Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả của một số phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori kháng kháng sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG

NGUYỄN THỊ ÚT

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ CỦA
MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM, LOÉT DẠ DÀY TÁ
TRÀNG DO HELICOBACTER PYLORI KHÁNG KHÁNG
SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

Chuyên ngành: Dịch tễ học
Mã số: 62.72.01.17

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


Công trình đƣợc hoàn thành
tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng

Ngƣời hƣớng dẫn:
1. PGS. TS. Lê Thanh Hải
2. TS. Hoàng Thị Thu Hà

Phản biện1:

PGS. TS. Hoàng Huy Hậu

Phản biện 2:

GS.TS. Nguyễn Gia Khánh

Phản biện 3:

PGS.TS. Phạm Văn Trọng

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại
Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.
Vào hồi:
ngày tháng năm 2016.

Có thể tìm hiểu luận án:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm, loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) do Helicobacter pylori (H. pylori)
là một bệnh lý khá phổ biến trong cộng đồng dân cư. H. pylori đã được xem là
nguyên nhân chính gây viêm dạ dày mạn tính 77,4-77,9%, loét hành tá tràng
>95% và loét dạ dày >75%. Phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày do H. pylori
hiện nay còn nhiều khó khăn phức tạp, hiệu quả điều trị của các phác đồ phụ
thuộc vào tình trạng kháng kháng sinh (KS), với tỉ lệ kháng thuốc cao và hiệu
quả điều trị của các phác đồ đều thấp dưới mong muốn (<80%). Việc hiểu biết
về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị của VLDDTT do H.

pylori kháng KS có ý nghĩa giúp cho các bác sĩ lâm sàng cũng như các nhà
quản lý có biện pháp phòng ngừa và điều trị có hiệu quả hơn. Cho đến nay, ở
Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, độc
lực của vi khuẩn H. pylori và hiệu quả các biện pháp điều trị trên trẻ em viêm,
loét dạ dày tá tràng do H. pylori kháng kháng sinh. Vì thế, chúng tôi tiến hành
đề tài “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả của một số phác đồ điều trị
viêm, loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori kháng kháng sinh ở trẻ em
tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm các mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm, loét dạ dày tá tràng
do H. pylori kháng kháng sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng
10 năm 2011 đến tháng 11 năm 2013.
2. Xác định mức độ kháng và một số yếu tố liên quan đến tình trạng
kháng kháng sinh ở bệnh nhi viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori.
3. Mô tả kết quả diệt H. pylori của một số phác đồ điều trị viêm, loét dạ
dày tá tràng do vi khuẩn kháng kháng sinh ở trẻ em.
2. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VỀ KHOA HỌC
 Đây là một trong những công trình nghiên cứu một cách toàn diện về dịch
tễ, lâm sàng và điều trị VLDDTT do H. pylori kháng KS ở trẻ em tại Việt
Nam với một số lượng tương đối lớn bệnh nhân được theo dõi.
 Đề tài đã sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử bằng phản ứng PCR, RAPD để
xác định gen độc lực của vi khuẩn và khả năng lây truyền trong gia đình.
 Đây là một trong những nghiên cứu đồng thời sử dụng phác đồ điều trị 4
thuốc và phác đồ 3 loại thuốc theo kháng sinh đồ trên trẻ em VLDDTT do
H. pylori.
3. GIÁ TRỊ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI
- Kết quả nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng VLDDTT do H. pylori
kháng KS giúp cho các thầy thuốc thấy được tính phổ biến của sự kháng KS.
Các thông tin về bệnh giúp các bác sỹ lâm sàng định hướng đến bệnh lý này.
- Nghiên cứu cũng thấy rằng phác đồ 4 thuốc có hiệu quả và an toàn trong điều
trị tình trạng kháng KS của H. pylori.

2
4. CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 146 trang, đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (45 trang), đối
tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết quả nghiên cứu (37 trang),
bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), có 42 bảng, 5 hình,
18 biểu đồ, 220 tài liệu tham khảo trong đó 25 tài liệu tiếng Việt, 195 tài liệu
tiếng Anh.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng viêm, loét dạ dày do H. pylori và H. pylori
kháng kháng sinh
1.1.1. Định nghĩa: Viêm dạ dày là thuật ngữ dùng để chỉ tất cả nhưng tổn
thương viêm ở niêm mạc dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày với
các yếu tố tấn công. Loét dạ dày-tá tràng khi tổn thương ăn sâu qua lớp cơ niêm
dạ dày hoặc tá tràng sẽ dẫn đến loét.
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu H. pylori
Năm 1984 H. pylori đã đuợc phân lập thành công bởi Marshall và
Warren, chính thức công bố lần đầu trên tạp chí The Lancet (1984). Trong
những năm gần đây, vai trò cùa H. pylori trong sinh bệnh VLDDTT, tình trạng
kháng KS và các phác đồ điều trị đã được đề cập tại nhiều hội nghị quốc tế và
trong nước.
1.1.3. Một số đặc điểm dịch tễ học viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori
1.1.3.1. Căn nguyên và nguồn truyền bệnh
H. pylori là vi khuẩn gram âm có hình cong vặn, là nguyên nhân chính
gây viêm dạ dày mạn tính hoạt động, loét dạ dày và nguy cơ gây ung thư dạ
dày. Nguồn truyền nhiễm của H. pylori chủ yếu là người.
1.1.3.2.Phương thức lây truyền
- Đường miệng – miệng, đường phân - miệng, đường lây dạ dày- miệng.

- Sự lây truyền trong gia đình đã được tìm thấy trong nhiều nghiên cứu.
1.1.3.3.Khối cảm nhiễm
H. pylori có thể tồn tại cùng vật chủ trong hàng thập kỉ mà không có biểu
hiện gì. Khi nhiễm H. pylori người bệnh có thể phát triển thành viêm dạ dày,
loét dạ dày, và ung thư dạ dày.
1.1.3.4 Tần xuất mắc bệnh
Tỉ lệ VLDDTT do H. pylori rất khác nhau tùy theo từng quốc gia và quần
thể sinh cùng lứa tuổi, tỉ lệ thường cao ở những nước đang phát triển và thấp ở
những nước đã phát triển. Tỉ lệ mắc mới của viêm dạ dày có đặc điểm và ảnh
hưởng theo lứa tuổi.
Tần xuất VLDDTT ở trẻ em khoảng 1-1,5%, thường tiên phát, chủ yếu là
mạn tính và khu trú ở tá tràng mà nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm H. pylori
(khoảng 80%) hoặc không rõ nguyên nhân (khoảng 20%), 10-15% người
nhiễm H. pylori phát triển thành loét DDTT và 1% những người nhiễm H.
pylori có thể phát triển thành ung thư dạ dày.


3
1.1.4. Sinh bệnh học
Giai đoạn cấp vi khuẩn xâm nhập, nhân lên và gây hiện tượng viêm niêm
mạc. Giai đoạn viêm mạn tính biểu hiện rõ với những biến đổi mô, có hiện
tượng bong tróc niêm mạc và xâm nhập nhiều tế bào viêm, hàng rào bảo vệ
niêm mạc bị phá hủy dẫn đến trợt rồi loét.
1.1.5. Miễn dịch học
Sau khi nhiễm H. pylori cơ thể vật chủ sẽ có những đáp ứng miễn dịch
toàn thân và tại chỗ rất mạnh. Mặc dù có những đáp ứng miễn dịch như vậy
nhưng nhiễm trùng vẫn có thể tồn tại suốt cuộc đời.
1.1.6. Các biểu hiện lâm sàng
Nhiễm H. pylori có thể gây các biểu hiện tại đường tiêu hóa hoặc ngoài
đường tiêu hóa. Đau bụng tái diễn là dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất, 8796%, đau bụng có thể khu trú ở vùng thượng vị hoặc đau bụng quanh rốn

