Hiệu quả của vắcxin viêm gan b thế hệ ba trong điều trị viêm gan b mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ LỆ HOA

HIỆU QUẢ CỦA VẮCXIN
VIÊM GAN B THẾ HỆ BA TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN B MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ LỆ HOA

HIỆU QUẢ CỦA VẮCXIN
VIÊM GAN B THẾ HỆ BA TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN B MẠN TÍNH
Chuyên ngành: DỊCH TỄ HỌC
Mã số:

62.72.70.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS TS LÊ THẾ THỰ

TP HCM - Năm 2009


i

LỜI CAM ĐOAN

Đây là công trình nghiên cứu mà tôi đã tham gia nghiên cứu, được
đứng tên trong danh sách đăng ký sở hữu công nghệ, được chủ nhiệm
đề tài và nhóm nghiên cứu cho phép công bố.
Tôi xin cam đoan các dữ kiện và kết quả nêu trong luận án là trung
thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác.

NCS. PHẠM THỊ LỆ HOA


ii

MỤC LỤC
Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan

i

Mục lục

ii-v

Danh mục các chữ viết tắt

vi

Danh mục các bảng

vii-viii

Danh mục các hình vẽ

ix

Danh mục các biểu đồ

x


iii

MỤC LỤC
Trang

PHẦN MỞ ĐẦU & MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1-3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4-39

1.1. Đặc điểm virút và chu trình sao chép của HBV

4

1.2. Quá trình diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV

6

1.3. Đáp ứng miễn dịch và tổn thương gan do miễn dịch

11

1.4. Điều trị viêm gan B mạn

17

1.4.1. Mục tiêu trị liệu và định nghĩa hiệu quả trị liệu

18

1.4.2. Các biện pháp trị liệu & thuốc điều trị
1.4.2.1. Nhóm Interferon

19

1.4.2.2. Nhóm tương tự nucleoside

22

1.4.2.3. Điều trị phối hợp

27

1.4.2.4. Trị liệu vắc xin

30

1.4.2.5. Phối hợp vắc xin và trị liệu khác

37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

40-51

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

52-79

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.2. ĐÁP ỨNG TRỊ LIỆU

52
54-81

3.2.1. Đáp ứng huyết thanh HBeAg
3.2.1.1. Mất HBeAg & chuyển đổi huyết thanh HBeAg

54

3.2.1.2. Chuyển đổi huyết thanh HBeAg ngược

56

3.2.1.3. Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng
mất HBeAg

56

3.2.1.4. Tính chất kéo dài của đáp ứng mất HBeAg

57


iv

3.2.2. Đáp ứng virút

58-67

3.2.2.1. Đáp ứng virút sớm
3.2.2.1.1. Ở các nhóm trị liệu
3.2.2.1.2. Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp
ứng virút sớm

58
60

3.2.2.2. Đáp ứng virút sau trị liệu 9, 12 và 18 tháng
3.2.2.2.1. Đáp ứng virút sau 9 tháng

61

3.2.2.2.2. Đáp ứng virút sau 12 và 18 tháng

62

3.2.2.2.3. Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp
ứng virút

63

3.2.2.2.4. Diễn tiến đáp ứng virút ở các nhóm trị liệu

65

3.2.2.2.5. Tính chất kéo dài của đáp ứng virút

67

3.2.3. Đáp ứng huyết thanh HBsAg

69-72

3.2.3.1. Đáp ứng kháng thể antiHBs
3.2.3.1.1. Đáp ứng antiHBs ở các nhóm trị liệu
3.2.3.1.2. Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp
ứng antiHBs
3.2.3.1.3. Tính chất kéo dài của đáp ứng antiHBs
3.2.3.2. Đáp ứng mất HBsAg
3.2.4. Đáp ứng sinh hóa
3.2.4.1.

Đáp ứng sinh hóa ở các nhóm trị liệu

3.2.4.2.

Ảnh hưởng của các đặc tính dân số nghiên cứu trên
đáp ứng sinh hóa

3.2.5. Diễn biến các đáp ứng theo nhóm can thiệp
3.2.6. Tổng kết các đáp ứng theo thời gian
3.2.7. Vai trò của phác đồ can thiệp và các yếu tố trước trị liệu
trên đáp ứng trị liệu

69
70
71
72
72-73
72
73

74

77
78


v

3.2.8. LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐÁP ỨNG TRỊ LIỆU
3.2.8.1. Giữa đáp ứng antiHBs & đáp ứng virút

81

3.2.8.2. Giữa đáp ứng sinh hóa & đáp ứng virút

81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

84-108

4.1. Về thiết kế nghiên cứu

85

4.2. Về đáp ứng mất HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBeAg

89

4.3. Về đáp ứng virút

96

4.4. Về đáp ứng kháng thể antiHBs và chuyển đổi huyết thanh HBsAg

100

4.5. Về đáp ứng sinh hóa

105

4.6. Những điểm mới của nghiên cứu

107

4.7. Những điểm hạn chế của nghiên cứu

107

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN VỚI ĐỀ TÀI
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
GIẤY ĐỒNG THUẬN NGHIÊN CỨU
GIẤY PHÉP LƯU HÀNH VẮC XIN
PHIẾU ĐĂNG KÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
CÔNG NGHỆ

