Viêm phổi nhiễm trùng trên người nhiễm HIVAIDS nhập viện tại thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y

TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ MẠNH HÙNG

VIÊM PHỔI NHIỄM TRÙNG TRÊN
NGƯỜI
NHIỄM HIV/AIDS NHẬP VIỆN TẠI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành: DỊCH TỄ HỌC
Mã số: 3.01.11

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ HOÀNG NINH

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2008


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các
số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Lê Mạnh Hùng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ, hình.
MỞ ĐẦU

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1. Tổng quan về HIV/AIDS

4

1.2. Viêm phổi nhiễm trùng trên người nhiễm HIV/AIDS

6

1.3. NSPQ ống mềm và BAL trong chẩn đoán tác nhân nhiễm
25
trùng phổi trên người nhiễm HIV/AIDS.
1.4. Một số sơ đồ xử lý VPNT trên người nhiễm HIV/AIDS
31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
38
2.1. Đối tượng nghiên cứu
38
2.2. Phương pháp nghiên cứu

38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

89

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG
BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB:

Acid fast bacilli (trực khuẩn kháng cồn – toan)

AIDS:

Acquired Immunodeficiency Syndrome (hội chứng suy
giảm miễn dòch mắc phải )

BAL:

Broncho alveolar lavage (rửa phế quản – phế nang)

BN:

Bệnh nhân

BV:

Bệnh viện

CDC:

Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm
kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kỳ )

CMV:

Cytomegalovirus

DTHC:

Dung tích hồng cầu

ELISA:

Enzyme-Linked Immuno-Sorbent Assay (Phản ứng
miễn dòch hấp phụ gắn men)

HIV:

Human immunodeficiency virus (siêu vi gây suy giảm
miễn dòch ở người)

KTC:

Khoảng tin cậy

MAC:

Mycobacterium avium complex

NSPQ:

Nội soi phế quản

OR:

Odds Ratio (tỉ số số chênh)

PcP:

Pneumocystis pneumonia (viêm phổi do Pneumocystis
jiroveci)

PCR:

Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi

polymerase)
TMP-SMX:

Trimethoprim - Sulfamethoxazole

Tp.HCM:

Thành phố Hồ Chí Minh

TTCN:

Trung tâm cai nghiện

VPNT:

Viêm phổi nhiễm trùng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Dạng tổn thương X quang phổi theo tác nhân trên

25
BN nhiễm HIV/AIDS.
Bảng 2.2. Cỡ mẫu tính được cho các mục tiêu nghiên cứu
39
Bảng 3.3. Tỉ lệ VPNT trên BN nhiễm HIV/AIDS nằm viện
54
Bảng 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm BN mục tiêu 2, 3
58
Bảng 3.5. Thuốc điều trò VPNT

60

Bảng 3.6. Điều trò thuốc kháng HIV
60
Bảng 3.7. Kết quả điều trò

60

Bảng 3.8. Mối liên hệ giữa tình trạng bỏ viện và nơi ở
61
Bảng 3.9. Kết quả phân tích đơn biến mối liên hệ giữa các yếu
tố

62

đặc điểm dân số – xã hội, lâm sàng của nhóm BN mục tiêu 2, 3
với tử vong
Bảng 3.10. Kết quả phân tích đa biến với hồi quy logistic về mối
64
liên hệ giữa các yếu tố đặc điểm dân số – xã hội, lâm sàng

của
nhóm BN mục tiêu 2, 3 với tử vong


Bảng 3.11. Một số đặc điểm dòch tễ, lâm sàng của mẫu BN nội
soi

65

Bảng 3.12. Tác nhân gây VPNT theo nhóm

67

Bảng 3.13. Các vi khuẩn phân lập được
67
Bảng 3.14. Các vi nấm phân lập được

68

Bảng 3.15. Biểu hiện hô hấp của các trường hợp PcP
69
Bảng 3.16. Phân bố các tác nhân đồng nhiễm với P. jiroveci
70
Bảng 3.17. Các bệnh ngoài phổi thường gặp đi kèm với PcP
70
Bảng 3.18. DTHC, bạch cầu, lympho, CD4 các trường hợp PcP
71
Bảng 3.19. Triệu chứng lâm sàng các trường hợp PcP không
73
đồng nhiễm tác nhân hô hấp khác

