Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Thận nhân tạo

1

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ Ở BN SUY THẬN MẠN
Bs Nguyễn Thị Thu Hà
I/ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CA VÀ P Ở BN SUY THẬN MẠN
Mục tiêu duy trì

KIỂM SOÁT
PHOSPHATE

- Calcium ở mức : 8.4-9.5 mg/dL
- Phosphate ở mức : 3.5-5.5 mg/dL
- Ca x P = 55
- PTH ở mức 150-300 pg/mL
Sơ đồ hướng dẫn điều trị của KDOQI :

CKD
Stage 3

CKD
Stage 4

CKD
Stage 5
(on dialysis)

P
(mg/dL)

2.7 - 4.6

2.7 - 4.6

3.5 - 5.5

Ca
(mg/dL)

“Normal”

“Normal”

8.4 - 9.5;
Hypercalcemia = >10.2

- LPTH
Intact
à
(pg/mL)

35 - 70

70 - 110

150 - 300

n
- Giới hạn nhập trong khoảng 800mg/ ngày
- Những thức ăn giàu P nên tránh : rau củ , sữa và sản phẩm từ sữa. Nước uống
có gas, hải sản , thịt gia cầm, trứng , các loại đậu, ngũ cốc ăn liền
- Thuốc dùng trong bữa ăn để giảm hấp thu P :

1/. Calcium acetate ( biệt dược : PhosLo ), nguy cơ tăng CA/máu, liều 1-3 viên / ngày
dùng trong bữa ăn
2/. Calcium carbonate:( biệt dược TUMS, TUMS EX,..) . liều 1-3 viên / ngày dùng trong
bữa ăn,giá rẻ
3/.Sevelamer hydrochloride ( Renagel ) :liều 800- 2400 mg/ ngày, ít tác dụng phụ , đắt
4/. Lanthanum : liều 750- 3000 mg/ ngày, ít tác dụng phụ , đắt
KIỂM SOÁT CALCIUM
- Có 2 dòng : 1.25 dihydroxy vitamin D3 ( calcitriol và alfacalcidol )và sản
phẩm tương tự vitamin D ( paricalcitol, doxercalciferol, oxacalcitriol,.. )
- Tuy nhiên phải theo dõi Ca/máu khi dùng vì thuốc có thể làm tăng calci
KIỂM SOÁT PTH
- Kiểm soát P/ máu
- Kiểm soát Ca/máu
- Vitamin D : làm hạ PTH , nhưng có thể làm tăng CA, P


2
-

Calcimimetics : biệt dược cinacalcet HCl , hiện chưa có ở VN
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp khi cường tuyến cận giáp nặng.

II/ KIỂM SOÁT ĐAU Ở BN SUY THẬN MẠN :
Rất khó khăn vì :
-

Thiếu nhận thức
Thiếu đào tạo
Nhiều nguyên nhân và nhiều dạng bệnh
Có sự thay đổi dược động học của thuốc ở BN suy thận

* Dihydrocodein : không nên dùng
* DEXTROPROPOXYPHENE : chống chỉ định ở BN suy thận

III/ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE II Ở BN SUY THẬN MẠN:
Mục tiêu điều trị:
_ Mức đường huyết khi đói <140 mg/dL (7.8 mmol/L).
_ Mức đường huyết sau ăn <200 mg/dL (11 mmol/L)
_ HbA1c 100-120% mức bình thường
INSULINE:
Vì T1/2 của Insulin kéo dài ở BN CTNT, liều Insulin bắt đầu nên giảm 25%-50% liều thông thường . Lưu
ý Insulin không được lọc bởi CTNT
Lượng Insulin sử dụng hàng ngày ở BN CTNT thường nhỏ, tốt nhất dùng Insulin td kéo dài chia 2 lần
/ngày và thêm Insulin td ngắn sau ăn khi cần. Tỉ lệ Insulin td dài và ngắn cũng như tổng liều Insulin thay
đổi rất rộng trong những BN khác nhau.
THUỐC UỐNG:
Sulfonylureas
Glyburide : tránh dùng ở BN suy thận
Thiazolidinedionesa :
Acarbose ( Glucobay) và Miglitol không nên dùng
Meglitinides
Repaglinide : giảm liều 50%
Biguanides : Metformin chống chỉ định ở BN suy thận
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
 1/. Renal replacement therapy ( Malayia 2005 )
 2/. Handbook of Dialysis ( fourth Edition )
 Tác giả :John T. Daugirdas
 Nhà xuất bản : Wolters Kluwer/ Lippincot
 3/. Oxford Handbook of Dialysis ( second Edition )
 Tác giả : Edwina Brown, London , UK

1
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Bs. Phạm Mỹ Hạnh, BS Đỗ Chí Thanh, Bs. Nguyễn Minh Tuấn, BS. Nguyễn Thị Thu Hà,
BS. Nguyễn Thị Mỹ Hương, BS. Phạm Văn Hiền, BS. Trần Thùy Dương
I. ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC
1. Đại cương
Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng
nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi độ lọc cầu thận giàm xuống dưới
50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn.
Suy thận mãn giai đoạn cuối (STMGĐC) được xác định khi độ lọc cầu thận giàm xuống
dưới 10ml/phút.
Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn: trong giai đoạn sớm, lâm sàng
chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo, ngược lại vào giai đoạn cuối biểu hiện rầm rộ với hội
chứng tăng urê máu. Quá trình diễn biến của suy thận mạn có thể kéo dài từ nhiều tháng đến
nhiều năm.
2. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh suy thận mạn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian và khác nhau giữa các
nước.
Suy thận mạn là một bệnh lý xảy ra chủ yếu ở người lớn.
Suy thận mạn cũng có liên quan với giới tính, nam mắc bệnh hơn nữ hai lần (2/1).
Độ tuổi trung bình của số bệnh nhân mới bắt đầu điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tăng
dần: năm 1987 là 55 tuổi, năm 1998 là 61 tuổi.
II. NGUYÊN NHÂN
Các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh lý cầu thận, bệnh ống thận mô kẻ hay bệnh
mạch máu thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn.
Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển chủ yếu là các bệnh

