Điều trị phẫu thuật gãy lún nhiều mảnh cột sống lưng thắt lưng bằng phương pháp giải ép tối thiểu
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (14.78 MB, 150 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN TRỌNG TÍN
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY LÚN NHIỀU
MẢNH CỘT SỐNG LƯNG - THẮT LƯNG BẰNG
PHƯƠNG PHÁP GIẢI ÉP TỐI THIỂU
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. Hồ Chí Minh - Năm 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN TRỌNG TÍN
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY LÚN NHIỀU MẢNH
CỘT SỐNG LƯNG - THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG
PHÁP GIẢI ÉP TỐI THIỂU
Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình
Mã số : 62.72.07.25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học :
GS.TS. NGÔ BẢO KHANG
TP. Hồ Chí Minh - Năm 2010
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là hoàn toàn
của riêng tôi, không sao chép. Tất cả các số liệu là có thật, và
được tôi thực hiện tại Khoa Cột Sống B, Bệnh viện Chấn Thương
Chỉnh Hình, thành phố Hồ Chí Minh.
Tôi xin chòu hoàn toàn trách nhiệm nếu có điều gì không
đúng sự thật.
Nguyễn Trọng Tín
i
ii
MỤC LỤC
Mục
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Từ đối chiếu Việt – Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
Trang
i
ii
v
vi
viii
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
4
1.1. Giải phẫu-sinh lý cột sống
4
1.1.1 Đốt sống
5
1.1.2. Đóa gian đốt
7
1.1.3. Các dây chằng
8
1.1.4. Hệ thống mạch máu
8
1.1.5. Hệ thống thần kinh
10
1.2. Sinh cơ học chấn thương cột sống ngực-thắt lưng
11
1.2.1 Hệ thống tọa độ chuẩn ba chiều
11
1.2.2. Đặc điểm riêng của đoạn cột sống lưng-thắt lưng.
13
1.3.
14
Phân loại chấn thương cột sống lưng- thắt lưng
1.3.1 Một số phân loại và quan điểm trước Denis
14
1.3.2. Một số phân loại sau Denis
16
1.3.3. Phân loại của Denis ( 1983)
18
1.4.
21
Chẩn đoán gãy nhiều mảnh cột sống lưng-thắt lưng
1.4.1. Lâm sàng
21
1.4.2. X-quang
21
1.4.3. X-quang cắt lớp điện toán
22
1.5.
24
Sơ lược lòch sử điều trò chấn thương cột sống
ii
iii
1.6.
Một số phẫu thuật điều trò gãy cột sống ngực-thắt lưng
26
1.6.1. Chỉ đònh
26
1.6.2. Nội dung phẫu thuật.
27
1.6.3. Phẫu thuật lối sau
27
1.6.4. Phẫu thuật lối trước
28
1.6.5. Một số phẫu thuật khác
33
1.6.6. Tình hình điều trò trong nước
35
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
38
2.1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
39
2.2.1 . Khảo sát các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
39
2.2.2. Đánh giá mức độ tổn thương trên phim X-quang thường quy
39
2.2.3. Đánh giá mức độ tổn thương trên phim X-quang cắt lớp điện toán .
40
2.2.4. Tổn thương thần kinh theo phân loại Frankel cải tiến
42
2.2.5. Đánh giá trước mổ
43
2.2.6. Phương pháp phẫu thuật giải ép tối thiểu
44
2.2.7. Đánh giá kết quả điều trò
53
Chương 3. KẾT QUẢ
58
3.1.
58
ĐẶC ĐIỂM CỦA GÃY LÚN NHIỀU MẢNH
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
58
3.1.2. Kết quả về các đặc điểm bệnh lý của gãy lún nhiều mảnh
59
3.2.
66
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
3.2.1. Các số liệu tổng quát của mẫu nghiên cứu
66
3.2.2. Đánh giá trước mổ
67
3.2.3. Tư liệu trong lúc mổ
70
iii
iv
3.3.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .
70
3.3.1. Thời gian mổ
70
3.3.2. Lượng máu mất trong lúc mổ
71
3.3.3. Lượng máu truyền
71
3.3.4. Phục hồi thần kinh và các biến chứng sau mổ
72
3.3.5. Phục hồi thần kinh sau mổ 6 đến 12 tháng.
72
3.3.6. Đánh giá mức độ đau lưng
74
3.3.7. Kết quả đánh giá khả năng lao động
75
3.3.8. Kết quả theo dõi góc gù
76
3.3.9. Kết quả liền xương
77
3.3.10. Các biến chứng xa
78
Chương 4. BÀN LUẬN
90
4.1. Một số đặc điểm gãy lún nhiều mảnh cột sống lưng-thắt lưng
90
4.1.1. Tần suất của các phân nhóm gãy.
90
4.1.2. Vò trí các mảnh xương chèn vào ống sống.
92
4.1.3. Sự tương quan giữa phân nhóm gãy và vò trí mảnh xương chèn.
93
4.1.4. Mức độ gây hẹp ống sống
93
4.1.5. Tương quan giữa các phân nhóm gãy và mức độ hẹp ống sống
94
4.1.6. Tương quan giữa phân nhóm gãy và tổn thương thần kinh
94
4.1.7. Tương quan giữa mức độ hẹp ống sống và tổn thương thần kinh.
95
4.2.
