nghien cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhòi máu nao

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC TRUNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO BẰNG THANG ĐIỂM CỦA MANN VÀ
ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC TRUNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO BẰNG THANG ĐIỂM CỦA MANN VÀ
ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Chuyên ngành: Thần kinh học
Mã số

: CK 62 72 21 40

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu

HÀ NỘI – 2015


CHỮ VIẾT TẮT

FEES

: Nội soi ống mềm đánh giá nuốt
( Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing)

GUSS

: Thang điểm lượng giá Gugging
(Gugging Swallowing Scale)

MASA

: Thang điểm lượng giá khả năng nuốt của Mann
(Mann Assessment of Swallwing Ability)

NMN

: Nhồi máu não

PHCN

: Phục hồi chức năng

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

VFS

: Chiếu X-quang có ghi hình (Videofluoroscopy)

CMN

: Chảy máu não

CMDN

: Chảy máu dưới nhện


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH ẢNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là vấn đề thời sự của tất cả các quốc gia
trên toàn thế giới, vì tai biến mạch máu não có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tàn tật rất
cao, ảnh hưởng nhiều đến kinh tế, tâm lý của gia đình và toàn xã hội [1]. Một

nghiên cứu phân tích gộp bao gồm 119 nghiên cứu (58 từ các nước có thu nhập cao
và 61 từ các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình). Từ năm 1990 đến năm
2010, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi của TBMMN giảm đáng kể 12% (95% CI 6-17)
ở các nước có thu nhập cao, song lại tăng 12% (-3 đến 22) ở các nước có thu nhập
thấp và thu nhập trung bình. Tỷ lệ tử vong giảm đáng kể ở cả hai khu vực: Các
nước có thu nhập cao (37%, 31-41) và có thu nhập thấp và thu nhập trung bình
(20%, 15-30). Trong năm 2010, xác nhận con số những người mắc TBMMN lần
đầu (16,9 triệu), số người sống sót sau TBMMN (33 triệu), tử vong liên quan đến
TBMMN (5,9 triệu), và khuyết tật (102 triệu) đều ở mức cao và đã tăng đáng kể kể
từ năm 1990 (68%, 84%, 26%, và 12%, tăng tương ứng). Hầu hết các gánh nặng là
ở các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình (68,6% biến cố TBMMN,
52,2%TBMMN đang lưu hành, 70,9% trường hợp tử vong do TBMMN, và 77,7%
khuyết tật) [2].
Rối loạn nuốt (dysphagia) xảy ra trong khoảng một nửa số bệnh nhân
TBMMN và thường kết hợp với hít sặc và nhiễm khuẩn đường hô hấp. Xem xét hồi
cứu 536 bệnh nhân TBMMN nhập viên vào bệnh viện ở Ôxtrâylia vào năm 2010
cho thấy tần suất chung của nhiễm khuẩn đường hô hấp là 11%. Trong tuần đầu tiên
sau TBMMN, bệnh nhân phải ăn qua ống thông dạ dày qua đường mũi [OR 3.91,
95% CI 1.73, 8.80] có liên quan với nhiễm trùng đường hô hấp. Nhồi máu não
(NMN) với hạn chế vận động đáng kể đã được chứng minh liên quan với rối loạn
nuốt. Nghiên cứu này với một tập hợp lượng lớn các bệnh nhân TBMMN cấp cho thấy
hít sặc và viêm phổi liên quan đến nhau [3],[4].
Rối loạn nuốt thường xuyên xảy ra sau NMN cấp tính. Đó là một vấn đề lớn và
những bệnh nhân này có nguy cơ suy dinh dưỡng, mất nước và viêm phổi hít sặc. Báo


8

cáo từ một trung tâm đột quỵ não xác định một mẫu ngẫu nhiên 250 bệnh nhân NMN
cấp tính ở Canada (2003-2008). Ước tính tỷ lệ mắc rối loạn nuốt là 44% (CI 95%, 3851) [6]. Một nghiên cứu tại Malaysia gồm những bệnh nhân lần đầu tiên bị NMNcấp

