luận án ngành chấn thương chỉnh hình và tạo hình nghiên cứu hình thái tổn thương mâm chày và kết quả điều trị gãy kín loại schatzker v và VI bằng kết xương nẹp vít

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày là loại tổn thương gặp chiếm tỷ lệ 5 đến 8% trong gãy
xương cẳng chân. Tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai
nạn thể thao (TNTT), tai nạn sinh hoạt (TNSH) đều có thể gây ra gãy mâm
chày. Đây là loại gãy xương phạm khớp, tổn thương giải phẫu thường là phức
tạp, ảnh hưởng trực tiếp đến chức phận của gối. Ngoài tổn thương xương, gãy
mâm chày có thể kết hợp nhiều tổn thương khác của khớp gối như:dây chằng,
bao khớp, sụn chêm, mạch máu và thần kinh …
Do tính chất đa dạng và phức tạp của gãy mâm chày, nhiều tác giả đã đề
xuất cách phân loại nhằm đánh giá chính xác, đầy đủ nhất các thương tổn, trên
cơ sở đó giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn được phương pháp điều trị phù hợp.
Một số cách phân loại được phổ biến rộng rãi như:phân loại của Hohl (1967),
của Schatzker (1979), của AO - ASIF (1991) v.v. Trong đó phân loại của
Schatzker đã được nhiều phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình trên thế giới
và trong nước áp dụng. Có thể nhận thấy, những phân loại này đều dựa vào
hình ảnh tổn thương xương trên phim XQ. Tuy nhiên trên thực tế, những gãy
mâm chày không chỉ là mảnh gãy và mức độ di lệch mà thường kèm theo tình
trạng lún xương hoặc nhiều đường gãy phức tạp, hình ảnh tổn thương trên
phim XQ trong một số trường hợp chưa thể hiện rõ ràng và đầy đủ, phẫu thuật
viên còn gặp khó khăn trong việc lựa chọn phương pháp kết xương.
Những năm gần đây, với sự hỗ trợ của các tiến bộ kỹ thuật trong chẩn
đoán như:chụp cắt lớp vi tính kết hợp dựng hình 3 chiều (3D), chụp cộng
hưởng từ, C-arm. Việc đánh giá và xác định chính xác hình ảnh tổn thương
xương, khớp, dây chằng, sụn chêm, mạch máu, thần kinh …cũng như việc hỗ
trợ điều trị giúp can thiệp nắn chỉnh và cố định chính xác các tổn thương dưới
sự kiểm soát bằng C-arm, sử dụng nẹp hình L, nẹp khóa giúp cho việc điều trị
loại tổn thương gãy mâm chày đạt được nhiều tiến bộ nhằm trả lại chức năng
tối đa cho chi thể.

2

Trên thế giới, việc đánh giá và xác định ý nghĩa của chụp cắt lớp vi tính
(CLVT) so sánh với XQ trong chẩn đoán và điều trị gãy mâm chày đã được
nhiều tác giả thực hiện và công bố quốc tế [71], [107], [120]. Ở Việt Nam, mặc
dù đã có những nghiên cứu về điều trị gãy mâm chày bằng nẹp vít, nẹp khóa,
cố định ngoài…được nhiều tác giả công bố ở y văn trong nước [16], [20], [18].
Tuy nhiên, việc so sánh và đánh giá hình ảnh tổn thương của mâm chày dựa
trên chụp XQ với cắt lớp vi tính (CLVT) một cách hệ thống với số lượng bệnh
nhân (BN) đủ lớn hiện còn là vấn đề được nhiều tác giả quan tâm.
Có thể thấy, điều trị gãy xương phức tạp vùng mâm chày hiện vẫn còn là
một thách thức đối với các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình. Theo thống
kê của nhiều tác giả có khoảng hơn 10% số trường hợp gãy mâm chày được
điều trị phẫu thuật đã không đạt được yêu cầu phục hồi về hình thể giải phẫu và
đương nhiên cũng như về phục hồi chức năng của khớp cũng không đạt [20],
[42], [55].
Trên thực tế, có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm chày được áp
dụng như: nắn chỉnh rồi cố định bằng bột, phẫu thuật kết hợp xương bên trong
bằng nẹp vít, nắn chỉnh kín hoặc có mở tối thiểu để kết hợp xương bằng khung
cố định ngoài hay bắt vít dưới sự hỗ trợ của C-arm… Gần đây, đã có một số tác
giả báo cáo kinh nghiệm sử dụng nội soi khớp gối để kiểm tra mặt khớp, xử lý
các tổn thương ở mâm chày và bắt vít cố định [4], [13]. Nhìn chung, phương
pháp nào, kỹ thuật nào cũng có những ưu điểm và hạn chế nhất định.
Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình
thái tổn thương mâm chày và kết quả điều trị gãy kín loại Schatzker V và VI
bằng kết xương nẹp vít” với hai mục tiêu:
1/ Khảo sát về hình thái, mức độ tổn thương gãy mâm chày trên phim
chụp cắt lớp vi tính. Đánh giá độ chính xác của phim XQ so với phim chụp cắt
lớp vi tính theo phân loại gãy mâm chày của Schatzker.

2/ Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày loại Schatzker V và VI
bằng kết xương nẹp vít.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG MÂM CHÀY VÀ KHỚP GỐI
1.1.1. Giải phẫu và cấu trúc xương mâm chày
Mâm chày là phần đầu trên của xương chày, có hình khối vuông, rộng bề
ngang. Mặt trên là diện tiếp xúc với 2 lồi cầu đùi ở trên (hình 1.1).

