Nghiên cứu kết quả chẩn đoán và phẫu thuật sớm tổn thương khí phế quản do chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN DUY TÂN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN
VÀ PHẪU THUẬT SỚM TỔN THƯƠNG
KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH NGOẠI LỒNG NGỰC
Mã số: 62. 72. 07. 05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM
PGS.TS. PHẠM ĐĂNG DIỆU

Thành phố Hồ Chí Minh – 2013


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 4
1. NGHIÊN CỨU LỊCH SỬ .......................................................................................... 4
2. XUẤT ĐỘ TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG ..................... 6
3. GIẢI PHẪU HỆ KHÍ PHẾ QUẢN .......................................................................... 8
4. SINH LÝ HỆ HÔ HẤP .......................................................................................... 17

5. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN ......................... 18
6. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG .............. 24
7. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN ...................................................... 32
8. THEO DÕI TÁI KHÁM BỆNH NHÂN .................................................................. 34
9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN ........................ 34
HIỆN NAY Ở VIỆT NAM
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................. 37
1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU ................................................................................ 37
2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................................... 37
3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................................. 38
4. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ ................................................ 56
5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ CỦA BỆNH NHÂN .......................................... 56
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 60
1. TUỔI ...................................................................................................................... 60
2. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG .................................................................................... 60
3. GIỚI ...................................................................................................................... 60
4. THỜI GIAN THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN .............................................................. 63
5. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHĨM NGHIÊN CỨU ................................ 63
6. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHĨM NGHIÊN CỨU ................................ 73


7. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỦA BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG KPQ .............. 81
8. KẾT QUẢ CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG KPQ ....... 94
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN .................................................................................................. 102
1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG ................................ 101
2. THỜI GIAN THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN.............................................................. 104
3. CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG ...................................................................... 105
4

CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ CẬN LÂM SÀNG ............................................................ 116

5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................................................... 125
6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN
7. THEO DÕI ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN SAU KHI XUẤT VIỆN

................ 129

..................... 131

KẾT LUẬN ........................................................................................................................... 135
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................... 141
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ............................................................................................. 148


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố số liệu tổn thương KPQ theo tuổi .................................... 59
Bảng 3.2: Phân bố số liệu theo giới ................................................................ 60
Bảng 3.3: Phân bố số liệu theo cơ chế chấn thương ....................................... 60
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa cơ chế CT và vò trí tổn thương ........................ 61
Bảng 3.5: Thời gian thiết lập chẩn đoán và phẫu thuật ................................. 63
Bảng 3.6: Các đặc điểm lâm sàng biểu hiện qua cơ chế chấn thương ........... 64
Bảng 3.7: Tỷ lệ tràn khí màng phổi ................................................................ 66
Bảng 3.8a: Tỷ lệ tràn khí dưới da .................................................................. 66
Bảng 3.8b: Tỷ lệ tràn khí dưới da tiến triển .................................................. 67
Bảng 3.9: Tỷ lệ tràn máu màng phổi .............................................................. 68
Bảng 3.10: Tổn thưởng dập phổi hoặc vỡ rách phổi (n=36)........................... 68
Bảng 3.11: Dấu hiệu bọt khí thoát ra ống dẫn lưu màng phổi (n=36) ........... 70
Bảng 3.12: Tổn thương đi kèm (n=36) ............................................................ 72
Bảng 3.13: Hình ảnh X quang cổ thẳng nghiêng (n=92) ................................ 73
Bảng 3.14: Hình ảnh tổn thương trên X quang phổi thẳng ở bệnh nhân tổn

thương KPQ do chấn thương ngực kín (n=36) .............................. 74
Bảng 3.15: Hình ảnh hẹp lòng KPQ hoặc do bò bít tắc bởi nhu mô phổi,
thực quản, mô trung thất, mô chung quanh .................................. 75
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa hình ảnh hẹp hoặc bít tắc lòng KPQ và cơ
chế tổn thương .............................................................................. 76
Bảng 3.17: Hình ảnh rách thành KPQ hoặc bầm dập chảy máu .................... 77


