Bài giảng cao huyết áp và thai kỳ PGS TS huỳnh nguyễn khánh trang

CAO HUYẾT ÁP VÀ THAI KỲ

PGs. Ts. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang
Bộ môn Phụ Sản ĐHYD Tp HCM
Bệnh viện Hùng Vương


• Phân loại
CHA mãn
TSG – SG
CHA mãn ghép TSG
CHA thoáng qua

• Tiền sản giật (TSG)
• Sản giật (SG)
• Cao huyết áp mãn


Phân loại và định nghĩa

CHA mãn và thai
1. CHA khi HA max ≥ 140 mmHg hay HA min ≥ 90
mmHg
2. CHA có trước khi có thai hay trước tuần 20 của
thai kỳ hay CHA lúc mang thai và kéo dài sau
sanh 42 ngày


Phân loại và định nghĩa

• TSG là tình trạng

 HA cao + Đạm niệu ± Phù
 Xảy ra ở các thai kỳ từ 20 tuần
 Hết hoàn toàn sau sanh
 Nếu xảy ra sớm: Đa thai, thai trứng
 Sản giật là biến chứng cấp của TSG


Phân loại và định nghĩa

• TSG nhẹ là tình trạng
• 1. HA ≥ 140/90 mmHg, đo 2
lần cách 6 giờ
• 2. Protein niệu ≥ 300 mg
trong 24 giờ hay (1+)
• 3. Phù : thường có nhưng
khơng bắt buộc
• Phù mềm, trắng lõm,
khơng đau
• Tăng cân nhanh ≥ 2 kgs
mỗi tuần


Phân loại và định nghĩa

• TSG nặngï là tình trạng
• 1. Lúc nghỉ HA max ≥ 160 mmHg hay HA min ≥ 110 mmHg , đo
2 lần cách 6 giờ
• 2. Protein niệu ≥ 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)
• 3. Thiểu niệu : nước tiểu < 400ml/ 24 giờ hay creatinin > 1,2 mg
%

• 4. Rối loạn tâm thần hay thị giác : nhức đầu, mờ mắt, ám điểm,
rối loạn nhận thức
• 5. Phù phổi cấp hay tím tái
• 6. Rối loạn chức năng gan : tăng men gan AST >70U/L
• 7. Đau thượng vị hay hạ sườn phải
• 8. Giảm tiểu cầu : TC < 100.000/ mm3 hay có tán huyết (Bi ≥ 1,2
mg%) hay tăng LDH ≥ 600 U/L


Phân loại và định nghĩa

• SẢN GIẬT là tình trạng TSG có kèm theo cơn co
giật
•




Cơn co giật gồm 4 giai đoạn
Xâm nhiễm: co giật ( miệng , mặt) vài giây
Co cứng toàn thân: 15- 20 giây
Co giật tay và tồn thân: từng cơn, mặt tím, ngưng thở, sùi
bọt mép, hàm dưới đóng mở từng cơn, kéo dài 1 phút
 Hôn mê: cử động co giật nhẹ, thưa dần rồi ngưng  Hơn
mê ( Khi tỉnh khơng nhớ gì trước co giật)
• Trong và sau cơn giật: toan máu, các rối loạn chức năng
nặng hơn, các biến chứng thường xảy ra lúc này


Phân loại và định nghĩa

HỘI CHỨNG HELLP
Heamolysis-Bi > 1,2mg % hay tăng LDH ≥ 600 U/L
Elevated Liver enzymes AST >70U/L
Low platelet < 100.000/ mm3

Lâm sàng : HC này có thể xảy ra trước (đa số) và sau
sanh. Đau thượng vị 90%, buồn nơn và nơn 50%, hơn
90% bệnh nhân có khó chịu nhiều ngày trước đó. HA
cao (20% khơng có, 30% ở thể nhẹ và 50% thể nặng).
Có thể có tiểu máu và xuất huyết tiêu hoá.
Chẩn đoán phân biệt : Giảm TC vô căn, bệnh lý gan
mật, viêm gan siêu vi, viêm đài bể thận, viêm dạ dày-tá
tràng


