Sinh thiết u phổi ngoại biên và xác định giai đoạn ung thư phổi nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------o0o------

LÊ SỸ SÂM

SINH THIẾT U PHỔI NGOẠI BIÊN VÀ
XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI
NGUYÊN PHÁT BẰNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ SỸ SÂM

SINH THIẾT U PHỔI NGOẠI BIÊN VÀ
XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI
NGUYÊN PHÁT BẰNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

Chuyên ngành:
Mã số:

Ngoại Lồng Ngực
62 72 07 05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS TS NGUYỄN HOÀI NAM
2. TS PHẠM THỌ TUẤN ANH

TP Hồ Chí Minh – Năm 2009


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Lê Sỹ Sâm


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1.

LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

4

1.2.

HỆ THỐNG TNM TRONG XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

7

1.2.1. Đònh nghóa hệ thống xếp giai đoạn ung thư phổi theo TNM

7

1.3.

1.4.

1.2.2. Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TNM

10

1.2.3. Giải phẫu hệ thống hạch trong lồng ngực

12

1.2.4. Tầm quan trọng của việc xác đònh giai đoạn UTPNP

20

1.2.5. Giai đoạn ung thư phổi và chiến lược điều trò

22

CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UTPNP

28

1.3.1. Các phương pháp, kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn

28

1.3.2. Các phương pháp kỹ thuật chẩn đoán có xâm lấn

31

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG UTPNP 35

1.4.1. Lòch sử của phẫu thuật nội soi lồng ngực

35

1.4.2. Lòch sử nghiên cứu PTNSLN xác đònh giai đoạn ung thư phổi 37
1.5.

PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Ở VIỆT NAM

41


Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

45

2.1.

45

2.2.

2.3.

ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

45

2.1.2. Cỡ mẫu

46

2.1.3. Phương tiện, trang thiết bò phục vụ nghiên cứu

46

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

49

2.2.1. Qui trình nghiên cứu

49

2.2.2. Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

51

2.2.3. PTNSLN sinh thiết u phổi ngoại biên

49

2.2.4. PTNSLN xác đònh giai đoạn ung thư phổi

53

THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

60

2.3.1. Thu thập dữ liệu hồ sơ bệnh án

60

2.3.2. Xử lý và phân tích số liệu

60

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

61

3.1.

61

3.2.

3.3.

ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
3.1.1.

Giới

61

3.1.2.

Tuổi

62

3.1.3.

Tiền sử bệnh

63

3.1.4.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

64

PTNSLN SINH THIẾT KHỐI U PHỔI NGOẠI BIÊN

67

3.2.1.

Kết quả sinh thiết khối u phổi

67

3.2.2.

Kết quả mô bệnh học

70

3.2.3.

Xác đònh tình trạng khoang màng phổi

70

PTNSLN XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

72

3.3.1.

Xác đònh giai đoạn ung thư phổi theo T

72

3.3.2.

Xác đònh giai đoạn ung thư phổi theo N

74

3.3.3.

Xác đònh giai đoạn ung thư phổi theo M

79

Chương 4: BÀN LUẬN

82

4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU

83

4.1.1

Giới

83

4.1.2

Tuổi

83

4.1.3

Tiền sử bệnh

84

4.1.4

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

85

4.2 PTNSLN SINH THIẾT KHỐI U PHỔI NGOẠI BIÊN

89

4.2.1

Kết quả sinh thiết khối u phổi ngoại biên

89

4.2.2

Kết quả mô bệnh học

94

4.2.3

Xác đònh tình trạng khoang màng phổi

96

4.3 PTNSLN XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

101

4.3.1

Xác đònh giai đoạn ung thư phổi theo T

101

4.3.2

Xác đònh giai đoạn ung thư phổi theo N

106

4.3.3

Xác đònh giai đoạn ung thư phổi theo M

111

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

117


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC:

Tổ chức chống ung thư Hoa kỳ

CARINA:

Ngã ba khí phế quản, chỗ chia đôi khí phế quản

Carcinoma:

Carcinom

CCLĐT:

Chụp cắt lớp xử lý bằng điện toán (CT scan)

