Những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THẾ LUÂN

NHỮNG THAY ĐỔI
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRÊN
BỆNH NHÂN HỒI SỨC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THẾ LUÂN

NHỮNG THAY ĐỔI
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRÊN
BỆNH NHÂN HỒI SỨC
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62.72.21.40

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS NGUYỄN HỮU CÔNG

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực
hiện. Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

BS Nguyễn Thế Luân


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................... 4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................... 5
1.1. Lịch sử của vấn đề nghiên cứu ............................................................... 5

1.2. Những đặc điểm cơ bản bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng ..... 7
1.3. Những kỹ thuật khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ được sử dụng
trong nghiên cứu ............................................................................................ 24
1.4. Tình hình nghiên cứu điện sinh lí thần kinh cơ trên
bệnh nhân hồi sức trong và ngoài nước ........................................................ 36
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 45
2.3. Các sai lệch và biện pháp khắc phục ...................................................... 52
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu .............................................................. 53
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 54
3.1. Tỉ lệ và đặc đểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng ...................................................................................................... 54


3.2. Những thay đổi điện sinh lí thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức ......... 65
3.3. Các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng .. 85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 90
4.1. Tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức.................................................................. 90
4.2. Những thay đổi điện sinh lí thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức ......... 106
4.3. Các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng ........ 130
KẾT LUẬN .................................................................................................. 137
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 139
Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án
đã được công bố
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu
Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 3: Hình ảnh minh họa những thay đổi điện sinh lí thần

kinh cơ trong nghiên cứu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
- CIM

Critical illness myopathy
Bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng

- CINM

Critical illness neuromyopathy
Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

- CIP

Critical illness polyneuropathy
Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng

- CIPNM

Critical illness polyneuromyopathy
Bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng

- CMAP

Compound muscle action potential
Điện thế hoạt động cơ toàn phần

- CPK

Creatin phosphokinase
Men CPK

- DML

Distal motor latency
Thời gian tiềm vận động ngoại vi

- DSL

Distal sensory latency
Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi

- GBS

Guillain-Barré syndrome
Hội chứng Guillain- Barré

- MCV

Motor conduction velocity
Tốc độ dẫn truyền vận động

- MRC

Medical Research Council
Hội đồng Nghiên cứu Y khoa

- SCV

Sensory conduction velocity
Tốc độ dẫn truyền cảm giác

- SNAP

Sensory nerve action potential
Điện thế hoạt động thần kinh cảm giác


DANH MỤC CÁC BẢNG
Thứ tự Tên bảng

Trang

1.1

Tổng điểm sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa

1.2

Tiêu chuẩn chẩn đoán yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích
cực của Stevens (2009)

1.3

21

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc
bệnh trầm trọng của Stevens (2009)

1.6

20

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng của
Stevens (2009)

1.5

20

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm
trọng của Stevens (2009)

1.4

12

21

Một số chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây yếu liệt kiểu
ngoại biên trên bệnh nhân hồi sức

22

1.7

Thông số khảo sát dẫn truyền thần kinh bình thường

28

2.1

Định nghĩa, phân loại và giá trị các biến số trong nghiên cứu

46

3.1

Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu, của nhóm có và không có
bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

3.2

Tần số và tỉ lệ rối loạn tri giác của mẫu nghiên cứu, của nhóm
có và không có CINM

3.3

59

Tần số và tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu,
của nhóm có và không có CINM

3.5

58

Trung bình tổng điểm sức cơ theo Hội đồng Nghiên cứu Y khoa

(MRC) của mẫu nghiên cứu

3.4

56

60

Tần số và tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng của từng thể bệnh CIP,
CIM, CIPNM

61


3.6

Tần số và tỉ lệ các chẩn đoán lâm sàng của mẫu nghiên cứu

3.7

Trung bình thời gian điều trị hồi sức, thời gian nằm viện của
mẫu nghiên cứu, của nhóm có và không có CINM

3.8

69

Trung bình và trung bình hiệu số biên độ điện thế hoạt động
thần kinh cảm giác sau hai lần khảo sát

3.14

68

Trung bình và trung bình hiệu số tốc độ dẫn truyền cảm giác sau
hai lần khảo sát

3.13

67

Trung bình và trung bình hiệu số thời gian tiềm cảm giác ngoại
vi sau hai lần khảo sát