kéo dài và liên quan đến bữa ăn. Nôn và buồn nôn là hai dấu hiệu thường
gặp ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi. Ở trẻ lớn, biểu hiện đầy tức, khó thở, chướng
bụng, cảm giác khó chịu.
Loét dạ dày tá tràng: Trẻ em nhiễm H. pylori thường không có triệu
chứng, chỉ có một phần nhỏ trẻ bị loét DDTT. H. pylori được tìm thấy ở 90%
bệnh nhi có loét DDTT và được chứng minh làm lành ổ loét sau khi điều trị
diệt H. pylori.
1.1.7. Phương pháp chẩn đoán viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori
1.1.7.1.Phương pháp chẩn đoán H. pylori
 Phương pháp chẩn đoán không xâm nhập
+ Xét nghiệm huyết thanh: Phương pháp chẩn đoán huyết thanh chủ yếu
áp dụng cho các nghiên cứu dịch tễ.
+ Test thở (UBT): Test thở cho phép xác định tình trạng đang nhiễm H.
pylori dựa vào khả năng thủy phân urea của vi khuẩn. Carbon đánh dấu có thể
sử dụng C13.
+ Test phát hiện kháng nguyên trong phân: độ chính xác của test sử dụng
kháng thể đơn dòng cao hơn so với test sử dụng kháng thể đa dòng.
 Phương pháp chẩn đoán xâm nhập
+ Nội soi: để xác định tình trạng viêm dạ dày H. pylori qua hình ảnh đại
thể: bình thường, viêm, nốt lần sần dạng hạt, loét chợt nông, loét sâu mới,
đang chảy máu hay loét cũ, sẹo loét.
+ Test nhanh Urease (RUT): Test nhanh urease cho phép xác định sự có
mặt của vi khuẩn H. pylori.
+ Mô bệnh học: Mô bệnh học giúp phát hiện vi khuẩn và đánh giá tổn
thương của niêm mạc DDTT.
+ Nuôi cấy vi khuẩn
Nuôi cấy được coi là phương pháp chuẩn vàng với độ đặc hiệu 100%.
Nuôi cấy xác minh sự có mặt và xác định tính kháng KS của H. pylori
+ Thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh đối với H. pylori:

4
- Phương pháp khuyếch tán: Hỗn dịch vi khuẩn 108 CFU/ml được cấy
láng lên đĩa môi trường thạch Mueller-Hinton 10% máu ngựa, sau đó đặt các
khoanh giấy kháng sinh đã chuẩn hoá lên bề mặt đĩa. Kết quả được tính theo
đường kính vòng vô khuẩn được tạo ra.
+ Phương pháp sinh học phân tử
PCR: phương pháp khuếch đại chuỗi trùng lặp, giúp xác định sự có mặt
của các gien độc lực của vi khuẩn: cagA, vacA
RAPD (Random Amplified Polymorphic DNA) – phương pháp phân tích
đa dạng ADN khuếch đại ngẫu nhiên. RAPD giúp xác định sự khác biệt giữa
các chủng vi khuẩn khác nhau. Hệ gen của hai chủng vi khuẩn khác nhau sẽ
cho những đoạn băng trên gel khác nhau, từ đó có thể so sánh sự đa dạng sinh
học của vi khuẩn.
1.1.7.2. Chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng do H. pylori
 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng do H. pylori
+ Chẩn đoán loét DDTT dựa vào nội soi theo hệ thống phân loại Sydney
+ Chẩn đoán viêm dạ dày dựa vào kết quả mô bệnh học.
Chẩn đoán nhiễm H. pylori: khi có một trong những điều kiện sau:
- Mô bệnh học có vi khuẩn H. pylori (+) và Test Urease (+).
- Nuôi cấy mảnh sinh thiết dạ dày có vi khuẩn H. pylori (+).
1.2. Vi khuẩn H. pylori kháng kháng sinh và các yếu tố nguy cơ kháng
kháng sinh của viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori
1.2.1 Khái niệm kháng kháng sinh
1.2.1.1. Kháng kháng sinh tiên phát của H. pylori:
Là tình trạng trẻ chưa được diệt H. pylori trước đó, kháng kháng sinh là
hậu quả của việc điều trị kháng sinh chữa các bệnh lý khác cho bệnh nhân.
Một số ít được truyền chủng kháng thuốc từ người khác sang.
1.2.1.2. Kháng kháng sinh thứ phát của H. pylori
Là tình trạng kháng KS của những chủng H. pylori ở những bệnh nhân đã

được điều trị diệt H. pylori trước đó
1.2.2. Kháng kháng sinh và độc lực vi khuẩn
1.2.2.1. Yếu tố độc tế bào liên quan gen VacA
VacA là độc tố quan trọng và có mặt trong hầu như tất cả chủng H.
pylori. VacA chứa đa dạng alen mà thay đổi qua từng chủng H. pylori. Kiểu
gen vacA s1/ m1 là sự kết hợp có độc lực mạnh nhất, trong khi kiểu gen s2/ m2
và m2/ s1 không gây độc.
1.2.2.2. Yếu tố độc tế bào liên quan gen CagA
CagA là 1 protein có tính độc của H. pylori được mã hóa bởi gen cagA.
CagA (+) thường liên quan với bệnh lý loét DDTT, viêm teo phì đại và ung
thư tuyến dạ dày hơn so với các chủng cagA (-). Taneike thấy 68% chủng có
cagA(+), tỉ lệ kháng metronidazole ở nhóm cagA (-) cao hơn so với nhóm
cagA (+) có ý nghĩa thống kê với p=0,0089).


5
1.2.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của H. pylori và các yếu tố nguy cơ
- Kháng kháng sinh của H. pylori là nguyên nhân chính gây thất bại điều
trị. Tỉ lệ kháng KS ngày càng tăng trên toàn thế giới và rất khác nhau theo
từng vùng miền, tỉ lệ kháng KS cao ở các nước đang phát triển hơn những
nước đã phát triển, kháng clarithromycin > 20 % được tìm thấy ở Mĩ, các nước
phát triển như châu Âu và châu Á.
1.2.5.1. Tỉ lệ kháng clarithromycin
Tỉ lệ kháng clarithromycin ở trẻ em Việt Nam là 50,9%.
1.2.5.2. Tỉ lệ kháng azithromycin
Kháng azithromycin khá cao như dao động từ 17,9% trên trẻ em Croatia,
đến 87,7% trên trẻ em Bắc Kinh.
1.2.5.3. Tỉ lệ kháng metronidazole
Tại Việt Nam tỉ lệ kháng metronidazole của trẻ em 65,3%, tăng theo lứa
tuổi và vùng thành thị cao hơn so ở nông thôn, gặp ở trẻ trai nhiều hơn.

1.2.5.4. Tỉ lệ kháng amoxicillin
Tại châu Âu, tỉ lệ kháng thấp 0-2%. Tuy nhiên tỉ lệ kháng amoxicillin
kháng cao gặp ở một số nước như châu Phi, châu Á, tỉ lệ kháng của trẻ em
Iran là 59%. Tại Việt Nam tỉ lệ kháng amoxillin trên trẻ em năm 2006 là 0,5%.
1.2.5.5. Tỉ lệ kháng tetracycline
Tỉ lệ kháng tetracycline không gặp hoặc có tỉ lệ rất thấp tại phần lớn các
nước (0-5%). Tỉ lệ kháng tetracycline ở trẻ Italia và Bulgari là 3%.
1.2.5.6. Tỉ lệ kháng quinolone
Tỉ lệ kháng tiên phát quinolone ở trẻ em thấp (2-7%). Kháng quinolone
cao thường liên quan đến việc tăng dùng những quinolone thế hệ mới. Tỉ lệ
kháng ciprofloxacin tiên phát trên trẻ em Italia năm 2005 chiếm 6%. Tỉ lệ
kháng levofloxacin ở trẻ em Bắc Kinh chiếm tỉ lệ khá cao 13,7 %.
1.2.5.8. Tỉ lệ kháng 2 hay đa chủng kháng sinh
Tỉ lệ kháng 2 chủng thấp < 10% ở châu Âu, châu Á và Bắc Mĩ. Tỉ lệ
kháng 2 loại kháng sinh amoxicillin và clarithromycin trên trẻ em Iran chiếm
14,5%. Tỉ lệ kháng cả 2 loại kháng sinh clarithromycin và metronidazol trên
trẻ em Việt Nam chiếm 28,8%.
1.3. Điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori
1.3.1. Chỉ định điều trị
Điều trị diệt H. pylori cho tất cả các trường hợp loét DDTT có H. pylori
(+). Trẻ có tổn thương trên nội soi, H. pylori (+) mà cha/mẹ bị loét/ung thư dạ
dày có nhiễm H. pylori. Trẻ bị thiếu máu thiếu sắt điều trị không hiệu quả
hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn.
1.3.2. Thuốc điều trị
1.3.2.1.Các thuốc giảm tiết
Các thuốc ức chế bơm proton (PPI)
Omeprazole: Khả năng ức chế axit nhanh và hiệu quả sau liều uống.


