Bài giảng điều trị đái tháo đường BS trần thị thùy dung

ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BS CKI Trần Thị Thùy Dung


I. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
ADA

AACE

EASD

70 – 130

< 110

≤ 108

Đường huyết sau ăn (mg/dl)

< 180

< 140

≤ 135

HbA1c

<7%

≤ 6.5

%

≤ 6.5 %

Đường huyết đói (trước ăn) (mg/dl)

ADA: Ameican Diabetes Association
AACE: Ameican Association of Clinical Endocrinologists
EASD: European Association for the Study of Diabetes


I. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
ADA nhấn mạnh việc cá nhân hóa trong điều trị tùy thuộc vào tình
trạng của người bệnh, tuổi và tình trạng hạ ĐH


HbA1c < 7%

•

Thời gian mắc bệnh ngắn

•

Cịn trẻ

•

Khơng có biểu hiện của bệnh lý tim mạch



HbA1c ít chặt chẽ hơn (> 7%)

•

Tiền sử có hạ ĐH trầm trọng

•

Thời gian mắc bệnh dài

•

Già

•

Có bệnh mạch vành hoặc bc mm nhỏ tiến triển

•

Có bệnh khác đi kèm


II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
1. Nhu cầu năng lượng:
- Tính cân nặng bình thường dựa theo cơng thức:
Cân nặng bình thường = 22 x (chiều cao)²
- Tính nhu cầu năng lượng hàng ngày dựa trên nhu cầu năng lượng tiêu

chuẩn cho mỗi kg cân nặng tùy theo mức lao động
Lao động nhẹ: (nhân viên văn phòng, thợ may)
25 - 30
kcal/kg
Lao động vừa: (thợ mộc, nội trợ, chăm sóc trẻ nhỏ,..)
30 – 35 kcal/kg
-Lao động nặng: (nông dân, CN xây dựng, vận đông viên ) 35 – 40 kcal/kg
2. Thành phần: 1g Glucid: 4 kcal, 1g Protid: 4 kcal, 1g Lipid: 9 kcal)
Glucid: 50 - 60%
Protid:
15% - 20% (nên dùng đạm thực vật vì ít chất béo)
Lipid:
30% (1/3 acid béo bão hịa (mỡ động vật), 1/3 acid béo có
một nối đơi(dầu đậu phọng, dầu oliu,), 1/3 acid béo nhiều nối đôi ( dầu
cải, dầu đậu nành, dầu hướng dương))
Chất xơ # 30g/ ngày


II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
3. Phân bố bữa ăn:
- Có thể dùng chế độ 3 bữa: 1/3 sáng, 1/3 trưa, 1/3 chiều hay chia nhiều bữa
trong ngày tùy thuộc vào thói quen, sở thích, nghề nghiệp, tuổi, cân
nặng của bệnh nhân
- Việc phân bố thức ăn dù nhiều hay ít bữa vẫn nằm trong tổng số năng
lượng đã tính tốn
4. Khái quát :
- Hạn chế đường hấp thu chậm (thực phẩm có chứa tinh bột như cơm gạo,
bún, bánh mì, khoai , hủ tiếu , phở, cháo,...): ăn lượng vừa phải, lực chọn
các
loại ngũ cốc chưa chà xát nhiều, có chứa thêm chất xơ làm chậm hấp thu.

- Tránh đường hấp thu nhanh (nước ngọt, sữa đặc có đường, chè ngọt,
mứt,...)
- Ăn nhiều rau
- Chọn thực phẩm cung cấp chất đạm ít acid béo no : thịt nạc, cá, đạm thực
vật,...


III. VẬN ĐỘNG THỂ LỰC:
Nên duy trì chế độ vận động thể lực đều đặn mỗi ngày
với
những môn thể dục tăng sự dẻo dai, tăng sức mạnh cơ
bắp như:
 đi bộ (30 phút/ ngày),
 chạy bộ, xe đạp (20 phút/ngày), ....