CHT:

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

NSPQ:

Nội soi phế quản

NSPQSTXT: Nội soi phế quản sinh thiết xuyên thành phế quản
NSTT:

Nội soi trung thất

CCLTX:

Chụp cắt lớp tán xạ positron

PTNSLN:

Phẫu thuật nội soi lồng ngực

STXTN:

Chọc kim sinh thiết xuyên thành ngực

TNM:

Hệ thống TNM (T: tumor; N: node; M: metastasis)

UICC:

Tổ chức chống ung thư quốc tế

UTPNP:

Ung thư phổi nguyên phát


DANH MỤC CÁC
BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH, CÔNG THỨC
CÁC BẢNG
Bảng số 1.1: Xếp giai đoạn UTPNP theo hệ thống TNM

10

Bảng số 1.2: Tỷ lệ sống 5 năm theo giai đoạn UTPNP

23

Bảng số 1.3: Giai đoạn UTPNP với tỷ lệ bệnh nhân còn phẫu thuật được

24

Bảng số 3.4: Số lượng bệnh nhân nghiên cứu

61

Bảng số 3.5: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu

62

Bảng số 3.6: Mối liên quan giữa hút thuốc với ung thư phổi

63

Bảng số 3.7: Mối liên quan giữa lao phổi cũ với ung thư phổi

63

Bảng số 3.8: Kích thước trung bình của u trong nhóm nghiên cứu

65

Bảng số 3.9: Kết quả nội soi phế quản trước nội soi lồng ngực

66

Bảng số 3.10: Kết quả PTNSLN sinh thiết khối u phổi

67

Bảng số 3.11: Khả năng của PTNSLN sinh thiết khối u phổi

68

Bảng số 3.12: Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết u

69

Bảng số 3.13: Đánh giá dòch màng phổi

70

Bảng số 3.14: Đánh giá tổn thương khoang màng phổi

71

Bảng số 3.15: Phân bố kích thước u trong nhóm ung thư

72

Bảng số 3.16: Tính chất u theo giai đoạn T

72

Bảng số 3.17: Xếp giai đoạn ung thư theo T sau khi PTNSLN

73

Bảng số 3.18: Nội soi lồng ngực xác đònh hạch rốn phổi

74

Bảng số 3.19: Nội soi lồng ngực xác đònh hạch trung thất

75

Bảng số 3.20: Liên quan kích thước hạch với di căn hạch rốn phổi

76

Bảng số 3.21: Liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch trung thất

77


Bảng số 3.22: Liên quan giữa kích thước khối u với di căn hạch

78

Bảng số 3.23: Tình trạng khoang màng phổi qua nội soi lồng ngực

79

Bảng số 3.24: Phân bố giai đoạn M0 và M1 theo kích thước khối u.

80

Bảng số 3.25: Phân bố giai đoạn ung thư phổi trước và sau khi nội soi

81

Bảng số 4.26: So sánh tỷ lệ mắc ung thư phổi theo một số tác giả

94

Bảng số 4.27. Sự phù hợp giữa kích thước u với giai đoạn T

104

Bảng số 4.28: Liên quan giữa tỷ lệ sống còn với kích thước u và hạch.

110

Bảng số 4.29: Sự thay đổi giai đoạn ung thư trước và sau khi PTNSLN

115

CÁC HÌNH
Hình 1.1; 1.2; 1.3; 1.4;1.5; 1.6: Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB IIIA, IIIB

11

Hình 1.7: Hệ thống các hạch và mạch bạch huyết của phổi

12

Hình 1.8: Hệ thống các hạch và mạch bạch huyết vùng cổ

13

Hình 1.9: Các hạch và mạch bạch huyết vùng trung thất sau thực quản

14

Hình 1.10: Bảng phân bố 14 vò trí hạch trong lồng ngực của UICC

16

Hình 1.11: Giới hạn hạch N2 ở dưới chỗ chia đôi khí phế quản

17

Hình 1.12: Ranh giới giải phẫu hạch trung thất, hạch rốn phổi

17

Hình 1.13: Di căn vào hạch trung thất của ung thư thùy trên

27

Hình 1.14: Di căn vào hạch trung thất từ của ung thư thùy giữa phổi phải
và thùy dưới hai bên phổi

