Khảo sát giải phẫu cuống mạch đầu xa đảo da cân thần kinh hiển ngoài, áp dụng và cải tiến lâm sàng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ðẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MAI TRỌNG TƯỜNG

KHẢO SÁT GIẢI PHẪU CUỐNG MẠCH ðẦU XA
ðẢO DA CÂN THẦN KINH HIỂN NGOÀI,
ÁP DỤNG VÀ CÁC CẢI TIẾN LÂM SÀNG
Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
Mã số: 62 72 07 25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
PGS. BS. VÕ THÀNH PHỤNG
TS.BS. BÙI VĂN ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
2011


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

MAI TRỌNG TƯỜNG


LỜI CẢM ƠN:

Tôi xin chân thành cám ơn:
-

PGS. BS Võ Thành Phụng, người thầy kính mến hết
lòng vì học trò, đã hướng dẫn, sửa chữa luận án .

-

TS. BS Bùi Văn Đức, đã hướng dẫn, chỉnh sửa luận án để
đạt kết quả sau cùng.

-

PGS.TS Lê Chí Dũng đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi
trong nghiên cứu thực nghiệm.

-

Gia đình đã động viên và là nguồn động lực thúc đẩy tôi
trong học tập và nghiên cứu.

-

Ban giám đốc BV. Chấn thương Chỉnh hình đã tạo điều
kiện trong học tập và thực hành.

-

Khoa Vi phẫu Tạo hình, đã giúp đỡ trong công tác chăm
sóc và theo dõi bệnh nhân.

Tác giả luận án

Mai Trọng Tường


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

Viết tắt

Chữ đầy đủ

T.K.H.N

Thần kinh hiển ngoài

PTV

Phẫu thuật viên

So.T.B

Vạt da sống toàn bộ

H.T.M.X

Hoại tử mép xa vạt da

H.T.M.P

Hoại tử một phần vạt da

H.T.T.B

Hoại tử toàn bộ vạt da

CÁC TỪ Y HỌC CÓ NHIỀU CÁCH DIỄN ĐẠT TRONG TIẾNG VIỆT

Từ tiếng Anh

Từ tiếng Việt

Sural nerve (External sapheneous

Thần kinh hiển ngoài hay

nerve)

Thần kinh bì bắp chân

Distal pedicle superficial sural

Vạt da cân thần kinh hiển ngoài có

artery neuro-cutaneous flap

cuống mạch đầu xa hay
Vạt da cân thần kinh bì bắp chân có
cuống ngoại vi

Gastrocnemius

Cơ bụng chân hay cơ sinh đôi


TỪ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG VỚI TỪ TIẾNG VIỆT
English

Tiếng Việt

Arc of rotation

Cung xoay

Axial vascularisation

Phân bố mạch máu kiểu trục

Bypass pattern

Kiểu nối tắt

Crossover pattern

Kiểu nối thông

Distal pedicle superficial sural artery

Vạt da cân thần kinh hiển ngoài có

neuro-cutaneous flap

cuống mạch đầu xa

Fascio-cutaneous flap

Vạt da cân

Gastrocnemius

Cơ sinh đôi

Intranervous network

Mạng trong thần kinh

Lesser saphenous vein

Tónh mạch hiển bé

Musculo-cutaneous artery

Động mạch cơ da

Musculo-cutaneous flap

Vạt da cơ

Neuro-cutaneous flap

Vạt da thần kinh

Perforator

Nhánh xuyên

Perineural network

Mạng quanh thần kinh

Pivotal point

Điểm xoay

Reverse flow

Dòng ngược

Septocutaneous artery

Động mạch vách da

Sural nerve

Thần kinh hiển ngoài

Venous drainage

Dẫn lưu tónh mạch

Venous filling

Sự làm đầy tónh mạch


Danh mục bảng, hình, biểu đồ

Danh mục các bảng
Bảng

Trang

2.1: Tiêu chuẩn đánh giá cảm giác ....................................................................59
3.1: Nguồn gốc và tỉ lệ xuất hiện các nhánh nối thông ……………………………….…….…..61
3.2: Vò trí nhánh nối thông dưới .........................................................................62
3.3: Độ lớn động mạch của nhánh nối thông dưới………………………………………………......62
3.4: Vò trí nhánh nối thông giữa..........................................................................63
3.5: Đường kính ngoài động mạch của nhánh nối thông giữa……………………………...63
3.6: Vò trí nhánh nối thông trên...........................................................................64
3.7: Đường kính ngoài động mạch của nhánh nối thông trên……………………….……....65
3.8: Phân bố các cuống mạch của các vạt da từ động mạch mác …………………….....65
3.9: Phân bố các cuống mạch của các vạt da từ sự kết hợp động mạch mác và
chày sau ………………………………………………………………………………………………………………………..…….67
3.10: Phân bố các nhánh nối thông từ động mạch chày sau ……………………………... …68
3.11: Phân bố sự hiện diện các nhóm nhánh nối thông……………………………………….…..69