Bảng 3.20. Biểu hiện hô hấp của các trường hợp viêm phổi
74
phân lập được vi khuẩn
Bảng 3.21. Phân bố các tác nhân đồng nhiễm với vi khuẩn
75
Bảng 3.22. DTHC, bạch cầu, lympho bào, CD4 của các trường
75
hợp viêm phổi phân lập được vi khuẩn
Bảng 3.23. Biểu hiện hô hấp các trường hợp viêm phổi do vi nấm
77
Bảng 3.24. Phân bố các tác nhân đồng nhiễm với vi nấm
78
Bảng 3.25. DTHC, bạch cầu, lympho, CD4 của các trường hợp 78


viêm phổi do vi nấm
Bảng 3.26. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của viêm phổi do
81
P.marneffei
Bảng 3.27. Biểu hiện hô hấp các trường hợp viêm phổi do AFB
82
Bảng 3.28. Phân bố các tác nhân đồng nhiễm với AFB
83
Bảng 3.29. DTHC, bạch cầu, lympho bào, CD4 các trường hợp 83
viêm phổi do AFB
Bảng 3.30. Đặc điểm lâm sàng của VPNT theo nhóm tác nhân
85
Bảng 3.31. Đặc điểm cận lâm sàng của VPNT theo nhóm tác
86
nhân

Bảng 4.32. Số giường bệnh và số BN nhiễm HIV nằm viện
90


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi, giới của mẫu
55
Biểu đồ 3.2. Phân bố nơi ở của mẫu
56
Biểu đồ 3.3. Phân bố đặc điểm nghề nghiệp của mẫu
56
Biểu đồ 3.4. Phân bố đặc điểm chích xì ke, biết nhiễm HIV của
mẫu 57
Biểu đồ 3.5. Phân bố khả năng trả viện phí của mẫu
57
Biểu đồ 3.6. Tử vong của BN nhiễm HIV/AIDS bò VPNT

58

Biểu đồ 3.7. Phân bố số tác nhân phân lập trên mỗi trường hợp
bệnh 66
Biểu đồ 3.8. Phân bố tổn thương trên X quang phổi các trường hợp
72
PcP
Biểu đồ 3.9. Phân bố tổn thương trên X quang phổi các trường hợp
76

viêm phổi do vi khuẩn

Biểu đồ 3.10. Phân bố tổn thương trên X quang phổi các trường
80
hợp viêm phổi do vi nấm
Biểu đồ 3.11. Phân bố tổn thương trên X quang phổi các trường
hợp

84
viêm phổi do AFB

Biểu đồ 4.12. Số mới mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội trên 1000
98


người nhiễm HIV- năm
Biểu đồ 4.13. Tần số bệnh do các vi nấm nội tạng trên BN AIDS
110
tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ xử lý VPNT trên ngøi nhiễm HIV/AIDS
32
theo Jeffrey R. Dichter.
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ xử lý VPNT trên ngøi nhiễm HIV/AIDS
33
theo Nguyễn Hữu Chí.
Sơ đồ 1.3. Sơ đồ xử lý VPNT trên BN nhiễm HIV/AIDS theo
34
John G.Bartlett.
Sơ đồ 1.4. Sơ đồ xử lý hội chứng hô hấp trên BN nhiễm

HIV/AIDS

36

theo hướng dẫn của Bộ Y Tế Việt Nam
Sơ đồ 3.5. Sơ đồ xử lý VPNT trên người nhiễm HIV nhập viện
88
được đề xuất

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 3.1. Miễn dòch huỳnh quang phát hiện P. jiroveci từ dòch
71


BAL của BN nghiên cứu
Hình 3.2. PcP có tổn thương giống lao của BN thuộc mẫu
72
nghiên cứu
Hình 3.3. Tổn thương phế quản và X quang phổi của viêm phổi do
79

C.albicans trên một BN thuộc mẫu nghiên cứu

Hình 3.4. Tổn thương phế quản và X quang phổi của viêm phổi do
79
P.marneffei trên một BN thuộc mẫu nghiên cứu.
Hình 3.5. Tổn thương da do nấm P.marneffei

82

1

MỞ ĐẦU
Viêm phổi nhiễm trùng (VPNT) là bệnh nhiễm trùng tại phổi do
các tác nhân: vi khuẩn, ký sinh trùng, vi nấm, siêu vi gây nên.
VPNT trên người nhiễm HIV là do sự tổn thương một hay nhiều
thành phần của hệ thống miễn dòch có vai trò bảo vệ cơ thể
chống lại sự tấn công gần như liên tục của các tác nhân nhiễm
trùng tại phổi [18]. Trên người nhiễm HIV, VPNT là bệnh lý
thường gặp và có tỉ lệ tử vong cao nhất là khi người bệnh đã ở
giai đoạn AIDS, bò suy giảm miễn dòch nặng nề [45],[68]. Theo Randall
P.Wagner và Harrison W.Farber, ước tính hơn 80% BN AIDS có tổn
thương phổi, 90% trường hợp đó là do nhiễm trùng [18]. Walker PA
và White DA cũng có ý kiến tương tự khi cho rằng nhiễm trùng hô
hấp chiếm hơn 70% các trường hợp nhiễm trùng cơ hội trên BN
AIDS [102].
Tại Việt Nam, sau trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện
ở nước ta vào năm 1990, số người nhiễm HIV đã gia tăng nhanh
chóng, số ca chuyển sang AIDS ngày càng nhiều kèm theo đó là
sự xuất hiện các bệnh nhiễm trùng đa dạng, phức tạp và nguy
hiểm, đáng kể nhất là các bệnh VPNT [15]. Theo số liệu thống kê
của BV Bệnh Nhiệt Đới, Tp.HCM vào 3 tháng cuối năm 2003 tổng
số bệnh nhiễm HIV/AIDS nhập viện là 442 trong đó bò VPNT là
148 chiếm tỉ lệ khoảng 30% và 15 trường hợp trong số này đã tử
vong (10%). Với mức độ ảnh hưởâng nặng nề, VPNT thật sự là
vấn đề sức khỏe cần được quan tâm trên cộng đồng người nhiễm
HIV/AIDS.
Tuy vậy, tại Việt Nam nói chung, Tp.HCM nói riêng, việc chẩn

