Nghiên cứu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ nội soi cắt túi mật do sỏi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ THỊ DIỄM THU

NGHIÊN CỨU CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN SAU MỔ NỘI SOI
CẮT TÚI MẬT DO SỎI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ THỊ DIỄM THU

NGHIÊN CỨU CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN SAU MỔ NỘI SOI
CẮT TÚI MẬT DO SỎI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ THỊ DIỄM THU

NGHIÊN CỨU CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN SAU MỔ NỘI SOI
CẮT TÚI MẬT DO SỎI

Chuyeân ngaønh

NGOẠI - GAN MẬT

Maõ soá

62.72.07.30

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. TRẦN THIỆN TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực
và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

HỒ THỊ DIỄM THU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân.

DD – TT

Dạ dày – Tá tràng.

Excel

Chương trình xử lý bảng tính.

HA

Huyết áp.

MTBE

methyl tert – butyl ether.

χ²

Phép kiểm chi bình phương.

(P)

phải.

≥

lớn hơn hoặc bằng.

≤

nhỏ hơn hoặc bằng.


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
ANOVA ANalysis Of VAriance between group – Phân tích phương sai giữa các
nhóm.
CSQ

Condition – Specific Questionnaire – Câu hỏi điều kiện cụ thể.

ERCP

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography – Nội soi mật tụy
ngược dòng.

EORTC

European Organisation for Research and Treatment of Cancer – Tổ chức
nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu.

GIQLI

Gastrointestinal Quality of Life Index – Chỉ số chất lượng cuộc sống
đường tiêu hóa.

NHP

Nottingham Health Profile – Sơ lược ngành Y tế Nottingham.

PCS

the Pain Catastrophizing Scale – Thang điểm đánh giá đau.

QoL

Quality of Life – Chất lượng cuộc sống.

QLQ

Quality of Life Questionnaire – Bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống.

SF-36

Short - Form 36 – Dạng câu hỏi ng n.

CT

Computed Tomography – Kỹ thuật chụp c t lớp.

VAS

Visual Analogue Scale – Thang điểm đánh giá đau.

WES

Wall Echogenicity Shadowing – Bóng mờ thành siêu âm.


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết t t
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 4
1.1 Bệnh sỏi túi mật và sỏi các ống mật .............................................................. 4
1.2 Ảnh hưởng của bệnh sỏi túi mật đến chất lượng cuộc sống ........................ 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 33
2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 33
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................ 33

2.3 Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 33
2.4 Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 34
2.5 Ghi nhận kết quả .......................................................................................... 45
2.6 So sánh kết quả............................................................................................. 46
2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ....................................................... 47
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................... 48
3.1 Đặc điểm bệnh nhân ..................................................................................... 48
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................ 50
3.3 Chẩn đoán..................................................................................................... 52
3.4 Kết quả phẫu thuật ....................................................................................... 54
3.5 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ............................................ 56
3.6 Kết quả cuối cùng......................................................................................... 70


CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 72
4.1 Đặc điểm sỏi túi mật .................................................................................... 72
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................ 73
4.3 Chẩn đoán..................................................................................................... 75
4.4 Kết quả phẫu thuật ....................................................................................... 76
4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ................ 77
4.6 Nghiên cứu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ........................................ 80
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 102
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 104
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ........................................ 105
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. 106
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bản 1 1. Viêm túi mật cấp do sỏi........................................................................... 11
Bản 2 2. Cho điểm các câu hỏi. ............................................................................. 37
Bản 2 3. Tính điểm trung bình các khoản của 8 lĩnh vực. ..................................... 38
Bản 3.4. Phân bố tình trạng bệnh nhân khi nhập viện ........................................... 50
Bản 3.5. Các bệnh kèm theo .................................................................................. 50
Bản 3.6. Triệu chứng cơ năng................................................................................ 50
Bản 3.7. Triệu chứng thực thể ............................................................................... 51
Bản 3.8. Cận lâm sàng ........................................................................................... 51
Bản 3.9. Chẩn đoán trước mổ. ............................................................................... 52
Bản 3.10. Chẩn đoán sau mổ ................................................................................. 52
Bản 3.11. Chẩn đoán mô bệnh học sau mổ ........................................................... 52
Bản 3 12. So sánh giữa chẩn đoán trước và sau mổ của nhóm không triệu chứng
cơ năng ……………………………………………………………………..53
Bản 3 13. So sánh giữa chẩn đoán trước và sau mổ của nhóm có triệu chứng cơ
năng ............................................................................................................... 53
Bản 3.14. Tình hình đặt dẫn lưu dưới gan ............................................................. 55
Bản 3.15. Thời gian đau vết mổ............................................................................. 55
Bản 3.16. Thời gian có trung tiện .......................................................................... 55
Bản 3 17. Các rối loạn tiêu hóa hết sau 1 tháng .................................................... 56
Bản 3.18. Các rối loạn tiêu hóa ngay từ sau mổ và hết sau 3 tháng ...................... 57
Bản 3 19. Các rối loạn tiêu hóa ngay từ sau mổ và hết sau 6 tháng ...................... 57
Bản 3 20. Điểm số trước phẫu thuật theo bộ câu hỏi SF-36 .................................. 63
Bản 3 21. Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng theo bộ câu hỏi SF-36 ........................ 63
Bản 3 22. Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng theo bộ câu hỏi SF-36 ........................ 64
Bản 3 23. So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật 1, 3 tháng ........ 65
Bản 3 24. So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật 1 tháng ............ 66
Bản 3 25. So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật 3 tháng ............ 66


Bản 3 26. So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật 6 tháng ............ 67

Bản 3 27. Tình hình bệnh nhân tái khám sau 1 tháng ........................................... 67
Bản 3 28. Tình hình bệnh nhân tái khám sau 3 tháng ........................................... 68
Bản 3 29. Thay đổi triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật ....................... 69


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
H n 1 1. Siêu âm viêm túi mật ............................................................................ 9
H n 1 2. Sỏi di chuyển trong túi mật .................................................................. 9
H n 1 3. Siêu âm túi mật bình thường. ............................................................... .9
H n 1 4. Siêu âm sỏi túi mật với bóng lưng sạch. .............................................. .9
H n 1 5. Dấu hiệu WES trên siêu âm túi mật. ................................................... 10
Hình 1.6. Chụp túi mật đường uống…………………………………………….12
Hình 1.7. Chụp đường mật qua ống T…………………………………………..13
Hình 1.8. Chụp c t lớp…………………………………………………………..14
Hình 1.9. Chụp mật-tụy ngược dòng nội soi…………………………………….15
Hình 1.10. Chụp mật-tụy cộng hưởng từ………………………………………….15


DANH MỤC CÁC BI U ĐỒ
Trang
B u ồ 3 1. Phân bố tuổi......................................................................................... 48
B u ồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp. .......................................................................... 49
B u ồ 3.3. Phân bố địa bàn dân cư. ...................................................................... 49
B u ồ 3 4. Thời gian phẫu thuật ........................................................................... 54
B u ồ 3.5. Điểm số trước phẫu thuật. ................................................................... 58
B u ồ 3.6. Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng. ......................................................... 59
B u ồ 3 7. Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng. ......................................................... 59
B u ồ 3.8. Điểm số trước phẫu thuật. ................................................................... 60
B u ồ 3.9. Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng. ......................................................... 61

B u ồ 3.10. Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng. ....................................................... 61
B u ồ 3 11. Điểm số sau phẫu thuật 6 tháng. ....................................................... 62
B u ồ 3 12. Số bệnh nhân đến tái khám tại các thời điểm sau mổ. ...................... 70


