Nghiên cứu thực trạng chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường nội trú tại bệnh viện tư 108 năm 2015

Trường đại học Thăng long
Luận văn cử nhân điều dưỡng

Nghiên cứu tình hình chăm sóc và điều trị
Bệnh đái tháo đường
điều trị tại Bệnh viện Trung ương quân đội 10
NGƯỜI THỰC HIỆN : NGUYỄN THỊ NGA
GVHD : TS :NGUYỄN ĐỨC NGỌ


ĐẶT VẤN ĐỀ


ĐTĐ: là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính
gây nhiều b/c



Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế thì
trên thế giới có khoảng 90% là ĐTĐ type 2, mỗi năm có
khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh ĐTĐ , khoảng 80%
BN tử vong do biến chứng tim mạch, nhất là những
trường hợp ĐTĐ type 2 phát hiện muộn.



Việt Nam là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh.
Một NC của Bệnh viện Nội tiết TƯ vào cuối tháng 10 2008 cho thấy, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam tăng nhanh
từ 2,7% (năm 2001) lên 5% (năm 2008).

Một trong các vấn đề được đặt ra và đôi khi trở thành
thách thức là: Làm thế nào quản lý có hiệu quả bệnh
nhân đái tháo đường ngoại trú để có thể ngăn chặn sự
tiến triển của các biến chứng mạn tính ?
Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên
cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa kiểm soát
glucóe máu và giảm tần suất biến chứng của bệnh
ĐTĐ Type 2 . Kết quả NC: DCCT UKPDS đã kết
luận kiểm soát glucose máu chặt chẽ trên BN ĐTĐ typ
2 làm giảm tỉ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới


Tuy vậy thực tế mức độ kiểm soát các chỉ số ở BN ĐTĐ
typ 2 vẫn còn đạt ở mức thấp, tỷ lệ các biến chứng vẫn
xuất hiện ngày càng tăng .
Góp phần tìm hiểu vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề
tài “Nghiên cứu tình hình chăm sóc và điều trị bệnh
ĐTĐ điều trị tại BV TƯ QĐ 108”. Với mục tiêu nghiên
cứu là
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái
tháo đường điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ -108.
2. Đánh giá kết quả kiểm soát một số chỉ số: Glucose máu,
HbA1c, huyết áp, chỉ số khối cơ thể, lipid máu ở bệnh nhân
ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú được quản lý


Tổng quan
1.Định nghĩa: Theo WHO, “ĐTĐ là một hội
chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường
máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin

hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài
tiết hoặc hoạt động của insulin" .
2. Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ
ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi có bất kỳ một
trong ba TC sau:
- TC1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l. Kèm
theo các TC uống nhiều, đái nhiều, sút cân không
có nguyên nhân.


Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l,
xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6 - 8
giờ.
 Hoặc: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi
làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1
mmol/l.
 Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần.
3. Phân loại bệnh đái tháo đường
 Đái tháo đường týp 1:
 Đái tháo đường týp 2:
 Đái tháo đường thai kỳ và một số type khác



Biến chứng mạn tính của
bệnh ĐTĐ

BC mắt

Đột quỵ não

BC tim mạch
BC thận
Bệnh MMNV

BC TKNV


Biến chứng mạch máu nhỏ
Bệnh võng mạc ĐTĐ


Tần suất
 < 5 năm : 10 - 20%
 >15 năm : 46 - 60%
 > 25 năm : 50 - 70%

 Tỷ lệ: Châu Âu: 52%; Bắc Âu: 44 - 70%; VN: 30 - 70%
 Giai đoạn BVMĐTĐ
 BVMĐTĐ không tăng sinh
 BVMĐTĐ tăng sinh
 Phù hoàng điểm


Biến chứng mạch máu nhỏ
Bệnh thận ĐTĐ


Tỷ lệ: Philipine: 31%; Malaysia: 30%;

Việt Nam: 30% - 42,8%
 UKPDS: sau 1 năm
 Albumin niệu (-) → 2% MAU(+)
 2,8% MAU (+) → macroalbumin niệu(+)


GĐ bệnh thận ĐTĐ (Mogensen)







GĐ1: ↑ MLCT, có thể có MAN < 200 µg/ph
GĐ 2: MLCT bt, MAU bt hoặc gần bt
GĐ 3: MLCT ↓, MAU: 200 - 300 µg/24h
GĐ 4: MLCT ↓, Protein niệu thường xuyên (> 0,5g/24h)
GĐ 5: suy thận gđ cuối


Biến chứng mạch máu nhỏ
Bệnh thần kinh ĐTĐ


Tỷ lệ
 Khi phát hiện: 9%
 NC PIRAT: sau 1n: 7%; 10n: 20%;

