của các nước ......... 124
Bảng 4.48 So sánh tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc tại khoa HSCC của các nước ........ 130
Bảng 4.49 So sánh thời gian điều trò, chi phí và phân số tử vong quy trách của
NKBV tại các khoa HSCC .................................................................................... 134


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố tỉ suất NKBV theo tuổi ............................................. 54
Biểu đồ 3.2 Biều đồ so sánh tỉ suất NKBV của các độ suy dinh dưỡng .................. 57
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ đường cong ROC của chỉ số PRISM ....................................... 58
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân bố tỉ suất NKBV theo số can thiệp trên bệnh nhân....... 60
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ tương quan giữa số bệnh nhân nằm hồi sức cấp cứu và số ca
NKBV ....................................................................................................................... 62
Biểu đồ 3.6 Biểu đồ tương quan giữa số ca NKBV và thời gian điều trò tại hồi sức
cấp cứu ..................................................................................................................... 63
Biểu đồ 3.7 Biểu đồ về xác suất xuất hiện NKBV theo ngày nằm hồi sức cấp cứu
(đường cong Kaplan-Meier) .................................................................................... 64
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ so sánh tỉ suất NKBV giữa nhóm có và không có chỉ đònh
kháng sinh, giữa nhóm có và không dùng kháng sinh dự phòng ............................. 68
Biểu đồ 3.9 So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của các trường hợp có và không có dùng
kháng sinh tương ứng. .............................................................................................. 69
Biểu đồ 3.10 Biểu đồ đường cong ROC của chỉ số nguy cơ NKBV ........................ 77
Biểu đồ 4.11 Biểu đồ về sự thay đổi của tỉ suất NKBV trong quá trình khảo sát có
tác động của can thiệp............................................................................................ 138

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ thu thập dữ liệu cho khảo sát NKBV ........................................... 45
Sơ đồ 4.2 Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh, tính đề kháng kháng sinh và
NKBV ..................................................................................................................... 100


1

MỞ ĐẦU
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, y học đã có những bước đột
phá trong chăm sóc và điều trò bệnh nhân trong thời gian gần đây. Chính điều này
đã cứu sống nhiều bệnh tưởng chừng không thể điều trò được trước đây và cải thiện
được chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên ngoài những kết quả tốt đẹp to lớn mang lại
từ những tiến bộ của Y học , vẫn còn một số những tai biến, những hiệu quả phụ
không mong muốn do những can thiệp trong xử trí bệnh gây ra, và một trong những
hệ quả không tốt của y học đó là nhiễm khuẩn bệnh viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nhiễm khuẩn xảy ra liên quan đến chăm
sóc y tế, có thể xuất hiện trong khi nằm viện hay sau khi xuất viện. Nhiều yếu tố
thúc đẩy nhiễm khuẩn bệnh viện đối với bệnh nhân nhập viện như ø: suy giảm sức
đề kháng của bệnh nhân, nhiều thủ thuật xâm lấn tiến hành trên bệnh nhân, môi
trường bệnh viện bò nhiễm khuẩn và sự lan truyền của các vi khuẩn kháng kháng
sinh ở những bệnh viện quá tải và không thực hiện đúng các biện pháp kiểm soát
NKBV. Nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra tại các khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) với tỉ
lệ cao hơn so với các khoa khác trong bệnh viện, thường gấp 2 – 3 lần [194], do đây
là nơi tập trung nhiều bệnh nhân nặng, cần nhiều can thiệp xâm lấn để điều trò và
theo dõi.
Nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xảy ra ở những nước đang phát triển và cả
những nước phát triển, là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong và
tạo ra một gánh nặng về chi phí điều trò cho gia đình và xã hội. Theo thống kê của
Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 2 triệu người bò NKBV, và tử vong 90.000 người, tốn
khoảng 4,5 -5,7 tỉ đô la cho chi phí chăm sóc [42]. Tại khoa HSCC nhi tỉ lệ NKBV

