Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật sỏi mật lại tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng 2008 - 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh lý rất phổ biến ở Việt Nam. Cơ chế bệnh sinh phức
tạp, có nhiều biến chứng nặng nề, điều trị khó khăn do luôn gắn với tình trạng
nhiễm khuẩn đường mật và bệnh lý giun đũa. Tại các bệnh viện lớn ở Việt
Nam hàng năm phải phẫu thuật hàng trăm bệnh nhân bị sỏi mật, trong đó tỷ lệ
BN sỏi đường mật chính chiếm tới 70 - 80% [16], [22], [45], [64].
Ở các nước Đông Nam Á, và một số nước khí hậu nhiệt đới có đời sống
kinh tế thấp, sỏi mật chủ yếu là sỏi ở đường mật chính trong và ngoài gan; cấu
tạo là sỏi sắc tố [6], [10], [21], [40], [62].
Ở các nước Phương Tây sỏi mật thường gặp là sỏi túi mật, thành phần
cấu tạo là Cholesterol, xử lý chủ yếu là cắt bỏ túi mật [7], [15], [43].
Chẩn đoán sỏi mật dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
Thể điển hình, lâm sàng biểu hiện bởi tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da)
[4], [13], [69]. Xét nghiệm sinh hóa máu có Bilirubin tăng, chủ yếu là tăng
Bilirubin trực tiếp [25], [31]. Trong chẩn đoán sỏi đường mật siêu âm đóng
vai trò quan trọng [39], [58].
Chẩn đoán và phẫu thuật sỏi mật khó khăn do nhiễm trùng cùng với
viêm chít hẹp đường mật, ứ đọng dịch mật và sỏi nằm ở nhiều vị trí trên
đường mật tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng. Đó cũng là nguyên nhân dẫn
đến sót sỏi và tái phát sỏi, làm cho bệnh nhân phải chịu phẫu thuật nhiều lần
(từ 12 - 36%) [11], [16]. Tỷ lệ sót sỏi sau mổ khá cao (14-30%), tỷ lệ sỏi tái
phát từ 2 - 18% [9], [10], [12], [14].
Đối với sỏi mật mổ lại, chẩn đoán và xử trí còn gặp rất nhiều khó khăn
do: Ổ bụng dính sau mổ, các tạng lân cận dính vào đường mật, viêm dính làm
chít hẹp, biến dạng đường mật gây ứ đọng và nhiễm trùng đường mật làm
thay đổi bệnh cảnh lâm sàng, trong phẫu thuật dễ gây tổn thương các tạng lân
cận [34], [46].

2

Tại Hải Phòng, bệnh lý sỏi mật khá phổ biến. Bệnh viện Việt Tiệp
trung bình hàng năm đã phẫu thuật khoảng 100 ca sỏi mật, sỏi mật lại (theo số
liệu của phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Tiệp). Hiện nay chưa có
một nghiên cứu hay đánh giá nào mang tính đầy đủ, toàn diện về bệnh cảnh
lâm sàng, cận lâm sàng kết quả điều trị của sỏi mật lại.
Chính vì các lý do ở trên nên chúng tôi đã lựa chọn đề tài "Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật sỏi mật lại
tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2008 - 10/2013".
Với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi mật lại được điều trị
phẫu thuật tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2008 - 10/ 2013
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật sỏi mật lại tại bệnh viện
Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2008 - 10/2013.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu sỏi mật trên thế giới
Trong lịch sử y học thế giới, bệnh lý sỏi mật đã được biết đến từ lâu.
Từ thế kỷ thứ II, sỏi mật đã được tìm thấy trong tử thi người Chile. Sau
đó, vào thế kỷ thứ V các nhà y học người Hy Lạp đã có những nghiên cứu và
mô tả sỏi trong hệ thống đường mật ở cơ thể người.
Đến thế kỷ XIX, nhờ có các nghiên cứu về thành phần hoá học của dịch
mật (Berzelius 1809, Gmelin 1862, Lehman 1855... ) mới tìm hiểu được cơ
chế tạo lập sỏi và phân loại được chúng.

Năm 1877, Charcot là người đầu tiên dặt nền móng cho mối quan hệ
giữa sỏi mật và nhiễm trùng đường mật với tam chứng kinh điển mang tên
Ông.
* Quá trình phát triển phẫu thuật đường mật:
Phẫu thuật đầu tiên điều trị sỏi túi mật được Johns Bobbs thực hiện
(1867) là mở túi mật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật. Sau đó là Carl Langenbuch
(1882) là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ túi mật thành công.
Năm 1882, Winiwarter (Đức) thực hiện phẫu thuật nối túi mật với
đường tiêu hoá.
1890, Courvoisier là người đầu tiên mở OMC thành công. Trước đó
một năm, Kummel đã làm phẫu thuật mở OMC nhưng không thành công.
Ngay từ năm 1884 Carl Langebuch đã cho rằng: Người ta có thể và phải mở
ống mật chủ lấy sỏi, năm 1982 Doyen, Terrier (Pháp) đã thông báo những BN
đầu tiên mở ống mật chủ lấy sỏi.
Đến năm 1897 Hans Kehr, một trong những phẫu thuật viên đầu tiên
nghiên cứu sâu về phẫu thuật đường mật, đã sáng chế ra ống dẫn lưu hình chữ


4

T (ống dẫn lưu Kehr) đưa phẫu thuật đường mật đến một bước tiến mới. Kết
quả phẫu thuật thay đổi nhanh chóng, ở Pháp Quenu (1897) là người đầu tiên
thực hiện phẫu thuật dẫn lưu ống mật chủ.
Các nước Châu Á, đặc biệt là các tác giả Trung Hoa, Nhật Bản, Đài
Loan, Việt Nam và các nước Đông Nam Á, đã đóng góp nhiều hiểu biết mới
về sỏi đường mật và sỏi trong gan trên các phương diện: Bệnh sinh, cấu trúc
hoá học, vi khuẩn, ký sinh trùng, lâm sàng, dịch tễ học và điều trị.
Nakayama và cộng sự (1980) nghiên cứu 1428 BN có sỏi trong gan cho
thấy 88% là sỏi "Calcium Bilirubinatte", 7,8% là sỏi "Cholesterol". Phần lớn
sỏi trong gan là sỏi "Calcium Bilirubinatte" [81], [82], [83].