tính đến Bệnh viện Universiti Kebangsaan Malaysia (HUKM) từ giữa tháng 7 năm
2004 đến tháng 12 năm 2004 đã được nghiên cứu hồi cứu. Kết quả 134 bệnh nhân
được chọn vào nghiên cứu có 55 bệnh nhân (41%) có rối loạn nuốt [70].
Rối loạn nuốt sau TBMMN gây ra những hậu quả nghiêm trọng, trong một
nghiên cứu khác, rối loạn nuốt xảy ra ở 23-65% bệnh nhân TBMMN, trong số này
37% phát triển thành viêm phổi hít. Nếu viểm phổi hít không được chẩn đoán và điều
trị thì 3,8% sẽ tử vong. Các hậu quả khác của rối loạn nuốt là tình trạng suy dinh
dưỡng, mất nước, kéo dài thời gian nằm viện và tiên lượng xấu [5].
Điều này đặt ra cho các nhân viên y tế cần phải phát hiện sớm rối loạn nuốt ở
bệnh nhân TBMMN nói chung và bệnh nhân NMN nói riêng, nhằm phòng tránh các
biến chứng trên [7],[8]. Trong một nghiên cứu tổng cộng 18017 bệnh nhân bị
TBMMN xuất viện từ 222 bệnh viện trong 6 khu vực được thu thập. Trong số đó
4509 (25%) là không sàng lọc nuốt; 8406 (47%) được sàng lọc nuốt thành công, và
5099 (28%) sàng lọc nuốt thất bại. Kết quả so với các bệnh nhân không sàng lọc
nuốt, các bệnh nhân được sàng lọc nuốt thành công giảm có ý nghĩa tỷ lệ viêm phổi:
Không sàng lọc nuốt 4,2%, sàng lọc nuốt thành công 2,0%, và sàng lọc và thất bại
6,8%. Bệnh nhân không sàng lọc nuốt thì có nguy cơ cao của bệnh viêm phổi (OR,
2.2; CI 95%, 1,7-2,7) so với bệnh nhân sàng lọc nuốt thành công [71].
Trên thế giới có nhiều phương pháp phát hiện rối loạn nuốt ở bệnh nhân
TBMMN. Các phương pháp đánh giá cơ bản như chiếu X-quang có ghi hình (VFS:
Videofluoroscopy), nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES: Fibre Endoscopic
Evaluation of Swallowing) [9],[10] đòi hỏi phải có trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh
hiện đại, có kỹ thuật và chuyên khoa sâu, song khó áp dụng trong giai đoạn cấp của
TBMMN, khó làm lại nhiều lần. Đơn giản hơn và dễ áp dụng là các phương pháp
lượng giá lâm sàng. Trong đó các nghiệm pháp sàng lọc nhanh tại giường (hay còn
gọi là phương pháp lượng giá lâm sàng rút gọn) chỉ dựa vào sự có mặt của các triệu


9

chứng rối loạn nuốt và chỉ có ý nghĩa trong việc sàng lọc rối loạn nuốt tại các đơn vị
cấp cứu. Do vậy áp dụng các phương pháp lượng giá chi tiết tại giường là rất cần
thiết để quản lý rối loạn nuốt. Mann và cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra thang điểm
lượng giá rối loạn nuốt vào năm 2002 (MASA) được coi là công cụ hiệu quả và có
giá trị trong việc chẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt, phương pháp này là tổng hợp
các đánh giá chi tiết về tình trạng nuốt của bệnh nhân thông qua việc khai thác các
thông tin bệnh sử, tiền sử, lượng giá về vận động và cảm giác vùng miệng hầu, thử
nghiệm với các đồ ăn và thức uống khác nhau.Từ đó đưa ra các thông tin về các bất
thường giải phẫu, sinh lý của pha miệng-hầu và các giả thiết về rối loạn nuốt tại pha
thực quản. Đây là nền tảng cho việc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp can thiệp,
điều trị rối loạn nuốt thích hợp [11],[12],[40],[46].
Ở Việt Nam việc nghiên cứu về rối loạn nuốt sau TBMMN và NMN cấp nói
riêng còn rất mới mẻ, chủ yếu là các phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại một số
đơn vị cấp cứu như của: Nguyễn Thế Dũng (2009) tại Bệnh viện Bạch Mai; Phan
Nhật Trí và Nguyễn Thu Hương (2011) tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau; Lường
Văn Long (2012) tại Bệnh viện Bạch Mai [13],[14],[15]. Và Nguyễn Thị Dung
(2014) tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai, cũng đã lượng giá
chi tiết bằng thang điểm lượng giá khả năng nuốt của Mann (MASA) nhưng ở bệnh
nhân TBMMN nói chung [16]. Việc áp dụng phương pháp lượng giá chi tiết xác
định tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân NMN hầu như chưa được thực hiện. Do
vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu
não bằng thang điểm của Mann và đánh giá các yếu tố liên quan” Với mục tiêu
sau:
1. Xác định tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não bằng thang

điểm của Mann.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân
nhồi máu não.

10

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐAI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT
1.1.1. Định nghĩa quá trình nuốt [17],[18],[19]
Nuốt là hành động phức tạp và tinh tế, đòi hỏi sự phối hợp co và giãn nhiều
nhóm cơ với mục đích đẩy viên thức ăn từ khoang miệng vào dạ dày.
1.1.2. Giải phẫu [20]
1.1.2.1. Miệng và lưỡi
 Miệng

Miệng là phần đầu của ống tiêu hóa. Những cấu trúc hợp nên miệng bao gồm
ổ miệng (Cung răng lợi ngăn ổ miệng ra làm hai phần: Phần hẹp ở phia trước ngoài
là tiền đình miệng và phần lớn ở phía trong sau là ổ miệng chính), các tuyến nước

-

bọt, răng và lưỡi. Môi, má, khẩu cái và lợi là những cấu trúc thuộc ổ miệng.
 Lưỡi
Là một khối cơ di động dễ dàng, được bao phủ bởi niêm mạc miệng, nằm trên sàng

-

miệng, đóng vai trò quan trọng trong việc nhai, nuốt, nói...
Lưỡi bao gồm phần miệng và phần hầu ngăn cách nhau bằng rãnh hình chữ V ở mặt
lưng gọi là rãnh tận cùng. Phần miệng của lưỡi, hay thân lưỡi, có rãnh giữa lưỡi