2

trung bình 13% (6 -23%), thời gian điều trò của những bệnh nhân bò NKBV dài hơn
từ 5 – 20 ngày, và tỷ lệ tử vong quy trách do NKBV là 11%, nguy cơ tử vong tăng
lên từ 3 – 4 lần [164]. Chính vì thế kiểm soát NKBV là một trong những công tác
quan trọng hàng đầu trong quản lý và tổ chức bệnh viện. Trong đó việc giám sát
NKBV và phân tích các yếu tố nguy cơ đã trở thành công việc thường quy của
nhiều bệnh viện, thậm chí trở thành hệ thống báo cáo quốc gia nhằm để đánh giá
hiệu quả chương trình kiểm soát NKBV và đề ra các biện pháp thích hợp làm giảm
NKBV.
Ở Việt Nam hiện tại trong từng bệnh viện vẫn chưa có hệ thống điều tra và
báo cáo hoàn chỉnh, mang tính chất thường quy và có hệ thống về NKBV. Một số
điều tra cắt ngang về NKBV ở nước ta cho thấy tỉ lệ NKBV chung vào khoảng 8 10% [3], tại khoa HSCC nhi khoảng 20-23% [6], [11], tuy nhiên vì đây là các điều
tra cắt ngang nên chưa phản ánh chính xác tình hình NKBV để có thể so sánh và
đánh giá chất lượng thực hiện các biện pháp chống NKBV, cũng như chưa phân tích
đầy đủ các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV để có biện pháp thích hợp và kòp
thời nhằm giảm nguy cơ NKBV.
Đề tài này tiến hành nhằm góp phần giải quyết những tồn tại trên, đó là tìm
hiểu về tình hình NKBV tại khoa HSCC và các yếu tố nguy cơ liên quan đến
NKBV. Trên cơ sở đó đưa ra chỉ số đánh giá nguy cơ NKBV đối với bệnh nhân nằm
HSCC, và đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm làm giảm tỉ lệ NKBV góp phần
nâng cao chất lượng điều trò tại các khoa HSCC. Đồng thời xác đònh các vi khuẩn
gây NKBV và tính đề kháng kháng sinh để hướng dẫn điều trò hiệu quả hơn.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mục tiêu tổng quát:
Xác đònh tỉ suất mới mắc, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây bệnh và hệ quả của
nhiễm khuẩn bệnh viện nhằm đề ra các biện pháp giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh
viện tại khoa hồi sức cấp cứu nhi.
2. Mục tiêu cụ thể:
1. Xác đònh tỉ suất mới mắc NKBV tại khoa HSCC nhi.
2. Phân tích các yếu tố nguy cơ của NKBV chung và các loại NKBV thường gặp.
3. Xây dựng chỉ số đánh giá nguy cơ NKBV cho bệnh nhân nằm HSCC nhi.
4. Xác đònh các tác nhân gây NKBV, tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây
bệnh.
5. Xác đònh hệ quả của NKBV lên: tử vong, thời gian nằm viện, thời gian nằm
HSCC và chi phí điều trò.


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lòch sử chống nhiễm khuẩn bệnh viện
Trước giữa thế kỷ XIX, bệnh viện vừa là nơi để điều trò bệnh cũng là nơi
bệnh nhân có thể tử vong do các bệnh nhiễm khuẩn từ bệnh viện, tử vong do nhiễm
khuẩn bệnh viện trong giai đoạn này chiếm khoảng 40% [130]. Tình hình vẫn tiếp
tục trầm trọng như thế trong thời gian dài, nhưng người ta vẫn không biết vì sao và
hầu như không có biện pháp hữu hiệu nào để ngăn chặn và giảm tử vong do nhiễm
khuẩn trong bệnh viện. Cho đến năm 1847, một bác só sản khoa người Hungary là
Ignaz Semmelweis làm việc tại bệnh viện đa khoa ở Vienna (o) nhận thấy có mối
liên hệ giữa việc không vệ sinh bàn tay trước khi thăm khám các sản phụ và tỉ lệ
sốt hậu sản cao. Từ đó ông đề xuất ra việc rửa tay bắt buộc với dung dòch nước có
chlor trước khi thăm khám các sản phụ. Tỉ lệ sốt hậu sản và tử vong hậu sản giảm