Bảng 3.18: Mối liên quan giữa hình ảnh rách, bầm dập chảy máy thành
KPQ và cơ chế chấn thương ......................................................... 78
Bảng 3.19: Tỷ lệ phát hiện tổn thương KPQ khi chụp điện toán cất lớp ....... 80
Bảng 3.20: Tỷ lệ kiểm soát hô hấp tạm thời trước mổ................................... 82
Bảng 3.21: Đánh giá kết quả sau mổ.............................................................. 95
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa thời gian chẩn đoán với kết quả điều trò ...... 96
Bảng 4.23: So sánh tỷ lệ TKDD do CTKPQ giữa các tác giả .................. 107
Bảng 4.24: So sánh tỷ lệ TKMP do tổn thương KPQ trong ngực giữa các
tác giả ........................................................................................ 110
Bảng 4.25: So sánh tỷ lệ cơ quan tổn thương đi kèm trong vết thương
xuyên
thấy KPQ..................................................................................... 116
Bảng 4.26: Tỷ lệ bệnh nhân được đặt tạm ống NKQ qua vết thương KQ .. 126
Bảng 4.27: Tỷ lệ của bệnh nhân chấn thương KPQ cần kiểm soát hô hấp
trước mổ ...................................................................................... 126


DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi ....................................................................... 59
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm vò trí tổn thương ......................................................... 61
Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa cơ chế chấn thương và vò trí tổn thương ..... 62
Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa cơ chế chấn thương và hình ảnh hẹp tắc

KPQ ............................................................................................. 77
Hình 1.1: Mầm khí quản ................................................................................. 8
Hình 1.2: Mầm KPQ và các bọng phổi ........................................................... 9
Hình 1.3: Hình ảnh phân chia cây KPQ ......................................................... 11
Hình 1.4: Mạch máu nuôi KPQ....................................................................... 12
Hình 1.5 : Thiết đồ ngang đốt sống C7 ......................................................... 14
Hình 1.6: Thiết đồ ngang qua đốt sống ngực N2 ........................................... 15
Hình 1.7: Đường dẫn khí và đơn vò hô hấp của phổi ..................................... 19
Hình 1.8: Ống nội soi KPQ cứng ..................................................................... 28
Hình 1.9: Nguồn sáng ống nội soi cứng ........................................................ 28
Hình 1.10: Ống nội soi KPQ mềm ................................................................ 28
Hình 2.11: Hình ảnh khâu KPQ mũi rời dấu chỉ dưới niêm mạc .................. 48
Hình 2.12: Hình ảnh khâu KPQ từ mặt sau ra mặt trước .............................. 48
Hình 3.13: Hình ảnh TKMP lượng nhiều dạng phổi rơi ................................ 65
Hình 3.14: Hình ảnh rách S1, S2 thùy trên phổi trái do chấn thương ngực kín ........ 69
Hình 3.15: Hình ảnh rách phổi kèm đứt PQ thùy dưới phổi phải do chấn
thương ngực kín ............................................................................ 69
Hình 3.16: Hình ảnh bọt khí thoát ra ống DLMP.......................................... 69


Hình 3.17: Hình ảnh tổn thương KQ cổ rách vỡ vòng sụn số 1, kèm rách .... 73
thực quản và đặt ống NKQ đầu xa
Hình 3.18: Hình ảnh bít tắc PQ chính trái ..................................................... 79
Hình 3.19: Hình ảnh bít tắc PQ chính phải ...................................................... 79
Hình 3.20: Hình ảnh rách toàn bộ mặt trước còn dính phần thành màng ...... 82
KQ cổ, ống NKQ đặt đầu xa KQ
Hình 3.21: Hình ảnh rách KQ cổ do mảnh kim loại và khâu lại vết thương . 88
Hình 3.22: Tổn thương KQ cổ ở vòng sụn số 1 do chấn thương kín ............... 89
Hình 3.23A: Hình ảnh tổn thương PQ chính phải ........................................... 94
Hình 3.23B: Hình ảnh tổn thương đứt ngã ba PQ chính phải, PQ trung gian,

thùy trên .................................................................................... 94
Hình 3.24A : Hình ảnh PQ chính phải đã được khâu nối................................ 95
Hình 3.24B: Hình ảnh nối PQ chính với PQ trung gian, cắm lại PQ thùy
trên vào PQ chính ..................................................................... 95
Hình 3.25: Hình ảnh nhiễm trùng và xẹp phổi mạn tính do sẹo hẹp PQ ..... 96
Hình 3.26: Hình ảnh miệng nối PQ chính phải lành tốt .............................. 97
Hình 3.27: Hình ảnh miệng nối PQ tạo hạt.................................................... 97
Hình 3.28: Hình ảnh tạo mô hạt trong lòng KQ cổ, phải đặt canula qua
chỗ hẹp ......................................................................................... 97
Hình 4.29: Vết nối phế quản chính phải lành tốt không hẹp ....................... 132
Hình 4.30: Hình ảnh hẹp phế quản chính phải ............................................ 132
Hình 4.31: Hình ảnh hẹp phế quản chính trái ............................................... 132