đoán, điều trò và dự phòng các bệnh VPNT trên người nhiễm
HIV/AIDS còn nhiều hạn chế. Cho đến nay, chẩn đoán VPNT trên


2
cộng đồng này vẫn chủ yếu dựa vào hình ảnh X quang phổi và
dấu hiệu lâm sàng nên điều trò bệnh cũng thường là điều trò thử
[4]. Theo các tài liệu thu thập được, các nghiên cứu về VPNT trên
người nhiễm HIV/AIDS đã công bố ở nước ta thường là các
nghiên cứu về dòch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi
[10],[20],[23], chỉ có một nghiên cứu về tác nhân gây bệnh thực
hiện tại BV Phạm Ngọc Thạch được báo cáo [81]. Việc thiếu các
thông tin về tác nhân gây bệnh, về dòch tễ và lâm sàng các
bệnh VPNT trên người nhiễm HIV/AIDS do các tác nhân này gây
ra ở Việt Nam không những gây khó khăn cho ngành y tế trong
việc hoạch đònh chiến lược dự phòng và xây dựng phác đồ xử lý
phù hợp với thực tế mà còn ảnh hưởng đến việc chẩn đoán,
điều trò từng ca bệnh cụ thể của các thầy thuốc lâm sàng.
Tình hình trên đặt ra yêu cầu cần tiến hành những công trình
nghiên cứu dòch tễ, lâm sàng và quan trọng là xác đònh được tỉ
lệ các tác nhân gây VPNT trên người nhiễm HIV/AIDS ở nước ta
tạo cơ sở khoa học cho công tác dự phòng và điều trò các bệnh
VPNT trên cộng đồng này.
Nhằm góp phần giải quyết vấn đề nêu trên, đề tài thực hiện
nghiên cứu đặc điểm dòch tễ, lâm sàng các trường hợp VPNT trên
người nhiễm HIV nhập viện tại 3 BV: Bệnh Nhiệt Đới, Phạm Ngọc
Thạch, Bình Triệu. Đây là 3 cơ sở y tế chính tiếp nhận điều trò nội
trú cho hầu hết các BN nhiễm HIV/AIDS nhập viện tại Tp.HCM.
Nghiên cứu cũng tiến hành phân lập tác nhân gây bệnh từ bệnh
phẩm hô hấp của BN nhiễm HIV/AIDS bò VPNT điều trò tại BV

Bệnh Nhiệt Đới qua việc áp dụng kỹ thuật rửa phế quản – phế
nang bằng nội soi phế quản ống mềm.


3
Nghiên cứu được thực hiện với các mục tiêu tổng quát và
chuyên biệt sau:
Mục tiêu tổng quát
Mô tả một số đặc điểm dòch tễ, lâm sàng của VPNT trên
người nhiễm HIV/AIDS nhập viện tại Tp.HCM và xây dựng sơ
đồ xử lý
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác đònh tỉ lệ VPNT của BN nhiễm HIV/AIDS nằm viện tại
Tp.HCM vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu (ngày
01/11/2004).
2. Mô tả một số đặc điểm dòch tễ, lâm sàng của VPNT trên
người nhiễm HIV/AIDS nhập viện tại Tp.HCM.
3. Xác đònh mối liên hệ giữa một số yếu tố dòch tễ học và
lâm sàng với tử vong của người nhiễm HIV/AIDS bò VPNT
nhập viện tại Tp.HCM.
4. Xác đònh tỉ lệ phân bố một số tác nhân gây VPNT và đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPNT theo nhóm tác
nhân gây bệnh trên người nhiễm HIV/AIDS nhập viện tại BV
Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM.
5. Xây dựng sơ đồ xử lý VPNT trên người nhiễm HIV/AIDS
nhập
viện.


