"Nghiên cứu răng trụ và đánh giá hiệu quả của cầu cổ điển

1

Đặt vấn đề
Mất răng là sù tổn hại lớn tới cuộc sống sinh hoạt của con người. Vì mỗi
răng là một phần cấu thành của bộ răng, mà bộ răng là một phần của hệ thống
nhai. Hệ thống nhai không chỉ đảm nhận chức năng ăn nhai mà còn tham gia
thực hiện các chức năng khác như nói, nuốt và ảnh hưởng đến yếu tố thẩm
mỹ, giao tiếp xã giao... Vì vậy, mất một hoặc nhiều răng không những chỉ có
nghĩa là mất các chức năng của răng này mà còn ảnh hưởng tới chức năng của
các răng còn lại của bộ răng và toàn bộ hệ thống nhai [34], [67].
Với những hậu quả của mất răng gây ra, trách nhiệm của bác sỹ răng
hàm mặt phải phục hình răng mất càng sớm càng tốt để trả lại chức năng,
ngăn chặn sự xô lệch của các răng còn lại và đây cũng là một trong số các
biện pháp phòng chống mất răng. Theo các điều tra dịch tễ học, sức khỏe răng
miệng ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ mất răng trong cộng đồng là rất cao, nhu
cầu phục hình là rất lớn. Theo Võ Thế Quang (1990), tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi
35-44 là 47,33%, nhu cầu phục hình bằng cầu cổ điển là 26,33% [13]. Theo
điều tra sức khỏe răng miệng ở miền Nam Việt Nam năm 1992 của Vũ Kiều
Diễm, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 35-44 là 68,66% [3]. Theo kết quả của
Nguyễn Đức Thắng (1991), ở miền Bắc, tỷ lệ mất răng lứa tuổi 35-44 là
36,67%, nhu cầu làm răng giả là 63,33%, chỉ có 2% đã được làm răng giả
[14]. Kết quả điều tra của Nguyễn Văn Bài (1994), ở miền Bắc Việt Nam tỷ lệ
mất răng lứa tuổi 35-44 là 27,27%, trên 65 tuổi là 95,21%, tỷ lệ mất răng nói
chung là 42,1% và nhu cầu phục hình bằng cầu cổ điển là 59,79% [1]. Qua
các kết quả trên cho thấy, tỷ lệ mất răng ở cộng đồng là rất lớn, trong khi đó,
tỷ lệ đã được phục hình còn rất thấp.
Hiện nay có nhiều phương pháp phục hình để lựa chọn, trong đó phương
pháp phục hình thường quy có thể lựa chọn là phục hình tháo lắp với ưu điểm
giá thành rẻ, đơn giản và dễ làm nhưng khả năng phục hồi chức năng ăn nhai
kém, không thuận tiện trong sinh hoạt [36], [37]. Phục hình bằng phương

2

pháp cắm ghép răng (Implant) có ưu điểm là phục hồi chức năng, giải phẫu
tốt nhưng giá thành còn quá cao so với thu nhập của người dân, kỹ thuật phức
tạp cộng với những hạn chế của nó nên chưa thể là phương pháp được áp dụng
rộng rãi như cầu răng.
Cầu răng cổ điển là loại cầu bọc răng trụ bên trong bởi khung kim loại và
được phủ bên ngoài bằng sứ, nhựa hoặc kim loại [115], [119] . Loại cầu này
có ưu điểm tạo cho bệnh nhân sự thoải mái, dễ chịu, dễ thích nghi, phục hồi
chức năng ăn nhai tốt, phù hợp với điều kiện kinh tế hiện tại, do đó phục hình
cố định bằng cầu cổ điển được nhiều bệnh nhân lựa chọn [82].
Việc lựa chọn phương pháp phục hình nào phụ thuộc vào các yếu tố như
tuổi, giới, tình trạng vùng quanh răng, tình trạng vệ sinh răng miệng...
Theo Nguyễn Dương Hồng, phục hình cố định bằng cầu cổ điển phục
hồi hiệu lực nhai tới 100% trong khi đó hàm tháo lắp chỉ đạt 25-50% [5]. Do
vậy, trong phục hình mất răng lẻ tẻ thì cầu cổ điển luôn là lựa chọn hàng đầu.
Bước quan trọng nhất trong phục hình bằng cầu là phải tính được lực dự trữ
của răng trụ, từ đó chúng ta mới thiết kế được cầu răng tốt đảm bảo các chức
năng. Ở Việt Nam, từ trước tới nay, chóng ta thường sử dụng bảng tính lực dự
trữ răng trụ của các tác giả nước ngoài, đặc biệt là của И.М. Оксман và Ante
đÓ cầu có một thiết kế cầu răng phù hợp với các thói quen về ăn uống, vệ
sinh răng miệng của người Việt Nam. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu răng trụ và đánh giá hiệu quả của cầu cổ điển" với mục tiêu:
1. Mô tả tình trạng mất răng và nhu cầu phục hình mất răng ở một số
cán bộ công nhân viên ở Hà Nội.
2. Xác định lực chịu răng trụ và cách tính lực dự trữ của răng trụ trong
thiết kế cầu răng.
3. Xây dùng qui trình thiết kế cầu răng.
4. Đánh giá hiệu quả phục hình mất răng lẻ tẻ có chỉ định bằng cầu cổ điển.