Phân loại và định nghĩa

• CHA mãn ghép TSG là khi TSG xảy ra trên một
CHA đã biết trước đó
• CHA thoáng qua ( Transient hypertension)
1. HA tăng trong thai kỳ hay trong 24 giờ đầu sau sanh mà không có dấu khác
của TSG hay CHA mãn
2. Cần phân biệt với TSG vì CHA thống qua liên quan với nguy cơ CHA sau
này cịn TSG-SG thì khơng


XUẤT ĐỘ TSG - SG
 Thường gặp ở con so, đặc biệt dưới 20 và trên 40 tuổi
 Ở VN chưa xác định xuất độ chính xác. Y văn 7 –10% trong

tất cả ca sanh, tử vong chiếm 17% trong tổng tử vong mẹ.
Trong tổng số TSG-SG : 10% tử vong chu sinh, 20% KPCD,
15% mổ sanh, 10% chấm dứt thai kỳ còn non tháng.
17.6% tử vong mẹ tại Hoa Kỳ

(Walker-2000;Koonin-1997)

21.3% tử vong mẹ tại Việt Nam (LMAT-2000)

 Có thể liên quan đến môi trường sống và di truyền


NGUYÊN NHÂN

Chưa rõ, song có nhiều quan điểm cho
rằng TSG có thể liên quan với:
 Di truyền
 Dinh dưỡng
 RL nội tiết
 Thiếu máu TC - nhau


BỆNH SINH
Mất qn bình giữa Prostagcyclin
và TX - Prostaglandin có vai trò
trong sự dãn mạch, ngăn co cơ tử
cung và ngừa kết dính tiểu cầu.
Gây co thắt tồn bộ các tiểu động
mạch

BỆNH HỌC

Thương tổn đặc hiệu ở thận: Tb nội mô sưng
phồng  vi cầu to ra, lòng mao mạch hẹp lại
Co thắt mạch  thiếu máu cục bộ  tổn
thương gan, tim, phổi thận và bánh nhau
• Hậu quả:
• MẸ: Suy tim, suy thận, TBMMN, thuyên tắc
mạch
• CON: Chậm tăng trưởng trong TC, chậm
phát triển tâm thần, tử vong


DIỄN TIẾN

• TSG nhẹ  TSG nặng  SG
• Các dấu hiệu nặng lên của TSG:
 Lâm sàng:
• HA cao, Phù (mặt và tay), nhức đầu, mờ mắt, đau
thượng vị, rối loạn thị giác, buồn nôn, nôn, PXGX
tăng, thiểu niệu ( < 100ml/ 4g)
 Cận lâm sàng:
• Hct , TC , Men gan


Điều trị TSG-SG

Điều trị triệt để

Chấm dứt thai kỳ sao
cho có lợi nhất cho
Mẹ-Con

Điều trị hỗ trợ
- Ngừa co giật

MgSO4

- Kiểm soát HA

Hạ áp
Giảm đau
Sanh giúp


Điều trị TSG-SG
• Chấm dứt thai kỳ là điều trị triệt để

Chấm dứt thai
kỳ quá SỚM

THAI NHI

Chấm dứt thai kỳ
quá TRỄ

THAI
PHỤ

Điều trị TSG-SG

•
•
•
•
•
•
•
•
•

TSG nhẹ
Có thể điều trị ngoại trú
1. Nghỉ ngơi nhiều
2. n uống bình thường (khơng qúa kiêng muối)
3. HA đo mỗi 4 giờ lúc thức
4. Mỗi ngày : cân, để ý nước tiểu, phù, cử động thai
5. NST cho thai mỗi tuần (hay ½ tuần)
6. Biểu đồ tăng trưởng của thai mỗi 2 tuần
7. Hướng dẫn các dấu trở nặng : nhức đầu, mờ
mắt, đau thượng vị/ hạ sườn, tiểu ít, tiểu sậm màu,
cử động thai giảm, thai chậm tăng trưởng…