6

1.3.2.2.Các kháng sinh
Amoxicillin: là kháng sinh có tác dụng diệt H. pylori mạnh nhờ tác dụng làm
mất vách tế bào vi khuẩn và gây chết.
Metronidazole: Thuốc có tác dụng thẩm thấu vào trong tế bào vi khuẩn gây
tổn thương ADN của vi khuẩn làm vi khuẩn bị tiêu diệt.
Clarithromycin: tác động vào ARN vận chuyển và phần 50s của Ribosome
làm rối loạn tổng hợp protein của vi khuẩn, vi khuẩn bị tiêu diệt.
Muối bismuth:
Thuốc có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp do các vi tinh thể kết tụ bên trong và tại
vách tế bào vi khuẩn làm cô đặc các thành phần tế bào vi khuẩn tạo không
bào.

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi từ 2 đến 16 tuổi được chẩn đoán VLDDTT do H. pylori đến
khám và điều trị tại Viện Nhi Trung ương từ tháng 10/2011 tới tháng 11/2013.
2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Lâm sàng: có triệu chứng của bệnh lý dạ dày tá tràng có chỉ định nội soi
tiêu hóa gồm: đau bụng tái diễn, nôn, buồn nôn, chướng bụng, khó tiêu nóng
rát vùng thượng vị hoặc xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu chưa rõ nguyên nhân.
- Xét nghiệm:
+ Nội soi: Bệnh nhân được nội soi có tổn thương viêm hoặc loét DDTT
+ Mô bệnh học: bệnh nhân có tổn thương viêm
+ Nuôi cấy vi khuẩn: nuôi cấy vi khuẩn mọc và làm được kháng sinh đồ
- Điều trị: Bệnh nhân chưa được điều trị kháng sinh và các thuốc ức chế
bơm proton, kháng antacid trong vòng 1 tháng trước khi làm nội soi, chưa có
tiền sử điều trị viêm loét dạ dày tá tràng trước đó.

- Gia đình và bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu và tuân thủ điều
trị đầy đủ. Đến khám kiểm tra đúng thời hạn.
2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân có bệnh nhiễm trùng, bệnh nặng khác kèm theo.
- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật dạ dày và dị ứng kháng sinh.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng thực hiện tại khoa Tiêu hóa, phòng
khám - Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Vi khuẩn - Viện Vệ
sinh Dịch tễ Trung ương và khoa Nội soi, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện
Nhi Trung ương.


7
2.3.Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 10/2011 đến tháng 11/2013.
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.4.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng 2 thiết kế
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang có kết hợp phân tích
- Nghiên cứu thử nghiệm điều trị, không có nhóm chứng, mô tả kết quả
điều trị của 2 nhóm phác đồ nghiên cứu.
2.4.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu
2.4.2.1 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 1 và mục tiêu 2
+ Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu dựa trên tổng số bệnh nhân đáp ứng đủ
tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu trong thời gian 2 năm, từ 10/2011 - 11/2013.
Để thực hiện yêu cầu mục tiêu 1 có tất cả 588 trẻ bệnh đủ tiêu chuẩn
chẩn đoán VLDDTT do H. pylori kháng kháng sinh được lấy vào nghiên cứu.
Để thực hiện mục tiêu 2 có 624 trẻ bệnh đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori được làm kháng sinh đồ (bao gồm cả
không kháng và có kháng kháng sinh) được lấy vào nghiên cứu.

+ Chọn mẫu bệnh nhân:
Trẻ lứa tuổi từ 2 tuổi tới 16 tuổi, với chẩn đoán ban đầu nghi VLDDTT,
đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương, được giải thích về mục đích, nội
dung nghiên cứu; sau khi gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu đã tiến hành
hỏi tiền sử, thăm khám và làm nội soi DDTT, sinh thiết DDTT làm urease test,
nhuộm soi tìm vi khuẩn H. pylori trên mô bệnh học, nuôi cấy xem có vi khuẩn
H. pylori và sau đó làm KSĐ, xác định có kháng thuốc hay không. Các trường
hợp được chẩn đoán VLDDTT do H. pylori (+) có KSĐ kháng ít nhất 1 trong
8 kháng KS là amoxicillin, clarithromycin, metronidazole, ciprofloxacin,
tetracycline, azithromycin, levofloxacin, cefixime đã được chọn vào danh sách
nghiên cứu.
+ Các loại mẫu nghiên cứu khác
Để xác định khả năng nhiễm chéo trong gia đình qua nghiên cứu
genotype của các chủng H. pylori phân lập được, chúng tôi chọn được 17 đại
diện hộ gia đình vào nghiên cứu theo cách lấy mẫu thuận tiện.
Để xác định mối liên quan giữa tình trạng kháng KS và sự có mặt các gen
cagA và vacA của những chủng H. pylori phân lập trên bệnh nhi nhiễm H.
pylori kháng KS, chúng tôi chọn 150 chủng H. pylori theo cách lấy mẫu thuận
tiện, trong đó 50 chủng kháng amoxicillin, 50 chủng kháng clarithromycin và
50 chủng kháng metronidazole đưa vào phân tích.
2.4.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 3
+ Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu dựa trên tổng số bệnh nhân đáp ứng đủ
tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu trong thời gian 2 năm, từ 10/2011 - 11/2013,
bao gồm các bệnh nhân VLDDTT do H. pylori kháng ít nhất 1 loại KS, đồng ý
tham gia nghiên cứu và tuân thủ đúng quy trình điều trị theo các phác đồ
nghiên cứu. Đã có 195 bệnh nhân đáp ứng yêu cầu và được đưa vào danh sách
điều trị. Số bệnh nhân này được chia thành 2 nhóm: (i) Nhóm 1 gồm 97 bệnh


8

nhân được điều trị 4 thuốc theo khuyến cáo của Hiệp hội tiêu hóa và gan mật
nhi khoa châu Âu và Bắc Mĩ, Maastrich IV; (ii) Nhóm 2 gồm 98 bệnh nhân đủ
tiêu chuẩn được điều trị phác đồ 3 thuốc theo kháng sinh đồ, dựa trên hướng
dẫn điều trị thường quy của Bệnh Viện Nhi trung ương.
+ Cách chọn mẫu: Theo cách chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ số đối
tượng dương tính với H. pylori và có kết quả kháng kháng sinh, đồng thời có
gia đình cam kết tham gia và tuân thủ điều kiện điều trị kháng thuốc.

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm, loét dạ dày tá tràng do
H. pylori kháng kháng sinh
3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ
3.1.1.1 Tỷ lệ trẻ VLDDTT do H. pylori kháng kháng sinh
5,8%

kháng KS
không kháng KS
94,2%

Biểu đồ 3.1 - Phân bố các trƣờng hợp nhiễm H. pylori kháng kháng sinh
trong nhóm trẻ viêm loét DDTT tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (n=624)
Nghiên cứu trên 624 bệnh nhân VLDDTT do H. pylori đến khám và điều
trị (10/2011-11/2013), kết quả xác định được 588 bệnh nhânVLDDTT có
nhiễm H. pylori kháng KS. Tỷ lệ kháng KS là 94,2%,
3.1.1.2. Phân bố VLDDTT do H. pylori kháng kháng sinh theo tuổi
19,2%

25,9%

54,9%

≤ 5 tuổi
6-9 tuổi
≥10-16 tuổi

Biểu đồ 3.2. Phân bố VLDDTT do H. pylori kháng KS
theo nhóm tuổi (n=588)
Sự phân bố theo nhóm tuổi cho thấy tuổi nhỏ nhất là 2 tuổi và cao nhất là
16 tuổi, tuổi trung bình 7,29 ± 2,16. Nhóm 6-9 tuổi chiếm cao nhất 54,9%.
3.1.1.3. Phân bố các VLDDTT do H. pylori kháng KS theo giới

50,5%

49,5%

Nam
Nữ

Biểu đồ 3.3 - Phân bố các trƣờng hợp VLDDTT do H. pylori kháng KS
theo giới (n=588)


9
Tỷ lệ bệnh nhân nam là 49,5% tương đương với nhóm nữ 50,5%.
3.1.1.4.Tiền sử gia đình có người mắc bệnh lý về dạ dày, tá tràng
27,7%
72,3%

Không có người bị
bệnh dạ dày tá tràng

Có người bị bệnh dạ
dày tá tràng

Biểu đồ 3.4 - Tiền sử gia đình có ngƣời bị bệnh lý dạ dày tá tràng (n=588)