27

Hình 2.15: Hệ thống thiết bò phẫu thuật nội soi

47

Hình 2.16: Vò trí camera và dụng cụ phẫu thuật

52

Hình 2.17: Bộc lộ và ước lượng kích thước u

54

Hình 3.18: Đo kích thước u sau khi cắt u ra khỏi lồng ngực

65


Hình 3.19: Sinh thiết khối u phổi

68

Hình 3.20: Sinh thiết các nốt màng phổi

68

Hình 3.21: Ung thư tế bào tuyến di căn màng ngoài tim

70

Hình 3.22 : U lành tính hamartoma

70

Hình 3.23: Trên CCLĐT thấy u phổi nhưng không thấy dòch màng phổi

71

Hình 3.24: Nội soi lồng ngực có dòch màng phổi màu đỏ (cùng bệnh nhân 71
Hình 3.25: U co kéo, nhăn nhúm màng phổi tạng.

73

Hình 3.26: U dính và tăng sinh mạch máu vào màng phổi thành.

73

Hình 3.27: Sinh thiết trọn hạch rốn phổi

74

Hình 3.28: Khối u và hạch sau khi được sinh thiết

74

Hình 3.29: Kéo thùy trên phổi trái xuống để bộc lộ hạch trung thất số 6

75

Hình 3.30: Hạch trung thất được phẫu tích bộc lộ mặt trước để sinh thiết

75

Hình 3.31: Nốt di căn cùng thùy có u nguyên phát (M0, T4)

79

Hình 3.32: Nốt di căn vào màng phổi thành (thành ngực)(M1)

79

Hình 3.33: Nốt, mảng di căn vào màng ngoài tim (M1)

80

Hình 3.34: Nốt di căn vào cơ hoành (M1)

80

Hình 4.35: Các dạng u gây co kéo màng phổi tạng trong ung thư phổi

97

Hình 4.36: Các dạng nốt di căn trong khoang màng phổi

100


CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1; 1.2: Tỷ lệ tử vong theo giai đoạn hạch

24

Biểu đồ 1.3; 1.4: Tỷ lệ tử vong theo từng giai đoạn ung thư

24

Biểu đồ 3.5: Phân bố số liệu nhóm nghiên cứu

61

Biểu đồ 3.6: Phân bố theo lứa tuổi

62

Biểu đồ 3.7: Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng

64

Biểu đồ 3.8: Phân bố vò trí tổn thương phổi

64

Biểu đồ 3.9: Kích thước khối u

65

Biểu đồ 3.10: Phân bố kích thước khối u

66

Sơ đồ 4.11: Vò trí những nốt phổi khó cắt và dễ cắt

92

CÁC CÔNG THỨC
(1): Công thức tính cỡ mẫu

66


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP), là ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ
tử vong cao hàng đầu cho cả nam lẫn nữ. Theo số liệu gần đây ởû Mỹ, năm
2002 có 169.400 người mới mắc bệnh và 154.000 người tử vong [77]. Đến
năm 2005, số bệnh nhân tăng lên 172.570 người mới mắc và 163.510 người
tử vong [27],[77]. So với tất cả các loại ung thư, UTPNP chiếm tỷ lệ 13%,
nhưng gây tử vong đến 28% là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam
và hàng thứ ba ở nữ .
Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ UTPNP ở nam khoảng 25,60/0.000 (phần
trăm ngàn dân) ở nữ khoảng 8,7 0/0.000. Tại thủ đô Hà Nội xuất độ này lần
lượt là 340/0.000 và 8,60/0.000. Theo báo cáo của Ủy ban phòng chống ung thư
quốc gia, tỷ lệ UTPNP lần lượt 30,70/0.000 và 6,70/0.000 dân.
Khi bò UTPNP, gần 60% bệnh nhân tử vong ngay trong năm đầu và năm
thứ hai là 75%. Tỷ lệ tử vong này không thay đổi trong 10 năm gần đây.
Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong lại thay đổi rất lớn theo từng giai đoạn ung thư. Tỷ
lệ tử vong sau 5 năm cho từng giai đoạn: IA là 35%, IB 60%, IIA 63%, IIB
70%, IIIA 85%, IIIB 95% và IV thì không còn ai sống sót. Như vậy, tỷ lệ
sống sót liên quan rất chặt chẽ với giai đoạn ung thư [62]. Nếu xác đònh giai
đoạn ung thư phổi càng chính xác thì phương pháp điều trò được chọn lựa

