Đánh giá hiệu quả thuốc ức chế men protein tyrosin kinase (imatinib mesylate) trong điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
1.

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ MỸ HÒA

NGUYỄN THỊ MỸ HÒA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THUỐC
ỨC CHẾ MEN PROTEIN TYROSIN KINASE
(IMATINIB MESYLATE) TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MỸ HÒA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THUỐC
ỨC CHẾ MEN PROTEIN TYROSIN KINASE
(IMATINIB MESYLATE) TRONG ĐIỀU TRỊ

BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY
Chuyên ngành: Huyết học
Mã số: 62.72.25.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Nguyễn Tấn Bỉnh
2. PGS. Bửu Mật

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2011


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

NGUYỄN THỊ MỸ HÒA


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1 Lòch sử ............................................................................................................ 3
1.2 Dòch tễ học ..................................................................................................... 3
1.3 Nguyên nhân sinh bệnh .................................................................................. 4
1.4 Cơ chế bệnh sinh ............................................................................................ 5
1.5 Triệu chứng lâm sàng và sinh học ................................................................ 10
1.6 Chẩn đoán phân biệt ..................................................................................... 15
1.7 Tiến triển và tiên lượng................................................................................. 16
1.8 Các phương pháp điều trò .............................................................................. 18
1.9 Các nghiên cứu điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy .................................. 29
1.10 Hướng xử trí bệnh bạch cầu mạn dòng tủy hiện nay theo

khuyến cáo của ESMO 2009 ................................................................................ 35
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 38
2.1 Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 38
2.2 Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 39


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................... 51
3.1 Đặc điểm bệnh nhân lúc chẩn đoán .............................................................. 51
3.2 Kết quả điều trò ............................................................................................. 54
Chương 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 81
4.1 Về đặëc điểm bệnh nhân ................................................................................ 81
4.2 Về kết quả điều trò ....................................................................................... 86

4.3 Những ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ................................................ 101
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 103
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 106
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu
- Phụ lục 2: Phiếu theo dõi điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy bằng thuốc
Imatinib mesylate (Glivec)
- Phụ lục 3: Thang điểm ECOG về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân
- Phụ lục 4: Quy trình kỹ thuật FISH
- Phụ lục 5: Xét nghiệm đònh lượng số bản sao gen BCR–ABL theo phương pháp
RQ–PCR
- Phụ lục 6: Độc tính huyết học theo tiêu chuẩn độc tính thường gặp của Viện
ung thư quốc gia Hoa kỳ (National cancer institute common toxicity
criteria – Version 2.0 ) .


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABL

: Abelson

ALT

: Alanine aminotransferase

AST

: Aspartate aminotransferase

ATP

: Adenosine triphosphate

BBCMDT

: Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BCR

: Breakpoint cluster region

BN

: Bệnh nhân

bp

: Base pair

BUN

: Blood urea nitrogen

cDNA

: Complementary Deoxyribonucleic Acid

CRKL

: CRK – like protein

Ct

: Cycle threshold

DAPI

: 4’–6 Diamidino–2–phenylindole

DLI

: Donor lymphocyte infusion

DNA

: Deoxyribonucleic acid

DTTB

: Di truyền tế bào

ECOG

: Eastern Cooperative Oncology Group performance score

EDTA

: Ethylene diamine tetra acetic

EFS

: Event-free survival

ESMO

: European Society for Medical Oncology

FDA

: Food and Drug Administration

FISH

: Fluorescence in situ hybridization


G – CSF

: Granulocyte colony stimulating factor

GIPAP

: Glivec International Patient Assistance Program

GM – CSF

: Granulocyte monocyte - colony stimulating factor

Grb2

: Growth factor receptor-bound protein 2

GVHD

: Graft vesus host disease

Hb

: Hemoglobin

HLA

: Human leukocyte antigen

HU

: Hydroxyurea

IC50

: The haft maximal inhibitory concentration

IM

: Imatinib mesylate

INF

: Interferon

IRIS

: International Randomized Study of Interferon and STI571

IS

: International scale

JAK

: Janus kinase

KTC

: Khoảng tin cậy

LAP

: Leukocyte alkaline phosphatase

LDH

: Lactate dehydrogenase

MRD

: Minimal residual disease

mRNA

: Messenger Ribonucleic acid

n

: Số mẫu trong nghiên cứu

NST

: Nhiễm sắc thể

OS

: Overall survival

PCR

: Polymerase chain reaction (phản ứng khuyếch đại chuỗi)

