Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả của phẫu thuật cắt nang đường mật ở người lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

NGUYỄN CAO CƯƠNG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ CỦA
PHẪU THUẬT
CẮT NANG ĐƯỜNG MẬT Ở NGƯỜI LỚN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2006


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

NGUYỄN CAO CƯƠNG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ CỦA
PHẪU THUẬT
CẮT NANG ĐƯỜNG MẬT Ở NGƯỜI LỚN
Chuyên ngành : PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG

Mã số: 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. LÊ QUANG NGHĨA

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2006


LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.

Tác giả


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Trang
MỞ ĐẦU ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lòch sử nghiên cứu .............................................................................. 4
1.2. Nhắc lại giải phẫu học đường mật...................................................... 6
1.3. Căn nguyên ......................................................................................... 8
1.4. Phân loại – Bệnh học ........................................................................ 10
1.5. Lâm sàng .......................................................................................... 14
1.6. Cận lâm sàng ..................................................................................... 15
1.7. Biến chứng......................................................................................... 17
1.8. Điều trò ............................................................................................... 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 33


2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 34
2.4. Phân tích và xử lý số liệu ................................................................... 42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Dòch tễ học .......................................................................................... 43
3.2. Lâm sàng ............................................................................................ 45
3.3. Cận lâm sàng ...................................................................................... 47
3.4. Biến chứng trước mổ........................................................................... 53
3.5. Điều trò phẫu thuật .............................................................................. 56
3.6. Kết quả sau mổ ................................................................................... 70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Dòch tễ học .......................................................................................... 79
4.2. Nguyên nhân sinh bệnh ...................................................................... 81
4.3. Lâm sàng ............................................................................................ 84
4.4. Cận lâm sàng ...................................................................................... 90
4.5. Biến chứng của nang đường mật ........................................................ 97
4.6. Điều trò ............................................................................................... 104
4.7. Kết quả............................................................................................... 116

KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………………………… 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

bệnh nhân

NĐM: nang đường mật
OMC: ống mật chủ
SÂ:

siêu âm

TH:

trường hợp

P, T: phải, trái
HPT: hạ phân thùy
NTĐM: nhiễm trùng đường mật
TALTMC: tăng áp lực tónh mạch cửa
MỘT SỐ TỪ NGỮ VÀ VIẾT TẮT DÙNG TRONG LUẬN ÁN
Cắt ngoài bao:

extracapsular excision

Cắt trong bao:

intracapsular excision

Chụp mật-tụy ngược dòng: endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
Chụp đường mật lúc mổ:

intraoperative cholangiography (IOC)

Chụp cộng hưởng từ mật-tụy: magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
Chụp điện toán cắt lớp: computerized tomography (CT)
Chụp đường mật qua da: percutanous transhepatic cholangiography (PTC)
Sa ống mật chủ:

choledochocèle

Túi thừa ống mật chủ:

diverticule


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng NĐM ở người lớn .................................. 14
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................. 46
Bảng 3.3. Các phương pháp phẫu thuật theo loại nang............................. 63
Bảng 3.4. Biến chứng gần sau mổ ………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.5. Biến chứng xa sau mổ …………………………………………………………………… ……. 76
Bảng 4.6. Xuất độ NĐM theo tác giả ....................................................... 79
Bảng 4.7. Tỉ lệ phái tính ........................................................................... 81

Bảng 4.8. Tam chứng kinh điển ................................................................ 89
Bảng 4.9. So sánh kết quả giữa nhóm cắt nang sau mổ nối ống gan-hỗng
tràng và nhóm cắt nang lần đầu ………………………………………………..………………………… 116
Bảng 4.10. Biến chứng gần sau mổ của các nhóm tuổi …… ...................... 117
Bảng 4.11. So sánh biến chứng gần sau mổ............................................. 119
Bảng 4.12. So sánh biến chứng xa sau mổ............................................... 124
Bảng 4.13. So sánh nhóm nối nang-ruột non và nhóm cắt nang……………… .125