-

tương ứng với vách lưỡi ở bên dưới.
Lưỡi được cấu tạo gồm hai phần: Khung lưỡi và các cơ. Khung lưỡi: Gồm xương
móng và các cân. Các cơ của lưỡi: Gồm mười lăm cơ chia làm hai loại, cơ ngoại lai
và nội tại.
- Thần kinh lưỡi:
+ Vận động: Thần kinh XII (dây TK hạ thiệt) vận động tất cả các cơ của
lưỡi.
+ Cảm giác: Ở 2/3 trước của lưỡi: thần kinh lưỡi (nhánh của dây TK hàm
dưới) tiếp nhận cảm giác thân thể, còn thừng nhĩ của thần kinh mặt tiếp nhận cảm
giác vị giác. Ở 1/3 sau (sau rãnh tận cùng) do dây TK thiệt hầu và dây TK lang
thang chi phối.
 Hầu


11

Hình 1.1: Hầu [20]
1. Ổ mũi
2. Ổ miệng
3. Thanh quản
6. Thanh hầu 7. Lỗ mũi sau 8. Lưỡi gà
10. Vách mũi 11. Ngách hình lê
∗

4. Tỵ hầu
5. Khẩu hầu
9. Nắp thanh môn
12. Thực quản

Hình thể ngoài
Hầu là một ống cơ-sợi được phủ bởi niêm mạc, dài khoảng 12-14cm đi từ

nền sọ tới đầu trên thực quản ở ngang mức đốt sống cổ VI. Hầu nằm trước cột sống
cổ, phía sau ổ mũi, ổ miệng và thanh quản. Hầu là một dạng tiền đình thông nối ổ
mũi với thanh quản, ổ miệng với thực quản, hay như một ngã tư giữa đường hô hấp
và đường tiêu hoá. Hầu được chia làm ba phần: mũi, miệng và thanh quản.

- Phần mũi: Còn gọi là tỵ hầu, là phần hầu ở sau ổ mũi, trên khẩu cái mềm.


12

Hình 1.2: Tỵ hầu [20]
1. Hạnh nhân hầu

2. Lỗ hầu của vòi tai

3. Gờ cơ nâng

4. Nếp vòi hầu
Phần miệng: Hay khẩu hầu nằm sau ổ miệng, đi từ bờ sau khẩu cái mềm đến bờ trên

-

nắp thanh môn. Là khoang được giới hạn: phía trên là khẩu cái mềm, hai bên là các
cung khẩu cái lưỡi, khẩu cái hầu và hố hạnh nhân cùng hạnh nhân khẩu cái, phía
dưới là phần hầu của lưỡi.

Hình 1.3: Khẩu hầu [20]

-

1. Khẩu cái mềm
2. Cung khẩu cái lưỡi
3. Nếp vòi hầu
4. Hạnh nhân khẩu cái
5. Cung khẩu cái
6. Lỗ tịt
Phần thanh quản hay thanh hầu: Thanh hầu nằm sau thanh quản, từ bờ trên sụn nắp
thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng từ đốt sống cổ IV đến bờ dưới đốt sống


13

cổ VI. Hơi rộng ở trên (ngang mức xương móng, đường kính ngang là 4cm), hẹp ở
chỗ nối với thực quản (đường kính chỉ 2cm).
∗ Cấu tạo
Hầu có cấu tạo từ trong ra ngoài bởi các lớp:
-

Lớp niêm mạc: Lót mặt trong của hầu, liên tiếp với niêm mạc ổ mũi, ổ

-

miệng, thanh quản và thực quản...
Lớp dưới niêm mạc: Tạo nên mạc trong hầu. Phía trên hơi dày, dính vào mặt

-

dưới nền sọ, gọi là mạc hầu nền.
Lớp cơ gồm hai lớp: Lớp cơ vòng và cơ dọc, ba cơ khít hầu tạo thành lớp cơ
vòng bên ngoài và hai cơ trâm hầu, vòi hầu tạo thành lớp cơ dọc bên trong.

-

Các cơ khít hầu đóng vai trò qua trọng trong cơ chế nuốt.
Thần kinh: Thần kinh của hầu phát sinh từ đám rối hầu do nhánh hầu của
thần kinh X và thần kinh IX tạo nên cùng với các nhánh giao cảm cổ. Về vận
động, thần kinh X chi phối tất cả các cơ, ngoại trừ cơ trâm-hầu do thần kinh

IX điều khiển.
1.1.2.2. Thanh quản
Thanh quản là một phần của đường hô hấp, có hình ống, trên thông với hầu,
dưới nối với khí quản, có nhiệm vụ phát âm, dẫn khí và coi như một cái van bảo vệ
khí đạo (đặc biệt là trong khi nuốt). Nó nằm ở giữa cổ ngay trước thanh hầu, ngang
mức từ thân đốt sống cổ III đến VI. Hai bên liên quan với các cơ dưới móng, tuyến
giáp, với bao cảnh và các thành phần của nó. Thanh quản thường di động dễ dàng
lên xuống (khi nuốt, khi ngữa gập cổ), hoặc sang bên.
∗ Cấu tạo
- Các sụn thanh quản gồm có ba sụn đơn: Sụn giáp, sụn nhẫn và sun nắp thanh

môn và bốn sụn đôi là: Sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc. Trong đó
sụn chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ.
-

Các cơ thanh quản:
+ Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ phễu bên, cơ giáp phễu, cơ phễu chéo và

ngang, cơ phễu nắp thanh hầu.

+ Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm.
-

Cấu trúc trong thanh quản. Từ trên xuống:


14

+ Tiền đình thanh quản là khoang mở về phía trên.
+ Băng thanh nhất.
+ Buồng Morgagni.
+ Thanh môn là khoang giữa hai dây thanh.
+ Hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản.
+ Hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng.
-

Thần kinh: Do hai dây thần kinh quanh thanh quản trên và dưới, tách từ dây
thần kinh X.
+ Dây thanh quản trên: Cảm giác cho thanh quản ở phía trên lớp thanh âm và
vận động cơ nhẫn giáp.
+ Dây thanh quản dưới: Hay dậy quặt ngược vận động cho hầu hết các cơ của
thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống. Thần kinh giao cảm của
thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên.

1.1.2.3. Thực quản
- Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu xuống đến dạ dày, hình trụ dẹt trước

sau, dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức dốt sống cổ VI, phía
-

dưới thong với dạ dày ở tâm vị, ngang đốt sống ngực X.
Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia là ba đoạn: Đoạn cổ dài
khoảng 3cm, đoạn ngực dài khoảng 20cm và đoạn bụng dài khoảng 2cm.

1.1.3. Sinh lý của quá trình nhai và nuốt
1.1.3.1. Nhai [21]

Động tác này được răng thực hiện : Răng cửa để cắt, răng hàm để nghiền. Các
cơ hàm khi cùng làm việc sẽ làm cho hai hàm răng khít lại (cắn răng). Hầu hết các cơ
nhai đều do nhánh vận động của dây V chi phối. Trung tâm nhai nằm ở thân não.
Phản xạ nhai diễn ra như sau: Thức ăn ép vào miệng ức chế các cơ nhai làm
hàm dưới trễ xuống và làm căng các cơ hàm, các cơ hàm co lại, hàm dưới nâng lên
làm hai hàm răng khít lại ép viên thức ăn vào miệng, các cơ nhai lại bị ức chế …, cứ
như vậy động tác cơ nhai được lập đi lập lại.
Nhai rất quan trọng đối với sự tiêu hóa của thức ăn vì các enzym chỉ tác
dụng trên bề mặt của các phần tử thức ăn. Sự nghiền thức ăn thành các phần tử nhỏ


15

rồi trộn lẫn với nước bọt vừa làm tăng diện tích tiếp xúc mà không làm tổn thương
ống tiêu hóa. Riêng đối với rau quả, nhai còn quan trọng ở chỗ nó làm vỡ màng bọc
cellulose để những thành phần dinh dưỡng ở bên trong có thể được tiêu hóa và hấp
thụ. Những người không có răng thường không thể ăn được thức ăn khô.
1.1.3.2. Nuốt [22],[23]
Nuốt là một động tác nửa hữu ý (có nhận thức), nửa tự động (không nhận
thức) có cơ chế phức tạp:
-

Nửa hữu ý: Xảy ra khi chúng ta cảm thấy cần phải nuốt, trung bình 21ml đầy miệng

-

để kích thích nuốt.
Tự động: Xảy ra khi thức ăn và uống nước kích thích phần sau lưỡi hoặc cung khẩu
cái, để kích thích tiết nước bọt khi miệng bị khô hoặc nuốt nước bọt tích đọng trong
miệng và hầu (1-2ml).
Nuốt là một chuỗi điều phối tinh tế vận động của các cơ được chia làm
bốn giai đoạn:

-

Giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng: Chú ý, có sự chuẩn bị cho việc tiếp nhận
thức ăn bao gồm hoạt động cắn và nhai. Thức ăn được xử lý trong miệng và nhai
khi cần để có thể giảm khối lượng thức ăn thành mật độ có thể nuốt. Tại các giai
đoạn này viên thức ăn được hình thành do đã được nhào trộn với nước bọt hoặc
khối chất lỏng. Chính giai đoạn chuẩn bị này tạo ra sự thích thú trong khi ăn.
- Giai đoạn miệng:
+ Kích thích vùng cảm nhận nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cột
hạnh nhân, xung động chuyền về trung tâm nuốt ở thành não bộ theo các sợi cảm
giác của dây tam thoa, dây số IX.
+ Lưỡi đẩy viên thức ăn/ ngụm nước ra sau, tại đây nó được chia vào vị trí để
đi vào vùng hầu.
+ Giai đoạn này kéo dài 1-2 giây.
- Giai đoạn hầu:

+ Khẩu cái mềm được kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau ngăn sự trào ngược
của thức ăn vào khoang mũi.

16

+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành một rãnh
dọc để thức ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này không cho thức ăn hoặc vật có kích
thước quá lớn đi qua.
+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ra trước
bởi các cơ cổ. Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm cho nắp thanh
môn bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn bị đi vào khí quản.
Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 2-3 giây.
-

Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn từ
họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động. Thời gian thức ăn di chuyển trong
thực quản khoảng 8-10 giây. Các sóng nhu động của thực quản được dây
thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach kiểm soát.

Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày – thực quản
giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên
thức ăn đẩy nó vào dạ dày. Bình thường cơ thắt dạ dày – thực quản ở trạng thái co
trương lực để ngăn sự trào ngược của thức ăn, acid từ dạ dày lên thực quản.
1.1.4. Chi phối thần kinh [24],[25],[26]
Nuốt là một hoạt động thần kinh trung gian thuộc trung ương có thể được
phân chia thành các vùng trên lều và dưới lều kiểm soát. Khu vực trên lều kiểm
soát hoạt động nuốt kéo dài từ vỏ não trước trán đến vỏ não vận động cảm giác.
Khu vực dưới lều hay thân não là trung tâm tạo mẫu cho quá trình nuốt bao gồm
phần lưng của hành não và phần bụng trước của hành não. Tại phần lưng của
hành não có bó tứ nhân đơn độc do các sợi xuất phát từ nhân cảm giác dây thần
kinh sọ VII, IX, X, dây thần kinh thanh quản trên, nhân cảm giác dây X tại cầu
não và thể lưới. Nhân mơ hồ tại phần bụng của hành não gửi tín hiệu tới các cơ
quan thanh quản, hầu và thực quản.

Các vùng vỏ não và dưới vỏ là con đường quan trọng trong việc khởi động
nuốt. Các tín hiệu nghiên cứu sử dụng kích thích từ xuyên sọ để thăm dò các vùng
vận động của vỏ não và các cơ trong quá trình nuốt đã thấy rằng các cơ trong
miệng như cơ giáp móng được đại diện đối xứng giữa hai bán cầu đại não. Trong


17

khi đó các cơ quan vùng hầu họng được đại diện không đối xứng giữa hai bán cầu
đại não và hầu hết mọi người đều có một bán cầu ưu thế hơn. Ý nghĩa của những
nghiên cứu lâm sàng này đã chỉ ra hầu như khó nuốt hầu-họng là do tổn thương
bán cầu não ưu thế.
Phần lưng và bụng của hành não kiểm soát quá trình nuốt được đại diện ở cả
hai bên và có sự liên kết với nhau. Cả hai bên có thể phối hợp hoạt động trong hầu
và thực quản, tuy nhiên do có sự liên kết với nhau nên vận động và cảm giác bình
thường của mỗi bên thực quản cần có sự nguyên vẹn của cả hai bên hành não. Ý
nghĩa của nghiên cứu lâm sàng là tổn thương hành tủy một bên cỏ thể dẫn tới rối
loạn vận động và cảm giác thực quản cả hai bên.

Hình 1.4: Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt
Bảng 1.1: Chi phối của dây thần kinh sọ trong hoạt động nuốt
Dây thần kinh sọ
V (tam thoa)

Nhân vận động
Nhân cảm giác
- Cơ cắn, thái dương, chân bướm trong và - Thông tin về cảm
ngoài, căng màng nhĩ, căng màn khẩu cái, giác ở mặt, miệng,
hàm móng và bụng trước cơ nhị thân.
hàm dưới.

- Nhai, ép hạ và căng khẩu cái mềm, tạo các
động tác lên và trước của thanh quản.


18

VII (mặt)

- Phần thân vận động kích hoạt tất cả các cơ
tạo mặt: cơ vòng miệng, cơ gò má phải co
lại trong giai đoạn miệng của quy trình nuốt
để ngăn không cho thức ăn trào ra khỏi
miệng.
- Các cơ mút phải tiếp tục căng trong quy
trình nuốt để ngăn không cho thức ăn đọng
giữa răng và má.
IX (thiệt hầu) Dây - Vận động: chi phối cơ trâm hầu gây rãn
hỗn hợp
hầu, giúp nâng thanh quản và hầu.
Liên quan ba nhân: - Tự động: tiết nước bọt.
Nhần mơ hồ, nhân
nước bọt dưới và
nhân đơn độc.
X (lang thang)
- Cùng với dây thần kinh sọ IX chi phối các
Dây hỗn hợp
cơ hầu, thanh quản, nâng khẩu cái và lưỡi
Liên quan các gà.
nhân: nhân mơ hồ, - Thần kinh thanh quản trên chi phối vận
nhân lưng, nhân động cơ nhẫn-giáp.

đơn độc.
- Thần kinh thanh quản quặt ngược chi phối
các cơ nội tại còn lại của thanh quản.
XI (dây phụ)
- Lưỡi gà, khẩu cái hầu và nâng khẩu cái
(cùng với dây X)
- Các cơ ức-đòn-chũm và cơ thang.
XII (hạ thiệt)

- Vị giác 2/3 trước
lưỡi

- cảm giác của hầu,
khẩu cái mềm /
khẩu hầu/ hạch
hạnh nhân.
- vị giác 1/3 sau lưỡi.
- Thần kinh thanh
quản trên chi phối
cảm giác thanh
quản.

- Phó giao cảm cơ
trơn phế quản,
thực quản, tim, dạ
dày.

- Kích hoạt tất cả các cơ nội tại và ngoại lai
của lưỡi: cằm lưỡi, móng lưỡi, và trám lưỡi.