3


4

Chương 1
Tổng quan
1.1. tình trạng mất răng và nhu cầu phục hình mất răng bằng cầu cổ điển

1.1.1. Ở Việt Nam
Theo kết quả điều tra sức khỏe răng miệng năm 1990 của Võ Thế Quang
và cộng sự, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 35-44 là 47,33%; nhu cầu làm răng cổ
điển là 26,33%; nhu cầu làm răng giả tháo lắp từng phần hàm trên là 10%,
từng phần hàm dưới là 3,67%, toàn bộ hàm trên là 3,33% và toàn bộ hàm
dưới là 2,67% [13].
Kết quả điều tra sức khỏe răng miệng ở miền Nam Việt Nam năm 1991
của Vũ Kiều Diễm và cộng sự, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 35-44 là 68,66% và
trung bình số răng mất của một người là 3,49. Còng theo kết quả điều tra trên,
có một vấn đề đáng quan tâm là lứa tuổi 12 có tỷ lệ mất răng vĩnh viễn chiếm
6,66% [3].
Kết quả điều tra cơ bản sức khỏe răng miệng các tỉnh phía Bắc năm 1991
của Nguyễn Đức Thắng, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 35-44 là 36,67%; nhu cầu
làm răng giả là 63,33%, trong đó chỉ có 2% được làm răng giả. Ở nhóm tuổi
12, tỷ lệ mất răng là 1,67%; nhu cầu làm răng giả là 1,67%. Ở nhóm tuổi 15,
tỷ lệ mất răng là 0,34%; nhu cầu làm răng giả là 0,33% [14].
Kết quả điều tra của Nguyễn Văn Bài (1994) ở miền Bắc Việt Nam, tỷ
lệ mất răng ở lứa tuổi 35-44 là 27,27% đặc biệt ở nhóm tuổi trên 65 có tỷ lệ
mất răng là 95,21%; nhu cầu phục hình là 90,43%. Tỷ lệ mất răng nói chung

là 42,1% và nhu cầu phục hình răng bằng cầu cổ điển là 59,79% [1].

1.1.2. Trên thế giới


5

Theo kết quả điều tra của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1998, 48%
các nước châu Âu, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 65-74 dao động từ 12,8 - 69,6%;
số răng mất trung bình từ 3,8 - 15,1 răng [125].
Tại Hội nghị Nha khoa Na Uy (2007), Ambjornsen đã báo cáo về tình
trạng mất răng ở Na Uy như sau: trong những năm 1970, 1980, tỷ lệ mất răng
ở lứa tuổi trên 65 khoảng 50%; vào cuối thế kỷ 20 khoảng 30% [18]. Còn tại
Thụy Điển, trong một nghiên cứu sức khỏe răng miệng những người già 70
tuổi của Osterberg T. với mẫu nghiên cứu là 386 người, có 70% bị mất răng
trong đó 50,05% mất răng ở hai hàm và 19,5% mất răng ở một hàm, tỷ lệ mất
răng ở hàm trên cao hơn hàm dưới và ở vùng răng hàm nhiều hơn vùng răng
cửa [73]. Cũng tại Thụy Điển, Norderyd O. nghiên cứu so sánh tình hình ở
thành phố và ngoại ô vùng Jonkoping năm 1993 cho thấy, tỷ lệ mất răng của
nhóm người sống ở thành phố cao hơn nhóm người sống ở ngoại ô ở các lứa
tuổi 30, 40, 50, 60 và 70. Tỷ lệ mất răng ở nhóm người sống tại thành phố là
17% trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm người sống ở ngoại ô là 13% [67].
Tại Iceland (1990), theo kết quả nghiên cứu của Axelsson có 20,7%
người lớn (từ 18 tuổi trở lên) bị mất răng, tỷ lệ mất răng ở phụ nữ cao hơn
nam giới và trong nhóm 35-44 tuổi tỷ lệ mất răng tăng theo lứa tuổi [23].
Parvinen điều tra ở tây nam Phần Lan cho thấy: năm 1977, tỷ lệ mất răng
là 60% và số răng mất trung bình của một người là 7,8; năm 1996 tỷ lệ mất
răng là 36,6% và số răng mất trung bình của một người là 4,7 [49].
Do chăm sóc sức khỏe răng miệng ngày càng tốt nên tỷ lệ mất răng nói
chung ngày càng giảm. Osterberg T điều tra tại Thụy Điển ở nhóm tuổi từ

25-74, tỷ lệ mất răng là 19% vào năm 1975 và chỉ còn 3% ở năm 1997. Tác
giả cũng dự đoán tới năm 2015 sẽ có 95% người ở lứa tuổi 65-74 và 90%
người ở lứa tuổi 75-84 còn đủ răng [69].


6

1.1.3. Hậu quả của mất răng [130]
1.1.3.1. Mất thăng bằng về cung răng
- Khi mất răng, các răng còn lại kế cận với khoảng mất răng thường bị
lệch về phía mất răng. Mất từ 2 răng liên tiếp trở lên thì các răng đối diện sẽ
bị trồi lên hoặc thòng xuống. Nếu mất răng lâu, các răng này có thể chạm tới
sống hàm vùng mất răng đối diện.
- Sù di lệch các răng dẫn đến thay đổi khớp cắn và các đường cong bù
trừ (Spee, Willson) gây nên sang chấn khớp cắn.
- Các răng còn lại phải hoạt động nhiều trong khi ăn nhai nên thường bị mòn.
1.1.3.2. Biến đổi ở sống hàm vùng mất răng
Xương hàm ở vùng mất răng bị tiêu, nếu mất răng lâu ngày mà không
làm hàm giả, sống hàm sẽ bị tiêu nhiều.
1.1.3.3. Biến đổi ở mặt
- Mất nhóm răng hàm hai bên: má xệ xuống, hóp lại, rãnh mũi má rõ nét.
- Mất nhóm răng hàm một bên: có thể làm mặt mất cân xứng.
- Mất nhóm răng cửa: môi không có khung đỡ sẽ bị sệ xuống, bĩu ra,
khóe môi cụp xuống.
1.1.3.4. Ảnh hưởng tới chức năng
- Tiêu hoá: ăn nhai giảm, tiêu hóa có thể bị rối loạn đặc biệt là khi mất
toàn bộ răng.
- Giao tiếp ngôn ngữ: phát âm bị ảnh hưởng, nói không rõ tiếng.
- Ảnh hưởng thẩm mỹ, tới khớp thái dương hàm.