3.12: So sánh đường kính ngoài động mạch của nhóm có 3 nhánh nối
thông…...71
3.13: Phân bố các nhánh nối thông từ 4cm trở xuống so với đỉnh mắt cá
ngoài…72
3.14: Phân bố các nhánh nối thông từ 5cm trở xuống so đỉnh mắt cá
ngoài………..72
3.15: Phân bố các nhánh nối thông từ 6cm trở xuống so đỉnh mắt cá
ngoài………..73
3.16: Diện tích mất da ………………………………………………………………………………………………………..……75
3.17: Phân bố các vạt theo chiều dài vạt da…………………………………………………………………….77
3.18: Phân bố các vạt da theo diện tích đảo da ……………………………………………….……………77


Danh mục bảng, hình, biểu đồ
3.19: Các cách che phủ cuống vạt da…………………………………………………………………….………….78
3.20: Cách xử lý da tại điểm xoay………………………………………………………………………….…………..78
3.21: Kết quả sống theo vò trí lấy đảo da ở người lớn …………………………………………..…..79
3.22: Vò trí che phủ của đảo da theo 2 phương pháp, vò trí lấy vạt ở người lớn .80
3.23: So sánh kết quả sống theo 2 cách lấy vạt da ở người lớn………………………………80
3.24: Các nhánh nối thông được chọn khi bộc lộ cuống mạch…………………………….…81
3.25: Tỉ lệ xuất hiện và độ lớn nhánh nối thông trên và giữa/ phẫu thuật………..82
3.26: So sánh 2 cách xác đònh nhánh nối thông / lâm sàng…………………………..………….83
3.27: Kết quả sống theo vò trí che phủ cùng chân………………………………………………….………84
3.28: Kết quả sống theo vò trí che phủ chéo chân………………………………………………..……..85
3.29: Kết quả sống theo diện tích đảo da……………………………………………………………..…………85
3.30: Kết quả sống theo độ tuổi…………………………………………………………………………………….…….85
3.31: Thời gian theo dõi………………………………………………………………………………………….………………86
3.32: Vò trí chân cho vạt ở bệnh nhân theo dõi ……………………………………………………..…….86
3.33: Đặc điểm nhóm theo dõi lâu dài so với dân số nghiên cứu:…………….……………87
3.34: Đánh giá chủ quan của bệnh nhân ...........................................................89

3.35: Sự phục hồi cảm giác vùng da do T.K.H.N chi phối…………………………………..…..92
3.36: Phân bố sự phục hồi cảm giác vùng da T.K.H.N chi phối theo tuổi…….….…92
3.37: Mức độ hài lòng của bệnh về di chứng sau cắt T.K.H.N…………………………………93
4.1: Vò trí, kích thước và tỉ lệ xuất hiện các nhánh nối thông ……………………………….…97
4.2: So sánh vò trí điểm xoay của các tác giả……………………………………………………………...107
4.3: So sánh biến chứng sự sống theo 2 phương pháp lấy đảo da ở người lớn..110
4.4: Độ rộng cuống của các tác giả..................................................................115
4.5: Tỉ lệ thành công che phủ theo vò trí mất da cùng chân………………….….….…………126
4.6 : Số liệu che phủ theo vò trí mất da của các tác giả khác………………….…….….…..127
4.7 : Kết quả sống của đảo da …………………………………………………………………………….…………...130
4.8: Kết quả sống của đảo da của các tác giả ………………………………………………..………..131
4.9: Mức độ thành công của các tác giả trên thế giới…………………………..….…………….133


Danh mục bảng, hình, biểu đồ
4.10: Kích thước đảo lớn nhất của các tác giả……………………………………………….…………..134
4.11: Sử dụng đảo da trên bệnh nhân lớn tuổi của các tác giả khác. ………………136
4.12: Đảo da thực hiện ở trẻ em …………………………………………………………….……………………. 137

Danh mục các hình
Hình

Trang

1.1 giải phẫu lớp dưới da mặt trước cẳng chân, cổ chân và bàn chân …………………..5
1.2: Giải phẫu lớp dưới da mặt sau cẳng chân, cổ chân và bàn chân……………….….. 5
1.3: Giải phẫu lớp dưới da mặt ngoài cẳng chân, cổ chân và bàn chân…………………..6
1.4: Các động mạch nuôi da…………………………………………………………………………………………..…………7
1.5: Các động mạch nuôi da theo Nakajima ……………………………………………………………..……..8
1.6: Vạt da loại A …………………………………………………………………………………………………………………………9