Hình 1.1. Đầu trên xương chày nhìn từ mặt trước và sau
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1995) [17]
Nhìn từ trên xuống thấy hai mâm chày không cân xứng nhau cả về hình
dáng và độ lõm. Ở giữa hai mâm chày có phần nhô lên gọi là gai chày trước và
gai chày sau. Gai chày chia khoang giữa hai mâm chày thành diện trước gai
chày, và diện sau gai chày. Diện trước gai chày có dây chằng chéo trước bám
và diện sau gai chày có dây chằng chéo sau bám (hình 1.2). Diện gai chày hay
bị tổn thương trong chấn thương khớp gối, thường gặp nhất là bong điểm bám
dây chằng chéo.


4

Hình 1.2. Mâm chày nhìn từ trên xuống
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1995) [17]
Đầu trên xương chày là tổ chức xương xốp bao gồm nhiều bè xương
được sắp xếp theo một kiểu đặc biệt nhằm tăng khả năng chịu lực tỳ nén. Các

bè xương ở phía ngoài xếp đứng dọc, đi dần vào phía trung tâm, các bè xương
xếp uốn theo hình vòm và phía trên có thêm các bè xương đan ngang (hình
1.3).

Hình 1.3. Cấu trúc các bè xương của mâm chày
* Nguồn: theo Đỗ Xuân Hợp (1972) [7]


5

Chính vì những đặc điểm trên nên khi lực tác động thúc dồn trực tiếp từ
lồi cầu đùi lên mâm chày hay ngược lại từ mâm chày lên dễ làm các bè xương
này bị gãy và sập xuống, làm thay đổi mặt diện khớp ở mâm chày. Mặt mâm
chày có thể vỡ toác, hoặc vừa bị vỡ, vừa bị lún hoặc lún đơn thuần hoặc v.v.
Các điểm bám dây chằng có thể bị nhổ, hệ thống các dây chằng chéo khớp gối
có thể bị đứt và sụn chêm cũng rất dễ bị dập hoặc bị rách.
Theo Purnell M.L [94], mâm chày trong rộng và khỏe hơn mâm chày ngoài và
chịu lực chiếm đến 60%.
* Góc giải phẫu mâm chày

Hình 1.4. Góc giải phẫu mâm chày
* Nguồn: theo Campbell’s (2010) [116] (A), Đỗ Xuân hợp (1972) [7] (B)
Trên bình diện thẳng, góc tạo bởi đường ngang khớp và trục thẳng của
xương chày khoảng 87 ± (2 - 5°) gọi là góc mâm chày trong (hình 1.4 A) [116].
Trên bình diện nghiêng, trục của đầu trên xương chày tạo với trục của thân
xương chày một góc hướng ra sau từ 10 - 25º (góc α), và mặt khớp mâm chày


6

tạo với trục xương chày một góc hướng ra sau từ 0 - 15º (góc β) (hình 1.4 B)
[7]. Trong nghiên cứu, các nhà lâm sàng hay sử dụng góc mâm chày trong và
góc β để đánh giá kết quả nắn chỉnh mâm chày.
1.1.2. Sơ lược giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, tiếp nối giữa đùi và cẳng chân. Có
một số đặc điểm cần chú ý như sau:
* Diện khớp: khác với khớp háng, khớp gối có 3 diện khớp là diện khớp
giữa lồi cầu đùi trong và mâm chày trong, diện khớp giữa lồi cầu đùi ngoài và
mâm chày ngoài, diện khớp giữa mặt sau xương bánh chè và lồi cầu đùi đều
phẳng và nông. Hầu như toàn bộ khớp gối nằm ngay sát dưới da nên độ vững
chắc chủ yếu dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng và sụn chêm.
* Hệ thống dây chằng bao khớp:
Hệ thống dây chằng khớp gối (hình 1.5) bao gồm:
Bao khớp: Là một bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi tới xương chày. Ở
xung quanh, bao khớp dính vào sụn chêm và chia ra làm 2 tầng:
- Tầng trên sụn chêm: rất rộng.
- Tầng dưới sụn chêm: rất hẹp.
Dây chằng: có 4 hệ thống dây chằng bao gồm:
- Hệ thống các dây chằng phía trước gồm: dây chằng bánh chè, cánh
bánh chè trong và cánh bánh chè ngoài. Dây chằng bánh chè là một dải thớ dài
5 - 6 cm, rộng 2 - 3 cm, đính ở dưới vào lồi củ trước xương chày. Cánh bánh
chè trong rộng, mảnh, có chức năng quan trọng hơn cánh bánh chè ngoài. Cánh
bánh chè là một thớ cân mà đỉnh bám vào lồi cầu và nền bám vào xương bánh
chè, nó có chức phận giữ bánh chè không trật sang bên.
- Hệ thống các dây chằng phía sau có dây chằng khoeo chéo.
- Hệ thống dây chằng bên gồm: dây chằng bên trong và dây chằng bên
ngoài. Dây chằng bên trong hợp thành một dải, rộng 15 mm đi từ củ bên lồi cầu
đùi trong xuống dưới và ra trước để bám vào mặt trong xương chày. Dây chằng