Kết quả biểu đồ 3.5 cho thấy 72,3 % bệnh nhi có tiền sử gia đình có
người bị bệnh dạ dày tá tràng và 27,7% bệnh nhi không có tiền sử gia đình.
3.1.1.5. Tiền sử có dùng kháng sinh
28,2%
71,8%

không dùng kháng sinh
Có dùng kháng sinh

Biểu đồ 3.5 - Tiền sử dùng KS điều trị bệnh khác (n=588)
Kết quả biểu đồ 3.6 cho thấy bệnh nhân có tiền sử dùng KS chiếm tỉ lệ
71,8% và không dùng KS chiếm tỉ lệ 28,2%.
3.1.1.6 Khả năng lây truyền H. pylori trong gia đình
 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn lựa được 17 hộ gia đình có bệnh
nhân nhiễm H. pylori. 50 chủng H. pylori phân lập được từ bệnh nhân và
thành viên gia đình trong đó 17 chủng từ bệnh nhi, 33 chủng từ các thành viên
gia đình bao gồm bố, mẹ và anh/chị em.
 Phân tích kiểu gien của các chủng H. pylori phân lập từ bệnh nhi và
thành viên gia đình:
Kết quả có 50 chủng H. pylori của các thành viên gia đình thuộc 17 hộ
gia đình đã được phân tích bằng kỹ thuật RAPD. Kết quả phân tích cho thấy
46,1 % (6/13) của bà mẹ có kiểu gen tương đồng với con của họ. Ngược lại,
chỉ có 8,3% (1/12) của bố có kiểu gen tương đồng với con của họ. Có 11,8 %
(2/17) chủng H. pylori của bệnh nhi tương đồng với anh/chị của họ.

3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.1.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng


10
150%

Triệu chứng lâm sàng

96,9%

100%

46,9%

50%

59,5%
29,3%

0%

Đau bụng

Nôn

Biếng ăn

Ợ hơi

18,7% 18,2% 19,2%
Ợ chua

6,1%

2,0%

0,7%

Chướng Đầy bụng Nóng rát Ỉa phân Nôn máu
bụng
thượng vị đen

Biểu đồ 3.6 - Triệu chứng lâm sàng VLDDTT do H. pylori kháng KS
Biểu đồ 3.6 cho thấy đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 96,9%,
biếng ăn cũng hay gặp chiếm 59,5%. Các triệu chứng nôn, ợ hơi, ợ chua, đầy
bụng có tỉ lệ lần lượt là 46,9%; 29,3%; 18,7%; 19,2% và 6,1%.
3.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
 Tổn thương trên nội soi dạ dày
%

100

94,2

Tỉ lệ tổn thương trên nội soi
69,9

80
60

40
20

4,6

12,9
0,2

5,8

0,16

5,1

0

Biểu đồ 3.7 - Hình ảnh tổn thƣơng trên nội soi (n=588)
Kết quả trên nội soi thấy phù nề xung huyết hay gặp nhất chiếm 94,2%, tổn
thương lần sần dạng hạt chiếm 69,9%. Loét DDTT chỉ chiếm 5,8% bệnh nhân.
Tỉ lệ vị trí tổn thương trên nội soi

%

100
80
60
40
20
0

57,1
31,8
4,7

0,5

16,1

15,8

Không tổn Viêm thân vị Viêm hang vị Viêm toàn bộ Viêm dạ dày- Viêm hang
thương
đơn độc
đơn độc
dạ dày
hành tá tràng vị- hành tá
tràng

Biểu đồ 3.8 - Định khu tổn thƣơng dạ dày tá tràng trên nội soi (n=588)
Nghiên cứu định khu tổn thương trên nội soi cho thấy viêm hang vị đơn
độc có 187 bệnh nhi chiếm 31,8%, tổn thương toàn bộ dạ dày chiếm 57,1%.


11
Bảng 3.1. Đặc điểm tổn thƣơng trên mô bệnh học của VLDDTT do
H. pylori kháng kháng sinh
Đặc điểm tổn thƣơng mô bệnh học
Số lƣợng (n=588)
Tỉ lệ %
Vị trí tổn thương

Thân vị
7
1,2
Hang vị
36
6,1
Toàn bộ dạ dày
545
92,7
Tổn thương trên mô bệnh học chủ yếu là viêm toàn bộ dạ dày chiếm
92,7%, viêm dạ dày mức độ vừa và nặng chiếm 78,6%.
3.2. Mức độ kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến kháng
kháng sinh ở bệnh nhi viêm loét dạ dày tá tràng do H. pylori
3.2.1. Mức độ kháng KS của các chủng H. pylori
Nghiên cứu 624 chủng H. pylori phân lập được đã xác định được 5,8%
chủng không kháng KS, 59,8% số chủng kháng từ 2 kháng sinh trở lên và 215
chủng (34,4%) kháng 1 loại KS (Biểu đồ 3.9).
5,8%

Không kháng
34,4%

Kháng 1 loại KS
59,8%

Kháng≥ 2 loại KS
Biểu đồ 3.9. Mức độ kháng KS của các chủng H. pylori (n=624)
3.2.2. Tình trạng kháng chung với các loại KS của H. pylori
Bảng 3.2. Tỉ lệ kháng từng loại KS của H. pylori (n=624)
Nhạy cảm

Trung gian
Kháng
SL
Tỉlệ%
SL
Tỉ lệ%
SL
Tỉ lệ%
Clarithromycin
238
38,1
33
5,3
353
56,6
Azithromycin
265
42,5
11
1,8
348
55,8
Metronidazole
423
67,8
19
3
182
29,2
Amoxicillin

479
76,8
31
5
114
18,3
Cefixime
548
87,8
4
0,6
72
11,5
Ciprofloxacin
597
95,7
16
2,6
11
1,8
Tetracycline
621
99,5
0
0
3
0,5
Levofloxacin
603
99,3

2
0,3
2
0,3
Kháng clarithromycin chiếm tỉ lệ cao nhất 56,6%, tỉ lệ kháng
azithromycin, metronidazole, amoxicillin, cefixime và ciprofloxacin tương
ứng lần lượt là 55,8%, 29,2%, 18,3%, 11,5% và 1,8%.
Kháng sinh


12
3.2.3. Đa kháng KS của chủng H. pylori phân lập được
Bảng 3.3. Kháng kháng sinh từ 2 chủng trở lên (đa kháng)
Loại kháng sinh
Số chủng kháng (n=624)
Tỉ lệ (%)
CLA + AZ
191
30,6
MTZ + AZ
112
17,9
CLA + MTZ
61
9,8
AMX + CLA
57
9,1
AMX + MTZ
25

4,0
MTZ + CLA + AZ
41
6,6
AMX + CLA + AZ
16
2,6
CLA + AZ + CIP
1
0,2
MTZ + CEF + CLA + AZ
4
0,6
Tỉ lệ kháng cả 2 loại kháng sinh azithromycin và clarithromycin là cao
nhất 30,6%. Có 9,1% chủng H. pylori kháng cả 2 loại amoxicillin và
clarithromycin. Tỉ lệ kháng 3 loại kháng sinh azithromycin + clarithromycin +
metronidazole chiếm 6,6%. Kháng 4 loại kháng sinh azithromycin +
clarithromycin + metronidazole + cefixim chiếm tỉ lệ 0,6%.
3.2.4. Phân bố tình trạng kháng KS
Bảng 3.4. Tỉ lệ kháng KS phân bố theo giới (n=624)
Giới

Nam (n=305)
Nữ (n=319)
p
Số
Tỉ
Số
Tỉ lệ
Kháng sinh

lượng
lệ%
lượng
%
Clarithromycin (n=353)
187
61,3
166
52,0
0,019a
Amoxicillin ( n=114)
52
17,0
62
19,4
0.441a
Metronidazole (n=182)
90
29,5
92
28,8
0.854a
Ciprofloxacin (n=11)
5
1,6
6
1,9
0.531a
Azithromycin (n=348)
168

55,1
180
56,4
0.735a
Tetracycline (n=3)
2
0,7
1
0,3
0.616b
Levofloxacin (n=2)
1
0,3
1
0,3
1,00b
Cefixim (n=72)
40
13,1
32
10,0
0.228a
a. Chi-squared test
b. Fisher’Exact test
Nghiên cứu kháng KS theo giới thấy tỉ lệ kháng clarithromycin chiếm
61,3% ở nhóm nam cao hơn so với nhóm nữ 52%, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p <0,05. Đối với các kháng sinh khác không có sự khác biệt về
giới, với p>0,05.
3.2.5. Các yếu tố liên quan tới tình trạng kháng 1 kháng sinh
Nghiên cứu phân tích so sánh 2 nhóm đối tượng trẻ viêm loét DDTT có

H. pylori, gồm nhóm bệnh nhân không kháng KS (36 người) và nhóm có
kháng 1 loại KS (215 người) để xác định một số yếu tố liên quan.