đi rõ rệt và kéo dài nhiều năm sau đó. Nhiều người khác đã tiếp thu ý tưởng của
Semmelweis và đề ra các biện pháp nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn
bệnh viện. Ở Anh, nữ điều dưỡng Florence Nightingale đã làm cuộc cách mạng
trong ngành điều dưỡng và nhấn mạnh vai trò của sự sạch sẽ trong chăm sóc bệnh
nhân. Joseph Lister bên cạnh việc thúc đẩy rửa tay trong thực hành phẫu thuật, còn
dựa vào phát hiện của Pasteur về vi khuẩn có trong không khí, đã đề ra phương
pháp thuật phẫu thuật lấy tất cả những máu cục và mô chết, và sử dụng acid
carbolic trong điều trò vết thương đã làm giảm tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật đoạn
chi từ 46% vào năm 1866 xuống còn 15% vào năm 1868. Tiếp theo ông có nhiều


5

bác só ở Đức, o và Pháp đã áp dụng các thực hành vô trùng trong điều trò bệnh
nhân [130], [153].
Tuy nhiên việc thực hành chống nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) chỉ thực sự
bắt đầu khi một loạt các vụ dòch nhiễm tụ cầu vàng xảy ra tại các bệnh viện Bắc
Mỹ và ở Anh trong những năm 50 của thế kỷ XX. Để giải quyết các vụ dòch này
các tổ chức chăm sóc sức khỏe gồm cả hiệp hội các bệnh viện Hoa Kỳ, đã khởi
xướng những chương trình giám sát và chống nhiễm khuẩn. Vào năm 1970, chương
trình giám sát và kiểm soát NKBV được tổ chức ở bệnh viện nhi Boston, Hoa Kỳ,
sau đó phát triển thành hệ thống quốc gia theo dõi NKBV thuộc trung tâm kiểm
soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC- Centers for Disease Control and Prevention) với các
mục tiêu giám sát và theo dõi sự tiến triển của NKBV như tần suất, vò trí nhiễm
khuẩn, yếu tố nguy cơ, hậu quả, tác nhân gây bệnh và đề kháng kháng sinh. Ngày
nay sau hơn 30 năm những chương trình này đã được đưa vào thực hành thường quy
ở các bệnh viện thuộc Tây Bán Cầu và được công nhận là những yếu tố quan trọng
để đảm bảo chất lượng chăm sóc người bệnh [2].
Tại Việt Nam trước đây việc thực hành chống NKBV đã có từ lâu nhưng
chưa thật sự hệ thống hoá thành một lónh vực có tính chất chuyên môn, mà nằm tản

mạn trong một số quy chế chuyên môn. Cho đến năm 1997, Bộ Y tế chính thức đưa
quy chế chống NKBV vào trong quy chế bệnh viện và xây dựng khoa chống nhiễm
khuẩn trong hệ thống tổ chức của bệnh viện [5], từ đó thực hành chống NKBV mới
thực sự được các bệnh viện quan tâm. Nhận thấy tầm quan trọng của công tác
chống NKBV, đến năm 2000 Bộ y tế ra quy đònh thành lập Hội đồng chống NKBV
và trưởng ban là Giám Đốc hay Phó Giám Đốc nhằm làm cho công tác chống
nhiễm khuẩn hiệu quả hơn. Ngoài quy chế chống nhiễm khuẩn và xử lý chất thải,


6

quy chế hoạt động khoa chống nhiễm khuẩn trong quy chế bệnh viện , Bộ Y tế còn
ban hành các quy đònh liên quan đến thực hành chống nhiễm khuẩn gồm có Quy
chế quản lý chất thải (1999) [4], tài liệu hướng dẫn quy trình chống NKBV (2003)
[2], các tiêu chí về hoạt động chống NKBV như thực hành, giám sát, huấn luyện
được đưa vào thang điểm đánh giá chất lượng bệnh viện hàng năm kể từ năm 2000.
1.2 Đònh nghóa nhiễm khuẩn bệnh viện
1.2.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện chung:
Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình nằm
viện, thường xảy ra 48 giờ sau nhập viện [80].
Nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến hồi sức cấp cứu là những nhiễm
khuẩn bệnh viện xuất hiện từ 48 giờ sau khi nhập vào khoa hồi sức cấp cứu và đến
48 giờ sau khi rời khỏi khoa hồi sức cấp cứu [158].
1.2.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện theo vò trí:
Theo Cơ quan phòng ngừa và kiểm soát bệnh (CDC) của Hoa Kỳ hiện có
khoảng 50 đònh nghóa dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và vi sinh về nhiễm khuẩn
bệnh viện theo từng vò trí và được sử dụng dùng cho giám sát NKBV [80] (phụ lục
2). Ngoài các tiêu chuẩn trên, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) cũng đưa ra một số
đònh nghóa căn bản về các loại NKBV thường gặp để giúp cho việc giám sát có thể
thực hiện được ở những nơi không có đầy đủ các phương tiện chẩn đoán phức tạp