7

bên trong dính chặt vào bao khớp nên khó tách. Dây chằng bên ngoài là một
thừng tròn và mảnh, đi chếch từ củ bên lồi cầu đùi ngoài xuống dưới và bám
vào chỏm xương mác.
- Hệ thống các dây chằng chéo gồm: Dây chằng chéo trước (DCCT) đi
từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện trước gai, có nhiệm vụ giữ cho
mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Dây chằng chéo sau
(DCCS) đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi tới bám vào diện sau gai, có
nhiệm vụ giữ cho xương chày không bị trượt ra sau so với lồi cầu đùi.
Theo một số nghiên cứu, DCCT là một trong những dây chằng hay bị
tổn thương trong chấn thương vùng gối. Tỷ lệ tổn thương DCCT được các tác
giả đưa ra các con số khác nhau từ 5 - 50% tùy các hình thức gãy [72], [87],
[98]. Mức độ tổn thương DCCT có thể là bong điểm bám, rách một phần hay
đứt hoàn toàn. Năm 2005, Gardner M. J nghiên cứu 103 trường hợp bị gãy
mâm chày, thấy tổn thương DCCT trên hình ảnh MRI với mức độ nhổ điểm
bám là 52%, rách một phần là 51% và đứt hoàn toàn 11% [49].
Đối với DCCS có tần suất tổn thương thấp hơn so với DCCT. Nghiên
cứu của Gardner, tổn thương DCCS là 28% trong đó nhổ điểm bám là 20%.
Ramussen P.S. thông báo tổn thương DCCS là 3,8% [96]. Nghiên cứu của
Mustonen A. O [87], trong 39 trường hợp gãy mâm chày có 12 trường hợp bị
tổn thương DCCS. Trong đó nhổ điểm bám là 20%, đứt một phần 46%, và đứt
hoàn toàn 8% [50].
Dây chằng bên chày cũng hay bị tổn thương. Mustonen A. O (2008) báo
cáo 13 (33%) trường hợp tổn thương dây chằng bên chày trong số 39 trường
hợp gãy mâm chày. Mức độ tổn thương dây chằng có thể là rách một phần,
rách hoàn toàn hay nhổ điểm bám [87]. Một nghiên cứu khác cho thấy mức độ
tổn thương đứt rách hoàn toàn dây chằng bên chày là 32%, rách một phần là
55% [54].

8

Mức độ tổn thương dây chằng bên mác cũng giống như dây chằng bên
chày khoảng từ 10% đến 30% [90], [87].
* Bao hoạt dịch: Là một màng dầy che phủ mặt trong khớp, phía dưới
bám từ gốc sụn chêm, ôm quanh hai dây chằng chéo và luồn vào chỗ khuyết
của hai lồi cầu. Phía trước trên, bao hoạt dịch tạo thành một khoang trống gọi
là túi cùng hay túi bịt sau cơ tứ đầu đùi. Chính vì bao hoạt dịch bao phủ toàn bộ
dây chằng chéo nên dây chằng chéo nắm ở giữa ổ khớp, giữa bể hoạt dịch
nhưng về mặt cấu trúc thì lại như ở ngoài khớp.

Hình 1.5. Hệ thống dây chằng khớp gối
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1995) [17]
1.1.3. Vùng khoeo
Khoeo là toàn bộ cấu trúc ở phía sau khớp gối, sâu hơn khi ta gấp cẳng
chân, phẳng khi duỗi cẳng chân, được tạo bởi từ tam giác đùi và tam giác chày.
- Tam giác đùi: cạnh ngoài là cơ nhị đầu đùi có dây thần kinh hông
khoeo ngoài chạy dọc bờ trong cơ. Đỉnh tam giác ở phía trên, đáy ở phía dưới.
- Tam giác chày: do cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài đi từ trên lồi
cầu xuống và tạo nên. Đỉnh tam giác ở phía dưới, đáy ở phía trên.


9

Thành phần trong trám khoeo gồm: động mạch, tĩnh mạch và thần kinh xếp
theo bậc thang từ sâu đến nông, từ trong ra ngoài (hình 1.6).

Hình 1.6. Hệ mạch máu và thần kinh khoeo
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1995) [17]

Theo một số tác giả, tỷ lệ tổn thương mạch khoeo trong gãy mâm chày là
từ 1% đến 10% với các mức độ tổn thương khác nhau [12], [32], [93].
Ramussen (1973) [96] chỉ ghi nhận một trường hợp tổn thương động mạch
khoeo trong số 260 trường hợp bị gãy mâm chày các loại. Theo Lê Minh
Hoàng (trích từ [20]), trong 5 năm (2001- 2005) tại Bệnh viện Quân y 103 có
27 trường hợp gãy xương sai khớp ở chi dưới có tổn thương mạch máu thì có 8
trường hợp là sau gãy mâm chày.
1.1.4. Chức năng vận động khớp gối
Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, chịu lực và chuyển trọng lượng cơ
thể xuống khớp cổ chân thông qua xương chày. Tuy là khớp lớn nhưng các
thành phần của khớp hay bị tổn thương khi chấn thương. Khớp gối chỉ thực sự
vững ở tư thế duỗi thẳng, khi đó các thành phần của khớp được khóa lại, chống
được sự xoắn vặn và sẽ hạn chế được tổn thương.


10

Khớp gối có hai cử động chính là gấp và duỗi. Bình thường biên độ gấp
là 135 - 140º, duỗi là 0º.
1.1.5. Hình ảnh mâm chày trên phim x - quang qui ước và cắt lớp vi tính
Với hình thái giải phẫu của mâm chày khi chụp phim XQ sẽ có hình ảnh
như sau:

2

Hình 1.7. Hình XQ của mâm chày,
(A) phim thẳng, (B) phim nghiêng
1: mâm chày, 2: lồi cầu đùi, 3: chỏm xương mác
* Nguồn: theo Peter Fleckenstein. Jorgen Tranum – Jensen (2001) [92]
Với phim XQ thường có hai tư thế chụp là: thẳng và nghiêng, khi cần thiết sẽ

chụp thêm tư thế chếch 45°.
Trên phim thẳng sẽ thấy mâm chày tiếp giáp với lồi cầu đùi, giữa mâm chày và
lồi cầu đùi là khe khớp gối. Mâm chày ngoài nắm phía bên xương mác, mâm
chày trong nắm phía đối diện (hình 1.7 A)
Trên phim nghiêng, hai mâm chày sẽ chồng hình lên nhau nên khó xác định
được đâu là mâm chày ngoài, đâu là mâm chày trong (hình 1.7 B)
Với qui trình chụp CLVT tạo ra diện cắt mặt phẳng ngang (hình 1.8), từ đó sử
dụng máy vi tính để tạo các diện cắt mặt phẳng đứng ngang, mặt phẳng đứng
dọc và hình ảnh 3D. Trên các diện cắt đó sẽ xác định được hình thái gãy, vị trí


11

gãy, mức độ lún, khu vực lún của mâm chày. Ví dụ ở diện cắt mặt phẳng ngang
sẽ thấy hình vỡ mâm chày ở khu vực nào: trước, ngoài, sau, hay trung tâm.
Hình 1.9 cho thấy gãy mâm chày ở phía sau.

1

Hình 1.8. Diện cắt mặt phẳng ngang bình thường của mâm chày
1: mâm chày ngoài, 2: mâm chày trong, 3: chỏm xương mác
* Nguồn: theo Peter Fleckenstein. Jorgen Tranum - Jensen (2001) [92]

Hình 1.9. Vỡ bờ sau mâm chày trên phim mặt phẳng ngang (mũi tên đen)
* Nguồn: theo Chih-Hsin Hsieh (2010) [37]


12

1.2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ VÀ HÌNH THÁI GÃY

Nguyên nhân hàng đầu của gãy mâm chày được các tác giả đề cập là tai
nạn giao thông (TNGT), tiếp theo là tai nạn lao động (TNLĐ) và tai nạn trong
hoạt động thể thao v.v. [2], [15], [16], [17], [18], [58].
Gãy mâm chày thường là hậu quả của chấn thương trực tiếp vào mâm
chày hoặc do nén ép theo chiều dọc của lồi cầu đùi tác động trực tiếp lên bề
mặt của mâm chày [96]. Tùy theo hướng tác động và mức độ va đập mà tạo
nên những hình thái gãy khác nhau. Theo nghiên cứu của Hulten, Kennedy và
Bailey (trích từ [96]) thì vỡ mâm chày hầu hết là do phần nhô của lồi cầu đùi
ngoài ép trực tiếp lên mâm chày ngoài. Lực tác động trực tiếp ban đầu của lồi
cầu đùi có thể hướng vào trong hoặc ra ngoài và trượt lên một hoặc cả hai mâm
chày (hình 1.10).

Hình 1.10. Cơ chế thúc dồn lồi cầu đùi làm gãy mâm chày ngoài
* Nguồn: theo Rasmussen (1973) [96]


13

Ngoài ra, mức độ tổn thương mâm chày phụ thuộc vào một số yếu tố
khác như tuổi cao, chất lượng xương, tư thế chi khi bị chấn thương và cường
độ hướng lực ép tạo ra gãy xương. Những yếu tố này cũng làm cho hình ảnh
gãy xương mâm chày có nhiều mức độ khác nhau, từ gãy một mảnh đến nhiều
mảnh hay từ lún mức độ ít đến lún mức độ nhiều. Các tác giả cũng nhận thấy
rằng mâm chày ngoài thường bị tổn thương vỡ hoặc lún, còn mâm chày trong ít
bị tổn thương hơn, gãy ít mảnh hơn và ít bị lún hơn [51], [80], [93], [96]. Gãy
phía sau của mâm chày ngoài thường ở tư thế chân hơi dạng, lực ép dọc trục và
gối ở tư thế gấp [69]. Gãy mâm chày trong sau thường do chân hơi khép, gối
gấp, lực ép từ lồi cầu đùi trong xuống mâm chày [94]. Mảnh vỡ sau trong được
quan sát thấy ở 1/3 số trường hợp gãy 2 mâm chày [96] (hình 1.11).

Hình 1.11. Mảnh gãy phía sau của mâm chày trong
* Nguồn: theo Purnell (2007) [94].
Đối với loại gãy hai mâm chày hay gãy hai mâm chày kèm theo gãy thân
xương chày là loại gãy xương mâm chày phức tạp. Theo các tác giả, đây là loại
gãy do lực chấn thương mạnh. Loại gãy này thường có nhiều mảnh, hay có tổn
thương phần mềm kết hợp như: sụn chêm, dây chằng, đôi khi có tổn thương


14

mạch máu, tổn thương thần kinh [88], [93]. Xuất phát từ cơ chế gãy mâm chày
và nghiên cứu hình ảnh gãy mâm chày trên phim XQ mà đã có nhiều phân loại
gãy mâm chày được đưa ra. Dưới đây là một số phân loại gãy mâm chày hay
được sử dụng trong nghiên cứu và trong lâm sàng:
• Phân loại hình thái gãy của Mason Hohl (1967)
Hohl là một trong những tác giả đưa ra phân loại gãy mâm chày sớm nhất. Hệ
thống phân loại của Hohl (hình 1.12) được chia ra 6 loại:
Loại 1: Gãy mâm chày ngoài, mảnh gãy tách rời hình chêm
Loại 2: Gãy lún mâm chày ngoài đơn thuần
Loại 3: Gãy tách rời và lún mâm chày ngoài
Loại 4: Gãy mâm chày trong
Loại 5: Gãy bờ sau trong mâm chày trong
Loại 6: Gãy hai mâm chày