3.12

66

Trung bình và trung bình hiệu số biên độ điện thế hoạt động cơ
toàn phần sau hai lần khảo sát

3.11

65

Trung bình và trung bình hiệu số tốc độ dẫn truyền vận động
sau hai lần khảo sát

3.10

63

Trung bình và trung bình hiệu số thời gian tiềm vận động ngoại
vi sau hai lần khảo sát

3.9

62

70

Trung bình và trung bình hiệu số thời gian tiềm ngắn nhất sóng
F sau hai lần khảo sát

71

3.15

Trung bình và trung bình hiệu số tần số F sau hai lần khảo sát

72

3.16

Tần số và tỉ lệ các đặc điểm dẫn truyền thần kinh của mẫu
nghiên cứu sau hai lần khảo sát

3.17

Tần số và tỉ lệ những hình ảnh điện thế đâm kim khi khảo sát

điện cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM

3.18

76

Tần số và tỉ lệ những hình ảnh điện thế tự phát khi khảo sát điện
cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM

3.19

73

77

Tần số và tỉ lệ điện thế tự phát sóng nhọn dương khi khảo sát
điện cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM

78


3.20

Tần số và tỉ lệ điện thế tự phát co giật sợi cơ khi khảo sát điện
cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM

3.21

Tần số và tỉ lệ những hình ảnh điện thế đơn vị vận động khi khảo
sát điện cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM

3.22

87

Kết quả phân tích đơn biến giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm
sàng với từng thể bệnh CIP, CIM và CIPNM

3.28

85

Kết quả phân tích đơn biến giữa các yếu tố cận lâm sàng với
bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

3.27

83

Kết quả phân tích đơn biến giữa các yếu tố lâm sàng với bệnh
thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

3.26

82

Tần số và tỉ lệ các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm
trọng phân bố theo một số yếu tố lâm sàng

3.25

81

Tần số và tỉ lệ các kết luận chẩn đoán điện của mẫu nghiên cứu,
của nhóm CINM và nhóm không CINM

3.24

80

Tần số và tỉ lệ những hình ảnh kết tập khi khảo sát điện cơ kim
lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM

3.23

79

88

Kết quả phân tích đa biến theo phương pháp hồi qui logistic
giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với CINM

89


DANH MỤC CÁC HÌNH
Thứ tự Tên hình
1.1

Trang

Vai trò của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và các yếu tố
liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

17

1.2

Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa

26

1.3

Khảo sát sóng F dây thần kinh chày sau

27

1.4

Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa

27

1.5

Nguyên lí của điện cơ kim

29

1.6

Các bước khảo sát điện cơ kim

30

1.7

Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ delta

31

1.8

Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ gian cốt mu tay I

32

1.9

Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ thẳng đùi

33

1.10

Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ chày trước

33

1.11

Sơ đồ nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại liên tiếp

34

2.1

Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu

45

2.2

Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu

51


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Thứ tự Tên biểu đồ
3.1

Trang

Tần số và tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng của
mẫu nghiên cứu

3.2

54

Tần số và tỉ lệ các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm
trọng của mẫu nghiên cứu

55

3.3

Tần số và tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu

56

3.4

Tần số và tỉ lệ giới tính của nhóm có và không có bệnh thần
kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

57

3.5

Tần số và tỉ lệ tử vong của mẫu nghiên cứu

64

3.6

Tần số và tỉ lệ các thể bệnh học tổn thương dây thần kinh của
nhóm CIP và CIPNM

75


-1 

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness
neuromyopathy) thường xảy ra trên bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức
tích cực, nhất là trên những bệnh nhân được điều trị kéo dài. Các thể bệnh
thường gặp là bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (critical illness
polyneuropathy), bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness myopathy)
hoặc phối hợp cả hai. Hơn thế, bệnh lí này có thể làm cho bệnh nhân phải thở
máy kéo dài, nằm viện kéo dài, làm giảm khả năng phục hồi, tăng chi phí điều
trị và tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện [18], [149].
Triệu chứng thường gặp của những rối loạn thần kinh cơ trên bệnh nhân
được điều trị hồi sức là yếu liệt kiểu ngoại biên. Tuy nhiên, việc nhận ra và
xác định từng thể bệnh thần kinh cơ qua thăm khám lâm sàng tương đối khó
khăn. Và càng khó khăn hơn nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức, sử dụng thuốc
an thần hay có bệnh hệ thần kinh trung ương [28], [53].
Do đó, ứng dụng chẩn đoán điện vào chẩn đoán các bệnh lí thần kinh cơ
trên những bệnh nhân hồi sức có biểu hiện yếu liệt kiểu ngoại biên là rất hữu ích.
Các kỹ thuật khảo sát dẫn truyền thần kinh, ghi điện cơ kim cùng nhiều kỹ
thuật khác là công cụ hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ lâm sàng thần kinh trong việc
phát hiện, xác định và theo dõi điều trị các nhóm bệnh thần kinh cơ [3], [110].
Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng được mô tả đầu tiên vào
năm 1984. Từ đó đến nay có nhiều báo cáo về bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng được công bố tại các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Hà Lan.
Những nghiên cứu điển hình về điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi
sức được thực hiện bởi các tác giả Farager, De Jonghe, Lacomis, Latronico

