luận văn chuyên ngành sinh lý học nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác của người bình thường và bệnh nhân xơ cứng rải rác tt

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghi điện thế đáp ứng (EP) là một trong những kỹ thuật điện sinh
lý được ứng dụng để nghiên cứu chức năng hệ thần kinh. Kỹ thuật ghi
EP cho phép đánh giá chức năng dẫn truyền ở hệ thân kinh, có thể
phát hiện sớm các bất thường khi tổn thương cấu trúc não chưa thể
phát hiện bằng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Đến nay, hầu hết các
phòng thăm dò chức năng trên thế giới đều dùng kỹ thuật ghi EP để
đánh giá dẫn truyền cảm giác. Trong đó kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng
thị giác (VEP) đã và đang được sử dụng rộng rãi để nghiên cứu dẫn
truyền thị giác ở người bình thường và một số bệnh lý như viêm thần
kinh (TK) thị giác, u dây TK thị giác, xơ cứng rải rác....
Xơ cứng rải rác (XCRR) là một bệnh thuộc nhóm bệnh gây tổn
thương mất myelin ở hệ TK trung ương. Bệnh gặp ở 2,5 triệu người
trên toàn thế giới, hàng năm có khoảng 1% số trường hợp bị tử
vong.Việc chẩn đoán và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm sẽ làm giảm tỷ
lệ di chứng và tử vong cho người bệnh. Trong các kỹ thuật cận lâm
sàng để chẩn đoán XCRR, ghi EP trong đó ghi VEP được nhiều tác
giả trên thế giới coi là đáng tin cậy hơn cả giúp chẩn đoán sớm
XCRR. Hiện nay ở nước ta có nhiều phòng thăm dò chức năng được
trang bị máy ghi EP nhưng chưa có đủ số liệu về EP của người bình
thường, đặc biệt về VEP. Vì vậy, việc xây dựng số liệu của VEP ở
người bình thường để làm số tham chiếu trong nghiên cứu các bệnh
liên quan đến đường dẫn truyền thị giác và có ảnh hưởng đến VEP,
trong đó có bệnh XCRR là rất cần thiết. Từ các lý do trên, chúng tôi
tiến hành đề tài “ Nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác ở người bình
thường và bệnh nhân xơ cứng rải rác” với mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm và giá trị các sóng của VEP ở người bình
thường tuổi 20-50.
2. Đánh giá sự biến đổi về giá trị các sóng của VEP ở bệnh nhân xơ
cứng rải rác.

3.Mô tả sự liên quan giữa giá trị của VEP với một số triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ cứng rải rác.


2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Xác định được một số đặc điểm về hình dạng, thời gian tiềm tàng
và biên độ các sóng của VEP ở người bình thường tuổi 20-50.
Bước đầu đánh giá sự biến đổi về hình dạng và giá trị các sóng của
VEP ở nhóm bệnh nhân XCRR, liên quan giữa giá trị của VEP với một
số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân XCRR.
Các kết quả của luận án có đóng góp nhất định trong lĩnh vực giảng
dạy, nghiên cứu của chuyên ngành sinh lý học và thần kinh học, góp
phần chẩn đoán và theo dõi tiến triển bệnh XCRR trong điều trị.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 133 trang: đặt vấn đề 02, tổng quan tài liệu 37, đối
tượng và phương pháp nghiên cứu 18, kết quả nghiên cứu 43, bàn luận
30, kết luận 02, kiến nghị 01 trang, 50 bảng, 24 hình, 129 tài liệu
tham khảo.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu - sinh lý thị giác liên quan đến điện thế đáp ứng thị giác
Mắt có nhiều bộ phận với cấu trúc phức tạp và chức năng khác
nhau, trong đó bộ phận có vai trò trực tiếp tiếp nhận kích thích ánh
sáng và tạo ra các xung thần kinh đó là võng mạc. Từ võng mạc các
điện thế hoạt động được truyền về vỏ não thị giác theo đường dẫn
truyền thị giác là 2 dây TK thị giác, mỗi dây gồm 2 bó sợi trục: bó
ngoài và bó trong. Tại chéo thị giác, các bó trong bắt chéo, bó ngoài
đi thẳng tạo thành dải thị giác, đi tới thể gối ngoài và củ não sinh tư
trên; rồi từ đây hình thành các tia thị giác và tận cùng ở một vùng

nhất định của vỏ não thuỳ chẩm.
1.2. Điện thế đáp ứng
Điện thế đáp ứng là hoạt động điện của hệ thống thần kinh tiếp
nhận và đáp ứng với kích thích từ môi trường bên ngoài.
Khi kích thích vào các receptor cảm giác với cường độ bằng hoặc
trên ngưỡng sẽ xuất hiện điện thế đáp ứng cảm giác. Điện thế này
được truyền theo đường cảm giác đặc hiệu về vỏ não. Chúng được


3
ghi bằng cách đặt hai điện cực của máy ghi lên bề mặt da của cơ thể.
Trị số của các điện thế đáp ứng này thấp hơn nhiều so với điện thế
hoạt động tự động của vỏ não, ta chỉ ghi được chúng nhờ có kỹ thuật
khuếch đại và trung bình hoá các tín hiệu.
1.3. Điện thế đáp ứng thị giác
Kỹ thuật ghi VEP cho phép đánh giá chức năng của đường dẫn
truyền thị giác từ võng mạc đến vỏ não thuỳ chẩm.
1.3.1. Về thuật ngữ
Hiện nay thường sử dụng thuật ngữ VEP. Đường ghi của VEP
bao gồm các sóng phân cực, bắt đầu là một sóng âm, sau đó đến một
sóng dương lớn, tiếp theo đó là các sóng âm khác. Thời gian tiềm
tàng (TGTT) là thời gian tính từ thời điểm kích thích đến đỉnh của
các sóng. Các sóng được ký hiệu theo sự phân cực và TGTT bình
thường: N75, P100, N145...
1.3.2. Về kích thích
Kích thích thị giác là bảng màu có các ô vuông đen trắng xen kẽ
nhau và có kích thước bằng nhau kiểu bàn cờ vua. Tính chất của kích
thích như kích thước của các ô màu, độ tương phản, tần số, góc nhìn,
cường độ ánh sáng...có ảnh hưởng rất lớn đến TGTT và biên độ của
các sóng. Hiện nay các labo thường sử dụng góc nhìn từ 7 -180, độ

tương phản của các ô màu đen và trắng từ 20 - 80%, tần số kích thích là
1 Hz, kích thước một ô màu là 16’, cường độ ánh sáng từ 1 - 5 lux.
1.3.3. Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thị giác
Hiện nay các phòng thăm dò chức năng dùng VEP để đánh giá
dẫn truyền thị giác và chức năng của mắt với các tiêu chuẩn sau:
Vị trí đặt các điện cực ở da đầu vùng chẩm theo sơ đồ thống nhất
năm 1992. Fz là điện cực đối chiếu đặt trên đường nối giữa ụ chẩm
với gốc mũi và cách gốc mũi 12cm. RO, MO, LO là các điện cực hoạt
động được xác định như sau: Lấy ụ chẩm làm mốc theo đường giữa
ra phía trước 5cm có vị trí thứ nhất là MO, từ MO lấy sang trái 5cm
trên đường nằm ngang có vị trí thứ hai là LO, từ vị trí MO lấy sang
phải 5cm có vị trí thứ ba là RO. Với cách đặt điện cực như trên ta ghi