Một số tác giả nghiên cứu sỏi, phát hiện mảnh xác giun đũa trong sỏi.
Miyake: 18% sỏi có xác giun đũa, Yasuda: 50% sỏi có xác giun đũa.
Các nghiên cứu đều cho thấy sỏi mật là một bệnh lý có tỷ lệ cao ở Đài
Loan, Hồng Kông, Miền Nam Trung Quốc, Nam Triều Tiên, Singapore... ở
Đài Loan thấy 30% BN sỏi đường mật có sỏi trong gan [92]. Tỷ lệ sỏi trong
gan ngày càng cao tăng ở Hông Kông và Đài Loan [80].
1.2. Tình hình nghiên cứu sỏi mật ở Việt Nam
Tại Việt Nam, từ năm 1937, Tôn Thất Tùng , P. Huard, Autret là những
tác giả đầu tiên đã công bố công trình nghiên cứu về sỏi đường mật ở Việt
Nam.
Năm 1938 trong Luận văn bác sĩ y khoa Lê Công Mão nêu những nhận
xét bước đầu về lâm sàng, hoá học của sỏi mật.
1951, tại trường đại học Y khoa Hà Nội Hamer Brumpt, Nguyễn Hữu
đã có những thông báo về phương pháp chẩn đoán và điều trị BN gan mật tại


5

Việt Nam, cho rằng một phần nguyên nhân là do nhiễm khuẩn và ký sinh
trùng đường ruột.
Những năm đầu của thập kỷ 60 và những năm tiếp theo, có nhiều công
trình nghiên cứu về sỏi mật ở Việt Nam đã được công bố ở trong nước và trên
thế giới, góp thêm sự hiểu biết mới về sỏi đường mật trên các mặt như lâm
sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học, thành phần hoá học của sỏi. Nhiều phương
pháp chẩn đoán và điều trị phẫu thuật dần dần được đưa vào áp dụng và đạt
kết quả tốt.
1962, với công trình "Phẫu thuật cắt gan" [66] Tôn Thất Tùng đã đưa
phẫu thuật về gan mật tới một bước tiến mới.
1972, Trịnh Văn Minh có đóng góp quan trọng về "giải phẫu gan "tạo
cơ sở cho phẫu thuật cắt gan.

Từ năm 1980 đến năm 1995, Phạm Văn Phúc và cộng sự tiếp tục công
trình nghiên cứu về sỏi mật: Với những công bố như áp xe đường mật, nhiễm
trùng đường mật nhiệt đới, đặc điểm lâm sàng giải phẫu bệnh sỏi trong đường
mật tại đồng bằng Sông Cửu Long, vấn đề điều trị phẫu thuật trong sỏi gan
[42]. Các tác giả Trương Công Trung, Phạm Biểu Tân, Văn Tần, Hồ Nam...
đã có nghiên cứu về điều trị phẫu thuật cấp cứu sỏi đường mật [57]. Lê Trung
Hải, đỗ Trọng Hải có những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng sỏi mật cũng
như các biện pháp làm hạn chế sỏi sót trong mổ, tránh tái phát [10], [12].
Vũ Mạnh đã thông báo kết quả của kỹ thuật nối OMC- tá tràng, OMChỗng tràng biệt lập một quai ruột kiểu "Roux-En-Y" tại bệnh viện Việt Đức.
Vương Hùng, Nguyễn Ngọc Bích thông báo kết quả phẫu thuật nối
OMC- hỗng tràng kiểu "Roux-En-Y" trên 132 BN tại bệnh viện Bạch Mai.


6

Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Đoàn Thanh Tùng và CS đã có công
trình nghiên cứu và điều trị phẫu thuật sỏi mật ở bệnh viện Việt Đức từ 1976 1998 [50].
Nguyễn Đình Hối, Tôn Thất Bách, Nguyễn Tiến Quyết... đã có nhiều
công trình nghiên cứu về bệnh lý sỏi mật [17], [18], [48].
Năm 2004 Trần Bảo Long (Đại học Y Hà Nội) đã có công trình nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và kết quả điều trị các
trường hợp sỏi mật mổ lại [34].
Năm 2009 Hoàng Tuấn Anh (Học viện Quân Y) đã có công trình
nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật sỏi mật lại [3].
Tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, phẫu thuật lấy sỏi đường mật được
tiến hành từ những năm đầu tiên thành lập bệnh viện. Kể từ những năm 2000
trung bình một năm bệnh viện đã phẫu thuật từ 50 đến 100 BN sỏi mật, 15
đến 25 BN sỏi mật tái phát (theo số liệu của phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh
viện). Các nhà phẫu thuật đã thực hiện các ca mổ sỏi mật tái phát nhiều lần,
lấy sỏi khó nằm ở đoạn thấp ống mật chủ, lấy sỏi kèm theo nối mật ruột ở BN

có chít hẹp ống mật chủ hoặc kèm theo cắt gan ở BN có nhiều sỏi khu trú ở
một phân thùy gan, nguy cơ tái phát cao.
Với những hiểu biết khá sâu sắc về bệnh lý sỏi đường mật, cùng với sự
phát triển của công nghệ chẩn đoán y học, phương tiện hiện đại đã giúp cho
việc chẩn đoán và điều trị sỏi mật đạt kết quả tốt hơn.
1.3. Một số đặc điểm giải phẫu gan - mật
1.3.1. Cấu tạo và phân chia gan
Gan được cấu tạo bởi những bao gan, mô gan, nhiều mạch máu và
đường mật trong gan.