CHỮ VIẾT TẮT
TKMP : Tràn khí màng phổi
TMMP : Tràn máu màng phổi
TKDD : Tràn khí dưới da
TKTT

: Tràn khí trung thất

KPQ

: Khí phế quản

KQ

: Khí quản

PQ

: Phế quản

DLMP : Dẫn lưu màng phổi
CTKPQ : Chấn thương khí phế quản
VTXT : Vết thương xuyên thấu
CTK

: Chấn thương kín

NKQ

: Nội khí quản


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực
hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và
chính xác chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

NGUYỄN DUY TÂN


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương khí phế quản ( KPQ) do chấn thương là cấp cứu ưu tiên hàng
đầu ở bệnh nhân đa thương theo phân loại A ( airway), B, C...nói chung, và là

một trong những cấp cứu ngoại khoa nặng nói riêng [61], [62]. Theo một số
cơng trình của các tác giả trên thế giới bệnh chiếm tỷ lệ thấp: Bertelsen 2,8 %,
Kemmerer 1%, De La Roch 1,8 %... và thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn
thương như: chấn thương sọ não, chấn thương bụng, gãy xương chậu, gãy
xương đùi, dập phổi…do đó sẽ làm tăng nguy cơ bỏ sót và mức độ nặng cho
bệnh nhân [25], [30], [38], [40], [61], [62]. Nhưng ngày nay, với thực trạng
phát triển kinh tế và giao thông của thành phố Hồ Chí Minh cùng với các
tỉnh lân cận, tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương có khuynh
hướng gia tăng nhiều hơn, đặc biệt gặp ở những bệnh nhân tuổi còn rất trẻ.
Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai
nạn xã hội.
Có hai nguyên nhân chính gây nên tổn thương KPQ: vết thương xuyên thấu
và chấn thương kín trực tiếp vào vùng cổ và ngực. Vết thương xuyên thấu
do vật sắc nhọn gây nên như: dao, cây nhọn, thanh kim loại, hoặc do thầy
thuốc khi soi khí phế quản..., thường gặp ở khí quản đoạn cổ chiếm tỷ lệ
70 % đối với loại vết thương xuyên thấu KPQ và có tỷ lệ tử vong 6- 18 %
[30], [61]. Tổn thương có thể rách đơn thuần khí phế quản hoặc xuyên thấu
vào các cơ quan lân cận như: thực quản, tuyến giáp, bó mạch cảnh, thần
kinh quặt ngược… Ngược lại, chấn thương kín thường gây nên tổn thương
KPQ ở vùng sụn số 1, 2 hoặc sụn nhẫn nếu ở khí quản cổ và tổn thương khí


2

phế quản xảy ra cách carina khoảng 2,5 cen- ti- met nếu ở trong ngực
[23], [25], [30], [38], [40], [61], [62]. Theo Riyad Karmy- Jones và Douglas
E. Wood ( 2008) loại tổn thương KPQ trong ngực do chấn thương kín gây
nên có tỷ lệ chết trước nhập viện trên 75 % [30], [62].
Khi tổn thương khí phế quản xảy ra, sẽ có những hiện tượng: lưu lượng oxy
mất qua vết thương KPQ, dịch máu chảy vào trong lòng KPQ, khơng khí từ