nhằm xác định tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng và đặc điểm
điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức. Tuy nhiên, hầu hết các


-2 

nghiên cứu này là mô tả hàng loạt trường hợp với cỡ mẫu tương đối ít. Bên
cạnh đó, các nghiên cứu trước đây cũng cho thấy có mối liên quan giữa hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy đa cơ quan với sự xuất hiện của bệnh
thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng. Những yếu tố có liên quan khác gồm
nhiễm trùng huyết, sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ, sử dụng corticosteroid,
tăng đường huyết và thở máy [28].
Cho đến hiện tại, mọi nổ lực để điều trị bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng tập trung vào việc ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ, điều trị tích cực
bệnh lí chính, sử dụng insulin tăng cường và tập vật lí trị liệu sớm. Tuy nhiên,
cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được sáng tỏ, làm cho việc quản lí bệnh gặp nhiều
khó khăn [56], [86]. Vì vậy, bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng vẫn là
vấn đề đang được quan tâm và nghiên cứu.
Tại Việt Nam, các tác giả Lê Quang Cường, Nguyễn Hữu Công là những
người đầu tiên ứng dụng chẩn đoán điện vào chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh
thần kinh cơ [3], [4]. Cho đến hiện tại, chuyên ngành này đang bắt đầu được
chú trọng và phát triển. Năm 2010, tác giả Lê Thị Thúy An thực hiện đánh giá
các tổn thương thần kinh trên bệnh nhân hồi sức bằng điện cơ. Tác giả đã xác
định được tỉ lệ bệnh đa dây thần kinh trên bệnh nhân hồi sức và các yếu tố
nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan có liên quan với thể bệnh này [1].
Tuy nhiên, cỡ mẫu trong nghiên cứu của tác giả còn hạn chế và vẫn chưa
xác định được tỉ lệ chung của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng, tỉ lệ
các thể bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng, thể hỗn hợp cũng như chưa mô tả
được cụ thể sự thay đổi của các thông số điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh
nhân hồi sức. Hiện tại, các công trình nghiên cứu tương đối đầy đủ và có hệ

thống về bệnh thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức trong nước vẫn còn rất ít.
Nhìn chung, các nghiên cứu về bệnh thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức
tập trung ở các nước phát triển thuộc Châu Âu và Bắc Mỹ. Các báo cáo từ


-3 

những nước đang phát triển và kém phát triển còn tương đối ít, trong đó có
Việt Nam. Điều này có thể do điều kiện nghiên cứu còn nhiều khó khăn. Đa
số các nghiên cứu trước đây là mô tả hàng loạt trường hợp và quan tâm đến
từng thể bệnh đa dây thần kinh, bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng. Các nghiên
cứu mô tả dọc có kết hợp phân tích tìm yếu liên quan với bệnh thần kinh cơ
do mắc bệnh trầm trọng còn tương đối ít. Do đó, thực hiện nghiên cứu điện
sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức người Việt Nam, một nước châu
Á đang phát triển, là cần thiết.
Với những lí do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Những thay
đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức” nhằm cung cấp những
số liệu cụ thể về những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi
sức, từ đó xác định tỉ lệ các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng,
những đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan.


-4 

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức.
2. Mô tả những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức
bằng phương pháp khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim.
3. Xác định các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm

trọng trên bệnh nhân hồi sức.