Ph

: Philadelphia

PI3K

: Phosphatidylinositol – 3’ – kinase

PFS

: Progression free survival


p210BCR-ABL : Protein 210 kDa do gen BCR–ABL mã hóa
p190BCR-ABL : Protein 190 kDa do gen BCR–ABL mã hóa
p230BCR-ABL : Protein 230 kDa do gen BCR–ABL mã hóa
RNA

: Ribonucleic acid

RQ–PCR

: Real-time quantitative - polymerase chain reaction

RT–PCR

: Reverse transcriptase – polymerase chain reaction

SHPT

: Sinh học phân tử

SSC

: Saline – sodium citrate

STAT

: Signal transducers and activators of transcription

TMHH TP HCM: Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh
t (9;22)

: Translocation (9; 22)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

Đặc điểm BN trong các nghiên cứu bệnh bạch cầu mạn
dòng tủy giai đoạn mạn điều trò bằng IM

Bảng 1.2

Đáp ứng điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn
mạn bằng IM trong một số nghiên cứu

Bảng 1.3

33

Tác dụng phụ của IM trong một số nghiên cứu điều trò
bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn

Bảng 1.4

32

34

Đònh nghóa đáp ứng kém và thất bại điều trò của bệnh nhân
bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn được điều trò
với IM 400mg/ ngày

37

Bảng 3.1

Đặc điểm dòch tễ và lâm sàng của BN BBCMDT

52

Bảng 3.2

Đặc điểm sinh học bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy
giai đoạn mạn

Bảng 3.3

53

Kết quả đáp ứng với điều trò BBCMDT giai đoạn mạn
bằng IM

54

Bảng 3.4

Tỉ lệ đáp ứng về DTTB

56

Bảng 3.5

Sự liên quan các yếu tố tiên lượng với đáp ứng tốt DTTB

57

Bảng 3.6

Sự liên quan của các yếu tố tiên lượng với đáp ứng
hoàn toàn về DTTB

59

Bảng 3.7

Tỉ lệ sống không tiến triển bệnh theo thời gian

65

Bảng 3.8

Sự liên quan yếu tố tiên lượng với thời gian sống không
tiến triển bệnh

67

Bảng 3.9

Ước lượng tỉ lệ sống có không biến cố theo thời gian

69

Bảng 3.10

Sự liên quan yếu tố tiên lượng với thời gian sống không


có biến cố

71

Bảng 3.11

Ước lượng tỉ lệ sống toàn bộ

73

Bảng 3.12

Sự liên quan các yếu tố tiên lượng với thời gian sống toàn bộ

75

Bảng 3.13

Tác dụng phụ huyết học và tình trạng gan

77

Bảng 3.14

Tác dụng phụ khác (không phải huyết học)

78

Bảng 4.1

Một số tỉ lệ đáp ứng DTTB trong bệnh bạch cầu mạn dòng tủy
giai đoạn mạn điều trò bằng IM

Bảng 4.2

Tỉ lệ các tác dụng phụ huyết học của IM trong một số
nghiên cứu điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

Bảng 4.3

87

98

Tỉ lệ các tác dụng phụ khác của IM với một số nghiên cứu
điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

99


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 2.1

Kết quả xét nghiệm kỹ thuật FISH

45

Hình 2.2

Máy Real-time PCR Stratagene Mx3000P

47

Hình 2.3

Màn hình vi tính máy Real-time PCR Stratagene Mx3000P

47

Hình 3.1

Kết quả đáp ứng về sinh học phân tử của BN CML
điều trò IM (BN. Nguyễn Trí N. 55 tuổi)

Hình 3.2

63

Tác dụng phụ viêm da khi điều trò với IM
(BN. Nguyễn Thò T. 52 tuổi, chụp vào tháng 7/2008 )

79


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1

Biểu đồ Kaplan Meier về tỉ lệ đáp ứng DTTB tốt

55

Biểu đồ 3.2

Biểu đồ Kaplan Meier về tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn về DTTB

56

Biểu đồ 3.3

Ước lượng Kaplan Meier về tỉ lệ đáp ứng SHPT

61

Biểu đồ 3.4

Ước lượng Kaplan Meier về tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn SHPT

62

Biểu đồ 3.5

Nồng độ bản sao BCR–ABL theo thời gian điều trò
của BN Nguyễn Đức L. 30 tuổi.

Biểu đồ 3.6

64

Ước lượng Kaplan Meier về tỉ lệ sống không
tiến triển bệnh.

65

Biểu đồ 3.7

Đường cong nguy cơ xảy ra tiến triển bệnh theo thời gian.

66

Biểu đồ 3.8

Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống không
tiến triển bệnh theo tỉ lệ tế bào non.

Biểu đồ 3,9

68

Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống không
tiến triển bệnh theo nhóm nguy cơ Sokal.