7

Bao gan: Gan được bao bọc bởi 2 lớp đó là lớp thanh mạc ở ngoài và
lớp xơ ở trong. Lớp thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan, sau
khi lật lên trên hay xuống dưới sẽ tạo nên các dây chằng treo gan. Lớp xơ
dính chặt vào lớp thanh mạc ở ngoài và dính sát vào tổ chức gan. Ở cửa gan
lớp xơ đi cùng các mạch máu và ống mật vào trong gan tạo thành bao xơ
quanh mạch để bao bọc các đường mạch mật và phân chia như các đường này
thành các nhánh con tới các khoang gian tiểu thùy.
Gan được phân chia thành các đơn vị cấu trúc gọi là tiểu thùy. Mỗi tiểu
thùy là một khối nhu mô gan mà mặt cắt ngang có hình 5 hoặc 6 cạnh. Ở mỗi
góc của tiểu thùy có một khoảng mô liên kết gọi là khoảng cửa, nơi chứa một
nhánh tĩnh mạch cửa, nhánh động mạch gan và một ống dẫn mật. Ở trung tâm
mỗi tiểu thùy gan có một tĩnh mạch trung tâm. Từ tĩnh mạch trung tâm có
những đôi dây tế bào gan hình lập phương toả ra ngoại vi. Giữa hai đôi dây tế
bào liền nhau là những mao mạch dạng xoang dẫn máu từ nhánh tĩnh mạch
cửa và nhánh động mạch gan ở khoảng cửa tới tĩnh mạch trung tâm. Thành
của các mao mạch dạng xoang được tạo nên bởi các tế bào nội mô, trong đó
có một số đại thực bào (tế bào Kupffer). Các tĩnh mạch trung tâm hợp lại tạo

nên tĩnh mạch lớn hơn, và cuối cùng tạo thành các tĩnh mạch gan chạy ra khỏi
gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Ở giữa các đôi dây tế bào gan là các vi quản
mật, có đầu ngoại vi đổ vào ống mật ở khoảng cửa (ống gan tiểu thùy). Các
ống mật ở khoảng cửa hợp nên những ống mật lớn dần, cuối cùng thành các
ống gan phải và trái đi ra khỏi gan [40].
Về phân chia thùy gan theo quan điểm kinh điển có 2 cách phân chia
phân thùy gan theo hình thể ngoài và theo đường mạch, mật [40].
Phân chia gan theo hình thể ngoài gan có 4 thùy giới hạn như sau:
- Ở mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cách nhau
bởi dây chằng liềm.


8

- Ở mặt tạng 2 rãnh rọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùy phải
bên phải rãnh rọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh rọc trái; giữa hai rãnh rọc,
trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi. Như vậy thùy
phải và thùy trái đều thấy được mặt hoành và mặt tạng, thùy vuông chỉ thấy
được ở mặt tạng, thùy đuôi thấy được ở mặt tạng và một phần ở phía sau của
mặt hoành.
Phân chia thùy gan theo đường mạch mật.
Dựa vào đường mạch mật trong gan, GS.Tôn Thất Tùng chia gan thành
5 thùy và 8 hạ phân thùy.
1. Phân thùy bên. Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này được xác định ở
mặt hoành của gan là dây chằng liềm; phân thùy bên được chia làm 2 hạ phân
thùy II và III.
2. Phân thùy giữa. Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa.
Khe giữa được xác định tại mặt hoành của gan bởi một đường từ bờ trái tĩnh
mạch chủ dưới đến khuyết túi mật. Tương ứng hạ phân thùy IV.
3. Phân thùy trước. Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải. Khe này

được xác định ở mặt hoành của gan bởi một đường vạch từ bờ phải của tĩnh
mạch chủ dưới; theo lá trên của dây chằng vành rồi vòng xuống song song với
bờ phải của gan và cách bờ này 3 khoát ngón tay. Phân thùy trước được chia
thành hai hạ phân thùy V và VIII.
4. Phân thùy sau. Ở bên phải khe phải, được chia thành 2 phân thùy VI
và VII.
5. Phân thùy đuôi. Nằm ở mặt tạng của gan còn gọi là hạ phân thùy I


9

Hình 1.1. Phân chia gan theo đường mạch mật [40]
Hiện nay theo Tôn Thất Tùng và Trịnh Văn Minh, căn cứ vào sự phân
bố đường mạch mật, gan được phân chia bởi các khe ảo như sau:
- Khe giữa gan hay khe chính: được xác định ở mặt trên gan bằng
đường kẻ nối từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới giữa khuyết túi mật. Ở mặt
dưới là đường nối từ giữa hố túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới. Khe chia
gan thành hai nửa phải và trái.


10

A. Mặt trên gan

B. Mặt dưới gan

Hình 1.2. Phân chia gan theo quan điểm hiện đại [39]
- Khe giữa gan hay khe chính: được xác định ở mặt trên gan bằng
đường kẻ nối từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới giữa khuyết túi mật. Ở mặt
dưới là đường nối từ giữa hố túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới. Khe chia

gan thành hai nửa phải và trái.
- Khe bên phải hay khe liên phân thùy phải: Đi từ bờ phải của tĩnh
mạch chủ dưới, dọc theo lá trên của dây chằng vành, rồi vòng xuống song
song với bờ gan phải và cách bờ này ba thoát ngón tay. Khe này chia nửa gan
phải thành hai phân thùy: phân thùy sau và phân thùy trước.
- Khe bên trái hay khe liên phân thùy trái: Ở mặt trên gan khe là chỗ
bám của dây chằng liềm, ở mặt dưới khe tương ứng với rãnh dọc trái. Khe
này chia gan trái thành hai phân thùy giữa và phân thùy bên.