97
Kết quả điều trò phẫu thuật giải ép tối thiểu.
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật
97
4.2.2. Thời gian mổ
98
4.2.3. Lượng máu mất trong lúc mổ
99
4.2.4. Phục hồi thần kinh .
101
4.2.5. Đánh giá mức độ đau lưng
106
iv
v
4.2.6. Kết quả đánh giá khả năng lao động
107
4.2.7. Theo dõi góc gù
108
4.2.8. Kết quả liền xương
111
4.2.9. Biến chứng
115
KẾT LUẬN
119
KIẾN NGHỊ
NHỮNG CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG
NHẬN XÉT PHẢN BIỆN 1
NHẬN XÉT PHẢN BIỆN 2
NHẬN XÉT PHẢN BIỆN 3
QUYẾT NGHỊ CỦA HỘI ĐỒNG
v
vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASIA : American Spinal Injury Association
(Hiệp Hội Chấn Thương Tuỷ SốngHoa Kỳ)
AO
: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
BN
: Bệnh nhân.
CLĐT : Cắt lớp điện toán (Computer tomography = CT)
KNLĐ : Khả năng lao động
KHX
: Kết hợp xương
L
: Lưng
PHCN : Phục hồi chức năng
PHTK : Phục hồi thần kinh
SPSS : Statistical Package for Social Sciences.(Phần mềm thống kê)
TH
: Trường hợp
TL
: Thắt lưng
TTTK : Tổn thương thần kinh
TXTT : Trục xoay tức thời
vi
vii
TỪ ĐỐI CHIẾU VIỆT- ANH
Bất động
: Immobilization
Bè xương
: Lamellae
Cắt lớp điện toán
: Computer tomography (CT)
Cắt mở mảnh cung đốt sống
: Laminectomy
Cột đặc ( cấu trúc cột sống)
: Solid column
Cong lồi ra sau, khom (cột sống) : Kyphosis
Cong lồi ra trước, ưỡn
: Lordosis
Cung thần kinh
: Neural arch
Cúi, gập, ( lực gãy )
: Flexion
Cúi-căng , gập-căng
: Flexion-distraction
Chèn vào ( lỗ đốt sống)
: Retropulsion
Dây chằng gian gai
: Interspinous ligament
Dây chằng trên gai
: Supraspinous ligament
Dòch chuyển ngang (lực)
: Translation
Đồng loại (xương ghép)
: Allograft
Eo cung sau
: Isthmus
Gãy chèn
: Impaction
Gãy hình nêm đơn thuần
: Simple wedge fractures
Gãy không vững
: Unstable fractures
Gãy lún hình nêm
: Wedge-compression fracture
Gãy lún nhiều mảnh không vững : Unstable burst fracture
Gãy lún nhiều mảnh
: Burst fractures
Gãy lún, gãy nén
: Compression fractures
Gãy nát
: Comminuted ( Comminution)
Gãy lún nhiều mảnh vững
: Stable burst fracture
Gãy ưỡn
: Extension fractures
Gãy- trật xoay
: Rotational-Fracture Dislocations
Gãy xé
: Shear Fractures
Gãy-trật
: Fracture-dislocation
Ghép chòu lực
: Strut graft
Góc gù vùng
: Regional sagittal angle
Góc gù tại chổ
: Local angle
Giải ép giới hạn
: Limited anterior decompression
Hình thái học
: Morphology
Kéo căng
: Distraction
vii
viii
Kéo căng
: Tension
Kéo căng dọc trục (lực chấn thương) : Axial distraction
Mất vững
: Instability
Mạng tónh mạch bên ngoài(cột sống) : External plexus
Mạng tónh mạch bên trong (cột sống): Internal plexus
Mổ mở
: Open exposure
Mỏm vòng
: Ring apophysis
Mở bụng ( đường mổ)
: Abdominotomy
Mở bụng sau phúc mạc
: Retroperitoneal abdominotomy
Mở ngực
: Thoracotomy
Mở ngực-bụng
: Thoraco-abdominotomy
Nẹp-ốc
: Plate-screw
Nén dọc trục (lực chấn thương)
: Axial compression
Nén, ép ( gãy, lực)
: Compression
Lưng-thắt lưng(cột sống)
: Thoracolumbar (spine)
Nhân tủy, nhân mềm(đóa gian đốt) : Nucleus pulposus
Tạo hình xương
: Remodeling
Tấm cùng
: Endplate
Tách (gãy tách)
: Split
Tổn thương thần kinh hoàn toàn
: Complete neurologic deficit
Tổn thương thần kinh không hoàn toàn: Incomplete neurologic deficit
Tự thân (xương ghép)
: Autograf
Tónh mạch gian đốt
: Intervertebral veins
Tónh mạch nền đốt sống
: Basivertebral veins
Tónh mạch đốt sống
: Spinal cord veins
Thanh nối tròn-ốc
: Rod-screw
Trật (chấn thương)
: Dislocations
Trục xoay tức thời
: Instantaneous Axis of Rotation
Vòng sợi phía sau.