109-111
112-124

vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Ý nghĩa

AntiHBcIgG

Kháng thể IgG chống kháng nguyên lõi của HBV

AntiHBcIgM

Kháng thể IgM chống kháng nguyên lõi của HBV

AntiHBe

Kháng thể chống kháng nguyên e của HBV

AntiHBs

Kháng thể chống kháng nguyên bề mặt của HBV

cccDNA

covalent closed circular DNA - DNA dạng vòng kín đồng hóa trị

DC

Dendritic cell - Tế bào đuôi gai

HBcAg

Kháng nguyên lõi của HBV

HBeAg

Kháng nguyên e của HBV

HBsAg

Kháng nguyên bề mặt của HBV

HBV

Hepatitis B Virus - Virút viêm gan B

HBV DNA

Cấu trúc DNA của HBV

HCC

Ung thư biểu mô tế bào gan

IFN-α

Interferon alpha

IL

Interleukin

MHC

Phức hợp kháng nguyên hòa hợp tổ chức chính

NK

Natural killer - Tế bào tìm diệt tự nhiên

NK-T

Tế bào miễn dịch tự nhiên mang 2 dấu ấn của NK và lymphô T

pg-RNA

pregenomic RNA - Sợi RNA tiền gen

PEG-IFN

Pegylated Interferon

rc-DNA

relaxed circular DNA - Cấu trúc DNA dạng vòng duỗi

T-CTL

Tế bào lymphô T độc tế bào

Th1 & Th2

Tế bào lymphô T trợ giúp nhóm 1 và 2

TNF-α

Tumor necrosis factor - Yếu tố hoại tử bướu alpha

YMDD

Đột biến kháng thuốc trên polymerase, motíp YMDD

ULN

Upper limit normal, giá trị giới hạn trên của trị số bình thường

Log cp/ml

Log 10 số lượng bản sao của HBV trong 1 ml máu


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Định nghĩa từ ngữ dùng trong chẩn đoán nhiễm HBV

17

1.2

Định nghĩa các đáp ứng trị liệu

18

1.3

Đáp ứng trị liệu với Peg-Interferon-α2a và Peg-Interferon-α2b

21

1.4

Đáp ứng virút, sinh hóa và huyết thanh với Entecavir

25

1.5

Các nghiên cứu phối hợp Interferon và Lamivudine

29

1.6

Nghiên cứu vắc xin đơn trị liệu

35

1.7

Phối hợp Interferon và vắc xin

37

1.8

Đáp ứng trong các nghiên cứu phối hợp vắc xin & Lamivudine

38

2.9

Các biến số theo dõi và lịch đánh giá đáp ứng

42

2.10

Các biến số dùng trong tính cở mẫu

45

3.11

Đặc điểm của mẫu khảo sát

52

3.12

Đáp ứng HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBeAg

54

3.13

Ảnh hưởng các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng mất HBeAg

57

3.14

Tính chất kéo dài của đáp ứng mất HBeAg

58

3.15

Đáp ứng virút sớm

59

3.16

Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng virút sớm

60

3.17

Đáp ứng virút sau 9, 12 và 18 tháng

62

3.18

Biên độ giảm HBV-DNA sau 12 và 18 tháng

63

3.19a Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng virút sau

64

9 tháng
3.19b Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng virút sau
18 tháng

65

viii

3.20

Tính chất kéo dài của đáp ứng virút theo nhóm trị liệu

68

3.21

Đáp ứng antiHBs ở các nhóm nghiên cứu

70

3.22

Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng antiHBs

70

3.23

Tính chất kéo dài của đáp ứng antiHBs

71

3.24

Đáp ứng sinh hóa ở các nhóm nghiên cứu

73

3.25

Ảnh hưởng của các đặc tính trước trị liệu trên đáp ứng sinh hóa

74

3.26

Tổng kết các đáp ứng theo thời gian

77

3.27

Phân tích đa biến ảnh hưởng của can thiệp và các yếu tố trước trị

79

liệu trên đáp ứng virút sớm
3.28

Phân tích đa biến ảnh hưởng của can thiệp và các yếu tố trước trị

80

liệu trên đáp ứng virút sau 12 tháng
3.29

Phân tích đa biến ảnh hưởng của can thiệp và các yếu tố trước trị

80

liệu trên đáp ứng virút sau 18 tháng
3.30

Phân tích đa biến ảnh hưởng của can thiệp và các yếu tố trước trị

80

liệu trên đáp ứng sinh hóa
3.31

Liên quan giữa đáp ứng AntiHBs và đáp ứng virút

81

3.32

Liên quan giữa đáp ứng sinh hóa và đáp ứng virút

82

3.33

Liên quan giữa đáp ứng sinh hóa và virút ở các nhóm can thiệp

82

4.34

Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg trong các nghiên cứu vắc

92

xin trị liệu
4.35

Đáp ứng virút theo các nghiên cứu

97


ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Nội dung

Trang

1.1

Cấu tạo virút và các gen chính của HBV

4

1.2

Chu trình sinh sản trong nhân tế bào gan

5

1.3

Các giai đoạn diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV

7

1.4

Diễn biến xét nghiệm huyết thanh trong viêm gan siêu vi B
cấp

7

1.5

Diễn tiến của nhiễm HBV & dấu ấn huyết thanh của nhiễm
HBV xảy ra thời kỳ chu sinh