4
các đạo trình LO-Fz, MO-Fz, RO-Fz. Điện cực nối đất đặt ở cổ tay.
Mỗi lần ghi 200 kích thích có đáp ứng và dùng kỹ thuật trung bình hóa
tín hiệu. Phải ghi ít nhất hai lần trong cùng một điều kiện với một mắt.
Tiêu chuẩn đạt của kỹ thuật là đường ghi phải có đủ 3 sóng N 75,
P100, N145, đỉnh của sóng phải rõ, biên độ của sóng lớn hơn 0,5mV.
Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật:
- Ưu điểm: Thao tác đơn giản, cho kết quả khách quan và chính xác.
- Hạn chế: Điện thế đáp ứng thị giác có biên độ thấp nên dễ bị ảnh
hưởng bởi một số yếu tố như điện trường, nguồn sinh ra điện thế hoạt
động, vì vậy phải ghi lặp lại các kích thích có đáp ứng nhiều lần.
1.3.4. Đường ghi điện thế đáp ứng thị giác bình thường và nguồn
gốc các sóng
1.3.4.1. Đường ghi điện thế đáp ứng thị giác. Bằng hai đạo trình, ghi
được hai đường ghi, đường ghi cùng bên và đối bên với mắt được
kích thích. Kết quả được tính ở đường ghi cùng bên với mắt được

kích thích và dùng 3 sóng đầu tiên trong khoảng 100ms và đánh số
N75, P100, và N145.
1.3.4.2. Hình dạng và nguồn gốc các sóng của điện thế đáp ứng thị
giác. Dạng sóng thường gặp có hình chữ V - đây là thành phần chính
của sóng. Dạng sóng bình thường bắt đầu bằng đỉnh của một sóng âm
(ký hiệu N1 hoặc N75), tiếp theo là đỉnh của một sóng dương lớn nhất
(ký hiệu P1 hoặc P100), tiếp sau là những đỉnh của các sóng khác (ký
hiệu N145, N250, P300...). Dạng sóng thứ hai là sóng chẻ đôi hình chữ
W. Nguồn gốc các sóng của VEP là tổng hợp điện thế của đường dẫn
truyền thị giác và vỏ não vùng chẩm tạo nên.
1.3.4.3. Đánh giá kết quả. Sóng P100 là sóng dương lớn nhất xuất
hiện ở khoảng 100ms kể từ lúc kích thích. Trước P100 là N75 và sau
P100 là N145. Biên độ của sóng P100 phụ thuộc vào thị lực, TGTT của
sóng P100 ở nam dài hơn so với ở nữ và tăng dần theo tuổi.
1.4. Một số kết quả nghiên cứu giá trị điện thế đáp ứng thị giác
của người bình thường.


5
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới.
Năm 1982, Halliday công bố giá trị TGTT của sóng P 100 của MT
là 103,3 ± 3,3ms và MP là 103,9 ± 4,5ms. Biên độ của sóng P100 của
MT là 14,6 ± 4,6 mV và MP là 14,6 ± 4,6 mV. Năm 1995, theo
Mauguière, TGTT của P100 là 97,6 ± 7,5 ms, biên độ là 5,6 ± 2,7mV.
Theo Frank và cs (1996), TGTT của P100 là 120ms. Năm 1998, theo
Dato Rani, TGTT của P 100 là 117 ms. Năm 2002, Huszar L. cho thấy
TGTT của N75 là 70 - 90 ms, TGTT của P 100 là 100 - 120 ms. TGTT
của P100 là 115 ms ở người dưới 60 tuổi. Ở người trên 60 tuổi, giá trị
này tăng tới 120 ms với nữ và 125 ms với nam.
1.4.2. Nghiên cứu trong nước

Ở nước ta, vào những năm đầu của thế kỷ XXI, các tác giả Lê
Bá Thúc, Lê Văn Sơn, Nguyễn Hữu Công,...tiến hành nghiên cứu
các giá trị bình thường của BAEP, SSEP. Hiện nay, rất ít tác giả
nghiên cứu các giá trị bình thường của VEP.
1.5. Ứng dụng điện thế đáp ứng thị giác trong chẩn đoán bệnh lý
của hệ thần kinh và mắt
Nghiên cứu của Ronal G. (1995) cho thấy sóng P 100 bị kéo dài một
bên khi có rối loạn chức năng trước chéo thị giác. Bất thường P 100 của
cả hai mắt cho biết tổn thương trước hoặc sau chéo thị giác. Theo Elvin
A. (1998), ghi VEP góp phần chẩn đoán viêm dây TK thị giác cho
thấy TGTT các sóng của VEP bị kéo dài và biên độ của các sóng
thấp. Năm 2002, Donal C. ghi VEP và đo thị trường ở bệnh nhân bị
thu hẹp thị trường một bên do thiếu máu TK thị giác cho thấy biên
độ của VEP rất thấp và thu hẹp thị trường.
1.6. Đại cương về bệnh xơ cứng rải rác
Năm 1868, Jean Martin Charcot lần đầu tiên mô tả bệnh
XCRR. Từ đó đến nay có nhiều nghiên cứu về giải phẫu bệnh,
nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng
phản ánh tình trạng mất myelin của hệ TK trung ương. Để chẩn đoán
sớm XCRR cần phối hợp khám lâm sàng và các kỹ thuật cận lâm
sàng như chụp MRI, ghi điện thế đáp ứng và xét nghiệm dịch não


6
tuỷ; trong đó kỹ thuật MRI có giá trị nhất giúp chẩn đoán vì có độ
nhạy cao khi phát hiện các bất thường não do XCRR. Ghi EP đánh
giá chức năng của đường dẫn truyền ở hệ TK trung ương, có thể thấy
EP bất thường trong khi MRI bình thường.Theo khuyến cáo của Hội
thảo quốc tế về chẩn đoán XCRR năm 2000, kỹ thuật ghi VEP là
phương pháp thăm dò đáng tin cậy nhất trong ba kỹ thuật ghi EP để

chẩn đoán bệnh. Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật ghi
VEP trong chẩn đoán XCRR, Movassat M. nghiên cứu trên 49 bệnh
nhân cho thấy độ nhạy là 82,5%, độ đặc hiệu 90,5%. Lascano A.M.
nghiên cứu trên 26 bệnh nhân, kết quả độ nhạy là 72%, độ đặc hiệu
100%, Walsh P. nghiên cứu ở 273 bệnh nhân, kết quả độ nhạy là
95%, độ đặc hiệu 92,5%. Nghiên cứu của Ko K.F. trên 17 bệnh nhân
với kỹ thuật ghi EP cho thấy: VEP (có độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu
100%), BAEP (có độ nhạy là 80%, độ đặc hiệu 100%), SEP (có độ
nhạy 64,7%) và tìm dải oligoclonal dịch não tuỷ (độ nhạy là 58,8%).
Ở Việt Nam, các nghiên cứu sự thay đổi của VEP trong XCRR
đến nay vẫn là một lĩnh vực còn ít được quan tâm.Vì vậy tìm hiểu các
giá trị của VEP trên bệnh nhân XCRR sẽ có ý nghĩa rất quan trọng
trong chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị bệnh này.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Gồm 180 người Việt Nam bình thường khỏe mạnh, trong đó có 90 nam
và 90 nữ, tuổi từ 20 – 50, thời gian nghiên cứu từ tháng 6 năm 2008 tháng 12 năm 2010.
- 84 bệnh nhân chẩn đoán xác định XCRR tại khoa Thần kinh bệnh
viện Bạch Mai, thời gian nghiên cứu từ tháng 6 năm 2004 - tháng 12
năm 2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng được chọn là người Việt Nam bình thường, khỏe
mạnh, hợp tác tốt, bình thường về thị giác, có thị lực từ 8/10 trở lên.