: Posterior annulus fibrosus
Vòng sợi(của đóa gian đốt)
: Annulus fibrosus
Xâm nhập tối thiểu
: Minimal invasive
Xé ( lực xé)
: Shear
Xoắn
: Torsion
Xoay
: Rotation
Y học chứng cứ
: Medical evidence
viii
ix
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 3.1. Tần suất vò trí các mảnh xương chèn vào ống …………………..………………… 60
Bảng 3.2. Kết quả khảo sát mức độ hẹp lỗ đốt sống…..……………………………….…………61
Bảng 3.3. Hẹp lỗ đốt sống được chia 2 mức độ………………………………………………..…… 61
Bảng 3.4 .Tần suất các phân nhóm gãy IIA,IIB,IIC, IID và IIE.………………………….62
Bảng 3.5. Tương quan giữa phân nhóm gãy và vò trí mảnh xương………………………. 62
Bảng 3.6. Sự tương quan giữa phân nhóm gãy và mức độ hẹp lỗ đốt sống……………63
Bảng3.7. Sự tương quan giữa phân nhóm gãy và TTTK ………………………………………64
Bảng3.8 Tương quan giữa mức độ hẹp ống sống và TTTK…………………………………. 64
Bảng 3.9. Góc gù trước mổ …………………………………………………………………………………..68
Bảng 3.10. Vò trí mảnh xương chèn vào ống sống ………………………..………………..….69
Bảng 3.11.Tần suất TTTK trước mổ……………………………….. …………………………………..69
Bảng 3.12. Kết quả khảo sát thời gian mổ……….. …………………………………………………71
Bảng 3.13. Kết quả thống kê lượng máu mất ……………………………………………………….71
Bảng 3.14. Đánh giá lượng máu đã truyền…………………………………………………………...71
Bảng 3.15 . Kết quả phục hồi thần kinh sau mổ 1đến 2 tuần ……………………………….72
Bảng 3.16. Phục hồi thần kinh sau mổ 6 đến 12 tháng……...…………………………………73
Bảng 3.17 . Phục hồi thần kinh ở lần khám sau cùng…………………………………………..73
Bảng 3.18. Diễn tiến PHTK trước mổ và lần khám sau cùng……………………………….74
Bảng 3.19.Kết quả đánh giá mức độ đau lưng sau mổ 6-12 tháng……………………...75
Bảng 3.20. Kết quả đánh giá mức độ đau lưng ở lần khám sau cùng…………………..75
Bảng 3.21. Kết quả khả năng lao động sau mổ 6 đến 12 tháng……….…………………..76
Bảng 3.22. Kết quả khả năng lao động ở lần khám sau cùng……………………………….76
Bảng3.23 .Góc gù sau mổ……………………………………………………………………………………..77
ix
x
Bảng 3.24. Góc gù sau mổ 6-12 tháng…….…………………………………………………………….77
Bảng 3.25. Kết quả đánh giá góc gù ở lần khám sau cùng……………………………………77
Bảng 3.26.Kết quả mức độ liền xương sau mổ 6 -12 tháng……………..…………………...78
Bảng 3.27.Kết quả đánh giá liền xương ở lần khám sau cùng………………………………78
Bảng 4.1. Sự tương quan giữa hẹp ống sống và TTTK………..…………………………………96
Bảng 4.2. Sự thay đổi về tình trạng thần kinh sau mổ 1-2 tuần………..……………….. .101.
Bảng 4.3. Sự thay đổi về tình trạng thần kinh sau mổ 6-12 tháng………………………..102
Bảng 4.4 .Sự thay đổi về tình trạng thần kinh ở lần khám sau cùng…………….………103
Bảng 4.5. Diễn tiến mức độ đau sau mổ 6-12 tháng và lần khám sau cùng……..….106
Bảng 4.6 .Kết quả phục hồi KNLĐ sau mổ 6-12 tháng và lần khám sau cùng..….108
Bảng 4.7. Bảng diễn tiến góc gù trung bình…………………………..…………………………….110
Bảng 4.8 .Diễn tiến liền xương sau mổ 6-12 tháng và lần khám sau cùng….…….112
Bảng 4.9 .Sự tương quan giữa loại xương ghép và mức độ liền xương……….……….112
Bảng 4.10. Sự tương quan các loại dụng cụ và mức độ liền xương……………..………113
Bảng 4.11. So sánh kết quả điều trò với các tác giả khác……………………………………116
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1.Kết quả tần suất các đốt sống gãy………………… ………………………………59
Biểu đồ 3.2. Phân bố thời gian theo dõi bệnh nhân
…………………..………………….66
Biểu đồ 3.3. Kết quả phân bố tần suất các đốt sống gãy……………..……………..…….67
Biểu đồ 3.4. Kết quả phân bố tần suất các phân nhóm gãy………………………..…….68
Biểu đồ 4.1.Phân bố tần suất các phân nhóm gãy IIA,IIB,IIC,IID vàIIE………….. 91
Biểu đồ 4.2. Tần suất vò trí các mảnh xương chèn vào ống sống….…………………...92
Biểu đồ 4.3. So sánh thời gian mổ giữa các tác giả………………………………………….. 99
Biểu đồ 4.4. So sánh tình trạng thần kinh trước và sau mổ 6 -12 tháng………..…..102
Biểu đồ 4.5. So sánh tình trạng thần kinh trước mổ và lần khám sau cùng……..104
x
xi
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
Hình 1.1. Cột sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực…………………………………….4