13
Bảng 3.5. Liên quan giữa tuổi, giới và nơi cƣ trú
với tình trạng kháng một loại KS
Đặc điểm đối
tƣợng
Nhóm
tuổi
Giới
tính

<5 tuổi
6-9 tuổi
≥10 tuổi
Nam
Nữ

Nhóm kháng 1
KS (n=215)

Nhóm không
kháng KS (n=36)

SL

Tỉ lệ%

SL

Tỉ lệ%

60
120
35
106
109
128

82,2
87,0
87,5
88,3
83,2
84,2

13
18
5
14
22
24

17,8
13,0
12,5
11,7
16,8

15,8

OR
(95% CI)
0,66 (0,22-2,06)
0,95 (0,33-2,74)
1,00
1,53 (0,74-3,14)
1,00
0,73 (0,35- 1,55)

Hà Nội
Tỉnh
87
87,9
12
12,1
1,00
khác
Kết quả không thấy có sự liên quan (có ý nghĩa thống kê) giữa nhóm
kháng 1 loại KS và nhóm không kháng KS theo nhóm tuổi, giới tính và địa dư.
3.2.6.Các yếu tố liên quan tới kháng đa kháng sinh
Tiếp tục phân tích so sánh 2 nhóm đối tượng trẻ viêm loét DDTT có H.
pylori, gồm nhóm bệnh nhân không kháng KS (36 người) và nhóm có kháng
từ 2 loại KS trở lên (đa kháng KS) gồm 373 người, để xác định một số yếu tố
liên quan.
Bảng 3.6. Liên quan giữa tuổi, giới và nơi cƣ trú với tình trạng
kháng nhiều loại KS
Nhóm không
Nhóm kháng

kháng KS
đa KS (n=373)
OR
(n=36)
Đặc điểm
(95%CI)
Số
Số
Tỉ
Tỉ lệ%
lượng
lượng
lệ%
2-5 tuổi
92
87,6
13
12,4 2,20 (0,75-6,45)
Nhóm 6-9 tuổi
1,38 (0,49-3,85)
203
91,9
18
8,1
tuổi
≥10tuổi
1,00
78
94,0
5

6,0
Nam
1,55
(0,77-3,11)
Giới
185
93,0
14
7,0
tính
Nữ
1,00
188
89,5
22
10,5
Hà Nội
0,84 (0,41-1,74)
234
90,7
24
9,3
Địa
dư
Tỉnh khác
139
92,0
12
8,0
1,00

Địa
dư

Kết quả bảng 3. 6 cho thấy không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê
giữa các nhóm tuổi, giới tính và địa dư nơi ở với tình trạng kháng đa KS.


14
3.2.7. Một số yếu tố liên quan với tình trạng kháng clarithromycin
Do clarithromycin là loại KS có tỷ lệ kháng cao nhất với H. pylori trong
nghiên cứu này (56,6%) và metronidazole là loại KS có tỷ lệ kháng cao (29,2%)
đồng thời đang được dùng phổ biến hiện nay, chúng tôi đã đi sâu tìm hiểu một số
yếu tố liên quan tới tình trạng và mức độ kháng của H. pylori với 2 loại KS này.
Bảng 3.7. Một số yếu tố liên quan tới mức độ kháng clarithromycin
Nhóm
Trung gian và
UOR
kháng
nhạy cảm
AOR(95%CI)
Đặc điểm
(95%CI)
n (%)
n (%)
Nam
1,46*
1,42**
187 (61,3)
118 (38,7)
(1,06-2,01)

(1,02-1,98)
Giới tính
Nữ
166 (52,0)
153 (48,0)
1,00
2,16*
2,45**
Có
Tiền sử
277 (62,0)
170 (38,0)
(1,52-3,08)
(1,69-3,55)
Dùng KS
Không 76 (42,9)
101 (57,1)
1,00
3,12*
Có
27 (79,4)
7 (20,6)
3,06**
Loét
(1,34-7,29)
DDTT
Không 326 (55,3)
264 (44,7)
1,00
(1,27-7,36)

(*Chưa hiệu chỉnh), (** Phân tích đa biến, hiệu chỉnh theo tuổi và giới)
Ghi chú: * có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 1)
Bảng 3.22 cho thấy trẻ nam có nguy cơ kháng clarithromycin cao gấp
1,46 lần trẻ nữ với 95 % CI (1,06 – 2,01). Trẻ có tiền sử dùng KS có nguy cơ
kháng clarithromycin cao gấp 2,16 lần với 95% CI (1,52-3,08 ). Loét dạ dày
có nguy cơ kháng clarithromycin cao hơn 3,12 lần với 95% CI (1,34-7,29) .
3.2.8. Một số yếu tố liên quan với kháng metronidazole
Bảng 3.8. Một số yếu tố liên quan tới mức độ kháng metronidazole
Nhóm
Trung gian và
OR
kháng
nhạy cảm
Đặc điểm
(95%CI)
n
%
n
%
<5 tuổi
49 29,7
116
70,3
0,92 (0,54-1,55)
Nhóm
6-9 tuổi
100 29,3
241
70,7
0,93 (0,59-1,49)

tuổi
≥10tuổi
33 28,0
85
72,0
1,00
Nam
90 29,5
215
70,5
1,03 (0,73-1,46)
Giới tính
Nữ
92 28,8
227
71,2
1,00
Có
121 27,1
326
72,9
0,71 (0,49-1,03)
Tiền sử
dùng KS Không
61 34,5
116
65,5
1,00
Có
8

23,5
26
76,5
0,74 (0,33-1,66)
Loét
DDTT
không
174 29,5
416
70,5
1,00
TỔNG
182 29,2
442
70,8
Bảng 3.8 cho thấy không tìm thấy mối liên quan giữa kháng
metronidazole và các yếu tố liên quan như tiền sử gia đình có người bị bệnh
DDTT, loét dạ dày và tiền sử dùng kháng sinh.


15
3.2.9. Liên quan giữa kháng KS và sự có mặt gen cagA và vacA của các
chủng H. pylori kháng KS
Sử dụng 150 mẫu H. pylori phân lập từ 150 bệnh nhi nhiễm H. pylori có
kết quả kháng sinh đồ kháng với ít nhất 1 trong 3 kháng sinh amoxicillin,
clarithromycin, metronidazole để phân tích các gen cagA và vacA.
o Liên quan giữa gen cagA, vacA và tình trạng kháng amoxicillin
60 %
40

36,2 37,5 40,4
30,4
17,9
12,8

20

Kháng amoxicilin
Không kháng amoxicilin

39,4
33,9
28,6
20,2

19,1
12,5

16

vacA
s1/m1

vacA
s1/m2

8,5

5,3

7,4

0
cagA

vacA s1 vacA s2 vacA m1 vacA m2

vacA
s2/m2

Biểu đồ 3.10 - Tỷ lệ kháng amoxicillin theo các gen
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ cagA, vacA giữa 2
nhóm kháng và không kháng amoxicillin (p>0,05).
o Liên quan giữa gen cagA, vacA và kháng clarithromycin
60 %
40

34,1

33,9

Kháng clarithromycin

45,8
35,2

39,6
33,9

13,2 16,9

20

30,5
18,7

Không kháng clarithromycin
18,6
16,5
14,5 6,6
5,5 8,5

0
cagA

vacA s1

vacA s2 vacA m1 vacA m2

vacA
s1/m1

vacA
s1/m2 *

vacA
s2/m2

Biểu đồ 3.11 -Tỷ lệ kháng clarithromycin theo các gen
Nhóm kháng clarithromycin có tỉ lệ cagA dương tính chiếm 34,1% và

nhóm không kháng chiếm 33,9%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về tỉ lệ cagA, vacA giữa 2 nhóm kháng và không kháng clarithromycin,
(p>0,05).
o Liên quan giữa gen cagA, vacA và kháng metronidazole
60
40

Kháng metronidazole

%

43,1
33,8 34,1
36,5

38,3
12,3 16,5

20

Không kháng metronidazole

36,5
23,1 23,5

20

14,1

12,3 10,6

7,7 5,9

0

cagA

vacA s1 vacA s2 vacA m1 vacA m2 vacA
vacA
vacA
s1/m1
s1/m2 s2/m2
Biểu đồ 3.12 - Tỷ lệ kháng metronidazole theo các gen
Tỉ lệ cagA dương tính chiếm 33,8% ở nhóm kháng metronidazole, tuy
nhiên không có sự khác biệt với nhóm không kháng (34,1%). Tỉ lệ vacAs1,
vacAs2, vacAm1, vacAm2 của 65 chủng kháng metronidazole lần lượt là


