Nghiên cứu tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện hữu nghị việt tiệp hải phòng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều
nước trên thế giới. Theo thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai bệnh
xơ gan chiếm hàng đầu (37.8%) trong các bệnh gan mật, chiếm 3,4%
các bệnh nội khoa, nam gặp nhiều hơn nữ. Những năm gần đây bệnh
xơ gan không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể, cho đến nay
trên thế giới cũng như ở Việt Nam vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu
[1][15].
Ở các nước nhiệt đới đang phát triển như Đông Nam Á, châu
Phi tỷ lệ viêm gan do vi rút cao, đặc biệt là viêm gan do vi rút B,C là
nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan : 15 % dân số nhiễm VR viêm
gan B trong đó 3,75 % tiến triển thành viêm gan mạn, có thể đưa đến
xơ gan. Tỷ lệ viêm gan C ở khu vực này cũng rất cao khoảng 5 -12 %
dân số bị nhiễm và khoảng 5-10 % đưa đến xơ gan [12].
Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm tàng) triệu chứng
nghèo nàn, đến khi có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh
đã nặng. Khoảng 10 năm sau khi được chẩn đoán xơ gan thì tỷ lệ bệnh
nhân xơ gan mất bù đã xấp xỉ 60 %, với tỷ lệ sống là 50 % và hầu hết
các trường hợp tử vong là do biến chứng [12],[6]. Xơ gan mất bù là xơ
gan có dịch cổ chướng, điều trị ít đáp ứng, tái phát nhanh, có nhiều
biến chứng có thể xảy ra như : xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) do giãn
vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ), hôn mê gan, suy thận do xơ gan (
Hội chứng gan thận ), ung thư gan…tỷ lệ tử vong cao [12].


2

Ở bệnh nhân xơ gan, tổn thương thận rất đa dạng bao gồm hoại

tử ống thận cấp, nhiễm axít ống thận, song biến chứng thường gặp và
được quan tâm nhiều hơn cả là hội chứng gan thận đó là hiện tượng
suy thận cấp chức năng, là hậu quả của giảm dòng máu qua thận và do
co mạch thận [15], [23], [41] dẫn tới giảm mức lọc cầu thận, giảm bài
tiết natri, giảm bài tiết nước tiểu. Khi bệnh nhân có hội chứng gan thận
thì tương đương với mức độ xơ gan thuộc Child –pugh B hoặc C, lúc
này thời gian sống của bệnh nhân trung bình là 1,7 năm [14],[22],[36].
Bệnh nhân xơ gan có cổ trướng nguy cơ xuất hiện hội chứng gan thận
là 18 % trong 1 năm đầu [65]
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về phương pháp chẩn đoán,
các yếu tố tiên lượng và điều trị bệnh nhân xơ gan có suy thận cho kết
quả khả quan.Ở Việt Nam cũng có một số tác giả nghiên cứu về hội
chứng gan thận nhưng vẫn còn chưa nhiều, do đó cần phải có thêm
những nghiên cứu về suy thận ở bệnh nhân bị xơ gan. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu tình trạng suy thận ở bệnh
nhân xơ gan tại bệnh viện hữu nghị Việt- TiÖp Hải Phòng” với mục
tiêu :
1. Nhận xét tỷ lệ suy thận ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Hữu
Nghị Việt – Tiệp theo phân loại của Child – Pugh từ tháng 8/2012
–tháng 7/2013.
2. Nhận xét đặc điểm của suy thận ở những bệnh nhân xơ gan
trên


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Tình hình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh
xơ gan

Bệnh xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do nhà
lâm sàng học người Pháp Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính
tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch
cửa[1]
Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam
và Thế giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan
chiếm 37,8% trong các bệnh gan mật. Một số nghiên cứu gần đây ở
nước ta thấy tỷ lệ bệnh nhân xơ gan nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi trung
bình của bệnh nhân xơ gan ở nước ta từ 40-50 tuổi sớm hơn so với tuổi
trung bình ở các nước châu Âu 55-59 tuổi. [26]
Theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong
do xơ gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000 dân trong vòng
15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao. Xơ gan là nguyên
nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả
ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ[ 1]
Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan
năm 1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó
65% bệnh nhân xơ gan do rượu, còn lại là do các nguyên nhân khác [2]
Năm 2004-2008 Phạm Quang Cử nghiên cứu trên tổng số 350
bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện 19.8 cho thấy có 312 nam