7
- 84 bệnh nhân được chẩn đoán xác định XCRR theo tiêu chuẩn
của McDonald năm 2001 tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp bệnh lý ảnh hưởng đến VEP như tăng huyết áp,
đái tháo đường, bệnh của hệ thần kinh, tâm thần, rung giật nhãn, sa
sút trí tuệ, Parkinson, động kinh, đang dùng thuốc ức chế thần kinh,...
- Không hợp tác.
- Thị lực kém, có các bệnh lý về mắt.
- Các bệnh nhân khởi phát bệnh dưới 20 tuổi hoặc trên 50 tuổi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu
* Nhóm người bình thường
- Các chỉ số chiều cao, cân nặng, huyết áp, các kích thước vòng đầu.
- Các chỉ số thị lực, thị trường.
- Các thông số của VEP gồm:
+ TGTT và biên độ của các sóng N75, P100, N145.
+ TGTT liên đỉnh các sóng N75 - P100, P100 - N145, N75 - N145.
+ Diện tích của sóng P100.
* Nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác
- Các chỉ số chiều cao, cân nặng, huyết áp, các kích thước vòng đầu.
- Các chỉ số thị lực, thị trường.
- Hình ảnh chụp MRI.
- Kết quả xét nghiệm dịch não tủy.
- Các thông số của VEP gồm:
+ TGTT và biên độ của các sóng N75, P100, N145.
+ TGTT liên đỉnh các sóng N75 - P100, P100 - N145, N75 - N145.
+ Diện tích của sóng P100.
2.2.3. Phương tiện dụng cụ
- Máy Neuropack 2 MEP - 7120K của hãng NIHON KOHDEN - Nhật Bản
tại Labo thăm dò chức năng bộ môn Sinh lý học trường Đại học Y Hà Nội.

8
- Các phương tiện khác: Huyết áp kế thuỷ ngân của hãng ALOKA
của Nhật Bản có độ chính xác đến 1 mmHg. Cân đồng hồ của Trung
Quốc có độ chính xác đến 0,1kg.Thước dây của Trung Quốc có độ
chính xác đến 0,1cm. Bảng chữ cái của Snellen hoặc Monoyer.
2.2.4. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học. Tính các
giá trị trung bình X , độ lệch chuẩn SD. Tính hệ số tương quan r, tỷ
suất chênh OR, độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật ghi VEP.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm chung về các đối tượng nghiên cứu là
người bình thường
Bảng 3.1. Tuổi trung bình và giới của các đối tượng nghiên cứu
Lớp tuổi

Nam

Nữ

p

n

X ± SD

n

X ± SD

20-29

30

25,7 ± 1,7

30

24,9 ± 2,4

> 0,05

30-39

30

34,4 ± 2,7

30

35,2 ± 2,7

> 0,05

40-49

30

44,5 ± 3,8

30

46,7 ± 2,8

> 0,05

Tổng

90

34,6 ± 10,2

90

34,3 ± 9,5

> 0,05

Nhận xét: Tuổi theo lớp ở hai giới tương đương nhau và tuổi trung
bình của nam là 34,6 ± 10,2 tuổi và nữ là 34,3 ± 9,5 tuổi không có sự
khác biệt (với p> 0,05).
Bảng 3.2. Chiều cao, cân nặng, huyết áp của các đối tượng nghiên cứu
Giới

Nam (n = 90)

Nữ (n = 90)

p

Chiều cao (cm)

168,31 ± 5,84

157,4 ± 4,04

< 0,05

Cân nặng (kg)

61,24 ± 7,31

50,72 ± 6,02

< 0,05

Huyết áp tâm thu (mmHg)

112,54 ± 8,77

106,20 ± 9,23

> 0,05

Huyết áp tâm trương (mmHg)

74,37 ± 9,03

72,43 ± 6,39

> 0,05

Thông số


9
Nhận xét: Chiều cao và cân nặng của nam lớn hơn so với của nữ
(p<0,05). Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương không có sự khác
biệt giữa nam và nữ, với p > 0,05.
Bảng 3.3. Kích thước vòng đầu của đối tượng nghiên cứu
theo lớp tuổi và giới tính ( X ± SD)
Lớp tuổi

20 -29 (1)

30-39(2)

40- 50(3)

p

Nữ

30,93 ± 4,31

31,61 ± 1,07

31,43 ± 2,27

Nam

33,19 ± 2,50

33,13 ± 2,37

33,02 ± 3,05

< 0,05

< 0,05

< 0,05

p(1-2) > 0,05
p(2-3) > 0,05
p(1-3) > 0,05

Nữ

53,54 ± 3,17

54,48 ± 1,52

53,98 ± 2,01

Nam

55,18 ± 1,72

56,44 ± 2,50

56,32 ± 2,31

< 0,05

< 0,05

< 0,05

Nữ

21,96 ± 2,46

21,03 ± 1,14

20,99 ± 1,02

Nam

23,71±1,10

24,21 ± 3,51

23,50 ± 1,29

< 0,05

< 0,05

< 0,05

Vòng đầu

d1

p
d2

p
d3

p

p(1-2) > 0,05
p(2-3) > 0,05
p(1-3) > 0,05
p(1-2) > 0,05
p(2-3) > 0,05
p(2-3) > 0,05

Nhận xét: Kích thước các vòng đầu trung bình của nam lớn hơn rõ
rệt so với vòng đầu của nữ ở các lớp tuổi (p<0,05).
3.2. Kết quả nghiên cứu về điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường.
3.2.1. Tần suất xuất hiện và hình dạng các sóng
Bảng 3.4. Tần suất xuất hiện các sóng ở người bình thường
Giới

Nam (n = 90)

Nữ (n = 90)

Chỉ số

CB

ĐB

CB

ĐB

N75 (%)

100

98,2

100

97,7

P100 (%)

100

100

100

100

N145 (%)

100

97,5

100

97,5

P100 chẻ đôi (%)

1,6

1,6

3,3

3,3

Nhận xét: Đường ghi VEP cùng bên (CB) luôn xuất hiện đầy đủ
các sóng. Sóng P100 xuất hiện ở đường ghi CB và đối bên (ĐB) với
mắt kích thích đạt tần suất là 100%.