IV. THUỐC VIÊN UỐNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Tụy

RL chức năng tb β

Sulfonylureas

Gan
Tăng sản xuất
glucose từ gan

Biguanides

Meglitinides

Mô cơ và mỡ

DPP- 4 inhibitor

↓ Đường huyết

Ruột

Thiazolidinediones

Đề kháng
Insulin

Thiazolidinediones
Biguanides

DPP- 4 inhibitors
GLP- 1 analogue
Insulin

Giảm hấp
thu glucose

α-glucosidase
inhibitors

Insulin

NHĨM SULPHONYLUREAS (SU)
Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết Insulin
 Chỉ định: chỉ dùng cho bệnh nhân đái tháo đường típ
2
 Chống chỉ định: dị ứng thuốc, suy gan, suy thận, phụ
nữ mang thai, cho con bú, đái tháo đường típ 1, mất
bù chuyển hóa cấp
 Tác dụng phụ:
- Hạ đường huyết do thuốc: thường gặp
- Tăng cân
- Các tác dụng phụ hiếm gặp khác: dị ứng thuốc, giảm
bạch cầu, giảm tiếu cầu, vàng da tắc mật, rối loạn tiêu
hóa, phản ứng disulfuram, hội chứng tiết ADH khơng
thích hợp



NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)


Tương tác thuốc: khi dùng chung một số thuốc có thể
làm tăng nguy cơ hạ như đường huyết: salicylates,
quinin, clofibrate, sulfonamide, chẹn β, disopyramide,
dicoumarol,...



Cách sử dụng:

- Dùng liều thấp tăng dần

- Thường uống trước khi ăn 15 - 30 phút
- Chú ý liều sử dụng trên bệnh nhân già, suy gan, suy
thận
- Không được phối hợp 2 loại thuốc trong nhóm với
nhau


NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)
`

Hàm lượng

Liều hằng
ngày

Số lần
uống/
ngày

Thời gian tác
dụng (giờ)

Thế hệ 1:
Chlopropamide (Diabenese)

0, 1 - 0,5 g

1 lần

24

0,5 - 2 g

2 - 3 lần

6 - 12

100, 250, 500 mg

0,1 - 1 g

1 - 2 lần

8 - 24

Glyburide (Diabeta, Micronase)/
Glibenclamide (Daonil)

1,25 - 2,5 - 5 mg

1,25- 20mg

1 - 2 lần

24

Glipizide (Glucotrol)

5, 10 mg

2,5 - 40mg

1- 2 lần

6-12

Gliclazide (Predian)
Gliclazide MR (Diamicron MR)

80 mg
30 mg

40 - 320mg
30 - 120mg

1 - 2 lần
1 lần

12
24

Glimepiride (Amaryl)

1, 2, 4 mg

1 – 8 mg

1 lần

24

Tolbutamide (Orinase)
Tolazamide (Tolinase)

100, 250 mg
250, 500 mg

Thế hệ 2:


NHĨM GLINIDES


Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết insulin ở giai
đoạn sớm khi có sự tác động của glucose, tác dụng
ngắn chủ yếu hạ đường huyết sau ăn



Chỉ định và chống chỉ định: giống Sulfonylurea.
Repaglinide có thể dùng trên bệnh nhân suy thận
(creatinin 3mg%)



Tác dụng phụ:

- Hạ đường huyết: ít gặp hơn so với SU
- Nhức đầu

NHÓM GLINIDES

Thuốc

Hàm lượng

Liều hằng
ngày

Số lần uống/ngày

Thời gian
tác dụng
(giờ)

Repaglinide
(Novonorm)
(Prandin)

0,5 - 1 - 2
mg

0,5 – 4 mg

1 - 3 lần trước
bữa ăn

3

Nateglinide
(Starlix)

60, 120 mg

60 - 120 mg 1 - 3 lần trước
bữa ăn

1,5


NHĨM BIGUANIDE: METFORMIN


Tác dụng:

•

Tăng sự nhạy cảm với insulin ở mơ ngoại biên: tăng
vận chuyển glucose vào mơ cơ.