trong lòng KPQ đi vào xoang màng phổi, trung thất, mơ dưới da… gây nên
tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, hoặc dị vật và mơ xung quanh có thể
làm hẹp hoặc bít tắc đường thở qua vết thương KPQ.Từ đó có thể gây tử vong
cho bệnh nhân trong vài giờ hoặc một vài ngày đầu do suy hơ hấp cấp tính
nguy kịch. Nếu bệnh nhân được xử trí với dẫn lưu màng phổi, thở máy hỗ
trợ…, thì có thể tạm thời qua khỏi cơn suy hơ hấp, nhưng sau đó bệnh nhân
có nguy cơ viêm và nhiễm trùng trung thất rất cao vào ngày thứ 10- 14 [23],
[25], [62]. Ở giai đoạn trễ hơn, từ 3- 4 tuần trở đi sẽ có nguy cơ gây chít hẹp
KPQ do tạo mơ hạt hoặc xơ sẹo nơi tổn thương, từ đó gây xẹp phổi và nhiễm
trùng phổi mạn tính [30], [61], [62].
Mặt khác, KPQ cấu tạo chủ yếu bằng mơ sụn và được cung cấp máu nghèo
nàn, do đó sự lành vết thương ở các miệng nối sẽ khó khăn hơn so với các cơ
quan khác. Vì thế, nếu thầy thuốc bỏ sót tổn thương, chẩn đốn chậm trễ, bóc
tách và khâu nối khơng đúng kỹ thuật đều làm tăng nguy cơ chít hẹp và bít tắc
KPQ do sẹo hẹp hoặc do tăng sinh mơ hạt nơi tổn thương. Khi đó việc mổ tạo
hình lại KPQ sẽ gặp rất nhiều khó khăn do phải nạo mơ hạt và cắt sẹo hẹp
[30], [62].
Với tất cả những lý do trên, việc cần chẩn đốn sớm đồng thời can thiệp phẫu
thuật cấp cứu ngay, có phải là hướng xử trí nhằm cứu sống hoặc tránh biến


3

chứng sẹo hẹp khí phế quản gây xẹp phổi mạn tính cho bệnh nhân? Đó cũng
là phương hướng chúng tơi muốn thực hiện nghiên cứu này.
Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của công trình khoa học này là:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có giá trò trong chẩn
đoán sớm tổn thương khí phế quản do chấn thương.
2. Nghiên cứu ứng dụng những nguyên tắc phẫu thuật sớm và kỹ thuật
khâu nối khí phế quản tránh suy hô hấp trong lúc mổ hoặc sẹo hẹp

miệng nối KPQ sau mổ.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. NGHIÊN CỨU LỊCH SỬ.
Vào khoảng giữa thập niên 1500, Pare là người đầu tiên đã khâu nối hai
trường hợp vết thương xuyên thấu KPQ, trong thời gian ông còn là một
phẫu thuật viên trẻ trong quân đội Pháp, nhưng sau đó 2 bệnh nhân đó đã
tử vong [30].
Năm 1848, Webb đã mô tả một trường hợp tổn thương khí phế quản đầu
tiên của người đi bộ bò xe ngựa chẹt, mà bệnh nhân vẫn còn sống sót. Năm
1873 Seuvre phát hiện một trường hợp đã tử vong do tai nạn giao thông mà
có rách phế quản chính [30], [62].
Năm 1927, Krinitzki đã báo cáo một trường hợp rách phế quản chính phải ở phụ
nữ 30 tuổi do thùng rượu đè trúng ngực. Nhưng Krinitzki thấy không phải bất cứ
trường hợp tổn thương khí phế quản nào cũng gây tử vong. Ông còn khẳng đònh
vết rách khí phế quản có khả năng tự lành vết thương [30], [62].
Năm 1931, Nissen mô tả tổn thương sẹo hẹp phế quản chính ở vò trí bò rách và
gây xẹp phổi mạn tính. Sau đó ông đã mổ cắt bỏ toàn bộ bên phổi xẹp [30], [62].
Năm 1945, Sanger thực hiện thành công khi khâu vết rách phế quản. Hai
năm sau (1947) Kinsella và Johnsrud cũng đã khâu tạo hình thành công vết
rách phế quản do chấn thương kín [30], [62].
Năm 1949, Griffith đã tiến hành cắt bỏ đoạn sẹo hẹp phế quản chính do chấn
thương, và nối trực tiếp hai đầu phế quản để phục hồi lại chức năng phổi.
Năm 1957, Beskin cũng đã khâu thành công vết rách khí quản cổ [30] [61].