9

1.6

Đáp ứng miễn dịch thích ứng với nhiễm HBV

13

1.7

Tác dụng của tế bào lymphô T-CTL

13

1.8

Diễn tiến điều trị với Interferon

20

1.9

Diễn tiến điều trị với nhóm tương tự nucleotide

22

1.10

Cấu trúc của Lamivudine & cơ chế tác dụng

23

1.11

Đáp ứng của tế bào trình diện kháng nguyên, Th1 và Th2

31

1.12

Các thế hệ vắc xin viêm gan B

33

2.13

Vắc xin Sci-B-Vac, BTGC USA sản xuất cho SciGEN

46

3.14

Diễn biến đáp ứng chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở các
nhóm can thiệp
Tần số dồn của chuyển đổi huyết thanh HBeAg và chuyển
huyết thanh HBe ngược
Đáp ứng virút sớm ở các nhóm can thiệp

55

66

3.18

Diễn biến đáp ứng virút theo các ngưỡng HBV-DNA khác
nhau

Diễn biến đáp ứng antiHBs ở các nhóm can thiệp

3.19

Đáp ứng sinh hóa

73

3.20a

Diễn tiến các đáp ứng trong nhóm Lamivudine đơn trị liệu

76

3.20b

Diễn tiến các đáp ứng trong nhóm vắc xin đơn trị liệu

76

3.20c

Diễn tiến các đáp ứng trong nhóm phối hợp vắc xin &

76

3.15
3.16
3.17a,b,c

Lamivudine

56
59

69


x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

2.1

Biểu đồ can thiệp theo thời gian của ba nhóm nghiên cứu

40

2.2

Mô hình nghiên cứu

50

3.3

Sơ đồ can thiệp và theo dõi

53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam nằm trong nhóm 45% dân số thế giới thuộc khu vực dịch tễ lưu hành cao
của bệnh viêm gan siêu vi B với tỷ lệ nhiễm thay đổi từ 10-25% tùy theo nhóm dân
số nguy cơ [5], [9]. Trong khu vực lưu hành cao, nhiễm virút viêm gan B (HBV)
thường do nguồn lây từ mẹ, xảy ra rất sớm trong năm đầu đời, 95% trải qua dung
nạp miễn dịch kéo dài và sẽ tiến triển mạn tính. Trên những cá thể này, đáp ứng
miễn dịch nhằm thải trừ HBV thường không đủ mạnh và diễn ra thành nhiều đợt tổn
thương tế bào gan, dẫn đến xơ gan hoặc ung thư gan sau nhiều năm.
Cho đến nay trị liệu viêm gan B mạn dựa trên nguyên lý điều hòa đáp ứng miễn
dịch chống virút hoặc trực tiếp ức chế quá trình sao chép virút. Interferon và PegInterferon là thuốc điều hòa miễn dịch được sử dụng có thời hạn và gây được đáp
ứng kéo dài nhưng tỷ lệ đáp ứng rất hạn chế, đắt tiền và có nhiều tác dụng phụ.
Lamivudine, Adefovir và Entecavir thuộc nhóm thuốc ức chế sao chép virút có tác
dụng chấm dứt sao chép nhanh chóng và hữu hiệu nhưng tác dụng cải thiện đáp ứng
miễn dịch chống HBV lại không đáng kể, có thể gây chọn lọc dòng virút kháng
thuốc gây bùng phát virút và thường tái phát sau ngưng trị liệu. Vì vậy chiến lược
trị liệu miễn dịch nhằm cải thiện đáp ứng tế bào đặc hiệu chống HBV ngày càng
được chú ý nghiên cứu.
Những nghiên cứu ban đầu về vắc xin trị liệu trong khỏang 10 năm trở lại đây đã
chứng minh vắc xin có thể sử dụng an toàn, có tác dụng cải thiện trình diện kháng
nguyên, đáp ứng tế bào thải trừ HBV và sản xuất được kháng thể dịch thể antiHBs.
Tuy nhiên các nghiên cứu vắc xin đơn trị liệu với các thành phần và liều kháng
nguyên khác nhau cho kết quả đáp ứng còn thấp.

Trong những năm gần đây, các nghiên cứu phối hợp vắc xin với thuốc diệt virút
chứng minh được tác dụng làm giảm HBV-DNA trong máu và giảm cccDNA trong
gan cao hơn đơn trị liệu Lamivudine hay Adefovir [43], [64].