chuyển hoá và mạch máu thận (Đái tháo đường, bệnh lý mạch máu thận) trong khi các nước
đang phát triển nhóm nguyên nhân do vi trùng, sỏi thận tiết niệu vẫn còn chiếm với tỷ lệ cao.
1. Bệnh viêm cầu thận mạn
Thường hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 40%
Viêm cầu thận mạn ở đây có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thận như
lupus ban đỏ hệ thống, đái đường, ban xuất huyết dạng thấp...
2. Bệnh viêm thận bể thận mạn
Chiếm tỷ lệ khoảng 30%.
Cần lưu ý: viêm thận bể thận mạn trên bệnh nhân có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường
gặp ở Việt Nam.
3. Bệnh viêm thận mô kẽ


2
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài như Phénylbutazone, do tăng acid uric máu,
tăng calci máu.
4. Bệnh mạch máu thận
Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính.
Huyết khối vi mạch thận.
Viêm quanh động mạch dạng nút.
Tắc tĩnh mạch thận.
5. Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền
Thận đa nang.
Loạn sản thận.
Hội chứng Alport.
Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose).
6. Bệnh hệ thống, chuyển hoá
Đái tháo đường.

Các bệnh lý tạo keo: Lupus.
III. Triệu chứng LS, CLS của STMGĐC
1. Lâm sàng
1.1 Phù
Bệnh nhân có thể có phù nhiều, phù ít hoặc không phù. Suy thận mạn do viêm thận bể mạn
thường không phù trong giai đoạn đầu, chỉ có phù trong giai đoạn cuối. Trong khi suy thận
mạn do viêm cầu thận mạn phù là triệu chứng thường gặp.
1.2 Thiếu máu
Thường gặp nặng hay nhẹ tùy giai đoạn, suy thận càng nặng thiếu máu càng nhiều. Đây là
triệu chứng quan trọng để phân biệt với suy thận cấp.
1.3 Tăng huyết áp
Khoảng 80% bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp, nếu không điều trị kịp thời chức
năng thận càng suy yếu nhanh chóng gây tử vong dễ dàng.
1.4 Suy tim
Suy tim là do tình trạng giữ muối, giữ nước, tăng huyết áp lâu ngày và do thiếu máu.
1.5 Rối loạn tiêu hóa
Chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, có khi xuất huyết tiêu hóa.
1.6 Xuất huyết
Chảy máu mũi, chân răng, dưới da là thường gặp.
Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì rất nặng làm urê máu, Kali máu tăng lên nhanh.
1.7 Viêm màng ngoài tim
Triệu chứng kinh điển là tiếng cọ màng ngoài tim, đây là triệu chứng báo hiệu tử vong nếu
không được điều trị lọc máu kịp thời.
1.8 Ngứa


3
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Là biểu hiện ngoài da gặp trong suy thận mạn ở giai đoạn có cường tuyến cận giáp thứ phát

với sự lắng đọng Canxi ở tổ chức dưới da.
1.9 Chuột rút
Thường xuất hiện ban đêm, có thể là do giảm Natri, giảm Calci máu.
1.10 Hôn mê
Hôn mê do tăng urê máu cao là biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn cuối của suy thận mạn. Bệnh
nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê. Đặc điểm của hôn mê do
tăng Urê máu mạn là không có triệu chứng thần kinh khu trú.
2. Cận lâm sàng
Tăng urê máu, créatinine máu.
Giảm hệ số thanh thải créatinine.
Tăng Kali máu thường gặp (kali máu có thể bình thường hoặc giảm).
Tăng Calci máu, phospho máu (cường tuyến cận giáp thứ phát).
IV. CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác định
Dựa vào TCLS và CLS của Suy thận:
Tăng urê, créatinine máu.
Mức lọc cầu thận giảm.
Tiêu chuẩn về hình thái: Kích thước thận giảm, mất giới hạn vỏ tủy.
Tiêu chuẩn về sinh học: Có 2 bất thường định hướng đến suy thận mạn:
Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng.
Rối loạn điện giải
Tiền sử bệnh thận trước đó.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
Xác định nguyên nhân gây ra suy thận mạn có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán. Khi loại
trừ được nguyên nhân thì suy thận mạn mặc dù không hồi phục nhưng có thể làm chậm tiến
triển của suy thận mạn.
3. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với
Suy thận cấp: dựa vào Bệnh sử - Nguyên nhân - Tiến triển của suy thận.
Đợt cấp của suy thận mạn: dựa vào tiền sử, tỷ lệ urê máu / créatinine máu (µmol/l) > 100

5. Chẩn đoán biến chứng
Chú ý đến các biến chứng trên tim mạch, máu, tiêu hoá, thần kinh, nhiễm trùng, rối loạn
nước điện giải, kiềm toan...
6. Chẩn đoán các yếu tố gây nặng nhanh của suy thận
Tăng huyết áp.
Nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hoá, mất nước.
Tắc nghẽn đường bài niệu.


4
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Dùng thuốc độc cho thận.
Ăn quá nhiều prôtêin.

V. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ.
Suy thận mạn giai đoạn cuối được định nghĩa khi GFR giảm dưới 15ml/phút/1.73 m2 kèm
theo triệu chứng urê huyết cao hay cần phải điều trị thay thế thận.
Thận nhân tạo (TNT) là một trong ba phương pháp điều trị thay thế thận nhằm cứu mạng
và kéo dài sự sống hữu ích cho hàng triệu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC).
Tuy nhiên TNT chỉ thay thế một phần chức năng bài tiết của thận như đào thải các sản
phẩm chuyển hóa nội sinh , các thuốc, các chất độc, ion H+, lượng nước dư thừa và các chất
điện giải … do đó, TNT có thể kiểm soát tốt sự tăng azốt máu, các rối loạn về nước, điện giải,
kiềm – toan nhưng thất bại trong việc điều chỉnh sự thiếu các hormon thận (Erythropoietin,
calcitriol,) nơi bệnh nhân STMGĐC.
Vậy, TNT hoàn thành nhiệm vụ điều trị đặc hiệu STMGĐC, nhưng phải phối hợp đồng
bộ với các biện pháp điều trị hổ trợ khác mới có thể duy trì và kéo dài sự sống cho bệnh nhân.
VI. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU.
Thận nhân tạo là thuật ngữ để mô tả quá trình các chất hòa tan trong máu (Khoang máu)
di chuyển qua một khoang dung dịch khác (khoang dich lọc) bởi một màng bán thấm theo

nguyên lý khuếch tán và siêu lọc.

Mô hình: thực hiện thận nhân tạo.


5
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

1. Chuẩn bị bệnh nhân.
Bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn 4 (GFR ước tính < 30ml/phút/1,73 m2) phải được
giải thích về bệnh STMGĐC và chọn lựa phương thức điều trị thay thế thận: thận nhân tạo, thẩm
phân phúc mạc, ghép thận; chuẩn bị đường mạch máu nếu chọn phương pháp TNT để điều trị.
2. Đánh giá chức năng thận.
Bác sĩ theo dõi GFR ước tính để quyết định thực hiện điều trị thay thế thận.
Các công thức đo GFR ước tính có thể dùng: Công thức Cockcroft-Gault.
Công thức MDRD 4 biến số.
Công thức MDRD 6 biến số.
3. Chỉ định chạy thận nhân tạo
STMGĐC ( GFR ước tính < 15 ml/phút/1.73m2 ) .
Một số biến chứng của suy thận có chỉ định chạy thận nhân tạo dù rằng GFR ước tính
chưa < 15 ml/phút/1.73m2:
1. Quá tải tuần hoàn.
2.Tăng kali máu.
3. Toan chuyển hóa.
4. Tăng phospate máu.
5. Tăng hay giảm calci máu.
6. Thiếu máu.
7. Rối loạn chức năng thần kinh: bệnh thần kinh, bệnh não (do urê huyết cao)
8. Viêm màng phổi hoặc viêm màng tim.
9. Rối loạn chức năng tiêu hóa ( buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm dạ dầy-tá tràng.)

10. Sút cân, hay có biểu hiện suy dinh dưỡng.
11. Tăng huyết áp.
4. Chạy thận nhân tạo lần đầu tiên
Cần lưu ý đặc biệt nhằm phòng ngừa hội chứng mất quân bình.
Thời gian: Trung bình 2giờ -2giờ30phút cho lần CTNT thứ 1.
3 giờ cho lần 2.
3 giờ30 phút- 4giờ cho lần 3.
Vận tốc máu 150-200ml/phút cho lần CTNT thứ 1.
Siêu lọc: -Không lấy hơn 2000ml dịch trong lần đầu tiên.
Bệnh nhân khô ,thiếu nước cần phải bổ sung dịch truyền.
Dịch lọc:
Bicarbonat được chọn ưu tiên.
Sodium: tránh điều chỉnh hạ natri /máu quá nhanh bằng thay đổi nồng độ
sodium trong dịch lọc. Thường natri/dịch lọc # 140-145 mMol/l.


6
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Nếu natri/máu bệnh nhân<130mMol/L thì natri/dịch lọc không cao hơn
20mMol/L so với máu.
Potassium: kali/dịch lọc: 2 mMol/L.
Kháng đông: có thể không dùng heparin ( heparin free ) để hạn chế nguy cơ chảy máu
màng tim, đường mạch máu (đặt catheter), hay xuất huyết não khi huyết áp tăng quá cao.
Mannitol: 12,5g truyền tĩnh mạch, 1 giờ sau chạy TNT lần 1, 2 khi urê cao nhiều.
Tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân sau 2, 3 lần CTNT, các lần CTNT sau thực hiện đầy
đủ:
Thời gian 3.5 – 4 giờ.
Vận tốc máu 250 – 300ml/phút.
5. Tính liều chạy thận nhân tạo hiệu quả (hemodialysis adequacy).