69

Biểu đồ 3.10 Ước lượng Kaplan Meier về tỉ lệ sống không có biến cố

70

Biểu đồ 3.11 Đường cong nguy cơ xảy ra biến cố theo thời gian

70

Biểu đồ 3.12 Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống không
biến cố theo nhóm nguy cơ Sokal

72

Biểu đồ 3.13 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn bộ

73

Biểu đồ 3.14 Đường cong nguy cơ tử vong tức thời theo thời gian.

74

Biểu đồ 3.15 Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống toàn bộ theo
nhóm nguy cơ Sokal.

76

Biểu đồ 3.16 Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống toàn bộ theo tỉ lệ
tế bào non ở máu ngoại vi.

77


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang
Sơ đồ 1.1

Sơ đồ sự hình thành NST Philadelphia và sản phẩm của nó

5

Sơ đồ 1.2

Sơ đồ BCR và ABL bình thường và của các bản sao BCR–ABL

6

Sơ đồ 1.3

Các tín hiệu chủ yếu trong tế bào từ BCR–ABL

9

Sơ đồ 1.4

Mối liên quan giữa các mức độ đáp ứng, số lượng giả đònh các
tế bào bệnh bạch cầu được và nồng độ bản sao BCR–ABL

Sơ đồ 1.5

14

Cơ chế tác dụng của Imatinib mesylate trong điều trò
BBCMDT

22

(A) Protein BCR–ABL với phân tử ATP trong túi kinase.
(B) IM chiếm túi kinase, hoạt động của BCR–ABL bò ức chế,
ngăn được sự phosphoryl hóa cơ chất.
Sơ đồ 2.1

Sơ đồ các bước nghiên cứu trong điều trò BBCMDT bằng IM

Sơ đồ 2.2

Cách chỉnh liều IM với tác dụng phụ khi điều trò BBCMDT
giai đoạn mạn.

39

41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BBCMDT) là một bệnh lý ác tính về máu
thuộc các rối loạn tăng sinh tủy – một bệnh lý của tế bào gốc tạo máu. Các rối
loạn này bao gồm các bệnh lý: bạch cầu mạn dòng tủy, tăng tiểu cầu nguyên
phát, đa hồng cầu và xơ tủy vô căn. Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy tiến triển qua
ba giai đoạn: mạn, tiến triển và chuyển cấp. Các phương pháp điều trò kinh điển
gồm các thuốc như Busulfan, Hydroxyurea, Aracytin, Interferon alpha và dò
ghép tủy xương. Busulfan, Hydroxyurea là các thuốc có chi phí ít nhưng chỉ làm
giảm triệu chứng của bệnh, không ảnh hưởng đến tiến triển bệnh. Interferon
alpha kết hợp Aracytin liều thấp kéo dài thời gian sống toàn bộ hơn nhưng chi
phí khá cao và có rất nhiều tác dụng phụ. Dò ghép tủy là phương pháp duy nhất
có khả năng chữa khỏi bệnh nhưng khó tìm người cho phù hợp, kèm theo nhiều
biến chứng nặng có thể dẫn đến tử vong [29].
Với những tiến bộ của sinh học phân tử và di truyền tế bào, cơ chế bệnh sinh
của bệnh bạch cầu mạn dòng tủy đã được hiểu rõ và trở thành cơ sở cho việc sử
dụng liệu pháp điều trò trúng đích trong các bệnh máu ác tính. Bất thường di
truyền đặc trưng của bệnh bạch cầu mạn dòng tủy là nhiễm sắc thể Philadelphia
(NST Ph), do sự chuyển đoạn nhánh dài của nhiễm sắc thể 9 và nhiễm sắc thể
22, tạo ra gen BCR–ABL. Gen này mã hóa protein 210 KDa gọi là p210BCR-ABL,
là protein tyrosine kinase hoạt hóa có vai trò quan trọng trong việc điều hòa sự
phát triển của tế bào [60]. Imatinib mesylate (IM) là thuốc hoạt động ức chế
men BCR–ABL tyrosine kinase, kiểm soát được bệnh trong thời gian dài và hy
vọng có thể điều trò lành bệnh với các tác dụng phụ tối thiểu. Thuốc được thử

