Thực trạng và một só yếu tố liên quan đến bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện nhi hải dương năm 2013

iii
DANH M C CH

VI T T T

BRN

B nhăr tăn ng

CBYT

Cánăbộăyătế

CL

C măl nh

CS

Cộngăsự

CSSK

Chĕmăsócăs căkh e

CSYT

C ăsởăyătế

IMCI

Integrated management of childhood illness. (Chư ngătrìnhă
l ngăghépăchĕmăsócătrẻăb nh)

K.A.S

KnowledgeăAttitudeăSkillă(Kiếnăth căậ Tháiăđộăậ Kỹănĕng)

KVP

Khôngăviêmăphổi

NC

Nghiênăc u

NCST

Ngư iăchĕmăsócătrẻ

NKHHCT Nhi măkhuẩnăhôăh păc pătính
NVYTTB

Nhơnăviênăyătếăthônăb n

NXB

NhƠăxu tăb n

TMH

Tai ậ Mũiă- Họng

THCS

Trungăhọcăc ăsở

PTTH

Phổăthôngătrungăhọc

SDD

Suyădinhădư ng

TTGDSK

Truy năthôngăgiáoăd căs căkh e

TYTX

Tr măyătếăxƣ

UNICEF

Unitedă Nationsă Internaltională Children‟să Emergencyă Fundă
(QuỹăNhiăđ ngăLiênăh păqu c)

VP

Viêmăphổi

VPN

Viêmăphổiăn ng

WHO

WorldăHealthăOrganizationă(Tổăch căYătếăThếăgiới)

XTTB

Xửătríătrẻăb nh


iv
M CL C
Đ T V NăĐ ........................................................................................... 1
Chư ngă1 T NGăQUANăTÀIăLI U ........................................................ 3
1. Kháiăni m,ăphơnălo i nhi m khuẩnăhôăh p c pătínhăvƠămột s đ c
điểm gi i ph uăsinhălýăbộ ph năhôăh p c a trẻ em? .............................. 3
1.1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là gì?. ......................................... 3
1.2. Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em. ....................................................... 3
1.3. Phân loại các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. ......... 5
2.ăTìnhăhìnhăb nhănhi măkhuẩnăhôăh păc p. ......................................... 6
2.1. Tình hình mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp
trên thế giới. ...................................................................................... 6
2.2.ăTìnhăhìnhănhi m khuẩnăhôăh p c pătínhăở trẻ dưới 5 tuổi t i Vi t Nam. .... 8
3.ăCácăyếuăt ănguyăc ăc aăb nhănhi măkhuẩnăhôăh păc p. ................. 12
3.1. Trên thế giới ............................................................................. 12
3.2. Tại Việt Nam ............................................................................ 17

Chư ngă2 Đ IăT

NGăVÀăPH

NGăPHÁPăNGHIÊNăC U ........... 21

2.1.ăĐ iătư ngănghiênăc u .................................................................. 21
2.2. Th iăgianăvƠăđ aăđiểmănghiênăc u................................................ 21
2.3.ăPhư ngăphápănghiênăc u.............................................................. 22
2.4.ăPhư ngăphápăxử lýăs li u............................................................ 31
2.5.ăĐ oăđ cănghiênăc u. .................................................................... 31
Chư ngă3 K T QU NGHIÊNăC U ................................................... 32
3.1.ăThôngătinăchungăv đ iătư ngănghiênăc u. .................................. 32
3.2. Thực tr ng nhi m khuẩnăhôăh p c pătínhăở trẻ dưới 5 tuổi.......... 35
3.3. Kết qu v cácăyếu t nguyăc đến nhi m khuẩnăhôăh p c pătính. ....... 42
Chư ngă4 BÀNăLU N ........................................................................... 48
4.1.ăTìnhăhìnhăkinhătếă- Vĕnăhóaăậ Xƣăhộiăt iăđ aăđiểmănghiênăc u ... 48
4.2.ăThựcătr ngăNKHHCăởătrẻăemădướiă5ătuổi. ................................... 49


v
4.3.ăCácăyếuăt ănguyăc ăđếnănhi măkhuẩnăhôăh păc pătính ................ 51
K TăLU N ............................................................................................. 63
1. Thực tr ng b nh nhi m khuẩnăhôăh p c pătínhăở trẻ dưới 5 tuổi .... 63
2.ăCácăyếu t nguyăc ăNKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi. ............................ 63
KI NăNGH ............................................................................................ 64
TÀIăLI UăTHAMăKH O ....................................................................... 66
1.ăTƠiăli uătiếngăvi t ............................................................................ 66
2:ăTƠiăli uănướcăngoƠi ......................................................................... 71
PH ăL C ................................................................................................ 77

Ph l c 1 .............................................................................................. 77
Ph l c 2 .............................................................................................. 79
Ph l c 3 .............................................................................................. 80
Ph ăl că4 .............................................................................................. 82


vi
DANH M C B NG
B ng 3.1.ăPhơnăb trẻ theo tìnhăhìnhăkinhătế hộ giaăđình........................ 32
B ng 3.2. Phơnăb trẻ theo ngh nghi p c aăcácăbƠămẹ .......................... 33
B ng 3.3. Tìnhătr ng bếpăđunătrongănhƠăở c a trẻ .................................. 34
B ngă3.4.ăTìnhătr ngănuôiăgiaăsúc,ăgiaăcầm............................................. 34
B ng 3.5. Quyămôăhộ giaăđìnhăc a trẻ .................................................... 34
B ng 3.6. Tỷ l mắc NKHHCT chung c a trẻ dưới 5 tuổi ..................... 35
B ng 3.7.ăPhơnăb tỷ l trẻ mắc NKHHCT ở cácănhómătuổi .................. 35
B ngă3.8.ăPhơnăb tỷ l mắc NKHHCT theo giới c a trẻ ....................... 36
B ngă3.9.ăPhơn b tỷ l mắc NKHHCT ở trẻ emătheoătrìnhăđộ học v n c a mẹ 37
B ngă3.10.ăPhơnăb tỷ l mắc NKHHCT ở trẻ em theo ngh nghi p c a mẹ 378
B ng 3.11.ăPhơnăb tỷ l mắc NKHHCT ở trẻ emătheoămôiătrư ng s ng......... 39
B ngă3.12.ăPhơnăb tỷ l mắc NKHHCT ở trẻ emătheoănhómătuổi c a mẹ ...... 40
B ng 3.13.ăPhơnăb tỷ l mắc NKHHCT ở trẻ emătheoăquyămôăhộ giaăđình ... 41
B ng 3.14. Liênăquanăgiữaătrìnhăđộ học v n c a mẹ với tỷ l mắc nhi m
khuẩnăhôăh p c pătính. ............................................................................ 42
B ng 3.15. Liênă quană giữa ngh nghi p c aă bƠă mẹ với tỷ l mắc
NKHHCT ................................................................................................ 42
B ng 3.16. Liênăquanăgiữa kiến th c c aăbƠămẹ v NKHHCT với tỷ l
mắc b nh ở trẻ. ........................................................................................ 43
B ng 3.17. Liênă quană giữaă cơnă n ng khi sinh c a trẻ với tỷ l mắc
NKHHCT ................................................................................................ 43
B ng 3.18. Liênăquanătỷ l mắc NKHHCT với th i gian cai sữa c a trẻ44

B ng 3.19. Liênăquanătỷ l mắc NKHHCT vớiătìnhătr ng SDD c a trẻ . 44
B ng 3.20. Liênăquan giữa tỷ l mắc NKHHCT vớiătìnhătr ngătiêmăch ng..... 45
B ng 3.21.ă Liênă quană tìnhă tr ng bếpă đună trongă nhƠă với tỷ l mắc
NKHHCT ................................................................................................ 45


vii
B ng 3.22. Liênă quanăgiữaă tìnhă tr ngăhútă thu că lá,ă thu că lƠoă trongă nhƠă
với tỷ l mắc NKHHCT .......................................................................... 46
B ng 3.23. Liênăquanăgiữa kho ngăcáchătừ nhƠăở c a trẻ đến chu ng gia
súcăvới tỷ l mắc nhi m khuẩnăhôăh p c pătính ...................................... 46
B ng 3.24. Liênăquanăgiữaăđi u ki n kinh tế với tỷ l mắc NKHHCT .. 47
B ng 3.25.ăLiênăquanăquyămôăhộ giaăđìnhăvới tỷ l mắc NKHHCT ở trẻ......... 47


viii
DANH M C HỊNH
Hình 3.1.ăPhơnăb ătrẻătheoănhómătuổi c aăbƠămẹ .................................... 33
Hình 3.2.ăPhơnăb ătrẻătheoătrìnhăđộăhọcăv năc aăbƠămẹ .......................... 33
Hình 3.3.ăTỷăl ămắcăNKHHCTătheoăgiới ................................................ 36
Hình 3.4.ăTỷăl ămắcăNKHHCTătrênăvƠădướiăởătrẻătheoătrìnhăđộăhọcăv nămẹ....37
Hình 3.5.ăTỷăl ămắcăNKHHCTătrênăvƠădướiăởătrẻătheoăngh ăc aămẹ ..... 38
Hình 3.6. Tỷăl ămắcăNKHHCTătrênăvƠădướiăởătrẻătheoătuổiămẹ ............. 40
Hình 3.7.ăTỷăl ămắcăNKHHCTătrênăvƠădướiăởătrẻătheoăquyămôăhộăgiaăđình .... 41