5.1 Chạy thận nhân tạo hiệu quả được đánh giá lâm sàng:
Kiểm soát được triệu chứng urê huyết cao và bệnh nhân có thể trạng tốt.
Kiểm soát được huyết áp cao.
Kiểm soát được tình trạng toan máu.
Kiểm soát được tình trạng thiếu máu.
Kiểm soát được lượng phosphat/máu.
Dinh dưỡng tốt, lượng Albumin/máu bình thường.
5.2 Các phương pháp đo lường liều chạy thận nhân tạo hiệu quả.
Đo lường sự thanh lọc các chất hòa tan ứ đọng ở bệnh nhân urê huyết cao được dùng để
tính liều CTNT có hiệu quả.
Đo lường độ thanh lọc urê _ chất hoà tan có trọng lượng phân tử nhỏ (60 Dalton)_ đuợc
dùng để tính liều chạy thận nhân tạo hiệu quả.
Các phương pháp đánh giá độ thanh lọc urê:
Tỉ lệ giảm urê trước và sau thận nhân tạo ( URR: Urea Reduction Ratio )
Nồng độ urê trước lọc thận - Nồng độ urê sau lọc thận
URR =
 100
Nồng độ urê sau lọc thận
Tỉ lệ Kt/V: Phân suất lọc urê được viết rút gọn từ Kurea ×Td)/Vurea trong đó Kurea là số ml
máu mỗi phút được thanh lọc urê bởi màng lọc trong toàn bộ quá trình lọc máu, Td thời
gian (phút) tính từ đầu cho đến chấm dứt buổi lọc máu, Vurea thể tích máu của cơ thể (ml)
có chứa urê. Khi Kt/V = 1 thì toàn bộ thể tích máu của cơ thể có chứa urê được lọc sạch.
5.3 Xác định liều chạy thận nhân tạo hiệu quả.
Mục đích chính yếu của việc xác định liều chạy thận nhân tạo hiệu quả nhằm bảo đảm
từng bệnh nhân đều đạt đủ liều vì:


7
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Nếu liều chạy thận nhân tạo dưới mức hiệu quả, đầu tiên bệnh nhân có thể không
có triệu chứng, nhưng tác động xấu kéo dài làm cho bệnh nhân bị bệnh lý nặng nề
và khó đảo ngược kết quả điều trị.
Liều chạy thận nhân tạo hiệu quả hay tối ưu là liều thực hiện đủ, mà nếu như tăng
thêm thì bệnh nhân vẫn không cải thiện hơn tỉ lệ bệnh lý và tỉ lệ tử vong trên thống
kê.
Liều chạy thận nhân tạo hiệu quả đang được khuyến cáo: Kt/V >1.2, URR >65%.
Chạy thận nhân tạo hiệu quả với liều tối thiểu:
Liều tối thiểu: 3 lần/tuần (đối với BN có độ thanh lọc urê còn sót lại
<2ml/phút/1,73 m2) phải đạt được Kt/V = 1.2 hoặc URR > 65%.
Liều mục tiêu: Kt/V = 1,4 hay URR= 70%.
Cần tránh rút ngắn thời gian hay bỏ 1 lần lọc máu trong tuần
5.4 Kt/V tối thiểu cho các công thức chạy thận nhân tạo khác.
Một số bệnh nhân có thể thích hợp với công thức chạy thận nhân tạo 2- 6 lần/tuần.
Công thức 2 lần/tuần là không đủ liều cho bệnh nhân có độ thanh lọc urê còn sót lại: Kr <
2ml/phút/1,73m2 ( Kr: Residual native kidney urea clearance).
Kt/V mục tiêu tối thiểu cho 2, 4, 6 lần lọc máu/tuần sẽ khác với bệnh nhân lọc máu 3
lần/tuần nhưng đều phải tương ứng với tiêu chuẩn tối thiểu (minimum standtard) Kt/V =
2 cho 1 tuần.
Thay đổi liều lọc máu: tăng tần số lọc máu trong tuần:
Cho các bệnh nhân tăng phosphat/máu hoặc quá tải tuần hoàn mạn tính có hay
không tăng HA kháng trị
Có thể có ích cho các bệnh nhân nhằm cải thiện chất lượng sống, chất lượng giấc
ngủ , giảm ngưng thở khi ngủ, cải thiện đáp ứng điều trị thiếu máu bằng
Erythropoietin.
Thời gian tối thiểu: 3 giờ x 3 lần/tuần cho bệnh nhân có Kr < 2ml/phút/1,73m2 .
5.5 Lọc thận hiệu quả trong kiểm soát HA và thể tích:
Chứng cứ cho thấy kiểm soát thể tích dịch của bệnh nhân CTNT ảnh hưởng đến kết quả
cuối cùng. Thể tích dịch và HA liên kết nhau. Do đó thực hiện tốt siêu lọc và trọng lượng
khô giúp kiểm soát tốt HA trong nổ lực cải thiện kết quả điều trị.

Chỉ định siêu lọc đúng trong CTNT nhằm cân bằng thể dịch và HA bình thường. Do đó
khuyến cáo BN tiết chế muối, nước, siêu lọc hợp lý và dùng lợi tiểu cho bệnh nhân có
chức năng thận còn sót lại.
5.6 Xác định trọng lượng khô ở bệnh nhân CTNT (dry weight).
Trọng lượng khô ở bệnh nhân CTNT là trọng lượng mà bệnh nhân không bị dư nước nội
lẫn ngoại bào.


8
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Trọng lượng khô ở bệnh nhân CTNT được xác định nhằm để định số lượng nước cần
loại bỏ ở mỗi lần CTNT.
Nếu ước tính trọng lượng khô ở bệnh nhân CTNT quá thấp làm cho bệnh nhân có dấu
hiệu thiếu thể tích tuần hoàn với các triệu chứng vọp bẻ, nhức đầu, choáng váng, hoa mắt
, hạ HA.
Nếu ước tính trọng lượng khô ở bệnh nhân CTNT quá cao làm cho bệnh nhân có dấu hiệu
quá tải tuần hoàn với biểu hiện khó thở, phù, tăng HA, phù phổi.
Trong thực hành luôn theo dõi các dấu hiệu trên để xác định trọng lượng khô của bệnh
nhân CTNT.
VII. ĐIỀU TRỊ HỔ TRỢ
1. Điều trị thiếu máu
Thiếu máu là biểu hiện phổ biến nhất trong Bệnh Thận Mạn Giai Đoạn Cuối (BTMGĐC)
Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào
Đánh giá thiếu máu:
Phải đánh giá Lâm sàng toàn diện để xác định các nguyên nhân và có hướng điều trị cụ thể
Nguyên nhân chính của thiếu máu trong BTMGĐC là thiếu Erythropoietin nhưng có những
yếu tố khác chi phối:
a. Nguyên nhân của thiếu máu gồm
 Thiếu Erythropoietin