25n: 50%; 40n: 75%



Thể tổn thương




Bệnh thần kinh ngoại biên:
thường gặp 45 - 70%
Bệnh thần kinh tự động: tim, tiêu
hóa, tiết niệu, sinh dục
Bệnh lý thần kinh gốc chi, thần
kinh tại chỗ, bàn chân


Biến chứng mạch máu lớn


Bệnh ĐMV: ↑ 4 - 5 lần, thể thầm lặng



Đột quỵ não: ↑ 2 - 3 lần, NMN đa ổ
Bệnh động mạch ngoại vi:



 Đau cách hồi: > 2,7 lần (nam); > 3,4 lần (nữ)
 Tăng tỷ lệ cắt cụt chi TB 2 - 8%

CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG


Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát glucose máu
đó là : chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, thuốc
điều trị đái tháo đường và tự chăm sóc (tự theo dõi
glucose máu, thay đổi lối sống). Mỗi khâu đều đóng vai
trò quan trọng trong kiểm soát glucose máu và mỗi khâu
là một mắt xích góp phần vào giảm tỷ lệ biến chứng
của bệnh ĐTĐ.



Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 trước hết là chế độ
dinh dưỡng . Mục tiêu của điều trị chế độ dinh dưỡng là:
Kiểm soát glucose máu sau ăn và lipid máu.
Đạt và duy trì cân nặng lý tưởng.
Đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cá nhân.
Làm giảm các nguy cơ tim mạch và làm chậm các biến chứng.







Hoạt động thể lực và luyện tập:








Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò quan
trong trong điều trị ĐTĐ typ 2. Hoạt động thể lực làm
tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đó cải thiện kiểm soát
mức glucose và có thể làm giảm cân . Khi điều trị bằng
chế độ ăn và luyện tập thể lực không đạt được mục tiêu
kiểm soát glucose máu.
Điều trị tăng glucose máu bằng thuốc:
Điều trị bằng thuốc nhằm điều chỉnh hai rối loạn
chính trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2
đó là tình trạng kháng insulin và giảm tiết insulin h ậu
quả của suy giảm tế bào beta của đảo tụy. Mỗi loại
thuốc hạ glucose máu sẽ nhằm vào một trong hai mục
tiêu này.
Đơn trị liệu:
Điều trị phối hợp


Các phương pháp để kiểm soát các yếu tố nguy cơ


Kiểm soát rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2



Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Kế hoạch Chăm sóc cơ bản
Giải thích và trấn an cho BNvà gia đình cần biết được các
nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và biến chứng. Phòng ở phải
thoáng mát và sạch sẽ. Giữ ấm về mùa đông. BN cần vệ sinh
sạch sẽ hằng ngày.
Có chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, tập thể dục điều độ.
Sử dụng các thuốc hạ đường huyết theo hướng dẫn.
Tiêm insulin dưới da đúng liều, đúng giờ và luôn đổi vùng tiêm.
Định kỳ làm các xét nghiệm cơ bản: đường máu, đường niệu
Tình trạng hạ đường huyết. Theo dõi, ngăn ngừa các biến
chứng.












TÌNH HÌNH CHĂM SÓC VÀ QUẢN LÝ
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Tình hình nghiên cứu trên thế giới
 Tại các nước phát triển chương trình quản lý, tư
vấn chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ đã được triển

khai từ thập kỷ 60. Ở Mỹ trung tâm ĐTĐ quốc
tế được Đồng thời cũng là trung tâm huấn luyện
bệnh nhân cách tự chăm sóc, theo dõi glucose
máu tại nhà…
là một trung tâm huấn luyện các chuyên gia chăm
sóc bênh nhân ĐTĐ mỗi năm có 50.000 chuyên
gia ở 30 nước được đào tạo








TÌNH HÌNH CHĂM SÓC VÀ QUẢN LÝ
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Tình hình ở Việt nam
Cuối thập niên 1980 chỉ có rất ít các chuyên gia
điều trị bệnh ĐTĐ, do vậy bệnh nhân ĐTĐ chưa
được quản lý đúng mức
Năm 2003 đã được các nhà chuyên gia ĐTĐ giúp
quản lý BN ĐTĐ tốt hơn, song các biến chứng
vẫn có chiều hướng tăng. Việc quản lý BN điều trị
ngoại trú vẫn còn ở tình trạng khó kiểm soát
chung ở thế giới cũng như ở Việt nam. Do vậy tìm
ra được biện pháp để nâng cao chất lượng quản
lý bệnh ĐTĐ ngoại trú là việc cần thiết và có tính
cấp bách và là trách nhiệm của các nhà chuyên

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
2.1. Đối tượng NC


Gồm 150 BN ĐTĐ typ 2: Đ ược theo dõi và
ĐT tại khoa khám bệnh C1-2 và khoa A1 – 108 từ
3/2015 – 10/2015