7

Hình 1.1. Khớp cắn lệch lạc do nhổ răng hàm [108]
1.1.4. Phân loại mất răng
Mất răng được phân làm hai loại chính: đó là mất răng từng phần và mất
răng toàn bộ, trong đó có rất nhiều kiểu mất răng từng phần. Người ta ước
tính có khoảng trên 65.000 kiểu mất răng ở trên một cung hàm. Vì vậy, cần
phải có phân loại mất răng từng phần để qui về một số loại mất răng có thể áp
dụng được trong lâm sàng.
Những yêu cầu cần có của một phân loại mất răng có thể được chấp nhận:
- Cách phân loại mất răng cho phép dễ nhận ra ngay loại mất răng khi
khám bệnh nhân.
- Cách phân loại mất răng cho phép biết được loại mất răng nào có thể
làm hàm giả được nâng đỡ trên răng hoặc hàm giả vừa nâng đỡ trên răng vừa
nâng đỡ trên mô xương niêm mạc.
- Cách phân loại mất răng định hướng được kiểu thiết kế hàm giả.
- Cách phân loại mất răng được nhiều người chấp nhận.
Có nhiều cách phân loại mất răng của nhiều tác giả khác nhau như:
Kennedy, Applegate, Kourliandsky, Bailyn, Skinner... Trong đó cách phân


8

loại mất răng của Kennedy được nhiều người sử dụng nhất.
1.1.4.1. Phân loại mất răng của Kennedy [1]
Edward Kennedy đưa ra cách phân loại mất răng từng phần đầu tiên vào
năm 1923. Ông phân ra làm 4 loại mất răng từng phần:
- Loại I: Mất răng phía sau hai bên không còn răng giới hạn xa.
- Loại II: Mất răng phía sau một bên không còn răng giới hạn xa.

- Loại III: Mất răng phía sau một bên còn răng giới hạn xa.
- Loại IV: Mất răng phía trước (răng cửa) đi qua đường giữa.
Ưu điểm của cách phân loại mất răng của Kennedy:
- Dễ nhận biết loại mất răng.
- Gợi ý được kiểu thiết kế hàm giả cho từng loại mất răng.
1.1.4.2. Phân loại mất răng từng phần của Applegate [1]
Trong phục hình cố định răng bằng cầu cổ điển thì phân loại mất răng
từng phần của Applegate được sử dụng nhiều nhất vì cách phân loại này định
hướng được kiểu thiết kế hàm giả.
Cách phân loại mất răng của Kennedy (1960) được Applegate bổ sung
một số nguyên tắc sau:
- Phân loại mất răng chỉ được tiến hành sau khi đã nhổ các răng có chỉ
định nhổ răng.
- Nếu mất răng số 8 và không cần làm răng giả thì không tính đến trong
phân loại.
- Nếu còn răng số 8 mà được dùng như răng trụ thì răng 8 này được tính
trong phân loại.
- Nếu răng số 7 mất mà không cần làm răng giả (ví dụ răng số 7 đối diện
cũng mất mà không làm răng giả) thì không được tính trong phân loại.
- Vùng mất răng phía sau luôn được chọn để quy định loại mất răng.
- Những khoảng mất răng khác được gọi là biến thể và được đánh số.
- Độ rộng của khoảng mất răng biến thể không được tính đến trong phân


9

loại mà chỉ tính số khoảng mất răng có thêm.
- Mất răng loại IV không có biến thể.
Phân loại mất răng từng phần của Applegate như sau:
- Loại I: Mất răng sau hai bên.

- Loại II: Mất răng sau một bên.
- Loại III: Mất răng sau một bên, có răng giới hạn ở hai đầu. Nhưng các
răng trụ này không thể gánh chịu toàn thể lực nhai đÌ lên hàm giả. Có thể do:
+ Khoảng mất răng dài
+ Chân răng trụ có hình dáng và chiều dài không phù hợp
+ Xương nâng đỡ bị tiêu nhiều
- Loại IV: Mất răng phía trước, đoạn mất răng đi ngang đường giữa
cung răng, giới hạn hai đầu bằng hai răng bên phải và bên trái của cung hàm.
Loại này có thể mất Ýt nhất từ hai răng đến nhiều nhất chỉ còn lại hai răng
hàm ở hai bên.
- Loại V: Mất răng có giới hạn hai đầu trong đó giới hạn phía trước là
răng cửa bên yếu với chân răng ngắn và nhỏ.
- Loại VI: Mất răng có giới hạn hai đầu với khoảng mất răng ngắn,
chiều dài và hình dáng chân răng trụ thích hợp cho nâng đỡ, sống hàm cao.