4

(89,2%) và 38 nữ(10,8%), tỷ lệ nam /nữ là 8,2, trong đó bệnh nhân xơ
gan có tuổi trung bình 55, 6 ± 10,3, mà tuổi bệnh nhân xơ gan gặp
nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 41-60 chiếm tới 86,8% tổng số bệnh nhân xơ
gan.[33]
Theo Bùi Khắc Hậu, để phát hiện xơ gan, ngoài khám lâm sàng
khi mới bị xơ gan (gan to, mặt nhẵn, hơi cứng, bề mặt gan hơi lồi lõm,

có thể ấn đau, lách to) và nắm bắt tiền sử bệnh (sốt rét, nghiện rượu,
viêm gan, tiếp xúc với chất độc dài ngày…) thì một số xét nghiệm
đóng vai trò đáng kể giúp thầythuốc lâm sàng có thêm các thông tin
cần thiết cho việc xác định bệnh xơ gan.[ 1]
1.2.Sinh lý bệnh xơ gan.
Gan có vai trò rất quan trọng trong cơ thể và nó đảm nhiệm rất
nhiều chức năng, có tác giả ví gan như một phòng thí nghiệm tinh vi và
phức tạp. Gan lại ở vị trí cửa ngõ của cơ thể nên dễ bị các chất độc ở
ngoài tác hại. Sự phản ứng của gan đối với yếu tố gây bệnh cũng
không đơn thuần, ngoài nhu mô gan, còn có tổ chức võng nội mô, còn
có tuần hoàn tại gan, còn có ống dẫn mật, những bộ phận này liên quan
chặt chẽ với nhau. Lúc đầu, có thể chỉ có một bộ phận bị tổn thương,
nhưng chẳng bao lâu sẽ kéo theo bộ phận khác vào vòng bệnh lý. Đó là
đặc điểm nổi bật của hoạt động gan[34]
Một đặc điểm nữa không kém phần quan trọng là nếu tổ chức
gan rất dễ bị tổn thương còn có một số tổ chức khác cũng có chức
năng khác cũng giống như gan (chuyển hóa của tổ chức thận, sinh tổng
hợp kháng thể cuả tổ chức võng nội mô…). Điều này làm cho sự
nghiên cứu chức năng gan và đánh giá kết quả xét nghiệm thêm khó


5

khăn. Thường chỉ khi tổn thương thực thể ở gan đã khá trầm trọng thì
rối loạn chức năng mới rõ ràng.[34],[36].
Bệnh sinh của quá trình xơ gan được bắt đầu tại nơi phát sinh
hoại tử nhu mô gan, tổ chức xẹp lại, khiến cho các mạch máu của bó
gánh xích lại gần tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tạo điều kiện để máu
có thể chạy thẳng từ động mạch gan và tĩnh mạch gánh đến tĩnh mạch
trung tâm, bỏ qua các tĩnh mạch xoang (tức là các mao mạch khúc

khuỷu) ở cạnh các vùng gan không bị tổn thương, kết quả là sự cung
cấp máu cho nhu mô gan ở sát cạnh bị rối loạn, có thể dẫn tới hoại tử
do thiếu máu tại chỗ. Ngoài ra, giảm oxi tổ chức làm cho tổ chức liên
kết phát triển dẫn tới xơ hóa. Hoại tử các tế bào gan gây ra sự tái tạo
nhu mô gan. Các cục tổ chức tái tạo, sắp xếp lộn xộn, đè ép các mạch
máu, góp phần tăng cường rối loạn tuần hoàn trong gan, mà hậu quả là
hoại tử nhu mô gan lan rộng và xơ gan ngày một phát triển.[14].[12].
Gần đây, có ý kiến cho rằng xơ gan do viêm gan truyền nhiễm
phát sinh theo cơ chế tự miễn dịch. Tế bào gan bị hoại tử sinh ra chất
protein lạ đối với cơ thể. Cơ thể sản xuất ra kháng thể chống lại kháng
nguyên đó, nghĩa là chống lại tế bào gan của bản thân mình. Tế bào
mới bị tổn thương lại sinh ra kháng thể mới và quá trình cứ thế tiếp
diễn, làm cho gan luôn bị viêm nhiễm và dần dần xơ hóa.[23][14].
Cơ chế trên đây dựa vào cơ sở miễn dịch học phát hiện ra kháng
thể chống lại tế bào gan và điều trị viêm gan mạn tính với các thuốc
giảm miễn dịch thấy có tác dụng nhất định.
Tổn thương nhu mô gan có thể do nhiều nguyên nhân gây ra,
những nguyên nhân này có thể đơn độc tác dụng hoặc phối hợp tác