Hình 1.2. Các thành phần của một đốt sống…………………………………………………………5
Hình 1.3. Sự sắp xếp các bè xương………………………………………………………………………..6
Hình 1.4. Cấu trúc đóa gian đốt……………………………………………………………………………..7
Hình 1.5. Các dây chằng chính của cột sống……………………………………………………….8
Hình 1.6. Hệ động mạch nuôi thân đốt sống………………………………………………………..9
Hình 1.7. Hệ thống tónh mạch cột sống……………………………………………………………….10
Hình 1.8 . Các đốt sống được đặt vào hệ thống tọa độ chuẩn ba chiều………………10
Hình 1.9. Mô tả cơ chế chấn thương…………………………………………………………………….11
Hình 1.10. Quan điểm phân chia cột sống thành ba cột của Denis ……………………12
Hình 1.11. Gãy nhiều mảnh thuộc phân nhóm IIA , IIB, IIC, IID, IIE……………….15
Hình 1.12.Loại gãy đặc biệt………………………………………………………………………………. 19
Hình 1.13.Tổn thương một tầng và hai tầng trong gãy gập-căng……………………….20
Hình 1.14. Cách đo góc gù a (góc gù vùng) theo Keynan…..……………………………..22
Hình 1.15. Thành sau thân đốt được chia hai phần…………………………………………….23
Hình 1.16. Cách đo hẹp ống sống………………………………………..……………………………..24
Hình 1.17.Các đường vào lối trước …………………………………………………….………………29
Hình 1.18. Giải ép bằng cách cắt gần toàn bộ thân đốt……………………………………. 30
Hình 1.19. Minh họa cách đặt xương ghép sau khi giải ép………………………………….31
Hình 1.20. Minh họa một dụng cụ kết hợp xương lối trước………………………………...32
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân, nằm nghiêng phải…………………………………..…………….44
Hình 2.2. Mặt bên trái của các đốt sống được bộc lộ…..…………………………………..45
Hình 2.3. Mô tả các đường cắt xương để giải ép……..…………………………………………46
Hình 2.4. Mô tả sau khi giải ép…………………………. ………………………………………………47
Hình 2.5. Phương thức 1………………..……………………………………………………………………48
xi
xii
Hình 2.6. Phương thức 2 …………………………………………………………………………………..49
Hình 2.7. Dụng cụ kết hợp xương…… ………………………………………………………………. 50
Hình 2.8. Tập vận động trong tuần đầu………..…………………………………………………..51
Hình 2.9. Tập phục hồi chức năng.……………..………..…………………………………………..52
Hình 3.1. X-quang và X-quang CLĐT của BN Lê Thò T. trước mổ.……..…….……..79
Hình 3.2. X-quang kiểm tra sau mổ của BN Lê Thò T……………..…………………..…….80
Hình 3.3. Kết quả lâm sàng sau cùng của BN Lê Thò T………………..………..……….81
Hình 3.4. X-quang trước mổ của BN Bùi Hữu S………………………………………..…..….82
Hình 3.5.X-quang CLĐT trước mổ của BN Bùi Hữu S……….……………………..……..82
Hình 3.6. Hình minh hoạ lúc mổ của BN Bùi Hữu S……………………………………..…..83
Hình 3.7. Hình X-quang sau mổ của BN Bùi Hữu S…………….………………………..…..83
Hình 3.8. X-quang lần khám sau cùng của BN Bùi Hữu S………………..………..……..84
Hình 3.9. Kết quả lâm sàng lần khám sau cùng của BN Bùi Hữu S……..……..….. 85
Hình 3.10. Hình X-quang và X-quang CLĐT trước mổ của BN Nguyễn Đức H. 86
Hình 3.11. X-quang sau mổ của BN Nguyễn Đức H…………………………………………..86
Hình 3.12. Kết quả X-quang sau cùng của BN Nguyễn Đức H…………………………..87
Hình 3.13. Hình X-quang trước mổ của BN Nguyễn Hoàng G…………………………..87
Hình 3.14. Kết quả X-quang sau mổ của BN Nguyễn Hoàng G..………….…………..88
Hình 3.15. X-quang sau mổ 10 tháng của BN Nguyễn Hoàng G.……………………..88
Hình 3.16. X-quang sau mổ lấy dụng cụ……..………..…………………………………………..89
Hình 3.17. X-quang sau mổ 56 tháng-không liền xương…………….……………………..89
xii
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống chỉ chiếm khoảng 6% trong tổng số chấn thương nói
chung [58], nhưng có thể để lại nhiều di chứng nặng nề. Tần suất chấn thương
cột sống lưng- thắt lưng thường cao hơn các vùng khác. Theo một nghiên cứu
của Robertson, tỉ lệ chấn thương cột sống lưng là 54,8% và cột sống thắt lưng là
29,4% [68]. Theo Phùng Văn Đức và cộng sự, tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 19891993 có 1407 trường hợp, trong đó 244 trường hợp chấn thương cột sống lưng và
414 trường hợp chấn thương cột sống thắt lưng[7]. Võ Văn Thành tổng kết từ
1986 đến 1989 có 504 trường hợp chấn thương cột sống lưng-thắt lưng được điều
trò tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình[10].