10
3.2.2. Thời gian tiềm tàng, biên độ các sóng của điện thế đáp ứng
thị giác ở người bình thường

Ở cùng một lớp tuổi, TGTT của các sóng VEP trên hai đường ghi
CB và ĐB mắt được kích thích ở MT và MP của nam và nữ độ tuổi
20-50 không có sự khác biệt, với p > 0,05.
Bảng 3.5. Thời gian tiềm tàng của các sóng giữa hai mắt ở nam ( X ± SD)
Lớp tuổi

20 - 29(1)
(n = 30)

30 - 39(2)
(n = 30)

40 - 50(3)
(n = 30)

MT

72,51± 3,87

72,17 ± 2,89

71,10 ± 3,13

MP

71,35 ± 4,61

72,89 ± 3,86

72,15 ± 4,42

> 0,05

> 0,05

> 0,05

MT

97,82 ± 2,21

97,10 ± 3,44

98,02 ± 3,74

MP

96,11 ± 3,08

98,27 ± 2,93

98,36 ± 2,15

> 0,05

> 0,05

> 0,05

MT

124,51± 7,37

126,45± 7,65

MP

124,0 ± 5,92

127,29 ±6,03

> 0,05

> 0,05

TGTT
N75 (ms)

p
P100 (ms)

p
N145 (ms)

P

p
p(1-2) > 0,05
p(2-3) > 0,05
p(1-3) > 0,05

p(1-2) > 0,05
p(2-3) > 0,05
p(1-3) > 0,05

127,08 ± 5,26 p(1-2) > 0,05
126,96 ± 6,18 p(2-3) > 0,05
p(1-3) > 0,05
> 0,05

Nhận xét: Cùng một lớp tuổi cũng như giữa các lớp tuổi, TGTT của
các sóng VEP của nam ở MP và MT không khác biệt với p > 0,05.
Quy luật này cũng nhận thấy trong kết quả nghiên cứu về TGTT của
các sóng VEP của nữ ở MP và MT.
Bảng 3.6. So sánh thời gian tiềm tàng trung bình của các sóng
theo các lớp tuổi ở nam và nữ ( X ± SD)
20 - 29 (1)
(n = 30)

30 - 39 (2)
(n = 30)

71,53 ± 4,24

72,48 ± 3,37

96,46 ± 2,35

97,75 ± 3,28

N145 (ms)

71,26 ± 4,04 p(1-2) > 0,05
97,21 ± 3,79 p(2-3) > 0,05
124,25± 6,64 126,87 ± 6,85 127,35 ±7,18 p(1-3) > 0,05

N75 (ms)

70,21 ± 2,68

69,35 ± 4,02

P100 (ms)

95,85 ± 2,97

94,92 ± 3,21

N145 (ms)

123,42 ± 5,05

124,0± 4,24

Tuổi
Giới, thông số

N75 (ms)
Nam

Nữ

P100 (ms)

40 - 50 (3)
(n = 30)

p

70,24 ± 3,29 p(1-2) > 0,05
96,95 ± 3,02 p(2-3) > 0,05
124,12± 5,13 p(1-3) > 0,05


11
Nhận xét: TGTT các sóng của VEP ở cả nam và nữ t heo các lớp
tuổi không có sự khác biệt với p>0,05.
Bảng 3.7. So sánh thời gian tiềm tàng trung bình và biên độ của
các sóng giữa nam và nữ cùng độ tuổi 20-50
Thông số
TGTT
(ms)
Biên độ
(µV)

Sóng
VEP

Nam
(n =90)

Nữ
(n =90)

p

N75

71,68 ± 4,01

69,50 ± 3,12

< 0,05

P100

97,23 ± 2,96

95,82 ± 3,03

< 0,05

N145

126,14 ± 6,28

123,56 ± 4,77

< 0,05

N75

2,44 ± 2,04

2,60 ± 1,35

>0,05

P100

5,07 ± 2,53

5,12 ± 2,62

>0,05

N145

5,28 ± 3,19

5,57 ± 3,27

>0,05

Nhận xét: TGTT của các sóng VEP ở nam đều dài hơn so với ở nữ cùng
độ tuổi 20-50 (p<0,05). Biên độ của các sóng VEP giữa nam và nữ
không có sự khác biệt (với p>0,05).
Bảng 3.8. Tương quan giữa thời gian tiềm tàng của sóng P100 với
các kích thước vòng đầu ở nam và nữ
Thông số

Hệ số tương quan r

p

Nam

Nữ

d1 : cm

+0,66

+0,61

0,02

d2 : cm

+0,32

+0,35

0,04

d3: cm

+0,51

+0,59

0,035

Nhận xét: Các khoảng cách từ gốc mũi đến ụ chẩm (d1), vòng đầu
qua ụ chẩm (d2) và từ đuôi mắt đến ụ chẩm (d3) đều có mối tương
quan thuận với TGTT của sóng P 100 ở cả nam và nữ, với r từ +0,32
đến +0,66 với p<0,05.
3.3. Kết quả nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác trên bệnh nhân
xơ cứng rải rác


12
3.3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác
Bảng 3.9. Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác
Lớp tuổi

Số lượng bệnh nhân (n= 84)
Nam (n=21)

Tỷ lệ
(%)

Tổng

Nữ (n= 63)

20 - 29
30 - 39
40 - 50

6

12

29
20

35
32

3

14

17

41,7
38,1
20,2

Chung

21

63

84

100

Nhận xét: Lứa tuổi mắc XCRR thường gặp từ 20 - 39 tuổi, tuổi trung
bình mắc bệnh là 32,4 ± 8,5. Tỷ lệ mắc bệnh: nữ/nam là 3/1.

Bảng 3.10. Các rối loạn chức năng vận động thường gặp
ở nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác
Triệu chứng
Yếu/liệt một chi
Yếu/liệt nửa người
Yếu/liệt hai chân
Yếu/liệt tứ chi
Không liệt

Nam
(n=21)
2
7
2
4
6

Nữ
(n=63)
4
19
10
6
24

Tổng (n=84)
n
%
6
7,1

26
30,9
12
14,2
10
11,9
30
35,7

Nhận xét: Các rối loạn vận động thường gặp là yếu hay liệt nửa
người chiếm 30,9% số trường hợp, không liệt chiếm 30%.
Bảng 3.11. Các rối loạn chức năng thị giác ở nhóm bệnh nhân xơ
cứng rải rác
Triệu chứng

Nam
(n=21)

Nữ
(n=63)

Giảm thị lực

19

Mất thị lực 1 mắt hoặc 2 mắt

Tổng (n=84)
n

%

56

75

89,3

0

5

5

5,9

Biến đổi đáy mắt

0

2

2

2,4

Thị lực bình thường

2

7

9

10,7

Nhận xét: Giảm thị lực gặp nhiều nhất chiếm 89,3%, có 3 bệnh nhân
(BN) nữ mất thị lực ở một mắt và 2 bệnh nhân mất thị lực ở hai mắt.