cho người bệnh càng hiệu quả và tiên lượng sống còn càng có giá trò.
Hiện nay, các bác só dựa vào hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM để
xác đònh giai đoạn ung thư phổi. Hệ thống xếp giai đoạn TNM được Hiệp
hội chống ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Tổ chức chống ung thư Quốc tế


2

(UICC) chấp nhận từ 1986 sau đó đã xuất bản thành cuốn sổ tay xếp giai
đoạn ung thư phổi theo hệ thống TNM năm 1997 [47],[48],[62],[63],[107].
Hệ thống xếp giai đoạn ung thư TNM được cập nhật đầy đủ năm 2006 và
sắp xuất bản lần thứ 7 vào năm 2009 [61],[131].
“T” đại diện cho tính chất nguyên phát của khối u (kích thước, mức độ xâm
lấn của u ra các cơ quan xung quanh). “N” đại diện cho mức độ lan rộng
của tế bào ung thư vào các hạch bạch huyết.“M” đại diện cho mức độ di
căn của khối u ra khỏi vò trí nguyên phát.
Trước đây, có hai cách để lấy bệnh phẩm giúp chẩn đoán giải phẫu bệnh
trong u phổi là nội soi phế quản sinh thiết xuyên thành phế quản
(NSPQSTXT) và sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN). NSPQSTXT có giá
trò trong chẩn đoán các tổn thương trung tâm hoặc các tổn thương đã ăn lan
vào các nhánh phế quản trung tâm [45],[66],[133]. STXTN có hoặc không
có hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán giúp sinh thiết các tổn thương u
phổi ngoại biên.
Ngày nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) đáp ứng được cả hai yêu
cầu chẩn đoán trong u phổi ngoại biên là vì: Qua nội soi thấy được u để
sinh thiết trực tiếp u và đánh giá được tình trạng khoang màng phổi.
PTNSLN đã góp phần xác đònh giai đoạn ung thư phổi thông qua hệ thống
xếp giai đoạn ung thư theo TNM bằng cách giúp đánh giá tính chất của u
(theo T), của hạch (theo N) và sự di căn của u trong lồng ngực (theo M).
Hiện nay, xu hướng phẫu thuật trên bệnh nhân càng ít xâm nhập càng được