-5 

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
Chẩn đoán điện được xem như một phương pháp chuyên sâu, mở rộng
của thăm khám thần kinh. Phương pháp này giúp cho việc định vị tổn thương,
chẩn đoán, phân loại lâm sàng các bệnh lí thần kinh cơ hiệu quả hơn. Từ đó,
có phương cách điều trị và theo dõi diễn tiến của bệnh được tốt hơn. Chẩn
đoán điện gồm nhiều kỹ thuật, trong đó khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi
điện cơ kim là hai kỹ thuật cơ bản và chính yếu nhất [3], [8].
Chẩn đoán điện có tiền đề từ rất sớm. Các thầy thuốc thời tiền sử đã
dùng hiện tượng phóng điện của cá đuối để điều trị đau đầu và viêm khớp.
Tuy nhiên mãi đến năm 1791, Galvani mới là người đặt nền móng đầu tiên
cho phương pháp chẩn đoán điện qua việc phát hiện dây thần kinh có thể phát
ra điện và gây co cơ [67].
Năm 1822, Magendie lần đầu tiên thực hiện kích thích điện vào dây thần
kinh bằng điện cực kim. Năm 1851, DuBois-Reymond sử dụng các bình chứa
dịch làm điện cực và ghi điện thế hoạt động từ bắp cơ khi đang co cơ chủ ý.
Công trình của ông đặt nền móng cho phương pháp ghi điện cơ bằng kim sau
này. Vào năm 1850, Helmholtz là người đầu tiên ghi được vận tốc dẫn truyền
vận động và cảm giác trên người [104].
Năm 1869, Meyer là người đầu tiên sử dụng kích thích điện gây co cơ
như một phương pháp chẩn đoán. Cuối thế kỷ 19 và nửa đầu thế kỷ 20, điện
cơ kim và các kỹ thuật kích thích dây thần kinh bắt đầu phát triển. Phản xạ H
được Hoffman mô tả đầu tiên vào năm 1910. Phương pháp kích thích thần

kinh lặp lại được Harvey và Masland trình bày năm 1941 [3].


-6 

Kể từ năm 1960 đến nay, kỹ thuật ghi điện cơ và đo dẫn truyền thần kinh
phát triển nhanh chóng ở Mỹ và Tây Âu. Từ sau đại hội quốc tế đầu tiên về
chẩn đoán điện tổ chức tại Pavia năm 1961, nhiều phương pháp chẩn đoán
điện mới ra đời. Magladery và McDougal phát triển nghiên cứu sóng F.
Kugelberg là người phát triển phản xạ nhắm mắt. Dawson phát triển phương
pháp ghi điện thế gợi cảm giác và kỹ thuật điện cơ sợi đơn độc được nghiên
cứu đầu tiên bởi Ekstedt [104].
Tại Việt Nam vào năm 1992, tác giả Nguyễn Hữu Công là một trong
những người người đầu tiên thực hiện chẩn đoán điện tại Bệnh viện 175,
Thành phố Hồ Chí Minh. Năm 1996, tác giả Vũ Anh Nhị đã nghiên cứu bệnh
lí thần kinh ngoại biên do đái tháo đường bằng phương pháp chẩn đoán điện
[10]. Năm 1999, tác giả Lê Quang Cường đã nghiên cứu biểu hiện thần kinh
ngoại vi ở người trưởng thành đái tháo đường bằng ghi điện cơ và đo tốc độ
dẫn truyền thần kinh [4]. Cho đến hiện tại, phân ngành này đang được quan
tâm và bắt đầu phát triển.
Hầu hết các nghiên cứu về chẩn đoán điện được thực hiện trên bệnh nhân
ngoại trú. Năm 1984, Bolton là người đầu tiên khảo sát điện sinh lí thần kinh
cơ trên các bệnh nhân hồi sức. Ông đã công bố năm trường hợp bệnh đa dây
thần kinh xuất hiện trên những bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức tích
cực. Những bệnh nhân này thường có tình trạng bệnh nặng, có nhiều bệnh nội
khoa kết hợp và đều có thông khí cơ học [29].
Kể từ đó, số lượng các nghiên cứu sử dụng chẩn đoán điện trên bệnh
nhân hồi sức bắt đầu gia tăng. Hiện tại, các hướng nghiên cứu tập trung vào
mô tả đặc điểm điện sinh lý thần kinh, chẩn đoán sớm, khảo sát yếu tố nguy
cơ, cơ chế bệnh sinh và can thiệp điều trị các thể bệnh thần kinh cơ do mắc

bệnh trầm trọng.