13
3.3.2. Kết quả chụp cộng hưởng từ và xét nghiệm dịch não tủy
Bảng 3.12. Vị trí ổ tổn thương thường gặp trên cộng hưởng từ
Vị trí
Cạnh não thất bên
Ở chéo thị giác và/ dải thị giác
Trung tâm bầu dục
Chất trắng dưới vỏ
Thân não
Tiểu não
Tủy

Nam
(n=21)
10
13
4
9
4
3

3

Nữ
(n=65)
47
40
8
30
6
6
9

Tổng
(n=30)
57
53
12
39
10
9
12

Tỷ lệ (%)
67,9
63,1
13,1
46,4
11,9
10,7
14,3

Nhận xét: Tổn thương chủ yếu ở cạnh não thất gặp ở 67,9% trường
hợp, ở chéo thị giác/dải thị giác gặp ở 63,1% trường hợp.
Bảng 3.13. Rối loạn về sinh hoá, tế bào và miễn dịch của
dịch não tủy ở nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác
Thông số
Protein
Tế bào
IgG

Tăng protein <1g/lít
Tăng protein >1g/lít
Tăng tế bào <50 tế bào/mm3
Tăng tế bào >50 tế bào/mm3
Tăng chỉ số IgG
Tăng IgG tổng hợp

Nam
(n=15)
4
1
1
3
7
6

Nữ
(n=50)
16
2

6
3
31
29

Tổng
(n=65)
20
3
7
6
38
35

Tỷ lệ
30,8
4,6
10,8
9,2
58,5
53,8

Nhận xét: Tăng nồng độ protein dưới 1g/lít chiếm 30,8%, tăng tế bào
limpho dưới 50 tế bào/mm3chiếm10,8%, tăng chỉ số IgG chiếm
58,5% và tăng IgG tổng hợp chiếm 53,8%.
3.3.3. Kết quả nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác ở bệnh nhân
xơ cứng rải rác
Bảng 3.14. Tần suất xuất hiện của các sóng
Thông số
N75 (%)

P100 (%)
N145 (%)

Tần suất các sóng VEP
Nam (n = 21)
Nữ (n = 63)
95,2
85,7
100
96,8
100
93,6


14
Nhận xét: Tần suất xuất hiện các sóng N75 là 95,2% ở BN nam và
85,7% ở BN nữ; với sóng N145 là 100% ở nam và 96,8% ở nữ; với sóng
P100 là 100% ở nam và 93,6% ở nữ.
Bảng 3.15. So sánh thời gian tiềm tàng và biên độ của các sóng ở nhóm nam
bình thường và bệnh nhân nam ( X ± SD)
Thông số
TGTT
(ms)
Biên độ
(µV)

Sóng
VEP

Người bình

thường (n=90)

Bệnh nhân XCRR
(n=21)

N75

71,68 ± 4,01

89,01 ± 10,32

< 0,01

p

P100

97,23 ± 2,96

122,70 ± 15,62

< 0,01

N145

126,14 ± 6,28

148,75 ± 15,07

< 0,01

N75

2,44 ± 2,04

1,58 ± 1,18

< 0,05

P100

5,07 ± 2,53

3,49 ± 2,86

< 0,05

N145

5,28 ± 3,19

2,80 ± 2,53

< 0,05

Nhận xét: TGTT của các sóng dài hơn, biên độ của các sóng VEP
thấp hơn ở BN nam XCRR so với ở nhóm nam bình thường cùng độ
tuổi (p<0,05 - 0,01).
Bảng 3.16. So sánh thời gian tiềm tàng và biên độ của các sóng giữa
nhóm nữ bình thường và nhóm bệnh nhân nữ ( X ± SD)

Sóng
Người bình
Bệnh nhân XCRR
p
VEP
thường (n=90)
(n=61)
TGTT
N75
69,50 ± 3,12
92,92 ± 13,62
< 0,01
(ms)
P100
95,82 ± 3,03
124,10 ± 13,69
< 0,01
N145
123,56 ± 4,77
151,05 ± 15,25
< 0,01
Biên độ
N75
2,60 ± 1,35
1,46 ± 1,15
< 0,05
(µV)
P100
5,12 ± 2,62
3,69 ± 2,73

< 0,05
N145
5,57 ± 3,27
3,35 ± 2,85
< 0,05
Nhận xét: TGTT của các sóng VEP dài hơn, biên độ của các sóng
VEP thấp hơn ở BN nữ so với ở nhóm nữ bình thường cùng độ tuổi
(p<0,05 - 0,01).
Thông số


15
Bảng 3.17. Liên quan giữa điện thế đáp ứng thị giác bất thường và
triệu chứng rối loạn chức năng thị giác ở bệnh nhân xơ cứng rải rác
VEP
Bất thường
Bình thường
OR
p
Rối loạn thị giác
(95%CI)
n
%
n
%
Giảm thị lực
74
91,4
1
33,3

21,14
0,029
(1,70-263,43)
Bình thường
7
8,6
2
66,7
Nhận xét: Ở nhóm BN có VEP bất thường có giảm thị lực cao hơn gấp
21,14 lần so với nhóm BN có VEP bình thường với p < 0,05.
Bảng 3.18. Liên quan giữa điện thế đáp ứng thị giác bất thường và
triệu chứng rối loạn vận động ở bệnh nhân xơ cứng rải rác
VEP Bất thường
Bình thường
OR
p
Rối loạn vận động
(95%CI)
n
%
n
%
Có
54
66,7
0
0
0,029
Không
27

33,3
3
100,0
Nhận xét: Ở nhóm BN có VEP bất thường có rối loạn vận động cao hơn
nhóm BN có VEP bình thường (p < 0,05).
Bảng 3.19. Liên quan giữa điện thế đáp ứng thị giác bất thường và
tăng chỉ số IgG dịch não tuỷ ở bệnh nhân xơ cứng rải rác
VEP
Bất thường
Bình thường
OR
p
Tăng IgG
(95% CI)
n
%
n
%
Có
41
66,1
1
33,3
3,91
0,284
(0,33 – 45,59)
Không
21
33,9
2

66,7
Nhận xét: Ở nhóm BN có VEP bất thường có tăng chỉ số IgG dịch não
tuỷ cao hơn gấp 3,91 lần so với nhóm BN có VEP bình thường tuy nhiên
không rõ rệt (p>0,05).
Bảng 3.20. Liên quan giữa hình ảnh ổ tổn thương cạnh não thất trên
cộng hưởng tư và điện thế đáp ứng thị giác bất thường ở bệnh nhân
xơ cứng rải rác
VEP
Bất thường
Bình thường
OR
p
Cạnh não thất
(95%
CI)
n
%
n
%
Có
57
70,4
0
0
0,03
1
Không
24
29,6
3

100,0


16
Nhận xét: Ở nhóm BN có tổn thương cạnh não thất có VEP bất
thường cao hơn nhóm không có tổn thương cạnh não thất (p< 0,05).
Bảng 3.21. Liên quan giữa hình ảnh ổ tổn thương chéo thị/dải thị
giác trên cộng hưởng từ và điện thế đáp ứng thị giác bất thường ở
bệnh nhân xơ cứng rải rác
VEP

Bất thường

Bình thường

Chéo thị/dải thị giác

n

%

n

%

Có

53

65,4

0

0

Không

28

34,6

3

100,0

OR

p

(95% CI)
0,047

Nhận xét: Ở nhóm BN có tổn thương ở chéo thị/dải thị giác có VEP
bất thường cao hơn nhóm không có tổn thương ở chéo thị/dải thị giác
(p < 0,05).
Bảng 3.22. Liên quan giữa ổ tổn thương tủy trên cộng hưởng từ và
điện thế đáp ứng thị giác bất thường ở bệnh nhân xơ cứng rải rác
VEP