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân tích giới tính ................................................................. 43
Biểu đồ 3.2. Số TH theo nhóm tuổi ........................................................... 44
Biểu đồ 3.3. Phân loại nang lúc mổ ......................................................... 57
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ mô học vách nang ................................................... 73


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Túi mật và các ống mật ngoài gan ............................................ 7
Hình 1.2. Những dạng hợp nhất của ống mật và tụy ……………………………………… 7
Hình 1.3. Giải phẫu học đoạn cuối ống mật chủ và ống tụy ………………………. 8
Hình 1.4. Phân loại NĐM loại III theo Sarris và Tsang ………………………………..12
Hình 1.5. Phân loại NĐM theo Todani ..................................................... 13
Hình 1.6. Cắt NĐM .................................................................................. 23
Hình 1.7. Cắt NĐM (tt) ............................................................................. 24
Hình 1.8. Nối ống gan-hỗng tràng ............................................................ 27
Hình 1.9. Cắt NĐM ngoài bao .................................................................. 29
Hình 1.10. Bóc tách đầu dưới nang trong tụy ............................................ 29
Hình 1.11. Cột cắt đầu dưới nang nằm trong tụy ...................................... 30
Hình 2.12. Cắt nang ngoài bao .................................................................. 39
Hình 2.13. Cắt nang trong bao................................................................... 39

Hình 3.14. Siêu âm NĐM loại IC .............................................................. 49
Hình 3.15. Siêu âm NĐM loại IVA ........................................................... 49
Hình 3.16. CT scan NĐM loại IC ............................................................... 50
Hình 3.17. ERCP NĐM loại IC .................................................................. 51
Hình 3.18. Chụp đường mật qua Kehr loại IVA ......................................... 52
Hình 3.19. Chụp đường mật lúc mổ loại IVA ….……………………………………………… 53
Hình 3.20. Carcinom tuyến đường mật biệt hóa cao .…………………………………… 55


Hình 3.21. Carcinome ống mật di căn hạch .…………………………………………………… 55
Hình 3.22. CT-scan ung thư NĐM ……………………………………………………………………….. 56
Hình 3.23. Hình mặt trong lòng nang chồi sùi …………………………………………………..60
Hình 3.24- 3.35. Cắt NĐM và nối ống gan-hỗng tràng Roux-en-Y.... 66-71
Hình 4.36. Chụp điện toán đa lát cắt tái tạo 3 chiều …………………………………….. 98
Hình 4.37. Chụp cộng hưởng từ mật-tụy ……………………………………………………………. 99
Hình 4.38. Chụp nang đường mật sau mổ mở ống mật chủ lấy sỏi ……….100
Hình 4.39. Hình PTC hẹp miệng nối nang-hỗng tràng .……………………………..115
Hình 4.40. Sỏi trong gan sau cắt nang đường mật ………………………………………..121
Hình 4.41. Hình PTC hẹp miệng nối ống gan-hỗng tràng .…………………….. 122
Hình 4.42. Hình CT-scan ung thư đường mật sau cắt nang… …………………….123


1

MỞ ĐẦU
- Nang đường mật (NĐM) là một bệnh lý đường mật bẩm sinh ít gặp.
Nhà giải phẫu học Vater đã mô tả NĐM lần đầu tiên năm 1748, sau đó đến
năm 1852 Douglas mô tả cấu trúc nang và đưa ra suy đoán về nguyên nhân
sinh bệnh.
- NĐM thường gặp ở trẻ nhỏ, theo E.R.Howard [44] khoảng 60% được