6

dụng. Tổn thương nhu mô gan ít phụ thuộc vào tính chất của nguyên
nhân gây bệnh mà phụ thuộc nhiều vào độc lực của chúng [23]
Khi nguyên nhân gây bệnh rất độc như trong viêm gan nặng do
virut, nhiễm độc nặng, thấy có tình trạng hoại tử lan tràn khắp nhu mô
gan thay thế bằng những đám chảy máu lớn ở trung tâm tiểu thùy cho
nên gan không chắc mà lại mềm, khi độc lực của nguyên nhân không
lớn lắm thì sự hủy hoại ít hơn. Do chưa chết ngay nên có một số tế bào
tái sinh, những chỗ nhu mô mất đi bị xẹp lại làm cho gan nhỏ lại, chỉ

còn lại tổ chức đệm và mỡ, gọi là “ gan teo vùng” [23]
Khi độc lực của nguyên nhân kém hơn nữa thấy tổn thương thu
hẹp chung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tổ chức đệm ít bị tổn
thương tổ chức xơ phát triển. Nhu mô có tái sinh song bị hạn chế bởi tổ
chức xơ. Nếu quá trình xơ phát triển nhanh chóng hơn quá trình tái
sinh thì gan sẽ to ra, gọi là gan xơ sau hoại tử, Loại xơ gan này tùy
theo quá trình tổn thương bắt đầu quanh ống mật (do nguyên nhân mật)
thì sẽ có xơ gan mật, quanh tĩnh mạch gánh thì có xơ gan gánh.
Những thay đổi mô bệnh học trong xơ gan làm cho tế bào gan
không còn đảm đương được chức năng của nó cùng với sự dẫn lưu của
hệ mạch máu trong khoảng cửa bị cản trở, sự bài tiết mật bị ứ trệ kết
hợp với sự suy giảm chức năng của gan gây ra một loạt các triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng [23].
1.3.Triệu chứng lâm sàng của bệnh xơ gan.
Việc hỏi về tiền sử các bệnh có liên quan hoặc có khả năng tiến
triển thành xơ gan tuy không phải là yếu tố quyết định trong chẩn đoán
nhưng cũng là yếu tố quan trọng để các thầy thuốc kết hợp với lâm


7

sàng và cận lâm sàng hướng tới một chẩn đoán chính xác bệnh xơ gan.
Nghiên cứu lâm sàng 220 ca xơ gan của Hoàng Gia Lợi [11] cho thấy :
số bệnh nhân nam là 173 nhiều hơn so với số bệnh nhân nữ 17 và tuổi
đời đa số từ 41-60 chiếm 56,35%. Về tiền sử bệnh thường có: bệnh sốt
rét 20%, viêm gan virút 19%, sau cắt dạ dày 4,89 %, cường lách
3.18%, các bệnh khác 3%. Trong nghiên cứu này cho thấy triệu chứng
lâm sàng thường gặp nhất là mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, phù, vàng da,
xuất huyết. Ngoài những triệu chứng trên, còn gặp gan to, đau tức hạ
sườn phải, nước tiểu sẫm màu, sao mạch, lòng bàn tay son.[11].

Tương tự như vậy theo Phạm Quang Cử (Bệnh viện 19.8) nghiên
cứu trên 350 bệnh nhân xơ gan cho thấy những triệu chứng hay gặp
nhất trên lâm sàng là mệt mỏi (100%) phù (82,5%), tuần hòan bàng
hệ (94%), sao mạch (89,1%) [33]
Về mặt lâm sàng phân biệt xơ gan ở 3 giai đoạn : xơ gan tiềm
tàng – xơ gan còn bù – xơ gan mất bù [20], [36], [14]
1.3.1 Xơ gan tiềm tàng :
Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng, được phát
hiện tình cờ thông qua một can thiệp vào ổ bụng vì một nguyên nhân
khác.
1.3.2 Xơ gan còn bù :
Xơ gan giai đoạn này có triệu chứng mờ nhạt, hội chứng suy tế
bào gan không chưa rõ, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không
đầy đủ, đặc biệt là chưa có cổ trướng, các rối loạn sinh hóa ở mức độ
nhẹ, để chẩn đoán dựa vào soi ổ bụng và sinh thiết.


8

1.3.3. Xơ gan mất bù :
1.3.3.1 Lâm sàng.
-Toàn thân gày sút nhiều, chân tay khẳng khiu, da khô sạm..
- Rối loạn tiêu hóa thường xuyên, chán ăn, ăn không tiêu, ỉa phân lỏng,
sống phân.
- Mệt mỏi thường xuyên, ít ngủ, giảm trí nhớ.
- Chảy máu cam, chảy máu chân răng.
- Nôn ra máu, ỉa phân đen nếu có xuất huyết tiêu hóa.
- Có thể có sốt nếu có các nhiễm khuẩn nhiễm nấm kèm theo.
- Có thể đau bụng thành cơn nếu có nhiễm khuẩn màng bụng hoặc đau
bụng do các nguyên nhân khác như: viêm loét dạ dày hành tá tràng,

viêm đường mật do sỏi...
- Da , niêm mạc vàng, nước tiểu vàng đậm.
- Cổ trướng tự do.
- Tuần hoàn bàng hệ.
- Sao mạch, bàn tay son, nốt xuất huyết, đám xuất huyết dưới da..
- Gan teo hoặc to, mật độ chắc, bờ sắc.
- Lách to, chắc.
- Có thể phù, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim...
1.3.3.2.CËn l©m sµng.
- Xét nghiệm huyết học : Thường giảm cả 3 dòng HC, BC, TC. Hồng
cầu và huyết sắc tố giảm khi có xuất huyết, bạch cầu tăng, công thức
bạch cầu chuyển trái khi có nhiễm khuẩn..
- Xét nghiệm sinh hóa máu :