2

Các nghiên cứu sử dụng vắc xin đơn trị liệu hay phối hợp với Lamivudine của một
số tác giả ở Việt Nam ban đầu cũng cho kết quả tương tự với các nghiên cứu trên
thế giới [7], [8]. Tuy nhiên, hiệu quả so sánh của các nghiên cứu này vẫn còn hạn
chế do cỡ mẫu và cách thiết kế các nhóm can thiệp chưa thật thích hợp. Mặt khác,
sử dụng kỹ thuật HBV-DNA bán định lượng để đánh giá đáp ứng virút không đủ
nhạy làm cho sự khác biệt về giữa các nhóm trị liệu chưa được thể hiện đủ. Ngoài
ra, thành phần kháng nguyên, liều kháng nguyên và số lượng mũi tiêm được sử
dụng trong mỗi nghiên cứu cũng khác nhau nhưng cùng cho thấy vắc xin đơn trị
liệu hoặc phối hợp với Lamivudine vẫn chưa tạo nên được đáp ứng cao hơn các trị
liệu chuẩn.
Hiện nay, kỹ thuật định lượng HBV-DNA có độ nhạy và chính xác cao giúp cho
việc đánh giá đáp ứng virút tốt hơn. Thêm nữa, vắc xin HBV thế hệ ba với đủ 3
định tố S/PreS1/PreS2 tương tự như thành phần kháng nguyên của HBV trong tự
nhiên được nghiên cứu trong chủng ngừa đã chứng minh tác dụng gây đáp ứng
miễn dịch thể dịch nhanh và mạnh hơn vắc xin thế hệ hai [49]. Các nghiên cứu trị
vắc xin liệu trên thực nghiệm và trên người viêm gan B mạn trên thế giới cũng cho
thấy vắc xin thế hệ ba với liều chuẩn hay liều cao có ưu điểm hơn vắc xin thế hệ hai
trong việc gây đáp ứng tế bào và thải trừ virút [51], [96]. Mặc dầu vậy, hiệu quả của
vắc xin thế hệ mới này dùng riêng rẽ hay phối hợp với Lamivudine vẫn chưa được
khảo sát đầy đủ tại Việt Nam.
Trên cơ sở về tính an toàn từ các nghiên cứu trị liệu vắc xin, về tính chất ứng dụng
được của trị liệu vắc xin trong điều kiện chăm sóc y tế của Việt Nam và xuất phát từ
sự cần thiết có một phác đồ trị liệu hữu hiệu hơn, hiệu quả trị liệu của vắc xin thế hệ

ba liều cao trong phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp với Lamivudine cần được đánh
giá trên người Việt Nam.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Trong điều trị viêm gan B mạn tính, phác đồ vắc xin thế hệ ba đơn trị liệu hay vắc
xin phối hợp với Lamivudine có hiệu quả hơn đơn trị liệu Lamivudine hay không?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định hiệu quả trị liệu của vắc xin viêm gan B thế hệ ba chứa ba định tố kháng
nguyên S, PreS1 và Pre S2 đơn trị liệu hoặc phối hợp với Lamivudine so sánh với
Lamivudine đơn trị liệu trong điều trị viêm gan B mạn tính.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1.

Xác định tỷ lệ của các đáp ứng về trị liệu:
 Mất HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBe
 Đáp ứng virút (giảm hay mất HBV-DNA)
 Mất HBsAg và có đáp ứng kháng thể antiHBs
 Đáp ứng sinh hóa

của phác đồ vắc xin đơn trị liệu và vắc xin phối hợp với Lamivudine
2. So sánh các tỷ lệ đáp ứng trên với tỷ lệ đáp ứng của phác đồ Lamivudine đơn
trị liệu.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA HBV VÀ CHU TRÌNH SAO CHÉP
1.1.1. Cấu tạo của HBV [1], [2], [88]
HBV thuộc nhóm virút chứa DNA (hepaDNAvirus). Trong huyết thanh
HBV có thể tìm thấy ở 3 dạng: dạng hình cầu nhỏ và dạng hình ống dài có đường
kính 22nm chứa kháng nguyên HBsAg; dạng hình cầu lớn 42nm hay tiểu phần
Dane - cấu trúc virion toàn vẹn chứa đầy đủ các kháng nguyên của HBV (hình
1.1a). Cấu trúc di truyền của HBV là sợi DNA dạng vòng đôi chứa 3200 đôi base
gồm 1 sợi DNA (-) toàn vẹn và 1 sợi DNA (+) không đầy đủ. Sợi DNA mang 4
khung đọc mở chồng lắp lên nhau tạo tên các gen như (hình 1.1b) gen S mã hóa cho
kháng nguyên bề mặt S, gen C cho kháng nguyên lõi C, gen X cho protein X và gen
P dài nhất chứa 2500 đôi base mã hóa cho DNA polymerase, có vai trò chính trong
hoạt động sao chép của virút, hoạt động như polymerase và đồng thời hoạt động sao
chép ngược tạo nên các sợi RNA trung gian (hình 1.1c).

a

b

c

Hình 1.1 a, b và c: Cấu tạo virút HBV và các gen chính của HBV

Kháng nguyên bề mặt HBsAg gồm 3 protein hay kháng nguyên khác nhau. Kháng
nguyên S (S-HBs) cấu tạo polypeptide gồm 226 acid amin phần lớn ở dạng
glycosyl hóa (p27) và một tỷ lệ nhỏ ở dạng không glycosyl hóa (p24); kháng
nguyên preS2 (M-HBs) cấu tạo polypeptide chứa 226 acid amin như cấu tạo p24 và
thêm 55 acid amin ở đầu N (gp33 và gp36); và kháng nguyên preS1 (L-HBs) - hiện
diện với tỷ lệ ưu thế hơn ở HBV hoang dại - chứa các acid amin của PreS2 và thêm