ĐIỀU TRỊ TSG NHẸ







Nghỉ ngơi tại nhà
Theo dõi mỗi 1 -2 tuần một lần
Dặn dò những dấu trở nặng
Vào viện khi :
Có dấu trở nặng
Có dấu thai chậm tăng trưởng


Điều trị TSG-SG

• TSG nặng tuỳ thuộc tuổi thai và mức độ nặng
• Nếu tuổi thai ≥ 34 tuần, chấm dứt thai kỳ có thể
xem xét.
• Nếu từ 27 – 34 tuần, điều trị triệu chứng, kích
trưởng thành phổi thai, theo dõi sát diễn tiến bệnh.
• Nếu 25 – 27 tuần, cần chọn lọc xem có thể kéo dài
thai kỳ thêm.
• Nếu < 25 tuần, chấm dứt thai kỳ vì mẹ nên được
xem xét


ĐIỀU TRỊ TSG NẶNG

 Theo dõi tại BV :
Mẹ :HA mỗi 6 giờ, cân, đạm niệu mỗi ngày.
XN: Hct, TC, men gan, creatinin/máu.
Thai : SÂ, NST, Biophysical profile

 Nghỉ ngơi tuyệt đối. Ăn nhiều đạm, không quá
hạn chế muối.
 Cho an thần, hạ áp chỉ dùng khi HA≥
160/110mmHg.
Nếu không đáp ứng điều trị, cần chấm dứt thai kỳ
dù tuổi thai là bao nhiêu.


ĐIỀU TRỊ SẢN GIẬT

 Giữ yên tĩnh, tránh kích thích, khơng ăn uống,
ngáng lưỡi nếu có co giật, nằm nghiêng nếu hôn
mê.
 MgSO 4
 Hạ áp khi HA min ≥ 110 mmHg
 Chỉ dùng lợi tiểu khi có phù phổi
 Giới hạn dịch truyền
 Chấm dứt thai kỳ


Điều trị TSG-SG

• CHẤM DỨT THAI KỲ
• Mổ sanh ngay khơng phải là chỉ định cho tất cả
mọi trường hợp.
• Vẫn có thể tiến hành khởi phát chuyển dạ và theo
dõi sanh ngả âm đạo.
• Nếu chuyển dạ đã diễn ra, thường sẽ nhanh hơn
chuyển dạ trong những trường hợp thông thường

Điều trị TSG-SG

• Chấm dứt thai kỳ bất chấp tuổi thai trong những trường
hợp sau
1. Sản giật
2. Giảm tiểu cầu < 100.000/ mm3
3. Tán huyết ( ghi nhận được từ phết máu ngoại biên)
4. Tăng men gan
5. Phù phổi cấp
6. Thiểu niệu
7. Huyết áp không khống chế được với điều trị nội


Một số vấn đề điều trị TSG-SG

• Kiểm sốt co giật
1. Dùng Magnesium Sulfate, ống 10ml, 15%
2. Tiêm truyền mạch (đa số), loading 3 gr, duy trì 1gr/ 1giờ
3. Nồng độ ngộ độc : 8 –10 mEq/L mất PXGX, 12 mEq/L ngưng thở, hơn 12 mEq/L
ngưng tim.
4. Theo dõi lâm sàng : gõ PXGX, đếm nhịp thở, luợng nước tiểu
5. Khi có ngộ độc : ngưng Magnesium ngay, tiêm mạch chậm 1gr Calcium gluconate
(ống 10ml, 10%)


Một số vấn đề điều trị TSG-SG

• Kiểm sốt dịch truyền
1. Cung cấp trong khoảng 84 –125 ml/giờ

2. Thiểu niệu khi nước tiểu ≤ 100 ml trong 4 giờ. Nếu phổi bình thường, truyền 500ml
dịch (tinh thể), nếu chưa đáp ứng có thể thêm 500ml nữa. Sau 1l dịch, nếu vẫn chưa có
nước tiểu, nên đặt Swan-Ganz + CVP theo dõi lượng dịch đưa vào sau đó.
3. Thường sau sanh sẽ có hiện tượng lợi niệu, 12-24 giờ sau sanh