Loại I

Loại II

Loại III


10

Loại IV
Loại V
Loại VI
Hình 1.2. Các loại mất răng theo Kenedy - Applegate [1]
1.1.4.3. Phân loại mất răng của Kourliandsky
Tác giả dựa trên yêu cầu xác định khớp cắn trung tâm (mặt phẳng cắn

xác định với 3 điểm chạm của hai hàm).
- Loại I: Mất răng từng phần, hai hàm còn 3 điểm chạm.
- Loại II: Mất răng từng phần, hai hàm còn 1-2 điểm chạm.
- Loại III: Mất răng từng phần, hai hàm không có răng nào đối diện
nhau.
- Loại IV: Mất răng toàn bộ.
Sự phân loại mất răng của Kourliandsky có ý nghĩa gợi ý trong đo cắn
khi làm hàm giả.
1.2. khả năng chịu lực của răng trụ

1.2.1. Sơ lược giải phẫu răng

Lîi r¨ng

Hình 1.3. Cấu tạo của răng [6]
Răng có cấu tạo phù hợp, đáp ứng đầy đủ các chức năng cắt, xé và


11

nghiền thức ăn, góp phần vào công việc tiêu hóa cơ học ở miệng.
- Cấu tạo của răng [92]:
Răng được cấu tạo bởi một lớp mô cứng canxi hóa là ngà răng. Ngà răng
được bao phủ bởi men răng ở thân răng và chất cement ở chân răng. Bên
trong lớp ngà là một hốc chứa mô liên kết đặc biệt và các mạch máu, thần
kinh, gọi là tủy răng. Phần hốc nằm trong thân răng gọi là buồng tủy, còn
phần ở trong chân răng gọi là ống tủy. Chân răng được giữ trong huyệt răng
bởi các dây chằng quanh răng, tạo nên khớp chân răng - huyệt răng.
- Các thành phần của răng [92]:
Mỗi răng gồm 3 phần: thân, cổ và chân.

+ Thân răng là phần răng nhô lên trên huyệt răng của xương hàm. Thân
răng có 5 mặt: mặt gần, mặt xa, mặt tiền đình, mặt lưỡi, mặt cắn hay mặt nhai.
+ Chân răng là phần răng cắm vào huyệt răng, được phủ bởi lớp
cement.
+ Cổ răng là phần tiếp giáp giữa thân và chân răng, nơi tận hết của men
và tiếp nối với xương răng ở chân răng.
Trong mỗi răng có chứa tủy răng. Tủy răng gồm hai phần là tủy buồng
và tủy chân răng. Số lượng tủy chân răng phụ thuộc vào số chân răng. Đỉnh
chân răng có một lỗ gọi là cuống răng (apex). Thần kinh mạch máu và mạch
bạch huyết dinh dưỡng cho tủy răng đi qua lỗ này.
1.2.2. Men răng
1.2.2.1. Thành phần và đặc tính của men răng trưởng thành
Men răng trưởng thành là sản phẩm tế bào có độ khoáng hoá cao nhất và
cứng nhất trong cơ thể. Thành phần và tính chất của men răng khác với ngà,
cement và xương.


12

Hình 1.4. Thành phần theo % khối lượng và % thể tích
của men (e); ngà (d); cement (c); xương (b) [7]
Tính chất vật lý của men răng: Lớp men bao phủ thân răng giải phẫu có
độ dày thay đổi. Ở răng vĩnh viễn, lớp men có độ dày từ vài micron ở vùng cổ
đến 2,5 mm ở vùng rìa cắn và đỉnh múi; nó cũng thay đổi theo bề mặt của
răng: ở các răng cửa giữa và cửa bên dưới răng vĩnh viễn, chiều dày men răng
ở mặt ngoài là 0,8mm, mặt trong là 0,55mm. Ở mặt gần, lớp men thường
mỏng hơn ở mặt xa.
- Men răng là bộ phận cứng nhất và giòn nhất trong cơ thể (độ cứng
Mohs: 5-8; độ cứng Knoop: 260-360; độ cứng Vickers: 300-430). Ứng với
mức độ khoáng hóa, men răng bề mặt cứng hơn men ở lớp trong [41].

- Màu của men trong, hơi có ánh xanh xám - vàng nhạt. Màu răng được
quyết định bởi chiều dày lớp men, màu vàng nhạt của ngà và mức độ trong,
tính đồng nhất của men răng.
- Men răng có một tính thấm giới hạn. Chất màu có thể ngấm vào cả từ
môi trường bên ngoài lẫn từ phía tủy răng qua đường tiếp giáp men ngà.
Nghiên cứu về tính thấm của men răng cho thấy sau khi răng mọc, men răng
rõ ràng trở nên Ýt thấm hơn, Ýt xốp hơn và tăng lên về độ chắc đặc.


13

Nước và cồn có thể chảy xuyên qua men tương đối dễ dàng (với lưu
lượng của nước là 4mm3/cm2/24 giê) [22].
1.2.2.2. Những thay đổi men răng theo tuổi
Sau khi mọc, cả răng sữa và răng vĩnh viễn chịu một loạt những thay đổi
ảnh hưởng đến mô cứng, tủy và những thay đổi này trở nên rõ ràng hơn về
mặt lâm sàng theo quá trình tích tuổi.
Theo tuổi, men răng mất nước và hàm lượng chất hữu cơ giảm. Vỏ của
trụ men mỏng dần hoặc biến mất. Men răng theo tuổi ngày càng giảm tính
thấm, càng dễ bị xói mòn bằng axít phosphoric hoặc axít citric, nhưng càng
Ýt hòa tan trong axít và đồng thời càng giòn và dễ bị tổn thương hơn [52].
Hình dạng và về mặt của men đỉnh múi bị thay đổi do cơ học. Lực nhai,
đặc biệt là các thói quen cận chức năng, làm mòn răng đưa đến giảm kích
thích và độ dày của men vùng bờ cắn và đỉnh mói, vùng tiếp xúc cũng dần
dần bị biến đổi theo tuổi [71].
1.2.3. Ngà răng
1.2.3.1. Đặc điểm chức năng của ngà răng [38]
Độ cứng: Ngà răng "mềm" hơn hẳn so với men răng, nhưng cứng hơn
xương và xê măng.
Độ cứng của ngà răng ở thân răng, cổ răng và chân răng tương tự nhau.