chẩn đoán trước 10 tuổi. Ở người lớn bệnh ít gặp hơn tuy nhiên tỉ lệ lại tăng
trong thời gian gần đây [60], [66] và bệânh nhân thường nhập viện trong
bệnh cảnh có biến chứng.
- Ở nước ta, trong một số báo cáo trước đây chẩn đoán NĐM chủ yếu
dựa vào lâm sàng, tuy nhiên triệu chứng lâm sàng của NĐM ở người lớn
thường không điển hình [9], [16], [19 ] và xuất độ bệnh được ghi nhận thấp.
Nguyễn Văn Đức [4] trong 17 năm có 46 trường hợp ở trẻ em và người
lớn,Văn Tần [18] trong 9 năm có 14 trường hợp ở người lớn. Từ sau năm
1986 với sự phát triển của siêu âm tại thành phố, rồi đến chụp mật-tụy
ngược dòng, chụp mật xuyên gan qua da và với sự phát triển của chụp điện
toán cắt lớp, và gần đây là chụp cộng hưởng từ mật-tụy… việc phát hiện và
chẩn đoán NĐM trở nên thuận lợi và chính xác hơn, nhờ đó xác đònh được
sớm NĐM ở người lớn và tỷ lệ phẫu thuật NĐM ở người lớn cũng tăng lên.
- Dựa trên giả thuyết bệnh sinh kênh chung mật-tụy của Babbitt
1969, giả thuyết sai lệch trong quá trình tạo kênh của Saito Ishida 1971, các
phân loại của Alonso-Lej 1959 và Todani 1977, việc điều trò NĐM đã có
những thay đổi trong nhiều thập niên qua. Đầu tiên là phương pháp dẫn lưu


2

nang hiện chỉ còn chỉ đònh trong mổ cấp cứu các trường hợp (TH) NĐM có
nhiễm trùng đường mật nặng; và tạo hình nang đã không còn được áp dụng;
phương pháp điều trò bằng nối NĐM-tá tràng có nhiều biến chứng gần và
xa, tiếp đến là phương pháp nối NĐM-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, đơn giản
dễ thực hiện tuy nhiên vẫn còn nhiều biến chứng xa và phải giải quyết lại
bằng phẫu thuật triệt để, chưa kể sau một thời gian theo dõi có một tỉ lệ hóa
ác trên NĐM còn để lại [62], [71], [78].
Do đó từ nhiều năm nay phẫu thuật được nhiều tác giả lựa chọn là cắt
NĐM và nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, phương pháp này có phức

tạp hơn, nhưng ít có các biến chứng sau mổ, kết quả lâu dài tốt và tỉ lệ hóa
ác sau mổ rất thấp. Ở nước ta các công trình nghiên cứu NĐM ở người lớn
còn ít, cũng như việc đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bỏ nang chưa có theo
rõi về lâu dài. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt NĐM ở người lớn và theo
rõi kết quả, để mong rút ra được kết luận bước đầu về hiệu quả của phương
pháp điều trò triệt để NĐM ở người lớn.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU :
Mục tiêu tổng quát: khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
bệnh nang đường mật và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt NĐM ở người lớn.

Mục tiêu chuyên biệt:
1. Nêu các đặc điểm lâm sàng, xác đònh các triệu chứng chính của NĐM ở
người lớn, góp phần đònh hướng chẩn đoán sớm.
2. Đánh giá hiệu quả của các chẩn đoán hình ảnh học NĐM, đề xuất lựa
chọn chẩn đoán hình ảnh học thích hợp.
3. Lựa chọn tình huống cắt NĐM trong bao và ngoài bao.
4. Đánh giá kết quả ngắn hạn, trung hạn và dài hạn phẫu thuật cắt NĐM và
nối ống gan-hỗng tràng và so sánh với nhóm nối NĐM - hỗng tràng.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