1
Đ TV NĐ
Nhi măkhuẩnăhôăh păc pătínhălƠăb nhăcóătỷăl ămắcăvƠătửăvongăcaoănh tăởă
trẻăemădướiă5ătuổiăt iăb nhăvi năvƠăởăcộngăđ ngătrongăđóăh nă90%ăcácătrư ngă

h pătửăvongăt pătrungăởăcácănướcăđangăphátătriển [11],[15],[27].
T iăVi tăNam,ăchư ngătrìnhănhi măkhuẩnăhôăh păc pătínhăđƣăđư că
triểnăkhaiătừăr tăsớmăvƠăđƣăđ tăđư cănhữngăkếtăqu ăđángăkể.ăTuyăv y,ăbáoă
cáoăhƠngănĕmăc aăBộăYătếăchoăth yănhi măkhuẩnăhôăh păc pătínhăluônă
nằmătrongănhómăb nhăcóătỷăl ămắcăvƠătửăvongăcaoănh tăđ căbi tălƠăởătrẻă
dướiă 5ă tuổiă [26].ă Cácă th ngă kê,ă nghiên c uă ởă c ă tuyếnă b nhă vi nă vƠă ởă
cộngăđ ngăđ uăchoăth yătỷăl ămắcăNKHHCTăởătrẻăemătrongănhữngănĕmă
gầnă đơyă khôngă cóă xuă hướngă thuyênă gi m.ă Tỷăl ănƠyălƠă37,50%ăs ătrẻăt iă
b nhăvi năvƠă39,75%ăkhiănghiên c uăcắtăngangăt iăcộngăđ ngă[11],[26],[27].
Vìăv y,ăthựcăhi năt tăphòngăch ngănhi măkhuẩnăhôăh păc pătrẻăemă
s ăgi măđư cătỷăl ămắcăb nhăvƠătửăvongăởătrẻ,ăđ căbi tălƠătrẻădướiă5ătuổi,ă
từăđóăs ăgi măkinhăphíăchiătr ăv ăthu c,ăd chăv ăyătế,ăgi măsựăquáăt iăvƠoă
đi uătr ăt iăcácăb nhăvi n.ăĐ ngăth i,ăkếtăqu ăphòngăch ngănhi măkhuẩnă
hôăh păc păs ăgópăphầnălƠmăgi măth iăgianăbƠămẹăph iăngh ăvi căđểăchĕmă
sócătrẻă m.ăXu tăphátătừănhữngăv năđ ătrên,ăthếăgiớiăcũngănhưăVi tăNamă
đƣăxemăxét,ăđ ăxu tăcácăgi iăphápăcanăthi p.ăĐểătiếnăhƠnhăđ ngăbộănhi uă
bi năphápăđòiăh iănhi uăngƠnh,ănhi uăc păph iăh păvớiăngƠnhăyătếăcùngă
vớiăsựăthamăgiaătíchăcựcăc aănhơnădơnăt iăcácăc ăsởăcộngăđ ng.ăNơngăcaoă
kh ănĕngăxửătríătrẻămắcănhi măkhuẩnăhôăh păc pătheoăphácăđ ăc aăcánăbộă
yătếătuyếnăc ăsởăvƠăsửăd ngăthu căkhángăsinhăh pălýăchoăcácătrư ngăh pă
trẻămắcănhi măkhuẩnăhôăh păc p.ăNơngăcaoăsựăhiểuăbiếtăc aăcácăbƠămẹăvƠă
ngư iăchĕm sócătrẻăđ iăvớiănhi măkhuẩnăhôăh păc păởătrẻăemăthôngăquaă
cánăbộăyătếăxƣăvƠănhơnăviênăyătếăthônăb n,ăđ ngăth iăphátăhi năđư căcácă
yếuăt ănguyăc ăgơyăb nhăđểăcóăbi năphápăphòngăb nhăhữuăhi uăđ iăvớiă
cĕnăb nhănƠy.ă Thựcă hi năt tă phòngă ch ngă nhi mă khuẩnă hôă h pă c pă trẻă


2
emă s ă gópă phầnăvƠoăphátă triểnăkinhătếă - xƣă hộiăvƠă c iăthi nă ch tălư ngă
cuộcăs ngăchoănhơnădơnănóiăchungăvƠăchoătrẻăemănóiăriêng,ăthamăgiaătíchă

cựcăvƠoăvi căthựcăhi n lu tăB oăv ăs căkh eătrẻăemă[21],[26],[27].
V năđ ăđ tăraăhi nănay,ătỷăl ănhi măkhuẩnăhôăh păc pătínhăởătrẻăemă
t iă khuă vựcă H iă Dư ngă lƠă baoă nhiêu?ă Cácă yếuă t ă liênă quană đếnă nhi mă
khuẩnăhôăh păc pălƠăgì?ăCònăítănghiênăc uăđ ăc păđến.ăTheoănghiênăc uă
môă hình b nhă t tă nhữngă nĕmă vừaă quaă c aă BSCKII.ă Nguy nă Th ă Th c,ă
môăhìnhăb nhăt tăt iăb nhăvi năNhiăH iăDư ngăc ăb nălƠămôăhìnhăb nhă
t tă đangă hi nă di nă ởă nướcă ta [46]. Đ ngă hƠngă đầuă ởă b nhă vi nă Nhiă H iă
Dư ngălƠăcácăb nhălýăv ăhôăh păchiếmă54%,ăcácăb nhăđư ngătiêuăhóaăchiếmă
16%,ăcácăb nhănhi mătrùngăvƠăkýăsinhătrùngăchiếmă13%ăvƠăb nhălýăs ă
sinhăchiếmă9%. Vìăv yăchúngătôiătiếnăhƠnhănghiênăc uăđ ătƠi:ăThựcătr ngă
vƠămộtăs ăyếuăt ăliênăquanăđếnăNKHHCTăởătrẻădướiă5ătuổiăt iăB nhăvi nă
NhiăH iăDư ngănhằmă2ăm cătiêu:
1. Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5
tuổi đến khám và điều trị tại bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2013.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh nhiễm khuẫn hô
hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Hải Dương.


3
Ch

ng 1

T NG QUAN TẨI LI U
1. Khái ni m, phơn lo i nhi m khu n hô h p c p tính vƠ m t s đ c
đi m gi i ph u sinh lỦ b ph n hô h p c a tr em?
1.1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là gì?.
Nhi m khuẩnăhôăh p c pătínhă(NKHHCT)ăđư căđ nhănghĩaălƠăt t
c cácătrư ng h p nhi m khuẩn (do vi khuẩn ho c virus) ở đư ngăhôăh p
từ mũiăhọngăchoăđến phế nang. Th i gian b b nhăkéoădƠiăkhôngăquáă30ă

ngƠyă[12],[13],[14].
1.2. Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em.

Hình 1. Hệ thống đường hô hấp
- Mũi:ăLỗămũiănh ăvƠă ngămũiăhẹp,ăkhoangăhầuăngắnăvƠ nh .ăDoă
v yăvớiătrẻăcƠngănh ăsựăhôăh păbằngăđư ngămũiăcƠngăb ăh năchế.ăNiêmă
m cămũiăm ng,ăm n,ăgiƠuăm chămáuăvƠăb chăm ch,ăch cănĕngăhƠngărƠoă
c aăniêmăm cămũiă ătrẻănh ăcònăyếu,ăkh ănĕngăsátăkhuẩnăc aăniêmăd chă
kémănênăr tăd ăb ăviêmămũiăhọng.ăTổăch căhangăvƠăcuộnăm chă ătổăch că
niêmăm cămũiăphátătriểnăm nhătừă5ătuổi,ădoăv yătrẻădướiă5ătuổiăítăb ăch yă
máuăcam.ăCácăxoangăhƠmăđếnă2ătuổiămớiăphátătriển,ăxoangăsƠngăđƣăcóătừă


4
khiămớiăsinhănhưngătếăbƠoăchưaăbi tăhóaăđầyăđ ,ăvìăthếătrẻănh ăítăb ăviêmă
xoang [11].
Họngă ậ Hầu:ă Họngă ậ Hầuă trẻă emă tư ngă đ iă hẹpă vƠă ngắnă soă v iă
ngư iă lớnă vƠă cóă hướngă thẳngă đ ng.ă Họngă hầuă cóă hìnhă ph u,ă hẹp,ă s nă
m măvƠănh n.ăHọngăphátătriểnăm nhănh tătrongănĕmăđầuăvƠăở tuổiăd yă
thì,ătừă3ătuổiătrởăđiăhọngătrẻătraiădƠiăh năhọngătrẻăgái [11].
Vòngăb chăhuyếtăWaldayeră phátătriểnăm nhătừă4- 6ătuổiăchoăđếnă
tuổiăd yăthì.ăTrẻădướiă1ătuổiăch ăth yăV.Aă(Amydalăvòm)ămƠăchưaăth yă
amidanăkhẩuăcáiế Từă2ătuổiătrở lênăamidanăkhẩuăcáiămớiăphátătriểnărõăvƠă
cóăthểănhìnăth yăđư c,ăvìăthếăở trẻădướiă2ătuổiăítăcóăviêmăamydal.
- Thanh ậ Khíăậ Phếăqu n:ăLòngăthanh,ăkhí,ăphếă qu nătư ngăđ iă
hẹp,ătổăch căđƠnăh iăkémăphátătriển,ăs năm m,ăd ăbiếnăd ng,ăniêmăm că
cóănhi uăm chămáu,ăvìăv yătrẻăr tăd ăb ăviêmăđưòngăhôăh p,ăkhiăviêmăniêmă
m căd ăb ăphùăn ,ăsungăhuyết,ăxu tătiếtăvƠăbiếnăd ngăgơyăhẹpăđư ngăthở.
- Phổi:ăPhổiătrẻăemălớnădầnătheoătuổi.ăTrọngălư ngăphổiăs ăsinhălƠă
50 - 60ăgamă(kho ngă1/34ă - 1/54ătrọngălư ngăc ăthể),ăđếnă6ăthángătuổiă