5

119 acid amin (p34 và gp42). Kháng nguyên preS1 tham gia vào hoạt động gắn kết
của HBV lên màng tế bào và phản ứng nội bào hóa nhằm xâm nhập vào tế bào gan.
Kháng nguyên preS2 tác dụng hoạt hóa protein kinase tại vị trí gắn dính và xâm
nhập qua màng tế bào của HBV. Cả ba kháng nguyên bề mặt có vai trò gây đáp ứng
thể dịch tạo nên các kháng thể trung hòa tương ứng. Riêng kháng nguyên preS1 có
thể gây nên đáp ứng tiết cả ba kháng thể antiHBs, antipreS2 và antipreS1, trong đó
antipreS1 và antipreS2 có tác dụng ức chế quá trình xâm nhập vào tế bào gan của
HBV. Ngoài ra, kháng nguyên preS1 còn gây đáp ứng miễn dịch mạnh với các
epitope của tế bào lymphô T và tế bào lymphô B [88].
1.1.2. Chu trình sinh sản trong nhân tế bào gan (hình 1.2)

Hình 1.2: Chu trình sinh sản trong nhân tế bào gan

Sau khi xâm nhập vào tế bào, phần lõi chứa sợi DNA đôi của HBV tách rời phần vỏ
nucleocapside để xâm nhập vào nhân tế bào. Tại nhân, polymerase của ký chủ tổng
hợp tiếp chất liệu di truyền cho sợi DNA (+) trở thành cấu trúc DNA vòng thẳng
(rcDNA – relaxed circular DNA), sau đó thành cấu trúc DNA vòng xoắn đồng hóa
trị (cccDNA), có vai trò làm khuôn cho hoạt động sao chép của HBV.
Trong quá trình sao chép, mã di truyền của cccDNA được truyền sang 4 loại RNA
thông tin (mRNA) còn gọi là các mRNA tiền genom (pgRNA hay pregenomic
RNA). Ba đoạn mRNA ngắn (2.4 kB, 2.1 kB và 0.7 kB) mã hóa cho các protein bề


6

mặt và protein X. Đoạn mRNA dài nhất (3.5 kB) mã hóa cho polymerase và các
protein của capside như HBcAg và HBeAg. Quá trình sao chép ngược các pgRNA

thành sợi DNA (-), sợi DNA (+) và cấu trúc DNA vòng luôn luôn diễn ra bên trong
các capside nên không bị phát hiện bởi hệ miễn dịch.
1.1.3.

Tính bền vững của cccDNA

Trong nhân tế bào gan, cccDNA được tổ chức thành phức hợp protein nhân gọi là
mini-chromosome hay ở hiện diện ở dạng kết hợp với các DNA khác thành cấu trúc
nucleosome, bền vững như DNA của ký chủ suốt đời sống của tế bào gan và được
truyền tiếp cho các thế hệ tế bào gan kế tiếp trong quá trình phân bào. Số lượng
cccDNA tăng lên khi có phân chia tế bào và giảm dần cùng với quá trình chết tế
bào. Khi HBV-DNA đã biến mất trong máu do điều trị, cccDNA vẫn có thể còn
hiện diện trong gan. Trên thực tế, khi tế bào gan không bị tổn thương rất ít có phân
chia tế bào. Ngược lại trên người có bệnh gan hoạt tính tốc độ tổn thương và phân
chia tế bào gan tăng lên nhiều lần. Nếu việc trị liệu tạo nên được đáp ứng miễn dịch
ngăn ngừa được quá trình xâm nhập gây nhiễm cho các tế bào gan lành, mật độ
cccDNA trong nhân tế bào gan sẽ giảm và mất dần, nhờ vậy mới ngăn ngừa được
tái phát sau trị liệu.
1.2. QUÁ TRÌNH DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM HBV [31], [33], [54].
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV diễn ra thành 4 giai đoạn (hình 1.3): Giai đoạn
dung nạp miễn dịch hoạt động sao chép của HBV diễn ra trong các nucleocapside
nhưng không được nhận diện bởi hệ miễn dịch. Giai đoạn thải trừ miễn dịch bắt đầu
khi sự thành lập sợi DNA chuỗi đôi được nhận diện và chấm dứt khi HBV ngưng
sao chép đánh dấu bằng sự biến mất HBeAg. Giai đoạn kiểm soát miễn dịch hay
không sao chép HBV-DNA vẫn còn có thể phát hiện trong máu và gan với mật độ
thấp nhưng không có tổn thương gan mới và tổn thương mô học gan cải thiện dần.
Giai đoạn hồi phục hay có miễn dịch không còn tế bào gan mang HBV, mất HBsAg
và có antiHBs.

7

Tùy theo đáp ứng miễn dịch vào thời điểm nhiễm HBV mà kết quả nhiễm trùng có
thể diễn tiến thành viêm gan cấp hay nhiễm HBV mạn tính. Trong khu vực lưu hành
cao, nhiễm trùng thường xảy ra rất sớm lúc mới sanh hay trong năm đầu đời và có
khuynh hướng diễn tiến mạn tính. Ở khu vực lưu hành thấp, sự lây truyền muộn hơn
nhiều, thường gặp ở tuổi trưởng thành và thường dẫn đến viêm gan cấp.

Dung nạp miễn dịch

Thải trừ miễn dịch

Không sao chép

Có miễn dịch hay
Virút tái họat

Hình 1.3: Các giai đoạn diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV

1.2.1.