2

nghiệm lâm sàng từ năm 1998 và được chứng minh là có hiệu quả đạt được lui
bệnh ở mức độ phân tử tốt hơn so với Interferon alpha kết hợp với Aracytin liều
thấp [34], [47], [67]. Cục quản lý thuốc và thực phẩm của Mỹ (FDA: Food and
Drug Administration) chấp thuận sử dụng thuốc Imatinib Mesylate vào tháng
5/2001 và đã được sử dụng tại nhiều nước trên thế giới [67]. Tại Việt nam thuốc
chưa được sử dụng điều trò phổ biến vì rất đắt tiền. Các bệnh nhân bệnh bạch
cầu mạn dòng tủy Việt nam hiện đang sử dụng thuốc Imatinib Mesylate điều trò
bệnh thông qua chương trình quốc tế hỗ trợ thuốc Glivec cho bệnh nhân (GIPAP:
Glivec International Patient Assistance Program) từ 9/2005 và gần đây bảo hiểm
y tế đã chi trả 40% chi phí tiền thuốc cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế trên
3 năm liên tục. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về hiệu quả điều trò bệnh bạch
cầu mạn dòng tủy bằng Imatinib Mesylate trên số đông bệnh nhân tại Việt nam.
Nghiên cứu này tiến hành tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố
Hồ Chí Minh nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Imatinib Mesylate
trong điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy có nhiễm sắc thể Ph hoặc BCR–ABL
dương tính trong giai đoạn mạn.
Để đạt được kết quả trên cần phải thực hiện các mục tiêu sau:
1. Xác đònh đặc điểm lâm sàng và huyết học của nhóm bệnh nhân bệnh bạch
cầu mạn dòng tủy lúc chẩn đoán.
2. Xác đònh tỉ lệ và thời gian đáp ứng về huyết học, di truyền tế bào và sinh học
phân tử. Tìm các yếu tố tiên lượng liên quan đến sự đáp ứng về di truyền tế bào.
3. Ước lượng tỉ lệ thời gian sống không tiến triển bệnh, thời gian sống không có
biến cố, thời gian sống toàn bộ.
4. Xác đònh tỉ lệ kháng thuốc Imatinib Mesylate.
5. Xác đònh tỉ lệ các tác dụng phụ thường gặp của thuốc Imatinib Mesylate.

3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ
Vào năm 1845, John Hughes Bennet (Scotland) và Rudolf Virchow (Đức) lần
đầu tiên mô tả các BN có lách lớn, thiếu máu nặng và số lượng bạch cầu tăng
cao trong máu lúc tử thiết. Đến năm 1847, Rudolf Virchow giới thiệu từ
leukemia. Năm 1872, Ernst Neumann gợi ý tủy xương không chỉ là nơi sản xuất
tế bào máu bình thường mà còn là nơi sản xuất tế bào bệnh bạch cầu và sử dụng
thuật ngữ myelogenous leukemia. Năm 1960, hai nhà khoa học Peter Nowell và
David Hungerford mô tả 2 BN BBCMDT bò mất nhánh dài NST 21 hoặc NST 22
tạo ra NST Philadelphia và từ nền tảng đó đã đạt được những hiểu biết căn bản
về bệnh BBCMDT. Phát hiện trên là một bước ngoặt trong nghiên cứu về sinh
bệnh học BBCMDT và là mục tiêu của các nghiên cứu về bệnh học phân tử về
sau. Đến năm 1973 các kỹ thuật nhuộm băng nhạy hơn trong việc xác đònh cấu
trúc NST. Dựa trên kỹ thuật này, Janet Rowley xác đònh NST Ph là kết quả của
chuyển vò hỗ tương nhánh dài NST 9 và NST 22 t(9;22)(q34;q11). Năm 1983 các
nhà khoa học đã chứng minh được chuyển đoạn tạo ra NST Ph dẫn đến hình
thành BCR–ABL và sản phẩm của nó là protein p210BCR-ABL [26], [67].
Ngày nay các nhà khoa học vẫn đang tiếp tục hoàn thiện các hiểu biết về
bệnh BBCMDT ở mức độ tế bào và sinh học phân tử. Những phát hiện này góp
phần đắc lực cho việc điều trò và tiên lượng bệnh.
1.2 DỊCH TỄ HỌC
Bệnh bạch cầu chiếm 3% tổng số bệnh ung thư trên thế giới, tương đối ít thay
đổi giữa các vùng và các nước [5]. BBCMDT chiếm 14% tất cả các dạng bệnh
bạch cầu và 20% bệnh bạch cầu trên người lớn [65], [82].