11

Như vậy theo cách phân chia này gan gồm hai nửa gan phải và trái, gan
phải gồm hai phân thùy trước và sau, gan trái gồm hai phân thùy giữa và bên,
ngoài ra còn một phân thùy thứ năm là phân thùy đuôi. Các phân thùy này lại
được chia thành hạ phân thùy (bởi các đường kẻ ảo ngang qua các phân thùy
gan), được đánh số thứ tự bằng chữ số La mã từ I đến VIII, theo chiều kim
đồng hồ, bắt đầu từ phân thùy đuôi.
+ Phân thùy đuôi (segmentum caudatus) là hạ phân thùy I.
+ Phân thùy bên (segmentum laterale) có hạ phân thùy II, III.
+ Phân thùy giữa (segmentum mediale) có hạ phân thùy IV.
+ Phân thùy trước (segmentum anterius) gồm hạ phân thùy V, VIII.
+ Phân thùy sau (segmentum posterius) gồm hạ phân thùy VI, VII.
1.3.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan
1. Ống gan trái
2. Ống gan phải
3. Ống cổ túi mật
4. Ống túi mật
5. Ống mật chủ
6. Đáy túi mật

7. Ống tụy chính
8. Nhũ tá lớn
9. Khúc II tá tràng

Hình 1.3. Sơ đồ đường dẫn mật ngoài gan [40]
- Đường mật chính ngoài gan gồm hai đoạn ống:


12

+ Ống gan chung tiếp nối từ hợp lưu các ống gan phải và trái, tận cùng
nơi ống túi mật đổ vào ống chung. Dài khoảng 2-4 cm, đường kính 5mm chạy
xuống dưới, chếch sang trái.
+ Ống mật chủ (OMC) tiếp nối với ống gan chung, tận cùng đoạn
xuống tá tràng. Chia OMC làm 4 đoạn, đường đi 2 đoạn đầu (trên và sau tá
tràng) OMC theo hướng của ống gan, đoạn dưới chạy chếch sang phải và ra
trước. OMC dài 5-6cm, đường kính đo được 5-6mm. Chỗ hẹp nhất là bóng
Vater (2-3mm).
Đoạn sau tá tràng dài từ 1-2,5cm; OMC bắt chéo phần trên tá tràng ở
mặt sau.
Đoạn tụy dài khoảng 2cm, OMC tiếp xúc với mặt sau đầu tụy, trong
mặt rãnh hoặc trong một ống sâu trong tuyến
Đoạn trong tá tràng (hoặc trong thành tá tràng) dài khoảng 1-1,5cm;
chạy nghiêng xuyên các lớp của thành tá tràng tạo với ống tụy Wirsung một
ống chung (chiếm khoảng 85% các trường hợp).
- Đường mật phụ gồm túi mật và ống túi mật.
+ Túi mật: Dài 8-10cm, rộng 3cm, có 3 phần: đáy, thân và cổ. Túi mật
nằm trong hố túi mật ở mặt dưới gan, cổ túi phình ở giữa do đó sỏi hay đọng
ở đó.
+ Ống túi mật nối túi mật với OMC, dài 3-4cm, khi tới ống gan chung

thì chạy sát ống gan một đoạn 2-3mm rồi đổ vào ống gan chung tạo thành
OMC


13

1.3.3. Liên quan
Chủ yếu nói về liên quan của đường dẫn mật chính với các thành phần
cuống gan. Ống gan và OMC chạy chếch từ trên xuống, chạy sang phải, và có
thể chia làm 4 đoạn liên quan [40].
1. Động mạch gan trái
2. Ống gan trái
3. Ống túi mật
4. Động mạch gan riêng
5. Động mạch gan chung
6. Động mạch tá tràng
7. Tĩnh mạch mạch treo tràng dưới
8. Ống mật chủ
9. Động mạch mạch treo tràng trên
10. Tĩnh mạch mạch treo tràng trên
11. Túi mật
Hình 1.4. Sơ đồ liên quan các thành phần cuống gan [40].
* Đoạn trong rốn gan: Lần lượt các thành phần cuống gan sắp xếp
thành 3 lớp từ sau ra trước: 2 ngành của tĩnh mạch cửa, 2 ngành của động
mạch gan, 2 ngành của ống gan. Tất cả được bọc trong mạc nối nhỏ.
* Đoạn trong bờ tự do của mạc nối nhỏ: Cuống gan ở đoạn này dài
khoảng 4cm, là giới hạn trước của khe Winslow. Các thành phần cuống gan
sắp xếp làm 2 lớp :
- Lớp sâu là tĩnh mạch cửa chạy chếch lên trên và sang phải.
- Lớp nông đè lên tĩnh mạch cửa, có động mạch gan ở bờ bên trái, có

ống gan ở bờ phải. Xuống phía dưới thì OMC chạy tách xa tĩnh mạch để tạo
thành tam giác Cửa - mật - Chủ.


14

* Đoạn sau tụy: Đến đây các thành phần cuống gan bắt đầu tách xa
nhau, động mạch gan được thay thế bởi động mạch vị tá tràng. Tĩnh mạch
gánh chạy chếch sang trái. Ống mật chủ chạy chếch sang phải, nằm sâu trong
rãnh đầu tụy và khi tới bờ trong khúc II tá tràng thì cùng ống tụy chính đổ vào
lỗ cục ruột to.
* Đoạn trong thành tá tràng: Ở đây OMC và ống tụy chính liên quan
với nhau, có 2 trường hợp
- Hai ống chập lại với nhau tạo nên bóng gan tụy hoặc chập vào nhau
nhưng không hình thành bóng gan tụy rồi mới đổ vào lỗ cục ruột to
- Hai ống tách xa nhau, đổ riêng biệt vào lỗ cục ruột to.
1.4. Đặc điểm tổn thương bệnh lý trong sỏi mật và sỏi mật lại
1.4.1. Đặc điểm sỏi mật
1.4.1.1. Sự hình thành và cấu tạo sỏi mật
Dịch mật có thành phần chính là: Axit mật, sắc tố mật, cholesterol.
Trong đó sắc tố mật tan trong nước, cholesterol không tan trong nước nhưng
được nhũ hóa bởi axít mật nên không kết tủa.
Quá trình hình thành sỏi mật còn nhiều giả thuyết khác nhau. Nhưng
theo Yin G.Y [94]:
Thành phần của sỏi mật trên cơ sở hình thành và cấu tạo hoá học của
sỏi, có 2 loại chính là: Sỏi cholesterol và sỏi sắc tố. Sỏi cholesterol (màu
vàng) có trên 51% cholesterol , sỏi sắc tố (màu nâu hoặc đen) có 40,5% sắc tố
mật và dưới 25% cholesterol [36], [88].
* Cơ chế tạo sỏi sắc tố:
Khi bilirubin tự do trong dịch mật tăng lên nó sẽ nhanh chóng kết hợp

với Ca++ tạo thành bilirubinatcanxi rồi lắng đọng thành sỏi.
Trong đó những yếu tố làm tăng bilirubin trong dịch mật là:


15

+ Bệnh nhiễm trùng đường mật: Các vi khuẩn tiết ra một lượng lớn β
glucuronidase, hoặc quá trình nhiễm khuẩn giải phóng ra một số chất có tác
dụng hoạt hoá men này. Do tác dụng của men, bilirubin liên hợp bị phân huỷ
thành bilirubin tự do và axit glucuronic [59].
+ Trong các bệnh làm cản trở lưu thông đường mật gây tăng áp lực
đường mật như: Viêm nhiễm, giun chui ống mật, sẹo xơ sau mổ đường mật, u
đầu tụy... Sự xuất hiện của glucuronidase là sản phẩm của các tế bào biểu mô
túi mật và đường mật dưới tác động của sự gia tăng áp lực đường mật.
+ Đối với những bệnh có suy giảm chức năng gan (xơ gan) làm giảm
khả năng liên hợp bilirubin của tế bào, do đó làm tăng lượng bilirubin tự do
trong dịch mật [59].
* Cơ chế tạo sỏi cholesterol:
Khi có sự quá bão hoà cholesterol trong dịch mật: Có thể do một trong
các nguyên nhân sau:
- Tăng bài tiết cholesterol của gan trong khi bài tiết muối mật và
phospholipid bình thường.
- Bài tiết cholesterol của gan bình thường nhưng bài tiết muối mật và
phospholipid giảm.
- Bài tiết phospholipid giảm.
Dịch mật quá bão hoà cholesterol là điều kiện để tạo thành sỏi mật, do
các phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại và tạo nên các tinh thể
cholesterol (còn gọi là hiện tượng tạo nhân). Từ những tinh thể nhỏ này, hiện
tượng tích tụ lại tiếp tục, các tinh thể lớn lên, khi có sự ứ trệ của túi mật và sự
tăng tiết niêm dịch của túi mật sẽ dẫn tới hình thành sỏi [88]. Ứ trệ và tăng tiết

niêm dịch của túi mật chính là cầu nối giữa sự quá bão hoà cholesterol và sỏi
túi mật [47], [88].


16

1.4.1.2. Vị tri sỏi
Sỏi có thể có bất cứ ở chỗ nào trong đường mật nhưng theo nghiên cứu
của nhiều tác giả, sỏi ở các nước Tây Âu thì tỉ lệ sỏi túi mật (khoảng 80%)
[17] nhiều hơn sỏi ở OMC và sỏi trong gan.
Còn bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam đã được nhiều tác giả nghiên cứu,
trước đây ở nước ta đều ghi nhận sỏi đường mật chính có tỉ lệ rất cao 80-90%
[17], trong đó nêu tỉ lệ sỏi túi mật thấp chỉ khoảng 10%.
Theo Đỗ Kim Sơn, thống kê trong 23 năm 1976-1998 ở bệnh viện Việt
Đức có 5864 BN được mổ sỏi mật, thấy sỏi khu trú ở ống mật chủ là 73%, ở
đường mật trong gan là 50%, sỏi đơn thuần trong túi mật ít gặp hơn ( 36%)
[48], đặc điểm này là một trở ngại rất lớn cho việc điều trị bằng phẫu thuật đối
với sỏi đường mật ở Việt Nam: Rất dễ bị sót sỏi trong khi mổ với tỉ lệ cao
25,8% [68]. Theo kết quả nghiên cứu của Đỗ Trọng Hải tỷ lệ sỏi trong gan rất
cao 43,6% [10], Nguyễn Quang Nghĩa 57%, Nguyễn Quang Hùng 42%.
Chính tỉ lệ sỏi trong gan cao, gây nên viêm xơ đường mật, cản trở sự lưu
thông dịch mật. Trong quá trình mổ khó lấy hết được sỏi do vậy tỉ lệ sót sỏì
còn cao. Do tính chất trên dẫn tới tỷ lệ mổ sỏi mật lại còn cao (18-45%).
1.4.1.3. Kích thước và số lượng
Đối với các nước Tây Âu do cấu tạo thành phần sỏi chủ yếu là
cholesterol cho nên về số lượng cũng như kích thước, hình dáng cũng khác
sỏi ở các nước Châu Á.
Đối với các nước Châu Á đặc biệt là vùng Viễn Đông thì thành phần
sỏi chủ yếu là sỏi sắc tố. Ở Việt Nam theo Lê Văn Cường thành phần sỏi sắc
tố là 60%, sau đó là sỏi hỗn hợp 22.73% [7].