Hai hình thái diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV:

Nhiễm trùng mắc phải ở tuổi trưởng thành (hình 1.4):
Biểu hiện bằng viêm gan B cấp diễn biến qua các giai đoạn như:

Hình 1.4: Diễn biến xét nghiệm huyết thanh trong viêm gan siêu vi B cấp


8

Giai đoạn ủ bệnh kéo dài 2-4 tuần sau nhiễm HBV, tương đương với giai đoạn
dung nạp miễn dịch. HBsAg (+), HBeAg (+) và mật độ HBV-DNA cao trong máu.
Giai đoạn có triệu chứng lâm sàng tương đương với giai đoạn thải trừ miễn dịch
kéo dài 3-4 tuần với ALT tăng rất cao, HBeAg & HBV-DNA giảm nhanh, xuất hiện
kháng thể antiHBc thuộc lớp IgM. Tuy nhiên có đến 80% trường hợp nhiễm HBV
nhưng giai đoạn này diễn ra êm ả không có triệu chứng.
Giai đoạn lui bệnh tương đương với giai đoạn kiểm soát miễn dịch, tổn thương gan
hồi phục dần, mất hẳn HBeAg và có antiHBe (+) kéo dài, IgM antiHBc được thay
dần bằng IgG, HBV-DNA không còn phát hiện được.
Cuối cùng là giai đoạn hồi phục được đánh dấu bằng sự biến mất hẳn HBsAg và
xuất hiện kháng thể antiHBs trong vòng 6 tháng sau nhiễm HBV. Có đến 95%
nhiễm HBV ở người trưởng thành diễn tiến viêm gan cấp và hồi phục hoàn toàn.
Chỉ <5% diễn tiến mạn tính, thường xảy ra trên cơ địa có rối loạn miễn dịch.
Nhiễm trùng mắc phải ở trẻ nhỏ (hình 1.5a & 1.5b) [16], [20], [54], [104].
Trong khu vực lưu hành cao như châu Á nhiễm trùng thường xảy ra từ mẹ sang con
trong thai kỳ, lúc chuyển dạ hay trong những năm đầu đời, diễn tiến theo 3 giai
đoạn với diễn tiến xét nghiệm huyết thanh như sau:
Giai đoạn dung nạp miễn dịch có thể kéo dài đến 30 năm và rất hiếm xảy ra
chuyển huyết thanh HBe. Tần suất tích lũy mất HBeAg tự nhiên trong 3 năm đầu
sau nhiễm trùng ≤ 2%, tăng đến  15% sau 20 năm tiếp theo.
Giai đoạn thải trừ miễn dịch xảy ra trong thời gian từ 15-35 tuổi với biểu hiện tổn
thương gan do đáp ứng miễn dịch thể hiện bằng các đợt ALT tăng gấp 5-10 lần có
thể kèm theo vàng da, suy tế bào gan thường được gọi là đợt viêm gan bùng phát.
Hoạt động sao chép ở mức trung bình. HBV-DNA (+) nhưng giảm và mất dần,
HBeAg giảm dần và tiến đến chuyển đổi huyết thanh HBeAg, có khi có phức hợp
HBeAg/antiHBe trong máu. Giảm mật độ HBV-DNA trong huyết thanh do đáp ứng
miễn dịch tiêu diệt tế bào trực tiếp hay do ức chế sao chép virút gián tiếp thông qua

9

cytokine. Đáp ứng miễn dịch càng mạnh thì tổn thương gan càng nhiều, tác dụng ức
chế sao chép càng hiệu quả. Tuy vậy chỉ có 25% bệnh nhân chuyển đổi được huyết
thanh HBe sau nhiều đợt bùng phát, là dấu hiệu ngưng tiến triển bệnh. Tình trạng
chuyển huyết thanh HBe càng muộn thì tích lũy tổn thương mô càng nhiều, nguy cơ
xơ gan càng cao. Thời điểm xảy ra chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở trẻ da trắng
trung bình là 6,5 tuổi (từ 5,8 8 tuổi), ở trẻ châu Á là 11,8 tuổi (từ 419,7 tuổi).
Dung nạp miễn dịch

Thải trừ miễn dịch

Kiểm soát miễn dịch

HBV DNA
Tái hoạt
ALT

Hình 1.5a: Diễn tiến của nhiễm HBV xảy ra thời kỳ chu sinh
Nhiễm cấp (tháng)

Diễn tiến mạn (năm)
HBeAg

AntiHBe

HBsAg
AntiHBc (IgG+IgM)
AntiHBc IgM

năm

Hình 1.5b: Diễn tiến dấu ấn huyết thanh của nhiễm HBV thời kỳ chu sinh

Giai đoạn không hoạt tính hay kiểm soát miễn dịch là thời gian sau khi có
chuyển đổi HBeAg, thường kèm theo diễn tiến tốt tương ứng về lâm sàng. HBVDNA vẫn còn nhưng mật độ thường <105

log cp/ml

do chịu kiểm soát của miễn dịch.