1.7: Vạt da loại B…………………………………………………………………………………………………………….…………10
1.8: Vạt da loại C ……………………………………………………………………………………………………………………..10
1.9: Vạt da loại D………………………………………………………………………………………………………………..……10
1.10: Động mạch ra da từ động mạch khoeo và vạt da dựa trên bó mạch này .11
1.11: Các động mạch vách da cẳng chân, (thiết đồ cắt ngang qua 1/3 giữa) .….12
1.12: Các vạt da bên trong cẳng chân dựa trên mạch máu vách da …………………….13
1.13: Thang điều trò vết thương và mất da cẳng – bàn chân. ………………………………….14
1.14: Khâu vết thương da toác rộng ………………………………………………………………………..…………15
1.15: Trụ da kiểu Filatov ………………………………………………………………………………………………………. 18
1.16: Các kiểu vạt da chéo chân………………………………………………………………………………………. 19
1.17: Vạt da chéo chân tự do khâu cuống mạch ở chân lành, ……………….………………20
1.18: Các kiểu túi silicon căng giãn da và sử dụng túi căng giãn da ở chi trên và
chi dưới ………………………………………………………………………………………………….……………………………………21
1.19: Giải phẫu thần kinh hiển ngoài……………………………………………………………….………………23


Danh mục bảng, hình, biểu đồ
1.20: Nhánh hiển chày xuyên qua cân sâu ra nông đi cùng tónh mạch hiển
bé...24
1.21: Giải phẫu bề mặt T.K.H.N và tónh mạch hiển bé ………………………………..………….24
1.22: Các nhánh nối của thần kinh hiển ngoài ……………………………………………………..…..25
1.23: Sơ đồ cảm giác T.K.H.N ở cẳng chân và bàn chân ……………………………….…………26
1.24: Mạng mạch máu nuôi dây thần kinh: ………………………………………………………….…………29
1.25: Phân loại mạch máu nuôi thần kinh theo Mathes và Nahai ………………………..30
1.26 Đảo da cân thần kinh hiển ngoài có cuống mạch đầu xa ………………………………..33
1.27 : Cuống mạch đảo da theo Masquelet ………………………………………………………………….…34
2.1 : Thước đo đường kính ngoài mạch máu…………………………………………………………………..43
2.2: Máy siêu âm doppler…………………………………………………….…………………………………………………45
2.3: Kính lúp……………………………………………………………………………………………………..…………………….…45
2.4: Các nhánh nối thông với trục mạch máu T.K.H.N ở 1/3 dưới cẳng chân….47

2.5: Phẫu tích các cuống mạch từ động mạch mác………………………………………….……..….48
2.6: Dò mạch đập bằng máy siêu âm cầm tay………………………………………..……………………50
2.7: Mô tả phác họa vạt da trước khi lấy vạt ………………………………………………………………..52
2.8: Cách lấy đảo da cổ điển theo Masquelet…………………………………………….…………………54
2.9: Cách lấy vạt da có bộc lộ cuống mạch của nghiên cứu sinh…………………..….….55
3.1: Sơ đồ và mẫu giải phẫu 35 đảo da được cung cấp máu từ 2 nhánh thông nối
giữa và dưới từ đđộng mạch mác……………………………………………………………………………...……….66
3.2.: Sơ đồ và mẫu giải phẫu 101 có 3 nhánh thông nối từ đđộng mạch
mác….....66
3.3: Sơ đồ sự tham gia của đđộng mạch chày sau vào cuống mạch ………….……………67
3.4 : Mẫu giải phẫu 34 các nhánh của động mạch mác và chày sau tạo thành
thân mạch máu chung trước khi cho các nhánh thông nối………………….…….......…...68
3.5: Sơ đồ và mẫu giải phẫu 63: động mạch mác tận hết 1/3 dưới, động mạch
chày sau cho nhánh thông nối giữa …………………..…………………………..…………………….………..68
4.1: Nhánh ra nuôi da vùng cẳng chân sau trên từ động mạch khoeo ……………..102


Danh mục bảng, hình, biểu đồ
4.2: Đảo da lấy cao đến 1/3 trên cẳng chân sau. ………………………………………..…………..103
4.3: Nhánh thông nối trên xuất phát từ dưới đi lên…………………………………………..……..114
4.4: Cuống vạt cân mỡ:…………………………………………………………………………………..................116
4.5: Xử lý gốc xoay vạt da : Rạch da theo hình chữ Y tại gốc xoay, quay ngược
chữ Y khâu vào rãnh chứa cuống vạt………………………………………………………...………………..118
4.6: Đảo da được khâu sau khi mổ và hiện tượng phù nề đảo sau 12 giờ…….…119
4.7: Để hở 1 bên đảo da…………………………………………………………………………………….……….……..120
4.8: Khâu các mũi chỉ chờ trên đảo da…………………………………………………………….…….…...121
4.9: Đảo da che phủ cho phần dưới cẳng chân…………………………….…………….…..………..123
4.10: Đảo da sử dụng che phủ vùng cổ chân………………………………………………….……..……123
4.11: Đảo da che phủ vùng sau gót………………………………………………………….…………………….124
4.12: Đảo da che phủ vùng chòu lực của gót……………………………………….……………………. 124

4.13: Đảo da che phủ vùng lưng bàn chân và bờ ngoài cổ chân - bàn chân…...125
4.14: Đảo da che phủ mặt lòng phần trước bàn chân……………….………………………….….125
4.15: Vùng cho đảo da sau 10 năm ................................................................ 139

Danh mục các biểu đồ
Biểu đồ

Trang

3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi…………………………………………………………………………………..…..74
4.1: So sánh đường kính ngoài động mạch của nhóm có 3 nhánh nối thông….100
4.2: Tỉ lệ bệnh nhân theo dõi theo thời gian……………………………………………….………………138