9

- Protein giảm, điện di Protein : Albumin giảm, globulin tăng cao, tỷ lệ
A/G <1.
- Tỷ lệ Prothrombin < 70%, thời gian Quick kéo dài trên 12 giây, test
Kohler âm tính.
-NH3 tăng cao> 30µmol/l
- Bilirubin toàn phần có thể tăng trên 17mmol.l
- Xét nghiệm GOT, GPT tăng
-Xét nghiệm nước tiểu : + Urobilinogen tăng
+ Bilirubin dương tính
- Siêu âm ổ bụng :
+ Gan : Kích thước thay đổi to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt
phân thùy đuôi thường hay phì đại, bờ gan không đều hoặc mấp mô,
âm gan tăng sáng đều hoặc không đều, nhiều nốt tân tạo to nhỏ khác

nhau.
+ Tĩnh mạch cửa giãn to > 13 mm.
+ Lách to tĩnh mạch lách giãn trên 10mm.
+ Ổ bụng có dịch tự do.
- Nội soi dạ dày tá tràng :
+ Giãn tĩnh mạch thực quản.
+ Giãn tĩnh mạch phình vị.
+ Có thể có xuất huyết tại búi giãn tĩnh mạch.
- Soi ổ bụng và sinh thiết thấy hình ảnh xơ gan.


10

1.4. Tiªn l-îng x¬ gan.
HiÖn nay tiªn l-îng x¬ gan chñ yÕu dùa vµo tiªu chuÈn Child-Pugh 1993 [14]

Yếu tố đánh giá

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Bilirubine toàn phần (µmol/l)

<35

35 -50

>50

Albumine huyết thanh (g/l )

>35

28-35

<28

Prothrombin (%)

>54

44-54

<44

Cổ trướng

Không có

Ít hoặc vừa

Nhiều

Thần kinh (hội chứng não gan)

G. đoạn 0 G.Đoạn 1,2

G.đoạn 3,4

+ Child-Pugh A ( 5-6 điểm ) : Xơ gan mức độ nhẹ, tiên lượng tốt
+ Child-Pugh B ( 7 - 9 điểm ) : Xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng
trung bình
+ Child-Pugh C ( ≥10 điểm ) : Xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu
1.5.Biến chứng của xơ gan.
- Rối loạn các chỉ số sinh hóa cũng là hậu quả của bệnh xơ gan từ đó
đem đến những biến chứng nặng nề, đây là yếu tố thường gặp trước và
trong bệnh xơ gan.
- XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản :
Giãn tĩnh mạch thực quản hình thành hầu hết ở bệnh nhân xơ gan,
trong đó 1/3 số bệnh nhân có biến chứng vỡ gây chảy máu, đây là một
biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Cứ
mỗi năm có từ 5-15% bệnh nhân xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản
mới, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản không có xơ gan là 5-10%, có xơ gan từ 40-70% tùy theo mức độ
suy tế bào gan ( 5% ở Child A, 25% ở Child B, trên 50 % ở Child C )


11

[43].Ở bệnh nhân bị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 40 % sẽ tự cầm
nhưng 30% sẽ có chảy máu tái phát trong vòng 6 tuần, 70 % tái phát
trong vòng 1 năm. Nếu tĩnh mạch thực quản không vỡ tái phát trong
vòng 6 tuần đầu thì tiên lượng tử vong của bệnh nhân tương đương
chưa bị vỡ lần nào ( Trích Luận văn Vũ Thị Ngọc ĐHYHP/2010)[43]. Thường sau mỗi lần chảy máu bệnh thêm nặng nề và
việc điều trị trở nên khó khăn hơn.
Triệu chứng của chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
điển hình thường có :

+ Dấu hiệu báo trước : cảm giác hoa mắt chóng mặt, lợm giọng,
buồn nôn, nôn, nặng hơn có thể choáng, ngất.
+ Nôn ra máu : là triệu chứng thường có, chất nôn thường đỏ
tươi, số lượng nhiều, có thể lẫn máu cục, nếu máu đã xuống dạ dày rồi
thì chất nôn có lẫn thức ăn và dịch dạ dày, nếu máu chưa xuống dạ dày
chất là máu đỏ tươi có khi ra ngoài mới đông.
+ Ỉa phân đen như bã cà phê, mùi thối khẳn. Tùy theo mức độ và
tốc độ chảy máu mà hình thái phân có thể thành khuôn , sền sệt hay
lỏng, số lượng nhiều hay ít
lần trong ngày. Tuy nhiên chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
thường là nhanh và nhiều nên bệnh nhân thường ỉa lỏng nhiều lần,
phân đen, khẳn.
+ Biểu hiện thiếu máu thường nặng, da xanh, niêm mạc nhợt,
mạch nhanh, huyết áp có thể tụt nếu thiếu máu nặng. Công thức máu
ngoại vi có số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit thường giảm
nặng.