HBsAg vẫn còn (+) và có thể hiện diện suốt đời nếu HBV-DNA hòa nhập được vào


10

bộ gen của tế bào gan. Người nhiễm HBV giai đoạn này gọi là người mang trùng
không hoạt tính, tổn thương mô học cải thiện dần, cuối giai đoạn này có thể mất
HBsAg và xuất hiện antiHBs. Ngoài ra 15-30% người nhiễm HBV sau giai đoạn
không hoạt tính có thể diễn tiến tái hoạt virút biểu hiện bằng tái xuất hiện HBVDNA và HBeAg hay có xuất hiện trở lại HBV-DNA nhưng HBeAg vẫn (-) gọi là
giai đoạn viêm gan tái hoạt với HBeAg (-).
Mặt khác, 30% người trong giai đoạn này bị bội nhiễm thêm các virút hướng gan
khác như HDV hay HCV làm thúc đẩy miễn dịch tế bào không đặc hiệu có thể giúp
chấm dứt tình trạng mang HBsAg (+), nhưng lại có nguy cơ dẫn đến suy gan cấp
hay trở thành tác nhân thay thế HBV gây bệnh gan mạn [23].
1.2.2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN
Có hai nhóm yếu tố ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV là: yếu tố từ
virút như kiểu gen hay đột biến gen, và yếu tố từ ký chủ như tuổi nhiễm trùng, cơ
địa hay tình trạng đồng nhiễm với các virút hướng gan khác.
1.2.2.1. Yếu tố từ virút

Kiểu gen B có chuyển đổi HBeAg sớm hơn, bệnh gan ít hoạt tính hơn, tiến triển xơ
gan chậm hơn và tỷ lệ chuyển HCC thấp hơn so với kiểu gen C [25], [55], [90],
[91]. Kiểu gen D thường có hoạt tính virút cao hơn, bệnh cảnh nặng hơn, hay có
diễn tiến viêm gan HBeAg (-) và tỷ lệ HCC xảy ra ở người trẻ tuổi cao hơn kiểu gen
A.
Tải lượng virút cao cũng liên quan với tiến triển của bệnh. Người có HBV-DNA
cao có nguy cơ xơ gan và HCC cao hơn [22], [46].
Đột biến precore G1896A làm thay đổi bản chất của liên kết của đôi base ở vị trí
nucleoside 1896-1858 của polymerase, làm thay đổi cấu trúc thứ cấp của tín hiệu
điều khiển hoạt động sao chép epsilon-ε. Đột biến ở kiểu gen D làm tăng sao chép
virút, nhưng ở kiểu gen A làm giảm sao chép.
Đột biến BCP (basic core promoter) do thay đổi kép ở vị trí 1762 và vị trí 1764 của
polymerase dẫn đến giảm nồng độ mRNA precore, giảm biểu hiện của HBeAg và

thường kèm theo bệnh cảnh lâm sàng nặng như xơ gan, HCC.


11

Đột biến gen S và preS làm thay đổi đáp ứng kháng thể trung hòa bảo vệ với nhiễm
HBV và thay đổi đáp ứng thải trừ virút của tế bào lymphô T [45]. Đột biến mất
đoạn pre-S hay xảy ra trên bệnh nhân kiểu gen C và B và phân týp adr hơn adw,
không ảnh hưởng đến khả năng gắn kết và xâm nhập vào tế bào gan nhưng ảnh
hưởng đến quá trình thải trừ virút nên liên quan đến diễn tiến mạn tính và hay gặp ở
bệnh nhân có bệnh gan nặng.
Đột biến cụm trong vùng core (MCR mutation clustering regions) xảy ra ở vị trí
8499 của gen core (trên bệnh nhân kiểu gen B hay C), ở vị trí 4860 (trên bệnh
nhân kiểu gen A, B, D), hoặc ở vị trí 5768 (trên bệnh nhân kiểu gen F), ảnh
hưởng quá trình thải trừ HBV của T-CTL và liên quan đến diễn tiến mạn tính.
1.2.2.2. Yếu tố từ ký chủ

Nhiễm HBV xảy ra ở tuổi trưởng thành thải trừ tốt HBV, ít diễn tiến mạn và rất ít
dẫn đến xơ gan, HCC. Nhiễm HBV từ mẹ trong thai kỳ, vào lúc sanh, thời kỳ chu
sinh hay những năm đầu của cuộc đời có 95% chuyển thành mạn tính.
Cơ địa giảm miễn dịch hay dùng ức chế miễn dịch thường có mật độ virút cao hơn,
biến chứng YMDD nhiều và sớm hơn, bệnh lý gan tiến triển nặng hơn, thất bại trị
liệu nhiều hơn, tử vong cao hơn, nhất là trên bệnh nhân đang dùng thuốc chống
retrovirút có hoạt tính cao (HAART). Nghiện rượu, bệnh gan mạn cũng tăng nguy
cơ diễn tiến xơ gan và HCC.
Đồng nhiễm virút hướng gan như HCV thường diễn tiến nặng hơn và tăng nguy cơ
tiến triển HCC. Bội nhiễm HDV trên người nhiễm HBV mạn đã có chuyển đổi
HBeAg cũng làm diễn tiến bệnh gan xấu đi.
1.3. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VÀ TỔN THƯƠNG GAN
Có hai loại đáp ứng chống HBV là đáp ứng sẵn có không đặc hiệu và đáp ứng thích
ứng đặc hiệu.
1.3.1.