- Năm 1748 nhà phẫu thuật học Vater đã mô tả nang đường mật
(NĐM) đầu tiên. Cho đến năm 1852 Douglas công bố trường hợp lâm sàng
đầu tiên với sự mô tả cấu trúc và dự đoán về căn nguyên NĐM.
- Năm 1924 Mc Whorter là người đầu tiên cắt bỏ nang OMC, sau đó
phẫu thuật này bò quên lãng.
- Năm 1955 Shocket tường thuật các bệnh án NĐM ở trẻ sơ sinh.
- Năm 1958 Caroli mô tả bệnh dãn đường mật trong gan bẩm sinh, về
sau được gọi là bệnh Caroli.
- Năm 1959 Alonso-Lej đưa ra cách xếp loại chung của NĐM, nhưng
chưa chi tiết và chưa nêu được đầy đủ các loại nang.
- Năm 1964 Arthur và Stewart mô tả sự liên quan của NĐM trong và
ngoài gan.
- Năm 1969 Babbitt cho rằng có sự bất thường của đoạn hợp nhất ống
mật và ống tụy, giả thuyết này giải thích được cơ chế sinh bệnh và ngày
càng được thừa nhận rộng rãi.
- Năm 1974 Santo Ishida cho rằng có sự lệch lạc trong quá trình tái
tạo kênh đường mật.


5

- Năm 1977 Todani đưa ra cách xếp loại NĐM bao gồm đường mật
trong và ngoài gan, đây là cách xếp loại khá hoàn chỉnh, được hầu hết các
tác giả sử dụng.
- Cũng năm 1977 Spitz làm thí nghiệm cột phần xa OMC ở cừu con
làm tăng áp suất lòng ống mật gây nên NĐM.
- Năm 1978 Lilly trình bày phương pháp cắt NĐM từ bên trong bao
tránh làm thương tổn cuống gan. Năm 1979 Lilly chỉ ra rằng bất thường giải
phẫu của đoạn xa ống mật là một biểu hiện rối loạn ở thời kỳ phôi thai.
- Năm 1981 Wong và Lister cho thấy bất thường đoạn nối mật-tụy là

do sự ngưng trệ của quá trình di chuyển đoạn này vào thành tá tràng lúc
phôi 8 tuần.
- Năm 1984 Nagorney [71] báo cáo xử trí lâm sàng 29 trường hợp
NĐM ở người lớn.
- Năm 1996 Lugo-Vicente đưa ra cách chẩn đoán NĐM kỳ chu sinh
bằng siêu âm để có hướng xử trí sớm
- Năm 1998 Miyazaki [69], [70] đưa ra cách chẩn đoán chính xác
NĐM bằng chụp cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP)
Ở nước ta, năm 1963 Nguyễn Xuân Thụ [19] đã báo cáo 6 trường hợp
NĐM tại bệnh viện Việt-Đức.
- Năm 1971 Nguyễn Văn Tấn [16] đã báo cáo 2 TH nang ống mật chủ
ở người lớn được chẩn đoán trước mổ và mổ nối nang-hỗng tràng
- Nguyễn Văn Đức[4] đã báo cáo 35 TH NĐM ở trẻ em và 9 TH ở
người lớn từ 1960-1977 tại bệnh viện Việt-Đức.


6

- Năm 1978 Vương Hùng [8] báo cáo 11 TH NĐM ở trẻ em được
chẩn đoán và điều trò.
- Năm 1981 Nguyễn Thanh Liêm [10] thông báo 4 TH nang đường
mật trong gan được chẩn đoán và điều trò.
- Văn Tần [17] báo cáo 14 TH NĐM ở người lớn từ năm 1981-1989
tại bệnh viện Bình Dân.
- Năm 1992 Vương Hùng [9] báo cáo kết quả 25 TH mổ nối nang
OMC-hỗng tràng ở người lớn.
- Năm 1993 Hoàng Danh Tấn [17] trình bày luận văn nội trú 22 TH
NĐM tại bệnh viện Bình Dân.
- Năm 1995 Đỗ Mạnh Hùng [6] báo cáo1TH NĐM trong gan đơn độc.
- Năm 1995 Dương Phước Hưng [7] báo cáo 13 TH NĐM điều trò tại