Tuy vậy, tùy theo vùng, độ cứng của ngà có khác nhau: ngà răng cứng nhất
được thấy là ở khoảng cách tủy 0,4 đến 0,6 mm cho tới khoảng giữa lớp ngà
(trung bình VH dưới lực 25g = 82,5kg/mm 2); ở gần tủy, ngà răng mềm hơn
khoảng 30% (50-60kg/mm2); vùng ngà răng ở ngoại vi (độ dày khoảng
100µm) tương đối mềm. Ngà xơ hóa cứng hơn hẳn so với ngà bình thường.
1.2.3.2. Các đặc tính khác của ngà răng
Ngà răng tự nhiên có màu vàng nhạt.
Ngà có độ đàn hồi cao, trên xạ đồ có mật độ thấp hơn so với men răng.


14

Ngà răng xốp và có tính thấm. Khả năng thẩm thấu tăng khi lớp ngà
mỏng và đối với các phân tử kích thước nhỏ; khả năng thẩm thấu giảm khi
mức xơ hóa tăng. Bề mặt ngà khi được sửa soạn bằng mũi khoan và đĩa kim
cương trở nên Ýt thẩm thấu hơn so với bề mặt ngà bị xử lý bằng axít [38].
1.2.4. Tủy răng [95]
Tủy răng là một mô liên kết đặc biệt, giàu mạch máu, nằm trong hốc tủy.
Mô tủy có phản ứng với các kích thích và đảm nhận chức năng sống của ngà
và toàn bộ răng.
Khoang do ngà tạo thành chứa mô tủy được gọi là hốc tủy. Có thể phân
chia tuỷ răng thành tuỷ buồng và ống tủy chân: tuỷ nằm trong buồng tủy là
tủy buồng và nằm trong các ống tủy là tủy chân.
Thể tích ống tủy của các răng vĩnh viễn thay đổi theo hình dạng, kích thước
của răng, số lượng ống tủy. Tuổi càng tăng thì thể tích hốc tủy càng thu hẹp lại.
Sự thu hẹp diễn ra nhiều ở vùng gần sàn và sừng tủy buồng, Ýt ở thành bên;
đồng thời cũng diễn ra sù thu hẹp đường kính của ống tủy chân và lỗ chóp.
Các ống tủy chân nằm theo trục của các chân răng. Chúng thường thay
đổi về hình dạng, số lượng và đường đi.
Buồng tủy có hình dạng tương tự hình dạng thân răng, ở phía nhai nó

nằm dưới rìa cắn và đỉnh múi. Phần này có các sừng tủy. Lớp ngà bên trên
buồng tủy, sát mặt nhai, tạo nên trần buồng tủy. Ở các răng nhiều chân, phần
ngà giữa các chân răng hình thành sàn buồng tủy.
Tủy răng liên hệ với dây chằng nha chu và vùng chóp chân răng thông
qua một hoặc nhiều lỗ chóp chân răng, cũng như thông qua các ống tủy phụ
khác thường gặp, chạy từ buồng tủy đến vùng chẽ và các ống tủy bên của các
ống tủy chân.
* Đặc điểm chức năng của tủy [95]
Về mặt hoá học, mô tủy chứa 75% nước, 25% là chất hữu cơ.


15

Áp lực bình thường trong tủy là từ 8 đến 15mmHg (Beveridege, E.E.,
1965; Selzer, S., 1984), được điều hòa bằng cơ chế vận mạch. Khi tủy viêm,
áp lực có thể tăng tới 35mmHg hoặc hơn nữa, làm cho tủy răng, một cấu trúc
gần như bị nhốt hoàn toàn trong một buồng cứng, có thể nhanh chóng bị huỷ
hoại và không có khả năng hồi phục.
Mô tủy có nhiều chức năng:
- Tủy đảm nhiệm chức năng nuôi dưỡng các nguyên bào ngà, qua đó góp
phần gián tiếp tạo ngà nguyên phát và thứ phát.
- Tủy chứa lưới thần kinh chi phối cho ngà răng và ghi nhận cảm giác
đau. Tất cả các kích thích về áp lực, chấn thương, nóng, lạnh, hóa chất… đều
được ghi nhận là cảm giác "đau".
- Tủy răng cũng chứa một hệ thống tế bào phòng vệ dự bị, các tế bào này
sẽ được hoạt hóa bởi quá trình viêm, bệnh lý miễn dịch, hay hoại tử tế bào.
Hệ thống này cũng hỗ trợ cho quá trình tạo ngà trong ống và ngà thứ phát
thông qua hoạt động của các nguyên bào ngà, đồng thời nó cũng có thể thay
thế các nguyên bào ngà, nhờ đó ngà thứ phát (ngà thứ ba) có thể được tạo ra
ngay cả khi lớp nguyên bào ngà đã bị hủy hoại.

Nhờ có một hệ thống dày đặc các mạch máu đi ra và đi vào thông qua
nhiều ống tủy mà tủy răng có khả năng kéo dài sự sống, ngay cả dưới những
điều kiện khắc nghiệt (sâu răng, nhiễm trùng, hình thành áp xe), mét khi mô
tủy còn duy trì được đặc tính "trẻ" của nó.
Mô tủy "già" (tích tuổi) bị thoái hóa dần, mất đi một số khả năng chức
năng. Các dấu hiệu thoái hóa bao gồm:
- Thu hẹp dần khoang tủy.
- Tủy răng bị giảm đáng kể do sự tạo ngà liên tục ở sàn buồng tủy.
- Giảm từ từ nhưng đều đặn mật độ nguyên bào sợi của tủy thân.
- Tăng các có sợi collagen ở tủy chân.