ưa chuộng, cũng vì thế, những thập niên gần đây phẫu thuật nội soi đã phát


3

triển mạnh mẽ. Kỹ thuật mổ trong các lónh vực ngoại khoa có hỗ trợ nội soi
đã mang lại lợi ích rất lớn cho người bệnh: hậu phẫu nhẹ nhàng, ít đau sau
mổ, phục hồi nhanh, giảm đáng kể những biến chứng về nội khoa sau mổ
[53],[175] so với mổ hở thông thường.
Sự thành công của nội soi lồng ngực đã nhanh chóng trở thành một phương
tiện chẩn đoán có hiệu quả các bệnh trong lồng ngực [166]. PTNSLN có hỗ
trợ màn hình (VATS: Video Assistic Thoracic Surgery) đang ngày càng
phát triển. PTNSLN không những là một phương tiện chẩn đoán hiệu quả
mà còn giúp nội soi điều trò nhiều bệnh lý trong lồng ngực.
Các nghiên cứu trong nước về ung thư phổi nguyên phát đã được thực hiện
khá nhiều, các nghiên cứu về PTNSLN cũng ngày càng phát triển. Tuy
nhiên, nghiên cứu theo hướng dùng PTNSLN sinh thiết khối u phổi và xác
đònh giai đoạn UTPNP chưa được thực hiện ở Việt Nam. Đây là yêu cầu bức
thiết mà nghiên cứu này thực hiện nhằm ứng dụng khả năng của PTNSLN
trong sinh thiết khối u phổi và góp phần xác đònh giai đoạn tiến triển của
UTPNP dựa vào hệ thống xếp giai đoạn theo TNM của Hiệp hội chống ung
thư Hoa kỳ (2006).
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:
1. Đánh giá khả năng của phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN)
trong sinh thiết khối u phổi thể ngoại biên.
2. Đánh giá khả năng của phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN)
trong xác đònh giai đoạn ung thư phổi nguyên phát.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) là một bệnh ngày càng được đề cập
nhiều trong giai đoạn hiện nay. Hàng năm ung thư phổi đã cướp đi hàng
trăm nghìn sinh mạng trên toàn thế giới [27],[77],[78]. Cũng như các loại
ung thư khác, vấn đề điều trò triệt để một bệnh nhân ung thư phổi vô cùng
khó khăn và hầu như không thể thực hiện được. Đặc biệt trong ung thư phổi
người ta nhận thấy tỷ suất mắc bệnh hàng đầu ở nam, hàng thứ 3 ở nữ và là
nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cũng hàng đầu trên thế giới [27].
Để hạn chế tối đa nguy cơ tử vong do ung thư phổi, các nhà y khoa cố tìm
biện pháp để phát hiện sớm bệnh ung thư từ đó có hướng điều trò tốt nhất
cho người bệnh. Tùy theo mức độ nặng của giai đoạn bệnh người ta chọn ra
một phương hướng điều trò cụ thể nhằm mang lại hiệu quả điều trò tốt nhất.
Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) sau nhiều nghiên cứu đã đưa ra
bảng xếp giai đoạn ung thư theo hệ thống T, N, M [47],[61],[63],[131].
Hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM từ khi ra đời cho đến nay đã hơn
nữa thế kỷ, hệ thống TNM ngày càng hoàn thiện dần và chứng tỏ sự cần
thiết trong chiến lược điều trò ung thư đặc biệt trong ung thư phổi.
Việc xếp giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM cần phải tập hợp đầy đủ
các yếu tố về tính chất khối ung thư “T” như vò trí, kích thước và sự xâm
lấn của u đến nguy cơ di căn vào hạch “N” và di căn xa của u “M”.


5

Trong ung thư phổi, để xác đònh những yếu tố kể trên, người ta dựa vào
chẩn đoán hình ảnh học, dựa vào giải phẫu bệnh của u, của hạch.
Theo thời gian, các phương tiện xác đònh giai đoạn ung thư ngày càng hoàn

thiện và chính xác hơn theo đà phát triển của khoa học kỹ thuật. Trong ung
thư phổi, có những phương tiện xác đònh giai đoạn ung thư bằng hình ảnh
học như chụp X quang phổi, chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT), chụp cộng
hưởng từ (CHT), chụp cắt lớp tán xạ positron (CLTXP). Những phương tiện
này chỉ giúp xác đònh giai đoạn ung thư một cách gián tiếp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư phải dựa vào mô bệnh học của u. Những
phương tiện chẩn đoán giúp sinh thiết u làm mô bệnh học đã được thực hiện
như: Nội soi phế quản kết hợp chải rửa hoặc sinh thiết niêm mạc phế quản,
sinh thiết xuyên thành phế quản (NSPQSTXT), chọc kim sinh thiết xuyên
thành ngực (STXTN) và nội soi trung thất (NSTT).
Nội soi trung thất trong một thời gian dài đã từng là tiêu chuẩn vàng giúp
xác đònh giai đoạn ung thư phổi. Nội soi trung thất còn giúp sinh thiết được
các khối u phổi thể trung tâm, sinh thiết được hạch di căn N2. Tuy nhiên nội
soi trung thất cũng còn một số hạn chế là chưa đáp ứng hết việc xác đònh
giai đoạn ung thư phổi vì có một số vò trí hạch theo bản đồ hạch thì nội soi
trung thất cũng không sinh thiết được [37],[67],[90],[92].
Hiện nay, một số phương tiện chẩn đoán khác đã xuất hiện như: chọc kim
sinh thiết xuyên thành thực quản có hỗ trợ siêu âm [39] và phẫu thuật nội
soi lồng ngực có hỗ trợ màn hình cũng đã phát triển ngày càng hoàn thiện.
Năm 1910, Hans Christian Jacobaeus (1910) – giáo sư nội khoa làm việc ở