Tiêu chuẩn chọn BN
 ∆ ĐTĐ theo WHO 2010
 BN nam không phụ thuộc thời gian phát hiện bệnh

 Tiêu chuẩn loại trừ
 ĐTĐ typ 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ khác có NN
 Có bệnh NT khác, viêm khớp,hệ thống, ác tính,
 BN không tuân thủ điều trị


2.2 Phương pháp NC



Thiết kế NC: tiến cứu, mô tả, theo dõi cắt ngang
Nội dung NC:
 Khai thác b.sử, t.sửKhám LS, xđ chỉ số nhân trắc (VB,
BMI) , XN các chỉ số SH, CTM
 Chẩn đoán bệnh ĐTĐ, bệnh kèm theo, b/c toàn thân

 Thăm dò chức năng: SÂ Doppler mạch, ĐTĐ
 Khám CK mắt, Khám CK tim mạch
PHƯƠ NG PHÁP ĐÁNH GIÁ VÀ THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ

Những BN đủ tiêu chuẩn NC được gửi lên khoa Nội (A1)
tham gia tư vấn giáo dục … Kê đơn điều trị theo phác đồ.
 Tất cả BN được hẹn khám lại theo định kỳ hàng tháng
hoặc mỗi 3 tháng để chỉnh liều thuốc (tùy theo kết quả
khám và XN của BN).



Phương pháp xử lý số liệu
 Phần mềm SPSS 15.0
 Tính giá trị trung bình độ lệch chuẩn


Tỷ lệ phần trăm



So sánh 2 giá trị



So sánh hai số trung bình bằng test “T”

 Tính hệ số tương quan r

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Đặc điểm
BN ĐTĐ
Tuổi trung bình (năm)

64± 9,2

Các chỉ số lâm sàng

Trung bình

n (%)

HA tâm thu ( mmHg )

126,81±18,06

HA tâm trương ( mmHg )

81,66±9,97

81(54%)

BMI (kg/m2)

25,2 ±3,33

84(56%)

WHR

0,89± 0,07

57(38%)

93 ( 62%)

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu tương đối cao (64± 9,2 ).
Đa số bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp (62%) , và thể trạng béo (
56%).


Phân bố BN theo theo nhóm
tuổi

Đa số bệnh nhân trong diện nghiên cứu ở độ tuổi 60 -70
tuổi. Lứa tuổi từ 60 – 70 tuổi chiếm 63,4%, và ở lứa tuổi
<60 tuổi là 23,3%, trên 70 tuổi gặp 13,3%. Kết quả chúng tôi
tương tự: Tạ Văn Bình , Li CZ, Xue YM...


Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian
phát hiện bệnh

Thời gian phát hiện bệnh của BN ĐTĐ type 2 chiếm tỉ lệ
cao nhất trong khoảng 5- 10 năm (53,5%).Ít gặp nhất ở
nhóm có thời gian > 10 năm (chỉ chiếm17,6%). Kết quả
chúng tôi gần như của Nguyễn Khoa Diệu Vân , Sangheun

Đặc điểm CLS của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm

Trung bình

n

%

Glucose

8,26 ± 2,49

101

67%

HbA1c

8,07 ± 0,95

117

78%

5,21 ± 0,48

55

36,7%

2,65 ± 0,77

98

65,3%

HDL(mmol/l)

0,97 ± 0,23

65

43,5%

LDL(mmol/l)

3,35 ± 0,72

85

56,7%

CT (mmol/l)
RLLP

TG (mmol/l)

Nồng độ glucose, HbA1c, nhóm ĐTĐ cao ( Glucose

>7mmol/l và HbA1c > 7%) chiếm tỉ lệ cao ( 67% & 78%).
- Nồng độ Tăng TG và LDL-C máu trong nhóm ĐTĐ cũng
chiếm tỉ lệ cao. Tăng nồng độ CT trong nhóm ĐTĐ không
nhiều (36,7%). Kết quả như của: Tạ Văn Bình , Mohamed A và
Ridker PM,


Phân bố BN dựa vào biện pháp KS GM ở T0 và T3
T0
Thời điểm

Số lượng

T3
Tỷ lệ %

n = 150

Số lượng
n =150

Biện pháp KS
GM
CĐ ăn + luyện tập
đơn thuần

19

Một loại thuốc
Hai loại thuốc

Ba loại thuốc

15,9

0

56

39,2

32

42

25,3

59

21nghiên cứu12,7
Ở thời điểm bắt đầu vào
tỷ lệ bệnh nhân
64 sử
dụng một loại thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (39,2%), tỷ lệ BN
sử dụng bốn loại thuốc chiếm tỷ lệ thấp nhất ( 6,9%).


Phân bố tỷ lệ BN dựa theo mức độ
chấp hành CĐ điều trị