16
43,1%, 12,3%, 38,3% và 23,1%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
tỉ lệ cagA, vacA giữa 2 nhóm kháng và không kháng metronidazole (p>0,05).
3.3. Kết quả diệt H. pylori của một số phác đồ điều trị viêm loét dạ dày tá
tràng do H. pylori kháng kháng sinh
3.3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân điều trị
Tổng số 195 bệnh nhi tuổi trung bình 7,16 ± 2,41 đủ tiêu chuẩn chọn vào
nghiên cứu thử nghiệm điều trị đã được áp dụng 2 loại phác đồ khác nhau là
Phác đồ điều trị theo KSĐ (98 BN) và Phác đồ sử dụng 4 thuốc (97 BN).
3.3.2. Kết quả điều trị của phác đồ 4 thuốc
100%
80%

77,3%

Tỉ lệ %

60%
40%

22,7%

20%
0%
sạch vi khuẩn

còn vi khuẩn

Biểu đồ 3.13 - Tỉ lệ sạch H. pylori của phác đồ 4 thuốc (n=97)
Biểu đồ trên cho thấy tỉ lệ diệt sạch vi khuẩn H. pylori của phác đồ 4
thuốc là 77,3%, trong khi chỉ có 22,7% còn vi khuẩn.
3.3.3. Kết quả điều trị của phác đồ theo KSĐ
Bảng 3.9. Kết quả diệt H. pylori theo từng cặp KS nhạy cảm (n=98)
Phác đồ
Amoxillin + klacid (n=28)
Klacid + flagyl (n= 11)
Amoxicillin + flagyl (n= 27)
Cefixim + flagyl (n= 27)
Tetracyclin + flagyl (n= 7)
Tetracyclin + amoxicillin (n=9)
Phác đồ KSĐ chung (n=98)

Kết quả diệt H. pylori
Sạch vi khuẩn Không sạch vi khuẩn
SL
Tỉ lệ
SL
Tỉ lệ
9
32,1
19
67,9
8
72,7
3
27,3
15
55,6
12
44,4
8
50
8
50
7
100
0
0
5
55,6
4
44,4

52
53,1
46
46,9

Tỉ lệ diệt sạch vi khuẩn của phác đồ tetracyclin + flagyl cao nhất 100%,
phác đồ amoxicillin + klacid có hiệu quả thấp nhất là 32,1%.


17
Bảng 3.10. Liên quan giữa kết quả diệt H. pylori và sự cải thiện triệu
chứng lâm sàng nói chung
Triệu chứng lâm sàng
OR
Phác đồ
p
(95% CI)
Hết triệu chứng
Còn triệu chứng
n
%
n
%
Test thở (-) (n=127)
63
46,9
64
50,4
2,73*
(1,44-5,19)

0.002a
Test thở (+) (n=68)
18
26,5
50
75,3
1,00
Phác đồ theo KSĐ
Test thở (-) (n=52)

26

50,0

26

50,0
0.008

Test thở (+) (n=46)

* có ý nghĩa thống kê

11

23,9

35

a

76,1

3,18*
(1,33-7,58)
1,00

a. Chi-Squared test

Hết triệu chứng lâm sàng ở nhóm test thở (-) chiếm 46,9% cao hơn so với
nhóm có test thở (+) là 26,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002.
Cải thiện triệu chứng lâm sàng ở phác đồ theo KSĐ ở nhóm test thở (-) cao
hơn 3,18 lần với 95% CI (1,33-7,58) so với nhóm (+) (bảng 3.12).
Bảng 3.11. Liên quan giữa sự cải thiện một số triệu chứng lâm sàng
và kết quả diệt H. pylori
Triệu chứng
Test thở (-)
Test thở (+)
OR(95% CI)
p
lâm sàng
n (%)
n (%)
*
Đau bụng
Hết
61 (77,2)
18 (22,8)
2,58 (1,35-4,92) 0,004*
N=190

Còn
63 (56,8)
48 (43,2)
1,00
* có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 1)
Hết triệu chứng đau bụng ở nhóm bệnh nhân diệt được H. pylori cao gấp
2,58 lần 95% CI (1,35 – 4,92) so với nhóm trẻ không diệt sạch H. pylori (p< 0,01).
Bảng 3.12. Liên quan giữa kết quả diệt H. pylori theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
Phác đồ
3-6 tuổi
7-14 tuổi
OR (95%CI)
p
n
%
n
%
Phác đồ theo KSĐ (n=98)
Sạch vi khuẩn
3,20*
17
32,7
35
67,3
0,005a
(1,39-7,33)
Không sạch khuẩn
28
60,9

18
39,1
1,00
Phác đồ 4 thuốc (n=97)
Sạch vi khuẩn
1,8
30
40
45
60
0,226a
(0,69-4,69)
Không sạch khuẩn
12
54,5
10
45,5
1,00
a.Chi-Squared test
* có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 1)


18
Tỉ lệ sạch vi khuẩn H. pylori của phác đồ theo KSĐ ở nhóm tuổi 7-14 tuổi
cao hơn 3,2 lần so với nhóm 3-6 tuổi với 95% CI (1,39-7,33). Ngược lại tỉ lệ sạch
vi khuẩn của phác đồ 4 thuốc không có sự khác biệt về nhóm tuổi (p>0,05).
3.3.4.Tác dụng phụ của thuốc điều trị.
Tác dụng phụ hay gặp của các phác đồ là đau bụng chiếm 9,8% ở phác đồ
điều trị 4 thuốc và 8,1% ở phác đồ theo kháng sinh đồ. Tác dụng phụ của phác
đồ 4 thuốc và phác đồ theo kháng sinh đồ là 16,5 và 16,3%.

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm, loét dạ dày tá tràng do
H. pylori kháng kháng sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng
4.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học
Nghiên cứu trên 588 bệnh nhân VLDDTT do H. pylori kháng KS có tuổi
trung bình là 7,29±2,16 tuổi. Lứa tuổi nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so
với của một số tác giả. Lý do có thể do hiện nay kĩ thuật nội soi gây mê là
100% tại Bệnh viện Nhi trung ương nên lứa tuổi nhỏ được chẩn đoán viêm,
loét dạ dày sớm hơn nên tỉ lệ tăng cao.
Khi phân tích tỷ lệ mắc theo giới tính cho thấy tỉ lệ trẻ trai chiếm 291/588
(49,5%) tương đương tỉ lệ này ở trẻ gái 297/588 (50,5%). Kết quả này phù hợp
với nghiên cứu của tác giả trong nước và trên thế giới.
Trên nhóm bệnh nhân VLDDTT do H. pylori kháng KS cho thấy bệnh nhân
sống ở Hà Nội chiếm tỉ lệ cao 61,9%; các tỉnh khác chiếm 38,1%.
Phân tích các yếu tố tiền sử của bệnh nhi chúng tôi nhận thấy trên những
bệnh nhân nhiễm chủng kháng KS, 72,3 % bệnh nhi có tiền sử gia đình có
người bị bệnh DDTT và 27,7% bệnh nhi không có tiền sử gia đình. Điều này
có thể giải thích cho tình trạng trẻ được chẩn đoán VLDDTT do nhiễm H.
pylori ở lứa tuổi sớm và trẻ có thể bị lây nhiễm những chủng H. pylori kháng
KS từ các thành viên trong gia đình. Kết quả của chúng tôi cũng giống như
nhận định của Tống Quang Hưng.
Nghiên cứu của Megraud, McMahon về liên quan giữa kháng kháng sinh
của H. pylori và mức tiêu thụ kháng sinh và giữa việc dùng kháng sinh
macrolide cũng như là kháng metronidazole. Trong nghiên cứu của chúng tôi
71,8% bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh trước đó đã lí giải tình trạng
kháng kháng sinh rất cao trong nghiên cứu của chúng tôi.
Khi nghiên cứu khả năng lây truyền vi khuẩn H. pylori trong gia đình
chúng tôi thấy có sự liên quan giữa chủng vi khuẩn phân lập từ mẹ và con của
họ (46,1% bà mẹ có kiểu gen tương đồng với con), điều này có thể là bằng

chứng về sự lây truyền giữa mẹ và con, đặc biệt ở lứa tuổi nhỏ. Nghiên cứu
của chúng tôi đưa thêm bằng chứng chứng minh sự lây truyền H. pylori ở mức
độ phân tử trong gia đình phù hợp nhận định của Shiha và Megraud.