-7 

1.2. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA BỆNH THẦN KINH CƠ
DO MẮC BỆNH TRẦM TRỌNG
Trong quá trình nằm điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực, ngoài bệnh lý
chính, các bệnh nhân có thể bị mắc thêm bệnh mới gây yếu liệt tứ chi. Đó là
các bệnh thần kinh cơ mới mắc phải trong khi đang điều trị một bệnh lý
nguy kịch khác, được gọi là bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng
(critical illness neuromyopathy, CINM). Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng gồm bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (critical
illness polyneuropathy, CIP), bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness
myopathy, CIM) và bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm
trọng (critical illness polyneuromyopathy, CIPNM) [56], [113].
Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng ảnh hưởng đến sợi trục
vận động và cảm giác nguyên phát cấp tính. Các báo cáo về bệnh nhân mắc
bệnh trầm trọng có bệnh đa dây thần kinh mắc phải với biểu hiện yếu cơ và
teo cơ được công bố vào cuối thế kỷ 19. Về sau, với sự tiến bộ của các
phương pháp chẩn đoán, người ta phát hiện ra cơ cũng có thể bị tổn thương
nguyên phát trên các bệnh nhân nguy kịch. Từ đó, thuật ngữ bệnh cơ do mắc
bệnh trầm trọng ra đời [56], [84].
Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng có thể làm gia tăng tình trạng
bệnh lí chính của bệnh nhân hồi sức vốn đã rất nặng. Hơn thế, CINM còn có
thể góp phần kéo dài thời gian thông khí cơ học, kéo dài thời gian nằm viện,
thời gian phục hồi chức năng và làm tăng tỉ lệ tử vong. Các yếu tố nhiễm
trùng huyết, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy đa cơ quan đóng vai trò
chính yếu trong cơ chế bệnh sinh của CINM [98].
1.2.1. Định nghĩa

Hiện nay, định nghĩa bệnh trầm trọng vẫn còn nhiều tranh luận. Tuy
nhiên, có thể định nghĩa một cách đơn giản bệnh trầm trọng là thuật ngữ chỉ


-8 

nhiều tình trạng bệnh nội khoa hay ngoại khoa nguy kịch, đe dọa sự sống, cần
được điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực.
Tác giả Bone và các tác giả khác đã đưa ra định nghĩa bệnh trầm trọng là
tình trạng bệnh nặng xảy ra có sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống, gồm hai trong bốn tiêu chuẩn sau:
- Thân nhiệt lớn hơn 380C hay nhỏ hơn 360C.
- Nhịp tim lớn hơn 90 lần/phút.
- Nhịp thở lớn hơn 20 lần/phút hoặc PCO2 nhỏ hơn 32 mmHg
- Bạch cầu đếm lớn hơn 12000 tế bào/mL hoặc nhỏ hơn 4000 tế bào/mL
hoặc lớn hơn 10 bạch cầu non/mL [21], [33].
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có thể là hậu quả của nhiễm trùng,
viêm tụy, thiếu máu cục bộ, chấn thương đa cơ quan, sốc mất máu, suy cơ
quan hay các tình trạng bệnh đe dọa tính mạng khác [32], [68].
Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng là thuật ngữ chỉ tình trạng
bệnh đa dây thần kinh hoặc bệnh cơ hoặc phối hợp cả hai thể bệnh xảy ra sau
khi mắc bệnh trầm trọng, thường là trên bệnh nhân có biểu hiện yếu liệt mắc
phải khi đang điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực [159].
1.2.2. Dịch tễ học
Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng có thể xảy ra ở mọi giới và
mọi lứa tuổi, trên các bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch được chăm sóc tại đơn
vị hồi sức tích cực [18], [45]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ mắc
CINM có thể từ 25% đến 85%. Tùy thuộc vào tình trạng bệnh cấp tính và
điều kiện của đơn vị hồi sức tích cực mà bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm
trọng có tần suất khác nhau [188].