bệnh viện Chợ Rẫy.
1.2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC ĐƯỜNG MẬT :
- Túi mật và đường mật ngoài gan phát xuất từ ruột trước nguyên
thủy và được tạo thành kết dính với gan.
- Đường mật ngoài gan nằm trong dây chằng gan – tá tràng; ống gan
(P) và (T) hợp lại thành ống gan chung, túi mật đổ vào ống gan chung thành
ống mật chủ (OMC) đi xuyên qua tụy và thành tá tràng tạo thành bóng
Vater trên vách trong của tá tràng. Đoạn xa OMC được cơ vòng Oddi bao
quanh, cơ này điều hòa lượng mật từ gan xuống tá tràng.
- Ống tụy có thể cùng đổ vào nhú Vater với OMC; ống tụy hợp lưu
với OMC gần chỗ đổ vào tá tràng hay 2 ống này có thể tách rời trên nhú


7

Vater ( Hình 1.1). Kênh chung mật-tụy dài từ vài 1mm đến vài cm (tỉ lệ
75%), kênh chung mật tụy ngắn (20-25%) và ống mật và ống tụy đổ vào tá
tràng rời nhau trong 5% TH.

Hình 1.1 Túi mật và các ống dẫn mật ngoài gan
“ Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Atlas giải phẫu người, 1999 ’’ [15]

Hình 1.2 Những dạng hợp nhất của các ống mật và tụy
“ Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Atlas giải phẫu người, 1999 ”[15]


8

Hình 1.3 Giải phẫu học đoạn cuối ống mật chủ và ống tụy
“ Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Atlas giải phẫu người, 1999”[15]

1.3. CĂN NGUYÊN :
NĐM được thừa nhận có nguồn gốc bẩm sinh nhưng cơ chế thành lập
vẫn còn nhiều bàn cãi, một số giả thuyết đáng lưu ý như sau :
1.3.1. Giả thuyết bẩm sinh kênh chung mật-tụy: được Babbitt nêu lên
năm 1969, ông cho rằng có dò dạng bẩm sinh ở đoạn chung giữa ống tụy và
ống mật chủ, gây nên trào ngược dòch tụy vào đường mật, quá trình này tái
diễn gây nhiễm trùng đường mật mạn tính, lâu dần làm xơ hóa OMC đoạn
xa, đoạn OMC phía trên chỗ hẹp dần dần sẽ dãn thành nang. Tác giả báo
cáo 15 TH nang OMC có OMC đoạn xa nhỏ, cắm vuông góc vào ống tụy,
cách bóng Vater 2,5-3cm, làm cho dòch tụy trào ngược vào đường mật.
Wong và Lister (1981) nghiên cứu trên bào thai người cho thấy kênh chung


9

mật-tụy nằm ngoài thành tá tràng trước tuần thứ tám, sau đó dần dần di
chuyển vào lòng tá tràng, khi quá trình này bò dừng lại nửa chừng trong
thai kỳ thì sẽ gây nên bất thường của kênh chung mật-tụy .
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy sự hủy hoại niêm mạc đường
mật đơn thuần không đủ gây nên NĐM mà chủ yếu là do sự tăng áp lực
trong lòng đường mật. Năm 1977 Spitz làm thí nghiệm cột đoạn xa OMC ở
cừu con tạo thành NĐM .
Miyano 1981 qua chụp đường mật cho thấy kênh chung mật-tụy dài
bất thường là căn nguyên quan trọng, ngoài ra nồng độ dòch tụy cao trong
nang, biến chứng viêm tụy và các hình ảnh thực nghiệm phù hợp với giả
thuyết này.
Ono 1982 cũng chụp đường mật cho 15/ 22 TH thấy có bất thường
kênh chung mật-tụy và nhiều nghiên cứu cho thấy đoạn chung này dài hơn
0,5cm. Bất thường này là hậu quả của sự sai lạc trong quá trình gắn ống tụy
chính nguyên thủy vào ống mật nguyên thủy, do đó đoạn cuối ống tụy nằm