19
4.1.2 Triệu chứng lâm sàng
Thời gian mắc bệnh trung bình của trẻ VLDDTT do H. pylori trong
nghiên cứu này là 6,0 tháng, dài hơn so với một số tác giả khác, nhóm nghiên
cứu của chúng tôi trên những đối tượng kháng KS thời gian bị bệnh kéo dài
nên thời gian vi khuẩn có nguy cơ được phơi nhiễm với kháng sinh dễ hơn và
nguy cơ kháng thuốc tăng cao hơn.
Khi phân tích kết quả lâm sàng cho thấy triệu chứng lâm sàng của viêm,
loét dạ dày tá tràng do H. pylori trên trẻ em không có tính đặc hiệu dễ lẫn với
các triệu chứng của các bệnh lý khác. Kết quả cho thấy đau bụng là triệu
chứng hay gặp nhất chiếm 96,9%. Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của
các tác giả trong và ngoài nước. Đau bụng cũng rất thay đổi, thất thường lúc
đau lúc không, có thể đau khu trú hoặc không khu trú, đau quanh rốn hoặc đau
thượng vị , kết quả cũng cho thấy đau bụng quanh rốn hay gặp nhất chiếm
75,9% , đau thượng vị chiếm 26,9% trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả
của chúng tôi phù hợp tác giả Tống Quang Hưng. Biếng ăn là triệu chứng hay
gặp, trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 59,5%, phù hợp với nghiên cứu của
Lê Thị Ngọc Dung.
Phân tích các kết quả trên hình ảnh nội soi cho thấy hình ảnh viêm hang
vị lần sần dạng hạt là hình ảnh đặc thù trong chỉ thấy trên trên VDDMT do H.
pylori. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên những bệnh nhân nhiễm chủng
kháng KS thấy tổn thương phù nề xung huyết hay gặp nhất chiếm 94,2%, tổn
thương lần sần dạng hạt cũng hay gặp chiếm 69,9%. Kết quả của chúng tôi
phù hợp với kết quả của Nguyễn Gia Khánh.
Vai trò của H. pylori trong loét DDTT đã được khẳng định trong nhiều

nghiên cứu, Malfertheiner thấy tỉ lệ loét DDTT ở nhóm nhiễm H. pylori là 15
lần so nhóm không nhiễm. Điều trị thành công diệt H. pylori làm giảm tỉ lệ vết
loét. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 5,8%, phù hợp với kết quả nghiên
cứu của Arenz và Koletzko.
Bàn luận về định khu tổn thương trên nội soi trong VDDMT do H. pylori
các tác giả cho rằng H. pylori cư trú chủ yếu với mật độ cao nhất ở hang vị so
với các vùng khác. Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ viêm toàn bộ dạ dày thấp
hơn có thể do lứa tuổi nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn, kết quả của chúng
tôi tương tự như nghiên cứu của Tống Quang Hưng.
4.2 Tình trạng kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến tình
trạng kháng kháng sinh
4.2.1. Mức độ kháng kháng sinh của các chủng H. pylori
Khi nghiên cứu về mức độ kháng của các các chủng H. pylori tỉ lệ kháng
1 kháng sinh của chúng tôi chiếm 34,4%. Kết quả của chúng tôi tương tự kết
quả của Duck. Tỉ lệ kháng ≥ 2 chủng trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao
59,8% cao hơn rất nhiều khi so sánh với nghiên cứu của Duck và Seo.


20
4.2.2. Tỉ lệ kháng kháng sinh chung của H. pylori
Dựa trên kết quả thu được, chúng tôi đánh giá sự kháng kháng sinh của
các chủng H. pylori phân lập trên bệnh nhân cụ thể như sau:
 Amoxicillin:
Theo nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới tỉ lệ kháng amoxicillin
dao động từ 0,6-59%. Nghiên cứu của chúng tôi với tỉ lệ kháng amoxicillin
tiên phát chiếm tỉ lệ 18,3%, cao hơn kết quả của Nguyễn Thị Việt Hà và
Boyanova
 Clarithromycin:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ kháng với kháng sinh
clarithromycin chiếm 56,6 % cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn

Việt Hà, Agudo.
 Metronidazole:
Tỉ lệ kháng metronidazole trong nghiên cứu của chúng tôi là 29,2 % thấp
hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Việt Hà, tuy nhiên tương tự như kết
quả nghiên cứu Manfredi, Seo.
 Ciprofloxacin:
Với tỉ lệ kháng tiên phát 1,8%, kết quả của chúng tôi tương đương với kết
quả nghiên cứu của Agudo và Lopes.
 Azithromycin:
Nghiên cứu này có tỉ lệ kháng với azithromycin là 55,8%, thấp hơn so với
kết quả của Goudong Liu, cao hơn kết quả của Seo.
 Tetracycline:
Tỉ lệ kháng của tetracyclin trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,5%, kết quả
của chúng tôi tương tự khi so sánh với kết quả nghiên cứu Street và Ve’csei.
 Cefixime:
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ kháng cefixim khá cao 11,5%, cao
hơn so với nghiên cứu của Samra.
4.2.3. Sự kháng đa kháng sinh
Trong nghiên cứu của chúng tôi kháng cả 2 kháng sinh clarithromycin và
azithromycin chiếm tỉ lệ cao nhất 30,6%, thấp hơn so với nghiên cứu của Liu
và của Nguyễn Thị Việt Hà (2006), tương đương kết quả của Street, Peretz.
4.2.4. Sự kháng kháng theo giới
Nghiên cứu tỉ lệ kháng KS theo giới chúng tôi tìm thấy kháng
clarithromycin ở trẻ trai cao hơn khác biệt so với trẻ gái, kết quả của chúng tôi
cũng tương tự như nhận định của Koletzo.
4.2.5.Các yếu tố dịch tễ học liên quan tới kháng đơn kháng sinh
Mối liên quan tuổi, giới và địa bàn sinh sống và tiền sử dung KS với
kháng 1 KS được tìm thấy trong nghiên cứu của Boyanova, Rafeey. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, không tìm thấy mối liên quan nào giữa kháng đơn
kháng sinh với tuổi, giới, địa bàn sinh sống.

21
4.2.6.Các yếu tố dịch tễ học liên quan tới kháng đa kháng sinh
Yếu tố nguy cơ của kháng đa KS là giới, lứa tuổi, địa bàn sinh sống và
chủng tộc được tìm thấy trong một số nghiên cứu. Trong nghiên cứu của
chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng kháng đa kháng sinh
với tuổi, giới, địa dư cũng như tình trạng bệnh và tiền sử dùng thuốc.
4.2.7.Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ học với tình trạng kháng
clarithromycin
Hiệu quả của phác đồ có clarithromycin giảm 55% khi bị kháng (Dore).
Một số nghiên cứu tìm thấy yếu tố liên quan đến kháng clarithromycin của H.
pylori bao gồm việc dùng kháng sinh nhóm macrolide, tuổi, giới, chủng tộc,
tình trạng bệnh, tình trạng hút thuốc lá và địa lý. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, trẻ nam có nguy cơ kháng clarithromycin gấp 1,46 lần so với trẻ nữ phù
hợp nhận định của Koletzo. Tương tự, nguy cơ bị kháng clarithromycin ở
nhóm loét DDTT cao hơn 3,06 lần so với nhóm không loét, nghiên cứu của
chúng tôi có kết quả ngược với các tác giả Me’graud và Kist, trẻ em trong
cộng đồng chúng tôi nghiên cứu có tới 71,8% có tiền sử đã được dùng kháng
sinh trước đó, việc phơi nhiễm KS là cơ hội phát triển tính kháng thuốc, thời
gian nhiễm càng lâu để gây tổn thương loét trẻ được tiếp xúc với KS nhiều và
phát triển tính kháng thuốc cao hơn.
4.2.8.Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ học với tình trạng kháng
metronidazole
Nhiều nghiên cứu chỉ ra kháng MNZ liên quan vùng miền, giới và chủng
tộc (Meyer), liên quan nơi sinh của trẻ và của mẹ. Nghiên cứu của chúng tôi
không tìm thấy bất cứ mối liên quan với tình trạng kháng metronidazole về
tuổi, giới, địa dư, tình trạng bệnh, cũng như tiền sử dùng KS điều trị trước đó.
4.2.9. Liên quan giữa sự kháng kháng sinh và những gen cagA và vacA của
những chủng H. pylori kháng kháng sinh

 Liên quan giữa gen cagA, vacA và kháng amoxicillin:
Tỉ lệ cagA dương tính chiếm 30,4% nhóm kháng amoxicillin. Tỉ lệ
vacAs1, vacAs2, vacAm1, vacAm2 của 56 chủng kháng amoxicillin lần lượt là
37,5%, 17,9%, 33,9% và 28,6%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
tỉ lệ cagA, vacA giữa 2 nhóm kháng và không kháng amoxicillin (p>0,05). Kết
quả của chúng tôi phù hợp nhận định của Gotaslou.
 Liên quan giữa gen cagA, vacA và kháng clarithromycin:
Nhóm kháng clarithromycin có tỉ lệ cagA (+) chiếm 34,1% và nhóm
không kháng chiếm 33,9%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như
kết quả Karabiber hay của Francesco trên người lớn.
 Liên quan giữa gen cagA, vacA và kháng metronidazole:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ cagA (+) ở nhóm kháng metronidazole
chiếm 33,8%, nhóm không kháng chiếm 34,1%. Trong nghiên cứu của Taneike
thấy tỉ lệ kháng metronidazole ở nhóm cagA (-) cao hơn nhóm cagA(+), tuy nhiên
nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm.