Trong chấn thương nặng cột sống lưng-thắt lưng , Denis chia ra bốn loại
là gãy lún ( loại I ); gãy lún nhiều mảnh ( loại II); gãy cúi-căng ( loại III) và
gãy-trật ( loại IV)[30]. Theo Denis, gãy lún nhiều mảnh chỉ chiếm 14,3%,
nhưng các thống kê gần đây ở nước ta, tần suất của loại gãy này rất cao.Võ Văn
Thành và cộng sự (1995) báo cáo tỉ lệ gãy lún nhiều mảnh là 72,82%[10].
Nguyễn Trọng Tín báo cáo tại Hội Nghò Thường Niên Chấn Thương Chỉnh Hình
(2008), tỉ lệ này làø 80,4% [15]. Nguyễn Văn Thạch : 78,1%[9].
Gãy lún nhiều mảnh là một loại gãy phức tạp. Loại gãy này có thể gây mất
vững cột sống cũng như gây tổn thương thần kinh (TTTK). Theo Willen và cộng
sự, tỉ lệ TTTK trong gãy lún nhiều mảnh là 47%[38]. Điều này cho thấy đây là
một trong những loại gãy nặng, có thể để lại di chứng, gây ảnh hưởng lớn đến
đời sống nạn nhân. Nguyên nhân trực tiếp gây TTTK có thể do lực chấn
thương, cũng có thể do các mảnh xương vỡ chèn vào ống sống. Các mảnh xương
vỡ có thể xuất phát từ thân đốt sống hoặc từ cuống đốt sống, mảnh cung đốt
sống… Biết được vò trí các mảnh xương gây chèn ép sẽ giúp phẫu thuật giải ép
thực hiện được chính xác và thuận lợi hơn. Tuy nhiên, chưa thấy có tài liệu nào
2
nghiên cứu điều này, nhất là đối với loại gãy lún nhiều mảnh cột sống lưng-thắt
lưng. Do đó việc nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, X-quang và X-quang cắt
lớp điện toán (CLĐT) của loại gãy này nhằm đưa ra phương pháp điều trò thích
hợp có một ý nghóa rất lớn.
Điều trò gãy lún nhiều mảnh có thể là bảo tồn hoặc phẫu thuật, tuỳ vào
đặc điểm tổn thương. Phẫu thuật tuy chỉ chiếm 20 đến 30% trong chấn thương
cột sống lưng-thắt lưng[54], nhưng có một vai trò quan trọng. Phẫu thuật nhằm
mục tiêu giải ép, nắn chỉnh biến dạng và cố đònh cột sống. Phẫu thuật giúp
phục hồi thần kinh (PHTK) và cho phép tập phục hồi chức năng sớm, tránh các
biến chứng do nằm lâu như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét chèn ép…
Giải ép có thể thực hiện bằng phẫu thuật lối trước hoặc lối sau. Phẫu thuật
lối sau tuy có ưu điểm là an toàn hơn, nhưng khó thực hiện giải ép triệt để, vì
trong gãy lún nhiều mảnh, các mảnh xương thường xuất phát từ thành sau thân
đốt, nên khó giải ép từ phía sau.
Phẫu thuật lối trước (thực ra là trước-bên) tuy phức tạp hơn, nhưng có ưu
điểm là giải trực tiếp, tạo thuận lợi cho PHTK[17],[70],[74]. Trong phẫu thuật
lối trước, phương pháp giải ép kinh điển là cắt bỏ gần toàn bộ thân đốt gãy và
hai đóa gian đốt kế cận, sau đó ghép xương và kết hợp xương (KHX) để làm
vững cột sống[70].
Năm 1997, Kaneda báo cáo 150 trường hợp phẫu thuật lối trước, với tỉ lệ
liền xương là 93% và tỉ lệ phục hồi thần kinh là 95%[41]. Ưu điểm của phương
pháp này là giải ép trực tiếp, triệt để, nắn chỉnh và cố đònh rất vững chắc. Tuy
nhiên, đây là phẫu thuật lớn, phức tạp, gây mất nhiều máu và mất nhiều thời
gian[52].
Tại Việt Nam, Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã áp dụng phẫu thuật lối trước
để điều trò cho lao và gãy cột sống từ thập niên 70. Sau đó, Võ văn Thành, Vũ
Tam Tỉnh và các tác giả khác tiếp tục nghiên cứu và phát triển.
3
Các tác giả Vũ Viết Chính, Châu Văn Đính lần lượt có những công trình
nghiên cứu về phẫu thuật lối trước trong điều trò gãy lún nhiều mảnh các đốt
sống lưng-thắt lưng. Tuy nhiên, các tác giả này chỉ tập trung nghiên cứu về các
phương tiện kết hợp xương, còn kỹ thuật giải ép vẫn thực hiện theo kinh điển.
Như vậy phẫu thuật lối trước trong điều trò gãy lún nhiều mảnh các đốt
sống lưng-thắt lưng đã đạt được kết quả nhất đònh. Tuy nhiên, với việc giải ép
bằng cách cắt bỏ gần toàn bộ thân đốt gãy và hai đóa gian đốt kế cận vẫn còn
tồn tại một số nhược điểm. Việc cắt bỏ rộng rãi mô xương và mô đóa gian đốt
sẽ làm gia tăng chảy máu trong lúc mổ và kéo dài thời gian phẫu thuật. Mặt
khác, về mặt sinh cơ học, cắt càng nhiều mô xương lúc giải ép, càng gia tăng
tình trạng mất vững[24]. Hơn nữa, do mất nhiều mô, nên phải cần một lượng lớn
xương ghép và thời gian liền xương vì thế có thể kéo dài hơn.