xa cơ vòng hơn làm cho dễ trào ngược dòch tụy.
Oguchi 1987 cho thấy bất thường kênh chung mật-tụy gặp ở hầu hết
NĐM và là bệnh sinh gốc, đoạn này nằm ngoài thành tá tràng, do đó cơ
vòng Oddi không thể ngăn cản sự trào ngược qua lại giữa dòch mật và dòch
tụy ở hai ống mật và tụy.
1.3.2. Giả thuyết phôi thai học: bất thường trong sự tạo kênh ống mật
gây nên NĐM. Đường mật phát triển trong phôi thai từ phần cuống của
một chồi ở mặt bụng thành tá tràng, trong giai đoạn ban đầu có sự tăng sản
tế bào làm lòng đường mật bò tắc. Quá trình rỗng hóa sẽ tiến hành cho đến


10

tháng thứ 5 của thai kỳ. Saito và Ishida (1974) cho rằng sự sai lệch của quá
trình này có thể dẫn đến sự yếu kém thành ống mật và làm tắc nghẽn đoạn
xa, đo đó NĐM có thể gặp ở trẻ sơ sinh.
1.3.3. Giả thuyết thiếu vắng tế bào thần kinh vận động ở đoạn cuối
OMC: làm rối loạn chức năng vận động của đường mật, hiện tượng tắc
nghẽn không hoàn toàn đoạn cuối OMC dần dần đưa đến dãn nang OMC ở
phía trên.
1.3.4. Giả thuyết nguồn gốc mắc phải: nhiễm trùng từ đường tiêu hóa,
trong đó có giun đũa gây nên viêm đoạn cuối OMC, lâu dần làm trít hẹp
đoạn này. Theo Nguyễn Văn Đức [4] sự trít hẹp này gây ứ đọng ở OMC
phía trên và lâu dần làm phình dãn OMC, đó là thể phì đại nang gặp ở
người lớn và theo tác giả có lẽ vì vậy mà ở các nước phương Đông như
Trung Quốc, Nhật, Việt Nam… thường gặp NĐM ở trẻ lớn, người lớn , còn
ở phương Tây gặp nhiều ở trẻ nhỏ.
1.4. PHÂN LOẠI – BỆNH HỌC
- NĐM có thể thấy ở bất kỳ đoạn nào trên hệ thống đường mật ở
trong cũng như ngoài gan, có thể có một hay nhiều nang.

- NĐM có thể chỉ nhỏ vài cm hoặc rất lớn chiếm toàn ổ bụng. Điển
hình thì NĐM bắt đầu từ 1-2cm trên tá tràng và tận cùng phía trên ở ngay
dưới chỗ chia hai ống gan, đó là NĐM loại I hay gặp nhất. Túi mật hầu hết
đều bình thường. Lớp niêm mạc nang đường mật thường lỗ chỗ và chỉ còn
những đám tế bào rải rác, tuy nhiên Flanigan (1977) cho thấy không có sự
liên quan giữa loại nang và tình trạng niêm mạc.


11

* Howard E.R.[44] cho rằng do thiếu hụt lớp niêm mạc ở thành nang
nên miệng nối nang-ruột non dễ bò xơ hẹp, vì nối giữa mô xơ của nang với
niêm mạc ruột non. Hiện tượng xơ hẹp dễ làm hẹp miệng nối nang-ruột non
gây nên những biến chứng (nhiễm trùng đường mật, sỏi mật) làm cho kết
quả nối nang-ruột thường là kém.
* Lipsett P.A. và Leo C.J. (1997) [63] cho rằng có hai loại mô học
chính: loại tuyến có lớp tế bào biểu bì hình trụ bình thường, nhưng có những
đảo tuyến ở lớp niêm đi kèm thâm nhiễm tế bào viêm mạn và loại xơ có
thành ống mật dày với sự phát triển mạnh của sợi collagen và viêm rải rác.
Vách này có thể dày mỏng thay đổi từ 2 -7,5mm và chủ yếu là mô sợi, rất ít
mô đàn hồi và mô cơ.
Trong trường hợp chưa có biến chứng thì chủ mô gan rất ít thay đổi,
có hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm mạn ở khoảng cửa và xơ hóa quanh
khoảng cửa .
- Alonso-Lej năm 1959 đã đưa ra cách phân loại NĐM nhưng chưa
hoàn chỉnh.
- Todani năm 1977 đưa ra cách phân loại được nhiều tác giả thừa
nhận (Hình 1.3.):
Loại I :