4

Tần suất bệnh mới khoảng 1 – 2 trường hợp / 100 000 dân / năm. Tần suất này
không có sự khác biệt lớn giữa các vùng trên thế giới [16]. Tỉ số nam/nữ là 1,4/1
[65], [82]. Tuổi trung vò lúc chẩn đoán là 65, BBCMDT hiếm gặp ở trẻ em và
tần suất tăng dần theo tuổi [82]. Tại Việt nam BBCMDT chưa có số liệu chung
nào được công bố chính thức:
- Các tỉnh phía bắc, theo Nguyễn Hà Thanh, BBCMDT chiếm tỉ lệ khoảng từ
5 – 6% bệnh máu và cơ quan tạo máu [6]. Tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 30 – 50
tuổi. Nam chiếm tỉ lệ 68,75% và nữ là 31,25%, tỉ số nam/nữ là 2,2/1 [7].
- Tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh hàng năm
bệnh bạch cầu chiếm 37,12% tổng số BN. Theo Trần Văn Bé, BBCMDT chiếm
5,73% tổng số bệnh về máu và chiếm 82,63% các rối loạn tăng sinh tủy [3].
Tuổi mắc bệnh thường gặp nhất là 31 – 45 tuổi [4].

1.3 NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH
- Không thấy mối liên hệ giữa yếu tố di truyền, gia đình, đòa lý, chủng tộc,
điều kiện kinh tế với BBCMDT [82].
- Tiếp xúc liều cao chất phóng xạ làm tăng tỉ lệ BBCMDT khi so sánh các
nhóm dân số. Ba nhóm dân số chủ yếu: nhóm người dân Nhật tiếp xúc với
phóng xạ từ vụ nổ bom nguyên tử tại Nagasaki và Hiroshima, các BN tại Anh bò
viêm cột sống cứng khớp được điều trò với tia xạ cột sống và các phụ nữ bò ung
thư cổ tử cung cần phải xạ trò có tần suất BBCMDT cao hơn có ý nghóa so với
nhóm dân số không tiếp xúc với tia xạ [67].
- Các hóa chất sinh bệnh bạch cầu như benzene, tác nhân alkyl hóa chưa
được xác đònh là tác nhân sinh BBCMDT, mặc dù người ta nhận thấy các thuốc
này có tỉ lệ sinh bệnh bạch cầu cấp tăng tùy vào liều thuốc. Các chất ức chế


5

DNA topoisomerase II là một ngoại lệ vì thuốc có xu hướng tạo ra bệnh bạch

cầu có chuyển đoạn t(9:22) dương tính [67].

1.4 CƠ CHẾ SINH BỆNH
1.4.1 Nhiễm sắc thể Philadelphia
Năm 1973, Janet Rowley sử dụng kỹ thuật nhuộm băng G (Giemsa) và băng
Q (Quinacrine) phát hiện ra đoạn mất của NST 22 chuyển sang nhánh dài của
NST 9. Năm 1982, bản chất chuyển vò tương hỗ được chứng minh khi protooncogen ABL, bình thường nằm trên NST 9, được phát hiện trên NST Ph. Vò trí
các điểm gãy được xác đònh là băng q34 trên NST 9 và băng q11 trên NST 22.
Do đó NST Ph cổ điển là t(9; 22) (q34; q11) [67]. (Sơ đồ 1.1)

Tăng các tế bào
bệnh bạch cầu

BCR

Chuyển vò
ABL

NST
Philadelphia

BCR
ABL

Tạo ra protein
BCR-ABL

BCR-ABL

Sơ đồ 1.1 – Sự hình thành NST Philadelphia và sản phẩm của nó

“Nguồn: Tanaka R., 2008” [98]


6

1.4.2 Đột biến gen BCR và ABL
Đột biến gen ABL trên NST 9 và gen BCR trên NST 22 là trung tâm phát
triển BBCMDT. Gen ABL có 11 exon. Điểm gãy trên gen ABL có thể xảy ra
trên một đoạn dài hơn 300 kb nằm ở đầu tận cùng 5’ của gen. Gen BCR có 23
exon. Điểm gãy trên gen này xảy ra trong vùng intron dài 5,8 kb, trải dài từ exon
12 đến exon 16 (trước đây gọi là exon b1 đến b5) gọi là major breakpoint cluster
region (M-bcr). Ngoài ra, hai vùng điểm gãy khác trên gen BCR cũng được mô
tả gồm minor (m-bcr), và micro (μ-bcr). Sự chuyển vò NST tạo ra gen tổ hợp
BCR–ABL, trong đó exon 1 của gen ABL được thay thế bằng những exon ở đầu
5’ của gen BCR tạo thành b2a2, b3a2 đối với M-bcr, e1a2 đối với m-bcr và e19
a2 đối với μ-bcr (Sơ đồ 1.2) [67].