Thực tế, trong gãy lún nhiều mảnh các đốt sống lưng-thắt lưng, các mảnh
xương chèn vào ống sống thường khu trú ở một vò trí nhất đònh. Do đó, có thể
chỉ cần cắt một phần tối thiểu thân đốt gãy là có thể lấy được các mảnh xương
trong ống sống để giải ép. Việc bảo tồn phần lớn mô xương sẽ giúp giảm thiểu
mất máu lúc mổ, rút ngắn thời gian phẫu thuật, không cần nhiều xương ghép và
tạo thuận lợi cho liền xương sau này. Để nghiên cứu vấn đề trên, luận án này
đưa ra hai mục tiêu sau :
MỤC TIÊU
1. Khảo sát một số đặc điểm về lâm sàng, X-quang thường quy và X-quang
CLĐT của gãy lún nhiều mảnh cột sống lưng-thắt lưng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy mảnh xương chèn trong ống sống bằng
phương pháp giải ép tối thiểu lối trước-bên.
Trong đó, mục tiêu thứ nhất làm cơ sở để đề xuất và thực hiện mục tiêu số
thứ hai.
4
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu - sinh lý cột sống
Cột sống con người thường có từ 34 đến 35 đốt. Tuỳ vào đặc điểm từng
đoạn, cột sống được chia từ trên xuống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5
đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đến 5 đốt sống cụt[97](hình 1.1).
Từ trên xuống, các đốt sống có kích thước tăng dần. Đặc điểm này phù hợp với
sinh lý là con người đứng thẳng trên hai chân, các đốt sống bên dưới chòu một
trọng lượng nặng hơn bên trên, nên cần có kích thước lớn hơn.
1
2
7 ĐỐT SỐNG CỔ
12 ĐỐT SỐNG LƯNG
5 ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG
5 ĐỐT SỐNG CÙNG
4-5 ĐỐT SỐNG CỤT
Hình 1.1. Cột sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5
đốt sống cùng và 4 đến 5 đốt sống cụt. (1).Cột sống nhìn thẳng từ phía sau. (2).
Cột sống nhìn ngang từ bên phải ( hình nguồn : Netter’s Clinical Anatomy-2006)
Nhìn thẳng, toàn bộ cột sống như nằm trên một đường thẳng. Nhưng nhìn
ngang, cột sống có nhiều đường cong. Đoạn cột sống cổ và thắt lưng cong lồi ra
trước, đoạn cột sống lưng, cột sống cùng và cụt cong lồi ra sau (hình 1.1). Sự
5
cong luân phiên trước và sau như vậy giúp cột sống giảm sốc với các lực tác
động dọc trục, đồng thời vẫn giữ cột sống trong trạng thái thăng bằng. Người ta
đã chứng minh rằng nhờ cấu trúc cong mà cột sống gia tăng sức chòu lực lên
34,4% so với cấu trúc thẳng[72]. Bình thường, độ cong lồi ra sau của cột sống
lưng đo từ đốt lưng 4 đến lưng 12 là 410. Độ cong lồi ra trước của đoạn cột sống
thắt lưng đo từ đốt thắt lưng 1 đến thắt lưng 5 là 610[90]. Cột sống có hai chức
năng chính là nâng đỡ cơ thể và bảo vệ tuỷ sống thần kinh.
Để theo sát nội dung nghiên cứu, đề tài này chỉ nhắc lại một số đặc điểm
giải phẫu và sinh lý chung đoạn cột sống lưng-thắt lưng.
1.1.1 Đốt sống
Mỗi đốt sống gồm một thân đốt, hai cuống đốt sống hai bên , bốn mỏm
khớp, hai mảnh cung đốt sống và một mỏm gai phía sau (hình 1.2). Thân đốt là
một khối hình trụ với mặt trên và mặt dưới là sụn gọi là tấm cùng, xung quanh
thân đốt là xương đặc, bên trong là xương xốp[1].
Mỏm ngang
Tấ m cù ng
Cuố ng đố t số ng
Mỏ m gai
Mảnh cung
đố t số ng
Ố ng số ng
1
Mỏ m vò ng
(xương vỏ )
Thâ n đố t số ng
2
Hình 1.2. Các thành phần của một đốt sống. (1) Đốt sống nhìn từ trên
xuống.(2)Đốt sống nhìn ngang ( hình nguồn : Netter’s Clinical Anatomy-2006)
Phần xương đặc tạo thành vỏ, bao xung quanh thân đốt, liên tục đến bờ
ngoài của mặt trên và dưới thân đốt. Phần vỏ xương phủ vòng ngoài của mặt
trên và dưới gọi là mỏm vòng. Bên trong mỏm vòng là phần sụn của tấm cùng.
6
Phần xương vỏ rất cứng để chòu lực, nhưng mỏng nhất ở giữa hai cuống đốt sống
nên dễ vỡ trong chấn thương[55].