6

viện lao Thụy Điển đã giới thiệu kỹ thuật nội soi màng phổi và nội soi lồng
ngực [85]. Trong nhiều trung tâm, nội soi lồng ngực là phương tiện chọn lựa
để sinh thiết những bệnh phổi lan tỏa, nốt phổi không rõ bản chất hoặc
những thâm nhiễm của màng phổi [26],[88],[97]. Nội soi lồng ngực đã thay
thế cho mở ngực trong nhiều bệnh lý của phổi – màng phổi.
Nội soi lồng ngực có hỗ trợ màn hình cho phép quan sát toàn bộ phổi, màng

phổi [67] chỉ với một đường rạch da nhỏ từ 1 – 2cm, và quan trọng hơn là
hậu phẫu nhẹ nhàng, ít đau, ít biến chứng, bệnh nhân trở lại hoạt động sớm
[42],[43],[80]. Nội soi lồng ngực có hổ trợ màn hình đã trở thành một
phương tiện vừa giúp chẩn đoán vừa giúp điều trò các bệnh trong lồng ngực
và hiện nay được gọi chung là phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN).
Năm 1993, Công trình nghiên cứu của Kirby và Walker (1993) [86],[173]
đã dùng PTNSLN cắt thùy phổi để điều trò ung thư phổi là một bước ngoặt
kết hợp giữa PTNSLN và UTPNP [146],[174]. Deslauriers (2002) đã giới
thiệu một công trình nghiên cứu chuẩn của Wain (1993) [49] về thực hiện
PTNSLN xác đònh giai đoạn ung thư phổi. Các nhà phẫu thuật Mỹ, các hiệp
hội lồng ngực đã xuất bản sách hướng dẫn điều trò (Miller, 1993).
Các công trình nghiên cứu về PTNSLN cắt thùy phổi do ung thư và xác
đònh giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM đã được thực hiện ngày càng
nhiều trên thế giới [70],[136],[137],[139],[140],[171],[174].
Chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu PTNSLN trong sinh thiết khối u phổi và xác
đònh giai đoạn ung thư phổi là để đưa một kỹ thuật đã thực hiện trên thế giới
vào hoàn cảnh Việt Nam để có thêm kinh nghiệm cho y học nước nhà vì
trong nước chưa có nghiên cứu nào ứng dụng vấn đề này.


7

1.2. HỆ THỐNG TNM TRONG XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI.
1.2.1. Đònh nghóa về hệ thống xếp giai đoạn TNM
Lòch sử của việc xếp giai đoạn ung thư bắt đầu từ 1943 đến nay đã được
thay đổi nhiều lần. Hiện nay, hệ thống xếp giai đoạn thông dụng dùng để
xác đònh sự tiến triển và lan rộng của UTPNP là hệ thống xếp giai đoạn
theo TNM của hiệp hội chống ung thư Hoa kỳ (AJCC) [159] và tổ chức
chống ung thư quốc tế (UICC). Lần cập nhật gần đây nhất vào tháng
12/2006, đến tháng 6/2007 tại hội nghò này dự kiến sẽ xuất bản lần thứ 7

vào năm 2009 [61],[128],[131],[132].
- T đại diện cho tính chất nguyên phát của khối u (kích thước, mức độ
xâm lấn của u ra các cơ quan lân cận trong lồng ngực).
- N đại diện cho mức độ di căn của tế bào ung thư vào hạch bạch huyếtâ.
- M đại diện cho mức độ di căn của khối u ra khỏi vò trí nguyên phát.
1.2.1.1. Giai đoạn theo khối u (T:tumor): Tx, T0, Tis, T1, T2,T3,T4
Tx: Có tế bào ung thư trong dòch tiết phế quản nhưng không thể thấy u trên
hình ảnh học, trên nội soi phế quản, hoặc u không thể xác đònh được
trong khi tái điều trò ung thư.
T0: Không có khối u nguyên phát.
Tis: Carcinoma tại chỗ, tế bào ung thư có trong lớp tế bào đường thở.
T1: Khối u nhỏ hơn 3 cm, chưa lan đến màng phổi tạng và không ảnh hưởng
đến phế quản thùy và được xác đònh qua nội soi phế quản.