12

+ Nội soi thực quản ống mềm cho phép chẩn đoán nhanh và
chính xác nguyên nhân chảy máu, mức độ máu đang chảy, nguy cơ tái
phát và qua nội soi có thể tiến hành cầm máu can thiệp.
* Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, nhưng cách
phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến .
+ Độ 0: không giãn.
+ Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng.
+ Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm
hơi, đường kính búi giãn <1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành
giữa các búi giãn.

+ Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính >1/3 lòng thực quản,
hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
+ Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm
mạc lở loét.
- Hôn mê gan:
Hôn mê gan là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến
chứng quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan
nặng. Hôn mê gan cũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong.
Hôn mê gan có thể xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc
sau các yếu tố thuận lợi như xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, ỉa
chảy... Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân
sẽ đi vào hôn mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không
xảy ra hôn mê gan nhưng nếu có một số điều kiện thuận lợi thì cũng
vẫn xảy ra hôn mê. Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê
gan, trong đó xuất huyết tiêu hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá


13

làm tăng NH3 trong máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi
khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3.
Các giai đoạn của hôn mê gan:
+ Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn,
cộng trừ chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn mất ngủ.
+ Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định bởi mất phương hướng,
hành vi không phù hợp, nói líu nhíu.
+ Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ
cho tới sững sờ.
+ Giai đoạn 4: hôn mê.
- Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm

trùng dịch cổ trướng, nhiễm khuẩn đường ruột.
- Ung thư hoá : là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan.
- Viêm phúc mạc tiên phát : là tình trạng nhiễm trùng ổ bụng không
tìm được nguồn gốc gây bệnh. Ở người lớn, hầu hết bệnh nhân bị viêm
phúc mạc nguyên phát có xơ gan TALTMC, trong đó giai đoạn Child
C chiếm 70 %. [24]
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa :
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được định nghĩa khi áp lực tĩnh mạch cửa
trên 15 mmHg hoặc khi gradient áp lực tĩnh mạch cửa và áp lực tĩnh
mạch chủ trên 5mmHg ( đo áp lực tĩnh mạch cửa bit và tự do)[24].
Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ thường gặp trên 50 % các trường hợp xơ
gan [23],[12], thường tỷ lệ thuận với mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa
với các vòng nối ( Rốn, thực quản, mạc treo, trực tràng ) thường được


14

phát hiện qua soi dạ dày ( nếu giãn tĩnh mạch thực quản, tâm vị, phình
vị ) hay trĩ nội do giãn tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Lách to do ứ máu, thường gặp 40-50 % các trường hợp xơ gan
mất bù [23,5,26], thường lách không to nhiều chỉ to độ I hoặc độ II,,
trong trương hợp xuất huyết tieu hóa do chảy máu từ tĩnh mạch thực
quản có thể làm lách nhỏ lại.
- Cổ trướng trong xơ gan :
Cổ trướng là sự xuất hiện dịch trong khoang màng bụng giữa lá thành
và lá tạng, mặc dù cổ trướng gặp trong nhiều bệnh , do nhiều nguyên
nhân khác nhau và cơ chế hình thành cũng khác nhau, xong được chia
làm 2 loại là cổ trướng dịch thấm và cổ trướng dịch tiết. Trong xơ gan
thường là cổ trướng tự do, dịch thấm [34],[40] theo cơ chế sau :
+Tăng áp lực tĩnh mạch cửa : ở xơ gan giai đoạn muộn, tổ chức xơ

phát triển mạnh chèn ép tại xoang và cả sau các xoang gan làm tăng áp
lực tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh làm cho tăng áp lực
thẩm thấu gây tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc.
+ Giảm albumin huyết tương do gan suy không tổng hợp đầy đủ dẫn
đến giảm áp lực keo trong máu gây ra thoát dịch vào các khoang phúc
mạc.
+ Tăng Aldosterol thứ phát do gan bị suy không hủy được, mặt khác
tăng Aldosterol tiên phát là do hoạt hóa hệ RAA ( do thiếu máu đến
cầu thận trong xơ gan) kích thích vỏ thương thận tăng tiết Aldosterol.
Tăng Aldosterol làm tăng hấp thụ natri ở ống lượn xa, tăng lượng natri
máu kéo theo tăng giứ nước trong cơ thể làm tăng tình trạng phù và cổ
trướng.