tĕngăg pă3ălầnălúcăđẻ,ă12ătuổiătĕngăg pă10ălầnăvƠăphổiăngư iălớnăn ngăg pă
20ălầnăphổiătrẻăs ăsinh.ăThểătíchăphổiătrẻăs ăsinhălƠă65ă- 67ml,ăđếnă12ătuổiă
tĕngăg pă10ălần.ăTổngăs phếănangăởătrẻăs ăsinhălƠă30.000.000ăphếănang,ă
đếnă8ătuổiătĕngăg pă10ălần,ăngư iălớnălƠă600ătri uăđếnă700ătri uăphếănang .
Kíchăthư căphếănangăthayăđổi theoătuổi:ăTrẻăs ăsinhălƠă0,05mm;ăTrẻăbúă
mẹă ->ă 5ătuổi:ă0,12mmăvƠă Trẻă lớn:ă0,17mm.ăNhưăv yădi nătíchătraoăđổiă
khíătỷăl ăthu năvớiăkíchăthướcăphếănang.
Phổiătrẻăemănh tălƠătrẻănh ăcóănhi uăm chămáu,ăb chăm chăvƠăs iă
c ănh năcũngănhi uăh n,ăvìăv yăphổiătrẻăemăcóăkh ănĕngăcoă bópălớnăvƠă
táiăh pă thuă cácă d chătrongă lòngăphếă nangănhanhăh n.ă NgoƠiă raă phổi trẻă
nh ăítătổăch căđƠnăh iănh tălƠăquanhăphếănangăvƠămaoăm ch,ăcácăc ăl ngă


5
ngựcă chưaă phátă triểnă đầyă đ ă nênă l ngă ngựcă diă độngă kém,ă d ă gơyă xẹpă
phổi,ăkhíăphếăthũng,ăho căgiƣnăphếănangăkhiăb ăviêmăphổiă[10],[11].
1.3. Phân loại các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.
- Phân loại theo vị trí tổn thương (vị trí giải phẫu)
DựaăvƠoăv ătríăcácăđo năc aăbộăph năhôăh păngư iătaăchiaăraăđư ngă
hôăh pătrênăvƠăđư ngăhôăh pădưới.ăRanhăgiớiăđểăphơnăchiaălƠănắpăthanhă
qu n:ă đo nă trênă nắpă thanhă qu nă lƠă đư ngă hôă h pă trên,ă đo nă dướiă nắpă
thanhăqu nălƠăđư ngăhôăh pădưới.
+ăNKHHătrênăbaoăg m:ăHoă- c măl nh,ăviêmămũi,ăviêmăhọngăc p,ă
viêmăV.A,ăviêmăAmiđan,ăviêmăxoang.ăNKHHCTătrênăthư ngătiênălư ngă
nhẹă(chiếmă2/3ătrư ngăh p)ătrẻămắc [12],[14].
+ă NKHHCTă dướiă thư ngă g pă ítă h nă (1/3ă trư ngă h p)ă nhưngă
thư ngă lƠă n ngă vƠă d ă tửă vongă như:ă Viêmă thanhă qu n,ă viêmă nắpă thanhă
qu n,ăviêmăthanhăkhíăphếăqu năc p,ăviêmăphếăqu năc p,ăviêmăphổi,ăđ că
bi tălƠăviêmăphổiăc pătínhăởătrẻănh ăcóătỷăl ătửăvongăcaoănh tă[12],[13].
- Phân theo mức độ nặng nhẹ của bệnh

ĐơyălƠăcáchăphơnălo iăNKHHCTăởătrẻădướiă5ătuổiădoăBộăYătếăđưaă
raătrongăChư ngătrìnhăl ngăghépăchĕmăsócătrẻăb nhă(IMCI).ăCóă3ăm căđộă
từănhẹăđếnăn ng:
- Khôngăviêmăphổi:ăhoăho căc măl nh
- Viêmăphổi
- Viêmăphổiăn ngăho căb nhăr tăn ng
DựaăvƠoăphơnălo iănƠyăcánăbộăyătếăc ăsởăvƠăcácăbƠămẹăcóăthểăđánhă
giáăđúngătìnhătr ngăb nhăc aătrẻ,ăkhôngăb ăsótăcácătri uăch ng,ăxếpălo iă
vƠăcóăhướngăxửătríăđúngăvƠăk păth i [12],[13],[26].
Quáătrìnhătraoăđổiăkhíăởăphổiăc aătrẻăemăm nhăh năngư iălớn.ă ă
trẻădướiă3ătuổi,ălư ngăkhôngăkhíăhítăvƠoătrongă1ăphútă(theoăđ năv ătrọngă
lư ngăc aătrẻ)ănhi uăg păđôiăsoăvớiăngư iălớn.ăSựătraoăđổiăO2ăvƠăCO2ă


6
giữaă phếă nangă vƠă máuă cũngă đư că thựcă hi nă m nhă h n.ă Nhưng sựă cơnă
bằngăv ătraoăđổiăr tăd ăbiếnăđổiătheoăngo iăc nh,ănênătrẻăd ăb ăr iălo năhôă
h p.ăM tăkhác,ăkhiătrẻăb ănhữngătổnăthư ngăởăphổiăthư ngăkèmătheoăr i
lo nătuầnăhoƠnăphổiăvƠăgi măkh ănĕngătraoăđổiăkhíăởăphổi.ăDoănhữngăđ că
điểmăgi iăph u,ăsinhălýăbộăph n hôăh păởătrẻăemănhưăđƣămôăt ătrênăđơyă
mƠătrẻăem,ănh tălƠătrẻănh ăd ămắcăb nhăđư ngăhôăh p,ăđ căbi tălƠăviêmă
phổiă[11],[13].
2. Tình hình b nh nhi m khu n hô h p c p.
2.1. Tình hình mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp trên thế giới.
Hi nănayăt iăcácănướcăđangăphátătriển,ăcácăb nhănhi măkhuẩnăhôă
h păc păv nălƠănguyênănhơnămắcăb nhăvƠătửăvongăhƠngăđầuăởătrẻăemădướiă
5ă tuổi,ă ch ă yếuă doă viêmă phổi.ă Viêmă phổiă mắcă ph iă cộngă đ ngă lƠă mộtă
nhi măkhuẩnăn ngăvƠăphổăbiếnăx yăraăởăt tăc ătrẻăemătrênătoƠnăthếăgiới.ă ă
cácă nướcă đangă phátă triển,ă theoă s ă li uă c aă Tổă ch că Yă tếă thếă giớiă
(TCYTTG),ămỗiătrẻăemătrungăbìnhătrongă1ănĕmămắcănhi măkhuẩnăhôăh pă

c pă(NKHHC)ătừă4ăậ 9ălần.ă ớcătínhătrênătoƠnăcầuămỗiănĕmăcóăkho ngă2ă
tỷălư tătrẻămắcăNKHHCăchiếmă19-20%ăs ătửăvongădướiă5ătuổiătrênătoƠnă
cầu.ăT iăkhuăvựcăĐôngăNamăÁătửăvongădoăNKHHCăv nălƠănguyênănhơnă
caoănh tă(25%)ătrongăcácănguyênănhơnăgơyătửăvongăởătrẻ,ătiếpătheoălƠătiêuă
ch yă(14%)ăvƠăs ăsinhă(32%)ăkếtăh păvớiăcácăb nhăkhác,ăcònăl iălƠ cácă
nguyênănhơnăkhácă[27],[90].
Theo RudanăI.ă(2005),ăướcălư ngătỷăl ăviêmăphổiăởătrẻăemădướiă5ă
tuổiătrênăph măviătoƠnăcầuătrongăcácănghiênăc uădọcădựaăvƠoăcộngăđ ngă
choăth y:ătỷăl ămớiămắcăcácăđ tăviêmăphổiăởăcácănướcăđangăphátătriểnălƠă
0,29ăđ t/nĕm/trẻ.ă ăcácănướcăphátătriểnălƠă0,026ăđ t/nĕm/trẻăvƠătrênă95%ă
cácă đ tă viêmă phổiă ởă trẻă emă trênă thếă giớiă x yă ra ởă cácă nướcă đangă phátă
triểnă [82].ă Nĕmă 2004,ă Michaelă Ostapchukă vƠă cộngă sựă đƣă tiếnă hƠnhă
nghiênăc uătìnhăhìnhăviêmăphổiămắcăph iăởăcộngăđ ngăthuộcăChơuăÂuăvƠă