Mục lục

MỤC LỤC
Đề mục

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………….……………………….1
Mục tiêu nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………………………….3
…………………………………………………………….………………………………….………4
Chương 1: TỔNG QUAN…
1.1. Đặc điểm giải phẫu phần dưới cẳng chân và bàn chân. ………………………………..…….4
1.2. Mạch máu nuôi da và phân loại các vạt da:……………………………………………..…………….6
1.2.1 Mạch máu nuôi da…………………………………………………………………………………………………….………6
1.2.2. Phân loại các vạt da………………………………………………………………………………………………..………9
1.3. Cung cấp máu cho da vùng sau cẳng chân và vai trò của các mạch máu

vách da:………………………………………………………………………………………………………………………..…………..…..11
1.4. Các phương pháp sử dụng trong điều trò khuyết mất da và mô mềm cẳng
chân, cổ chân và bàn chân từ trước đến nay:…………………………………………………………….…….13
1.5. Thần kinh hiển ngoài:

…………………………………………………………………………………………22

1.6. Lòch sử đảo da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng và các
nghiên cứu liên quan……………………………………………………………………………………………………….……….29
1.6.1. Khái niệm vạt da cân thần kinh:…………………………………………………………………………….29
1.6.2 Cơ sở tuần hoàn vạt da cân thần kinh :…………………………………………………………..……..29
1.6.3 Các nghiên cứu tiên phong vạt da cân cẳng chân:……………………..…………..……….31
1.6.4. Đảo da cân T.K.H.N dựa trên cuống mạch đầu xa:………………………………….…….32
1.6.5 Các nghiên cứu giải phẫu mạch máu, cuống mạch đầu xa vạt da cân
T.K.H.N đã công bố:………………………………………………………………………………………………………………...35
1.6.6 Các nghiên cứu lâm sàng liên quan đến đảo da cân thần kinh hiển ngoài có
cuống mạch đầu xa. …………………………………………………………………………………………………………..………38


Mục lục

Chương 2: ĐỐI TƯNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………….……….…..42
2.1 Đối tượng nghiên cứu:……………………………………………………………..……………..…………….………42
2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu cuống mạch đầu xa đảo da cân T.K.H.N:………..….……42
2.1.2.Nghiên cứu áp dụng lâm sàng đảo da cân T.K.H.N có cuống đầu xa:….……43
2.2. Phương pháp nghiên cứu:……………………………………………………………………………….…………45
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu cuống mạch đầu xa đảo da cân T.K.H.N:………….….…45
2.2.2. Nghiên cứu áp dụng lâm sàng đảo da cân T.K.H.N có cuống đầu xa: ….…48
2.3 Phương pháp, tiêu chuẩn đánh giá kết quả lâm sàng:………….…………..…..……58
2.3.1 Thời điểm đánh giá:……………………………………………………………………………………………………….58

2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá:……………………………………………………………………………………………….……58
Chương 3: KẾT QUẢ……………………………………………………………………………………………………….…….61
3.1. Kết quả khảo sát giải phẫu cuống mạch đầu xa vạt da cân T.K.H.N…….61
3.1.1. Tổng số mẫu: …………………………………………………………

……………………………………….……….61

3.1.2. Nguồn gốc và tỉ lệ xuất hiện từng nhánh nối thông:…………………………………………61
3.1.3. Vò trí xuất hiện và độ lớn động mạch từng nhánh nối thông: ....................62
3.1.4. Nguồn cung cấp máu và các dạng nhánh nối thông:..................................65
3.1.5. Sự hiện diện các nhóm nhánh nối thông: (không quan tâm đến nguồn
gốc từng nhánh thông): ……………………………………………………………………………………………………………69
3.1.6.Một số khảo sát đặc biệt………………………………………………………………………………….…………..71
3.2. Áp dụng và các cải tiến, bổ sung lâm sàng………...................................………73
3.2.1. Đặc điểm số liệu bệnh nhân…………….....................................................………73
3.2.2. Số liệu kỹ thuật:………..........................................................................……….76
3.2.2.1 Thời điểm mổ:…...............................................................................…………76
3.2.2.2 Phương pháp vô cảm: ……….............................................................…………..77


Mục lục

3.2.2.3 Chiều dài vạt da (bao gồm đảo da và cuống vạt): …….....................…………77
3.2.2.4 Kích thước đảo da: ………….................................................................…………77
3.2.2.5. Hình dạng đảo da:……......................................................................…………77
3.2.2.6 Cuống vạt da:………................................................................................…..78
3.2.2.7. Vùng nhận vạt da:………..................................................................…………..78
3.2.2.8. Vùng lấy vạt:…………...........................................................................……….78
3.2.2.9. Cách lấy vạt: ……….......................................................................…………….79
3.2.2.10. Thời gian lấy vạt :……...............................................................……………….79