22
4.3. Mô tả kết quả diệt H. pylori của một số phác đồ điều trị viêm loét dạ
dạy tá tràng do H. pylori kháng kháng sinh
4.3.1. Hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ 4 thuốc
Một vài nghiên cứu đã gợi ý hiệu quả điều trị của phác đồ 4 thuốc
(amoxicillin+ omeprazole+ metronidazole+ bismuth) vẫn có hiệu quả ở những
nơi có tỉ lệ kháng metronidazole và clarithromycin cao. Trong nghiên cứu của
chúng tôi hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ 4 thuốc trên những bệnh nhi
kháng kháng sinh đạt 77,3%. Như vậy với hiệu quả điều trị của phác đồ 4
thuốc đạt gần 80%, là một lựa chọn cho các nhà lâm sàng điều trị cho bệnh nhi
VLDDTT do H. pylori khi tỉ lệ kháng KS tăng cao.
4.3.2 Phác đồ theo kháng sinh đồ
Tỉ lệ sạch H. pylori của phác đồ 3 thuốc theo KSĐ chung trong nghiên

cứu của chúng tôi trong bảng 3.32 là 53,1%. Kết quả của chúng tôi thấp khi so
với kết quả của Faber, Yakoob. Khi phân tích tỉ lệ sạch vi khuẩn của phác đồ
theo từng cặp kháng sinh nhạy cảm (bảng 3.9), chúng tôi thấy hiệu quả điều trị
của phác đồ theo KSĐ chung của chúng tôi thấp là do hiệu quả phác đồ
amoxicillin + klacid + PPI rất thấp (32,1%). Trong 28 bệnh nhi sử dụng phác
đồ OAC có 15 trẻ ở nhóm tuổi 3-6 tuổi và hiệu quả diệt sạch H. pylori của
nhóm này là 2/15 (13,3%) thấp hơn so nhóm tuổi từ 7-14 tuổi (7/13=53,8%)
với p=0,042 và 28 bệnh nhi được lựa chọn phác đồ này có tới 20 bệnh nhân
nhiễm chủng H. pylori nhạy cảm với clarithromycin nhưng lại kháng với
azithromycine trong đó 13/20 chủng kháng azithromycin cũng nằm ở nhóm 36 tuổi. So với nghiên cứu của Tống Quang Hưng hiệu quả diệt H. pylori của
phác đồ OAC nhóm 3-6 tuổi hiệu quả diệt cũng rất thấp 31,6%. Việc không
uống đủ thuốc cũng như tuân thủ đúng ở nhóm trẻ nhỏ cũng là một yếu nguy
cơ làm giảm hiệu quả điều trị của phác đồ.
Phác đồ tetracyclin + flagyl có hiệu quả diệt H. pylori 7/7 bệnh nhi chiếm
tỉ lệ 100%, so sánh với nghiên cứu tại Nhật hiệu quả của phác đồ là 92,3%
tương đương kết quả của chúng tôi.
Hiệu quả của phác đồ klacid+ flagyl sạch 72,7%, so sánh với nghiên cứu
của Casswall kết quả của chúng tôi tương đương, tuy nhiên phác đồ của chúng
tôi điều trị trong 2 tuần.
Hiệu quả diệt H. pylori của phác đồ tetracyclin + amoxicillin+ omeprazole là
55,6%, có thể do việc kết hợp 2 loại kháng sinh không đủ nồng độ diệt khuẩn.
Hiệu quả của phác đồ amoxicillin + flagyl có tỉ lệ diệt H. pylori là 53,6%
thấp hơn tác giả Faber. Nghiên cứu của Graham cho thấy metronidazole kháng
trên vivo và invivo không có sự tương đồng, ngoài ra metronidazole đắng và
khó uống đối với trẻ bé nên khó khăn trong việc tuân thủ uống đủ lượng thuốc.
Hiệu quả của phác đồ cefixime + flagyl của chúng tôi có tỉ lệ diệt H.
pylori là 8/16 (50%). Hiệu quả sạch vi khuẩn cũng thấp hơn so nghiên cứu
Pellicano.

23
4.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả diệt H. pylori
Nghiên cứu của chúng tôi phác đồ theo kháng sinh đồ tỉ lệ diệt sạch vi
khuẩn ở nhóm 7-15 tuổi cao hơn 3,2 lần với 95% CI (1,39-7,33) so với nhóm
3-6 tuổi, kết quả nghiên cứu tương tự như Tống Quang Hưng. Trẻ nhỏ khó
khăn hơn trong việc tuân thủ uống đủ lượng thuốc điều trị so với trẻ lớn phù
hợp nhận định của Wermeille.
4.3.4. Đánh giá sự cải thiện triệu chứng lâm sàng sau điều trị.
Kết quả cho thấy hết triệu chứng lâm sàng ở nhóm test thở (-) chiếm
46,9%, cao hơn 2,73 lần so với nhóm có test thở (+), với 95% CI (1,44-5,19).
Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của Tống Quang Hưng và thấp hơn so
với nghiên cứu của Das. Chúng tôi ghi nhận thấy tỉ lệ trẻ có biểu hiện đau
bụng giảm 2,58 lần với 95% CI (1,35-4,92) ở nhóm trẻ diệt sạch H. pylori so
với nhóm trẻ còn mang vi khuẩn H. pylori. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cũng tương tự như các tác giả Montes và Casswall.
4.3.5.Tác dụng phụ khi điều trị
Tác dụng phụ của thuốc kháng sinh và giảm tiết ghi nhận trong nghiên
cứu là đau bụng, buồn nôn, đau đầu, chóng mặt. Trên thực tế rất khó để phân
biệt đau bụng và nôn là tác dụng không mong muốn của thuốc hay là triệu
chứng của bệnh đang nghiên cứu. Tác dụng phụ của phác đồ 4 thuốc và phác
đồ theo kháng sinh đồ là 16,5 và 16,3%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với
nghiên cứu của Tống Quang Hưng và Nguyễn Thị Việt Hà.

KẾT LUẬN
Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trên 588 bệnh nhi viêm loét dạ
dày tá tràng do H. pylori kháng kháng sinh, các yếu tố liên quan trên 624 bệnh
nhi viêm, loét dạ dày tá tràng và kết quả điều trị trên 195 bệnh nhân chúng tôi
rút ra kết luận sau:
1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm loét dạ dày tá tràng do H.
pylori kháng kháng sinh

- Viêm loét dạ dày tá tràng do H. pylori kháng kháng sinh chủ yếu gặp ở
lứa tuổi học đường (tuổi trung bình là 7,29±2,16). Phần lớn trẻ có tiền sử gia
đình có người bị bệnh lý về DDTT (72,3%) và có tiền sử dùng kháng sinh
trong vòng 6 tháng trước đó (71,8%). Lây truyền trong gia đình qua mẹ khá
cao (46,1% có kiểu gen tương đồng mẹ).
- Các triệu chứng lâm sàng trong viêm loét dạ dày tá tràng do H. pylori
kháng KS không có dấu hiệu đặc biệt, đau bụng gặp nhiều nhất (96,9%) sau
đó là biếng ăn 59,5%, nôn 46,9%, ợ hơi 29,3% và ợ chua 18,7%.
- Hình ảnh tổn thương trên nội soi: Phù nề xung huyết niêm mạc là tổn
thương hay gặp (94,2%), 69,9% tổn thương lần sần dạng hạt. Tổn thương toàn
bộ dạ dày chiếm tỉ lệ cao nhất 57,1%, viêm hang vị 31,8% và loét DDTT
chiếm 5,8%.