1

MỞ ĐẦU
Túi mật là một tạng có vai trò lưu trữ và làm mật cô đặc trước khi chảy vào
tá tràng. Sỏi túi mật rất phổ biến ở phương Tây. Ở Mỹ, khoảng 20 triệu người m c
bệnh sỏi túi mật (chiếm 10 % dân số) và có khoảng 1 triệu trường hợp mới được
phát hiện mỗi năm. Ở châu Phi tỉ lệ m c sỏi túi mật là dưới 5 % và châu Á là 5 –
10% [7], [132]. Ngày nay, có nhiều cải tiến trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh ít
hoặc không xâm hại, siêu âm được sử dụng rộng rãi nên tỉ lệ sỏi túi mật đơn thuần
được phát hiện tại châu Á chiếm tỉ lệ ngày càng tăng [39].
Sỏi túi mật có thể có hoặc không có triệu chứng. Nhiều bệnh nhân sỏi túi mật
được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay khám các bệnh khác mà
trước đó không có triệu chứng gì của sỏi túi mật. Trong một nghiên cứu tại Thụy
Điển, 150 bệnh nhân có sỏi túi mật có triệu chứng nhưng từ chối mổ c t túi mật,
theo dõi trong 2 năm thấy có đến 27 % trong số này có biến chứng nặng về đường
mật cần phải mổ cấp cứu [114].
Triệu chứng của sỏi túi mật đa số là đau âm ỉ vùng thượng vị và dưới sườn
phải. Diễn tiến lâm sàng của bệnh sỏi túi mật thường qua 3 giai đoạn: không triệu
chứng, có triệu chứng và biến chứng. Các biến chứng của sỏi túi mật bao gồm: hoại
tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp, rò túi mật - tá
tràng… Các biểu hiện của sỏi túi mật thay đổi từ không triệu chứng đến có triệu
chứng đau bụng dữ dội và các biến chứng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân.
Chỉ định phẫu thuật của bệnh sỏi túi mật khi có: viêm túi mật cấp, viêm túi
mật mạn, hay các biến chứng. Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật c t túi mật vẫn còn có

nhiều ý kiến khác nhau [114] và chưa có phương pháp nào có thể dự đoán nguy cơ
xảy ra các biến chứng ở các bệnh nhân sỏi túi mật không mổ.
Việc điều trị sỏi túi mật có biến chứng chiếm một phần lớn chi phí y tế [30],
[93]. Hầu hết sỏi túi mật không có triệu chứng [22], [66] và không xác định được
thời điểm xảy ra biến chứng. Tuy nhiên, có một sự thống nhất là những bệnh nhân


2

sỏi túi mật có triệu chứng thì cần được xem xét để phẫu thuật c t bỏ túi mật. Đối
với những trường hợp này, thời gian tiến hành phẫu thuật cần được cân nh c và phụ
thuộc vào nguy cơ, chi phí và các triệu chứng. Các triệu chứng có thể không thay
đổi, hoặc xấu đi hay xuất hiện thêm các triệu chứng mới sau phẫu thuật c t túi mật
là một vấn đề lớn.
Sau khi c t bỏ túi mật, bệnh nhân có thể có thay đổi về chất lượng cuộc sống.
Sự thay đổi này có thể rất khác nhau giữa trước và sau mổ. Do đó việc đánh giá chất
lượng cuộc sống ở bệnh nhân trước và sau mổ c t túi mật nội soi do sỏi là rất quan
trọng. Tại Anh, Đức và Thụy Điển (năm 2007 – 2008), Halldestam và Sandblom
[52], [60], [114], đã áp dụng 2 bảng câu hỏi SF-36, GIQLI để đánh giá chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi c t túi mật do sỏi. Tại Canada (năm
1994), Eypasch và cộng sự [52] đã sử dụng bộ câu hỏi GIQLI để đánh giá chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ về đường tiêu hóa. Tại New Zealand (năm
2006), Chen và cộng sự [38] đã áp dụng hai bộ câu hỏi trên để đánh giá chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi c t túi mật do sỏi.
Nghiên cứu nhằm đánh giá những thay đổi tâm lý, sinh lý, bệnh lý trong cơ
thể người bệnh khi không còn túi mật, xác định những thay đổi này ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống của người bệnh như thế nào, nhận định các biến chứng của
phẫu thuật c t túi mật nội soi, nhận định về chất lượng cuộc sống của người bệnh
sau mổ c t túi mật nội soi do sỏi. Dựa vào chỉ định mổ, theo dõi sau mổ để biết
được những triệu chứng nào xuất hiện sau mổ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