3.2.3. Các cải tiến, thay đổi trong áp dụng lâm sàng:……...............................………79
3.2.3.1 Lấy đảo da ở 1/3 trên cẳng chân:……..............................................…………..79
3.2.3.2 Lấy đảo da có bộc lộ cuống mạch:……................................................……..80
3.3. Đánh giá khả năng và hiệu quả ứng dụng đảo da trên lâm sàng……….....84
3.3.1. Kết quả sống chung...................................................................................84
3.3.2 Kết quả sống theo vò trí che phủ: ……………………………………….…………………………………84
3.3.3 Kết quả sống theo diện tích đảo da…………………………………….……………………………..…85
3.3.4

Kết quả sống theo độ tuổi. …………………………………………………….……………………..……..85

3.3.5 Kết quả theo dõi lâu dài………………………………………………………………………………….…………..86
3.3.5.1. Thời gian theo dõi: ……………………………………………………………………………………..………….86
3.3.5.2 Chân cho vạt: …………………………………………………………………….……………………….…………….86
3.3.5.3

Đặc điểm nhóm theo dõi lâu dài so với dân số nghiên cứu……….………….87

3.3.5.4 Kết quả tình trạng vạt da:…………………………………………………………….…………….……………88
3.3.5.5. Chức năng các vùng đặc biệt:……………………………………………………..……….………………89
3.3.5.6. Di chứng vùng lấy vạt:...........................................................................91
3.3.5.7 Di chứng do cắt thần kinh hiển ngoài:.....................................................91
3.3.5.8. Các xử trí tiếp theo…………………………………………………………………………………………..……..93
Chương 4:BÀN LUẬN……………………………………………………………………………………………….…….……94


Mục lục

4.1. Khảo sát giải phẫu cuống mạch đầu xa đảo da cân T.K.H.N…………………….94
4.1.1 Nguồn gốc và các dạng nhánh thông nối cung cấp máu cho đảo da:…........94

4.1.2 Đặc điểm các nhánh thông nối đầu xa cung cấp máu cho đảo da: …......……96
4.1.3. Phân loại cuống mạch theo nhóm các nhánh thông nối:………….............……..98
4.2. Áp dụng và các cải tiến, bổ sung lâm sàng……………………………………………..……..101
4.2.1. Lấy đảo da cao hơn ở 1/3 trên cẳng chân:………………………………………….………………101
4.2.2. Thay đổi cách lấy đảo da, có bộc lộ cuống mạch:……………………………..…….…….106
4.2.3. Một số vấn đề nảy sinh trên lâm sàng và các biện pháp khắc phục:….…..114
4.2.3.1 Vấn đề xử lý cuống vạt da: ...................................................................114
4.2.3.2. Hiện tượng sung huyết tónh mạch gây phù nề đảo sau mổ và các biện
pháp khắc phục ………………………………………………………………………………………………………………….…….118
4.3. Đánh giá khả năng và hiệu quả ứng dụng đảo da trên lâm sàng..........122
4.3.1 Khả năng che phủ của đảo da cân thần kinh hiển ngoài có cuống đầu xa
cho các tổn thương mất da cùng chân: ..............................................................122
4.3.2. Sử dụng đảo da cân T.K.H.N cuống đầu xa che phủ tổn thương mất da
chân đối bên (vạt da chéo chân):………...........................................................…….128
4.3.3. Kết quả sống của đảo da ………...........................................................……….130
4.3.3.1. Tỉ lệ sống chung:..................................................................................130
4.3.3.2. Kích thước đảo da và khả năng sống. ............................................. 133
4.3.3.3. Kết quả sống vạt da ở người già và trẻ em: ....................................... 135
4.3.4. Theo dõi kết quả chức năng lâu dài: ……………………………………………………………….. 138
4.4. Các ưu điểm, khuyết điểm của đảo da và khả năng áp dụng trong điều
kiện nước ta. .................................................................................................... 150
.KẾT LUẬN.....................................................................................................153
.KIẾN NGHỊ
.DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ
CÔNG BỐ CỦA TÁC GIA.Û


Mục lục

.TÀI LIỆU THAM KHẢO

. PHỤ LỤC
1. Hành chánh
- Quyết đònh công nhận nghiên cứu sinh.
- Quyết đònh công nhận người hướng dẫn.
- Quyết đònh thành lập Hội đồng.
- Nhận xét phản biện 1,2,3
- Quyết nghò của Hội đồng chấm luận án.
2. Mẫu tường trình giải phẫu.
3. Hình ảnh giải phẫu minh họa.
4. Danh sách bệnh nhân có chi dưới bò đọan do ung bướu. được sử dụng
trong nghiên cứu giải phẫu.
5. Mẫu bệnh án.
6. Phiếu theo dõi bệnh nhân lâm sàng.
7. Bệnh án minh họa.
8. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu lâm sàng