Hình 1.12. Phân loại gãy mâm chày của Hohl
* Nguồn: theo Mason Hohl (1991) [80]


15

Hohl là người đầu tiên đề cập đến mảnh vỡ phía sau của mâm chày
trong. Cách phân loại của Hohl dựa vào hình ảnh XQ. Tuy nhiên, trong cách
phân loại này, Hohl chưa miêu tả được những gãy mâm chày có kèm theo gãy
hành xương cũng như gãy phần liên gai chày hay mảnh gãy bờ sau của mâm
chày ngoài. Tác giả cũng nhận thấy có một tỷ lệ nhỏ loại gãy bất thường không
phù hợp với bảng phân loại trên [80].
• Phân loại hình thái gãy của Schatzker (1979) gồm 6 loại:
Loại I: Mâm chày ngoài gãy kiểu hình chêm
Loại II: Gãy mâm chày ngoài kết hợp với lún mâm chày
Loại III: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài
Loại IV: Gãy mâm chày trong
Loại V: Gãy cả hai mâm chày còn sự liên tục của đầu xương và thân
xương.
Loại VI: Gãy cả hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương, đầu trên
xương chày.

Hình 1.13. Phân loại gãy mâm chày của Schatzker
* Nguồn: theo Schatzker (1979) [102].


16

Gãy loại Schatzker I là mâm chày ngoài gãy tách thành một hình chêm.
Có thể có lún hoặc không có lún mâm chày. Mức độ lún nhẹ thường khó xác
định trên phim chụp XQ tư thế thẳng [102].
Gãy loại Schatzker II, đường gãy giống loại I nhưng có thêm lún ở mặt
khớp mâm chày ngoài, mức độ lún mâm chày có thể không thấy rõ trên phim
XQ thẳng. Schatzker và cộng sự (cs) khi mới xây dựng bảng phân loại này xác
định gãy mâm chày lún > 4mm là gãy có lún [102].
Gãy loại Schatzker III là gãy lún đơn thuần của mâm chày ngoài, khi đó

mặt khớp của mâm chày ngoài bị lún và dồn vào nửa trong của mâm chày bằng
lực ép dọc theo trục. Thỉnh thoảng, có trường hợp trên phim XQ thẳng không
thấy rõ hình ảnh lún mâm chày và chỉ thấy rõ khi chụp đầu trên xương chày tư
thế chếch 45º. Gãy Schatzker III được chia thành 2 phân nhóm gồm nhóm III A
là lún mâm chày ngoài và nhóm III B là lún khoảng giữa 2 mâm chày.
Gãy loại Schatzker IV là gãy ở mâm chày trong kết hợp với trượt hoặc
lún một phần. Đặc biệt mâm chày trong hay có mảnh vỡ sau trong hình vành
khăn [83]. Gãy loại IV thường có xu hướng cẳng chân mở góc vào trong.
Gãy loại Schatzker V là dạng gãy hình chêm của cả hai mâm chày, thường có
đường gãy hình chữ “Y”. Mức độ lún mặt khớp điển hình ở mâm chày ngoài và
có thể phối hợp với gãy ở phần nhô lên giữa 2 mâm chày. Gãy Schatzker V
khác với Schatzker VI ở chỗ vẫn còn giữ nguyên được sự tiếp nối giữa đầu
xương và thân xương. Đánh giá gãy 2 mâm chày với hình ảnh chụp chếch có
thể cung cấp tình trạng mất vững của mâm chày.
Gãy loại Schatzker VI là gãy hai mâm chày đi kèm với sự mất liên tục
của đầu xương và thân xương. Gãy hai mâm chày có nhiều dạng khác nhau và
dạng gãy nào cũng đều có thể xảy ra. Loại gãy này hay có tổn thương phần
mềm kết hợp, đặc biệt là tổn thương sụn chêm, tổn thương da và nguy cơ chèn
ép khoang [71].


17

Theo Schatzker, bảng phân loại này đã sắp xếp mức độ tổn thương từ
nhẹ đến nặng, tương đối chi tiết giúp cho việc tiên lượng điều trị. Trong bảng
phân loại này, tác giả đã đề cập đến vấn đề tổn thương vùng liên mâm chày và
cách phát hiện mảnh gãy phía sau. Cách phân loại của Schatzker chi tiết hơn
cách phân loại của Hohl ở phần tổn thương gai chày và đầu trên xương chày.
Trên thực tế lâm sàng, phân loại của Schatzker là cách phân loại được sử dụng
thường xuyên nhất.

• Phân loại của AO - ASIF (1991)
Hiệp hội kết xương AO - ASIF chia gãy mâm chày làm 3 nhóm A, B, và C.
Trong mỗi nhóm lại được chia thành các nhóm nhỏ hơn (hình 1.14).

Hình 1.14. Phân loại gãy mâm chày của AO - ASIF
* Nguồn: theo Yan-Ling Hu (2002) [120]
Loại A: Gãy ngoài khớp bao gồm A1, A2, A3.
Loại B: Gãy phạm khớp một phần gồm:
- B1: Gãy tách một phần mâm chày ngoài
- B2: Gãy lún một phần mâm chày ngoài
- B3: Gãy tách kết hợp với lún ngoài
Loại C: Gãy phạm khớp hoàn toàn gồm:


18

- C1: Gãy mâm chày và gãy hành xương đơn giản
- C2: Gãy đơn giản mâm chày và gãy hành xương nhiều mảnh
- C3: Gãy mâm chày thành nhiều mảnh
Hệ thống phân loại của AO - ASIF cho thấy 3 loại gãy B1, B2, B3 giống
như 3 loại gãy Schatzker I, II, III và cũng giống tương tự loại I,II,III của Hohl.
Tuy nhiên, phần gãy của mâm chày trong đơn thuần chưa được đề cập trong
phân loại của AO - ASIF. Theo chúng tôi, gãy loại A không thể xếp vào loại
gãy mâm chày vì gãy mâm chày là loại gãy phạm khớp và đương nhiên mặt
mâm chày phải bị tổn thương.
• Phân loại của Honkonen S. E (1992)
Honkonen cho rằng phân loại gãy mâm chày cơ bản là dựa vào vị trí,
hướng của đường gãy và độ di lệch (hình1.15).