của người bệnh, cũng như những triệu chứng nào gây khó chịu cho người bệnh
trước mổ và mất đi sau mổ. Từ đó xem lại chỉ định mổ có phù hợp không. Những
triệu chứng nào xuất hiện sau mổ thường gặp nhất, nguyên nhân từ đâu và ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh như thế nào để đưa ra hướng dự phòng
và điều trị. Chi phí y tế nhiều ít ra sao. Đó cũng là lý do chúng tôi lựa chọn nghiên
cứu đề tài này.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Việc nghiên cứu và đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau c t túi
mật nội soi do sỏi tập trung vào các mục tiêu sau đây:
1. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước mổ và sau mổ bằng hai
bộ câu hỏi SF-36 và GIQLI.
2. So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ theo từng nhóm có và
không có triệu chứng.


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Có nhiều loại bệnh của hệ thống đường mật, bao gồm sỏi túi mật, sỏi ống
mật, viêm túi mật, viêm ống mật, ung thư ống mật… Sỏi túi mật gặp nhiều ở tuổi
trên 60, ở phụ nữ béo phì với tăng estrogen, nhịn ăn hay ăn kiêng kéo dài, sụt cân
nhanh, dùng thuốc hạ cholesterol, đái tháo đường, bệnh hồng huyết cầu hình liềm.
Ngày nay đa số các trường hợp sỏi có thể chữa khỏi nhanh chóng. Chẩn đoán siêu
âm và các hình ảnh học khác có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị.
1.1 Bện sỏ tú mật và sỏ các ốn mật

Sỏi của túi mật hay của các ống mật trong và ngoài gan là những kết khối
r n, đa số là hỗn hợp của cholesterol, calci bilirubinat và calci carbonat, nhưng đôi
khi là sỏi đơn thuần của một trong các thành phần nói trên. Có hai loại sỏi mật
chính: (1) sỏi cholesterol là loại sỏi chính ở Âu Mỹ, (2) sỏi s c tố, thường gặp hơn ở
các bệnh nhân m c bệnh gan, nhiễm khuẩn các ống mật hay các bệnh về máu, là sỏi
ống mật nguyên phát chính của phương đông (trừ Nhật Bản) [57].
Ở phương tây và Nhật Bản, sỏi túi mật rất phổ biến trong khi tỉ lệ sỏi ống
mật lại khá thấp. Sỏi từ túi mật đôi khi có thể rơi xuống qua ống túi mật để trở thành
sỏi ống mật thứ phát. Thành phần hóa học không giống nhau giữa các sỏi ống mật
nguyên phát và thứ phát. Ngoài ra, đa số sỏi túi mật (và sỏi ống mật thứ phát) là sỏi
cholesterol, trong khi đa số sỏi ống mật nguyên phát là sỏi s c tố nâu calci
bilirubinat.
1.1.1 Bện s n sỏ mật
Tạo sỏi cholesterol ở túi mật. Bệnh sinh sỏi cholesterol túi mật đã được
nghiên cứu rất sâu và đạt được nhiều đồng thuận, còn các quá trình tạo sỏi
cholesterol trong gan thì chưa được nghiên cứu một cách hệ thống. Có 3 cơ chế
quan trọng trong tạo sỏi cholesterol túi mật: (1) mật quá bão hòa cholesterol:
cholesterol không hòa tan trong mật, nó chỉ duy trì được dạng hòa tan ở thể các


5

mixen tại các nồng độ nhất định của muối mật và lecithin (xem biểu đồ tam giác
Small); (2) túi mật giảm co bóp đưa đến ứ mật, nhất là đối với sỏi hình thành trong
túi mật; (3) các yếu tố protein động làm cho mật mất bền vững và xúc tiến sự kết
nhân của sỏi. Có thể xảy ra sinh sỏi khi có một trong ba hoàn cảnh sau đây: (1) tiết
không đủ các muối mật và lecithin, (2) quá bão hòa cholesterol trong mật, hay (3)
viêm biểu mô của túi mật.

BI U ĐỒ TAM GIÁC SMALL



Mật chứa khoảng 90 % nước. Phần còn lại là các lipid ở dạng dung dịch
(hòa tan) quá bão hòa, nhất là ở túi mật với mật của gan được cô đặc.