Bất thường

Bình thường

Tổn thương tủy

n

%

n

%

Có

12

14,8

0

0

Không

69

85,2

3

100,0

OR
(95% CI)

p
>0,
05

Nhận xét: Ở nhóm BN có tổn thương tuỷ có VEP bất thường cao hơn
nhóm không có tổn thương tuỷ nhưng không rõ rệt (p>0,05).
Bảng 3.23. Liên quan giữa thời gian tiềm tàng của các sóng và số ổ tổn
thương trên cộng hưởng từ ở bệnh nhân xơ cứng rải rác
Vị trí
Não

Số lượng
ổ tổn thương

N75

P100

N145

<9 ổ (n=29)

86,18 ± 10,41

117,15±15,15

145,38±14,06

≥ 9 ổ (n=34)

95,57±12,60

126,16±15,87

154,03±16,19

p
Tủy

TGTT các sóng VEP (ms; X ± SD)

<0,05

<0,05

<0,05

<9 ổ (n=8)

83,74±12,05

112,08±10,29

139,50±16,20

≥ 9 ổ (n=4)

91,30±2,78

118,30±16,58

143,50±13,43

<0,05

<0,05

<0,05

p


17
Nhận xét: Ở nhóm BN có trên 9 ổ tổn thương thì TGTT của các sóng
VEP kéo dài hơn hẳn so với các nhóm còn lại (p<0,05).
Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian tiềm tàng của các sóng và vị trí ổ tổn
thương trên cộng hưởng từ ở bệnh nhân xơ cứng rải rác
Vị trí ổ tổn thương

TGTT các sóng VEP (ms; X ± SD)
N75

P100

N145

Cạnh não thất (n=55) (1)

90,11 ± 10,53

122,10 ± 15,26

149,13 ± 12,89

Chéo/dải thị giác (n=51)(2)

91,13 ± 13,42

122,09 ± 6,31

150,00 ± 16,28

Chất trắng dưới vỏ
(n=39) (3)

91,06 ± 15,28

123,09 ± 19,03

151,11 ± 18,66

Thân não (n=10) (4)

90,59 ± 14,01

123,30 ± 14,77

147,70 ± 13,78

Tủy sống (n=12) (5)

86,26 ± 10,41

114,15 ± 18,61

140,83 ± 14,84

p

(1,2,3,4)-5<0,05 (1,2,3,4)-5<0,05 (1,2,3)-(4,5)<0,05

Nhận xét:Các vị trí tổn thương ở não thì TGTT các sóng của VEP
kéo dài hơn so với ở tủy sống (với p<0,05).
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Kết qủa nghiên cứu về điện thế đáp ứng thị giác ở đối tượng
người bình thường
4.1.1. Một số đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tuổi trung bình của hai nhóm đối
tượng là tương đương nhau. Các chỉ số về nhân trắc và sinh học
của các đối tượng nằm trong giới hạn của người Việt Nam bình
thường. Trong đó, chiều cao và cân nặng ở nhóm nam lớn hơn so
với ở nhóm nữ với p<0,05. Các số đo về huyết áp, thị lực ở nhóm
nam và nữ là tương đương nhau với p>0,05. Kích thước các vòng

đầu trung bình của nam lớn hơn rõ rệt so với vòng đầu của nữ ở tất cả
các lớp tuổi.
4.1.2. Kết quả nghiên cứu các giá trị của điện thế đáp ứng thị giác
Kết quả ghi VEP cho thấy tần suất xuất hiện các sóng N 75, P100,


18
N145 ở các đường ghi cùng bên kích thích là 100%. Ở đường ghi đối
bên (ĐB) sóng P100 xuất hiện với tần suất 100%, các sóng còn lại xuất
hiện với tần suất từ 97,5% trở lên, đường ghi cùng bên (CB) luôn
xuất hiện đầy đủ các sóng và sóng P100 ổn định hơn các sóng khác
nên nhiều tác giả lấy giá trị sóng P 100 làm đại diện. Hầu hết các sóng
VEP trong nghiên cứu này có dạng chữ V điển hình và dễ dàng
xác định được đỉnh của các sóng và cũng phù hợp với hình dạng
sóng của nhiều tác giả đã công bố.
Ở cùng một lớp tuổi, TGTT trung bình của sóng VEP trên hai
đường ghi CB và ĐB mắt được kích thích ở mắt trái (MT) và mắt
phải (MP) của nam tuổi 20-50 không có sự khác biệt với p > 0,05.
Với đối tượng nữ, cũng thu được kết quả tương tự. Như vậy giá trị
TGTT của các sóng VEP ở đường ghi CB với mắt bị kích thích đều
có giá trị nhỏ hơn so với ở đường ghi ĐB. Hơn nữa tần suất xuất hiện
các sóng đạt 100% ở đường ghi CB, nên cần lấy giá trị TGTT của các
sóng ở trên đường ghi CB làm đại diện cho từng mắt để so sánh.Theo
các lớp tuổi, TGTT của các sóng VEP ở MP không có sự khác biệt so
với ở MT với p > 0,05. Do vậy, số liệu thu được của các đối tượng
nghiên cứu là giá trị trung bình TGTT của VEP ở hai mắt. So sánh
TGTT của các sóng VEP giữa nam và nữ cho thấy TGTT ở nam dài
hơn so với ở nữ trong độ tuổi 20 - 50 (p<0,05). Sự khác biệt của
TGTT các sóng giữa nam và nữ có lẽ có liên quan đến kích thước
vòng đầu của nữ nhỏ hơn rõ rệt so với của nam; điều đó có nghĩa

đường dẫn truyền thị giác ở nam dài hơn so với ở nữ, khiến cho thời
gian dẫn truyền xung động thị giác từ võng mạc tới vỏ não thùy chẩm
ở nam sẽ kéo dài hơn so với ở nữ. Điều này là do mối liên quan của
trị số này với các kích thước của đầu. Bằng chứng là khoảng cách từ
gốc mũi đến ụ chẩm có mối tương quan thuận khá chặt với TGTT
của sóng P100 ở cả nam và nữ, với r = +0,32 đến +0,66; trong đó kích
thước vòng đầu từ gốc mũi qua đỉnh đầu tới ụ chẩm với TGTT sóng
P100 có mối tương quan chặt hơn cả. Điều đó có nghĩa là kích thước
của đầu càng lớn thì TGTT của sóng P 100 càng dài. Biên độ của các