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ HIV/ AIDS
1.1.1 HIV
HIV là một loại virút thuộc họ Retroviridae gây suy giảm miễn
dòch ở người. Nhóm virút này có một loại men quan trọng
chuyển đổi ribonucleic acid (RNA) thành deoxyribonucleic acid
(DNA), đó là men sao chép ngược giúp virút có khả năng tăng
sinh trong tế bào ký chủ. Ngoài HIV cổ điển (HIV-1) đã được
phát hiện từ năm 1983, người ta đã phát hiện thêm HIV-2 vào
năm 1986 trên bệnh nhân người Tây Phi, HIV-2 có cấu tạo
giống một loại virút

gây suy giảm miễn dòch ở loài khỉ

(Simian immunodeficiency virus). Một số BN nhiễm phải HIV-2 đã
có biểu hiện lâm sàng của AIDS, một số chưa có triệu chứng
rõ rệt. Theo các tác giả cho biết, loại virút này có tính gây
bệnh yếu, thời kỳ nhiễm trùng không triệu chứng thường kéo
dài. HIV-1 là nguyên nhân phổ biến nhất trên thế giới, còn
HIV-2 thì ưu thế ở Tây Phi [6],[7],[108].
1.1.2. Nhiễm HIV/AIDS
Người bò HIV xâm nhập vào cơ thể (nhiễm HIV) vẫn có thể
sống, học tập và làm việc như người bình thường. Quá trình
nhiễm HIV diễn tiến qua 4 giai đoạn và AIDS là giai đoạn cuối
của quá trình nhiễm HIV [4].
1.1.2.1. Chẩn đoán nhiễm HIV
Theo chiến lược của Tổ chức Y tế thế giới, việc chẩn đoán

sinh
học


5
nhiễm HIV thường được dựa vào phát hiện kháng thể đối với
HIV [6],[7]. Xét nghiệm huyết thanh học được xếp thành hai
nhóm:
- Xét nghiệm tầm soát phát hiện kháng thể đối với HIV,
thường nhất là ELISA và kết cụm latex.
- Xét nghiệm xác đònh phát hiện kháng thể chuyên biệt
đối với HIV, được dùng nhiều nhất là Western Blot.
Ngoài các xét nghiệm dựa vào phát hiện kháng thể đối với
HIV thường làm, người ta còn xác đònh nhiễm HIV bằng các
xét nghiệm phát hiện kháng nguyên p 24, kỹ thuật PCR, cấy
virút.
Theo Bộ Y Tế Việt Nam, một người được chẩn đoán nhiễm HIV
khi [4]:
Người lớn và trẻ em  18 tháng tuổi:
Một mẫu máu dương tính với cả 3 lần xét nghiệm bằng
3 loại sinh phẩm với các nguyên lý và kháng nguyên
khác nhau. Trẻ bú mẹ, cần XN sau khi trẻ ngừng bú mẹ
hoàn toàn 6 tuần.
Trẻ em < 18 tháng tuổi:
Xét nghiệm virút học (kháng nguyên p24, PCR) dương
tính, nếu có thể thực hiện được
1.1.2.2. Chẩn đoán AIDS theo Bộ Y Tế Việt Nam [4].
Chẩn đoán người nhiễm HIV đã qua giai đoạn AIDS có thể dựa
vào lâm sàng hoặc một số kết quả xét nghiệm như sau:
- Lâm sàng: người nhiễm HIV có các bệnh lý lâm sàng giai

đoạn
IV được coi là AIDS.
••

- Xét nghiệm: người nhiễm HIV có CD4 < 200 tế bào /mm3

hoặc lympho < 1200 tế bào/mm3 và các triệu chứng liên quan đến
HIV cũng coi là suy giảm miễn dòch nặng.


6
1.2.VIÊM PHỔI NHIỄM TRÙNG TRÊN NGƯỜI NHIỄM
HIV/AIDS
1.2.1. Tác nhân gây bệnh
1.2.1.1. Tác nhân gây VPNT thường gặp trên người nhiễm
HIV/AIDS
Tác nhân gây VPNT trên BN nhiễm HIV/AIDS rất đa dạng.
Ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp như ở những người
không nhiễm HIV: Streptococcus pneumonia, Heamophilus influenzae,
Legionella , Acinetobacter, Mycobacterium, …, người ta còn thấy sự
hiện diện của các tác nhân ít gặp: Coccidioides, Strongyloides,
Cryptosporidium, Herpes simplex virus, Rhodococcus, Nocardia,…và
một số tác nhân được xem là chỉ điểm xác nhận AIDS:
Histoplasma capsulatum, Penicillium marneffei, Candida, Cytomegalo
virus,… [30], [42],[55], [95].
Tùy theo phân bố đòa lý, dân tộc, tình trạng kinh tế, môi trường
sống, dân số chọn mẫu, tình trạng miễn dòch, trang bò kỹ thuật
và khả năng phân lập tác nhân,…mà các nghiên cứu về tác
nhân gây VPNT ở người nhiễm HIV/AIDS có thể đưa đến các
kết quả khác nhau về tác nhân và tỉ lệ phát hiện

[45],[61],[63],[78], [80],[81],[92],[101]. Theo ghi nhận của nhiều tác
giả, có những tác nhân gây bệnh được phát hiện lập lại ở
nhiều nghiên cứu và có thể xếp theo nhóm như sau
[6],[56],[57],[70]:
Vi khuẩn
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Mycobacterium tuberculosis
- Mycobacterium avium complex (MAC)
- Pseudomonas aeruginosa