15

+ Tăng lượng ADH do tăng áp lực thẩm thấu gây kích thích các thụ
cảm thể thùy sau tuyến yên gây tăng tiết ADH. Hormon ADH có vai
trò chống bài niệu gây giữ nước cho cơ thể làm tăng phù và cổ trướng.
+ Tăng tính thấm thành mạch do thiếu oxy và nhiễm độc mạn tính do
gan suy trong xơ gan gây nên thoát dịch ra khỏi lòng mạch gây phù và
cổ trướng [23],[34],[15].Xơ gan có tiên lượng nặng khi có cổ trướng
hoặc có suy thận ( HC gan thận ).
* Hội chứng gan thận :
Theo định nghĩa của Câu lạc bộ cổ trướng Quốc tế năm 2007, Hội
chứng gan thận là một hội chứng có thể đảo ngược được, đặc trưng bởi
tình trạng suy giảm chức năng thận do sự thay đổi đáng kể chức năng
tuần hoàn, hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ reninangiotensin [65].Hội chứng gan thận biểu hiện bởi sự suy tuần hoàn
toàn thận gây ra do bệnh cảnh xơ gan nặng làm cho giảm sút tuần hoàn
nuôi dưỡng thận dẫn đến suy thận cùng với suy gan. Như vậy hội

chứng gan thận thường xuất hiện khi xơ gan ở giai đoạn mất bù với
tiên lượng dè dặt hoặc xấu (Child – pugh B hoặc C ), tỷ lệ tử vong lên
đến 90 % [65], [33],[51].
Hiện nay có 3 giả thuyết được đưa ra để giải thích cho cơ chế bệnh
sinh của những rối loạn chức năng thận trong xơ gan
[3],[30],[35],50].
- Giả thuyết I ( Thuyết làm đầy không đủ ): giả thuyết này cho là do
tăng ALTMC làm tăng áp lực thủy tĩnh dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu (
trong lòng mao mạch) dẫn tới sự thoát dịch nội mạch vào khoang phúc


16

mạc làm giảm thể tích hiệu quả trong lòng mạch dẫn tới giảm tưới máu
cầu thận, kích thích cơ quan cạnh cầu thận tiết Renin hoạt hóa
Angiotensinogen thành Angiotensin I. Dưới tác dụng của yếu tố
convertin làm Angiotensin I chuyển thành Angiotensin II gây co động
mạch thận. Đồng thời sự giảm thể tích hiệu quả trong lòng mạch còn
kích thích phản xạ co mạch tác động lên hệ thần kinh giao cảm gây co
động mạch thận. hậu quả co động mạch thận càng làm thiếu máu thận
gây giảm mức lọc cầu thận và ứ natri, ứ dịch cơ thể [3],[45],[50].

Xơ gan

Tăng ALTMC

Tăng ALTTĩnh

Thoát dịch vào
khoang phúc mạc

Giảm thể tích hiệu quả
trong lòng mạch

Tác động lên
thần kinh giao cảm

Giảm tưới máu
cầu thận

Kích thích cạnh cầu
thận tiết Renin

Co mạch thận

Hoạt hóa hệ RAA


17

Sơ đồ . Cơ chế bệnh sinh theo thuyết làm đầy không đủ ( Underfill ) [66]
-Giả thuyết II : giả thuyết tràn ngập, có tài liệu còn gọi là giả thuyết
tăng gánh ( Overflow ) thì dựa trên sự gia tăng chứ không giảm thể tích
nội mạch. Sự ứ natri tiên phát ( do thận bị thiếu máu hoạt hóa hệ
RAAS làm kích thích tuyến thương thận tăng tiết Aldosterol làm tăng
giữ natri. Ngoài ra còn tăng Aldosterol thứ phát( Do gan suy ) càng
làm tăng giữ natri kéo theo giữ nước là nguyên nhân làm tăng thể tích
máu nội mạch làm thoát dịch vào khoang phúc mạc dẫn tới giảm lưu
lượng máu lưu thông hiệu quả dẫn tới thiếu máu tưới cho thận gây rối
loạn chức năng thận. [3], [45],[47],[50].

18

Xơ gan
Tăng sức cản tại sau xoang
Tăng Aldosterol thứ
phát do gan suy không
khử được Andosterol

Tăng sức kháng mạch máu trong
gan do ứ huyết
Giảm thể tích hiệu quả trong lòng
mạch
Giảm tưới máu thận

Hoạt hóa hệ RAA

Tăng giữ natri

Thượng thận tiết Aldosteron

Tăng giữ nước

Tăng dịch cơ thể

Cổ trướng

Giảm thể tích hiệu quả trong lòng
mạch

Thiếu máu
cầu thận
Sơ đồ . Cơ chế bệnh sinh theo thuyết tràn ngập ( Overflow
)[66]