•

Giảm đề kháng insulin tại gan  giảm tân tạo và sản
xuất glucose bởi gan.

•

Thuốc cũng làm giảm Triglyceride và acid béo tự do



Chỉ định: đái tháo đường típ 2
Khuyến cáo của Hiê êp hô êi ĐTĐ Hoa Kỳ và Hiê êp Hô êi
Nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu đã đồng thuâ ên sử dụng
Metformin là thuốc chọn lựa đầu tiên kết hợp với thay
đổi lối sống cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiê ên


NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN
Chống chỉ định:
o Creatinin/ máu ≥ 1,5mg/dl ở nam và ≥ 1,4mg/dl ở nữ
o Suy gan
o Nghiện rượu
o Nhiễm toan cấp tính hay mạn tính
o Bệnh phổi mạn tính (COPD trung bình đến nặng, hen phế quản)
o Một số tình trạng có thể dẫn đến suy thận và/hoặc thiếu oxy : >
80 tuổi, đột qụy, suy tim ứ huyết, nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm
trùng nặng, suy hô hấp, COPD,...
Chú ý: khi cần dùng chất cản quang tĩnh mạch nên ngưng
Metformin trước 1 ngày và chỉ dùng lại sau 2 ngày.



NHĨM BIGUANIDE: METFORMIN


Tác dụng phụ:

o

Rối loạn tiêu hóa (chán ăn, b̀n nơn, sụt cân, tiêu chảy
và khó chịu ở bụng).

o

Thiếu máu do giảm hấp thu acid folic và vitamin B12

o

Nhiễm acid lactic (hiếm).



Cách sử dụng:
Dùng liều thấp tăng dần, thường uống sau ăn để tránh
tác dụng phụ trên đường tiêu hóa


NHĨM BIGUANIDE: METFORMIN

o
o
o
o
o

Ưu điểm:
Khơng tăng cân
Khơng gây hạ đường huyết khi dùng đơn độc

Giảm biến chứng mạch máu lớn
Giảm lipid máu
Ngăn ngừa ĐTĐ
Thuốc

Hàm lượng

Liều hằng
ngày

Số lần
uống/n
gày

Thời gian tác
dụng (giờ)

Metformin
(Glucophage, Siofor, Glucofast,
…)

500, 850,
1000mg

500 – 2500
mg

1 - 3 lần

7 - 12

Extended- release metformin
(Glucophage XR)

500mg

500 – 2000
mg

1 lần

24


NHÓM ỨC CHẾ MEN ALPHA GLUCOSIDASE


Tác dụng: Ức chế cạnh tranh men alpha-glucosidase ở bờ
bàn chải ruột non  giảm hấp thu đường phức  làm
giảm đường huyết sau ăn.



Chỉ định: bệnh nhân ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng
cao. Thuốc chỉ có tác dụng khi khẩu phần ăn có chứa
carbohydrate



Tác dụng phụ:

o

Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, khó tiêu, tiêu chảy

o

Thuốc ít khi làm hạ đường huyết, nhưng nếu có cần điều
trị với đường glucose



Cách dùng: uống ngay sau miếng ăn đầu, nên dùng liều
thấp tăng dần để giảm tác dụng phụ của thuốc


NHÓM ỨC CHẾ MEN ALPHA GLUCOSIDASE

Thuốc

Hàm lượng

Liều hằng
ngày

Số lần
uống/ngày

Acarbose
(Glucobay)

50, 100mg

75 - 300mg 3 lần

4

Miglitol
(Gliset)

25, 50, 100mg

75- 300mg

4

3 lần

Thời gian
tác dụng (giờ)


NHÓM THIAZOLIDINEDONES


Tác dụng :
- Tăng nhạy cảm với insulin ở mô cơ và mô mỡ  tăng hấp thu
glucose tại tế bào cơ và mỡ, Giảm đề kháng insulin tại gan 
giảm tân tạo và sản xuất glucose bởi gan
- hiệu quả tối đa sau 12 tuần