7
BắcăMỹ.ăTácăgi ăđƣăđưaăraăthu tăngữă“viêmăphổiămắcăph iăcộngăđ ngăậ
CommunityăAcquiredăPneumonia”ă(CAP)ăđ ăc pătớiămộtălo iăviêmăphổiă
x yăraăởămộtănướcăngư iătrướcăđóăkhoẻăm nh,ăngư iămắcăph iăb nhănƠyă
ởăbênăngoƠiăb nhăvi n.ăCAPălƠămộtătrongănhữngănhi măkhuẩnăphổăbiếnă
vƠă n ngănh tăởă trẻă emăvớiăs ămớiă mắcă hƠngănĕmălƠă từă34ă ậ 40ăcaă trênă
1000ătrẻăởăChơuăÂuăvƠăBắcăMỹă[69],[72],[97].ăM cădùătửăvongădoăCAPă
lƠăhiếmăg păởă cácă nướcă côngănghi păphátătriểnăkhôngănhữngătỷăl ă mắcă
b nhănƠy caoămƠăcònăgơyătửăvongăcaoă[72].ăNhi măkhuẩnăhôăh pădướiălƠă
một trongănhữngănguyênănhơnătửăvongăhƠngăđầuăởătrẻăemăt iăcácă nướcă
đangăphátătriểnă [72].ă Nghiênă c uă c aă Baquiă A.ă Hă vƠă cộngăsựă (2007)ă ởă
Bangledeshăchoăth y,ătỷăl ănh păvi năởătrẻăemădướiă2ătuổiălƠăcaoăh năsoă
vớiă trẻă lớnă tuổi,ăvƠă kho ngă25%ă cácătrư ngăh pătửăvongăởătrẻă<ă5ătuổiăvƠă
kho ngă40%ătửăvongăởătrẻănh ăliênăquanăvới nhi măkhuẩnăhôăh pădướiăc pă[53].

Hình 1.2. Phân bố tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi theo nguyên nhân của 6
vùng trên thế giới (WHO – 3/2000, Afr=Châu Phi; Amr=Châu Mỹ;
Emr=Trung Cận Đông; Eur=Châu Âu; Sear=Đông Nam Á; Wpr=Tây
Thái Bình Dương) [56].


8

Nghiênăc uăc aăGarces-SanchezăM.ăD.ă(2005)ăv ătỷăl ăviêmăphổiă
mắcăph iăcộngăđ ngăởăValencia,ăTơyăBanăNhaălƠă30,3ăca/1000ătrẻătuổiă<ă
5ătuổi/ănĕmăvƠătỷăl ănh păvi nălƠă7,03ăca/1000ătrẻă<ă5ătuổi/nĕmă[64].ăNĕmă
2005,ăDavidăBurgnerăvƠăcộngăsựăđƣătìmăhiểuăv ătìnhăhìnhăviêmăphổiăởătrẻă
emăc aăAustralia,ăchoăth yăviêmăphổiăởătrẻăemălƠă5-8/1000.
ViêmăphổiălƠănguyênănhơnăchínhăd năđến nh păvi năởătrẻădướiă5ă
tuổiă[61]. Singh Varinder (2005)ăđƣăđ ăc păđếnăgánhăn ng viêmăphổiăởă
trẻă emă Chơuă Áă vƠă choă rằngă viêmă phổiă lƠă nguyênă nhơnă gơyă tửă vongă
kho ngă 2ă tri uă trẻă emă mỗiă nĕmă trênă toƠnă thếă giớiă (20%ă trongă t tă c ă tửă
vongăởătrẻ),ăgầnă70%ătrongăs ăcácătrư ngăh pătửăvongăx yăraăởăChơuăPhiă
vƠăĐôngăNamăChơuăÁ.ăHầuăhếtăcácănướcăởăChơuăPhiăvƠăChơuăÁ,ătrẻăemă
b ăviêmă phổiă caoă g pă từă 2-20 lầnă soă vớiătrẻă emă ởă Hoaă Kỳă [87]. Yaron
Shohamă (2005)ă đƣă tiếnă hƠnhă mộtă nghiênă c uă v ă viêmă phổiă mắcă ph iă
cộngă đ ngă ởă trẻă emă Mi nă Namă Israel,ă nhằmă đánhă giáă gánhă n ngă c aă
CAPă lênă trẻă emă vƠă giaă đìnhă c aă chúngă baoă g mă chiă phíă vƠă gi mă ch tă
lư ngăs ng,ătácăgi ăđưaăraănh năđ nh:ăviêmăphổiămắcăph iăcộngăđ ngăv nă
cònălƠămộtăb nhăn ngăvƠăphổăbiếnăởătrẻ,ănóăcóă nhăhưởngăr tălớnăđ iăvớiă
xƣăhội,ăgơyăraăgánhăn ngăchoăc ăngư iăb nhăvƠăgiaăđìnhăc aăhọăbaoăg mă
chiăphí,ăngh ăvi căvƠăgi măch tălư ngăs ngă[86],[92].
2.2. Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam.
ănướcătaăhi nănayăkinhătếăđangătrênăđư ngăphátătriển,ăh ăth ngăvƠă
d chăv ăyătếăđƣăcóănhi uătiếnăbộ,ăr tănhi uăcácăchư ngătrình,ădựăánăv yătếă

đư că triểnă khai,ă trongă đóă cóă chĕmă sócă vƠă b oă v ă s că khoẻă trẻă emă nóiă
chungăđƣăcóăkếtăqu ătư ngăđ iăt t.ăTuyăv yăhi nănayăNKHHCTăv nălƠă
nguyênă nhơnă gơyă mắcă b nhă vƠă tửă vongă caoă nh tă ởă trẻă emă dướiă 5ă tuổi.ă
Đ căbi tălƠănhữngăvùng khóăkhĕn,ăvùngăsơu,ăvùngăxa [26].


9
Kếtăqu ăđi uătraăt iăcộngăđ ngăc aădựăánăNKHHCTătrẻăemăchoăth yătầnă
xu tămắcăNKHHCTăởătrẻăemădướiă5ătuổiătừă4ăậ 5ălần/ătrẻ/ănĕmă.ă ớcătínhă
ởănướcătaăhi nănayăcóă9ătri uătrẻăemădướiă5ătuổiăthìămỗiănĕmăcóăkho ngă
36 ậ 45ătri uălư tătrẻămắcăNKHHCTăởăcácăthểă[8],[27].
Nhi mă khuẩnă hôă h pă c pă tínhă chiếmă tỷă l ă caoă nh tă (40ă - 50%)
trongătổngăs ătrẻăđếnăkhámăvƠăchữaăb nhăt iăcácăc ăsởăyătế.ăHi nănayăt iă
cácăc ăsởăchữaăb nhătừătuyếnăTrungăư ng,ătuyếnăt nh,ăđếnătuyếnăhuy nă
đ uăquáăt iădoătrẻămắcăNKHHCTăvƠoăđi u tr ă[8].
Nhi măkhuẩnăhôăh păc pătínhăởătrẻăemăcũngălƠănguyênănhơnăgơyătửă
vongăcaoănh tăởăb nhăvi năvƠăcộngăđ ng.ăTheoăs ăli uăbáoăcáoăc aăBộăYă
tếănĕmă2004ăđƣăchoăth yătìnhăhìnhămắcăb nhăvƠătửăvongădoăNKHHCTăởă
trẻăemăởămộtăs ăb nhăvi nănhưăsau:ăB nhăvi năNhiăTrungăư ng,ătỷăl ătrẻă
nh păvi nădoăNKHHCTălƠă32,5%ă,ătỷăl ătửăvongăchiếmă20,2%ătổngăs ătửă
vongăởătrẻ.ăTỷăl ănh păvi nădoăNKHHCTăcaoăg păgầnă2ălầnăsoăvớiăb nhă
tiêuăch yăc pă(17,7ă%)ăvƠăđ ngăđầuătrongăcácănguyênănhơnănh păvi năởă
trẻ;ă S ă trẻă mắcă NKHHCTă vƠo vi nă đi uă tr ă t iă khoaă nhiă b nhă vi nă đaă
khoaăthƠnhăph ăĐƠăN ngălƠă45,6%,ăs ătrẻăchếtădoăviêmăphổiă32,5%;ăT iă
b nhă vi nă đaă khoaă t nhă S nă Laă tửă vongă doă viêmă phổiă ởă trẻă emă chiếmă
63,2%ătrongătổngăs ătửăvongăởătrẻădướiă5ătuổi;ăT iăb nhăvi năChiêmăHoá,ă
t nhăTuyênăQuangăs ătrẻămắcăNKHHCTăvƠoăđi uătr ă92,8%,ătửăvongădoă
viêmăphổiă88,9%ă[19],[22],[25].
V ătửăvongătrẻăemătrướcă24ăgi ăt iăb nhăvi n:ăTháiăNguyênă63,5%,ă
b nhăvi năNhiăTrungăư ngă18,8%,ăS năLaă41,7%ă[30].