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng chiếm 60% trường hợp có hội
chứng nguy kịch hô hấp cấp [22]. Tất cả bệnh nhân hôn mê kéo dài đều có thể
mắc CINM [116]. Các bệnh nhân thở máy từ 4 đến 7 ngày có thể khởi phát


-9 

CINM với tỉ lệ 25-33% [54], [58] và chiếm đến 58% nếu được khảo sát điện
sinh lý [73], [121]. Có 49-77% bệnh nhân điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực
tối thiểu 7 ngày có thể mắc CINM [50], [88].
Người ta ước lượng được tỷ lệ bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm
trọng (CIP) ở các đơn vị hồi sức tích cực như sau: 58% bệnh nhân điều trị ở
đơn vị hồi sức tích cực trên 1 tuần, 63% bệnh nhân bị nhiễm trùng và điều trị
tại đơn vị hồi sức tích cực trên 10 ngày, 70% của các bệnh nhân bị nhiễm
trùng huyết hoặc có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [182], 76% các bệnh
nhân bị sốc nhiễm trùng và 82-100% các bệnh nhân vừa có sốc nhiễm trùng
vừa có suy đa cơ quan [164].
Tỉ lệ bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM) chiếm ít nhất 1/3 các
trường hợp điều trị trạng thái hen tại đơn vị hồi sức [64], chiếm 7% sau ghép
gan [39], 38% bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng [20] và 68% bệnh nhân được
điều trị tại đơn vị hồi sức tối thiểu 7 ngày.
1.2.3. Phân loại bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng
CINM được phân thành 3 loại bệnh thần kinh cơ từ hội chứng yếu liệt
mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực:
1.2.3.1. Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (CIP)
Đây là bệnh của sợi trục và tổn thương chủ yếu ở đoạn ngoại biên của
các dây thần kinh, bệnh ảnh hưởng cả sợi cảm giác lẫn sợi vận động [19].
1.2.3.2. Bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM)
Là bệnh cơ cấp tính xảy ra trong đơn vị hồi sức tích cực với biểu hiện
yếu cơ ưu thế gốc chi. Bệnh liên quan với việc dùng thuốc giãn cơ không khử

cực hoặc sử dụng corticosteroid [108].
1.2.3.3. Bệnh cơ và bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (CIPNM)
Là hội chứng vừa có biểu hiện của bệnh đa dây thần kinh vừa có biểu
hiện của bệnh cơ, xảy ra trên bệnh nhân hồi sức mắc bệnh nặng [91], [133].


- 10  

1.2.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng
1.2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng
Hầu hết những bệnh nhân hồi sức đang mắc bệnh trầm trọng đều có
những thay đổi đặc biệt về tâm sinh lí cũng như tình trạng dinh dưỡng. Có
những trường hợp mất đến 2% cân nặng cơ thể mỗi ngày và thể tích khối cơ
cũng giảm đáng kể [36], [42]. Thức ăn hằng ngày thường không đủ dinh
dưỡng, thiếu đạm, thiếu năng lượng. Từ đó, các tình trạng yếu cơ, suy
nhược, giảm hứng thú, trầm cảm và bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm
trọng có thể xảy ra. Nếu tình trạng này kéo dài sẽ làm giảm chất lượng sống
của bệnh nhân một cách nghiêm trọng [40], [136].
Ngoài ra, còn có nhiều hậu quả khác mà bệnh nhân phải gánh chịu sau
khi sống sót rời khỏi đơn vị hồi sức như rối loạn sinh lí, tâm lí, vận động,
các thay đổi về cuộc sống gia đình, nghề nghiệp và sinh hoạt xã hội [81].
Các yếu tố này cũng ảnh hưởng đến khả năng phục hồi của tình trạng bệnh
chính và các biến chứng, trong đó có bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm
trọng [55], [81].
1.2.4.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng
Triệu chứng lâm sàng chính của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm
trọng (CINM) trên bệnh nhân hồi sức là yếu cơ. Mức độ yếu thay đổi nhưng ít
khi liệt hoàn toàn. Trong bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng
(CIP), yếu cơ thường đối xứng và ưu thế ngọn chi. Cơ hô hấp có thể bị ảnh

hưởng [150]. CIP là bệnh đa dây thần kinh mắc phải cấp tính nên có biểu hiện
hội chứng liệt mềm tứ chi, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ và teo cơ [99].
CIP thường xảy ra sau vài ngày trên bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng có
tình trạng nhiễm trùng huyết, có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy đa
cơ quan [25], làm kéo dài tình trạng thở máy, gây khó khăn cho việc quản lí