5

Theo Symbas đã báo cáo từ năm 1976- 1982. Trong 17 bệnh nhân bò vết
thương xuyên thấu KPQ tỷ lệ tử vong 6- 18%. Có một trường hợp khàn
giọng do tổn thương dây thần kinh quặt ngược và 1 trường hợp phải mở khí
quản ra da vónh viễn do khâu nối KPQ thất bại [30], [62].
Theo Edwards (1987), Flynn (1989), Symbas (1992) tỷ lệ tử vong của chấn
thương KPQ từ 10- 25% [30], [62].
Năm 1986 Gussack cùng cộng sự đã báo cáo trong nhóm bệnh nhân được
nghiên cứu: có 92% cần phải xử trí cấp cứu đường thở ( đặt nội khí quản,
mở khí quản…) ở những bệnh nhân chấn thương KPQ. Trong đó 73% được
cứu sống khi đặt ống nội khí quản( NKQ) qua đường miệng và 3% đặt ống
NKQ qua vết thương ở cổ [37], [62].
Năm 1998 Rossbach và Jonhson đã báo cáo trong 32 bệnh nhân chấn
thương KPQ có 59% do vết thương xuyên thấu và 41% do chấn thương kín
gây nên. Có 78% bệnh nhân cần phải thở máy hỗ trợ sau mổ, trong đó thời
gian thở máy từ 1- 3 ngày đối với vết thương xuyên thấu và từ 3- 9 ngày
với chấn thương kín. Thời gian bệnh nhân nằm ở hậu phẫu trung bình 4
ngày với vết thương xuyên thấu và 9 ngày với chấn thương kín. một bệnh
nhân (3%) có biến chứng hẹp miệng nối sau mổ. Tỷ lệ tử vong trong nhóm
nghiên cứu này là 6% [61], [62], [63].
S. Gabor cùng các cộng sự đã báo cáo tại hội nghò khoa học ở Frankfurt
vào tháng 10 năm 2000. Từ năm 1975-2000 ông đã chẩn đoán và xử trí 31
trường hợp tổn thương khí phế quản với mức độ và vò trí khác nhau, trong
đó có 25 trường hợp được phẫu thuật khâu nối khí phế quản hồi phục tốt, 4
trường hợp tử vong nguyên nhân chủ yếu do nhiễm trùng toàn thân gây suy


6

đa cơ quan, 2 trường hợp điều trò bảo tồn và 1 trường hợp chết trong quá
trình theo dõi do nhiều tổn thương phối hợp [67].
Nader Helmy và các cộng sự đã báo cáo ở tạp chí khoa học Châu Âu năm
2002. Từ năm 1993-2000 đã chẩn đoán và xử trí 6 trường hợp tổn thương
phế quản do chấn thương ngực kín. Có 4 trường hợp được khâu nối phế
quản, trong đó 3 trường hợp hồi phục tốt và 1 trường hợp tử vong sau mổ
do nhiều tổn thương phối hợp. Hai trường hợp tử vong do suy hô hấp sau
cắt phổi [38].
2. XUẤT ĐỘ TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG.
Tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương chưa thống kê. Bởi vì, tổn
thương khí phế quản thường nằm trong bệnh cảnh đa thương nên dễ bỏ sót,
hơn nữa ở những bệnh nhân tử vong có nguyên nhân do đa chấn thương
chưa được thực hiện những nghiên cứu đồng loạt mổ tử thi ở các bệnh viện
để xác đònh tổn thương khí phế quản. Nhưng để xét tỷ lệ chung, một số tác
giả trên thế giới như: Gussack năm 1986 đã tính toán và đưa ra tỷ lệ chung
tổn thương khí phế quản ở bệnh nhân đa thương là 0.5% [36].
Theo Flynn và Lee (1997) vết thương xuyên thấu ở cổ gây tổn thương khí
quản từ 3-6% [50]. Graham(1979) vết thương khí phế quản trong ngực ở
bệnh nhân bò vết thương ngực khoảng 1% [30], [62].
Theo báo cáo của Bertelsen và Howitz (1972) đã mổ tử thi 1178 bệnh
nhân tử vong do đa chấn thương, có 33 bệnh nhân tổn thương khí phế quản
tỷ lệ khoảng 2.8%. Trong đó 80% tử vong ngay lúc xảy ra tai nạn hoặc
trong 2 giờ sau nhập viện [25], [30], [38], [40].