7
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae
- Acinetobacter sp.
Vi nấm
- Cryptococcus neoformans
- Histoplasma capsulatum
- Aspergillus sp.
- Penicillium marneffei
- Candida sp.
Ký sinh trùng
- Pneumocystis jiroveci (tên trước kia là P.carinii)
- Toxoplasma gondii
Siêu vi
- Cytomegalo virus (CMV).
1.2.1.2. Tác nhân gây VPNT và tình trạng suy giảm miễn dòch
trên người nhiễm HIV/AIDS.
Tùy theo khả năng miễn dòch của cơ thể người bệnh, các nhà

nghiên cứu ghi nhận có sự hiện diện khác nhau của các tác
nhân gây VPNT. Ở giai đoạn đầu nhiễm HIV khi mà CD4 còn ở
mức tương đối, tác nhân gây nhiễm trùng phổi ở những BN
này cũng giống như ở nhóm dân cư nói chung. Khi CD4 dưới 200
tế bào/mm3 hoặc dưới 20% tổng số lympho bào, BN có nguy cơ
cao bò các tác nhân nhiễm trùng cơ hội [18],[30] [59]. Sự phát
hiện các tác nhân gây VPNT trên BN nhiễm HIV/AIDS thường
liên quan với khả năng miễn dòch của cơ thể người bệnh (biểu
hiện

qua

số

lượng

CD4)

[51],[53],[55],[56]:
Số lượng CD4 bất kỳ
- Streptococcus pneumoniae

được

ghi

nhận

như

sau[30],


8
- Haemophilus sp.
- Mycobacterium tuberculosis
CD4 < 200 tế bào/mm3
- Pneumocystis jiroveci
- Cryptococcus neoformans
CD4 < 100 tế bào/mm3
- Pseudomonas aeruginosa
- Staphylococcus aureus
- Toxoplasma gondii
CD4 < 50 tế bào/mm3
- Histoplasma capsulatum
- Aspergillus sp.
- Penicillium marneffei.
- Candida sp.
- CMV
- MAC
Sự liên quan này giúp cho các nhà chuyên môn tập trung vào
một số tác nhân gây VPNT nhất đònh khi biết được khả năng
miễn dòch của người bệnh, giúp thuận lợi trong việc chẩn đoán,
điều trò và dự phòng VPNT trên người nhiễm HIV/AIDS.
1.2.2. Một số đặc điểm vi sinh học và dòch tễ học của các tác
nhân gây VPNT thường gặp trên người nhiễm HIV/AIDS
1.2.2.1. Các tác nhân vi khuẩn
Nhiễm trùng phổi do vi khuẩn thường gặp và thường diễn tiến
nặng dẫn đến tử vong ở BN nhiễm HIV [52],[55]. Bệnh có thể
xảy ra ở mọi giai đoạn nhiễm HIV nhưng thường hơn ở những

người suy sụp miễn dòch [26],[34],[54],[103]. Thời gian sống của
người nhiễm HIV sau VPNT do vi khuẩn giảm một cách có ý


9
nghóa so với người nhiễm HIV không bò VPNT [29]. Trong số BN
nhiễm HIV nằm viện, tỉ lệ viêm phổi do vi khuẩn có thể tới
50% [18]. Các tác nhân vi khuẩn rất đa dạng, từ các loại vi
khuẩn Gram dương, Gram âm, kỵ khí, hiếu khí, Mycobacteria … gây
VPNT như ở nhóm dân cư không nhiễm HIV cho đến loại vi
khuẩn hiếm gặp cũng có thể gây nhiễm trùng phổi ở những
BN nhiễm HIV/AIDS. Tùy theo môi trường nhiễm phải vi khuẩn
gây bệnh, như ở người không nhiễm HIV, VPNT do vi khuẩn nơi
người nhiễm HIV/AIDS cũng được chia thành viêm phổi mắc
phải cộng đồng và viêm phổi BV.
Viêm phổi mắc phải cộng đồng do vi khuẩn có thể là biểu
hiện phổi thường gặp nhất trên người nhiễm HIV/AIDS [18].
Viêm phổi do S. pneumoniae chiếm đa số các trường hợp, kế đó
là H.influenzae, M. tuberculosis [32],[40].
Viêm phổi BV do vi khuẩn cũng hay gặp ở BN nhiễm HIV/AIDS.
Việc phải thường xuyên nằm viện và suy giảm hệ thống miễn
dòch toàn thân hay tại chỗ làm cho BN gia tăng nguy cơ nhiễm
trùng phổi do S. aureus, Pseudomonas và các vi khuẩn Gram âm
khác như: Acinetobacter, Klebsiella,…[18],[93]. Đây là những tác
nhân gây viêm phổi BV quan trọng nhưng người ta cũng có thể
gặp chúng trong một số trường hợp viêm phổi mắc phải cộng
đồng .
Streptococcus pneumoniae
S.pneumoniae là cầu khuẩn Gram dương kỵ khí tùy nghi, xếp từng
đôi hay thành chuỗi. Vi khuẩn thường trú ở đường hô hấp trên

của người, có thể gây viêm phổi, viêm xoang, viêm phế quản,
nhiễm trùng huyết, viêm màng não,… Khoảng 40 - 70% người
khoẻ mạnh có mang S.pneumoniae có độc lực nhưng cơ thể không
bò bệnh là do màng nhầy của đường hô hấp có sức đề kháng