1.2. MỘT SỐ VẤN ĐỂ RỐI LOẠN NUỐT (DYSPHAGIA)
1.2.1 Tình trạng rối loạn nuốt sau tai biến mạch máu não trên
thế giới và Việt Nam
Rối loạn nuốt là một thuật ngữ dùng để chỉ sự suy giảm hoặc rối loạn các
giai đoạn miệng, hầu hoặc thực quản của quá trình nuốt. Rối loạn nuốt bản thân nó


19

không phải là một bệnh mà là hậu quả thứ phát của các bệnh lý có nguồn gốc thần
kinh, u bướu, cấu trúc, tâm lý, hậu phẫu, bẩm sinh hoặc do điều trị.
Rối loạn nuốt sau TBMMN rất thường gặp và phát hiện rối loạn nuốt là một
phần quan trọng của quả lý TBMMN cấp. Tỷ lệ rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMN
cấp là 52%, sau một tuần là 25-30% [27], [28]. Rối loạn nuốt có thể tồn tại nhiều
tháng sau TBMMN, sau sáu tháng có thể thấy trên lâm sàng của rối loạn nuốt từ 1150% các trường hợp [29], [30], [31]. Tỷ lệ này dao động khá lớn do nó phụ thuộc
vào cách xác định rối loạn và thiết kế nghiên cứu. Cơ quan nghiên cứu y tế và chất
lượng (AHRQ) ước tính rối loạn nuốt do TBMMN và bệnh lý thần kinh ảnh hưởng
đến khoảng 300.000-600.000 người mỗi năm tại Hoa Kỳ [32]. Trong đó, rối loạn
nuốt giai đoạn hầu-họng sau TBMMN xảy trong khoảng 10% của tất cả các bệnh
nhân cấp tính đang điều trị nội trú, 30% tại các trung tâm phục hồi chức năng, và
50% số bệnh nhân tại các cơ sở điều dưỡng. Tại Canada rối loạn nuốt thứ phát sau
TBMMN được ước tính có 20.000 người mắc mỗi năm. Những hậu quả kinh tế của
rối loạn nuốt đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe là rất lớn, chi phí điều trị viêm
phổi ở Canada đã được ước tính 1000 USD cho mỗi ngày nằm viện. Bên cạnh sự
suy giảm về mặt chức năng, rỗi loạn nuốt có thể ảnh hưởng tiêu cực đáng kể cho
chất lượng của cuộc sống và sức khỏe nói chung [33].
Tại Việt Nam, hiện chưa có một nghiên cứu nào có quy mô lớn và mang tính
chất tổng thể về thống kê tỷ lệ rối loạn nuốt sau TBMMN và NMN nói riêng. Các
nghiên cứu này hầu hết được tiến hành tại các đơn vị cấp cứu của các bệnh viện đa
khoa trên đối tượng bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp bằng nghiệm pháp sàng lọc

GUSS (là phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường rút gọn). Nguyễn Thu Hương
và Hoàng Khánh thống kê được tỷ lệ 33,33% trong số các bệnh nhân TBMMN giai
đoạn cấp vào điều trị tại Khoa Thần Kinh và Lão Khoa tại Bệnh viện đa khoa
Khánh Hòa từ 9/2006 – 6/2007 [34]. Nguyễn Thế Dũng thống kê được 64,3% số
bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp ngày đầu tại Khoa Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch
Mai có rối loạn nuốt [13]. Phan Nhựt Trí và Nguyễn Thị Thu Hương (2011) thống
kê được 81% rối loạn nuốt ở các bệnh nhân TBMMN lần đầu tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Cà Mau năm 2011 [14]. Lường Văn Long thống kê được 59,3% bệnh nhân


20

TBMMN giai đoạn cấp có rối loạn nuốt tại Khoa Thần Kinh, Bệnh viện Bạch Mai
năm 2012 [15]. Nguyễn Thị Dung (2014) thống kê được 56,1% rối loạn nuốt bằng
thang điểm của Mann (MASA) ở bệnh nhân TBMMN trong giai đoạn phục hồi điều
trị tại Trung tâm Phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch Mai [16]. Như vậy ở Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào xác định rối loạn nuốt bằng phương pháp lượng giá
lâm sàng chi tiết trên đối tượng bệnh nhân NMN. Trong khi đó theo các nghiên cứu
nước ngoài tỷ lệ rối loạn nuốt ở đối tượng bệnh nhân này không hề nhỏ và liên quan
đến các biến chứng như: Viêm phổi hít, suy dinh dưỡng, mất nước…ảnh hưởng tiêu
cực đến tiên lượng bệnh của bệnh nhân.

1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt [18], [35], [36]
Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn giai đoạn miệng:
- Tồn đọng thức ăn trong miệng.
- Chảy nước dãi.
- Trào ngược miệng/ mũi
• Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn hầu:
- Chảy nước dãi.
- Trào ngược qua mũi.

- Khó khăn khởi đầu nuốt/ trì hoãn quá trình nuốt.
- Ho hoặc sặc trong khi nuốt.
- Ho chủ động không hiệu quả.
- Sút cân không rõ nguyên nhân.
- Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn thực quản:
- Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng/ ngực.
- Chảy nước dãi.
- Viên phổi gần đây.
- Sút cân không rõ nguyên nhân.
- Thay đổi thói quen ăn uống.
•

1.2.3. Chẩn đoán rối loạn nuốt [37],[38]
Việc chẩn đoán rối loạn nuốt căn cứ vào:
- Thực hiện đánh giá lâm sàng bao gồm hai bước:

+ Bước 1: Tiến hành nghiệm pháp sàng lọc rối loạn nuốt được thực hiện bởi
các nhân viên y tế được đào tạo cho việc sàng lọc tại các đơn vị cấp cứu
hoặc khoa phòng.