Hình 1.15. Phân loại gãy hai mâm chày của Honkonen:

1a gãy nghiêng ngoài, 1b gãy nghiêng trong, 1c gãy đối xứng
* Nguồn: theo Honkonen SF (1992) [64]
Tác giả chia gãy mâm chày thành 7 loại như sau:
Loại 1: gãy tách mảnh mâm chày ngoài
Loại 2: gãy tách mảnh kết hợp lún mâm chày ngoài


19

Loại 3: gãy lún mâm chày ngoài
Loại 4: gãy mâm chày trong
Loại 5: gãy hai mâm chày nghiêng ngoài
Loại 6: gãy hai mâm chày nghiêng trong
Loại 7: gãy hai mâm chày đối xứng
Honkonen S.E dựa trên phân loại của Schatzker đã xây dựng cách phân
loại trên. Tác giả cho rằng, cấu trúc của mâm chày ngoài yếu hơn mâm chày
trong do vậy mâm chày ngoài gãy có 3 hình thái giống như loại I, II, III của
Schatzker. Vì cấu trúc của mâm chày trong mạnh hơn cấu trúc của mâm chày
ngoài nên nó ít mảnh gãy.
Trong loại gãy hai mâm chày giống như loại V và VI của Schatzker tác
giả đưa ra lý luận: nếu lực thúc dồn mạnh và nhiều hơn ở mâm chày trong thì
mâm chày trong sẽ lún xuống nhiều hơn mâm chày ngoài và kết quả là biến
dạng góc mở vào trong. Nếu lực dồn tập trung ở mâm chày ngoài nhiều hơn thì
mâm chày ngoài lún và cho biến dạng mở góc ra ngoài. Lực ép đều ở hai mâm
chày thì không làm thay đổi góc mâm chày và không biến dạng trục chi gọi là
gãy đối xứng (hình 1.15). Đây là điểm khác biệt của cách phân loại này so với
3 phân loại trên.
Tóm lại: với hình thái gãy mâm chày dựa trên hình ảnh của phim XQ,
nhiều tác giả đưa ra hình thái tổn thương mâm chày thành ba nhóm sau:
- Gãy mâm chày ngoài gồm có: gãy tách mảnh, gãy tách mảnh kèm

theo lún và gãy lún đơn thuần.
- Gãy mâm chày trong gồm có: gãy đơn thuần có thể có lún hoặc
không lún
- Gãy hai mâm chày gồm có: gãy cả mâm chày ngoài và mâm chày
trong có thể kèm theo gãy đầu trên xương chày
Tuy nhiên, các tác giả cũng nhận thấy một số loại gãy của mâm chày
cũng chưa thể hiện được trong các hệ thống phân loại và đôi khi cũng không
chẩn đoán chính xác đầy đủ các tổn thương của xương mâm chày trên phim


20

XQ. Để hạn chế những nhược điểm của phim XQ, nhiều tác giả khuyên nên
cho BN chụp CLVT hay chụp cộng hưởng từ.
1.3. VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ
1.3.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính
Nhờ sự phát triển khoa học kỹ thuật khi máy chụp cắt lớp vi tính ra đời
để phát hiện những tổn thương của các cơ quan trong cơ thể trong đó có tổn
thương xương là một bước phát triển lớn trong kỹ thuật chẩn đoán. Chụp cắt
lớp vi tính (Computer tomography scanner - CT scan) được đánh giá là một
phương pháp hiện đại trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.
Năm 1987, Dias J. J và cs [41] đã nghiên cứu 16 trường hợp gãy mâm
chày với 3 loại phim (XQ, chụp cắt lớp hai bình diện và chụp cắt lớp vi tính),
dựa vào phân loại của Duparc và Ficat, tác giả nhận thấy việc đánh giá tổn
thương mâm chày như đo độ lún, đặc điểm đường gãy, mức độ di lệch trên
phim chụp cắt lớp vi tính dễ dàng hơn so với phim XQ. So sánh mức độ tổn
thương của 16 trường hợp gãy mâm chày trên phim XQ và phim CLVT, kết
quả trên phim XQ 11 trường hợp không có gãy thành xương, 4 trường hợp có
gãy nhẹ và 1 trường hợp gãy có di lệch lớn. Trái lại, trên phim CLVT chỉ có 3
trường hợp không phát hiện gãy thành xương, còn lại cả 11 trường hợp phát

hiện các đường gãy di lệch rõ ràng.
Năm 2000, Wicky S và cs [117] so sánh tính hiệu quả của chẩn đoán
giữa phim XQ và phim CLVT của 42 trường hợp bị gãy mâm chày, dựa theo
phân loại của AO - ASIF thì thấy gãy xương được đánh giá đúng về chẩn đoán
trên phim XQ là 18/43 trường hợp (43%).
Năm 2001, Hackl W [59] nghiên cứu kế hoạch điều trị trước mổ của 45
trường hợp gãy mâm chày dựa theo phân loại AO - ASIF khi dựa vào hình ảnh
XQ bị thay đổi tới 40 % khi so sánh với kế hoạch trước mổ khi dựa vào phim
CLVT. Độ lún trung bình là 4,2mm, và thay đổi phân loại chẩn đoán là 6,7%