(bảng 1.1) [64].


7

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn cho giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện (TCYTTG)

Loại NKBV
Nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Viêm phổi bệnh viện

Nhiễm khuẩn nơi đặt
thông mạch máu
Nhiễm khuẩn huyết

Tiêu chuẩn
Dòch tiết có mủ, áp-xe, hay viêm mô tế bào tại
vò trí phẫu thuật trong vòng 1 tháng sau phẫu
thuật
Cấy nước tiểu dương tính với số lựơng vi khuẩn
 105 cfu / ml, có kèm theo hay không có triệu
chứng lâm sàng
Có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây trong
quá trình nằm viện:
 Ho
 Đàm có mủ
 Hình ảnh thâm nhiễm mới trên phim phổi phù

hợp với nhiễm khuẩn
Phản ứng viêm  2mm, hay dòch tiết mủ tại nơi
đặt thông
Sốt hay lạnh run với ít nhất một cấy máu dương
tính

1.3. Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện
NKBV xảy ra khắp thế giới và ảnh hưởng đến các nước đang phát triển cũng
như các nước đã phát triển. Một điều tra về tỉ suất hiện mắc (prevalence) được
TCYTTG bảo trợ tiến hành ở 55 bệnh viện của 14 nước tiêu biểu cho 4 vùng của
TCYTTG (Châu Âu, Đông Đòa trung hải, Đông Nam Á, và Tây Thái Bình dương)
cho thấy tỉ suất NKBV trung bình là 8.7%. Điều này có nghóa là vào bất kỳ thời
điểm nào cũng có khoảng 1,4 triệu người bò NKBV trên toàn thế giới. Tỉ suất cao
nhất được ghi nhận là ở khu vực Tây Đòa Trung Hải, và Đông Nam Á (11,8 % và


8

10,0%), trong khi đó tỉ suất NKBV ở Châu Âu và Tây Thái Bình Dương là 7,7% và
9,0% [64].
NKBV thường gặp nhất là nhiễm khuẩn huyết (NKH), viêm phổi bệnh viện
(VPBV), nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN). Nghiên
cứu của TCYTTG và các nghiên cứu khác cũng nhận thấy tỉ suất NKBV cao nhất là
ở các khoa HSCC, thường cao hơn gấp từ 2 – 3 lần so với các nơi khác trong bệnh
viện [64], [193], [194]. Tình hình NKBV cao tại khoa HSCC nhi không chỉ xảy ra ở
các nước đang phát triển và ngay cả những nước đã phát triển (bảng 1.2). Qua các
khảo sát NKBV tại các khoa HSCC trẻ em tại các nước đang phát triển và đã phát
triển cho thấy NKBV thường gặp chiếm 80% tại các khoa hồi sức cấp cứu là VPBV,
NKH, NKVM, NKTN theo thứ tự trên [155], [158], [164].
Bảng 1.2 Tỉ suất mới mắc NKBV tại khoa HSCC Nhi của các nước

Hoa Kỳ [158]

Thụy só [137]

Brazil [23]

n độ [61]

(%)

(%)

(%)

(%)

6,1

6,7

18,3

27,3

VPBV (b)

21

14,3

31,6

31,6

NKH (c)

28

37,1

17,3

21,1

NKVM (d)

8

17,1

17,3

NKTN (e)

15

20

3,5

NKBV (a)