21

+ Bước 2: Thực hiện các phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường đã được
chuẩn hóa bởi bác sĩ chuyên khoa tại các khoa phòng.
-

Lượng giá can thiệp cận lâm sàng khác (VEEF, VFS): Nghiệm pháp chuyên
sâu này được các chuyên gia thực hiện.

Trong đó, phương pháp can thiệp can thiệp cận lâm sàng VFS được coi là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán rối loạn nuốt.
1.2.3.1. Nghiệm pháp sàng lọc (hay còn được gọi là phương pháp lượng giá lâm
sàng tại giường rút gọn)
Với những bằng chứng gần đây rằng việc xác định sớm tình trạng rối loạn
nuốt thông qua việc sàng lọc và lượng giá rối loạn nuốt làm giảm tần suất mắc viêm
phổi, thời gian nằm viện và chi phí tối thiểu ở bệnh nhân TBMMN, tài liệu hướng
dẫn về TBMMN được phát triển tại Canada, Hoa Kỳ, Ôxtraylia và những nước
khác, nhấn mạnh việc xác định sớm tình trạng rối loạn nuốt bằng các nghiệm pháp
sàng lọc là có giá trị [39], [40],[41]. Nhưng các tài liệu hướng dẫn khuyến nghị
những nhân viên y tế được đào tạo nên tiến hành sàng lọc rối loạn nuốt sớm nhất có
thể với những bệnh nhân TBMMN hay nghi ngờ TBMMN ngay khi họ tỉnh. Những
bệnh nhân được sàng lọc có tình trạng rối loạn nuốt không nên cho ăn bằng đường
miệng và được gửi đến các bác sĩ chuyên khoa để thực hiện lượng giá lâm sàng
trong vòng 24 giờ.
Nghiệm pháp sàng lọc hay còn được gọi là phương pháp lượng giá lâm sàng
tại giường rút gọn, được thực hiện để xác định nguy cơ rối loạn nuốt. phương pháp
này chỉ dựa vào sự có mặt của các triệu chứng của rối loạn nuốt từ đó khẳng định có
hay không nguy cơ rối loạn nuốt.
Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường
Tác giả/ tên

Các thành phần và cách thức tiến hành

Kết quả

phương pháp
Antonios và cộng

150 bệnh nhân bị NMN cấp tính được lượng Tần số rối loạn nuốt

sự. 2010

giá nhanh do hai chuyên viên thần kinh sau được xác định khi sử

Lượng giá nuốt của nhập viện. Kết quả được so sánh với kết quả dụng thang điểm


22

lượng giá bởi chuyên viên thần hinh với MASA: 54 (36,2%)
Mann cải tiến
(MMASA) [42]

thang điểm MASA đầy đủ.

Độ nhạy: 87 & 93%

12 trong số 24 mục của thang điểm MASA Độ đặc hiệu: 86 &
được sử dụng, điểm tối đa là 100.
84%
Đánh giá sơ bộ (sự cẩn trọng, làm sạch họng, Xác định nguy cơ hít
nuốt nước bọt)

phải dị vật.

Quan sát nuốt trực tiếp (dịch đặc, dịch lỏng, Nhóm 1 gồm 50 bệnh
Trapl và cộng sự
2007

nước)

Thang điểm: 0 (nặng) – 20 (không rối loạn Độ nhạy: 100%

Phương pháp sàng nuốt)
lọc Gugging [43]

nhân

Độ đặc hiệu: 50%

Thử nghiệm trên 80 bệnh nhân TBMMN cấp. Nhóm 2 gồm 30 bệnh
Kết quả được so sánh với nội soi bằng ống nhân
mêm.

Độ nhạy: 100%

Độ đặc hiệu: 69%
311 bệnh nhân TBMMN (103 cấp, 208 đang Tần số rối loạn nuốt
điều trị PHCN) được đưa vào nghiên cứu. được xác định bằng
Martino và cộng sự Phương pháp này được thiết kế để xác định phương pháp VFS là
2009

có rối loạn nuốt hay không.

39%

Phương pháp sàng Các mục bao gồm: Giọng nói trước và sau Độ nhạy: 91%
lọc tại giường

uống nước, cử động của lưỡi, uông nước.

Độ đặc hiệu: 67%

(TOR-BSST) [44] Thang điểm: Bình thường = 4/4 mục, rối loạn Độ tin cậy ICC = 0,92
≥ 1/4 mục

(95% CI: 0,85-0,96)

Kết quả được so sánh với phương pháp VMBS
Edmiaston và cộng 300 bệnh nhân TBMMN được điều dưỡng Tần số rối loạn nuốt
sự 2009 USA [45] sàng lọc trong vòng 8-32 giờ sau khi nhập được xác định khi sử
viện.

dụng thang điểm

Các mục báo gồm:

MASA: 29%

Glassgow < 13, liệt mặt, đi động của lưỡi và Đánh giá nguy cơ hít
khẩu cái kém. Nếu không có các yếu tố trên phải dị vật.