Sơ đồ1.2 – Sơ đồ BCR và ABL bình thường và các bản sao BCR–ABL
“Nguồn: Lichman MA., 2006” [67 ]


7

1.4.3 Protein p210BCR-ABL
Gen tổ hợp BCR–ABL mã hóa protein BCR–ABL có trọng lượng phân tử 210
kDa (b2a2 và b3a2), 190 kDa (e1a2) và 230 kDa (e19a2), thường được gọi là
p210BCR-ABL, p190BCR-ABL và p230BCR-ABL tương ứng. Vì protein p210BCR-ABL được
tìm thấy ở hầu hết ở BN BBCMDT nên nó được cho là sinh bệnh học chính của
bệnh [74]. Ở người bình thường, gen ABL mã hóa ra protein có trọng lượng phân
tử 145 kDa và protein này có hoạt tính men tyrosin kinase rất yếu. Trái lại, khi

được gắn kết với BCR trong tổ hợp p210BCR-ABL, hoạt tính men tyrosin kinase của
ABL rất mạnh, làm khởi động nhiều đường truyền tín hiệu bất thường trong tế
bào như ras, myc, hoặc myb … dẫn đến BBCMDT [19].
Sự thay đổi vò trí điểm gãy liên quan đến độ dài ngắn của NST 9. Trong một
số trường hợp BBCMDT không thấy NST 9 dài rõ. Tuy nhiên, khi sử dụng
phương pháp FISH phát hiện ABL vẫn được chuyển sang NST 22. Trong vài
trường hợp BBCMDT có NST Ph dương tính, vò trí điểm gãy trên NST 22 không
nằm trong vùng M-bcr và bản sao BCR–ABL là các dạng hiếm gặp như e19a2,
e6a2… [89]. Có trường hợp không tìm thấy NST Ph, BCR–ABL có thể đònh vò trên
NST 9 (gọi là NST Ph ẩn). Gen BCR có thể tổ hợp với các gen khác trong các
chuyển đoạn phức tạp như tổ hợp gen ETV6–ABL được tìm thấy trên các BN
BBCMDT có BCR–ABL âm tính [12].
1.4.4 BCR–ABL và các rối loạn chức năng trong tế bào.
1.4.4.1 BCR–ABL và sự truyền tín hiệu nội bào.
Trên BN BBCMDT có mang NST Ph, hoạt tính tyrosine kinase của p210BCRABL

là yếu tố quyết đònh gây ra bệnh. Protein p210BCR-ABL tương tác với một số

yếu tố của các đường truyền tín hiệu, và/ hoặc phosphoryl hóa hơn 20 protein
nội bào có vai trò sinh ung thư [87]. Tiểu đơn vò phosphatidylinositol-3’-kinase
(PI3K) kết hợp với p210BCR-ABL sẽ làm tăng sinh các dòng tế bào phụ thuộc


8

BCR–ABL và tế bào BBCMDT sơ khởi [67]. Các mối tương tác thông qua hoạt
động BCR–ABL ảnh hưởng nhiều đến sự phân bào.
- p210BCR-ABL điều hòa hoạt tính serin-threonin kinase do RAF mã hóa. Điều
hòa biểu hiện RAF ức chế cả sự tăng trưởng tế bào BBCMDT phụ thuộc BCR–
ABL và sự tăng sinh các tế bào gốc tạo máu bình thường [92].

- Khả năng chuyển dạng tế bào của BCR–ABL liên quan với các tín hiệu
tyrosin kinase được truyền đến RAS. Protein p210BCR-ABL hoạt hóa nhiều đường
khác của RAS. BCR–ABL hoạt hóa PI3K tạo ra các lipid inositol.
Phân tử CRK-like protein (CRKL) là cơ chất chủ yếu in vivo cho p210BCR-ABL,
hoạt động liên quan với p210BCR-ABL đến các bộ phận tác động xuôi dòng. CRKL
là protein cầu nối, có tính tương ứng với sản phẩm sinh ung thư v- crk. Protein
p210BCR-ABL có thể liên kết tự nhiên với paxillin qua CRKL [67]. CRKL làm
trung gian cho các tín hiệu sinh ung thư của BCR–ABL. Protein p210BCR-ABL tạo
ra các phức hợp protein truyền tín hiệu. Các phức hợp này chứa paxillin và talin,
vốn là những phân tử protein rất quan trọng cho tính bám dính của tế bào, giải
thích được một số khiếm khuyết về sự dính của các tế bào BBCMDT [86].
- Các dòng tế bào có biểu hiện p210BCR-ABL có hoạt tính cơ bản JAKs và
STATs, thường là JAK2 và STAT5. Cả ABL và BCR đều là các bộ phận điều
hòa đa chức năng của họ protein gắn GTP Rho và protein gắn yếu tố tăng trưởng
Grb2, protein này gắn các tyrosin kinase với RAS và hình thành phức hợp với
BCR–ABL và yếu tố biến đổi nucleotide Sos dẫn đến sự hoạt hóa của RAS [67].
- Protein p210BCR-ABL cũng hoạt hóa Jun kinase và cần sự tham gia của Jun
cho sự chuyển dạng [67].