16,8

(a)

nhiễm khuẩn bệnh viện; (b) viêm phổi bệnh viện; (c) nhiễm khuẩn huyết; (d) nhiễm khuẩn
vết mổ; (e) nhiễm khuẩn tiết niệu

Tại Việt Nam tỉ suất hiện mắc NKBV theo một khảo sát cắt ngang của Bộ Y
tế trong 11 bệnh viện năm 2001 là 6,8% [3]. Theo một điều tra cắt ngang của Sở Y
tế TP. Hồ Chí Minh kết hợp với Sở Y tế Paris thực hiện tại các bệnh viện TP. Hồ


9

Chí Minh năm 2000 cho thấy tỉ suất NKBV là 8,1 % [16]. Theo một nghiên cứu về
tỉ suất hiện mắc NKBV tại khoa HSCC của bệnh viện Nhi Đồng II năm 2002, cho
thấy vào khoảng 23,1%, trong đó VPBV (40%), NKH (38%), NKVM (20%), NKTN
(1%) [15]. Theo điều tra cắt ngang của bệnh viện Nhi Đồng I năm 2001, tại khoa
HSCC tỉ suất hiện mắc NKBV là 29%, những nhiễm khuẩn thường gặp theo thứ tự
là VPBV (30%), NKH (18%), NKVM (4.2%), và NKTN (2.8%) [11].
Nhìn chung những khảo sát của Việt Nam đa phần là điều tra cắt ngang, chưa
có những khảo sát theo chiều dọc về tình hình NKBV tại khoa HSCC ở trẻ em, do đó
khó có thể phản ánh chính xác tình hình NKBV tại các khoa HSCC nhi ở Việt Nam.
Đó chính là câu hỏi mà đề tài này cần phải trả lời.
1.4 Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện
1.4.1 Đònh nghóa
Là hoạt động thu thập có hệ thống, phân tích và giải thích các dữ kiện liên

quan đến thực hành chống nhiễm khuẩn bệnh viện để làm cơ sở cho việc lập kế
hoạch, thực hiện các biện pháp can thiệp và đánh giá hiệu quả của các biện pháp
chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện [2], [64].
1.4.2 Đặc trưng của hệ thống giám sát
Hệ thống giám sát hoạt động có hiệu quả cần có một số yêu cầu sau [64]:
- Đơn giản để giảm chi phí, giảm quá tải công việc và thúc đẩy sự hợp tác
- Tính uyển chuyển cho phép thay đổi khi thích hợp
- Tính kòp thời và nhanh chóng
- Tính chấp nhận.
- Tính tin cậy
- Dữ liệu thu thập được phải có chất lượng: độ nhạy và độ đặc hiệu cao


10

1.4.3 Phương pháp giám sát
Hiện tại có nhiều phương pháp giám sát NKBV tiến hành trong bệnh viện,
mỗi phương pháp đều có ưu điểm và khuyết điểm riêng của nó, tuỳ theo điều kiện
của bệnh viện và mục tiêu của giám sát có thể chọn phương pháp phù hợp (bảng
1.3).
Bảng 1. 3 Các phương pháp giám sát NKBV
Phương pháp giám sát

Lợi điểm

Bất lợi

Giám sát toàn bệnh viện
 Điều tra tỉ lệ hiện mắc

 Điều tra tỉ lệ mới mắc

Giám sát có đònh hướng
(khoa, vò trí, ưu tiên)

Giám sát chu kỳ (tiến
hành theo từng đợt)

 Nhanh, ít tốn thời gian và
công sức
 Cho biết được tình hình ban
đầu NKBV
 Chính xác
 Theo dõi diễn tiến của
NKBV, phân tích được các yếu
tố nguy cơ
 Ít tốn chi phí và thời gian
 Phối hợp với các phương
pháp khác
 Sử dụng nguồn lực hiệu quả.
 Kết quả rất có ý nghóa
 Có thể phản ánh tình hình
NKBV của toàn bệnh viện
 Ít tốn thời gian

 Ít chính xác

 Tốn thời gian và
công sức

 Không phản ánh
tình hình NKBV của
toàn bệnh viện

 Có thể bỏ sót
những đợt bùng phát.

