BÀI GIẢNG viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp

Ths Bs NGUYỄN HỮU KỲ PHƯƠNG


Mục tiêu:






1. Nêu cơ chế bệnh sinh của VTC
2. Nguyên nhân gây VTC
3. Trình bày triệu chứng VTC
4. Nguyên tắc điều trị VTC
5. Tiên lượng bệnh nhân VTC


Đại cương


Định nghĩa




Viêm tụy cấp là một tổn thương tụy
cấp tính, chức năng có thể phục hồi
trở lại bình thýờng.
Viêm tụy cấp có thể tái phát nhiều lần

mà không thành viêm tuỵ mạn.


Thận
ĐMC
TMC
Cuống
gan
Đại
tràng



Khoang sát
thận phía trước

Đại tràng
Mạc nối
Tá tràng

Thận trái
Mạc treo
Ruột non

Mạc treo đại
tràng ngang
Đại tràng ngang


Dạ dày

Gan

TM chủ

Lách
Khoang
trước thận

Khoang
trước thận

Thận phải

ĐM chủ

Thận trái


Giải phẫu bệnh
Tổn thương cõ bản là phù nề xung huyết, hoại tử và xuất
huyết, có hai loại:
- Viêm tụy cấp không hoại tử: Hay gặp nhất, tổn thương
chủ yếu là phù nề, nhìn tụy bóng láng, sýng to, cương tụ.
- Viêm tụy cấp hoại tử: ( loại này rất nặng ), tụy sýng
nề, có nhiều đốm xuất huyết, có khi hoại tử.
Các tổn thương sau vài giờ lan sang phúc mạc.
Sự hoại tử nến ( Cystosteatonecrosis ) tạo ra những vết
màu trắng vàng nhạt như vảy nến ở phúc mạc, thận, mạc
treo ruột, dạ dày…

Nguyên nhân thường gặp
- Tổn thương cơ giới, Viêm nhiễm ở ống mật: Sỏi mật,
sỏi tụy, u gây chèn ép đường tụy, viêm bóng Vater,
bệnh xơ tụy
- Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm túi mật, viêm
ruột thừa, thương hàn, leptospirose, virus ( quai bị, viêm
gan virus ), giun đũa.
- Do rượu, hay gặp ở các nước: Âu, Mỹ.
- Các chạm thương bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy.
- Loét dạ dày tá tràng ăn sâu vào tụy.
- Một số thuốc: Cocticoit, lợi tiểu, ức chế miễn dịch
( 6MP ), thuốc chống thụ thai, các thuốc tiêm chủng.
- Chuyển hoá và nội tiết: Cường tuyến cận giáp, tăng
can xi huyết, tăng mỡ máu béo phì, đái đường, xõ vữa
động mạch, là yếu tố thuận lợi
- Viêm tụy cấp tự phát chưa có nguyên nhân.


Căn nguyên của viêm tụy cấp
- Sỏi mật

45 %

- Ngộ độc rượu

35 %

(2/3 - 3/4 ở Mỹ)

- Các nguyên nhân khác

10 %

- Bệnh tự thân

10 %

(tăng triglycerid máu, tăng can xi máu +++)


Cơ chế bệnh sinh










- Thuyết được thừa nhận nhiều là: "Tụy tự tiêu huỷ".
Tụy là tạng chứa nhiều enzym tiêu protein ở dạng chưa hoạt động
như: Prophospholipaza-trysinogene, kalicreinogene,…
Bình thường khi dịch tụy vào tới tá tràng trysinogene được men
Enterokinaza của ruột hoạt hoá thành trysin và nó hoạt hoá các tiền
enzym khác.
Nếu do các yếu tố khác nhau, dịch ruột và men enterokinaza hồi lưu
trong ống tụy hoặc trực tiếp vào tụy thì các tiền men được kích hoạt

ngay trong mô tụy sẽ xảy ra"tụy tạng tự tiêu hoá“ (autodigestion)
gây viêm tụy cấp.
Hậu quả gây tiêu các màng tế bào, tổn thương mạch máu, phù nề
chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy và hoại tử mỡ.
Các chất bradykinin, histamin được giải phóng ra làm tăng tính thấm,
phù nề.
Các tổn thương sẽ gây viêm tụy cấp hoại tử.