Đáp ứng miễn dịch sẵn có [24], [37], [52], [53] xuất hiện ngay sau

khi nhiễm HBV gồm:


12

Phản ứng chết tế bào có chương trình và tiết các IFN týp I (α và β) của chính tế bào
bị nhiễm HBV, có vai trò ức chế hình thành các mRNA và các nucleocapside mới,
gây mất ổn định các nucleocapside cũ và giáng hóa các HBV-DNA cũ. Mặt khác
còn có đáp ứng tụ tập và hoạt hóa các đại thực bào nhằm thực bào các protein của
virút, xứ lý và trình diện kháng nguyên đến hạch lymphô khu vực. Các đại thực bào
còn tiết ra nhiều cytokin khác gây tụ tập thêm vào gan các tế bào viêm không đặc
hiệu và đặc hiệu.

Các tế bào miễn dịch tại chổ như tế bào NK và NKT cũng phản ứng ly giải trực tiếp
tế bào nhiễm HBV, sản xuất IFN-γ, TNF-α và các cytokin khác gây ức chế sao
chép, gây tụ tập tế bào viêm không đặc hiệu vào ổ nhiễm trùng. Tế bào DC và tế
bào Kupffer bắt giữ, xử lý và trình diện kháng nguyên của HBV, tiết TNF-α, IFN-α,
IFN-β và IL-6 gây ức chế sao chép virút, tụ tập thêm các NK, NKT và biệt hóa các
lymphô T để khởi phát nên đáp ứng thích ứng.
Tuy nhiên trên thực tế, ở giai đoạn khởi đầu quá trình sao chép tạo ra các mRNA và
pgRNA và sợi DNA đôi chỉ diễn ra chỉ diễn ra trong nhân hay nucleocapside nên
thường không được nhận diện. Đáp ứng sẵn có chỉ tạo ra được các tín hiệu biệt hóa
tế bào và khởi phát các đáp ứng đặc hiệu với HBV.
1.3.2. Đáp ứng miễn dịch thích ứng [36] (hình 1.6)
Gồm có đáp ứng miễn dịch tế bào và đáp ứng miễn dịch thể dịch. Đáp ứng tế bào
thích ứng với HBV được điều hòa bởi tế bào lymphô T trợ giúp (T-CD4+) thông qua
phức hợp MHC nhóm II và tế bào lymphô T độc tế bào (T-CD8+ hay T-CTL) thông
qua phức hợp MHC nhóm I. Ngoài ra, còn có đáp ứng miễn dịch thể dịch tiết các
kháng thể trung hòa tương ứng với các kháng nguyên của HBV.
1.3.2.1. Đáp ứng tế bào (hình 1.6 & 1.7) [35], [74]
Vai trò điều hòa miễn dịch tế bào và thể dịch của Lymphô T-CD4+
T-CD4+ khởi phát và duy trì đáp ứng của T-CD8+, duy trì trí nhớ miễn dịch tế bào,
trợ giúp lymphô B sản xuất antiHBs, antiHBc và antiHBe. Trong nhiễm HBV mạn,
vai trò trợ giúp của T-CD4+ tuy yếu nhưng có khi vẫn gây được chuyển đổi HBeAg


13

tự nhiên. Ngoài ra, khi đáp ứng T-CD4+ biệt hóa thiên về hướng Th1 gây sản xuất
IL-2, IFN-, TNF-, kích thích đáp ứng T-CD8+ tiêu diệt tế bào nhiễm HBV và thải
trừ virút. Ngược lại, đáp ứng T-CD4+ biệt hóa theo hướng Th2, sản xuất IL-4, IL-5,
IL-6 và IL-10 gây tăng sinh tế bào lymphô B, gây tăng sản xuất kháng thể nhưng lại
trì hoãn đáp ứng tiêu diệt tế bào nhiễm HBV và thải trừ virút của T-CD8+, làm kéo

dài nhiễm trùng. Đáp ứng biệt hóa tế bào T-CD4+ theo hướng CD4+CD25+ (T-reg)
còn gây giảm đáp ứng tăng sinh biệt hóa và tiết cytokin của các tế bào T effector và
tế bào NK [89]. Mặt khác, T-CD4+ cũng sản xuất IFN-γ và TNF-α ức chế sao chép
không tổn thương tế bào.

TH2: IL-4, IL-10
MHC-II

TH1: IL-2, IFN-, TNF
Tế bào Kupffer
TB trình diện KN (APC)

AntiHBs
Tiêu diệt
tế bào

Ức chế HBV không
tổn thương tế bào
MHC-I

TB gan nhiễm HBV

Hình 1.6: Đáp ứng miễn dịch thích ứng với nhiễm HBV

Vai trò của lymphô T-CD8+: Khi T-CD8+ gắn với thụ thể của Fas trên bề mặt tế
bào gan làm tiết ra các hạt chứa granzyme hay perforin, tạo ra các lổ thủng trên
màng tế bào gan gây tổn thương tế bào. Đồng thời T-CD8+ cũng hoạt hóa men
caspase khởi phát chương trình gây chết tế bào (apoptosis) (hình 1.7).
BC đơn nhân &
TB viêm không đặc hiệu

BC đa nhân
Chết tế bào

Hình 1.7: Tác dụng của tế bào lymphô T-CTL