16

- Giảm số lượng mạch máu.
* Thần kinh [31]
Các sợi thần kinh cũng đi vào tủy qua lỗ chóp cùng với mạch máu và
mạch bạch huyết. Có sự phân biệt giữa các sợi có myelin và các sợi không
myelin.
Các sợi không myelin hầu hết chạy dọc theo hệ thống thần kinh tự chủ,
liên quan trực tiếp với các ống mạch, chi phối cho các cơ trơn của thành mạch
và điều hòa sự co mạch.
Các sợi thần kinh có myelin từ thần kinh tam thoa và là các sợi cảm thụ bản
thể hướng tâm, chúng có các đầu tận tự do và chỉ ghi nhận "cảm giác đau".
Các sợi trục đến từ tủy chân nằm trong hai hoặc ba bó sợi thần kinh.
Cắt ngang một bó sợi dạng thân cây này có thể đếm được số lượng sợi trục,
thông thường khoảng 150, trong những trường hợp đặc biệt có thể tới 1300
sợi, số lượng sợi có myelin khoảng từ 200 đến 700 và không myelin từ
1000 đến 2000.
1.2.5. Tổ chức quanh răng

17

Hình 1.5. Tổ chức quanh răng [88]
1.2.5.1. Xê măng
Do khác biệt vị trí trên các thành phần khác nhau của chân răng, xê
măng sợi ngoại sinh không tế bào (ở vùng cổ) và xê măng sợi hỗn hợp có tế
bào (ở vùng chóp gốc và vùng chẽ) có cấu trúc khác nhau.


18

* Đặc điểm chức năng của xê măng [93]
+ Chức năng của xê măng sợi ngoại sinh không tế bào: là neo giữ các
răng. Các bó sợi collagen của dây chằng nha chu nhúng một đầu vào xê măng
và đầu kia vào xương ổ răng rồi được cố định bằng cách khoáng hóa. Tuy
nhiên sự neo giữ này không phải là một hệ thống tĩnh. Quá trình động này cho
thấy sự bám dính của các sợi của dây chằng nha chu không phải là một sự
kiện phôi học nhất thời, mà còn tái diễn liên tục trên các răng, mà các răng
này chịu tải chức năng, dịch chuyển hoặc bệnh lý.
+ Chức năng của xê măng sợi hỗn hợp có tế bào:
Ở vùng chóp chân răng, xê măng sợi hỗn hợp có tế bào có thể tăng độ
dày một cách nhanh chóng, thành phần tế bào của chúng là sự đáp ứng của chân
răng để bù cho những thay đổi trong xương ổ, bù cho độ dài của chân răng và
những hoạt động sửa chữa.
Bám dính mới vào lớp xê măng sợi hỗn hợp đã dày lên diễn ra chủ yếu
qua sự bồi đắp thêm những lớp xê măng sợi ngoại sinh không tế bào mới. Do
đó, xê măng góp phần trong việc tái sinh của những mô nha chu khác chủ yếu
thông qua sự bồi đắp thêm của xê măng mới.

* Một số đặc điểm hình thái định khu của xê măng chân răng [121]
+ Diện tích bám dính
Tổng diện tích bề mặt bám dính của răng được xác định bởi chiều dài,
chu vi, hình dạng, và số lượng chân răng.
Do mọi chân răng đều thon dần về phía chóp, diện tích bám dính không
giảm dần theo tương quan tuyến tính với sự giảm chiều dài chân răng. Ví dụ,
tổng diện tích bám dính của răng cửa giữa sẽ giảm mất 50% khi răng bị mất
bám dính khoảng hơn 37% tính theo chiều dài chân răng. Tương tự như vậy,
túi nha chu sâu 5 đến 6mm ở một răng cối nhỏ hàm dưới khi biểu hiện sự phá


19

hủy khoảng một phần ba phía cổ răng so với tổng chiều dài bám dính toàn bộ
(chiều dài chân răng), nghĩa là răng đã mất 50% tổng diện tích bám dính.
+ Sự sửa chữa
Hệ thống neo giữ này có tính năng động, nghĩa là nó luôn luôn cho phép
gắn lại các sợi dây chằng nha chu (cũ cũng như mới) để bám lại vào vị trí cũ
hoặc một vị trí mới. Không giống như xương, xê măng không có sự tiêu và
bồi đắp liên tục.
1.2.5.2. Dây chằng nha chu
Dây chằng nha chu (màng nha chu) là một mô liên kết chặt chẽ (có nhiều
tế bào, nhiều sợi) giữa bề mặt chân răng và xương ổ chính danh, nối xê măng
với xương ổ và tạo nên một liên kết dạng khớp giữa chân răng và xương ổ
(loại khớp bán động chung dây chằng). Ở đỉnh xương ổ, dây chằng nha chu
liên tục với mô liên kết của lợi dính. Dây chằng nha chu và những mô cứng
được hình thành cùng với nó (xê măng và xương ổ) tạo thành một đơn vị chức
năng [121].
* Khe khớp [81]:
Dây chằng nha chu nằm trong khe khớp, là một khe hẹp giữa hai vách

cứng là xê măng và xương ổ.
Thể tích của khe khớp khoảng 30-100mm3 ở răng một chân, 65-150mm3
ở răng nhiều chân, xấp xỉ thể tích toàn bộ của xê măng chân răng.
Vùng bề mặt chân răng tiếp giáp với khe khớp và có các bó sợi bám vào
có diện tích khoảng 150-275mm2 ở răng trước, 180-230mm2 ở răng cối nhỏ,
400-450mm2 ở răng cối lớn. Trung bình có 28.000 bó sợi collagen đi vào mỗi
mm3 xê măng trên một răng chức năng.
Diện tích vùng xương ổ chính danh đối diện với khe khớp và cho các bó
sợi bám vào nhỏ hơn vùng bề mặt chân răng tương ứng do có nhiều lỗ nhỏ. Ở