Cơ chế bệnh sinh


Ngoài cơ chế trên, người ta còn nêu thêm
các yếu tố:
- Giải phẫu ống tụy đổ vào tá tràng qua
bóng vater, trào ngược dịch mật gây viêm
tụy cấp.
- Rối loạn thần kinh thể dịch tụy
- Rối loạn vận mạch
- Rối loạn chuyển hoá: Tăng mô máu gây
tăng men tụy (lipaza) gây tổn thương tụy,
hoại tử mỡ.
- Dị ứng, nhiễm khuẩn.


Triệu chứng học


Triệu chứng lâm sàng
Cơ năng:

Đau bụng: Đau thượng vị, đau dữ dội, đột ngột, sau bữa ăn
thịnh soạn (20-25%),đau kéo dài, có khi đau như sỏi mật,
nôn không hết đau, lan ra sau lưng, kèm theo đau vật vã, lăn
lộn,vã mồ hôi,…
Cơ chế đau do viêm phù nề tụy, do tăng áp lực ống tụy, do
dịch tụy gây tổn thương mạc nối, màng bụng.
Nôn mửa:
+ Xảy ra sau đau, nôn dai dẳng, khó cầm, nôn ra dịch mật,
nôn ra máu(nặng). Nôn gây ra mất nước, mất điện giải.
+ Không bao giờ nôn ra phân ( phân biệt với tắc ruột ).
+ Chướng bụng, bí trung đại tiện, có khi ỉa lỏng ( Mayer &
Brawn ).


Triệu chứng thực thể


Nghèo nàn
- Bụng chướng nhẹ, ấn đau nhưng mềm, 40 - 50% có phản
ứng thành bụng nhẹ, ít co cứng thành bụng ( 10-20%), điểm
Mayorobson đau, hoặc hạ sườn trái đau ( dấu hiệu Maller Guy
).
- Nhu động ruột thường giảm hoặc mất do liệt ruột.
- Gõ vang vùng giữa bụng, đục vùng thấp do có dịch ( hiếm
gặp ).
- Khi viêm tụy hoại tử nặng có thể thấy dấu hiệu da đặc biệt:
+ Vết da màu xanh nhạt quanh rốn ( dấu hiệu Cullen )
+ Vết da xanh tím nẫu quanh hai mạn sườn ( dấu hiệu Turner
)
+ Da mặt màu đỏ hoặc nâu do kallicrein tăng

+ Có khi vàng da do hoại tử gan, hay chèn ép ống mật


Triệu chứng toàn thân


Thường nặng
- Hoảng hốt, lo sợ, có khi ngất do đau, có khi mê
sảng( rối loạn não tụy), tiên lượng xấu.
- Sốc: Mức độ vừa, nặng, mặt tái, chân tay lạnh,
toát mồ hôi, mạch yếu, nhanh, huyết áp tụt.
- Sốt 38- 40ºC hoặc cao hơn
- Một số có biểu hiện thận:
+ Huyết áp cao tạm thời
+ Đái ít hoặc vô niệu, xét nghiệm nước tiểu có HC,
BC, trụ hạt, protein niệu, ure máu cao( tổn thương
thận do sốc, máu qua thận ít, do trysin làm tổn
thương cầu thận).


Xét nghiệm
- Lượng amylaza máu và nước tiểu tăng từ 2- 200 lần bình thường.
Amylaza trở lại bình thường sau 4-8 ngày. Amylaza niệu tăng chậm
nhưng kéo dài hơn tăng amylaza máu. Amylaza cũng tăng trong dịch
màng bụng, dịch phế mạc do viêm tụy cấp gây ra.
- Các xét nghiệm khác:
+ Lipaza máu tăng kéo dài vài ngày giống như amylaza.
+ BC tăng, nhất là BC đa nhân trung tính.
+ Đường máu tăng cao ( nặng ).
+ Lipit máu tăng ( bt 4-7g/l ).