- Giả thuyết III : Thuyết giãn động mạch ngoại vi là hợp nhất 2 giả
Suy thận chức năng

thuyết trên với cơ chế làm đầy không đủ tác dụng trước và cơ chế tràn
ngập tác dụng sau trong quá trình hình thành cổ trướng. Theo giả
thuyết này áp lục tĩnh mạch cửa tăng sẽ tạo nên sự chênh áp giữa tĩnh


19

mạch cửa và tuần hoàn tĩnh mạch cơ thể còn lại dẫn đến giãn mạch
ngoại vi. Sự giãn mạch ngoại vi làm giảm thể tích máu động mạch sẽ
kích thích thần kinh thể dịch gây tăng tiết Aldosteron ( tuyến thượng
thận ) và ADH ( được tiết ở dưới đồi dự trữ ở hậu yên ) gây ứ natri và
ứ dịch dẫn tới tràn dịch vào khoang phúc mạc do đó làm giảm thể tích
máu động mạch hữu hiệu. Sự giảm thể tích này một mặt chính nó đã
làm giảm tưới máu cầu thận, mặt khác kích thích thụ cảm thể cảm nhận
áp lực cao, từ đó hoạt hóa hệ RAA làm co mạch thận dẫn đến suy thận
chức năng [3], [65],[47],[50].


20

Xơ gan

Suy gan

Giảm tổng
hợp Albumin

Tăng Aldosterol
thứ phát

Tăng giữ natri,
giữ nước
Giảm áp
lực keo

Tăng áp
lựcTMC

Tăng sức kháng mạch máu
trong gan do ứ huyết

Tăng áp
lựcthẩm
thấu

Giãn mạch ngoại vi

Cổ
trướng

Giảm thể tích hiệu quả

trong lòng mạch
Giảm tưới máu cầu thận

Tăng dịch cơ
thể
Tăng giữ
natri +nước

Hoạt hóa hệ RAA và
hệ TK giao cảm

Co mạch thận

Sơ đồ 1.3. Cơ chế bệnh sinh suy thận theo thuyết giãn động mạch ngoại vi[66]
Suy thận chức năng

Cả 3 giả thuyết trên đều nhằm mục đích giải thích sự gia tăng
các yếu tố co mạch nội sinh trong xơ gan làm giảm tưới máu cầu thận
dẫn tới giảm mức lọc cầu thận. Cơ chế sinh lý bệnh suy thận chức năng
ở bệnh nhân xơ gan gồm các yếu tố chính là :
- Sự thay đổi huyết động và giảm tưới máu thận.


21

- Kích thích hệ giao cảm tại thận gây co mạch.
- Hoạt hóa hệ RAA gây co mạch thận.
- Tăng tổng hợp các chất co mạch trung gian : Renin máu,
thromboxan B2, Endothelin I, Endothelin II.
- Giảm tổng hợp các yếu tố giãn mạch : Prostaglandin E2,

Kalikrien [32],[40],[43]
Suy thận ở xơ gan là một dạng suy thận chức năng, thường xuất
hiện vào đợt xơ gan tiến triển. Khi xơ gan đã có biến chứng suy thận
thì chúng thúc đẩy lẫn nhau. Điều đó được thấy rõ là khi xơ gan nặng
lên, tình trạng suy chức năng gan tăng, chức năng tổng hợp Albumin,
khử Aldosteron giảm mạnh góp phần làm tăng thoát dịch vào khoang
phúc mạc làm cho cổ trướng tăng lên nhanh và làm giảm thể tích tuần
hoàn hữu hiệu trong lòng mạch, giảm lưu lượng máu qua thận dẫn đến
giảm mức lọc cầu thận, suy thận.
Khi tuần hoàn thận giảm sẽ kích hoạt hệ RAA hoạt hóa hệ thần
kinh giao cảm ở cầu thận ( các tận cùng thần kinh giao cảm được phân
bố đến tận tế bào cơ trơn thành động mạch đến và động mạch đi của
tiểu cầu thận ) [7],[18],[27]. Sự hoạt hóa các hệ thống trên làm co
mạch thận dẫn đến giảm mức lọc cầu thận gây suy thận. Khi mức lọc
cầu thận giảm sẽ kích thích tăng tái hấp thu natri ở ống lượn xa kéo
theo tăng giữ nước nhằm mục đích tăng huyết áp, tăng dòng máu đến
thận [9]. Nhưng vì suy gan nên sự làm tăng lượng dịch trong lòng
mạch đó cũng chỉ làm tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc làm cho
cổ trướng càng nặng nề hơn chứ không làm tăng huyết áp, tăng dòng