Xương xốp bên trong được xếp thành các bè xương. Có bốn hệ bè xương
xếp theo các hướng khác nhau[86]. Hệ bè xương đứng, đi từ tấm cùng trên đến
tấm cùng dưới, xếp thưa ở phần trước, nhưng nhặt dần ở phần sau(hình 1.3). Mỗi
bên phải và trái có hai hệ bè xương đi từ thân đốt, qua cuống đốt sống và kết
thúc ở mỏm khớp. Nếu các bè xương xuất phát ở tấm cùng trên bên phải thì kết
thúc ở mỏm khớp dưới bên phải và ngược lại.
Hình 1.3. Sự sắp xếp các bè xương. (1) Hệ bè xương đứng, thưa phía trước, nhặt
phía sau. (2)Các hệ bè xương chéo đi từ tấm cùng trên, qua cuống đốt sống và
tận cùng ở mỏm khớp dưới cùng bên. Và tương tự cho các bè xương xuất phát từ
tấm cùng dưới.
Như vậy, sự sắp xếp các bè xương để lại một vùng ở giữa có ít bè xương
hơn. Vùng này có hình một tam giác cân với đáy ở phần trước và đỉnh ở phần
sau thân đốt[65]. Đây là tam giác yếu, giải thích tại sao khi bò chấn thương với
lực nén dọc trục, phần trước thân đốt thường bò xẹp trước. Theo Tanguy, đối với
người trẻ dưới 40 tuổi, xương xốp tải 55% lực nén ép và xương vỏ tải 45% lực
nén ép[72].
Chiều cao thân đốt thay đổi, tăng dần từ trên xuống dưới. Theo Dimeglio
và Bonnel[87], chiều cao trung bình đốt sống lưng người lớn là 20mm và thắt
7
lưng là 27mm. Theo Nguyễn Trọng Tín nghiên cứu trên xương khô người Việt
nam, chiều cao trung bình thân đốt sống đoạn từ lưng 10 đến thắt lưng 4 là
21,8mm ( từ 18,1mm đến 25,4mm) [14].
Ống sống giới hạn bởi phía trước là thành sau thân đốt sống hoặc đóa gian
đốt, hai bên là hai cuống đốt sống và phía sau là hai mảnh cung đốt sống và dây
chằng vàng. Chức năng ống sống là chứa đựng và bảo vệ tủy sống và các rễ
thần kinh ( hình 1.2). Trong gãy lún nhiều mảnh, các mảnh xương vỡ từ thân đốt
có thể chèn vào ống sống gây chèn ép thần kinh.
1.1.2. Đóa gian đốt.
Là một cấu trúc gồm hai thành phần chính là vòng sợi tạo thành lớp vỏ
bên ngoài và nhân mềm nằm bên trong. Mặt trên và dưới vòng sợi bám chặt
vào hai tấm cùng của thân đốt.
Dây chằng dọc sau
Nhân mềm
Vòng sợi
Tấm cùng
Các lớp của vòng sợi
Dây chằng dọc trước
Hình 1.4. Cấu trúc đóa gian đốt gồm vòng sợi bên ngoài và nhân mềm bên
trong. ( hình nguồn : Netter’s Clinical Anatomy -2006)
Đóa gian đốt có thành phần chính là nước, chất proteoglycan và các sợi
colagen nên có tính đàn hồi cao. Đóa gian đốt có chức năng hấp thu lực nén ép,
hạn chế chấn thương và cho phép các đốt sống di động một cách tương đối so
với nhau (hình 1.4). Chiều cao các đóa gian đốt thay đổi tùy đoạn. Đoạn cột
8
sống lưng chiều cao này nhỏ hơn đoạn thắt lưng. Điều đó làm cho đoạn cột sống
lưng di động kém hơn đoạn thắt lưng.
1.1.3. Các dây chằng.
Từ trước ra sau, các dây chằng gồm dây chằng dọc trước, dây chằng dọc
sau, dây chằng mỏm khớp, dây chằng vàng, dây chằng gian gai và dây chằng
trên gai (hình 1.5). Các dây chằng có chức năng chống lại các lực kéo căng, lực
xoay và lực trượt ngang. Sức chòu lực của các dây chằng rất khác nhau. Theo
Tanguy, dây chằng dọc trước có thể bò kéo dãn đến 44,5% chiều dài của nó
trước khi đứt. Tương tự, dây chằng dọc sau là 34% và dây chằng gian gai và trên
gai là 29,5% [72].
Dây chằng vàng
Dây chằng liên
mõm ngang
Dây chằng
Mõm khớp
Dây chằng
dọc sau
Dây chằng
Liên gai
Dây chằng
Trên gai
Dây chằng
dọc trước
Hình 1.5. Các dây chằng chính của cột sống, gồm dây chằng dọc trước, dây
chằng dọc sau, dây chằng mỏm khớp, dây chằng vàng, dây chằng gian gai và
trên gai… ( hình nguồn : Netter’s Clinical Anatomy-2006)
1.1.4. Hệ thống mạch máu.
Mỗi thân đốt sống được cung cấp máu nuôi từ hai nhánh động mạch gian
sườn sau phải và trái (đốt sống lưng) hoặc nhánh động mạch thắt lưng (đốt sống
thắt lưng) xuất phát từ động mạch chủ. Từ hai nhánh động mạch này sẽ cho ra
nhiều nhánh tận đi vào thân đốt sống ở mặt bên và mặt sau để cung cấp máu
9
nuôi cho thân đốt và tuỷ sống (hình 1.6). Do bên trong thân đốt là xương xốp, có
hệ mạch máu nuôi dồi dào, nên khi chấn thương, mô xương rất dễ liền.