8

T2: Khi có một hoặc nhiều hình ảnh sau: Khối u trên 3 cm, hoặc với kích
thước bất kỳ mà tiến triển đến màng phổi tạng, hoặc kết hợp xẹp phổi,
hoặc viêm phổi tắc nghẽn kéo dài đến rốn phổi, tiến triển đến phế
quản chính nhưng còn cách ngã ba khí phế quản trên 2 cm.
T3: Khối u với mọi kích thước, đã lan đến thành ngực, cơ hoành, trung thất,
màng ngoài tim nhưng không lan đến tim, mạch máu lớn, khí quản,
thực quản, cột sống hoặc phế quản chính dưới 2cm nhưng không ăn lan
vào ngã ba khí phế quản, hoặc xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn .
T4: Khối u với mọi kích thước đã xâm lấn đến trung thất, tim, mạch máu
lớn, khí quản, thực quản, xương cột sống hoặc ngã ba khí phế quản,
hoặc có tế bào ác tính trong dòch màng tim, màng phổi, hoặc có những
nốt ung thư vệ tinh ở phổi cùng bên, trên thùy có u nguyên phát [98].
1.2.1.2. Giai đoạn theo hạch (N:Node): Nx, N0, N1, N2, N3 :

Nx: Không chứng minh được di căn hạch
N0: Không có di căn vào hạch.
N1: Di căn đến hạch quanh phế quản, hoặc hạch rốn phổi.
N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên bao gồm cả những hạch dưới ngã
ba khí phế quản.
N3: Di căn đến hạch rốn phổi, hạch trung thất đối bên và hạch cổ [141].
1.2.1.3. Giai đoạn theo di căn (M: metastasis): Mx, M0, M1
M0: Không có di căn.
M1: Có di căn.


9

1.2.1.4.

Đánh giá theo độ mô học (G: Grade) G1, G2, G3, G4:

Gx: Mức độ không đánh giá được.
G1: Độ biệt hóa tốt.
G2: Độ biệt hóa trung bình.
G3: Độ biệt hóa kém.
G4: Không biệt hoá [13],[14].
1.2.1.5.

Đánh giá theo phân loại mô bệnh học:

Carcinoma tế bào gai:
Dạng nhú, tế bào sáng, tế bào nhỏ
Carcinoma tế bào tuyến:
Dạng nang, dạng nhú, carcinoma tiểu phế quản phế nang với:

Không tiết nhầy
Tiết nhầy
Hỗn hợp tiết nhầy và khơng tiết nhầy hoặc khơng xác đònh.
Carcinoma tế bào tuyến mềm với thể tiết nhầy.
Carcinoma tế bào tuyến phân nhóm hỗn hợp:
Carcinoma tế bào tuyến mầm biệt hóa tốt, tế bào nhầy, tế bào nang
nhầy, tế bào nhẫn và tế bào sáng.
Carcinoma tế bào lớn:
Carcinoma tế bào lớn nội tiết thần kinh, tế bào lớn nội tiết thần kinh
kết hợp, carcinoma dạng biểu mô bạch huyết, carcinoma dạng tế bào
đáy, carcinoma tế bào sáng, carcinoma tế bào lớn [27].