21

nguyên do phim CLVT phát hiện được các mảnh vỡ nhỏ mà phim XQ không
phát hiện được.
Năm 2002, Yacoubian S. V [119] so sánh phân loại gãy mâm chày giữa
phim XQ và phim CLVT của 52 trường hợp theo phân loại của Schatzker và
AO - ASIF, dựa trên hệ số Kappa (đọc kết quả XQ được thực hiện bởi ba bác sĩ
chuyên ngành chấn thương chỉnh hình có kinh nghiệm). Kết quả nghiên cứu
cho thấy sự thay đổi về chẩn đoán giữa XQ và CLVT bao gồm: 4 trường hợp
được chẩn đoán loại Schatzker I chuyển sang loại Schatzker II do không phát
hiện được lún của mâm chày ngoài, 1 trường hợp loại Schatzker I chuyển sang
loại V do không phát hiện được đường gãy kết hợp của mâm chày trong, 1
trường hợp Schatzker II chuyển sang loại Schatzker VI do không phát hiện
được đường gãy ở mâm chày trong, 1 trường hợp loại Schatzker III chuyển
sang loại II do không phát hiện được đường gãy mâm chày ngoài, 3 trường hợp
loại Schatzker V chuyển sang loại VI do không phát hiện được đường gãy lan
xuống đầu trên xương chày và 1 trường hợp loại VI chuyển sang loại V do phát
hiện nhầm đường gãy.
Năm 2004, Macarini L [79] đánh giá vai trò của chụp đa lớp cắt có dựng

hình 3D trong phân loại và quyết định phương pháp điều trị ở 25 trường hợp
gãy mâm chày theo phân loại của AO - ASIF. Tác giả đưa đến kết luận chụp đa
lớp cắt và dựng hình 3D rất có lợi trong phân loại gãy mâm chày và đánh giá
trước phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy hình ảnh CLVT làm thay đổi kế
hoạch điều trị ở 60% số BN, chỉ ra 3 trường hợp bị mất xương gợi ý cần phải
ghép xương, và 4 trường hợp cần thay đổi phương tiện kết xương.
Theo Mui và cộng sự [85], ngoài việc phát hiện tổn thương xương thì với
loại máy CLVT xoắn ốc 16 đầu đọc thì có thể phát hiện được các tổn thương ở
hệ thống dây chằng. Nghiên cứu 41 trường hợp gãy mâm chày thì phát hiện 2
trường hợp có rách dây chằng bên ngoài, 1 trường hợp bị đứt dây chằng chéo
sau có độ đặc hiệu cao khi so sánh với kỹ thuật chụp MRI.


22

Phần lớn các tác giả đều nhận thấy rằng hình ảnh CLVT đầu trên xương
chày ở các bình diện khác nhau cho thấy rõ vị trí, hình thái đường gãy, số
lượng các mảnh vỡ, mức độ di lệch và tình trạng lún ở mâm chày, [27], [41],
[71], [117]. Tuy nhiên, trong lâm sàng không phải lúc nào cũng thực hiện được
việc chụp cắt lớp vi tính vì còn phụ thuộc vào phương tiện máy và điều kiện
kinh tế.
Năm 2009, Keegan B. M [71] trong nghiên cứu về gãy mâm chày trên
phim CLVT, tác giả cũng đã chỉ ra sự hạn chế của phim XQ đó là không cho
thấy hết mức độ tổn thương của xương (hình 1.16)

Hình 1.16. Hình ảnh XQ và chụp cắt lớp vi tính của mâm chày gãy
a: mô tả gãy mâm chày ngoài; b: gãy mâm chày ngoài không phát hiện lún trên
phim XQ qui ước; c: phát hiện lún mâm chày ngoài trên phim CLVT.
* Nguồn: theo Keegan B. M (2009) [71].
Năm 2009, Higgins T. F [60] nghiên cứu tỷ lệ và hình thái học của mảnh

vỡ sau trong trên phim CLVT của 111 trường hợp bị gãy hai mâm chày, kết quả
cho thấy tỷ lệ mảnh vỡ này xuất hiện là 59%, chiều cao mảnh vỡ trung bình là
45mm và diện tích bề mặt mảnh vỡ của mâm chày tương ứng 25%.
Để có một hình ảnh tốt, một số tác giả đề nghị CLVT nên thực hiện sau khi đã
đặt khung cố định ngoài vượt khớp gối hoặc trong tư thế đã kéo dãn ở khớp gối
để loại trừ khả năng bị các bóng mờ từ lồi cầu xương đùi che lấp trên một số lát


23

cắt. Bằng cách này sẽ xem được đầy đủ và rõ ràng tình trạng của hai mâm chày
[74], [86].
Năm 2009, Yan-ling Hu [120] nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp 3 chiều
so với hình ảnh XQ và cắt lớp hai chiều của 21 trường hợp bị gãy mâm chày,
dựa theo phân loại của AO - ASIF và Schatzker. Tác giả nhận thấy hình ảnh 3D
đáng tin cậy hơn hình ảnh 2D trong việc đánh giá hình dáng mảnh gãy.
Nhờ vào công nghệ kỹ thuật số với cách dựng hình 3D, người ta có thể mô
phỏng ổ gãy mâm chày theo không gian ba chiều nhờ đó mà thấy được hình
dạng xương vỡ, vị trí, kích thước và sự di lệch của các mảnh vỡ (hình 1.17).