Hiện nay để giảm bớt chi phí, nhưng kết quả vẫn có ý nghóa trong công tác
kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, người ta thường chọn phương pháp giám sát theo


11

đònh hướng, phối hợp với các điều tra toàn bệnh viện theo chu kỳ để có số liệu
phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn toàn bệnh viện [84], [202].
1.4.4 Phân tích kết quả giám sát
1.4.4.1 Tính các tỉ suất
Các kết quả thu được sẽ tính thành tỉ suất, trong điều tra NKBV có ba loại tỉ
suất đó là tỉ suất hiện mắc (prevalence), tỉ suất mới mắc (incidence), tỉ trọng mới
mắc (incidence density). Tỉ trọng mới mắc thường hữu ích hơn là tỉ suất mới mắc,
bởi vì đo lường được tỉ suất NKBV theo thời gian, mà NKBV tỉ lệ thuận với thời
gian tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, càng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ thì cơ hội nhiễm
khuẩn càng cao.
1.4.4.2 So sánh các tỉ lệ
- Giữa những nhóm bệnh nhân khác nhau để tìm ra các yếu tố nguy cơ:
thường những yếu tố nguy cơ sẽ được chia làm thành hai nhóm nguy cơ ngoại sinh
và nội sinh. Yếu tố nguy cơ nội sinh: bệnh lý có sẵn, mức độ nặng của bệnh, tuổi,
tình trạng đáp ứng miễn dòch. Yếu tố ngoại sinh: những can thiệp trên bệnh nhân
như tiêm tónh mạch, phẫu thuật, đặt nội khí quản, thở máy, đặt thông tiểu hay do
những yếu tố môi trường bệnh viện như bàn tay nhân viên y tế, dụng cụ và môi

trường bệnh viện bò nhiễm khuẩn.
- Theo thời gian để biết được diễn tiến của NKBV tại môt nơi nào đó.
- Tỉ lệ nhiễm khuẩn với nơi khác trong cùng bệnh viện, hay so sánh với các
bệnh viện khác nhằm để đánh giá hiệu quả của chương trình kiểm soát NKBV. Tuy
nhiên khi so sánh cần phải chú ý sự khác biệt giữa các bệnh viện:
 Phương pháp tiến hành có thể không đồng nhất giữa các bệnh viện.
 Số liệu có thể không chính xác.
 Yếu tố nội sinh và ngoại sinh liên quan đến NKBV


12

 Số bệnh nhân, ngày điều trò, hay số phẫu thuật không đủ lớn để có thể tính
toán đầy đủ tỉ lệ NKBV thật sự của bệnh viện.
+ Xác đònh bùng phát dòch:
Để xác đònh được sự bùng phát của các đợt dòch cần phải theo dõi số liệu
theo thời gian và so sánh với tỉ lệ cơ bản. Tỉ lệ NKBV căn bản cần phải theo dõi
nhiều năm liền và nếu có thể tham khảo thêm số liệu từ nguồn của hệ thống thông
tin báo cáo của quốc gia như tại Hoa Kỳ có hệ thống giám sát quốc gia về NKBV
(NNISS-National Nosocomial Infection Surveillance System). Khi có sự gia tăng
của tỉ lệ NKBV trên mức cơ bản có ý nghóa cần phải có những điều tra và phân tích
cần thiết để có biện pháp can thiệp phù hợp.
+ Đánh giá mức độ thích hợp của việc chăm sóc y khoa
Để đánh giá mức độ thích hợp của việc chăm sóc y khoa, trong giám sát
NKBV thường dùng chỉ số sử dụng dụng cụ (Device Utilization -DU) có thể được
xác đònh như sau:
 Chỉ số sử dụng dụng cụ = Số ngày đặt dụng cụ / Số ngày bệnh nhân điều trò.
(Số ngày đặt dụng cụ

= Số ngày đặt thông mạch máu + số ngày thở máy

+ số ngày đặt thông tiểu )

Chỉ số sử dụng dụng cụ đo lường mức độ thực hiện các thủ thuật xâm lấn
trên bệnh nhân, do đó đánh giá các yếu tố ngoại sinh, tuy nhiên nó cũng phản ánh
mức độ nặng của bệnh do đó nó cũng nói lên nguy cơ nội sinh của bệnh nhân về
nhiễm khuẩn. Đo lường chỉ số sử dụng dụng cụ giúp đánh giá sự thích hợp của việc
thực hiện các can thiệp trên bệnh nhân qua đó đánh giá yếu tố nguy cơ tiếp xúc
bệnh trên bệnh nhân có được giảm thiểu hay không [84].