Theoăbáoăcáoă"Đánhăgiáăho tăđộngăyătếăc ăsở"ănĕmă2004ăc aădựăánă
NKHHCTătrẻăem,ăhi nănayăviêmăphổiăv nălƠănguyênănhơnătửăvongăcaoă
nh tă(31,3%)ătrongătổngăs ăcácănguyênănhơnăgơyătửăvongătrẻ,ăcaoăg pă6ă
lầnăsoăvớiătửăvongădoătiêuăch yă(5,1%).ăTrongăs ătrẻăchếtădoăviêmăphổiă
ch ă cóă52%ă trẻă đư că chĕmă sócă trướcă khiătửă vongă [8].ă Nguyênă nhơnă trẻă


10
khôngăđư căchĕmăsócăyătếătrướcăkhiătửăvongăho cătửăvongătrướcă24ăgi ă
t iă b nhă vi nă caoă lƠă vìă cácă bƠă mẹă khôngă phátă hi nă đư că d uă hi uă c aă
b nh,ăho căkhiătrẻămắcăb nhăkhôngăđư căchữaătr ăđúngăđắn,ăđếnăkhiăb nhă
n ngăchuyểnăđiăb nhăvi năthìăb nhăđƣăquáăn ngă[10],[30].
Đi uă traă 14.290ă trẻă dướiă 5ă tuổiă t iă 18ă xƣă thuộcă đ ngă bằngă sôngă
H ngăc aăVi năLaoăvƠăb nhăphổiăchoăth yătỷăl ătửăvongălƠă7/1000ătrẻăđẻă
s ngă trongă đóătửă vongă doănhi mă khuẩnă hôă h pălƠă 2,7/1000ătrẻă đẻă s ngă
[8],[9].ăKếtă qu ă đi uătraă ởă mộtăs ăphư ngăt iăHƠă Nộiăchoăth yătỷăl ă tửă
vongăchungălƠă5,2%ătrongăđóădoăNKHHCTălƠă2,8%ă[22],[27].
Tácă gi ă Nguy nă Thuă Nh nă (2001)ă cũngă nh nă th yă tìnhă hìnhă tửă
vongătrẻăemăc aăcácăkhoaăNhiăb nhăvi năt nhăt iăVi tăNamătrongă2ănĕmă
1998 - 1999 t pătrungăvƠoă10ănhómăb nhăvƠăđ ngăđầuăv nălƠănhómăb nhă
nhi măkhuẩnăhôăh p.ăTrongăkhiătỷăl ătửăvongăchungăngƠyămộtăgi măth p,ă
thìătỷăl ătửăvongădoăviêmăphổiăchưaăgi mănhi uă(nĕmă1970ălƠă37%,ănĕmă
1990ălƠă42%ănĕmă1995ălƠă35%ăvƠănĕmă2000ălƠă40%).ăNhưăv yătỷăl tửă
vongădoăviêmăphổiăhầuănhưăkhôngăgi mătrongăsu tă30ănĕmăquaă[26],[27].
Đi uătraăv ătỷăl ămắcăb nhăNKHHCTăởămộtăs ădơnătộcăchoăth y:ă
dơnătộcă Tháiă(S năLa):ă47,0%,ăGiáyă(LaiăChơu):ă61,34%,ăH„Môngă(HƠă
Giang): 72,36%,ă Mư ngă (HoƠă Bình):ă 59,34%ă [17].ă Nghiênă c uă c aă
chư ngătrìnhăphòngăch ngăNKHHCTătrênă8.799ătrẻăt iă50ăxƣăđ ngăbằngă
th yătỷăl ătrẻădướiă1ătuổiămắcăb nhăNKHHCTăcaoăg pătừă1,2ăđếnă2ălầnăsoă
vớiătrẻătừă1ậ5ătuổiă[8].

Đểă gi iă quyếtă v nă đ ă NKHHCTă ởă trẻă em,ă chư ngă trìnhă phòngă
ch ngă NKHHCTă đư că Bộă Yă tếă Vi tă Namă sớmă đưaă vƠoă mộtă trongă cácă
chư ngă trìnhă Yă tếă Qu că giaă vƠă bắtă đầuă triểnă khaiă trênă c ă nướcă từă nĕmă
1984,ă ch ă sauă 1ă nĕmă WHOă triểnă khaiă chư ngă trìnhă ARIă trênă toƠnă cầuă
nĕmă1983ăvƠălƠănướcăth ă2ătrênăthếăgiớiătriểnăkhaiăchư ngătrìnhănƠyă(sauă
Brazil) [92].ăĐi uănƠyăthểă hi năsựăquanătơmăvƠă chúătrọngăc aăĐ ngăvƠă


11
NgƠnhăyătếăđ iăvớiăvi căchĕmăsócăvƠăb oăv ăs căkh eăchoătrẻăem.ăTheoă
chư ngătrìnhăH pătácăQu căgia,ătínhăđếnănĕmă2000ăthìă100%ăs ăxƣătrongă
c ănướcăđƣătriểnăkhaiăchư ngătrìnhăphòngăch ngăNKHHCTăchoătrẻădướiă
5ătuổiăvớiă3ăm cătiêuăchínhălƠăgi mătỷăl ămắc,ăgi mătỷăl ăchếtăvƠăgi mătỷă
l ăsửăd ngăkhángăsinhătrongăđi uătr ăNKHHCT.ăTuyăv yătheoăcácănghiênă
c uăhƠngănĕmăv ăNKHHCTăchoăth yătỷăl ămắcăNKHHCTăởătrẻănh ăv nă
khôngăthuyênăgi m trongănhữngănĕmăgầnăđơyă[26],[27].
Trongăsu tă2ăth păkỷătriểnăkhaiăthựcăhi năchư ngătrìnhăARI,ăngư iă
ta th yărằngătiếnăhƠnhănhữngăchư ngătrìnhăho tăđộngăriêngăbi tăchoămộtă
đ iătư ngălƠătrẻăemăm cădùăcóăsựăthƠnhăcôngănh tăđ nhănhưngăbênăc nhă
đóăl iăbộcălộănhi uăm tăh năchếănhưăt năth i gian, nhơnălực,ăkinhăphí...ă
M tăkhác,ătrênăthựcătế,ăhầuăhếtătrẻăb ăb nhăthư ngăcóătri uăch ngă
c aă nhi uă b nhă kếtă h p,ă xửă tríă từngă b nhă cóă thểă d nă đếnă vi că đi uă tr ă
thiếuătoƠnădi n.ăĐểănơngăcaoăhi uăqu ăc aăcácăchư ngătrìnhăyătế,ăWHOă
kếtăh păUNICEFăđưaă ra mộtăchiếnălư cămớiănhằmăquanătơmă toƠnădi nă
đếnătrẻăemăđóălƠăho tăđộngăl ngăghépăchĕmăsócătrẻăb nhăă(IMCI).ăĐơyă lƠă
mộtăho tăđộngănhằmăm căđích gi mătỷăl ătửăvong,ăgi mătỷăl ămắc,ăgi mă
nguyăc ămắcăb nhăn ngăvƠăh năchếădiăch ngăchoătrẻăemăt iăcộngăđ ng,ă
đ ngă th iă c iă thi nă s că kh eă trẻă emă ởă cácă nướcă đangă phátă triển.ă Mộtă
trongănhữngăđiểmănổiăb tăc aăchư ngătrìnhănƠyălƠănh năm nhăvi căphátă
hi năsớmăb nhăchoătrẻ,ăphơnălo iăvƠăxửătríăđúngăb nhăngayăt iătuyếnăc ă

sở [18],[19],[39].
Vìă tínhă ch tă đ că trưngă đó,ă Bộă Yă tếă đƣă phêă duy tă đểă thựcă hi nă
chư ngătrìnhăIMCIătừănĕmă1996ăvƠăđƣăcóăch ăth ă(08/1999/CT-BYT)ăđểă
triểnăkhaiăho tăđộngăl ngăghépăchĕmăsócătrẻăb nhăt iăcácătuyến.ăTuyăv yă
đểăchư ngătrìnhăIMCIăho tăđộngăthựcăsựăhi uăqu ăt iătuyếnăc ăsởăthìăcầnă
ph iă cóă 1ăđộiă ngũă CBYTă ă cóă nĕngă ă lựcă vƠă ă đư că ăt păhu năbƠiăb nă v ăă
IMCI,ăătrongăkhiăăđóăvi căđ măb oăđ ăs ălư ngăbácăsỹăph căv ăchoătuyếnă


12
Yătếăc ăsởăđangălƠămộtăv năđ ăkhóăkhĕnăc aăngƠnhăYătế.ăM tăkhác,ăđộiă
ngũăNVYTTBălƠăđ iătư ngăgầnăvớiăngư iădơnănh tăthìăl iăchưaăđư c đƠoăă
t oăđầyăđ ,ăcácăthôngătinăv ăyătếăthayăđổiăhƠngăngƠyătrongăkhiăsựăc pănh tă
thôngă tină c aă b nă thơnă cácă CBYTă c ă sởă thư ngă ch mă ch mă từă đóă d nă
đếnăvi căthựcăhi năchư ngătrìnhăphòngăch ngăNKHHCTăchoătrẻăemăcònă
g pănhi uăkhóăkhĕnă[19],[27].
3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp.
3.1. Trên thế giới
Cóănhi uăyếuăt ănguyăc ăgơyăNKHHCăởătrẻăemăđóălƠ:ămôiătrư ngă
tựănhiênăậ xƣăhội,ăh ăth ngăyătế,ăkiếnăth căậ tháiăđộă- thựcăhƠnhă(KAP)ă
c aăbƠămẹăvƠăyếuăt ăsinhăhọc.
* Môi trường tự nhiên – xã hội và hệ thống y tế
Mộtăs ănghiênăc uăv ăcácăyếuăt ănguyăc ătớiănhi măkhuẩnăhôăh pă
dướiăc păc aătrẻăemăởăcácănướcăđangăphátătriểnăvƠăđưaăraămộtăs ăyếuăt ă
nhưăsau:
- Yếuăt ăkinhătếăxƣăhội:
+ă Thuă nh p:ă yếuă t ă liênă quană tớiă nhi mă khuẩnă hôă h pă dướiă c păă
(Acute Lower Respiratory Infection ậ ALRI)ă lƠă r tăkhácă nhauăgiữaă cácă
nước.ă M că dùă trẻă emă dướiă 5ă tuổiă ởă trênă toƠnă thếă giớiă đ uă cóă s ă lư tă
NKHHC (Acute Respiratory Infection ậ ARI)ăx păx ănhauă(kho ngă5ăđ tă