dạng nang OMC

IC : hình cầu
IF : hình thoi

Loại II:

túi thừa OMC

Loại III:

sa OMC

Loại IV:

NĐM trong và ngoài gan


12

IVA: nhiều nang đường mật trong và ngoài gan
IVB: nhiều nang đường mật ngoài gan
B

Loại V:
-

nang đường mật trong gan (bệnh Caroli)

Nagorney [71] thống kê nhiều số liệu cho thấy tỉ lệ các loại nang

đường mật trong và ngoài gan như sau:
Loại I: 82%, Loại II: 3%, Loại III: 5%, Loại IV: 9%, Loại V: 1%
-

Sarris G.E và Tsang D.(1989) [82] còn phân chia loại III: (Hình 1.2.)

sa OMC ra làm nhiều loại như sau:

Hình 1.2. Phân loại NĐM loại III
“ Nguồn: Sarris và Tsang, 1989” [82]
- Loại A: nhú Vater mở vào nang.
A1: ống chung mật-tụy mở vào nang .
A2: ống mật, ống tụy mở vào nang.
A3: nang sa nhỏ và ở trong thành tá tràng.
- Loại B: nhú Vater đổ thẳng vào tá tràng và nang là túi thừa của đoạn xa
OMC chồi vào lòng tá tràng.


13

Nguyên nhân của các phân loại của loại III này chưa biết rõ: Wheeler
cho rằng viêm tắc của nhú Vater đưa đến dãn đoạn trong thành tá tràng
của OMC, giống như cách thành lập sa niệu quản.

Hình cầu

Hình thoi

Túi thừa

Sa OMC

Phân loại
NĐM theo
Todani 197

Trong + ngoài gan Trong gan
Hình 1.3. Phân loại NĐM theo Todani
“Nguồn: Howard E.R., Maingot’s Abdominal Operation, 1987” [44]


14

1.5. LÂM SÀNG
- NĐM là bệnh ngoại khoa của trẻ em và trẻ nhỏ có thể từ vài tháng
tuổi. Theo Howard [44] 60% được chẩn đoán trước 10 tuổi và 25% ở người
trên 20 tuổi và có những trường hợp đến tuổi 80. Hơn nữa một số người lớn
phải mổ lại do thất bại của lần mổ trước được nối nang-ruột non.
- Biểu hiện lâm sàng NĐM ở người lớn nói chung giống như triệu
chứng nhiễm trùng đường mật do sỏi, và không tùy thuộc loại nang, các
triệu chứng thường xảy ra cách hồi. Đau thượng vò hay hạ sườn (P), sốt,
vàng da là các triệu chứng hay gặp. Tam chứng cổ điển là vàng da, đau
HSP, khối u dưới sườn (P) rất ít gặp ở người lớn và thay đổi từ 13-63%.
Tỷ lệ các triệu chứng và dấu hiệu của 29 TH NĐM ở người lớn của
Nagorney [72]
Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng NĐM ở người lớn
Triệu chứng lâm sàng