9

Bất thường sự dính của tế bào

Ức chế sự chết theo chương trình

Tăng sinh

Sơ đồ 1.3 - Các tín hiệu chủ yếu trong tế bào từ BCR–ABL
“Nguồn: Lichman MA., 2006” [67]

1.4.4.2 Các ảnh hưởng của BCR–ABL lên sự dính tế bào
Các tế bào hình thành dòng tế bào có NST Ph dính với fibronectin (và chất
nền của tủy xương) kém hơn các tế bào tương ứng bình thường. Khiếm khuyết
chức năng của intergrin do BCR–ABL gây ra là nền tảng cho các bất thường tăng
sinh và tuần hoàn của tế bào gốc [27]. Protein p210BCR-ABL gắn với actin và một
số protein khung tế bào, do đó được phosphoryl hóa. Protein p210BCR-ABL tương
tác với sợi actin qua vùng gắn với actin. BCR–ABL làm các chuyển động tự
nhiên tăng lên, thay đổi màng tế bào, kéo dài sợi actin (các chân giả dạng sợi),
tăng tốc độ lồi ra và co lại của giả túc trên bề mặt fibrinonectin. Các integrin
điều hòa hoạt tính tyrosin kinase được c-ABL mã hóa, vận chuyển trong nhân và
tế bào chất của nó. Protein p210BCR-ABL làm mất nhu cầu cần nơi dừng lại [67].
Các khiếm khuyết trong sự dính (tiếp xúc và cố đònh lại) của tế bào nguyên
thủy BBCMDT tách chúng ra khỏi các tín hiệu kiểm soát bình thường. Các tín
hiệu này được truyền từ tế bào vi môi trường qua cytokine, giữ cân bằng giữa sự


10

sống và chết, sự tăng sinh và biệt hóa của tế bào. Phosphoryl hóa không thích
hợp các protein khung tế bào là yếu tố chủ yếu trong rối loạn chức năng integrin
của tế bào BBCMDT [67].
1.4.4.3 Ảnh hưởng của BCR–ABL lên sự chết theo chương trình.
Protein p210BCR-ABL ức chế quá trình chết của tế bào theo chương trình bằng
cách trì hoãn chuyển qua giai đoạn G2/M của chu kỳ tế bào khi có DNA hư hỏng.
Protein p210BCR-ABL có hiệu quả chống sự chết tế bào theo chương trình trong các
tế bào tạo máu lệ thuộc các yếu tố [11]. Protein p210BCR-ABL không ngăn được sự
chết tế bào theo chương trình ở các tế bào giết tự nhiên. Các tế bào giết được
hoạt hóa qua lymphokin chống lại BBCMDT hoặc các tế bào bình thường. Trong
giai đoạn tiến triển và chuyển cấp, tốc độ chết theo chương trình tế bào chậm
hơn trong BBCMDT thể BCĐNTT. G–CSF và GM–CSF làm giảm đáng kể tốc

độ chết tế bào theo chương trình trong BBCMDT thể bạch cầu đa nhân trung tính
[32].

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC
1.5.1 Triệu chứng lâm sàng
Phần lớn khởi phát bệnh không rõ ràng, đa số phát hiện ở giai đoạn mạn tính.
Các triệu chứng thường thấy: dễ mệt mỏi, giảm khả năng chòu đựng khi gắng
sức, chán ăn, khó chòu vùng bụng, mau no (do lách lớn). Các triệu chứng thường
mơ hồ, không đặc hiệu, tiến triển chậm vào lúc khởi phát từ vài tuần đến vài
tháng [67].
Khám thực thể có thể phát hiện da niêm nhạt và lách to. Triệu chứng lách to
xuất hiện khoảng 50% lúc chẩn đoán ở các nước phương tây [16], nhưng ở Việt
nam tỉ lệ này cao hơn nhiều, từ 94% – 97,5% [4], [7]. Lách có thể rất lớn chiếm
gần hết ổ bụng. Gan có thể lớn vừa phải nhưng bờ gan thường mềm [35]. Hạch