choămộtătrẻătrongămộtănĕm).ăS ătrẻămớiămắcăviêmăphổiăhƠngănĕmăởăcácă
nướcăcôngănghi păphátătriểnădaoăđộngătừă3%ăđếnă4%ăvƠăởăcácănướcăđangă
phátă triểnă lƠă 10%ă đếnă 20%.ă Sựă khácă bi tă cũngă th yă rõă ngayă trongă mộtă
thƠnhă ph ă ho că trongă mộtă nước.ă ă khuă vựcă phíaă Namă Brazil,ă tỷă l ă tửă
vongădoănhi măkhuẩnăhôăh pădướiăc păđ iăvới trẻăởăcácăgiaăđìnhăcóăthuă
nh pădướiă50ăUSDămộtăthángălƠă12/1000ătrẻ;ă16%ătrongăs ănhữngăđ aătrẻă
nƠyăvƠoăvi năb ănhi măkhuẩnăhôăh pădướiăc păx yăraăởătrẻădướiă20ăthángă
tuổi.ăTrongăs ătrênă600ătrẻ,ăthuănh păgiaăđìnhătrênă300ăUSDămộtătháng,ă


13
khôngăcóămộtătrư ngăh pătửăvongănƠoădoăviêmăphổiăvƠăchiă2%ăvƠoăvi nă
vìă b ă nhi mă khuẩnă hôă h pă dướiă c p.ă Mộtă vƠiă nghiênă c uă khácă cũngă ởă
Brazil,ăBaăLan,ăchoăth yătrẻăemăs ngătrongăgiaăđìnhăcóăđi uăki năkinhătếă
th păthìăcóănguyăc ănhi măkhuẩnăhôăh pădướiăn ngăh nă[58],[75],[80].
+ăTrìnhăđộăhọcăv năc aăb ,ămẹ:ătrìnhăđộăhọcăv năth păc aăb ,ămẹă
cóăliênăquanătớiăsựăgiaătĕngăvƠoăvi năvƠătửăvongădoănhi măkhuẩnăhôăh pă
dướiăc păc aătrẻă[58],[76].
- Yếuăt ămôiătrư ng:ăyếuăt ănguyăc ămôiătrư ngăđư cănghiênăc uă
nhi uănh tăbaoăg măph iănhi măvớiăkhóiăb i,ănhƠăởăch tăchộiăđôngăđúcă
vƠănhi tăđộăth p.
+ăÔănhi mădoăcácăch tăđ tătrongăgiaăđình:ăngư iătaădựătínhărằngăởă
cácănướcăđangăphátătriển,ă30%ăcácăhộăgiaăđìnhăởăthƠnhăph ăvƠă90%ăcácă
hộăgiaăđìnhăởăvùngănôngăthônăsửăd ngăc iăgỗ,ăr măr ăvƠăch tă th iăđộngă
v tănhưălƠăngu năđ tăchínhăchoăđunăn u,ăsưởiă măvƠăn ngăđộăcácăch tăôă
nhi mătrongănhƠăcaoăg pă20ălầnăsoăvớiăcácănướcăcôngănghi păphátătriển.ă
Trẻă emă ngư iă Mỹă g că b nă đ aă dướiă 2ă tuổiă ph iă nhi mă vớiă lòă sưởiă đ tă
bằngă c i,ă cóă nguyă c ă viêmă phổiă caoă g p 5ă lầnă soă vớiă trẻă cùngă tuổiă vƠă
cùngăgiớiăởănhữngăgia đìnhăkhôngădùngălòăsưởiănƠyă[58].ăNghiênăc uăc aă
JonathanăGriggă(2007)ăv ăvi căđ tăcácănhiênăli uăđểăn uăĕnăvƠăsưởiă mă

trongănhƠăởăcácănướcăđangăphátătriểnăchoăth y,ăcóăm iăliênăquanăgiữaăôă
nhi măkhôngăkhíătrongănhƠăvƠăgiaătĕngămắcăb nhăđ iăvớiănhi măkhuẩnăhôă
h pădướiăc păởătrẻă[67].ăNghiênăc uăc aăJameăKilabukoăHăandăSatoshiă
Nakaiă(2007)ăvƠănghiênăc uăc aăKhinăMyatăTunăởăMyanmară(2005)ăchoă
th yăcácănhiênăli uăđ tăbằngăkhíăsinhăhọcă(gỗ,ărácăth iănôngănghi p)ălƠă
ngu nănĕngălư ngăchínhăc aăcácănướcăđangăphátătriểnăvƠă nhăhưởngăđếnă
NKHHCăởătrẻănh ă[70],[74].
+ăKhóiăthu călá:ăm iăliênăquanăgiữaăkhóiăthu căvƠăb nhăđư ngăhôă
h pă ởă trẻă đư că khẳngăđ nhătrongănhi uănghiênă c u.ă Conă c aăngư iăhútă


14
thu căláăcóătỷăl ămắc b nhăhôăh păcaoăg pă1,5ăđếnă2ălầnăsoăvớiăconăc aă
nhữngăngư iăkhôngăhútăthu călá.ăTheoădõiătrênă4500ătrẻăemăBrazilătrongă
2ă nĕmă đầuă sauă khiă sinhă ch ă raă rằng:ă cóă sựă giaă tĕngă 50%ă vƠoă vi nă doă
nhi măkhuẩnăhôăh pădướiăc păởătrẻămƠăc ăb ăvƠămẹăđ uăhútăthu căsoăvới
trẻămƠăb ,ămẹăkhôngăhútăthu c.ăMộtănghiênăc uăkhácăởăvùngăđôngăbắcă
Brazil,ă choă th yă trongă s ă nhữngă trẻă vƠoă vi nă vìă viêmă phổiă thìă trẻă s ngă
trongăgiaăđìnhăcóăngư iănghi năthu căláăchiếmă48%ă[58],[66],[75],[77].
+ăCh tătrội,ăđôngăđúc:ăch tătrội,ăđôngăđúcăthư ngăkháăphổăbiếnăởă
cácănướcăđangăphátătriển,ăđƣăđư căkhẳngăđ nhăcóăliênăquanătớiăcácăb nhă
đư ngăhôăh p.ăSựăliênăquanăch tăch ăgiữaămắcănhi măkhuẩnăhôăh pădướiă
c pă vớiă ch tă trội,ă đôngă đúc,ă s ă ngư iă vƠă s ă conă dướiă 5ă tuổiă trongă giaă
đình.ăNghiênăc uăởăBrazilăvƠămộtăs ănghiênăc uăkhácăchoăth y:ăgiaăđìnhă
cóătừă3ăconădướiă5ătuổiătrởălênăcóănguyăc ătửăvongădoăviêmăphổiăcaoăg pă
từă2ăđếnă5ălầnăsoăvớiăgiaăđìnhăcóăítăconă[57],[58],[76],[92].
+ăPh iănhi măvớiăl nhăvƠăẩmăướt:ănghiênăc uăc aăSimoniăMănĕmă
2005 (Italy) trongă20.016ătrẻăchoăth y,ănhƠăẩmăướtăcóăliênăquanăđếnăb nhă
hôăh păc aătrẻă[85].
- Yếuăt ădinhădư ng:ăcácăyếuăt ădinhădư ngăcóăthểă nhăhưởngătớiă

nhi măkhuẩnăhôăh pădướiăc păbaoăg măcơnăn ngălúcăsinh,ătìnhătr ngădinhă
dư ng,ăsữaămẹ,ăn ngăđộăvitaminăAăvƠ cácăviăch tădinhădư ngăkhácă[58],ă
[65],[76].ă Nghiênă c uă c aă Wayseă (2004),ă ởă nă Độă choă th yă thiếuă h tă
vitaminăDăvƠănuôiăconăkhôngăhoƠnătoƠnăbằngăsữaămẹătrongă4ăthángăđầuă
lƠăyếuăt ănguy c ăđ iăvớiăNKHHCT n ngăởătrẻă[89].
+ăCơnăn ngăs ăsinhăth p:ămộtănghiênăc uăởăAnhăđƣăch ăraărằng,ătrẻă
emă cóă cơnă n ngă s ă sinhă th pă cóă nguyă c ă mắcă NKHHCă caoă g pă 2ă lầnă
trongănhữngănĕmăđầuăsauăkhiăsinh.ăKếtăqu ăcácănghiênăc uăđ uăchoăth yă
sựăgiaătĕngănguyăc ătư ngăđ iădaoăđộngătừă1,5ălầnăđếnă8ălầnăđ iăvớiătrẻă
cóă cơnă n ngă s ă sinhă th p.ă Trẻ đẻă thiếuă thángă vƠă trẻă cóă cơnă n ngă th pă