Chỉ định: đái tháo đường típ 2



Chống chỉ định:

o

Men gan tăng gấp 2,5 lần giới hạn trên của bình thường

o

Suy tim độ III &IV

o

Phụ nữ mang thai, trẻ em

o

Đái tháo đường típ 1


NHÓM THIAZOLIDINEDONES


Tác dụng phụ:

o

Phù, tăng cân

o

Thiếu máu (giảm Hct and Hb)

o

Tăng men gan

o

Tăng nguy cơ gãy xương không do chấn thương ở phụ nữ, nhất
là phụ nữ đã mãn kinh

o

Rosiglitazone: đang được khuyến cáo thận trọng vì tăng nguy
cơ bệnh tim mạch

o

Pioglitazone: đang được khuyến cáo thận trọng vì tăng nguy cơ
ung thư bàng quang khi dùng > 2 năm



Cách dùng:

o

Theo dõi men gan, cân nặng bệnh nhân và các triệu chứng suy
tim khi sử dụng thuốc

o

Thận trọng khi dùng chung với insulin


NHÓM THIAZOLIDINEDONES
Thuốc

Hàm lượng

Liều hằng
ngày

số lần uống/ngày

Thời gian
tác dụng
(giờ)

Rosiglitazone
(Avandia)

2, 4, 8mg

4 - 8mg

1 hoặc chia 2 lần

12-24 giờ

Pioglitazone
(Actos, Pioz,
Nilgar,...)

15, 30,
45mg

15 - 45mg

1 lần

24 giờ


NHÓM MỚI:
ỨC CHẾ DPP-4 và ĐỒNG VẬN GLP-1
GLP-1 and GIP
↑ Insulin
Glucose - dependent

 Thức ăn

beta cell 

Ống tiêu hóa

Tiết ra
Incretin

↑ bắt giữ
glucose

Tụy

GLP-1
(tb L ở hồi tràng và đại tràng)
GIP
(tb K ở tá tráng)

Kiểm soát
đường huyết
alpha cell
↓ sản xuất glucose

(GLP-1)
 ↓ Glucagon
glucosedependent

Khi ăn vào đường huyết tăng → tế bào L cell ở ruột tiết ra hormone Incretin. Incretin
bao gồm 2 chất là: GLP-1 (glucagon-like peptide 1) và GIP (glucose-dependent
insulinotropic polypeptide).


Tác dụng của GLP-1

GLP-1:được tiết ra khi
tiêu hóa thức ăn

Mơ cơ và mỡ
tăng hấp thu
glucose
Beta cells:

Kích thích tiết Insulin
phụ thuộc glucose

gây cảm giác no, giảm
cảm giác thèm ăn

Alpha cells:
Ức chế tiết
Glucagon
Gan
giảm sản xuất
glucose bởi gan
Dạ dày
Chậm làm trống dạ dày

Data from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Data from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422
Data from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Data from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169


GLP-1 và GIP có thời gian bán hủy rất ngắn do bị bất
hoạt bởi men DPP – 4 (dipeptidyl peptidase - 4).

Tăng GLP-1 bằng 2 cách:
1. Dùng chất có tác dụng giống như GLP-1 :
Chất đồng vận GLP-1: Exenatide, Liraglutide
Exenatide là chất tổng hợp có tác dụng tương tự GLP-1,
được sản xuất từ tuyến nước bọt của thằn lằn Nam Mỹ,
có thời gian bán hủy 2-4 giờ


Chỉ định: ĐTĐ típ 2, có thể kết hợp với các thuốc hạ
đường huyết khác



Cách dùng: tiêm dưới da trước ăn 60 phút



Liều 5 – 10 μg x 2 lần/ngày, sáng và chiều



Dạng bút tiêm có 60 liều, mỗi liều chứa 5μg



Tác dụng phụ: b̀n nôn, giảm cân