Các lipid của mật là một hỗn hợp của 3 thành phần: các muối mật, các
lecithine và cholesterol. Đưa các tỉ lệ % của 3 thành phần này lên các
cạnh một hình tam giác, có thể biểu thị các hỗn hợp lipid có thể có của
mật.



Chỉ những hỗn hợp nằm trong vùng dưới bên trái của tam giác là đồng
nhất và giữ được cholesterol ở dạng hòa tan (không bị kết tủa). Chỉ khi
có sự tăng tiết của cholesterol hay sự giảm nồng độ các muối mật của
mật thì mới đi ra khỏi vùng của hỗn hợp đồng nhất và mật trở nên “sinh
sỏi” [57].

Thông thường sự cân bằng của các muối mật, lecithin và cholesterol giữ cho
không hình thành sỏi. Nếu các muối mật cao bất thường hoặc, hay gặp hơn là


6

cholesterol cao, có thể tạo sỏi. Các triệu chứng thường gặp khi các sỏi kẹt trong ống
mật, hoặc các sỏi không triệu chứng có thể phát hiện bằng X quang hay chụp CT
bụng.
Viêm mạn tính của biểu mô túi mật cũng có thể là nguyên nhân của tạo sỏi.

Viêm mạn nhẹ của túi mật có thể làm cho túi mật tái hấp thu các muối mật, lecithin
và nước. Điều này sẽ gây ra quá bão hòa cholesterol và hình thành bùn mật. Muối
mật b t đầu kết tinh khi được bồi lớn dần và b t đầu sự sinh sỏi cholesterol. Sỏi
cholesterol nguyên chất nói chung có màu vàng và không cản quang. Các sỏi mật có
calci carbonat, phosphat, và bilirubin là những sỏi hỗn hợp và có màu s c thay đổi
từ vàng nhạt đến xám-tr ng hay đen. Calci làm cho sỏi cản quang khi chụp X
quang. Các sỏi s c tố đen là calci bilirubinat nguyên chất. Các vi khuẩn ái khí
Gram-âm như E. coli hay Clostria tìm thấy trong mật ở khoảng 80 % các trường
hợp viêm túi mật. Vai trò tạo sỏi của các vi khuẩn này chưa rõ ràng. Cần thiết tìm
nguyên nhân tạo sỏi và điều trị vì có khoảng 15 % sỏi túi mật sẽ đưa đến sỏi ống
mật chủ [59].
Người ta chưa hiểu đầy đủ là tại sao có người bị mất cân bằng về hóa học của
mật bên trong túi mật dẫn đến sỏi mà ở người khác thì không. Tuy vậy, người ta
biết rõ là sỏi mật gặp nhiều hơn ở các trường hợp sau đây: thừa cân hay béo phì,
nhất là nữ giới, người vừa bị mất cân nặng, phụ nữ dùng thuốc tránh thai, phụ nữ
điều trị với estrogen liều cao, người có bà con gần m c bệnh sỏi mật, có biến thể
gen liên quan đến nguy cơ sỏi, chế độ ăn nhiều mỡ, nữ bị nhiều gấp 2 – 4 lần nam,
người trên 60 tuổi, người dùng statins để làm giảm cholesterol, người bị đái tháo
đường, điều trị hormon thay thế ở phụ nữ…
Có bốn nguy cơ hàng đầu của bệnh sỏi túi mật, đó là 4 chữ “F”: fat (béo),
forty (tuổi 40), female (nữ), fertile (sinh đẻ nhiều). Gần đây thêm chữ F thứ năm:
family history (tiền sử gia đình).
Tạo sỏi mật sắc tố
Nhiều các yếu tố nguy cơ bẩm sinh và m c phải dẫn đến sỏi ống mật nguyên
phát đã được biết, chủ yếu là nhiễm trùng và ứ đọng mật, thường kết hợp với trít