15
trongăth iăkỳămangăthaiăởăBrazilăcũngăcóănguyăc ăvƠoăvi nătư ngătựăvìă
viêmăphổiătrongă1,ă2ănĕmăđầuăsauăkhiăsinh.ăNhữngăkếtăqu ătrênăđƣăđưaătớiă
kếtălu nălƠătrẻăemăcóăcơnăn ngăs ăsinhăth păs ăcóănguyăc ămắc b nhăviêmă
phổiăn ngăcaoăh nă[58],[76],[83].
+ăThiếuăsữaămẹ:ămộtănghiênăc uăđƣăcungăc păthôngătinăv ătửăvongă
đ căhi uădoănhi măkhuẩnăhôăh pădướiăc păliênăquanătớiătrẻănuôiăbằngăsữaă
mẹ,ănhữngătrẻăkhôngăđư cănuôiăbằngăsữaămẹă thìăcóănguyăc ămắcă b nhă
caoăh nă3,6ălầnăsoăvớiătrẻăđư cănuôiăbằngăsữaămẹ.ăNghiênăc uăv ăsựăliênă
quană giữaă sữaă mẹă vƠă vƠoă vi nă doă viêmă phổiă ởă Trungă Qu c,ă Brazil,ă
CanadaăvƠăArgentinaăđ uăch ăraărằngătrẻăemăkhôngăđư cănuôiăbằngăsữaă
mẹăcóănguyăc ăvƠoăvi năcaoăg pătừă1,5ăđếnă4ălầnă[58],[83].
Mộtăs ătácăgi ătrênăthếăgiớiăđƣătiếnăhƠnhănghiênăc uătổngăh păcácă
yếuă t ă nguyă c ă trênă cùngă mộtă nhómă cộngă đ ng:ă nghiênă c uă c aă
Baker.R.Jă(2006)ăchoăth y,ăph iănhi măvớiănhiênăli uăđ tăcháyătrongănhƠă
ởădoăsưởiă m,ăn uăĕn,ăhútăthu căláătrongăgiaăđìnhăthìătỷăl ătrẻămắcănhi mă
khuẩnăhôăh pădướiăc păthư ngăg păvớiătầnăs ănhi uăh năsoăvớiănhữngătrẻă
s ngătrongănhƠăkhôngăcóăcácăyếuăt ătrên [51].ăNghiênăc uăc aăBroorăSăvƠă

cộngă sựă nĕmă 2001ă (ởă nă Độ),ă phơnă tíchă h iă quyă logistică th yă rằngă trẻă
khôngă đư că nuôiă bằngă sữaă mẹ,ă nhi mă khuẩnă hôă h pă trênă ởă mẹ,ă nhi mă
khuẩnăhôăh păởătrẻ,ătiêmăch ngăkhôngăđầyăđ ătheoătuổiăvƠăti năsửănhi mă
khuẩnă hôă h pă dướiă trongă giaă đìnhă lƠă yếuă t ă đóngă gópă cóă ýă nghĩaă c aă
nhi măkhuẩnăhôăh pădướiăc păởătrẻădướiă5ătuổi.ăGiớiătínhăc aătrẻ,ătuổiăc aă
b ă mẹ,ă trìnhă độă học v nă c aă b ă mẹ,ă s ă conă trongă giaă đình,ă lo iă nhƠă ởă
khôngă ph iă lƠă yếuă t ă nguyă c ă liênă quană tớiă b nhă nhi mă khuẩnă hôă h pă
dướiăc pă[54],[55].ăVìăv yăvi căxácăđ nhăcácăyếuăt ănguyăc ăc aănhi mă
khuẩnăhôăh pădướiăc păcóăthểăgiúpăchoăgi măgánhăn ngăb nhăt t.
Nghiên c uăc aăMacedoăS.Eănĕmă2007ă(phíaănamăBrazil)ăvƠămộtă
s ătácă gi ă khácă choăth y,ă cácă yếuă t ă nguyă c ă liênăquană đếnăb nhă g m:ă


16
giớiă nam,ă trẻă dướiă 6ă thángă tuổi,ă nhƠă đôngă ngư i,ă trìnhă độă họcă v nă c aă
ngư iămẹ,ăthuănh păc aăgiaăđình,ătìnhătr ngănhƠăởăkhôngăt t,ăkhôngănuôiă
conăbằngăsữaămẹ,ăbƠămẹăhútăthu c,ălƠăcácăyếuăt ăliênăquan đếnăNKHHCă
ởătrẻădướiă1ătuổiă[58],[71],[75],[80].
* Yếu tố về kiến thức – thái độ - thực hành (KAP) của bà mẹ.
Nĕmă2006,ăChanăGăvƠăcộngăsựăđƣătiếnăhƠnhănghiênăc uăkiếnăth c,ă
tháiăđộ,ăthựcăhƠnhăv ăsửăd ngăkhángăsinhăc aăcácăbƠămẹăđ iăvớiănhi mă
khuẩnăhôăh pătrênă(URTI)ăởătrẻăemăt iăMalaysiaăchoăth y,ăgầnă68%ăcácă
bƠămẹătrongăs ăhọătinătưởngărằngăkhángăsinhăr tăcóăíchătrongăđi uătr ăc mă
cúmă thôngă thư ng,ă 69%ă cóă íchă choăhoăvƠă 76%ă cóăíchă choă s t.ă Nghiênă
c uă nƠyă ch ă raă rằngă cácă chaă mẹă thư ngă nh nă th că saiă l chă v ă sửă d ngă
khángăsinhăđ iă vớiăURTIă c pă ởă trẻ.ă Vìăv yă vi că nơngă caoătrìnhă độăhọcă
v năc aăcácăôngăb ,ăbƠămẹăcóăthểălƠmăgi măkêăđ năkhángăsinhăkhôngăcầnă
thiếtăvƠăvi căkhángăkhángăsinhăởăcộngăđ ng [59].
Nghiênăc uăc aăKauchaliăSănĕmă2004ăđểăđánhăgiáăkh ănĕngănh nă
biếtăv ăb nhăhôăh păvƠăxácăđ nhăni mătin,ătháiăđộ,ăthựcăhƠnhăv ăNKHHCă

c aăcácăbƠămẹăởăvùngănôngăthônăNamăPhiăchoăth y,ănh năth căv ănguyênă
nhơnăgơyăb nhălƠăr tăkhácănhauăgiữaăcácăbƠămẹ.ăBƠămẹăthư ngăsửăd ngă
thu căđôngăyăđi uătr ăthayăthếăchoăthu cătơyăy,ămi năcư ngăkhiătìmăkiếmă
sựăchĕmăsócăyătếăvƠăsửăd ngăkhángăsinhăkhôngăthíchăh p.ăTácăgi ăđƣăch ă
raărằng:ănh năth căc aăcácăbƠămẹăv ăNKHHCăcònăr tăyếu.ăVìăv yăr tăcầnă
thiếtă kếă chiếnă lư că truy nă thôngă giáoă d că s că khoẻă (TTă ậ GDSK) cho
cácănhơnăviênăyătếăv ăb nhăhôăh păđểăcácăbƠămẹătìmăkiếmăk păth iăd chă
v ăchĕmăsócăyătếăchoăconăkhiăb ăb nhăhôăh p,ăchĕmăsócăhỗătr ăt iănhƠăvƠă
tuơnăth ăquyătrìnhăsửăd ngăkhángăsinhă[68].


17
* Yếu tố sinh học
- Giớiătính:ătrongămộtăs ănghiênăc uădựaăvƠoăcộngăđ ng,ăngư iătaă
th yătỷăl ătrẻătraiădư ngănhưăthư ngăhayămắcăNKHHCT caoăh nătrẻăgáiă
[53],[58].
- Tuổi:ănghiênăc uăch ărõărằngămắcăNKHHCănóiăchungătư ngăđ iă
ổnăđ nhătrongănhómătrẻătừă1ăđếnă5ătuổi,ătửăvongăt pătrungăởănhómătrẻănh .ă
Thựcătế,ăkho ngămộtănửaăcácătrư ngăh pătửăvongădoăb nhăđư ngăhôăh pă
ởătrẻădướiă5ătuổiăx yăraăch ăyếuăởătrẻă6ăthángăđầuăsauăkhiăsinhă[58].
3.2. Tại Việt Nam
ăVi tăNam,ăm cădùătửăvongădoăviêmăphổiăởătrẻăemădướiă5ătuổiăđƣă
cóăchi uăhướngăgi mănhưngăởănhữngăvùngăkhóăkhĕn,ăvùngăsơu,ăvùngăxaă
viêmăphổiăv nălƠănguyênănhơnăcaoănh tătrongătửăvongătrẻăemăvƠăcácăyếuă
t ănguyăc ăcũngătư ngătựănhưănghiênăc uătrênăthếăgiới.
* Yếu tố về sinh học, môi trường tự nhiên – xã hội
DoătrẻăcƠngănh ătuổiăcƠngăd ăb ăNKHHC,ăđ căbi tălƠătrẻănh ădướiă
1ătuổi.ăCơnăn ngălúcăsinhăth p,ăđẻănon,ăho căsuyădinhădư ngăbƠoăthai,ătrẻă
suyă dinhă dư ng,ă còiă xư ng,ă thiếuă vitamină Aă hayă nhƠă ởă ch tă chội,ă ẩmă
th p,ă nhăhưởngăkhóiăbếp,ăkhóiăthu căláătrongănhƠăcóăthểălƠmătỷăl ămắcă