- 11  

bệnh chính của bệnh nhân. Bệnh ảnh hưởng đến dây thần kinh vận động lẫn
cảm giác, nhưng tổn thương vận động chiếm ưu thế và nặng nề hơn [103],
[113]. Các triệu chứng cảm giác có thể từ nhẹ đến trung bình. Bệnh nhân có
thể có triệu chứng dị cảm, loạn cảm đau, giảm hay mất cảm giác đau, nhiệt và
cảm giác rung ở ngọn chi. Đôi khi hình ảnh chẩn đoán điện có bất thường rất
nặng nhưng lâm sàng lại có biểu hiện tương đối nhẹ [43], [66].
Tương tự, bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM) là bệnh cơ mắc phải
cấp tính với triệu chứng chính là yếu cơ [173]. CIM thường xảy ra sau khi
sử dụng corticosteroid liều cao hoặc thuốc chẹn thần kinh cơ kéo dài. Phân
bố yếu cơ của CIM là đối xứng, yếu cả gốc chi lẫn ngọn chi, nhưng cơ gốc
chi vẫn yếu nhiều hơn. Cảm giác không bị ảnh hưởng. Phản xạ gân cơ giảm
theo sức cơ. Teo cơ có thể xảy ra rất nhanh [112].
Trên lâm sàng rất khó phân biệt yếu cơ là của CIP hay CIM. Tuy nhiên,
có những khác biệt cần lưu ý. CIP là bệnh đa dây thần kinh cấp tính hay bán
cấp. Do đó yếu cơ của CIP có đặc trưng cơ bản là yếu cơ đối xứng hai bên, ưu
thế ngọn chi, liệt mềm, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ. Bệnh nhân mắc CIP có
rối loạn cảm giác [108]. Ngược lại, triệu chứng cảm giác thường không có
trên bệnh nhân CIM và yếu cơ của CIM là ưu thế gốc chi. Teo cơ trong CIP
xảy ra chậm hơn trong CIM. Các yếu tố nguy cơ thường gặp của CIP là nhiễm
trùng huyết, suy đa cơ quan, còn các yếu tố nguy cơ thường gặp của CIM là
sử dụng corticosteroid và thuốc chẹn thần kinh cơ [146].

Đôi khi việc chẩn đoán phân biệt CIP và CIM rất khó khăn. Không biết
được tình trạng bệnh lí nào là nguyên phát, tình trạng nào là thứ phát. Khi ấy,
thuật ngữ bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical
illness polyneuromyopathy, CIPNM) được sử dụng. Thể bệnh này xảy ra trên
cùng một bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng
của cả hai thể bệnh CIP và CIM [53].


- 12  

Để đánh giá sức cơ của bệnh nhân hồi sức, các tác giả thường sử dụng
thang Tổng điểm sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa [48], [140]. Thang
điểm này đánh giá sức cơ tương đối chi tiết, dễ sử dụng, ngay cả trên bệnh
nhân được thông khí cơ học [84].
Có 3 cử động của chi trên được đánh giá sức cơ gồm dạng cánh tay, gập
khuỷu, duỗi cổ tay và 3 cử động của chi dưới gồm gập hông, duỗi gối, gập
lưng bàn chân. Mỗi cử động được cho điểm từ 0 đến 5, với 0 là không thể cử
động và 5 là sức cơ bình thường. Tổng số điểm của tứ chi là 60, nếu nhỏ hơn
48 là có yếu cơ trên lâm sàng [90], [105] (Bảng 1.1).
Bảng 1.1: Tổng điểm sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (điểm MRC).
Các cử động được đánh giá

Dạng cánh tay

cho từng bên

Gập khuỷu
Duỗi cổ tay
Gập hông
Duỗi gối

Gập lưng bàn chân

Điểm cho mỗi cử động

0 = không có co cơ
1 = có co cơ nhưng không cử động chi
2 = vận động chủ động không thắng trọng lực
3 = vận động chủ động thắng trọng lực
4 = vận động thắng trọng lực và kháng lực
5 = sức cơ bình thường

Nguồn: Bittner, E.A, J.A Martyl et al (2009). “Measurement of muscle
strength in the intensive care unit”, Critical Care Medicine, 37(10 Suppl), pp.
S321-S330 [24].