7

Kemmere và các cộng sự (1961) đã phát hiện trong 585 trường hợp tử
vong do tai nạn giao thông có 5 trường hợp rách khí phế quản tương đương
tỷ lệ 1%, trong đó 4 trường hợp chết vài giờ sau đó, 1 trường hợp sau khi

nối khí phế quản gây hẹp khí quản và tử vong sau đó [25], [30], [62].
De La Roch và Kayler (1986) báo cáo đã thống kê được 6 bệnh nhân có
tổn thương khí phế quản trong 327 bệnh nhân đa chấn thương đã bình phục
xuất viện tỷ lệ 1.8%. Ngược lại, ở một nghiên cứu khác De La Roch cho
thấy tỷ lệ tổn thương khí phế quản ở 2000 bệnh nhân đang điều trò tại khoa
săn sóc đặc biệt là 0.5% [26], [30].
Theo Angood và các cộng sự cho biết đã tìm thấy 9 bệnh nhân có tổn
thương khí phế quản ở 2.000 bệnh nhân đa chấn thương, tỷ lệ khoảng 1%
[25], [30], [38], [62].
Nhìn chung tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương kín khoảng từ
0.5-2%. Theo Lynn (1972) hơn 80% vò trí tổn thương khí phế quản cách
carina bán kính 2,5cm nguyên nhân do chấn thương kín, trong đó 22% rách
khí quản đoạn ngực, 27% rách phế quản chính bên phải, 17% rách phế
quản chính bên trái. 8% rách phức tạp khí quản đoạn ngực kèm phế quản
chính và 16% rách phế quản thùy [33], [62].
Tỷ lệ tổn thương khí quản ngực do vết thương xuyên thấu từ 0.5-2% và khí
quản đoạn cổ 3-8%. Trước đây, theo một số tác giả trên thế giới nguyên
nhân vết thương xuyên thấu do đạn bắn là chủ yếu, nhưng ngày nay vết
thương xuyên thấu khí phế quản chủ yếu do vật sắc nhọn như: dao, thanh
sắt, cọc nhọn… gây nên [30], [52], [62].


8

3. GIẢI PHẪU HỆ KHÍ PHẾ QUẢN.
3.1. Sự phát triển của khí phế quản phổi.
Mầm của khí phế quản và phổi bắt đầu có từ tuần thứ ba của đời sống bào
thai. Nó là một nghách lồi ra ở thành trước của đoạn đầu của ruột nguyên
thủy. Như vậy khác với mũi có nguồn gốc ngoại bì, các thành phần còn lại
của hệ hô hấp có nguồn gốc từ trung bì và nội bì. Đầu tiên của ngách sẽ

phát triển thành thanh quản còn đầu dưới tòt lại và chia ngay thành hai
thành bên: mầm phôi phải và mầm phôi trái. Mầm phôi phải lại phình ra
thành ba bọng và mầm trái thành hai bọng. Các bọng này sẽ trở thành các
thùy phổi sau này. Mỗi bọng thùy phổi lại chia thành các bọng nhỏ hơn và
cứ chia dần mãi cho tới cuối cùng thành các túi phế nang. Nội bì của ruột
đầu sẽ trở thành thượng mô niêm mạc khí phế quản, còn trung mô ở xung
quanh sẽ phát triển thành các mô liên kết, các sụn, các dây chằng cũng
như cơ của cây phế quản [12].

Hình 1.1: Mầm khí quản
( Trích dẫn từ tác giả Ngơ Trí Hùng. Bài giảng Giải
phẫu học tập II trang 447, năm 2004)


9

Hình 1.2:

1. Mầm khí quản
2. Mầm phế quản
3. Các bọng phổi trái
4. Các bọng phổi phải

( Trích dẫn từ tác giả Ngơ Trí Hùng. Bài giảng Giải phẫu
học tập II trang 448, năm 2004)
3.2. Cấu trúc đại thể.
3.2.1. Cấu trúc và vò trí.
Khí phế quản là một ống dẫn khí nằm ở cổ và ngực. Có thành phần chính
được cấu tạo bởi sụn sợi. Thứ tự từ trong ra ngoài có các lớp: lớp niêm
mạc, dưới niêm, sụn và bao mô liên kết.

Khí quản có dạng hình ống dài khoảng 12- 15 cm, bao gồm từ 16 đến 20
vòng sụn khí quản, đường kính khí quản ở người lớn khoảng 1.5- 2.5 cm, ở
trẻ sơ sinh khoảng 0.1- 0.7 cm. Khí quản bắt đầu từ vòng sụn số 1 tiếp nối
với sụn nhẫn, được cố đònh bằng dây chằng nhẫn khí quản và tận cùng ở
chỗ chia thành hai phế quản chính. Vòng sụn đầu tiên to và rộng hơn các