19
sóng VEP có sự dao động lớn theo cá thể, không có sự khác nhau
giữa nam và nữ lứa tuổi 20 - 50 (p>0,05), biên độ của VEP phụ thuộc
vào chức năng của võng mạc và đường dẫn truyền thị giác, vào
cường độ kích thích và nhiều yếu tố khác.
4.2. Kết quả nghiên cứu các giá trị của điện thế đáp ứng thị giác
ở bệnh nhân xơ cứng rải rác
4.2.1. Một số đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Nhóm bệnh nhân XCRR được nghiên cứu gồm 84 người, có 77
người được chẩn đoán trong đợt bùng phát thứ hai và 7 người được
chẩn đoán trong đợt bùng phát thứ nhất. Lứa tuổi gặp nhiều nhất là
20 - 40 (chiếm 79,8%). Bệnh gặp chủ yếu ở nữ, tỷ lệ nữ/nam là 3/1
và phù hợp với nhận xét của nhiều nhà nghiên cứu khác. Tỷ lệ
nữ/nam theo Movassat M. (2009) là 4,2:1, theo Balnyté (2011) là
3,8:1, theo Kira (2008) ở Nhật bản, tỷ lệ này là 2,9:1, theo Lê Văn
Thành (2003) là 5,5:1, Nguyễn Văn Tuận (2011) là 6,2:1.
Triệu chứng thường gặp trong thời kỳ khởi phát là rối loạn chức
năng thị giác. Kết quả cho thấy có 89,3% bệnh nhân bị mờ mắt, giảm
thị lực. Theo Movassat M. (2009) có 54/63 bệnh nhân XCRR bị giảm

hoặc mất thị lực chiếm 85,7%; theo Mathews B.(1999) là 92%, con
số này theo Lê Văn Thành là 86,4%, Nguyễn Văn Tuận (2011) là
66,7%. Có sự khác nhau này là do các tác giả khảo sát trên bệnh nhân
ở các vị trí địa lý khác nhau, có số đợt bùng phát khác nhau, bệnh
nhân có đợt bùng phát càng nhiều thì di chứng này càng nặng.
Kết quả chụp MRI cho thấy bệnh nhân có nhiều nhất 19 ổ tổn
thương. Phần lớn các ổ tổn thương nằm ở cạnh não thất bên (57/84
bệnh nhân, chiếm 67,8%), ở chéo thị giác/dải thị giác (53/84 bệnh
nhân, chiếm 63,1%), ở chất trắng dưới vỏ gặp 39/84 bệnh nhân chiếm
48,8%. Nghiên cứu của Kira (2008), Elvin A. (1998), Lê Văn Thành
(2003), Nguyễn Văn Tuận (2011) cũng cho thấy các kết quả tương
tự. Số lượng ổ tổn thương có thể đạt trên 60 ổ. Có sự khác nhau này
có lẽ do các tác giả khảo sát trên các bệnh nhân có số đợt bùng phát
nhiều lần hơn so với các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.


20
Kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ cho thấy bệnh nhân có tăng
nồng độ protein dưới 1g/lít chiếm 22,6%, tăng tế bào lympho ở mức
dưới 50 tế bào/mm 3 chiếm 14,2%, tăng chỉ số IgG chiếm 56,9% và
tăng IgG tổng hợp chiếm 53,8% các trường hợp. Theo Andrew B.E.
(2010) sự biến đổi hàm lượng protein và số lượng tế bào dịch não tuỷ
không đáng kể và không có ý nghĩa giúp chẩn đoán xác định XCRR.
4.2.2. Kết quả nghiên cứu về điện thế đáp ứng thị giác ở bệnh
nhân xơ cứng rải rác
* Tần suất xuất hiện và hình dạng của các sóng: Ở bệnh nhân
XCRR các sóng N75, N145 ghi được với tần suất thấp hơn so với người
bình thường. Sóng P100 có tần suất 100% ở nam và 96,8% ở nữ. Điều
này theo Dato Rani (1997) là do biên độ của các sóng N 75, N145 ở
người bình thường đã có giá trị thấp và thấp hơn so với sóng P 100; khi

mắc XCRR, biên độ của các sóng này bị giảm do quá trình xuất hiện
điện thế hoạt động không đồng bộ. Không thấy xuất hiện sóng P 100
chẻ đôi do dạng sóng này hiếm gặp kể cả ở người bình thường.
* Về TGTT trung bình và biên độ các sóng. Kết quả ghi VEP ở
bệnh nhân nam cho thấy có sự kéo dài TGTT và giảm biên độ của
các sóng VEP so với ở nhóm nam bình thường cùng độ tuổi với
p<0,01và p<0,05. Tương tự, TGTT và biên độ các sóng của VEP ở
bệnh nhân nữ dài hơn so với nhóm nữ bình thường cùng độ tuổi 2050 với p<0,05-0,01. Điều này là do tổn thương mất myelin có thể ở
một vài vị trí hoặc trên toàn bộ đường dẫn truyền thị giác, vì vậy tốc
độ dẫn truyền chậm lại. Biên độ của các sóng thể hiện sự đồng bộ của
điện thế hoạt động. Trong XCRR, tổn thương mất myelin thuộc các sợi
thần kinh dẫn truyền thị giác không đồng đều nên xuất hiện điện thế
hoạt động không đồng bộ, dẫn đến biên độ của các sóng VEP ở nhóm
bệnh nhân thấp hơn so với nhóm bình thường. Kết quả này cũng phù
hợp với nhận định của nhiều tác giả như Diem R.(2008), Movassat
M.(2009), Balnyté R.(2011), Ko K.F.(2010).
Trong nghiên cứu này, có 3 bệnh nhân XCRR có kết quả
TGTT của các sóng đạt giá trị gần giới hạn trên của bình thường. Có


21
lẽ các bệnh nhân này tổn thương mất myelin do XCRR gây ra còn ở
mức độ nhẹ, nên tốc độ dẫn truyền điện thế hoạt động chưa bị ảnh
hưởng nhiều.
4.3. Liên quan giữa điện thế đáp ứng thị giác và một số triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp
Kết quả cho thấy có mối liên quan rõ rệt ở nhóm bệnh nhân
có VEP bất thường có giảm thị lực cao hơn ở nhóm có VEP bình
thường (p < 0,05). Như vậy tổn thương của bệnh ảnh hưởng đến
đường dẫn truyền thị giác gây ra giảm hoặc mất thị lực. Có mối liên

quan rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có VEP bất thường có rối loạn vận
động cao hơn ở nhóm có VEP bình thường (p < 0,05). Điều này cho
thấy các tổn thương mất myelin luôn đi kèm với sự bất thường giá trị
TGTT và biên độ các sóng của VEP. Không có liên quan ở nhóm
bệnh nhân có VEP bất thường có tăng chỉ số IgG dịch não tuỷ so với
nhóm có VEP bình thường (p > 0,05). Điều này cũng phù hợp với
nhận xét của tác giả Link H.(2006), Oger (2007), Teunissen C.E.
(2009) việc phân tích dịch não tủy không cung cấp thông tin về
tính chất rải rác của tổn thương. Nhóm bệnh nhân có tổn thương
cạnh não thất và chéo thị/dải thị giác có VEP bất thường cao hơn rõ
rệt so với nhóm không có tổn thương (p < 0,05). Ở các vị trí tổn
thương chất trắng dưới vỏ hay ở tuỷ chưa thấy có liên quan so với
nhóm không có tổn thương ở vị trí này (p>0,05). Các nhóm có tổn
thương trên 9 ổ có giá trị các sóng của VEP kéo dài hơn hẳn so
với các nhóm còn lại. Như vậy số ổ tổn thương càng nhiều thì ảnh
hưởng đến các giá trị TGTT của VEP càng rõ rệt. Đặc biệt ở các
vị trí tổn thương cạnh não thất và chéo thị/dải thị giác có sự kéo
dài TGTT các sóng của VEP hơn hẳn so với các vị trí còn lại
(p<0,05). Điều này có tính logic phù hợp với giải phẫu của đường
dẫn truyền thị giác, các sợi TK thị giác qua chéo thị tạo thành dải
thị giác đi tới củ não sinh tư trên, tạo thành tia thị đi tới vùng vỏ
não thị giác ở thùy chẩm, trên đường đi có các sợi đi qua vùng
cạnh não thất bên.