7

hẹp ống mật và ký sinh trùng đường mật. Các yếu tố chủng tộc, di truyền và môi

trường được điều tra cẩn thận về dịch tễ, lâm sàng, thực nghiệm và sinh học phân
tử. Ngược lại, ở phương tây, người ta thấy sỏi ống mật chủ nguyên phát chủ yếu
hình thành tại chỗ trong các ống mật chủ dãn rộng của những bệnh nhân đã được
mổ c t túi mật trước đó. Hy vọng các nguyên lý về sinh bệnh học sỏi mật sẽ được
xác định rõ hơn trong một tương lai gần. Từ đó mới có thể có được phương hướng
thích hợp cho dự phòng bệnh sỏi mật cũng như tìm ra các phương pháp điều trị mới.
1.1 2 Tr ệu c ứn bện sỏ tú mật
Triệu chứng sỏi túi mật và triệu chứng tiêu hóa
Khoảng 90 % sỏi túi mật không có triệu chứng. Chỉ có một tỉ lệ rất nhỏ
(2 %) là bị đau trong 10 năm đầu tiên. Sau 10 năm, các triệu chứng giảm dần, điều
này có thể do các sỏi “trẻ hơn” (nhỏ hơn) dường như gây triệu chứng nhiều hơn các
sỏi “già hơn” (lớn hơn).
Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc bị các cơn đau gọi là cơn
đau bụng mật ở phần bụng trên hay lệch sang phải, cũng có thể đau nặng và xiên ra
sau lưng, đổi tư thế hay có trung tiện vẫn không giảm đau, có thể nôn hay buồn nôn,
đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài hơn, có thể là viêm túi mật cấp hay một
tình trạng khác nặng hơn).
Các cơn đau khác xảy ra cùng thời gian trong ngày, nhưng ít khi là mỗi tuần
một lần. Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc về
đêm.
Các chứng về tiêu hóa như cảm thấy đầy sau ăn, trướng bụng, bỏng rát sau
xương ức, ợ nước dường như không phải do chính bệnh của túi mật mà có thể do
loét dạ dày, trào ngược dạ dày-thực quản hay ăn không tiêu.
Triệu chứng viêm túi mật cấp (viêm túi mật cấp do sỏi và không sỏi)
Khoảng 1–3 % số người bị sỏi có triệu chứng bị viêm túi mật cấp, thường
gặp khi sỏi hay bùn làm kẹt ống. Các triệu chứng giống như trong đau bụng mật
nhưng dai dẳng hơn và nặng: đau dài ngày, tăng lên khi cố g ng thở, đau xiên ra sau


8

lưng hay sau xương ức hay sang trái, 1/3 bệnh nhân có sốt và ớn lạnh, buồn nôn và
nôn.
Viêm túi mật cấp nếu không điều trị có thể dẫn đến hoại thư hay thủng túi
mật. Người đái tháo đường rất dễ bị các biến chứng nặng.
Triệu chứng viêm túi mật mạn hay rối loạn hoạt động túi mật
Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của túi mật: đầy hơi, buồn nôn,
thấy khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi cầu 4 - 10 lần mỗi ngày, ít nhất là
3 tháng).
1.1.3 H n ản

ọc và kỹ t uật c ẩn oán

Siêu âm bụng
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp phát hiện chẩn
đoán sỏi túi mật với độ chính xác và độ nhạy đều cao hơn 95 % [8]. Một nghiên cứu
hồi cứu gần đây trên 194 bệnh nhân ở Bệnh viện Việt Đức cho biết độ nhạy của siêu
âm đối với sỏi đường mật ngoài gan là 95,9 %, nhờ có các máy siêu âm thế hệ mới
cũng như việc sử dụng các kỹ thuật siêu âm mới. Siêu âm đơn giản, nhanh, và
không xâm hại. Được sử dụng thường xuyên nhất để phát hiện sỏi mật và là phương
pháp được lựa chọn để phát hiện viêm túi mật cấp. Chứng minh bóng lưng phía sau
là điều quan trọng vì mật độ phản âm có bóng lưng bên trong túi mật có liên quan
đến sỏi gần như 100 % trường hợp, trong khi đó nếu không có bóng lưng thì khả
năng là sỏi chỉ khoảng 50 % các trường hợp. Để thấy được bóng lưng rõ nhất cần
dùng đầu dò có tần số cao nhất có thể được và tập trung tối đa vào độ sâu của sỏi.
Nếu có thể, bệnh nhân nhịn ăn trước 6 tiếng. Khảo sát gan, các ống mật, tụy và đánh
giá độ dày vách túi mật.
Các hình ảnh giúp cho chẩn đoán: (1) Siêu âm phát hiện chính xác các sỏi
nhỏ tới 2 mm đường kính; (2) Có thể nghiêng bệnh nhân ra sau-trái hay ngồi thẳng
lên để chứng minh sự di chuyển của sỏi; (3) Sỏi cũng có khi bị m c kẹt ở cổ túi mật,