- 13  

1.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng
Mặc dù yếu cơ là triệu chứng chính của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng nhưng để xác định chẩn đoán cần thực hiện các xét nghiệm như
định lượng creatin phosphokinase (CPK) huyết thanh, đo dẫn truyền thần
kinh, ghi điện cơ, sinh thiết cơ và dây thần kinh.
1.2.5.1. Xét nghiệm CPK huyết thanh
Nồng độ CPK huyết thanh tăng trong 50% trường hợp CIM. Tuy nhiên,
CPK không phản ánh trung thực tình trạng hoại tử sợi cơ. Có những trường
hợp hoại tử sợi cơ rất nặng nhưng CPK chỉ tăng nhẹ hoặc không tăng. Do
vậy, nếu CPK tăng thì gợi ý cho chẩn đoán tình trạng hoại tử sợi cơ trong
CIM. Nhưng nếu CPK không tăng cũng không loại trừ được bệnh cơ [112].

1.2.5.2. Chẩn đoán điện
Chẩn đoán điện, gồm khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim,
có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm
trọng. Đây là hai phương pháp khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ được sử
dụng chính yếu trong nghiên cứu này.
Chỉ định chẩn đoán điện trên bệnh nhân hồi sức
Hầu hết những khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ được thực hiện trên
bệnh nhân ngoại trú. Tuy nhiên trong vài năm gần đây, chẩn đoán điện sinh lý
thần kinh cơ được yêu cầu thực hiện trên bệnh nhân nội trú, đặt biệt là trên
bệnh nhân hồi sức. Trong những trường hợp này, tình trạng bệnh nhân thường
rất nặng, có nhiều bệnh phối hợp. Hầu hết các bệnh nhân đều được đặt nội khí
quản và được thông khí cơ học [138]. Những chỉ định chẩn đoán điện thường
được thực hiện cho bệnh nhân hồi sức gồm:
- Bệnh nhân có biểu hiện yếu liệt tiến triển, có thể có rối loạn cảm giác.
- Bệnh nhân hồi sức với nhiều bệnh phối hợp nhưng không do nguyên


- 14  

nhân thần kinh, đặc biệt là có nhiễm trùng hoặc suy đa cơ quan hoặc thông
khí cơ học có sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ.
- Bệnh nhân được thông khí cơ học đến giai đoạn hồi phục nhưng cai
máy thở khó khăn, gợi ý có yếu cơ hô hấp tiềm ẩn [138], [158].
Khảo sát dẫn truyền thần kinh và điện cơ kim giúp xác định chẩn đoán
các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng. Dấu hiệu bất thường điện
sinh lý có thể xảy ra sau 3-5 ngày khởi phát bệnh trầm trọng. Hình ảnh đầu
tiên có thể là giảm biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP), hay
giảm biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAP) hay giảm biên độ
cả hai [123], [152].
Đa số bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết đều bị giảm biên độ CMAP trong

3-7 ngày sau khi vào đơn vị hồi sức tích cực. Tình trạng mất phân bố thần
kinh có thể xảy ra muộn hơn. Hình ảnh điện thế tự phát gồm co giật sợi cơ và
sóng nhọn dương có thể xảy ra ở tuần thứ hai hoặc thứ ba [153].
Chẩn đoán điện là công cụ hữu ích giúp phân biệt CIP với CIM. Giảm
biên độ SNAP là triệu chứng đặc trưng để chẩn đoán CIP [107]. Ngược lại,
những trường hợp CIM nặng có thể có biểu hiện giảm biên độ CMAP nhưng
SNAP vẫn bình thường. Hiếm khi gặp bệnh thần kinh cảm giác đơn thuần
[28], [183]. Một số trường hợp có thể tổn thương sợi trục kết hợp với hủy
myelin, với biểu hiện thời gian tiềm vận động hay cảm giác kéo dài, vận tốc
dẫn truyền vận động hay cảm giác chậm lại. Những thay đổi của dây thần
kinh vận động chiếm ưu thế hơn cảm giác. Đôi khi, cả hai thể CIP và CIM có
thể cùng xảy ra trên một bệnh nhân hồi sức.
Trong bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM), biểu hiện bất thường hình
ảnh điện cơ kim là chủ yếu. Điện cơ kim có hình ảnh bệnh cơ gồm tăng hoặc
giảm điện thế đâm kim, có điện thế tự phát, thường là điện thế co giật sợi cơ,
điện thế đơn vị vận động có biên độ thấp, thời khoảng hẹp, đa pha, kết tập