Ca lâm sàng thảo luận (bác sĩ đào việt hằng)

THE PATH TO DOCTORHOOD 2:
EVIDENCE-BASED MEDICINE

CA LÂM SÀNG THẢO LUẬN


THÔNG TIN CHUNG
Bệnh nhân nam 60 tuổi.
Tiền sử:
- Chưa phát hiện bệnh
- Uống rượu: 20 năm, 200-250ml/ngày, bỏ 5 năm
- Hút thuốc: 73 bao năm

Khám sức khỏe định kỳ


HÌNH ẢNH SIÊU ÂM


CÂU HỎI ĐẶT RA
Khối trong gan có ác tính không?
 Xét nghiệm: Cần làm tiếp XN nào?
 CĐHA: Lựa chọn phương pháp nào?
 Trong trường hợp nào cần tiến hành sinh thiết?


XÉT NGHIỆM?
Công thức máu
Đông máu cơ bản
Sinh hóa máu: XN đánh giá chức

năng gan, AFP
Marker Virus


GIÁ TRỊ CỦA CÁC DẤU ẤN SINH
HỌC ĐỐI VỚI UTBMTG?


DẤU ẤN SINH HỌC
Dấu ấn

Đặc điểm

Ngưỡng

Độ nhạy (%)

cutoff

AFP

AFP-L3

GP73

GPC3
DCP

Độ đặc hiệu
(%)

60 - 80

70 – 90

20 ng/dL

39 - 66

76 – 97

Một phân nhóm của

10%

39.9

93.4

AFP

15%

39.1 - 96

92 – 99.5

10 đơn vị

69

86

2 ng/dL

51

90

40 mAU/ml

48 - 62

81 – 98

Glycoprotein

ung

thư 10-16 ng/dL

bào thai

Protein màng đặc hiệu
Golgi
Glycoprotein

ung

thư

bào thai
Prothrombin bất thường

Bandar Al Knawy (2009). Hepatocellular carcinoma – A practical approach


GIÁ TRỊ CỦA AFP
TRONG SÀNG LỌC UTBMTBG?


CÁC NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC
Nghiên

N

cứu

Tỉ lệ mắc

Thời gian

Ngưỡng Độ nhạy

(%/năm)

theo dõi định

cut-off

kỳ (tháng)

(ng/ml)

Độ đặc

(%)

hiệu (%)

Oka 1990

140

6,5

2

500

25

91

Pateron

118

5,8

6

100

21

93

1069

0,47

6

20

64,3

91,4

313

4,1

6

20

41

82

1994
Sherman
1995
Bolondi
2001


XƠ GAN
IF 16,7

In cirrhotic patients, using a cut-off level of 20 ng/mL, sensitivity is only
around 60% and positive predictive value ranges from 9% to 50%,
depending on HCC prevalence.

Bn xơ gan: cut off 20ng/ml độ nhạy 60%, giá trị dự báo (+) 9 – 50%

Daniele et al (2004) Alpha-fetoprotein and
ultrasonography screening for hepatocellular carcinoma.


NHƯỢC ĐIỂM

AFP is not elevated in all patients with HCC. Some patients with
cirrhosis and/or hepatic inflammation can have an elevated AFP,
even without the presence of a tumor.

Không phải tất cả các BN UTBMTBG đều tăng AFP
AFP có thể tăng: xơ gan và/hoặc viêm gan

Gomaa (2009). Diagnosis of hepatocellular carcinoma


KHUYẾN CÁO
Tổ chức

Khuyến cáo sàng lọc

AASLD

Siêu âm 6 tháng/lần

EASL

Siêu âm 6 tháng/lần

APASL

AFP + Siêu âm 6 tháng/lần

NCCN

AFP + Siêu âm 6 – 12 tháng/lần

JSH

AFP/AFP-L3/DCP + Siêu âm 3 6 tháng/lần

GIÁ TRỊ CỦA AFP
TRONG CHẨN ĐOÁN UTBMTBG?