ống túi mật, ống mật chủ hay bóng Vater; (4) Nhận định viêm túi mật qua đánh giá
độ dày vách túi mật; (5) Đo các kích thước của túi mật, ống mật chủ và đầu tụy; (6)
Nhận xét về các viên sỏi và tình trạng dãn của đường mật; (7) Hơi trong vách túi


9

mật có thể biểu thị hoại thư; (8) Siêu âm có thể nhận được sỏi ống mật chủ và hình
ảnh ống túi mật, khi nghi ngờ thì làm thêm các khám nghiệm khác [8].

A

B

H n 1 1 Siêu âm viêm túi mật: túi

H n 1 2 Sỏi di chuyển trong túi mật:

mật đầy bùn mật và sỏi (mũi tên đỏ)

A. Nằm ngửa, sỏi gần cổ túi mật.

kẹt cổ túi mật. Thành túi mật dày và

B. Nằm nghiêng trái, sỏi di chuyển đến

phù nề, có dịch quanh túi mật (các

đáy túi mật.

mũi tên xanh).
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

H n 1 3 Siêu âm túi mật bình thường.

H n 1 4 Siêu âm sỏi túi mật với
bóng lưng sạch.

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]


10

Một dấu hiệu siêu âm đặc biệt của sỏi túi mật (một sỏi lớn hay một khối nhiều
sỏi nhỏ) trong một túi mật co th t là dấu hiệu WES: W (Wall-thành túi mật), E
(Echogenicity-phản âm của sỏi), S (Shadowing-bóng lưng) thấy ở hố túi mật: hai
đường cong phản âm chạy song song với nhau và phân cách bằng một đường giảm âm
mỏng, với bóng lưng siêu âm.

H n 1 5. Dấu hiệu WES trên siêu âm túi mật.
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]
Trong khi thực hiện siêu âm, có thể nhận được một dấu hiệu siêu âm đặc biệt
khi có viêm túi mật cấp: dấu hiệu Murphy siêu âm. Đó là: Siêu âm xác định được ch c
ch n vị trí của túi mật (thay đổi giữa người này người khác và theo độ sâu của thở),
bệnh nhân thấy đau tối đa khi bác sĩ siêu âm ấn đầu dò siêu âm trực tiếp lên vùng túi
mật bị viêm cấp.
Viêm túi mật cấp
Siêu âm có thể được dùng để xác định chẩn đoán viêm túi mật cấp, có thể phân
biệt viêm túi mật cấp với viêm túi mật mạn với độ chính xác 95 % đến 99 %. Dựa vào

11

siêu âm, hầu hết các tác giả chẩn đoán viêm túi mật cấp nếu có sỏi túi mật. Dấu
Murphy siêu âm: bệnh nhân có cảm giác đau khi đầu dò đặt khu trú trên vùng túi mật.
Bản 1 1. Viêm túi mật cấp do sỏi.
S n lý bện

H n ản s êu âm

T c nghẽn của ống túi mật hoặc cổ túi Sỏi trong túi mật, có thể trong cổ hoặc ống
mật.

túi mật.

Tiếp tục bài tiết.

Túi mật căng phồng (đường kính > 4 cm).

Thâm nhiễm tế bào viêm.

Dày thành túi mật (> 3 mm).

Thành túi mật phù nề.

Dấu hiệu Murphy trên siêu âm (+)(> 90 %).

Tăng sinh mạch máu.

Sung huyết thành túi mật.

Ứ đọng mật trong túi mật làm vi trùng
tăng trưởng quá nhanh trong 72 giờ.
Viêm túi mật mủ.
Tăng áp lực trong lòng và thành của túi
mật.
Hoại tử túi mật.
Thủng túi mật.