 Thiếu Sắt
 Mất máu qua đường tiêu hóa hay kinh nguyệt
 Đời sống hồng cầu giảm
 Tủy xương bị ức chế
 Cường Phó giáp nặng dẩn đến xơ tủy
 Ngộ độc nhôm
 Suy dinh dưỡng
 Nhược giáp
 Nhiễm trùng hay viêm mãn tính
 Bệnh lý hemoglobine
b. Các xét nghiệm cần làm trước khi điều trị Epoetin
 Huyết đồ
 Đếm tế bào lưới
 Tình trạng Sắt:
 Fe/Huyết thanh
 Ferrtin
 Độ bảo hòa Transferrin và hay


9
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

 Đếm Hồng cầu nhược sắc
c. Các xét nghiệm nên làm
 Máu ẩn trong phân
 CRProtein
 Loại trừ tán huyết
 Điện di đạm
 Đo PTH (Tuyến Cận giáp)
 Tủy đồ

Điều trị thiếu máu
 Xác định nguyên nhân chính của thiếu máu.
 Xác định mức độ thiếu máu.
 Đảm bảo Lọc thận đủ liều và dinh dưỡng tốt.
 Bổ xung Sắt.
 Bổ xung vitamine nhóm B và Acid Folic.
 Truyền máu: chỉ truyền khi BN có triệu chứng và tình trạng thiếu máu cần điều chỉnh
nhanh. Truyền máu không được ủng hộ vì: nguy cơ truyền nhiễm virus, ảnh hưởng
HLA, ức chế sự sản xuất erythropoitin nội sinh.
 Epoetin chỉ nên dùng sau khi đã loại trừ tất các nguyên nhân có thể điều trị được và
Hg/máu thấp hơn mục tiêu.
Cách xử dụng Epoetin:
a. Chỉ định:
 Hg < 10g/L sau khi loại trừ các nguyên nhân khác
b. Ưu tiên dùng Epoetin trong các trường hợp sau:
 Chuẩn bị ghép thận
 Có triệu chứng thiếu máu mặc dù Hg > mục tiêu
 BN có thêm yếu tố nguy cơ như Thiếu máu cơ tim cục bộ
 Trẻ em
c. Đánh giá trước khi điều trị:
 Loại trừ tất các nguyên nhân thiếu máu khác.
 Kiểm soát Huyết áp tốt.
 Đánh giá tình trạng Sắt và điều trị nếu có thiếu Sắt
 Lọc thận đủ liều
d. Điều trị:
Liều:
 Bắt đầu: 4.000UI/tuần TM, chia làm một hay hai lần chích (hay 50 – 150
UI/Kg/tuần)

10
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

 Trẻ em < 5 tuổi có thể dùng đến 300 UI/Kg/tuần
Đường chích:
 Đường TM được ưa chuộng hơn
 Mặc dù TDD có hiệu quả kinh tế hơn, nhưng nguy cơ Bất sản nguyên
hồng cầu cao hơn
 Không nên TDD với loại alpha Epoetin
 Tốt nhất là dùng loại đóng ống sẳn (pre-filled), nếu không, nên dùng
loại ống chích Insulin
 Tiêm TM nên thực hiện cuối cuộc lọc thận vào đường máu về
 TDD: nên dùng kim nhỏ, loại 29G dể giảm đau cho BN
 TDD: nên thay đổi chổ tiêm
Theo dỏi khi điều trị Epoetin
 Huyết áp phải được kiểm soát tốt và nếu cần, tăng thêm thuốc hạ áp
 Giảm tối đa thời gian phải ngừng thuốc Epoetin
 Hg: kiểm tra mổi 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị, khi đã đạt mục tiêu, ổn
định, có thể theo dỏi mổi 3 tháng
 Sắt: theo dỏi nồng độ Ferritin, độ bảo hòa transferin và % Hồng cầu
nhược sắc mổi 3 tháng. Phải đảm bảo không thiếu Sắt
 Mục tiêu: Hg phải từ 10 – 12g%
 Hg phải gia tăng 1 -2 g% mổi tháng và đạt được mục tiêu sau 2 – 4
tháng
e. Thay đổi liều:
 Nếu Hg tăng < 0.5g% mổi 2 – 4 tuần, tăng Epoetin từ 2.000 – 4.000UI mổi 2 – 4
tuần
 Nếu Hg tăng > 2.5g% mổi tháng hay vượt qua muc tiêu, giảm liều Epoetin từ 25 –
50%
f. Kháng Epoetin

 Kháng Epoetin khi không đạt mục tiêu hay không thể duy trì mục tiêu Hg với liều
Epoetin > 300UI/Kg/tuần (20.000UI/tuần)
 Các tình trạng bệnh lý sau cần xem xét lại:
Thiếu Sắt: là nguyên nhân phổ biến nhất
Mất máu mãn
Viêm: Lupus ban đỏ hệ thống hay Viêm khớp
Nhiểm trùng: lao, chổ tiêm chích FAV, AIDS
Ung thư
Lọc không đủ liều


11
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Thuốc: ví dụ UCMC
Ngộ độc nhôm
Cường Phó giáp
Bệnh lý Hemoglobulin hay Thalassemia
Thiếu Acid Folic hay Vitamine B12
Bệnh lý tủy xương như Đa u tủy, Xơ tủy, Bất sản nguyên hồng cầu.
Tán huyết
Nhược giáp
Tác dụng phụ:
 Cao huyết áp
 Huyết khối đường máu Lọc thận
 Ngoại trừ Hội chứng nảo- Cao huyết áp, không có bằng chứng Epoetin làm tăng
nguy cơ co giật. Tiền căn co giật không là chống chỉ định dùng Epoetin
Bổ xung Sắt:
Nên bổ xung Sắt khi:
 Bắt đầu điều trị và duy trì Hg > 10g%