Hình 1.17. Gãy mâm chày ngoài trên phim XQ qui ước và 3D
* Nguồn: theo Wicky S (2000) [117]
Tóm lại: chụp cắt lớp vi tính với nhiều lát cắt ở các bình diện khác nhau
và tái tạo hình ảnh 3D sẽ cho hình ảnh tốt hơn phim XQ để đánh giá tổn
thương mâm chày. Tuy nhiên, Kode L vẫn nhận thấy rằng không thể thiếu phim
chụp XQ trong chẩn đoán và điều trị gãy mâm chày [72].
1.3.2. Vai trò của chụp cộng hưởng từ
Ngoài chụp XQ và chụp cắt lớp vi tính thì chụp cộng hưởng từ hạt nhân
(Magnetic Resonance Imaging - MRI) cũng có giá trị cao trong đánh giá tổn
thương gãy mâm chày. Tuy nhiên, đa phần các tác giả sử dụng MRI để chẩn

đoán tổn thương phần mềm kết hợp như sụn chêm, dây chằng v.v[39].


24

Năm 2005, Gardner và cộng sự [49] đánh giá tổn thương phần mềm
trước mổ ở 103 trường hợp bị gãy mâm chày các loại qua hình ảnh MRI. Kết
quả rách hoàn toàn hoặc nhổ điểm bám một trong các dây chằng bên hoặc dây
chằng chéo là 77%. Chỉ có 1% trường hợp không có tổn thương phần mềm
phối hợp.
Năm 2006, Gardner M. J và cs [50] nghiên cứu gãy Schatzker II ở 62
trường hợp. Tác giả tiên lượng tổn thương phần mềm trong gãy Schatzker II
dựa trên phép đo của XQ có sự kiểm chứng của phim MRI. Kết quả cho thấy:
độ lún > 6mm và độ rộng mâm chày > 5mm thì tỷ lệ tổn thương sụn chêm
ngoài là 83%, không thấy tổn thương dây chằng bên ngoài và DCCS khi đường
gãy di lệch < 4mm.
Hiện nay, người ta có thể tạo dựng hình ảnh 3D từ kỹ thuật chụp cộng
hưởng từ. Năm 2004, Kurmis A [27] đã nghiên cứu độ chính xác hình ảnh 3D
của cộng hưởng từ trong gãy mâm chày, tác giả đi đến kết luận tái tạo hình ảnh
3D của cộng hưởng từ cho độ chính xác cao về đánh giá độ lún mâm chày, thể
tích mảnh gãy.
Như vậy đối với gãy mâm chày, chụp CLVT trước mổ là rất cần thiết.
Kết hợp cả phim CLVT và MRI trong vỡ mâm chày cho phép đánh giá đầy đủ
các tổn thương về xương và phần mềm. Chụp MRI ngay khi tai nạn có cần
thiết không thì cũng còn nhiều ý kiến khác nhau. Một số tác giả cho rằng khi
gãy mâm chày có một tỷ lệ không nhỏ có tổn thương kết hợp ở sụn chêm, dây
chằng chéo và dây chằng bên nên cần chỉ định chụp MRI, nhất là các trường
hợp gãy mâm chày loại IV, V, VI là loại gãy xương do lực chấn thương mạnh
[90], [119]. Tuy nhiên, MRI có độ chẩn đoán chính xác cao về các tổn thương
phần mềm nhưng Priemert B và cs nghiên cứu thấy rằng MRI không thể thay

thế được kỹ thuật nội soi khớp [48].
1.4. ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY


25

Do tính chất phức tạp của gãy mâm chày, nên những nghiên cứu về tổn
thương của gãy mâm chày ngày càng được đặt vấn đề một cách bài bản và hệ
thống hơn. Cho đến nay, điều trị gãy mâm chày đã đạt được nhiều tiến bộ với
những kết quả tốt. Chức năng của khớp gối cũng được phục hồi tối đa. Có thể
tóm tắt phương pháp điều trị gãy mâm chày như sau:
- Điều trị bảo tồn bằng bó bột.
- Điều trị phẫu thuật bao gồm:
Kết xương bên trong:
+ Phẫu thuật kết xương bằng vít (mổ hở hoặc mổ nội soi).
+ Phẫu thuật kết xương bằng nẹp vít một bên.
+ Phẫu thuật kết xương nẹp vít hai bên.
Kết xương bên ngoài:
+ Phẫu thuật kết xương bằng khung cố định ngoài (KCĐN).
Kết hợp xương cả bên trong và bên ngoài:
+ Bắt vít tối thiểu bên trong và đặt khung cố định ngoài
+ Kết xương nẹp vít một bên và đặt khung cố định ngoài bên đối diện.
Trên thực tế, tất nhiên, mỗi một kỹ thuật đều có những chỉ định riêng và
mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế nhất định.
1.4.1. Điều trị bó bột
Năm 1939, Böhler L [10] đại diện cho các tác giả kinh điển thường điều
trị những gãy mâm chày không di lệch bằng cách chọc hút máu trong ổ khớp,
bó bột đùi bàn chân có rạch dọc để tránh sự chèn ép. Sau 5 - 7 ngày khi khớp
gối hết sưng nề thì tiếp tục bó bột đùi bàn chân và giữ thêm 5 tuần. Sau 6 tuần
cho bệnh nhân tháo bột tập gấp duỗi gối và bắt đầu cho tập đi có tỳ nén lên

chân đau tăng dần.
Nhìn chung, qua nghiên cứu tổng kết về điều trị bó bột, các tác giả đều
có một nhận xét chung là nếu gãy mâm chày không di lệch thì chỉ định điều trị
bó bột là hợp lý và thường cho kết quả phục hồi chức năng tốt [68], [96], [102].