Cuống cung
Dây chằng dọc sau
Động mạch thắt lưng
Nhánh động mạch trung
tâm và màng cứng
Hình 1.6. Hệ động mạch nuôi thân đốt sống. Mỗi bên thân đốt là một động mạch
xuất phát từ động mạch chủ tương ứng, sau đó phân nhánh vào nuôi thân đốt. (
hình nguồn : Netter’s Clinical Anatomy-2006)
Hệ tónh mạch cột sống gồm mạng tónh mạch bên ngoài, mạng tónh mạch
bên trong, mạng tónh mạch nền đốt sống, mạng tónh mạch gian đốt và tónh mạch
tuỷ sống ( hình 1.7). Trong đó, mạng tónh mạch bên trong là mạng tónh mạch
dày đặc, nằm trong ống sống và ngoài màng cứng[38]. Trong phẫu thuật cắt
thân đốt sống giải ép, mạng tónh mạch này và tónh mạch nền thân đốt gây chảy
máu rất nhiều[21]. Do đó, nếu giải ép một đoạn lỗ đốt sống càng dài thì khả
năng mất máu càng cao. Theo Batson, mạng tónh mạch bên trong lỗ đốt sống là
hệ thống dẫn máu chạy song song với các tónh mạch chủ[38]. Do đó khi đặt
bẹânh nhân nằm trên bàn mổ, cần đảm bảo không có vật gì chèn ép vào bụng.
Điều đó tránh gây tăng áp lực hệ tónh mạch chủ bụng, nhờ đó cũng giảm áp
mạng tónh mạch bên trong cột sống, hạn chế chảy máu lúc mổ.
10
Lỗ đốt sống
Mạng tónh mạch gian đốt
Mạng tónh mạch bên trong
trước( ngoài màng cứng)
Mạng tónh mạch bên trong
sau ( ngoài màng cứng)
Mạng tónh mạch nền
đốt sống
Hình 1.7 . Hệ thống tónh mạch cột sống ( hình nguồn : Netter’s Clinical
Anatomy-2006)
1.1.5. Hệ thống thần kinh.
Cột sống chứa đựng tuỷ sống thần kinh trong ống sống. Tuỷ sống bắt đầu
từ hành não và kết thúc bằng chóp tủy ngang đóa gian đốt thắt lưng 1 và 2 (hình
1.8).
Tuỷ sống nằm trong ống sống có kích
Tuỷ cổ
thước thay đổi tuỳ đoạn. Theo Mc Culoch,
đường kính trước-sau của đốt thắt lưng 1 là
Tuỷ lưng
15mm, đốt thắt lưng 5 là 18mm. Như vậy,
ống sống đoạn nối lưng-thắt lưng hẹp hơn
đoạn thắt lưng thấp.
Tuỷ thắ t lưng
Tuỷ cù ng
Chù m đuô i ngựa
Hình 1.8. minh họa cấu tạo tủy sống và rễ
thần kinh trong ống sống (hình nguồn từ
sách Giải phẩu-Trường Đại học Y dược,
TP.HCM,1999).
11
Ngược lại, tủy sống tương ứng đoạn cột sống lưng-thắt lưng lại phình ra, do
đó khi chấn thương xảy ra tại vùng này, dễ gây chấn thương tuỷ sống.
1.2.
Sinh cơ học chấn thương cột sống lưng-thắt lưng.
1.2.1 Hệ thống tọa độ chuẩn ba chiều[24].
Để hiểu được cơ chế gây ra các hình thái gãy cột sống, các nhà cơ sinh học
sử dụng hệ thống tọa độ chuẩn ba chiều, với ba trục x, y và z (hình 1.9). Giả sử
đặt một đốt sống vào hệ thống này, ta thấy trên mỗi trục, đốt sống có thể
chuyển động theo bốn chiều khác nhau. Đó là hai chiều trượt dọc trục ngược
nhau và hai chiều xoay quanh trục ngược nhau. Trong đó điểm trung tâm giao
nhau giữa ba trục sẽ không chuyển động. Giả sử chỉ xét trên mặt phẳng đứng
dọc, khi đốt sống xoay quanh trục x, các điểm nằm trên trục x không chuyển
động, ta gọi trục x là trục xoay tức thời (TXTT).
Đặc điểm của TXTT là luôn thay đổi vò trí. Vò trí TXTT phụ thuộc nhiều
yếu tố, trong đó có đặc điểm cấu trúc cột sống. Thông thường TXTT nằm trên
vùng chòu lực tốt nhất của cột sống. Như vậy TXTT thường nằm trên cột giữa
của Denis.
Hình 1.9 . Các đốt sống
được đặt vào hệ thống
toạ độ chuẩn ba chiều
để phân tích cơ chế chấn
thương ( nguồn : sách
Fractures in Adult2001).
Lực nén
Mô-men
Lực trượt ngang
Lực xoay