 Bắt đầu điều trị và duy trì lượng Sắt trong cơ thể đủ
Đường dùng:
Uống:
 Nên bắt đầu bằng đường uống:
 Ít nhất 100 – 200 mg Sắt nguyên tố /ngày (2 – 3 mg/Kg cho trẻ em)
 Không được uống kèm thức ăn hay thuốc có tác dụng hấp thu phosphate
 Đường uống thường ít có đủ khả năng đạt Hg mục tiêu và lượng Sắt cần thiết, đặc
biệt ở những BN đang dùng Epoetin
Tỉnh mạch TM
 Sắt đường TM đã được chứng minh cải thiện nồng độ Hg và giảm liều Epoetin ở
cả hai loại BN có hay không có thiếu Sắt
 Không khuyến cáo dùng đường Tiêm bắp do nguy cơ máu tụ trong cơ
 Không ngưng uống Sắt khi dùng Sắt đường TM
Sắt đường TM:
 Phải chuẩn bị đầy đủ dụng cụ hồi sức khi dùng Sắt đường TM
 Lần đầu tiên, chỉ nên thử với 25 mg
 Cách dùng:
Sắt dextran: truyền TM > một giờ
Sắt sucrose: có thể tiêm TM chậm (20 mg/phút) hay truyền TM
Liều đề nghị:


12
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

BN lọc thận:
Thiếu Sắt tuyệt đối: 100 mg Sắt sucrose hay dextran/ mổi lần lọc thận x 10
lần liên tiếp. Thử lại tình trạng Sắt sau hơn 7 ngày
Thiếu Sắt tương đối: 100 mg Sắt dextran/ mổi tuần x 10 tuần
Duy trì: 25 – 100 mg/ tuần

BN thẩm phân:
200 – 500 mg Sắt dextran + 250 ml NaCl 0.9% TTM trong 1- 2 giờ
200 – 500 mg Sắt sucrose + 100-500 ml NaCl 0.9% TTM trong 1- 4 giờ
CT dược sản xuất Sắt khuyến cáo liều tối đa cho một lần truyền: 1.000 mg
Sắt dextran hay 500 mg Sắt sucrose
Tình trạng Sắt:
Các xét nghiệm về tình trạng Sắt
Không có một xét nghiệm đơn thuần nào đủ để phản ảnh đúng tình trạng Sắt. Tốt
nhất là sự kết hợp giửa:
Ferritin:
Phản ảnh dự trử Sắt
Bị thay đổi bằng: nhiểm trùng, viêm, Viêm gan và truyền máu hay truyền
TM Sắt (1-2 tuần sau)
Độ bảo hòa Transferrin (TSAT):
Phản ảnh Sắt hiện tại đang sẳn có
Là tỷ lệ giửa Sắt HT/ toàn bộ khả năng gắn kết Sắt x 100
% tế bào hồng cầu nhược sắc:
Phản ảnh Sắt hiện tại đang sẳn có
Định nghỉa tình trạng Sắt
Thiếu Sắt tuyệt đối: Ferritin < 100 ng/ml
Thiếu Sắt tương đối: Ferritin > 100 ng/ml và TSAT < 20% hay % hồng cầu nhược
sắc > 10%
Mục tiêu Sắt
Mục tiêu tối thiểu Mục tiêu lý tưởng Mục tiêu tối đa
Ferritin
> 100 ng/ml
200-500 ng/ml
>800 ng/ml
TSAT
> 20%

30-40%
> 50%
% hồng cầu nhược sắc
< 10%
< 2,5%
2. Điều trị tăng huyết áp
3. Điều trị rối loạn canxi và phosphat
Mục tiêu duy trì:
Calcium ở mức : 8.4-9.5 mg/dL
Phosphate ở mức : 3.5-5.5 mg/dL


13
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Ca x P = 55
PTH ở mức 150-300 pg/mL
Sơ đồ hướng dẫn điều trị của KDOQI:.
CKD
CKD
CKD
Stage 5
Stage 3
Stage 4
(on dialysis)
P
(mg/dL)
Ca
(mg/dL)

2.7 - 4.6
“Normal”

2.7 - 4.6

3.5 - 5.5

“Normal”

8.4 - 9.5;
Hypercalcem
ia = >10.2

Intact PTH
35 - 70
70 - 110
150 - 300
(pg/mL)
KIỂM SOÁT PHOSPHATE
 Nền tảng trong vấn đề điều trị
 Giới hạn nhập trong khoảng 800mg/ ngày
 Những thức ăn giàu P nên tránh : rau củ , sữa và sản phẩm từ sữa. Nước uống có gas,
hải sản , thịt gia cầm, trứng , các loại đậu, ngũ cốc ăn liền
 Thuốc dùng trong bữa ăn để giảm hấp thu P:
1. Calcium acetate ( biệt dược : PhosLo ), nguy cơ tăng CA/máu, liều 1-3 viên / ngày
dùng trong bữa ăn
2. Calcium carbonate:( biệt dược TUMS, TUMS EX,..) .nguy cơ tăng CA/máu, liều 1-3
viên / ngày dùng trong bữa ăn,giá rẻ.
3. Sevelamer hydrochloride ( Renagel ) :liều 800- 2400 mg/ ngày, ít tác dụng phụ , đắt.
4. Lanthanum : liều 750- 3000 mg/ ngày, ít tác dụng phụ , đắt.