KHUYẾN CÁO - AASLD

AFP không còn được sử dụng trong chẩn đoán do:
- Độ đặc hiệu thấp hơn mong đợi
- Tăng trong UT đường mật, tổn thương thứ phát tại gan

 Chẩn đoán: CĐHA hoặc mô bệnh học

Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011). Hepatology,
53(3): 1020 -2


KHUYẾN CÁO

Omata, M. et al. Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on
hepatocellular carcinoma. Hepatol. Int. 4, 439–474 (2010).


CA LÂM SÀNG

 Công thức máu ngoại vi: không có bất thường

 Đông máu cơ bản: bình thường
 SHM:
 Xơ gan Child A 5 điểm


AFP 7,57 ng/ml

 Xét nghiệm virus: Số lượng virus: 1.37x102 cp/ml


LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NÀO?


CÁC PHƯƠNG PHÁP CĐHA

Siêu âm thường

Chụp CT Scanner
Chụp CHT


CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
 Trước năm 2000:
 CĐ chủ yếu dựa vào sinh thiết
 Hiện các khuyến cáo: CLVT có tiêm thuốc, CHT, Siêu âm có chất cản âm

 Siêu âm:
 Không xâm nhập, có thể thăm dò nhiều lần, cho kết quả nhanh chóng
 Đánh giá bệnh lý gan nền
 Sử dụng trong sàng lọc
 Phụ thuộc người làm

CẮT LỚP VI TÍNH
PT gộp 14 nghiên cứu: so sánh chuẩn vàng – MBH: độ nhạy 67.5% và
độ đặc hiệu 92.5%
Colli A et al (2006). Am J Gastroenterol, 101: 513 – 23.

Tác giả

Số BN/Số

Độ nhạy

Độ nhạy

Độ nhạy

Độ nhạy

Giá trị dự

khối

chung

với khối <

với khối 1

với khối

báo (+) (%)

(%)

1cm (%)

– 2 cm (%)

>2cm (%)

34/54

52

25

44

92

76

Burrel

26/70

61

10

65

100

87

Ronzoni

88/139

64

47

67

89

67

De
Lédinghen

De Ledinghen V, Laharie D, Lecesne R et al (2002). Eur J Gastroenterol Hepatol, 14: 159 – 65.
Burrel M, Llovet JM, Ayuso C et al (2003Hepatology, 38: 1034 – 42.
Ronzoni A, Artioli D, Scardina R et al (2007). AJR Am J Roentgenol, 189: 792 – 8.


CHT GAN MẬT

PT gộp 14 nghiên cứu: so sánh chuẩn vàng – MBH: độ nhạy 80,6% và

độ đặc hiệu 84,8%
Colli A et al (2006). Am J Gastroenterol, 101: 513 – 23.


Chou et al. Imaging Techniques for the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma: A
Systematic Review and Meta-analysis


SO SÁNH CÁC PHƯƠNG PHÁP
“The sensitivity of CT and MRI for HCC was more than
90% in tumor of 2 cm or larger, 61-65% and 80-92% in
tumor between 1 and 2 cm, 10% and 34-71% in tumor less
than 1 cm, respectively. The smaller the tumor size, more
difficult it is to diagnose HCC.”
Độ nhạy và đặc hiệu của CLVT và CHT > 90% với khối > 2 cm
Khối càng nhỏ CĐ càng khó

Bota et al (2012). Comparison of International Guidelines for Noninvasive Diagnosis of
Hepatocellular Carcinoma


CA LÂM SÀNG

 Chụp CLVT: khối trong gan

ở hạ phân thùy VII kích
thước 38x38mm tính chất
không điển hình

Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver

Diseases (2011). Hepatology, 53(3): 1020 -2


SINH THIẾT
 CĐHA không xác định được  CĐ sinh thiết
 Độ nhạy 70 – 90%
 Khối < 2cm: 60% lần đầu KQ (+) MBH (-) chưa thể loại trừ
Kích thước khối u (cm)
0–1

1,1 – 2,0

2,1 – 3,0

3,1 – 5,0

5,1 – 10,0

Xâm lấn TMC

0

28,3%

33,3%

49%

58,5%

Di căn trong gan

0

6,7%

17,1%

29,6%

43,9%

Forner A, Vilana R, Ayso C et al (2008). Hepatology, 42: 27 – 34.
Kudo M, Izumi N, Kokudo N et al (2011). Dig Dis, 29(3): 339 – 64.