Tỷ lệ%

1. Đau bụng

96

2. n bụng đau

59

3. Sốt

41

4. Vàng da

34

5. Đỏ mặt

31

6. Sụt cân

21

7. U bụng

14

8. Gan lớn

14

9. Lách to

7


15

10.Ói máu

7

11.Phân đen

3

12.Báng bụng

3

- Một số bệnh nhân (15%) có biến chứng của NĐM như viêm túi mật, sỏi
đường mật, viêm tụy cấp, xơ gan, tăng áp tónh mạch cửa. Khối u dưới hạ
sườn (P) cần phân biệt nang gan, nang tụy, nang thận (P), u nhày túi mật …
- Bệnh nhân bò NĐM thường có tiền căn lặp đi lặp lại của các triệu chứng
đường mật (đau quặn, vàng da) hoặc viêm tụy (đau bụng, ói mửa), một số
bệnh nhân đã được mổ đường mật một vài lần trước đó, hoặc được nối
nang–ruột, hoặc mổ sỏi đường mật.

1.6. CẬN LÂM SÀNG
1.6.1. Sinh hóa:
Các loại xét nghiệm sinh hóa thay đổi tùy loại nang và bệnh ganmật đi kèm, có biến chứng hay không. Nói chung có tắc đường mật ngoài
gan với sự tăng cao bilirubine, SGOT-SGPT, phosphatase alcaline. Trong
trường hợp có nhiễm trùng đường mật cấp thì các chỉ số trên tăng cao kèm
theo bạch cầu cao. Thời gian prothombine có thể kéo dài nếu có vàng da
lâu và có xơ gan ứ mật. Hạ albumine-máu có thể gặp ở xơ gan và nang
hóa ác đã lan rộng. Amylase-huyết thanh tăng trong trường hợp có viêm
tụy cấp. Nói chung các xét nghiệm chức năng gan ít thay đổi, ngoại trừ các
trường hợp có biến chứng.


16

1.6.2. Hình ảnh học:
NĐM có thể được chẩn đoán chính xác trước mổ bằng các hình ảnh học
thông thường ở bệnh nhân bò bệnh gan mật như siêu âm, chụp mật xuyên
gan qua da, chụp mật-tụy ngược dòng. Các phương tiện khác: điện toán cắt
lớp, hay chụp lấp lánh đường mật (cholescintigraphy) có hạn chế là đánh giá
chức năng hơn là giải phẫu học và lại đắt tiền.
1.6.2.1. Siêu âm: được sử dụng trước tiên vì SÂ chính xác, nhanh chóng,
hơn nữa có thể cho hình ảnh về kích thước, bờ viền, vò trí NĐM, hình ảnh
các tạng kế cận. SÂ cho nhiều lát cắt có lợi điểm là xác đònh được mức độ
lan rộng của nang. Todani (1978), Morgan (1980) cho rằng hình ảnh SÂ rõ
ràng, phân biệt được NĐM loại I, IV, V (bệnh Caroli), có thể thấy được sỏi
trong NĐM, SÂ có thể xác đònh NĐM trong gan ở thùy nào. Tuy nhiên
siêu âm bò hạn chế trong chẩn đoán NĐM loại III bởi vì nang thường nhỏ,
nằm trong tá tràng nên bò hơi che lấp. Hiện nay SÂ còn được áp dụng rộng
rãi để chẩn đoán NĐM trong kỳ phôi thai [67].
1.6.2.2. Nội soi mật tụy ngược dòng: phương pháp này thường được sử

dụng để chẩn đoán NĐM trước mổ. ERCP cho hình ảnh rõ ràng NĐM
trong và ngoài gan, xác đònh bất thường của kênh chung mật-tụy. Đặc biệt
ở BN đã mổ nối nang-ruột thì trên ERCP cho ta thấy hình ảnh miệng nối,
với ERCP có thể loại trừ carcinoma bằng sinh thiết, nong miệng nối bò hẹp
và lấy sỏi đặt dẫn lưu để làm giảm nhiễm trùng đường mật trước mổ.
ERCP còn là phương pháp lựa chọn để chẩn đoán và điều trò NĐM loại III.
1.6.2.3. Chụp mật xuyên gan qua da: cũng tương đương ERCP trong
chẩn đoán NĐM. Nhưng PTC đặc biệt có lợi hơn ở loại IV, vì có những