Đặt vấn đề – Mục tiêu nghiên cứu
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trò các khuyết da và mô mềm ở cẳng chân, cổ chân và bàn chân vẫn
còn là vấn đề khó khăn và thách thức đối với các phẫu thuật viên tạo hình và
chấn thương chỉnh hình.
Da phần dưới cẳng chân, cổ chân và bàn chân thường mỏng hơn phần
trên, máu nuôi nghèo nàn và ôm sát vào các cấu trúc gân, xương bên trong
[14],[63], cho nên khi bò chấn thương da rất dễ bò hoại tử. Khi bò mất da, các cấu
trúc bên dưới như gân, xương, mạch máu, thần kinh dễ bò lộ, dẫn đến hoại tử;
nhiễm trùng có thể phát triển lan sâu vào các cấu trúc bên dưới [11], [12]. Việc
điều trò lúc này trở nên khó khăn và phức tạp. Do đó việc che phủ sớm các tổn

thương khuyết da và mô mềm vùng này là hết sức cần thiết để tránh các di chứng
về sau.
Trong hoàn cảnh nước ta, các tổn thương mất da vùng này rất thường gặp
do tai nạn giao thông với xe 2 bánh gắn máy. Thống kê tại bệnh viện Chấn
thương Chỉnh hình năm 1996 [13], bệnh viện Chợ Rẫy năm 1998 [18] ghi nhận
40,6% chấn thương do tai nạn giao thông xảy ra ở vùng cẳng chân - bàn chân.
Từ trước đến nay đã có nhiều phương pháp được sử dụng trong điều trò
khuyết da. mô mềm vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân. Mỗi phương pháp đều
có các ưu và khuyết điểm khác nhau khi áp dụng trong từng trường hợp cụ thể.
Vài thập niên gần đây, với sự phát triển của vi phẫu thuật, việc sử dụng các vạt
da cơ tại chỗ và tự do [24] đã giải quyết tốt vấn đề che phủ các tổn thương mất
da vùng cẳng chân và bàn chân; trong đó các vạt da cơ tại chỗ thường được chọn
trước tiên vì không cần đến phương tiện dụng cụ phức tạp [17], [69].
Kể từ khi đảo da cân thần kinh hiển ngoài có cuống mạch đầu xa được mô
tả lần đầu tiên bởi Masquelet A. C (1992) [89] cho đến nay, nhiều phẫu thuật


Đặt vấn đề – Mục tiêu nghiên cứu
2

viên trên thế giới và trong nùc đã chọn đảo da này trong che phủ khuyết da ,
mô mềm vùng cẳng chân và bàn chân vì cách lấy vạt đơn giản, không cần đến
dụng cụ vi phẫu phức tạp và không hy sinh mạch máu lớn [27], [28], [29], [34],
[40], [45], [46], [62], [63], [65], [60], [81], [82], [86], [93], [94], [98], [108],
[112], [119], [121].
Trong các nghiên cứu giải phẫu mạch máu trước đây của đảo da cân thần
kinh hiển ngoài có cuống mạch đầu xa, các tác giả đã tập trung tìm mối liên hệ
giữa mạch máu nuôi vạt da và mạch máu đi cùng thần kinh hiển ngoài cũng như
tónh mạch hiển bé để giải thích việc lấy vạt da theo trục mạch máu thần kinh
hiển ngoài. Khi lấy một vạt da, việc xác đònh cuống mạch nuôi rất là quan trọng

vì nó quyết đònh sự sống còn của vạt da. Các nghiên cứu cuống mạch đầu xa của
các tác giả nước ngoài khảo sát (với số lượng còn ít) đã kết luận: cuống mạch
đầu xa vạt da xuất phát từ các nhánh cuối của động mạch mác, hằng đònh dưới 3
khoát ngón tay trên đỉnh mắt cá ngoài. Trong nước có tác giả Vũ Nhất Đònh [5]
khi nghiên cứu cuống mạch đầu xa của vạt da trên 28 mẫu chi dưới, tác giả ghi
nhận có một nhánh nối thông hằng đònh khoảng 3,5 – 5cm trên đỉnh mắt cá ngoài
từ động mạch mác.
Tuy nhiên trên y văn đã ghi nhận một số biến đổi giải phẫu động mạch
mác như: (1) Kelly M.A (2007) [77] nghiên cứu chụp động mạch đồ cẳng chân
cho thấy 12% động mạch cẳng chân có các bất thường như không có động mạch
chày sau hay động mạch mác hay động mạch chày trước. (2) Theo Agur .A
(1991) [26] ghi nhận có 3,7% động mạch mác đi ra trước trở thành động mạch
mu bàn chân thay thế động mạch chày trước; (3) Mai Trọng Tường (2003) ([10],
công trình đã công bố của nghiên cứu sinh) trong nghiên cứu về cuống mạch nuôi
vạt da trên mắt cá ngoài có mô tả 4 mẫu động mạch mác tận hết ở 1/3 giữa hay
dưới cẳng chân không cho nhánh tận. Vậy khi động mạch mác có biến đổi giải


Đặt vấn đề – Mục tiêu nghiên cứu
3

phẫu như trên thì cuống mạch đầu xa cho đảo da cân thần kinh hiển ngoài thay
đổi như thế nào. Do đó việc tìm hiểu cụ thể về các cuống mạch này trên người
Việt Nam là rất cần thiết để giúp các phẫu thuật viên trong thực hành lâm sàng.
Để thực hiện việc này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu giải phẫu và áp dụng lâm
sàng này từ 1997 đến nay tại khoa Vi phẫu Tạo hình, bệnh viện Chấn thương
Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu cuống mạch đầu xa của vạt da cân
thần kinh hiển ngoài ở người Việt nam.