10

1.2.2. Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TNM.
Trong hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM, những thông tin về khối
u, di căn hạch và tình trạng di căn xa của u được kết hợp lại tạo thành một
nhóm TNM đại diện cho một giai đoạn ung thư cụ thể. Giai đoạn được xác
đònh bằng cách dùng chữ số La-mã từ I đến IV và số 0 [166]. Có bảy nhóm
giai đoạn được đưa ra giúp cho lựa chọn điều trò và tiên lượng bệnh. Giai
đoạn không thích hợp cho những trường hợp ung thư không rõ ràng như
TXN0M0. Sau đây là bảng xếp giai đoạn:
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn UTPNP theo hệ thống TNM,
Giai đoạn

Giai đoạn T

Giai đoạn N

Giai đoạn M

0

Tis (tại chỗ)

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T3

N1

M0

T1,T2,T3

N2

M0

T1,T2,T3

N3

M0

T4

Bất kỳ N

M0

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

IIB

IIIA

IIIB
IV

Nguồn từ: A handbook for staging, imaging, lymph node classification.
1999 [109]


11

Hình 1.1

Giai ñoaïn IA T1N0M0

Hình 1.3
Giai ñoaïn IIA T1N1M0,.

Hình 1.5:
Giai ñoaïn IIIA T1 – 2N2M0

Hình 1.2
Giai ñoaïn IB T2N0M0.

Hình 1.4:
Giai ñoaïn IIB T2N1M0, T3N0M0

Hình1.6
GÑ IIIB T1 – 3N3M0 , T4N0 – 3M0

Nguoàn töø: Thoracic Surgery. 2th Edition, 2002 [98],[110]


12

1.2.3. Giải phẫu hệ thống hạch trong lồng ngực liên quan đến xác đònh
giai đoạn UTPNP

Hình 1.7:

Hệ thống các hạch và mạch bạch huyết của phổi.

Nguồn từ:

Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản Y Học 1997 [16]


13

1.2.3.1. Các hạch và mạch bạch huyết vùng cổ
Có bốn nhóm hạch chính vùng cổ, bao gồm:
Hạch dưới hàm:
Hạch dưới cằm:
Hạch cổ nông:
Ba nhóm hạch này
không liên quan
nhiều đến bệnh lý di
căn theo mạch bạch
huyết của ung thư
phổi, nên không đi
sâu vào các nhóm
hạch này.
Hình 1.8: Hệ thống các hạch và mạch bạch huyết vùng cổ.
Nguồn từ: Atlas giải phẫu người. NXB Y Học 1997 [16].
Các hạch cổ sâu: Có nhiều hạch cổ sâu, kích thước lớn, tạo thành một
chuỗi dọc theo bao cảnh, cạnh bên hầu, thực quản, khí quản và trải dài từ
nền sọ đến nền cổ. Thường được chia làm hai nhóm:
Nhóm hạch cổ sâu trên: Nằm sâu dưới cơ ức đòn chũm, liên hệ với thần
kinh phụ và tónh mạch cảnh trong phía trước và phía sau. Mạch đến dẫn lưu
phần chẩm của da đầu, vành tai, vùng sau cổ, phần lớn lưỡi, thanh quản,
tuyến giáp, khí quản, mũi hầu, ổ mũi, khẩu cái và thực quản.
Nhóm hạch cổ sâu dưới: Vượt quá bờ sau của cơ ức đòn chũm, đi vào tam
giác trên đòn, liên quan mật thiết với đám rối thần kinh cánh tay và tónh

mạch dưới đòn. Mạch đến dẫn lưu vùng sau da đầu và cổ, vùng ngực nông,
một phần cánh tay, mạch đi của các hạch cổ sâu trên.


14

1.2.3.2. Các hạch và mạch bạch huyết vùng trung thất:
Bao gồm tất cả những hạch trong trung thất từ nền cổ đến mặt trên cơ
hoành và được bao bọc bởi màng phổi trung thất.

Hình 1.9: Các hạch và mạch bạch huyết vùng trung thất .
Nguồn từ: Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản Y Học 1997 [16].
Người ta đã xác đònh rất rõ bản đồ hạch vùng cổ, vùng trung thất, vùng rốn
phổi, và hạch trong nhu mô phổi, những mạch bạch huyết dẫn lưu giữa các
hạch. Sự hiểu biết những mạch bạch huyết dẫn lưu đi và dẫn lưu đến có
tầm quan trọng để xác đònh 14 vò trí nhóm hạch.