10

vòng sụn trung tâm, vòng sụn cuối cùng ở carina cũng rộng và dày hơn các
vòng sụn khác. Giữa các vòng sụn được nối bởi cơ trơn bao gồm hai lớp:
lớp cơ dọc ở phía ngoài, và lớp cơ ngang mỏng hơn ở phía trong.
Phế quản chính phải dài khoảng 2.5 cm, phế quản chính trái dài khoảng từ
3- 5 cm. Đường kính lớn nhất của phế quản chính từ 1.5- 2cm. Phế quản
chính phải to, xuôi và ngắn hơn phế quản chính trái. Vì thế dò vật thường
rơi vào phế quản chính phải. Khí quản nằm trên đường giữa, bắt đầu từ
thân đốt sống cổ C6- C7 kéo dài đến thân đốt sống ngực N4 chia làm hai
phế quản chính. Mỗi phế quản chính sau khi chui vào rốn phổi sẽ chia
thành phế quản thùy, mỗi phế quản thùy dẫn khí cho một thùy phổi và chia
thành các phế quản phân thùy dẫn khí cho một phân thùy phổi. Mỗi phế
quản phân thùy lại chia thành phế quản hạ phân thùy. Các phế quản hạ
phân thùy lại chia thành nhiều lần nữa cho tới tận phế quản tiểu thùy dẫn
khí cho một tiểu thùy phổi. Tiểu thùy phổi là một đơn vò cơ sở của phổi
gồm: các tiểu phế quản hô hấp dẫn khí vào ống phế nang rồi vào túi phế
nang sau cùng là phế nang. Bề mặt phế nang có các mao mạch phổi để
trao đổi Oxy và CO2.
3.2.2. Mạch máu và thần kinh khí phế quản.
Khí phế quản được cung cấp máu từ các nhánh khí quản của động mạch
giáp dưới, nhất là động mạch thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn.
Ngoài ra, khí quản còn nhận máu của các nhánh khí quản từ động mạch

giáp trên, động mạch phế quản, động mạch ngực trong, động mạch cột
sống…


11

Hình 1.3: Hình ảnh phân chia khí phế quản
"Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997Atlas Giải phẫu người NXB Y học"
Ở phía trước trái các nhánh động mạch: giáp dưới, thân giáp cổ và động
mạch phế quản tạo nhiều vòng nối với nhau, ở phía trước phải các nhánh
động mạch: giáp dưới, nhánh thuộc động mạch dưới đòn, động mạch ngực
trong và động mạch phế quản trên nối nhánh với nhau. Tất cả các vòng
nối trên đi vào bề mặt để cung cấp máu cho khí phế quản.


12

Hỡnh1.4: Hỡnh aỷnh maùch maựu nuoõi khớ pheỏ quaỷn
( Trớch dn t Surgical Foundation: Essential of Thoracic Surgery, 2004
Anatomy: 23- 26)


13

Một yếu tố quan trọng cần lưu ý giúp cho khi bóc tách khí phế quản trong
lúc phẫu thuật, với các mạng nối trên sẽ cho các nhánh nhỏ động mạ ch khí
quản-thực quản, các nhánh này đi vào lớp dưới niêm mạc khí quản cung
cấp máu chủ yếu cho các vòng sụn. Vì thế, một số tác giả khuyên nên
tránh bóc tách quá nhiều thành bên và sau khí quản, sẽ gây thiếu máu
miệng nối khí phế quản, từ đó làm tăng nguy cơ tạo hạt hoặc sẹo hẹp ở vết

thương khí phế quản.
Các cuống tónh mạch của khí quản đổ về tónh mạch ở hai bên khí quản,
dẫn về các đám rối tónh mạch kế cận các tónh mạch tuyến giáp. Còn tónh
mạch phế quản đổ về tónh mạch đơn và một số ít đổ về tónh mạch phổi.
Thần kinh khí quản nhận các nhánh từ các hạch giao cảm cổ và các thần
kinh quặt ngược thanh quản.
3.2.3. Liên quan đến cơ quan lân cận.
3.2.3.1. Liên quan ở cổ.
Phía trước, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở vòng sụn 2, 3, 4. Ở
nông hơn là các cơ dưới xương móng, cân mạc bám da vùng cổ. Ở dưới khí
quản liên hệ với tónh mạch giáp dưới, đôi khi là động mạch giáp dưới
cùng. Tónh mạch cánh tay đầu trái đôi khi băng chếch qua khí quản ở nền
cổ. Người ta thường mở khí quản từ phía trước ngay trên hõm ức. Phía sau
khí quản là thực quản hơi lệch bên trái, cho nên thành sau khí quản là cơ
trơn thay vì sụn để khi thức ăn qua thực quản, thực quản phồng lên và
thành màng khí quản phải lõm vào để thức ăn đi xuống. Hai bên là bó