KIỂM SOÁT CALCIUM
 Có 2 dòng : 1.25 dihydroxy vitamin D3 ( calcitriol và alfacalcidol )và sản phẩm tương
tự vitamin D ( paricalcitol, doxercalciferol, oxacalcitriol,.. ).
 Tuy nhiên phải theo dõi Ca/máu khi dùng vì thuốc có thể làm tăng calci.
KIỂM SOÁT PTH
 Kiểm soát P/ máu.
 Kiểm soát Ca/máu.
 Vitamin D : làm hạ PTH , nhưng có thể làm tăng CA, P.
 Calcimimetics : biệt dược cinacalcet HCl , hiện chưa có ở VN.
 Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp khi cường tuyến cận giáp nặng.
4. Dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo


14
KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. National Kidney Foundation K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney
evaluation, classification and stractification. Am J kidnay Dis 2002.
2. Basic Clinical Dialysis, David Harris 2005.
3. Baxter’s kidney directions. Info renal. Online. Available:

4. The Heart Foundation. Online. Avalible :
5. ANZDAT Registry. Online. Avaible:
6. Renal replacement therapy (Malayia 2005).
7. Handbook of Dialysis (Fourth Edition), John T. Daugirdas.
8. Oxford Handbook of Dialysis (Second Edition), Edwina Brown, London UK.

Khoa Thận Nhân Tạo

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU
Thiếu máu là biểu hiện phổ biến nhất trong Bệnh Thận Mạn gđ cuối (BTMGĐC)
Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào
I/ Đánh giá thiếu máu:
Phải đánh giá Lâm sàng toàn diện để xác định các nguyên nhân và có hướng điều
trị cụ thể
Nguyên nhân chính của thiếu máu trong BTMGĐC là thiếu Erythropoietin nhưng
có những yếu tố khác chi phối
a/ Nguyên nhân của thiếu máu gồm:
Thiếu Erythropoietin
Thiếu Sắt
Mất máu qua đường tiêu hóa hay kinh nguyệt
Đời sống hồng cầu giảm
Tủy xương bị ức chế
Cường Phó giáp nặng dẩn đến xơ tủy
Ngộ độc nhôm
Suy dinh dưỡng
Nhược giáp
Nhiễm trùng hay viêm mãn tính
Bệnh lý hemoglobine
b/ Các xét nghiệm cần làm trước khi điều trị Epoetin
Huyết đồ
Đếm tế bào lưới
Tình trạng Sắt:
Fe/Huyết thanh
Ferrtin
Độ bảo hòa Transferrin và hay
Đếm Hồng cầu nhược sắc
c/ Các xét nghiệm nên làm

Máu ẩn trong phân
CRProtein
Loại trừ tán huyết
Điện di đạm
Đo PTH (Tuyến Cận giáp)
Tủy đồ?
II/ Điều trị thiếu máu:
• Xác định nguyên nhân chính của thiếu máu
• Xác định mức độ thiếu máu


• Đảm bảo Lọc thận đủ liều và dinh dưỡng tốt
• Bổ xung Sắt
• Bổ xung vitamine nhóm B và Acid Folic
• Truyền máu: chỉ truyền khi BN có triệu chứng và tình trạng thiếu máu cần
điều chỉnh nhanh. Truyền máu không được ủng hộ vì: nguy cơ truyền nhiễm virus,
ảnh hưởng HLA, ức chế sự sản xuất erythropoitin nội sinh
• Epoetin chỉ nên dùng sau khi đã loại trừ tất các nguyên nhân có thể điều
trị được và Hg/máu thấp hơn mục tiêu
III/ Cách xử dụng Epoetin:
a/ Chỉ định:
• Hg < 10g/L sau khi loại trừ các nguyên nhân khác
b/ Ưu tiên dùng Epoetin trong các trường hợp sau:
• Chuẩn bị ghép thận
• BTMGĐC không có thận
• Có triệu chứng thiếu máu mặc dù Hg > mục tiêu
• BN có thêm yếu tố nguy cơ như Thiếu máu cơ tim cục bộ
• Trẻ em
c/ Đánh giá trước khi điều trị:
• Loại trừ tất các nguyên nhân thiếu máu khác.

• Kiểm soát Huyết áp tốt.
• Đánh giá tình trạng Sắt và điều trị nếu có thiếu Sắt
• Lọc thận đủ liều
d/ Điều trị:
Liều:
• Bắt đầu: 4.000UI/tuần TM, chia làm một hay hai lần chích
(hay 50 – 150 UI/Kg/tuần)
• Trẻ em < 5 tuổi có thể dùng đến 300 UI/Kg/tuần
Đường chích:
• Đường TM được ưa chuộng hơn
Mặc dù TDD có hiệu quả kinh tế hơn, nhưng nguy cơ Bất sản
nguyên hồng cầu cao hơn
Không nên TDD với loại alpha Epoetin
• Tốt nhất là dùng loại đóng ống sẳn (pre-filled), nếu không,
nên dùng loại ống chích Insulin
• Tiêm TM nên thực hiện cuối cuộc lọc thận vào đường máu
về
• TDD: nên dùng kim nhỏ, loại 29G dể giảm đau cho BN
• TDD: nên thay đổi chổ tiêm
Theo dỏi khi điều trị Epoetin
• Huyết áp phải được kiểm soát tốt và nếu cần, tăng thêm
thuốc hạ áp
Giảm tối đa thời gian phải ngừng thuốc Epoetin