10
rất lớn với S.pneumoniae [3]. Khi có những yếu tố làm giảm
sức đề kháng của cơ thể sẽ tạo thuận lợi cho vi khuẩn gây
bệnh. Ở người nhiễm HIV/AIDS, số trường hợp viêm phổi do
S.pneumoniae hằng năm cao gấp 5 lần so với quần thể dân cư
nói chung [18] và là tác nhân hàng đầu gây bệnh VPNT do vi
khuẩn trên người nhiễm HIV/AIDS [52],[55].
Haemophilus influenzae
H.influenzae là vi khuẩn Gram âm hình que, thường trú ở mũi
hầu và đường hô hấp trên. Vi khuẩn thường trú thường không
có dạng nang. Ngược lại, vi khuẩn gây bệnh thường có dạng
nang và thuộc type b. Vi khuẩn lây lan chủ yếu qua đường hô
hấp. Một cá thể dễ mắc bệnh khi lượng kháng thể trong huyết
thanh quá ít (6 tháng – 5 tuổi) hoặc cơ thể giảm sức đề kháng.
H.influenzae có thể gây bệnh từ đường hô hấp: viêm mũi hầu,
viêm khí phế quản, viêm phổi,…Từ đây vi khuẩn có thể vào
máu đến màng não, khớp để gây bệnh [3]. Trên người nhiễm
HIV/AIDS H.influenzae là tác nhân vi khuẩn gây VPNT thường
gặp xếp sau S.pneumoniae [32],[55],[91].
Staphylococcus aureus
S. aureus là loại cầu khuẩn Gram dương thuộc loại coagulase dương,
xếp thành từng đám giống như hình chùm nho, có thể thường
trú ở vùng da và niêm mạc của người (khoảng 40 – 50% người
có mang S.aureus ở mũi). Trong hơn 20 loại của giống

Staphylococcus, S. aureus là tác nhân chính gây bệnh cho người
và là thủ phạm nhiều trường hợp nhiễm khuẩn trầm trọng. Có
thể tìm thấy vi khuẩn này ở khắp nơi. Nguồn nhiễm chính là
các sang thương nhiễm khuẩn hoặc do tiếp xúc qua đường hô
hấp và da. Sự lây lan đặc biệt quan trọng ở các BV, nơi mà tỉ


11
lệ mang staphylococci kháng thuốc ở nhân viên y tế và BN rất
cao [3].
S. aureus là tác nhân của gần 10% các trường hợp viêm phổi
mắc phải cộng đồng và khoảng 20 – 30% các trường hợp VPNT
BV [70]. Trên người nhiễm HIV, viêm phổi do tụ cầu không
thường gặp, có thể xảy ra ở người chích xì ke và viêm nội tâm
mạc van 3 lá hoặc nơi BN suy giảm miễn dòch nặng (CD4 <100 tế
bào/mm3 )[32].
Mycobacterium tuberculosis
Trong các Mycobacteria, vi khuẩn gây bệnh lao ở người
(Mycobacterium tuberculosis) được biết tới nhiều nhất. Những loại
Mycobacteria khác gây bệnh giống lao ở người nhưng lại có
những khác biệt về phân loại nên được gọi là vi khuẩn lao
không điển hình. Mycobacterium tuberculosis là trực khuẩn hình que
dài, có thể đứng riêng lẻ hoặc kết dính thành từng đám, hiếu
khí tuyệt đối [3]. Đường lây chủ yếu là đường hô hấp và phổi
là nơi cư trú thường gặp nhất cũa vi khuẩn lao. Yếu tố thuận
lợi để lây truyền là tiếp xúc gần gũi nguồn nhiễm. Từ khi có
đại dòch AIDS, sự liên quan giữa nhiễm vi khuẩn lao và nhiễm
HIV ngày càng nhiều và Mycobacterium tuberculosis là nguyên
nhân tử vong của hơn 1/3 bệnh nhân bò AIDS [7]. Tại Hoa Kỳ,
khảo sát 53.395 trường hợp AIDS, ghi nhận 3,8% BN AIDS bò lao

và 1,4% BN lao bò AIDS. Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới năm 2000
toàn cầu có khoảng 11,5 triệu người đồng nhiễm M.tuberculosis
và HIV, phần lớn ở Phi Châu vùng hạ Sahara (70%)và Đông
Nam Á (20%). Tại Việt Nam, số trường hợp đồng nhiễm lao và
HIV tăng từ 0,45% năm 1996 đến 3,03% năm 2002 và 4,8% năm
2004. Tại Tp.HCM, cuối 1992 phát hiện trường hợp nhiễm lao và