17

Chính vì vậy mà số lượng của sỏi thường là chỉ có 1 viên kích thước
nhỏ vài mm có khi lớn tới 3-5cm. Nhưng cũng có khi có vài viên tới vài trăm
viên, kích thước to nhỏ khác nhau, thậm chí những viên sỏi xếp kẹt trong ống
mật thành khuôn gây ứ tắc mật kéo dài và nặng nề.
Có trường hợp sỏi dễ vỡ, kết hợp với bùn mật gây lên tình trạng viêm
nhiễm đường mật.
1.4.1.4. Sự liên quan giữa sỏi và giun
Qua nhiều tài liệu nghiên cứu thấy ở Việt Nam và các nước Đông Nam
Á, các nhân tố gây nên sỏi mật được hầu hết các tác giả đề cập tới là nhiễm
trùng và nhiễm ký sinh trùng, đặc biệt là giun đũa. Sỏi phần lớn là hỗn hợp
nhiều sắc tố mật, kèm trứng giun, xác giun [43]. Về cơ chế gây bệnh sỏi mật
do ký sinh trùng tương đối rõ ràng. Tác nhân cơ học do giun đũa là làm tắc
mật và tổn thương đường mật, xác giun, trứng giun của chúng, sản phẩm tổn
thương đường mật, tổ chức gan do giun gây nên tạo thành một hỗn hợp vật lạ,
tạo điều kiện lắng đọng các thành phần dịch mật như cholesterol, bilirubin...
hình thành sỏi [40], [43], [46].
Đặc biệt nhiễm khuẩn kết hợp do tắc mật hay giun mang theo từ ruột
vào đường mật để làm biến đổi căn bản thành phần dịch mật, hình thành
những hạt không tan như tinh thể Cholesterol, hạt sắc tố, muối canxi, càng
tăng cường quá trình hình thành sỏi mật.
Theo Tôn Thất Tùng, Hoàng Sủng, Nguyễn Văn Vân giun đũa có liên
quan mật thiết với sự hình thành sỏi đường mật [64]. Nguyễn Dương Quang
(1978), Nguyễn Đức Ninh (1985) thì tỉ lệ trứng giun, xác giun trong thành
phần sỏi từ 29,6% - 57,7% [43], [39], còn Trần Lưu Huyên, Vũ Duy Thanh
(1981) tỷ lệ này là 29.7% [28]. Các tác giả khác như: Đỗ Kim Sơn (1988),
Nguyễn Quang Hùng (1989), Lê Trung Hải (1993), Phạm Duy Hiển (1994)

18

gặp giun, xác giun kèm với sỏi trong đường mật khi phẫu thuật từ 11,527,5% [10], [16].
1.4.2. Đặc điểm tổn thương đường mật
1.4.2.1. Tổn thương túi mật
Trong trường hợp sỏi ở đoạn thấp OMC gây tắc mật cấp tính thì túi mật
thường căng to, thành giãn mỏng có thể dẫn đến thấm mật phúc mạc.
Cũng có trường hợp sỏi trong túi mật di chuyển gây chít hẹp cổ túi mật,
gây viêm nhiễm - thậm chí hoại tử túi mật, thủng túi mật nếu không điều trị
kịp thời.
Theo Phạm Duy Hiển (1991), Phạm Văn Kiên và Nguyễn Đình Hối
(1991), Đỗ Kim Sơn và cộng sự (1999) thì tỉ lệ viêm túi mật do sỏi những
năm gần đây có xu hướng tăng lên đáng kể [46].
1.4.2.2. Tổn thương đường mật trong gan và ngoài gan
Đường mật trong gan và ngoài gan: Thường giãn to ở phía trên vị trí sỏi
gây tắc mật, theo Nguyễn Đức Ninh [40], khi có sỏi OMC giãn 95% có
trường hợp giãn to như quai ruột, thành đường ống mật lúc đầu giãn mỏng,
sau viêm dầy tạo nên viêm chít hẹp từng đoạn.
Theo Đỗ Kim Sơn (1988) [51], nguyên nhân chảy máu đường mật 90%
là do nhiễm khuẩn. Vùng cơ thắt Oddi lúc đầu giãn, sau đó viêm xơ chít hẹp.
Chính sự chít hẹp lại gây ứ đọng, tăng tình trạng nhiễm khuẩn, tạo điều kiện
phát triển sỏi thêm [79].
Sự viêm nhiễm lan toả kéo dài, gây tình trạng áp xe đường mật. Nên
mủ lẫn dịch mật thông với nhau [91]; có thể vỡ các ổ áp xe gây viêm phúc
mạc. Theo Wei Zhang (1996) [95] sỏi trong gan còn gây viêm huyết khối tĩnh
mạch cửa, rò đường mật và liên quan tới cholangiocarcinoma.

19

Tổn thương hẹp đường mật: Sau khi can thiệp vào đường mật lấy sỏi,
sẽ gây nên tình trạng tổn thương, sẹo co kéo dẫn đến chít hẹp đường mật.
Theo thống kê của Đỗ Trọng Hải thì có hẹp vòng Oddi là 25,3%. Hẹp ống
mật trong gan là 16,5% [12]. Chính hẹp đường mật lại tạo điều kiện thuận lợi
cho việc hình thành sỏi.
1.4.3. Đặc điểm dịch mật
Bình thường dịch mật vàng ánh, trong. Nhưng khi nhiễm khuẩn đường
mật, dịch mật có những biến đổi về màu sắc như màu xanh, đen. Có khi dịch
mật trở nên vẩn đục, lẫn vẩn cặn, bùn mật và mủ, mùi trở nên thối, mùi của tổ
chức hoại tử, trong dịch mật có khi thấy giun đũa, xác giun đũa đã thối rữa và
nhuộm màu mật. Theo Phạm Văn Phúc (1995) và các tác giả trong nước thì
dịch mật đen đục có mủ chiếm 18,39% - 80,95% [10], [59]. Xét nghiệm vi thể
dịch mật đó có những mảnh niêm mạc, tế bào viêm, tế bào niêm mạc hoại tử,
đặc biệt là thấy trứng giun đũa từ 6,23% đến 47,05%, trứng sán lá gan là 5%
[42].
1.4.4. Tổn thương các cơ quan
1.4.4.1. Tổn thương gan
Gan có sỏi nặng hơn gan lành, trung bình cân nặng từ 1,3kg đến 1,7kg.
Trong đa số trưòng hợp, mặt gan nâu nhẵn, trong trường hợp gan ứ mật, áp xe
đường mật, nhu mô màu vàng nhạt có thể có các áp xe thể kê, hoặc áp xe loại
mặt kính đồng hồ đội bao Glisson.
Khi ứ đọng mật kéo dài dẫn đến xơ gan mật. Theo Huang Z.Q qua
4197 trường hợp sỏi trong gan có tỷ lệ ung thư đường mật tới 20% chít hẹp
ống gan 24,28%.