22

máu đến thận được. Đó là vòng xoắn bệnh lý tạo nên cơ chế bệnh sinh
rất phức tạp của hội chứng gan – thận ở bệnh xơ gan.
*Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng gan thận ( HRS) của Câu lạc bộ
cổ trướng Quốc tế năm 2007 [65]
- Xơ gan có cổ trướng
- Nồng độ creatinin huyết thanh > 133µmol/l
- Không cải thiện nồng độ creatinin huyết thanh ( giảm <133µmol/l)

sau ít nhất 2 ngày điều trị bằng dừng thuốc lợi tiểu và bồi phụ thể tích
tuần hoàn bằng albumin, liều khuyến cáo albumin là 1g/kg cân
nặng/ngày cho tới tối đa 100g/ngày
- Không có tình trạng sốc
- Gần đây hoặc hiện tại không dùng thuốc độc với thận.
- Không có bệnh lý nhu mô thận( Protein niệu >50g/24h, HC niệu > 50
TB/vi trường và hoặc có bất thường thận trên siêu âm)
1.6. Nghiên cứu về tình trạng suy thận trên thế giới và ở Việt Nam.
1.6.1. Ở nước ngoài :
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về hội chứng gan
thận ở bệnh nhân xơ gan, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như
cơ chế bệnh sinh đã đạt được những kết quả quan trọng.
Năm 1863, Austin Flin lần đầu tiên kiểm tra mô bệnh học thận ở
bệnh nhân xơ gan cổ trướng có thiểu niệu nhận thấy mô bệnh học thận
bình thường nhưng có sự bất thường về chức năng thận[7]
Năm 1988 Schrier và cộng sự nghiên cứu hội chứng gan thận ở
bệnh nhân xơ gan đưa ra giả thiết về cơ chế bệnh sinh suy thận chức
năng ở bệnh nhân xơ gan là do giãn mạch ngoại vi, co động mạch thận,


23

tăng hoạt hóa hệ RAA là nguồn gốc phát triển của tình trạng suy thận ở
bệnh nhân xơ gan.[34]
1.6.2. Ở Việt Nam.
Ở Việt Nam cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về tình trạng suy
thận ở bệnh nhân xơ gan tuy nhiên chủ yếu cho kết quả về lâm sàng và
cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có hộ chứng gan thận.
Năm 2003 Nguyễn Thị Chi tại trường Đại học y Hà Nội nghiên
cứu đề tài “ Nhận xét hội chứng gan thận ở bệnh nhân xơ gan theo

phân loại Child-Pugh” đa số bệnh nhân có hội chứng gan thận gặp ở
Child-Pugh C chiếm tỷ lệ 39,5 % và tỷ lệ bệnh nhân nam/ nữ là
3,6/1[6]
Năm 2006 Phạm Thị Phương Hạnh tại Trường Đại học y Hà Nội
nghiên cứu đề tài “ Tìm hiểu tỷ lệ suy thận và nồng độ Aldosteron
huyết thanh trên bệnh nhân xơ gan cổ trướng nặng” cho kết quả 22,5 %
bệnh nhân suy thận trong tổng số 330 bệnh nhân nghiên cứu[19]
Năm 2010 Vũ Văn Viễn nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan
có hội chứng gan thận” tại khoa tiêu hóa Bệnh viện 108 cho tỷ lệ 76 %
bệnh nhân gặp ở Child C, 24% gặp ở Child B[41]
1.6.3. Tại Thành phố Hải Phòng.
Hiện nay tại Hải Phòng chưa có tác giả nào nghiên cứu về tình
trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan, tuy cùng một Quốc gia nhưng khác
biệt về vùng miền, cũng như khác về điều kiện sinh hoạt và điều kiện
kinh tế với các Tỉnh, Thành phố khác nên cần thiết phải có thêm


24

nghiên cứu về tình trạng suy thận ở những bệnh nhân xơ gan góp phần
cho những nghiên cứu về điều trị và phòng bệnh xơ gan cho phù hợp.

Chương 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu :


25

Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan, điều trị tại khoa nội tiêu hóa Bệnh
viện hữu nghị Việt - Tiệp từ tháng 8 năm 2012 đến tháng 7 năm 2013.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu:
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn :
Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan điều trị tại
khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Việt-Tiệp trong thời gian nghiên cứu.
2.2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan.
* Hội chứng suy chức năng tế bào gan :
- Lâm sàng : Rối loạn tiêu hóa, chán ăn, chậm tiêu, thường phù 2 chân,
có thể có sao mạch, lòng bàn tay son hay xuất huyết dưới da
- Xét nghiệm :
+ Protein toàn phần huyết thanh giảm < 65g/l
+ Prothrombin giảm : ≤ 70%
+ Globulin huyết thanh tăng > 35g/l
+ Albumin huyết thanh giảm < 35g/l
+ Tỷ lệ A/G < 1
* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa :
- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ
- Lách to
- Cổ trướng tự do, xét nghiệm dịch cổ trướng Rivalta (-),
Protein<30g/l
- Siêu âm ổ bụng : nhu mô gan thô, tăng âm không đều, tĩnh
mạch cửa giãn ≥ 12 mm, tĩnh mạch lách giãn > 10 mm, có dịch tự do ổ
bụng .