22
Nghiên cứu VEP ở 84 bệnh nhân được chẩn đoán xác định
XCRR, bước đầu chúng tôi nhận thấy sự biến đổi các giá trị của
VEP ở 84 bệnh nhân thể hiện ở hai mức độ. Thứ nhất là có sự kéo
dài rõ rệt TGTT của các sóng VEP ở bệnh nhân XCRR so với

người bình thường trong cùng độ tuổi 20 - 50 có ý nghĩa với p
<0,01; biên độ của các sóng có giá trị thấp hơn hẳn so với ở người
bình thường với p<0,05, tuy nhiên diện tích của các sóng mà đại
diện là sóng P 100 không có sự khác biệt so với ở nhóm người bình
thường trong cùng độ tuổi từ 20-50. Thứ hai là sự mất các sóng
thành phần của VEP tương ứng với mức độ mất hoàn toàn thị lực
trên lâm sàng. Nghiên cứu giá trị kỹ thuật ghi VEP trong chẩn đoán
XCRR, Liu R. [85], Fuhr P. [65], Diem R. [53],Ko K.F. [78],
Lascano A.M.[79] đều khẳng định phép ghi VEP là kỹ thuật hữu ích
trong chẩn đoán sớm bởi sự bất thường các giá trị của VEP có vai trò
chỉ điểm các rối loạn chức năng dẫn truyền thị giác trong XCRR
ngay cả khi triệu chứng lâm sàng đang tiềm tàng hoặc khi chụp MRI
chưa phát hiện tổn thương tương ứng với triệu chứng lâm sàng trong
trường hợp vùng chất trắng bị tổn thương tưởng là bình thường. Vì
thế để chẩn đoán sớm XCRR ở ngay đợt bùng phát đầu tiên cần
ghi VEP kể cả khi có hình ảnh MRI chứng minh có tổn thương
riêng rẽ ở hệ thần kinh trung ương. Nếu kết quả ghi VEP có TGTT
kéo dài bất thường cần phải nghi ngờ XCRR kể cả trường hợp
không thấy rõ giảm thị lực. Ở đợt bùng phát thứ hai khi trên lâm
sàng có biểu hiện các tổn thương riêng rẽ ở hệ thần kinh trung
ương, chưa thấy hình ảnh tổn thương trên MRI hoặc không có điều
kiện chụp MRI và có TGTT của VEP kéo dài hơn bình thường nên
nghi ngờ XCRR. Vì vậy cần đưa kỹ thuật ghi VEP vào qui trình
chẩn đoán XCRR. Điều này là rất cần thiết trong thực hành lâm
sàng để góp phần chẩn đoán sớm XCRR và điều trị kịp thời nhằm
hạn chế những tổn thương não thực thể cũng như di chứng thần
kinh cho người bệnh.


23

KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu về VEP trên 180 người bình thường độ
tuổi 20 - 50 và 84 bệnh nhân XCRR, chúng tôi rút ra kết luận sau.
1. Ở người bình thường độ tuổi 20-50 có tần suất xuất hiện các sóng
của VEP trên đường ghi CB với mắt kích thích là 100%; TGTT,
TGTT liên đỉnh và biên độ các sóng này không khác nhau giữa mắt
phải và mắt trái, có sự khác nhau giữa nam và nữ ở cùng lứa tuổi.
- TGTT trung bình các sóng ở nam dài hơn so với ở nữ trong
cùng độ tuổi (p<0,05); TGTT liên đỉnh trung bình các sóng ở nam và
nữ là tương đương nhau. Biên độ của các sóng có sự dao động lớn
giữa các cá thể, không có sự khác biệt giữa các lớp tuổi cũng như
giữa nam và nữ.
- TGTT, TGTT liên đỉnh các sóng có xu hướng tăng dần, còn
biên độ của sóng có xu hướng giảm dần theo tuổi (p>0,05).
- Có mối tương quan thuận khá chặt giữa thời gian tiềm tàng của
sóng P100 với các kích thước vòng đầu với hệ số tương quan r = +
0,32 ¸ +0,66 (p<0,05).
- Trị số trung bình của các sóng của VEP ở người bình thường
20-50 tuổi như sau:
Thời gian tiềm tàng:
Các sóng
Nam
Nữ
N75 (ms)
71,68 ± 4,01
69,50 ± 3,12
P100 (ms)
97,23 ± 2,96
95,82 ± 3,03
N145 (ms)

126,14 ± 6,28
123,56 ± 4,77
Biên độ:
Các sóng
Nam
Nữ
N75 (mV)
2,44 ± 2,04
2,60 ± 1,35
P100 (mV)
5,07 ± 2,53
5,12 ± 2,62
N145 (mV)
5,28 ± 3,19
5,57 ± 2,77


24
2. Ở bệnh nhân XCRR có tỷ lệ bất thường các sóng VEP là 96,4%.
Các bất thường của VEP bao gồm:
- Các sóng N75 xuất hiện với tần suất 95,2% ở nam và 85,7%
ở nữ; sóng N145 xuất hiện với tần số lần lượt là 100% ở nam và 93,6% ở nữ;
với sóng P100 là 100% ở nam và 96,8% ở nữ.
- 94% bệnh nhân XCRR cả nam và nữ có TGTT các sóng N75,
P100, N145 đều bị kéo dài.
3. Đã xác định được một số liên quan giữa TGTT các sóng của VEP
bị kéo dài hoặc không ghi được VEP với một số triệu chứng lâm sàng
và hình ảnh trên phim chụp MRI ở bệnh nhân XCRR.
- Bệnh nhân XCRR có sự bất thường giá trị TGTT các sóng
của VEP là nguy cơ cao làm tăng tỷ lệ các triệu chứng giảm hoặc mất

thị lực; rối loạn chức năng vận động liệt một hoặc hai chi, liệt tứ chi,
liệt nửa người so với ở các bệnh nhân có VEP bình thường (p<0,05).
- Sự xuất hiện các tổn thương ở cạnh não thất và chéo thị/ dải
thị giác trên MRI ở bệnh nhân XCRR là những nguy cơ cao làm tăng
tỷ lệ bất thường các giá trị TGTT của VEP so với bệnh nhân XCRR
không có tổn thương trên MRI (p<0,05).
KIẾN NGHỊ
1. Tiếp tục triển khai nghiên cứu các giá trị của VEP ở người
bình thường với độ tuổi lớn hơn như 50 - 70 để xây dựng số tham
chiếu ở người Việt Nam bình thường khoẻ mạnh.
2. Từ kết quả nghiên cứu sự thay đổi giá trị các sóng của VEP,
chúng tôi đề nghị nên áp dụng kỹ thuật ghi VEP là một tiêu chí cận
lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán XCRR. Đồng thời nghiên cứu tìm
hiểu sự biến đổi các giá trị và thành phần của các sóng VEP ở bệnh
nhân xơ cứng rải rác trên số lượng nhiều hơn và sau từng giai đoạn
điều trị, cũng như mối liên quan giữa sự biến đổi các giá trị của VEP
với mức độ của bệnh.