2. Áp dụng và các cải tiến trong áp dụng lâm sàng của đảo da cân
T.K.H.N có cuống mạch đầu xa.

3. Đánh giá khả năng và hiệu quả sử dụng đảo da trong điều trò mất
da và mô mềm nửa dưới cẳng chân, cổ chân và bàn chân.


Chương 1: Tổng quan
4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

Đặc điểm giải phẫu lớp da che phủ phần dưới cẳng chân, cổ chân và
bàn chân:

Da phần dưới cẳng chân và bàn chân thường mỏng, ôm sát vào các cấu trúc bên
dưới. Tùy theo vò trí mà mỗi vùng da có cấu trúc đặc biệt như: da vùng cổ chân
khá mềm mại và đàn hồi, thích hợp với chức năng thường xuyên cử động của
khớp cổ chân; da mặt lòng bàn chân và gót có lớp sừng dày, thích hợp cho việc
chòu sức nặng và thường xuyên ma sát [8]. Ngay bên dưới da là các cấu trúc [21]:
-

Ở phần dưới cẳng chân: phía trùc trong là xương chày, các phía còn lại
đều là gân cơ. Do các cơ ở cẳng chân khi đến phần dưới đã trở thành gân,
nên mất da và dưới da ở vùng này sẽ lộ ngay xương chày và gân cơ.

-

Vùng cổ chân: Phía trước là mạc giữ gân duỗi trên và dưới, ngay bên dưới
mạc giữ này là các gân duỗi, theo thứ tự từ trong ra ngoài là gân cơ chày
trước, gân duỗi ngón I, gân duỗi chung các ngón. Bó mạch chày trước nằm
giữa các gân này. Phía trong là mắt cá trong, ngay sau mắt cá trong là gân
cơ chày sau, gân gập dài ngón cái, gập chung các ngón và bó mạch thần
kinh chày sau. Phía ngoài là mắt cá ngoài. Ngay sau mắt cá ngoài là gân
cơ mác dài và mác ngắn. Phía sau là gân gót. Mất da vùng này sẽ lộ ngay
gân, xương bên dưới, sâu hơn có thể lộ mạch máu, thần kinh và khớp.

-

Mặt lưng bàn chân: ngay dưới da, từ trong ra ngoài, là gân cơ chày trước,
duỗi ngón I, duỗi chung các ngón và các cơ duỗi ngắn từ ngón I đến ngón
V. Ngay bên dưới lớp gân cơ này là xương cổ chân và bàn chân. Bó mạch
mu chân nằm nông, có thể sờ thấy mạch đập ngay dưới da.


Chương 1: Tổng quan
5

-

Mặt lòng bàn chân: Ngay dưới da, ở phía sau là xương gót, ở phía trước là
cân gan chân, sâu hơn từ trong ra ngoài là các cơ: dạng ngón I, cơ gập
ngắn các ngón chân, cơ dạng ngón V. Bó mạch gan chân trong và ngoài
nằm trên các cơ trên.

Hình 1.1 giải phẫu lớp dưới da mặt trước cẳng chân, cổ chân và bàn chân
(Nguồn Netter F.H 1994) [101].

Hình 1.2: Giải phẫu lớp dưới da mặt sau cẳng chân cổ chân và bàn chân
(Nguồn Netter F.H 1994) [101].


Chương 1: Tổng quan
6

Hình 1.3: Giải phẫu lớp dưới da mặt ngoài cẳng chân, cổ chân và bàn chân
(Nguồn Netter F.H 1994) [101].

Ở phần dưới cẳng chân, cổ chân và bàn chân, ngay bên dưới da là các cấu
trúc gân, xương, khớp. Các cấu trúc khi bò lộ bên ngoài đòi hỏi phải được che phủ
sớm để tránh hoại tử.
1.2. Mạch máu nuôi da và phân loại các vạt da:
1.2.1 Mạch máu nuôi da:
Có nhiều nghiên cứu và khái niệm về sự cung cấp máu cho da. Sau đây là
2 khái niệm phổ biến nhất hiện nay.
(1) Theo cổ điển (Ricbourg B [38]): lớp trung bì là cấu trúc nuôi dưỡng da
chủ yếu, trong khi đó lớp thượng bì là lớp vô mạch. Hạ bì là nơi chứa các mạch
máu ngang và dọc, bản thân lớp này ít có mạch máu nuôi.
Những mạng mạch của lớp bì và hạ bì tạo hệ thống nối thông không hằng
đònh phân bổ cho da và được cung cấp máu bởi nhiều loại động mạch. Người ta
đã biết có 4 loại động mạch nuôi da:


Chương 1: Tổng quan
7

- Động mạch da trực tiếp: là cơ sở cung cấp máu cho các vạt da phân bố
mạch máu theo kiểu trục.
- Động mạch cơ da: là cơ sở cung cấp máu cho các vạt cơ da.
- Động mạch cân da: một số động mạch đi theo chiều dài cân, một số đi
theo trục dọc hay vách da. Đây là cơ sở cung cấp máu cho các vạt da cân.
- Động mạch thần kinh da: mạch máu nuôi da kết hợp nuôi các nhánh cảm
giác thần kinh ngoại biên.