20

- Ở Việt Nam, Lê Trung Hải (1993) và các tác giả khác tổn thương gan
trong sỏi mật từ 44,05% đến 58,70% [13].
Theo Tôn Thất Tùng có 30,5% sỏi mật biến chứng áp xe đường mật.
Trong sốc nhiễm trùng đường mật, áp xe gan đường mật chiếm 18,97%, xơ
gan 6,7% và gan to ứ mật 59,77% [66].
1.4.4.2. Tổn thương thận
Tổ chức thận bị phù nhẹ, các mao mạch xung huyết. Nếu suy thận thực
thể thì các hình ảnh vi thể cho thấy tổn thương như các tế bào ống thận bị phù
lên, trong lòng các ống thận có các trụ hình, nhất là ở ống lượn xa và ống góp.
Một số ít lại có hình ảnh suy thận do viêm thận kẽ đường máu trong sốc
nhiễm khuẩn: Các mao mạch xunng huyết, tổ chức kẽ thận phù nặng, thâm
nhiễm các tế bào đơn hay đa nhân, nhất là quanh các mạch máu, tổ chức thận
bị hủy hoại từng chỗ, tạo thành những áp xe nhỏ.
Theo Nguyễn Phúc Cương (1988) [6], qua nghiên cứu 150 bệnh nhân
tử vong do nhiễm khuẩn gan mật, thấy tổn thương thận là 57,3%.
1.4.4.3. Tổn thương tụy
Giải phẫu tụy có liên quan chặt chẽ với đoạn dưới OMC nên khi sỏi ở
đoạn dưới OMC vùng cơ Oddi có thể gây viêm tụy cấp làm cho tình trạng BN
nặng nên do vậy vấn đề điều trị phẫu thuật lấy sỏi mật cũng là để điều trị
nguyên nhân gây viêm tụy cấp. Theo Đinh Thị Ngọc Sương (1991) có 10%
trường hợp viêm tụy cấp nguyên nhân do sỏi mật.
1.4.5. Viêm phúc mạc mật
Đây là một biến chứng nặng nề do sỏi mật gây nên, do tắc mật lâu
ngày, áp lực cao cộng với sự viêm nhiễm mãn tính gây hoại tử túi mật hoặc


21

thành ống mật, dịch mật chảy ra ổ bụng gây nhiễm trùng và viêm phúc mạc
mật làm tổn thương phúc mạc cũng như các cơ quan trong ổ bụng.

1.4.6. Viêm dính quanh vết mổ, mặt dưới gan ở mổ sỏi mật lại
- Hầu hết là mạc nối dính vào vết mổ, sau đó đại tràng ngang, tiểu tràng
do vậy khi mổ lại phải hết sức cẩn thận khi vào ổ bụng để tránh gây tổn
thương các tạng dính vào vết mổ.
- Còn mặt dưới gan có tá tràng, đại tràng, dạ dày dính vào gây mất tính
chất bình thường giải phẫu của vùng dưới gan như dính vào túi mật, vào
OMC và ống gan chung kéo lệch vị trí OGC và OMC; thậm chí các tạng dính
chặt vào mặt dưới gan do vậy khi mổ phải chú ý dễ gây tổn thương các cơ
quan khác.
- Trong trường hợp OMC giãn ít, mặt trước có nhiều mạch máu tăng
sinh, hoặc OMC bị viêm dính ở lần mổ trước kéo lệch vị trí. Trong mổ khi
bộc lộ tìm tìm OMC rất khó khăn, dễ chảy máu có khi gây thủng các tạng;
thậm chí có trường hợp không tìm thấy OMC.
- Có những trường hợp đại tràng do dính vào đường mật lâu ngày kết
hợp với viêm nhiễm kéo dài gây thủng làm lưu thông mật-ruột, do đó tình
trạng nhiễm trùng đường mật tăng lên.
1.5. Các phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng tắc mật do sỏi
Thông thường BN bị bệnh sỏi mật có những triệu chứng biểu hiện ở
mức độ khác nhau, nhưng khi phát hiện được bệnh thì thường biểu hiện
những triệu chứng cấp tính điển hình là:
- Tam chứng Charcot


22

+ Cơn đau vùng hạ sườn phải: Có khi đau âm ỉ, có khi đau quặn dữ dội,
đau có cảm giác đau sâu.
+ Sốt rét run: Biểu hiện ở mức độ khác nhau, có khi sốt nhẹ < 380C,
nhưng cũng có khi sốt cao hơn 380C. Nhưng thường kèm theo sốt rét là những

cơn rét run của nhiễm trùng đường mật, sốt xuất hiện sau triệu chứng đau.
+ Da, niêm mạc vàng: Thường xuất hiện sau những đợt đau và sốt, nó
biểu hiện của sự ứ mật gây lên tình trạng bilirubin trong máu tăng cao và
thường mất đi sau cùng so với triệu chứng đau và sốt.
- Khám thực thể:
+ Thường thấy túi mật căng to lộ rõ ở hạ sườn phải, có trường hợp căng
to tới tận mào chậu.
+ Gan to do ứ mật thăm khám thường thấy.
+ Đặc biệt có biểu hiện phản ứng cơ của hạ sườn phải.
- Tiền sử:
+ BN có tiền sử mổ sỏi mật, có khi chỉ 1 lần nhưng cũng có khi BN đã
được mổ sỏi mật nhiều lần.
+ Thời gian mổ cách lần mổ trước cũng không có quy luật cụ thể. Có
thể phải mổ lại trong thời kỳ đặt Kehr vì sót sỏi to trong OMC, cũng có thể
vài tháng, vài năm sau mới bị mổ lại.
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm chẩn đoán
Siêu âm đường mật trước mổ:


23

Đối với sỏi đường mật nói chung, siêu âm cho độ chính xác 89 -93%,
với sỏi đường mật ngoài gan là 68 -98%, sỏi trong gan phương pháp này cho
kết quả thấp 20-82% [10], [39], [50].
Về đặc điểm hình ảnh siêu âm sỏi mật, đại đa số tác giả đều thống nhất
khả năng phát hiện sỏi của siêu âm không phụ thuộc vào thành phần cấu tạo
sỏi.
Về độ lớn kích thước của sỏi, Ourati W. (1981) cho rằng siêu âm có thể
phát hiện được sỏi 2mm trong lâm sàng, còn trong thực nghiêm Carroll B.A