NKHHC tĕngălênărõăr t.ăTh iătiếtăkhíăh uăthayăđổi:ăNKHHCăthư ngăg pă
nhi uă v ă mùaă Đôngă ậ Xuơnă vƠă nhữngă thángă chuyểnă mùa.ă NgoƠiă ra,ă
CBYTăchưaă thựcă hi năxửătríăđúngătrẻă ămắcă NKHHCătheoăphácă đ ăquyă
đ nh,ă đ că bi tă lƠă sửăd ngă thu că khángă sinh.ă Hiểuă biếtă v ă cácă d uă hi u,
cáchă chĕmă sócă NKHHCă trẻă emă c aă cộngă đ ngă nóiă chungă vƠă bƠă mẹă cóă
conănh ădướiă5ătuổiănóiăriêngăcònăh năchế,ădoăđóăcácăbƠămẹăho căngư iă
chĕmăsócătrẻăphátăhi năcácăd uăhi uăc aăb nhăch mănênăkhiăchuyểnăđếnă
c ăsởăyătếătrẻăđƣătrongătìnhătr ngăb nhăr tăn ng,ănhi uăbƠămẹătựăýădùngă
thu că khángă sinhă choă trẻă mƠă khôngă cóă ch ă đ nhă c aă CBYTă [27],[42].
Nghiênăc uăv ănguyênănhơnătửăvongăc aătrẻădoăviêmăphổiăởăvùngăĐ ngă


18
bằngăsôngăH ngăchoăth yăcóănhi uăyếuăt ă nhăhưởngăđếnătửăvongăc aătrẻă
nhưăđi uăki năkinhătế,ăxƣăhội,ăphongăt căt păquán,ădơnătrí…ăNhưngăch ă
yếuălƠătrẻăkhôngăđếnăc ăsởăyătếăk păth i,ătrẻăđếnăc ăsởăyătếănhưngăkhôngă
đư că đi uă tr ă đúngă đắn.ă Kếtă qu ă ă nghiênăc uă đƣă choăth yă 5,6%ă trư ngă
h pă đếnă tr mă yă tếă trongă tìnhă tr ngă b nhă r tă nguyă k ch,ă 39,5%ă đếnă khiă
b nhăđƣăn ng,ăch ăcóă28,8%ăb nhăcònănhẹăkhiămớiămắc.ăĐi uăđángălưuăýă
lƠă26,1%ătrẻăchếtăt iănhƠ,ăkhôngăđư căđi uătr ăho căgiaăđìnhătựăchữaă[44].
Nguy nă Thanhă HƠă (2002):ă nghiênă c uă nguyă c ă dinhă dư ngă liênă
quanăđếnăNKHHCăởătrẻăemădướiămộtătuổiăvƠămộtăs ăgi iăphápăcan thi pă
ởămộtăs ăxƣăthuộcăt nhăHƠăTơy,ăH iăHưng,ăHƠăNộiăđƣăđưaăraăkếtălu n:ătrẻă
khôngăđư căbúăsữaămẹ,ătrẻăsuyădinhădư ng,ătrẻăcóăcơnăn ngăkhiăsinhăth pă
cóănguyăc ăb ănhi măkhuẩnăhôăh păcaoăg pă1,6ăđếnă2ălầnă(pă<ă 0,01) so
vớiătrẻăbìnhăthư ngă[34].
Nghiênăc uăc aăHƠăVĕnăThi uăvƠăcộngăsựă(2003)ăv ămộtăs ăyếuăt ă
nguyăc ăch ăyếuăđếnăNKHHCăởătrẻădướiă5ătuổiăởăThừaăThiênăHuếăchoă
th y,ăph iănhi măkhóiăthu că lá,ăsuyădinhădư ng,ăthiếuăsữaă mẹ,ăĕnăd mă
sớm,ănghèoăđói…ălƠăcácăyếuăt ănguyăc ăđếnăNKHHCăc aătrẻă(pă<ă0,05)ă[45].

Nĕmă2002,ăHƠnăTrungăĐi n:ănghiênăc uăNKHHCăởătrẻădướiă1ătuổiă
t iă cộngă đ ngă vƠă tácă độngă c aă TTă ậ GDSKă t iă Bắcă Giang,ă HƠă Tĩnh,ă
Qu ngăTr .ăKếtăqu ăchoăth y,ănhómătrẻănuôiăkhôngăhoƠnătoƠnăbằngăsữaă
mẹăcóătỷăl ălư tămắcăviêmăphổiă(22,8%)ăcaoăh nănhómănuôiă hoƠnătoƠnă
bằngăsữaă mẹă (19,7%)ă vớiă (pă <ă 0,05)[30].ă Kh ă nĕngănh nă biếtă d uăhi uă
NKHHCăc aăbƠămẹăcònăh năchế.ăĐaăs ăbƠămẹăch ăbiếtăd uăhi uăho,ăs t,ă
m tă m i,ă d uă hi uă thởă nhanhă khóă thởă cònă ítă đư că bƠă mẹă biết.ă Nguyênă
nhơnăc ăb nălƠădoăbƠămẹăkhôngăđư cătruy năthông,ăítăđư cătiếpăc năthôngă
tin,ănhi uăbƠămẹătựămuaăkhángăsinhăđểăchữaăchoătrẻămƠăkhôngăbiếtăchoă
conă u ngă thêmă nướcă khiă conă mắcă NKHHC,ă mộtă s ă bƠă mẹă ch ă đưaă trẻă
mắcă NKHHCă đếnă c ă sởă yă tếă (CSYT)ă khiă tựă chữaă t iă nhƠă khôngă kh i.ă


19
Giớiătínhăc aătrẻ,ătrìnhăđộăhọc v năc aămẹ,ăngh ănghi păc aămẹ,ăs ăconă
trongăgiaăđìnhăvƠătuổiăc aămẹăchưaăth yăcóăm iăliênăquanăđến NKHHC
c aătrẻ,ăvớiăpă>ă0,05ă[30].
* Yếu tố về hệ thống y tế
Nĕmă2007,ătheoăbáoăcáoăc aămộtăs ăt nhănhư:ăHƠăTĩnh,ăBắcăGiang,ă
PhúăThọ,ăHƠă Nam,ăĐƠă N ngăchoăbiết,ătrongăth iăgianădƠiăchư ngătrìnhă
phòngăch ngăNKHHCătrẻăemăhầuănhưăkhôngăho tăđộng,ăkhôngăcóăkinhă
phí,ă khôngă cungă ngă thu că vƠă trangă thiếtă b ,ă khôngă đƠoă t o,ă t pă hu nă
đư căchoăCBYTăxƣ,ăNVYTTBăv ăkiếnăth c,ăkỹănĕngăxửătríătrẻăNKHHCă
vƠăkỹănĕngăTTăậ GDSK, sửăd ngăkhángăsinhăkhôngăđúngătrongăđi uătr ă
t iă cácă c ă sởă yă tếă (trẻă ho,ă s tă đ nă thuầnă cònă dùngă khángă sinhă nhi u),ă
khôngătổăch căgiámăsát,ăvìăv yăhu năluy năt iăchỗăhầuănhưăkhôngăthựcă
hi năđư c.ăNgư iănuôiătrẻăthiếuăhiểuăbiếtăv ăb nhăt tăvƠăcáchănuôiădư ng
trẻăkhiăb ăb nh.ăĐ căbi tăthóiăquenădùngăkhángăsinhăkhiătrẻăch ăcóăho,ăs tă
đ năthuầnăho căđauăhọngălƠăr tăphổăbiến.ăNhi uăkhiăcácăbƠămẹătựăýămuaă
thu că đi uă tr ă choă con,ă khôngă tuơnă theoă hướngă d nă c aă CBYTă [2],[3],

[4],[5],[7],[9].
* Yếu tố về kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của bà mẹ
LêăTh ăNgaăvƠăcộngăsựă(1995)ătiếnăhƠnhăđi uătraăkiếnăth căcácăbƠă
mẹădơnătộcăSánăDìu,ăH‟Môngăv ăb nhăNKHHCătrẻăemăt iăxƣăNamăHoƠăậ
Đ ngăHỷă- TháiăNguyênăvƠăCánăTỷă- Qu năB ă- HƠăGiangăđƣăđánhăgiáă
thựcă tr ngă kiếnă th că c aă cácă bƠă mẹă v ă b nhă nhi mă khuẩnă hô h pă nhìnă
chungăcònăh năchế,ăđ căbi tăcácăbƠămẹădơnătộcăH‟Môngăcóăkiếnăth căkémă
h năcácăbƠămẹădơnătộcăSánăDìu,ăc ăthểălƠ:ăkhôngăbiếtăxửătríăkhiătrẻăb ăhoă
đ nă thuần:ă 65,85%ă (H‟Mông)ă soă vớiă 60,4%ă (Sánă Dìu),ă khôngă biếtă cácă
d uăhi uăsớmăc aăviêmăphổi:ă100%ă(H‟Mông)ăsoăvớiă55,06%ă(SánăDìu),ă
khôngăbiếtăđư căsựănguyăhiểmăc aăviêmăphổi:ă94,31%ă(H‟Mông)ăsoăvớiă
55,06%ă(SánăDìu),ăkhôngăbiếtăsửăd ngăkhángăsinhăkhiătrẻăb ăviêmăphổi [40]