23

thì tiến hành cho bệnh nhân uống 3 oz nước. Độ nhạy: 94%
Nếu không có biểu hiện rối loạn nuốt trong Độ đặc hiệu: 92,5%
khi uống nước thì bệnh nhân sẽ được tiến
hành sàng lọc.

Thang điểm: Bình thường = 4/4 mục, rối loạn
≥ 1/4 mục.
Kết quả được so sánh với thang điểm lượng
giá MASA thực hiện bởi chuyên viên ngôn
ngữ.
1.2.3.2. Phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường
Sơ lược về phương pháp giá lâm sàng tại giường
Lượng giá lâm sàng tại giường là tổng hợp các đánh giá chi tiết về tình trạng
nuốt của bệnh nhân thông qua việc khai thác các thông tin bệnh sử, tiền sử, lượng
giá về vận động và cảm giác vùng miệng-hầu, thử nghiệm với các đồ ăn và thức
uống khác nhau.
Từ đó đưa ra các thông tin về các bất thường giải phẫu, sinh lý của pha
miệng-hầu và các giả thuyết về rối loạn nuốt tại pha thực quản. Đây là nền tảng cho
việc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp can thiệp, điều trị rối loạn nuốt thích hợp
[40], [46].
Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiên cứu phương pháp sàng lọc
và phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường.
Điểm khác nhau Nghiệm pháp sàng lọc
Mục đích

Lượng giá lâm sàng tại giường

(Screening test)
(Clinical bedside assessment)
Có/ không nguy cơ rối Có/ không tình trạng rối loạn nuốt và
loạn nuốt.

hít sặc.

Tiên lượng.

Đánh giá mức độ rối loạn nuốt và hít

Khuyến nghị can thiệp sặc.
tạm thời

Chẩn đoán giai đoạn rối loạn nuốt.


24

Tiên lượng.
Khuyến nghị ăn uống an toàn, và chiến
lược điều trị.
pháp Quan sát triệu chứng cơ Khai thác tiền sử bệnh.

Phương
đánh giá

năng.

Quan sát triệu chứng cơ năng và khám

Thực hiện thử nghiêm ăn thực thể (ý thức, cảm giác vận động
uống để phát hiện các của các cơ quan liên quan đến quá
dấu hiệu nguy hiểm.

trình nuốt).
Thực hiện thử nghiệm ăn uống để
đánh giá các bất thường trong các giai

Giá trị
Người thực hiện

đoạn của quá trình nuốt.
Độ nhạy cao
Độ đặc hiệu cao
Nhân viên y tế được Chuyên viên ngôn ngữ.
huấn luyện không phải

Thời gian

chuyên viên ngôn ngữ
Nhanh trong vòng 15-20 Cần nhiều thời gian hơn, ít nhất trong
phút.

30 phút.

Việc lượng giá lâm sàng tại giường có thể được phân chia thành tám phần sau đây:
•
•
•
•

Thông tin bệnh sử.
Quan sát thực thể.
Khả năng giao tiếp, nhận thức và hành vì.
Lượng giá vận động, cảm giác của các dây thần kinh sọ và các cơ quan tham

•

•
•
•

gia trong quá trình nuốt.
Lượng giá với thức ăn: đánh giá các giai đoạn của quá trình nuốt.
Khuyến nghị cho các đánh giá khác
Nhận định tổng quát và chẩn đoán.
Kế hoạch quản lý.

1.2.3.3. Các phương pháp đánh giá can thiệp cận lâm sàng


25

 Chiếu X-quang có ghi hình (VFS – videofluoroscopy)

Được biết như là nghiệm pháp nuốt barit cải tiến. Chiếu X-quang có ghi hình
là tiêu chuẩn vàng kinh điển để đánh giá quá trình nuốt [47]. Bệnh nhân đứng hoặc
ngồi độ dốc 45o-90o, uống barit được hòa vào nước hoặc cho vào thức ăn sau đó
được chiếu X-quang từ phía bên và phía trươc, các hình ảnh được ghi lại trên băng
video [48].
Chiếu X-quang có ghi hình có lợi ích là quan sát và đánh giá được hình ảnh giải
phẫu và các giai đoạn của quá trình nuốt khi barit đi qua miệng – hầu – thực quản. Nó
có lợi thế là có thể chiếu lại với tốc độ chậm. Hít sặc xảy ra khi có hình ảnh barit đi vào
đường thở.
Bất lợi của chiếu X-quang có ghi hình là bệnh nhân phải chịu tia X, mặc dù
liều thấp. Quy trình phải được làm ở điều kiện lý tưởng, khó làm tại phòng bệnh và
trong điều kiện cấp cứu nên không thể làm một cách phổ biến. Tỷ trọng của barit
khác với thức ăn nên bệnh nhân có thể không sặc barit nhưng vẫn có nguy cơ sặc

thức ăn khác. Đánh giá không làm được ở những bệnh nhân không ngồi được [49].
Độ tin cậy (K value) từ 0,4 -0,8. Tuy nhiên điều này còn liên quan đến trình
độ và kinh nghiệm của người đánh giá [50].