(1978) cho rằng siêu âm có thể phát hiện được sỏi 1mm .
Bóng cản âm của sỏi được coi là một trong những tiêu chuẩn nhận biết
sỏi. Struve C (1982) cho biết sỏi < 4mm không có bóng cản âm.
Hình ảnh dịch mật bao quanh sỏi đã được nhiều tác giả quan tâm đến.
Chính hình ảnh siêu âm của dịch mật tương phản với hình ảnh đặc siêu âm
của sỏi là tiêu chuẩn nhận biết sỏi được dễ dàng [39].
Còn vấn đề di động của bóng cản trên siêu âm khi thay đổi tư thế được
các tác giả coi là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán chắc chắn 100% là sỏi
nhưng không phải lúc nào ta cũng thấy.
Ở Việt Nam sỏi đường mật chính, sỏi trong gan là chủ yếu và có liên
quan mật thiêt với tình trạng nhiễm trùng và nhiễm ký sinh trùng đường ruột,
do vậy có ảnh hưởng tới kết quả siêu âm. Từ tổng kết của Đỗ Kim Sơn, Tôn
Thất Bách [48] cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật là 90%, sỏi túi
mật 90% chẩn đoán không phù hợp là 10%; cho đến công trình nghiên cứu
của Vũ Quang Ngọ [39] cho kết quả chẩn đoán siêu âm phù hợp 96%, không
phù hợp 4%, tỷ lệ bỏ sót của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật từ 5 - 20%. Tuỳ
theo vị trí, trong đó cao nhất là với sỏi OMC (20%) và thấp nhất là với sỏi túi


24

mật (5%). Các công trình nghiên cứu sau này nêu nên tỷ lệ chẩn đoán dương
tính sỏi mật từ 76 - 95,7%, tỷ lệ âm tính từ 7 - 23,4% [14], [26].
Siêu âm đường mật trong mổ:
Đựợc áp dụng trong mổ nội soi đường mật nhằm làm giảm tỷ lệ sót sỏi
sau mổ. Siêu âm trong mổ đường mật được Eiseman sử dụng từ năm 1960, để
kiểm tra phát hiện sỏi OMC trong phẫu thuật sau cắt túi mật. Để đánh giá vai
trò của siêu âm trong mổ, các tác giả Lane R.J (1980); Machi J. (1983);
Rothlin M. (1993) đã so sánh siêu âm trong mổ với chụp cho thấy giá trị của
siêu âm và chụp như nhau nhưng siêu âm thực hiện hay hơn vì không nguy

hiểm, không gây sang chấn, nhanh và hiệu quả, cho độ chính xác cao, làm
được cho mọi bệnh nhân.
Tỷ lệ chính xác của siêu âm trong mổ đạt từ 98 - 100% với tỷ lệ sai từ 1
- 1.2% R.J.Lane - 1980; J.Machi - 1993; M.Rothlin - 1993. Nếu trong cùng
một thời gian thì thăm khám bằng siêu âm có ý nghĩa hơn là chụp mật trong
mổ với P < 0.0001 (Rothlin. M-1993).
Siêu âm trong mổ nó khắc phục được 1 số hạn chế là khảo sát được
đường mật dễ và chính xác cao hơn ở những người béo thành bụng dầy, bụng
chướng nhiều hơi. Đoạn OMC sau tá tràng và trong đuôi tụy khảo sát dễ hơn
trong trường hợp đại tràng ngang nhiều hơi che lấp.
Độ chính xác của siêu âm trong mổ cao hơn so với siêu âm trước mổ,
tuy nhiên để thực hiện được siêu âm trong mổ, đòi hỏi phải trang bị máy móc
phù hợp, dễ di chuyển nhất là đầu dò thăm khám phải đảm bảo vô trùng cho
cuộc mổ.
Ở Việt Nam có một số nơi đã áp dụng siêu âm trong mổ sỏi mật nhưng
kinh nghiệm còn hạn chế, chưa có tổng kết toàn diện về vấn đề này.


25

* Chụp cắt lớp vi tính
Về nguyên lý của phương pháp này dựa trên những đo lường hấp thụ
tia X khác nhau giữa các lớp của mô hoặc giữa mô này với mô khác. Nó cho
phép ghi một hệ hình ảnh những lát cắt thẳng vuông góc với trục thân thể, độ
phân giải cho phép phát hiện những vật dưới 1 cm.
Đối với chẩn đoán sỏi mật thì có thể sử dụng thêm thuốc cản quang
đường uống hoặc tĩnh mạch [9].
Khả năng chẩn đoán chính xác của chụp cắt lớp vi tính từ 65-90%, với
chẩn đoán vị trí thì đạt 85- 88%. Độ nhậy của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán sỏi mật 50-90%.

Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính cũng gây hại bởi tia X và thuốc cản
quang, chi phí cho mỗi lần chụp còn cao nên hiện nay phương tiện này chưa
được dùng nhiều trong chẩn đoán sỏi đường mật.
* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Hình ảnh cộng hưởng từ dựa trên nguyên lý các phần tử trong tế bào và
tổ chức khác nhau có những tính chất từ tính khác nhau. Khi đưa vào một từ
trường cực mạnh chúng sẽ giao động và những giao động đó được ghi lại
thành hình ảnh khác nhau của mỗi cơ quan, tổ chức.
Cho đến nay phương pháp này được áp dụng trong chẩn đoán các bệnh
lý gan và đường mật vẫn còn là vấn đề nghiên cứu. Mặt khác giá thành của nó
lại qua cao nên còn được ít sử dụng.
* Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng
Phương pháp này được W.C.Mc Cune áp dụng từ năm 1968 bằng cách
đưa ống soi mềm vào tá tràng rồi qua bóng Vater vào đường mật, bơm thuốc
cản quang vào để chụp đường mật. Ưu điểm của phương pháp này là cho thấy