14

mạch cảnh và thần kinh của cổ. Thần kinh quặt ngược thanh quản nằm
trong góc giữa thực quản và khí quản.
3.2.3.2. Liên quan ở ngực.
Ở ngực, khí quản nằm trong trung thất và được cố đònh vào trung tâm gân
cơ hoành bằng các dải xơ chắc. Phía trước là thân động mạch cánh tay đầu
và động mạch cảnh chung trái lúc đầu ở trước sau đó ra ngoài khi đi dần
lên. Phía trước là tónh mạch cánh tay đầu trái và tuyến ức. Cung động
mạch chủ tiếp xúc mặt trước khí quản ở chỗ carina. Bên phải là thần kinh
lang thang, cung tónh mạch đơn, tónh mạch chủ trên và màng phổi trung
thất. Bên trái là cung động mạch chủ, động mạch dưới đòn trái và thần

kinh quặt ngược thanh quản trái. Thực quản nằm sau khí quản và lệch trái.
Bên dưới chỗ phân chia khí quản là nhóm bạch huyết khí phế quản dưới
[12], [13], [14].

Hình 1.5: Thiết đồ ngang đốt sống cổ C7.
(Trích dẫn từ tác giả Ngô Trí Hùng. Bài giảng Giải phẫu học tập I trang
397, năm 2004)


15

Hình 1.6: Thiết đồ ngang qua đốt sống ngực N2.
( Trích dẫn từ tác giả Ngơ Trí Hùng. Bài giảng Giải phẫu học tập I trang 397,
năm 2004)
3.3. Cấu trúc vi thể.
Khí phế quản có 3 lớp chính:
3.3.1. Lớp niêm mạc.
Biểu mô phủ của khí quản thuộc loại tế bào bán đa tầng, hình trụ, có lông
chuyển, trong đó xen kẽ với những tế bào hình chén tiết chất nhầy, số
lượng giảm dần theo kích thước phế quản. Ở các tiểu phế quản, tế bào
hình khối chuyển tiếp đã mất đi chỉ còn lại một lớp tế bào trụ có lông
chuyển, đôi khi mới có tế bào hình chén xen kẽ.
Màng đáy dầy và liên tục, ở các khe gian bào có thể thấy tế bào lympho,
bạch cầu và dưỡng bào


16

3.3.2. Lớp dưới niêm.
Đáng chú ý nhất là các tuyến tiết chất nhầy thấy ở dưới niêm mạc của khí

quản cho tới các phế quản nhỏ nhất. Tuyến có thể nằm ở giữa màng niêm
mạc và sụn, trồi ra ngoài ở những chỗ khuyết sụn hoặc nằm ngoài lớp cơ
với các ống bài tiết chọc thủng lớp cơ, thậm chí đi ra mô liên kết quanh
phế quản.
Hầu hết các tuyến nhầy có hình xúc xích, ống tuyến mở ra ở một đầu và
chạy ngang qua trục phế quản để bài tiết chất nhày lên bề mặt niêm mạc.
Biểu mô các tuyến nhày đều có lông chuyển và số lượng tế bào hình chén
thay đổi.
3.3.3. Lớp sụn cơ.
Khí phế quản chính được cấu tạo các vòng sụn chữ C ở 5/6 đường kính
phía trước. Phần sau được tạo bởi cơ trơn gọi là thành màng, giữa các vòng
sụn được nối bởi cơ trơn, càng xuống dưới cơ trơn càng bám vào mặt trong
sụn tới khi tạo thành vành đai bao quanh tiểu phế quản. Ở các phế quản
nhỏ, sụn phân tán thành những đám nhỏ không đều nhau rồi thưa thớt dần
và không thấy ở thành tiểu phế quản.
Lớp cơ trơn phát triển rất phong phú từ khí phế quản đến ống phế nang,
làm cho hệ thống khí phế quản có thể co ra và ngắn lại hoặc dãn và dài ra.
So về bề mặt dày của thành phế quản, cơ trơn nhiều và dày nhất ở thành
tiểu phế quản và có xu hướng hòa lẫn với mô phổi xung quanh [19].
Tóm lại biểu mô hô hấp được chia thành hai nhóm chính: biểu mô phế
quản và biểu mô phế nang.