20

răng một chân là 140-225mm2, răng cối nhỏ 170-200mm2, răng nhiều chân
300-400mm2. Các lỗ nhỏ chiếm khoảng 5-10% bề mặt này.
Đáp ứng với lực chức năng tác động trên răng, khe khớp sẽ rộng ra và
các bó sợi collagen dày lên. Ở răng mất chức năng, khe khớp trở nên nhỏ hơn,
các bó sợi mỏng hơn và thiểu dưỡng.
* Sự tái cấu trúc dây chằng nha chu
Hệ thống sợi của dây chằng nha chu không phải là một hệ thống tĩnh.
Sau khi đã phát triển và răng đã mọc hoàn tất, nó liên tục được tái cấu trúc.
Cả khi răng đang mọc và sau khi mọc, luôn luôn có sự tân tạo các nguyên bào
sợi của dây chằng nha chu bằng cách liên tục phân bào.
Kích thích nhẹ, không chấn thương dẫn đến sự gia tăng tốc độ phân chia
tế bào, đặc biệt ở vùng quanh mạch, và tăng số lượng nguyên bào sợi và tiền
nguyên bào xương.
Sự tái tạo cấu trúc liên tục của hệ thống sợi của dây chằng nha chu là
một quá trình sinh lý, chịu ảnh hưởng của chức năng, chuyển hóa và tuổi tác:
lực nhai đặt lên răng có vai trò là một yếu tố kích thích cho quá trình sinh lý
này. Mất một phần hoặc toàn bộ chức năng do nhổ răng đối diện làm tăng

thiểu dưỡng của toàn bộ hệ thống nâng đỡ răng do mất đi quá trình tạo thành
cấu trúc hệ thống sợi của dây chằng nha chu và tăng phân huỷ [89].
Tuổi càng tăng, dây chằng nha chu càng xơ hóa nhiều, tính ổn định (tính
không hòa tan) của collagen tăng, và mật độ nguyên bào sợi giảm. Tuy nhiên,
khả năng tái cấu trúc không có giới hạn hệ thống sợi của dây chằng nha chu
là điều kiện cần cho sự dịch chuyển răng sinh lý (di gần, nghiêng mặt nhai…)
và di chuyển răng trong chỉnh nha.
* Mạch máu và thần kinh [123]
+ Mạch máu


21

So với các mô liên kết khác, dây chằng nha chu có rất nhiều mạch máu.
Hệ thống mạch máu được cung cấp từ ba nguồn:
- Các nhánh từ động mạch răng.
- Các nhánh của động mạch liên xương ổ và liên chân răng (động mạch
xuyên xương ổ).
- Các nhánh của động mạch màng xương.
+ Thần kinh: dây chằng nha chu chịu chi phối của hai nhóm sợi thần
kinh, một nhóm thuộc hệ thống thần kinh cảm giác và một nhóm thuộc hệ
thống thần kinh tự chủ.
Các sợi thần kinh cảm giác hướng tâm, đi vào dây chằng nha chu là
những nhánh tận của đám rối răng trên (thuộc dây V2) và đám rối răng dưới
(thuộc dây V3), vào dây chằng nha chu trước và trong khi mọc răng. Một số
sợi ở chóp là những nhánh bên của thần kinh răng, số khác đi qua lỗ của phiến
sàng là những nhánh phụ của thần kinh vách gian xương ổ, đi vào dây chằng
nha chu. Cả hai nhóm hợp nhất trong khoảng nha chu thành một đám rối thần
kinh, thân chính là những bó sợi thần kinh dày chạy song song với trục răng
dọc theo mạch máu. Dọc theo đó có các bó sợi thần kinh nhỏ và những sợi

thần kinh riêng rẽ, tạo thành một mạng lưới các sợi thần kinh có myelin rất
tinh vi. Những sợi cảm giác hướng tâm có đường kính 0,5-1,0µm, các sợi có
myelin dày từ 1-14µm. Các nhánh sợi không myelin đi ra từ những sợi này.
Dây chằng nha chu có thể thu nhận hai loại cảm giác: đau và áp lực.
- Các đầu tận cùng tự do của các sợi cảm giác tập trung rất nhiều ở dây
chằng nha chu gần xê măng, chịu trách nhiệm về cảm giác đau.
- Đầu dây thần kinh tận cùng dạng Ruffini là những thụ thể cơ học để
tiếp nhận kích thích về cảm thụ bản thể (áp lực). Cảm nhận về áp lực đặc biệt
tinh tế, ghi nhận được những tiếp xúc răng nhẹ nhất và những phần tử nhỏ


22

nhất giữa các bề mặt tiếp xúc. Những cảm giác về áp lực này được chuyển qua
thần kinh sinh ba đến trung não và hành não, qua đường phản xạ đến thần
kinh vận động, khởi đầu cho phản ứng kích hoạt các cơ nhai và các cơ môi
má lưỡi.
Các sợi thần kinh tự chủ thường là giao cảm, phần lớn là sợi không có
myelin và tạo thành cấu trúc dạng giỏ xung quanh các mạch máu. Các sợi này
chịu trách nhiệm điều hòa các tế bào cơ của tất cả các mạch máu của dây
chằng nha chu, nghĩa là chúng điều hòa lượng máu cung cấp tại chỗ thông
qua cơ chế vận mạch.
* Chức năng của dây chằng nha chu [91]
- Neo giữ răng trong xương ổ
- Điều hòa vi dịch chuyển của răng
- Chuyển các thông tin kích thích thụ cảm cảm giác và thụ cảm vận động.
- Kéo răng trong quá trình mọc răng
- Sự chuyển các thông tin kích thích thụ cảm cảm giác và thụ cảm vận động.
Các kích thích của cảm thụ cảm giác, cảm thụ bản thể và hoạt động của
sợi thần kinh ở dây chằng nha chu được chuyển đến các cấu trúc của thần

kinh sinh ba.
Các thần kinh của nha chu rất nhạy cảm với những thay đổi, kích thích.
Kích thích với cường độ yếu và nhẹ cũng đủ gây ra phản xạ. Qua hoạt động
của thần kinh, răng có thể cảm nhận một cách tinh tế những thay đổi nhỏ về
lực và áp lực, về các quan hệ giữa mặt nhai của hai hàm (một vật có kích
thước vài chục micron có thể được nhận biết)… Độ cứng và các tính chất vật
lý khác của thức năng được các răng (thường là răng trước) nhận biết, có tác
dụng chuẩn bị cho các phản xạ của hoạt động nhai.
1.2.5.3. Xương ổ răng