Hình 1.4: Các động mạch nuôi da (Nguồn Cariou J.L 1995) [38].
Ghi chú: 1. động mạch chính; 2. động mạch da trực tiếp; 3. động mạch cơ; 4 động mạch
xuyên da cơ; 5. động mạch xuyên vách da; 6. động mạch da cân dọc; 7. hệ thống thông
nối dưới cân; 8. hệ thống thông nối trên cân; 9. động mạch quặt ngược Shafer; 10.Mạng
thông nối hạ bì; 11. Mạng thông nối dưới bì; 12. mạng thông nối trên bì; E. Thượng bì;
D. Lớp bì; H. Hạ bì; F: Cân nông; A: Cân sâu; M: cơ.

Tất cả các động mạch này góp phần nuôi dưỡng cho hệ mạng mạch nuôi
da với các mức độ khác nhau. Các mạng mạch nuôi da từ nông đến sâu là: mạng
trên bì, mạng dưới bì, mạng trên cân và mạng dưới cân. Những mạng mạch trên


Chương 1: Tổng quan
8

bì và dưới bì nhận máu từ động mạch da trực tiếp và gián tiếp. Mạng mạch
quanh cân được nuôi dưỡng bằng động mạch xuyên cơ da, cân da và động mạch
vách da. Mạng mạch trên cân rất dồi dào, có nhiều thông nối, là cơ sở của vạt da
cân. Cần ghi nhận rằng mạng mạch dưới cân được làm phong phú bởi các động
mạch quặt ngược (mà Shafer đã mô tả), động mạch bàng hệ quặt ngược đi xuống
cung cấp máu cho mạng dưới da.

(2) Khái niệm của Nakajima [38]:
Nakajima đã chia mạng mạch nuôi da thành 4 khoang
1. Mạng trên và dưới bì (D)
2. Mạng mạch cân và dưới da (F)
3. Hệ mạch trong vách (S)
4. Hệ thống mạch máu cơ (M)

Hình 1.5: các động mạch nuôi da theo Nakajima (Nguồn Cariou J.L 1995) [38].

Sự nuôi dưỡng này được thông qua 6 loại động mạch tận cùng ở da:
• Loại A: các động mạch da trực tiếp.
• Loại B: các động mạch vách da trực tiếp.
• Loại C: các nhánh ra da trực tiếp từ động mạch cơ.


Chương 1: Tổng quan
9

• Loại D: các nhánh xuyên ra da từ động mạch cơ.
• Loại E: các nhách xuyên vách da.
• Loại F: các nhánh xuyên cơ da kinh điển.
Phần lớn các động mạch loại A, B và một số động mạch loại C có thần
kinh nông đi kèm.
Trong 2 cách phân loại trên, phân loại Nakajima gần gũi và dễ ứng dụng
trên lâm sàng hơn cách phân loại cổ điển.
1.2.2. Phân loại các vạt da
Có nhiều cách phân loại vạt da cân nhưng phân loại vạt da của Cormack
và Lamberty [44], [90] dựa trên giải phẫu cung cấp máu là thường dùng nhất và
hữu ích với các phẫu thuật viên.
Loại A: Vạt da được cung cấp máu từ các nhánh xuyên đi vào phần đáy vạt da

và trải dọc theo chiều dài của vạt. Vạt da loại này có thể lấy dựa trên đầu gần,
đầu xa hay đảo da.

Hình 1.6: Vạt da loại A
(Nguồn Masquelet, 1995)
[90]

Loại B: Vạt da được cung cấp máu từ một nhánh xuyên duy nhất, có kích thước
tương đối lớn và tương đối hằng đònh. Kiểu vạt da này có thể lấy như đảo da hay
cô lập cuống làm vạt da tự do.


Chương 1: Tổng quan
10

Hình 1.7: Vạt da loại B
(Nguồn Masquelet, 1995)
[90]

Loại C: Vạt da được cung cấp máu từ nhiều nhánh xuyên nhỏ chạy dọc theo
vách cân từ một trục mạch máu. Vạt da có thể lấy dựa theo cuống mạch đầu gần,
đầu xa hay vạt tự do.

Hình 1.8: Vạt da loại C
(Nguồn Masquelet, 1995)
[90]

Loại D: là loại vạt phức hợp da cơ xương, giống như loại C nhưng bao gồm một
phần cơ xương bên cạnh. Có thể lấy vạt phức hợp này dựa trên cuống mạch đầu
gần, đầu xa hay vạt tự do.

Hình 1.9: Vạt da loại D
(Nguồn Masquelet, 1995)
[90]