Bùn mật.
Khoang không đồng nhất chứa đựng những
dấu hiệu siêu âm thay đổi với các lớp.
Giảm sinh mạch máu.
Mất dấu hiệu Murphy.
Mất hình dạng quả bầu dục ở trong hoặc
gần kề với hố túi mật.

Viêm túi mật mạn
Ở bệnh nhân sỏi túi mật: 1/3 trường hợp là viêm túi mật cấp. Những trường hợp
còn lại hoặc không có triệu chứng, hoặc tiến triển thành viêm túi mật mạn. Tuy nhiên
trên giải phẫu bệnh (trừ viêm túi mật cấp), túi mật chứa sỏi đều có những biến đổi của
viêm mạn. Viêm túi mật mạn để chỉ tình trạng sỏi túi mật có triệu chứng. Bệnh nhân có
những cơn đau quặn mật kéo dài trong vài giờ do t c nghẽn thoáng qua ở cổ hay ống


12

túi mật do sỏi. Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, tuy nhiên nếu siêu âm thấy
có dấu hiệu chứng tỏ có dày thành túi mật mà đã loại trừ nguyên nhân khác thì lúc đó
chẩn đoán có thể dựa cơ bản vào siêu âm.

X quang: các X quang bụng tiêu chuẩn có thể phát hiện các sỏi vôi hóa và hơi
trong đường mật. Các phương pháp chụp X quang khác bao gồm:


Chụp túi mật đường uống: hiện chỉ mang tính lịch sử, khảo sát sự ngấm

thuốc cản quang của túi mật, sự thông suốt của túi mật và ống túi mật. Bệnh nhân uống
chất cản quang tetraiodophenolphtalein đêm trước, 6 giờ trước đó không ăn các thức ăn
mỡ hoặc nhịn ăn hoàn toàn, chất này được gan bài tiết vào trong mật và tập trung tại túi
mật, chụp phim ngày hôm sau. Không hiện hình túi mật khi bilirubin-máu > 4 mg/100
mL. Ngày nay chỉ còn dùng khi cần xác định cấu trúc và chức năng của túi mật, thường
làm trước các điều trị không phẫu thuật. Để xác định thời gian tống hết mật của túi
mật, trước đây người ta cho bệnh nhân dùng bữa ăn Boyden nhiều mỡ gồm 3 – 4 lòng
đỏ trứng gà đập vào sữa và cho thêm đường; chất béo đi đến tá tràng kích thích niêm
mạc ruột bài thiết cholecystokinin, chất này đi vào máu đến túi mật làm túi mật co bóp
đẩy mật xuống tá tràng.

H n 1 6. Chụp túi mật đường uống: rất
nhiều sỏi túi mật.
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]


13



Chụp đường mật trong phẫu thuật: (hay trong các thủ thuật can thiệp)

khi nghi ngờ có sót sỏi trong các ống mật. Cột ống túi mật gần cổ túi mật, bơm vào ống
túi mật 6-10 mL nước với chất cản quang, chụp X quang để nhìn thấy toàn bộ cây

đường mật.


Chụp đường mật qua ống T: dùng cho những bệnh nhân được đặt ống T

trong phẫu thuật trước đó. Giúp xác định các chỗ hẹp và các đoạn dãn của các ống mật
và ống tụy, các sỏi sót, các khối tổn thương…


Chụp túi mật và các ống mật đường tĩnh mạch: chất cản quang tiêm

chậm vào tĩnh mạch được gan bài tiết vào các ống mật, chụp các phim X quang sau khi
chất cản quang được bài tiết vào gan-mật (thường trong vòng 4 giờ). Không sử dụng
được phương pháp này trong các bệnh gan nặng hay vàng da vì chất cản quang bài tiết
vào mật không đủ độ đậm đặc cần thiết.

H n 1 7. Chụp đường mật qua ống T.
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Chụp cắt lớp: không dùng để đánh giá túi mật, trừ khi biết vách túi mật bị tổn
thương. Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ, ung thư
của tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, dãn các ống mật ngoài gan.