23

Những phần xương hàm trên và hàm dưới, nơi có các chân răng được
gọi là mỏm (xương) ổ răng. Đây là các cấu trúc phụ thuộc răng. Chúng phát
triển cùng với sự hình thành mọc răng và tiêu biến sau khi răng mất.
Các chức năng của mỏm xương ổ răng là neo giữ răng trong xương ổ;
hấp thu và phân phối lực nhai được tạo ra bởi sự tiếp xúc các răng trong quá
trình nhai, nuốt, nói và trong các hoạt động cận chức năng khác như nghiến
răng và cắn chặt răng.
Mỏm xương ổ răng liên tục với phần xương hàm còn lại. Vùng xương
hàm ngang mức các chóp răng là xương nền. Cung xương nền của hàm trên
nhỏ hơn cung răng trên; cung xương nền của hàm dưới lớn hơn cung răng
dưới; ở người mất răng toàn bộ, do mỏm ổ răng bị tiêu, cung sống hàm của
hàm dưới ngày càng trở nên lớn hơn cung sống hàm của hàm trên.
1.2.5.4. Lợi [40], [64]
Lợi là một phần đặc biệt của niêm mạc miệng, liên quan trực tiếp đến
răng. Lợi che phủ phần đỉnh và mào xương ổ răng, mào xương vách giữa hai
răng và bao quanh cổ của các răng. Mặc dù về mặt mô học, mô lợi gần như đã
đạt được những đặc trưng về cấu trúc trong giai đoạn phát triển phôi thai, nhưng

chúng chưa có những đặc điểm hình thái sau cùng cho đến khi các răng mọc lên.
Lợi đảm nhận nhiều chức năng quan trọng:
- Góp phần vào việc bám dính và giữ ổn định vị trí cho các răng trong ổ răng.
- Liên kết các răng riêng lẻ trong một hàm thành cung răng liên tục.
- Duy trì sự liên tục của biểu mô phủ hốc miệng nhờ biểu mô liên kết
bao quanh cổ của từng răng và gắn dính với bề mặt răng.
- Tạo phòng tuyến ngoại vi chống sự xâm nhập của vi khuẩn.
1.2.5.5. Các thuyết dẫn truyền cảm giác của ngà


24

Người ta đã cố gắng giải thích sự nhạy cảm của ngà răng đối với tác động cơ
học, thay đổi nhiệt độ và các kích thích khác bằng 3 thuyết sau (hình 1.5).

A. Cho rằng ngà nhận biết kích thích một cách trực tiếp bởi các sợi thần kinh
B. Cho rằng các nguyên bào ngà đóng vai trò thụ thể
C. Cho rằng các thụ thể nằm trong tủy và được kích thích bởi sự dịch chuyển của chất
dịch trong ống ngà

Hình 1.6. Ba thuyết về cảm giác ngà [7]
1.2.6. Khả năng chịu lực của răng [5], [111]
Động lực học nghiên cứu quan hệ giữa sức mạnh của các cơ nhai và sức
chịu đựng của răng và nha chu.
* Sức co của các cơ nhai: các nhà nghiên cứu về sinh lý đã tìm cách đo
sức mạnh của cơ nhai và đi đến kết luận là 1cm 2 cắt ngang của cơ nhai có sức
kéo khoảng 5-7kg.
Theo Gysi, sức co của các cơ nhai là:
Cơ thái dương, cắt ngang 4,3cm2

: 32 kg

Cơ trán bướm ngoài, cắt ngang 4cm2

: 28 kg

Cơ cắn, cắt ngang 3,8cm2

: 26 kg


25

Cơ chân bướm trong, cắt ngang 2,3cm2: 16kg
Theo Kurliandsky, sức co của các cơ nhai hai bên là 400kg.
* Sức chịu đựng của răng: người ta cho cắn máy đo lực (dynamomètre)
trên từng cái răng đến mức thấy đau ở nha chu và coi mức đó là sức chịu
đựng của răng. Theo Max Lỹller, sức chịu đựng của răng là:
Răng cửa

32kg

Răng nanh

35,4kg

Răng hàm nhỏ

44kg

Răng hàm lớn thứ nhất

45,7kg

* Sức chịu đựng của xương ổ răng: người ta thống nhất là sức chịu
đựng của xương ổ răng gấp đôi sức chịu đựng của răng. Theo Kurliandsky,
sức chịu đựng của răng và xương ổ răng (theo ký hiệu 1 = 20kg) là:
Bảng 1.1 [5]
Ký hiệu của răng

Sức chịu đựng của
xương ổ răng

Sức chịu đựng của răng

1,2 (24kg)

0,6

1,0 (20kg)

0,5

1

1

21
21

12
12

3
3

3
3

54
54

45
45

1,5 (30kg)

0,75

76
76

67
67

1,75 (35kg)

0,9

8

8

8
8

3 (60kg)

1,5

2 (40kg)

1