• Hg: kiểm tra mổi 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị, khi đã đạt
mục tiêu, ổn định, có thể theo dỏi mổi 3 tháng
• Sắt: theo dỏi nồng độ Ferritin, độ bảo hòa transferin và %
Hồng cầu nhược sắc mổi 3 tháng. Phải đảm bảo không thiếu Sắt
• Mục tiêu: Hg phải từ 10 – 12g%

Hg phải gia tăng 1 -2 g% mổi tháng và đạt được mục tiêu sau
2 – 4 tháng
e/ Thay đổi liều:
• Nếu Hg tăng < 0.5g% mổi 2 – 4 tuần, tăng Epoetin từ 2.000 –
4.000UI mổi 2 – 4 tuần
• Nếu Hg tăng > 2.5g% mổi tháng hay vượt qua muc tiêu, giảm liều
Epoetin từ 25 – 50%
f/ Kháng Epoetin
• Kháng Epoetin khi không đạt mục tiêu hay không thể duy trì mục
tiêu Hg với liều Epoetin > 300UI/Kg/tuần (20.000UI/tuần)
• Các tình trạng bệnh lý sau cần xem xét lại:
Thiếu Sắt: là nguyên nhân phổ biến nhất
Mất máu mãn
Viêm: Lupus ban đỏ hệ thống hay Viêm khớp
Nhiểm trùng: lao, chổ tiêm chích FAV, AIDS
Ung thư
Lọc không đủ liều
Thuốc: ví dụ UCMC
Ngộ độc nhôm
Cường Phó giáp
Bệnh lý Hemoglobulin hay Thalassemia
Thiếu Acid Folic hay Vitamine B12
Bệnh lý tủy xương như Đa u tủy, Xơ tủy, Bất sản nguyên
hồng cầu.
Tán huyết
Nhược giáp
g/ Tác dụng phụ:
• Cao huyết áp
• Huyết khối đường máu Lọc thận
Ngoại trừ Hội chứng nảo- Cao huyết áp, không có bằng chứng Epoetin làm

tăng nguy cơ co giật. Tiền căn co giật không là chống chỉ định dùng Epoetin
IV/ Bổ xung Sắt:
a/ Nên bổ xung Sắt khi:
• Bắt đầu điều trị và duy trì Hg > 10g%
• Bắt đầu điều trị và duy trì lượng Sắt trong cơ thể đủ
b/ Đường dùng:
• Uống:
Nên bắt đầu bằng đường uống:


Ít nhất 100 – 200 mg Sắt nguyên tố /ngày (2 – 3 mg/Kg cho trẻ em)
Không được uống kèm thức ăn hay thuốc có tác dụng hấp thu
phosphate
Đường uống thường ít có đủ khả năng đạt Hg mục tiêu và lượng Sắt
cần thiếc, đặc biệt ở những BN đang dùng Epoetin
• Tỉnh mạch TM
Sắt đường TM đã được chứng minh cải thiện nồng độ Hg và giảm
liều Epoetin ở cả hai loại BN có hay không có thiếu Sắt
Không khuyến cáo dùng đường Tiêm bắp do nguy cơ máu tụ trong
cơ
Không ngưng uống Sắt khi dùng Sắt đường TM
V/ Sắt đường TM:
a/ Phải chuẩn bị đầy đủ dụng cụ hồi sức khi dùng Sắt đường TM
b/ Lần đầu tiên, chỉ nên thử với 25 mg
c/ Cách dùng:
Sắt dextran: truyền TM > một giờ
Sắt sucrose: có thể tiêm TM chậm (20 mg/phút) hay truyền TM
d/ Liều đề nghị:
• BN lọc thận:
Thiếu Sắt tuyệt đối: 100 mg Sắt sucrose hay dextran/ mổi lần

lọc thận x 10 lần liên tiếp. Thử lại tình trạng Sắt sau hơn 7 ngày
Thiếu Sắt tương đối: 100 mg Sắt dextran/ mổi tuần x 10 tuần
Duy trì: 25 – 100 mg/ tuần
• BN thẩm phân:
200 – 500 mg Sắt dextran + 250 ml NaCl 0.9% TTM trong 1- 2 giờ
200 – 500 mg Sắt sucrose + 100-500 ml NaCl 0.9% TTM trong 1- 4 giờ
CT dược sản xuất Sắt khuyến cáo liều tối đa cho một lần truyền:
1.000 mg Sắt dextran hay 500 mg Sắt sucrose
VI/ Tình trạng Sắt:
a/ Các xét nghiệm về tình trạng Sắt
Không có một xét nghiệm đơn thuần nào đủ để phản ảnh đúng tình trạng
Sắt. Tốt nhất là sự kết hợp giửa:
• Ferritin:
Phản ảnh dự trử Sắt
Bị thay đổi bằng: nhiểm trùng, viêm, Viêm gan và truyền máu
hay truyền TM Sắt (1-2 tuần sau)
• Độ bảo hòa Transferrin (TSAT):
Phản ảnh Sắt hiện tại đang sẳn có
Là tỷ lệ giửa Sắt HT/ toàn bộ khả năng gắn kết Sắt x 100
• % tế bào hồng cầu nhược sắc:
Phản ảnh Sắt hiện tại đang sẳn có
b/ Định nghỉa tình trạng Sắt
• Thiếu Sắt tuyệt đối: Ferritin < 100 ng/ml


• Thiếu Sắt tương đối: Ferritin > 100 ng/ml và TSAT < 20% hay
% hồng cầu nhược sắc > 10%
c/ Mục tiêu Sắt
Mục tiêu tối thiểu Mục tiêu lý tưởng Mục tiêu tối đa
Ferritin

> 100 ng/ml
200-500 ng/ml
>800 ng/ml
TSAT
> 20%
30-40%
> 50%
% hồng cầu nhược sắc
< 10%
< 2,5%