12
HIV đầu tiên, bệnh lao trên BN nhiễm HIV tăng dần 6,7% năm
1995, 8,4% năm 1996, 11,2% năm 1998 [2].
Đề kháng của ký chủ đối với M.tuberculosis qua con đường
miễn dòch tế bào vì vậy sự liên quan mật thiết giữa lao và
nhiễm HIV/AIDS là tất yếu. Các dữ kiện dòch tễ học cho phép
người ta nghó rằng lao ỡ BN AIDS là sự tái hoạt động của
nhiễm trùng M.tuberculosis tiềm ẩn trong quá khứ hơn là một
nhiễm trùng mới tiến triển [18].
Mycobacterium avium complex
MAC được xếp vào nhóm vi khuẩn kháng acid-alcool, và được
xem là các vi khuẩn lao không điển hình. Trong thiên nhiên, MAC
cư trú trong đất, cát, nước, khí dung. Tất cả các loại MAC trong
thiên nhiên đều có thể gây bệnh cho người nhiễm HIV/AIDS.
Nhiễm MAC không phân biệt phái tính, chủ yếu gặp ở người
gốc Mỹ châu và Phi châu. Nhiễm MAC thường gặp ở các
nước phát triển thuộc khu vực u Mỹ. Ngõ vào là đường hô
hấp và đường tiêu hoá. Nhiễm MAC xảy ra rất muộn, thường
gặp nơi người nhiễm HIV có suy giảm miễn dòch trầm trọng với
số lượng tế bào CD4< 50 tế bào/mm3 . Người ta nghó rằng bệnh
nhiễm MAC là nhiễm trùng tiên phát hơn là sự tái hoạt động
như trong nhiễm M.tuberculosis. Sự nhiễm vi khuẩn lao không điển

hình tại phổi thường theo sau tổn thương mô có sẵn, sau khi dùng
corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dòch, người bò giảm sức đề
kháng nặng nề [6],[7],[18].
Pseudomonas aeruginosa
P.aeruginosa là trực khuẩn Gram âm hiếu khí tuyệt đối, còn gọi
là trực khuẩn mủ xanh, thường gặp nhất trong giống
Pseudomonas gây bệnh cho người. Vi khuẩn thường sống trong
thiên nhiên ở khắp nơi trên thế giới: trong đất, trong nước, nhất


13
là nơi ẩm thấp kể cả trong BV. Ở người, vi khuẩn có thể sống
ở vùng da ẩm như: nách, háng và một số ít trong ruột. Vi
khuẩn tiết ra nhiều enzyme và độc tố khác nhau và chỉ gây
bệnh khi gặp điều kiện thuận lợi: cơ thể người bệnh giảm sức
đề kháng (CD4 trung bình 50 tế bào/mm3 ), dùng corticoid lâu
ngày, da niêm bò tổn thương, sử dụng các dụng cụ y khoa,…
Ngoài viêm phổi, P.aeruginosa có thể gây nhiều bệnh nhiễm
trùng nặng trên người: nhiễm trùng da, nhiễm trùng huyết,
viêm tai, viêm màng não, viêm nội tâm mạc[3],…Ngày nay,
P.aeruginosa được xem là nguyên nhân chủ yếu của các trường
hợp nhiễm khuẩn BV. Nguồn lây vi khuần cho người là môi
trường ẩm thấp của BV. Người mang mầm bệnh tiềm ẩn là
nguồn lây quan trọng từ người này sang người khác. Trên người
nhiễm HIV đã chuyển qua AIDS nằm viện, P.aeruginosa là một
trong những vi khuẩn gram âm thường gặp nhất gây nhiễm trùng
huyết và viêm phổi [46] .
Klebsiella
Klebsiella là các trực khuẩn Gram âm, kỵ khí tùy nghi thuộc họ
Enterobacteriaceae.

Trong

số

7

loài

Klebsiella

được

biết,

K.pneumoniae là tác nhân quan trọng thường gây bệnh ở người.
Klebsiella hay gặp trong thiên nhiên. Ở người, vi khuẩn có thể
thường trú ở da, họng, đường tiêu hoá, đường niệu, vết thương
nhiễm trùng. Khi gặp yếu tố thuận lợi như : lớn tuổi, suy giảm
miễn dòch, điều trò tại các đơn vò chăm sóc tích cực, sử dụng
các dụng cụ y khoa xâm lấn trong thời gian dài, bệnh nặng,…
Klebsiella dễ gây bệnh cho người. Vi khuẩn có thể gây các
bệnh: viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm
đường mật, nhiễm trùng vết thương, …Trong những năm gần
đây, Klebsiella trở thành tác nhân quan trọng trong nhiễm trùng