+ Can xi máu giảm ( bt 3.2-3.65 mol/l ), sau 48 giờ can xi máu giảm
(nặng), hoại tử mỡ càng rộng thì can xi càng hạ thấp.
+ Xét nghiệm Methaemalbumin huyết thanh tăng trên 5mg% là một
dấu hiệu của thể hoại tử.
+ Ure máu tăng, bilirubin, phosphataza kiềm, SGOT tăng tạm thời
vài ngày.


Xét nghiệm


- Nước tiểu: Có thể có đường niệu, amylaza tăng sau 24h, có thể
có HC, trụ hạt, protein niệu.
- XQ: - Không có liềm hõi, không có mức nước, mức hơi trong ổ
bụng
- Có thể thấy chướng hõi đại tràng, dạ dày.
- Chụp dạ dày cản quang thấy khung tá tràng giãn rộng. Dạ dày bị
đẩy ra trước, có hình răng cưa.
- Siêu âm: Tụy to ra, niêm mạc thô, có dịch quanh tụy, có thể có
sỏi tụy, sỏi mật.
- Tính tỷ số: + C.amylaza X 100 nếu lớn hơn 5% là viêm tụy
+ C.ereatinin
- Soi ổ bụng: Thấy dịch màu hồng, thấy các vết nến ở màng bụng,
ruột.
- Ct-Scan ổ bụng Tụy to ra, niêm mạc thô, có dịch quanh tụy, có
thể có sỏi tụy, sỏi mật.


Chụp cắt lớp vi tính
Là xét nghiệm tham chiếu

Mục đích :

CT xoắn ốc
Tiêm chất cản quang có iode
Cắt lớp mỏng
Cho các hình ảnh sớm của VTC

Xác định gianh giới tụy to không
Đánh giá độ nặng cuart VTC
Phát hiện các biến chứng

Đọc kết quả ít phụ thuộc vào người làm
Đắt
Di chuyển bệnh nhân
Có thể độc thận (thuốc cản quang)


Chụp cắt lớp vi tính
Độ nhạy > 80 % để chẩn đoán hoại tử
3 - 21 % âm tính giả

Độ đặc hiệu của các dấu hiệu theo mức độ hoại tử :
100 % nếu hoại tử đạt 30% tuyến tụy
Chỉ 50% đối với hoại tử ít hơn.

Xét nghiệm ban đầu
48 - 72 giờ sau khi bắt đầu
các dấu hiệu
nếu làm sớm hơn: đánh giá thấp

các tổn thương


Chẩn đoán hình ảnh Viêm tụy
cấp: Hoại tử


Viêm tụy cấp + hoại tử tụy

+ 2 ổ đọng dịch ngoài thận


Các chỉ định chụp CT


Trong cấp cứu ở giai đoạn ban đầu
– Chẩn đoán lâm sàng và sinh học chưa chắc
chắn
– Viêm tụy cấp nặng có các dấu hiệu sốc



Sau 48 - 72 giờ tiến triển và chụp lại (cứ
10 - 15 ngày)

– Ranson > 3 hoặc APACHE II > 8
– Lâm sàng không cải thiện và/hoặc xấu đi (tìm
nhiễm trùng tổ chức hoại tử bằng chọc hút +
++)
Hội nghị đồng thuận Tiêu hóa Clin Biol 2001

« Chỉ số độ nặng CT » tức bảng điểm
Balthazar
Biến chứng

Độ nặng

Điểm chụp CT của Ranson
A = tụy bình thường

0

B = tụy to từng chỗ hoặc lan tỏa

1 điểm

0

0

C = viêm, giới hạn ở tụy hoặc ở tổ chức mỡ

7%

2 điểm

D = ổ đọng dịch ngoài tụy

3 điểm

E = nhiều ổ đọng dịch, khí

4 điểm

42 %
60 %