13

Số liệu sau khi xử lý phải được phản hồi. Để cho việc phản hồi có kết quả,
việc phản hồi phải thực hiện nhanh chóng và đến những người có liên quan trực
tiếp đến việc chăm sóc bệnh nhân và có khả năng ảnh hưởng cao nhất đến việc
kiểm soát nhiễm khuẩn. Tuy nhiên giám sát NKBV không chỉ dừng ở mức phân tích
và phản hồi kết quả, theo Ducel [64], Gaynes [84] một hệ thống giám sát có hiệu
quả còn cần phải xác đònh ưu tiên cho các biện pháp phòng ngừa, đề ra các biện
pháp can thiệp nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc. Ngoài ra giám sát NKBV phải
tiến hành liên tục đều đặn để đánh giá hiệu quả của các can thiệp và chứng minh
tính đúng đắn của các chiến lược dự phòng, đồng thời xác đònh mục tiêu của chương
trình có đạt được hay chưa.
1.5 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện
Bệnh nhân khi nằm viện sẽ tiếp xúc với vi khuẩn bệnh viện thông qua bàn
tay nhân viên y tế, dụng cụ chăm sóc, các biện pháp can thiệp và môi trường bệnh
viện (nước, không khí, dụng cụ, phòng ốc…), hay là từ những vi khuẩn nội sinh bên
trong cơ thể của bệnh nhân khi nằm viện do hậu quả của bệnh lý, tác động của điều
trò, hay các biện pháp can thiệp trở nên tăng sinh và phát triển trên cơ thể bệnh
nhân. Khi bò lây nhiễm bởi tác nhân gây bệnh trong bệnh viện , bệnh nhân vẫn có
thể chưa bò NKBV, tuy nhiên nếu có một số yếu tố cơ đòa thuận lợi, một số can

thiệp và điều trò , hay do độc tính của tác nhân gây bệnh (số lượng xâm nhập nhiều
hay độc tính mạnh) sẽ trở thành mắc NKBV. Do đó việc tìm hiểu các yếu tố góp
phần gây nên NKBV rất quan trọng cho việc tiến hành các biện pháp kiểm soát
nhiễm khuẩn bệnh viện [64].


14

1.5.1 Yếu tố bệnh nhân
Bảng 1.4 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện [103], [189]
Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện (a)
Yếu tố cơ đòa
 Tình trạng dinh dưỡng
 Tuổi < 1 tuổi hay > 60 tuổi
 Suy giảm miễn dòch
 Tình trạng bệnh nặng
 Bệnh có sẵn (bệnh phổi, tiểu đường, bệnh thận…)
Yếu tố liên quan đến quá trình bệnh
 Phẫu thuật
 Bỏng
 Chấn thương
Yếu tố can thiệp
 Đặt nội khí quản
 Thông tónh mạch trung tâm
 Lọc thận nhân tạo
 Dẫn lưu phẫu thuật
 Thông dạ dày
 Mở khí quản
 Đặt thông tiểu
Yếu tố liên quan đến điều trò

 Truyền máu
 Điều trò kháng sinh
 Thuốc ức chế miễn dòch
 Thuốc dự phòng loét ứng xuất
 Nuôi ăn tónh mạch
 Tư thế nằm đầu phẳng
 Thời gian điều trò kéo dài
(a)

kết quả nghiên cứu trên 4500 bệnh nhân nhập HSCC tại châu Âu của nhóm nghiên cứu
tần suất nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSCC của châu Âu.

Đặc điểm của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong việc có hay không
NKBV khi nằm viện. Đó là tuổi, tình trạng miễn dòch, bệnh có sẵn, bệnh đi kèm.