14
BV (8%). Viêm phổi do Klebsiella có tỉ lệ tử vong cao khoảng
50% dù có điều trò với kháng sinh [70].

Acinetobacter
Acinetobacter là vi khuẩn Gram âm hiếu khí thuộc họ Neisseriaceae,
thường gặp trong môi trường. Gần 100% mẫu đất và nước có
chứa vi khuẩn này. Người ta cũng đã

phân lập được

Acinetobacter từ sữa tiệt trùng, thực phẩm đông lạnh, bồn rửa
chén, găng tay bẩn,…Vi khuẩn có thể phát triển trên da và các
chất thải của người như: đàm, nước tiểu, phân, dòch tiết âm
đạo. Hơn 25% người khoẻ mạnh có Acinetobacter thường trú ở da
[70], 7% trẻ em và người lớn có vi khuẩn thường trú ngắn
ngày ở vùng hầu. Có nhiều loài Acinetobacter và tất cả đều
có thể gây bệnh cho người, tuy nhiên Acinetobacter baumannii
chiếm đa số (80%). Acinetobacter có thể gây viêm phổi cộng
đồng ở những người suy giảm miễn dòch và là tác nhân quan
trọng của nhiễm trùng BV [73]. Theo CDC, 3% trường hợp VPNT
BV tại Hoa Kỳ là do Acinetobacter, còn tại Mỹ La tinh tỉ lệ đó
là 10% [72],[93].
1.2.2.2. Các tác nhân vi nấm
Cryptococcus neoformans
C. neoformans là loại nấm hạt men, có nang. Có thể tìm thấy
nấm ở mọi vùng trên thế giới [1]. Nấm mọc tốt ở sỏi, đặc
biệt khi có thêm phân chim. Tuy nhiên không chắc chắn là có
mối liên quan giữa tiếp xúc với chim và bệnh do C. neoformans
ở BN AIDS hay không. Ở Châu Phi, Swinne và cộng sự đã nêu
là cấy bụi thấy 50% gia đình BN nhiễm HIV bò Cryptococcus
neoformans dương tính với nấm này so với cấy bụi của những gia
đình khác trong cùng khu vực chỉ 20% dương tính. Hơn nữa, 40% BN
có tiếp xúc với chim bồ câu và chuồng chim thường có nấm.

15
Từ đó các tác giả cho rằng tiếp xúc với bụi nhà nhiễm C.
neoformans hoặc với chim là yếu tố nguy cơ nhiễm vi nấm này.
Tuy nhiên không thấy có sự liên hệ tương tự ở những nghiên
cứu ở Bắc Mỹ. Những BN bò rối loạn miễn dòch qua trung gian
tế bào, điều trò corticoid là những yếu tố nguy cơ dễ mắc bệnh
do C.neoformans. Suất độ nhiễm C.neoformans ở BN AIDS từ 7 –
10%. Người có miễn dòch bình thường cũng có thể nhiễm
C.neoformans. Nhiễm C.neoformans vào cơ thể qua phổi, không có
bằng chứng lây truyền vi nấm này từ người qua người.
C.neoformans hay gây viêm màng não [18],[43], tỉ lệ viêm phổi
do nấm từ 10-30% các trường hợp và viêm phổi đôi khi là biểu
hiện sớm của nhiễm C.neoformans.
Ở người miễn dòch bình thường, viêm phổi do C.neoformans
thường tự khỏi, không phải dùng thuốc kháng nấm. Tuy nhiên
ở BN suy giảm miễn dòch nấm thường lan toả đến các vò trí
ngoài phổi do đó cần điều trò đặc hiệu [18].
Penicillium marneffei
Nấm P.marneffei được phân lập đầu tiên vào năm 1956 từ tạng
của chuột tre ở Việt Nam [11],[17],[27]. Trong số trên 200 loài
Penicillium được biết thì P.marneffei là loài duy nhất có đặc điểm
nhò độ [1]: nấm ở dạng sợi tơ khi cấy ở nhiệt độ phòng thí
nghiệm(25 – 280C) và ở dạng hạt men trong mô hay khi cấy ở
nhiệt độ cơ thể .
Nấm P.marneffei có vùng dòch tễ là Thái Lan, khu vực nam
Trung Quốc, Hồng Kông, Việt Nam và một số quốc gia khác ở
khu vực Đông Nam Á [89]. Cho đến nay tất cả các trường hợp
gặp ở Úc, Pháp, Y,Ù Hà Lan, Anh và Mỹ là do BN đã sống

hay du lòch qua vùng Đông Nam Á [11]. Khi đại dòch AIDS bùng
nổ tại Châu Á, số ca bệnh do nấm P.marneffei cũng gia tăng
đáng kể, hầu hết là trên những người nhiễm HIV/AIDS có
liên quan với những vùng dòch tễ nêu trên. Tại một số quốc