11

bạch huyết có thể sờ được ở hầu hết BN nhưng hiếm khi lớn hơn 1cm [65]. BN
có thể có bướu máu hoặc mảng xuất huyết ở bất kỳ vò trí nào do rối loạn chức
năng tiểu cầu. Có thể bò rối loạn thò giác do xuất huyết võng mạc [35].
Các triệu chứng ít gặp: tăng chuyển hóa (đổ mồ hôi về đêm, kém chòu nhiệt,
sụt cân), nhiễm độc giáp; viêm khớp do bệnh gút cấp; cương đau dương vật, ù tai
… do thâm nhiễm bạch cầu; đau ở phần tư trên-bên trái bụng và vai trái do nhồi
máu lách và viêm quanh lách [68].
40% – 50% BN không có triệu chứng, được phát hiện tăng bạch cầu một
cách tình cờ qua xét nghiệm máu thường quy vì các lý do khác nhau: thai kỳ,
khám bảo hiểm, hiến máu, tiểu phẫu… [16], [35].
1.5.2 Triệu chứng sinh học
1.5.2.1 Huyết đồ

Chẩn đoán BBCMDT dựa vào đếm số lượng bạch cầu và kiểm tra lam máu
ngoại vi. Số lượng bạch cầu thường cao lúc chẩn đoán, hầu hết trên 25 x 109/L;
phân nửa BN có số bạch cầu trên 100 x 109/L [68]. Có thể chẩn đoán BBCMDT
trên BN có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường nhưng có thêm các bất
thường như: có tế bào chưa trưởng thành trong máu, số lượng bạch cầu đa nhân
ưa kiềm tăng cao, đưa đến việc khảo sát di truyền tế bào trong tủy [35]. Phết
máu thường đặc trưng: tất cả các giai đoạn phát triển của dòng bạch cầu hạt đều
hiện diện trong máu, nhìn chung có hình dạng bình thường [48]. Tỉ lệ nguyên tủy
bào khoảng 3% (thay đổi từ 5 – 10%); tỉ lệ tiền tủy bào khoảng 4%; tủy bào, hậu
tủy bào và tế bào gậy khoảng 40%; và bạch cầu đa nhân trung tính khoảng 35%
tổng số bạch cầu [68]. Tỉ lệ bạch cầu đa nhân ưa acid thường không tăng nhưng
số lượng tuyệt đối gần như luôn luôn tăng. Các tế bào đầu dòng của bạch cầu đa
nhân ưa kiềm tăng. Vào lúc chẩn đoán, số lượng tuyệt đối của tế bào lympho


12

tăng lên khoảng 15 x 109/L [68]. Tỉ lệ trung bình của bạch cầu đơn nhân khoảng
dưới 2% tổng số bạch cầu [65].
Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào, nhẹ hoặc vừa, không tăng hồng cầu lưới.
Thỉnh thoảng có hồng cầu biến dạng. Xuất hiện một số ít hồng cầu nhân [68].
Số lượng tiểu cầu tăng trên khoảng 50% BN lúc chẩn đoán. Số lượng tiểu cầu
có thể tăng trong suốt giai đoạn mạn. Số lượng tiểu cầu thường cao hơn 1000 x
109/L, có thể tăng đến 5000 x 109/L–7000 x 109/L [68]. Tiểu cầu có thể thay đổi
hình dạng, đôi khi có kích thước lớn, giảm hay mất hạt [65].
1.5.2.2 Tủy đồ
Khảo sát tủy đồ cần để phân biệt BBCMDT với các bệnh khác trong nhóm
các rối loạn tăng sinh tủy và hội chứng tăng bạch cầu phản ứng.
Điểm nổi bật trong tủy là tăng nồng độ tế bào do tăng sinh các tế bào đầu
dòng của dòng tế bào trung tính từ nguyên tủy bào đến bạch cầu đa nhân trung

tính. Bạch cầu đa nhân ưa kiềm và bạch cầu đa nhân ưa acid cũng tăng. Quá
trình trưởng thành và hình dạng tế bào ở các giai đoạn bình thường. Phần lớn các
trường hợp tỉ lệ nguyên tủy bào không quá 5% [68].
Các tế bào đầu dòng hồng cầu có thể tăng, bình thường hoặc giảm về số
lượng. Sự phân bố các tế bào này cũng không đồng đều [65].
Số lượng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng [68]. Mẫu tiểu cầu trong
BBCMDT hơi nhỏ hơn mẫu tiểu cầu bình thường [65]. Đôi khi xuất hiện mẫu
tiểu cầu đơn nhân [35].
1.5.2.3 Xét nghiệm tìm NST Ph và các bản sao BCR–ABL
Chẩn đoán BBCMDT gợi ý qua huyết đồ và được xác đònh khi có sự hiện
diện của NST Ph và/ hoặc các bản sao BCR–ABL.
a. Xét nghiệm di truyền tế bào (DTTB)
- Nhiễm sắc thể đồ