8 benh an khoa nhiem c

Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch
Nhóm 5 – Y2011B
Nguyễn Lê Phương Hồng

KHOA NHIỄM C

BỆNH ÁN
I/ Hành chính :
BN Nguyễn Thị Bích Kiều

Nữ

30 tuổi (1984)

Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ : Quận 11
Ngày nhập viện : 13h ngày 12/10/2014
Ngày làm bệnh án : 13/10/2014
II/ Lí do nhập viện : sốt + phát ban
III/ Bệnh sử : Bệnh 5 ngày
Người khai bệnh: bệnh nhân
-

-

N1- N2: Buổi chiều N1, bệnh nhân lên cơn sốt cao, liên tục (t 0 > 39,50C), kèm lạnh run, vã mồ
hôi, BN tự mua thuốc hạ sốt uống thì thấy giảm (t 0 # 380C),nhưng khoảng 4 tiếng sau sốt lại với
tính chất như trên; kèm buồn nôn, không nôn. BN nhức đầu nhiều, liên tục, uống thuốc không
thấy giảm. BN đi khám bác sĩ tư (không rõ chẩn đoán), được cho thuốc uống (không rõ loại)
nhưng tình trạng sốt và nhức đầu không cải thiện. Tiêu tiểu được.
N3 – N 5: BN vẫn còn sốt cao liên tuc và nhức đầu nhiều với tính chất như trên, có đáp ứng với

thuốc hạ sốt. BN buồn nôn, nôn 4 -5 lần/ngày, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau ra nước màu vàng,
kèm cảm giác đắng miệng, nôn không liên quan đến bữa ăn. BN mệt mỏi,đau nhức ê ẩm khắp
người, đau bụng âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải, không chảy máu chân răng. Ăn uống kém.
Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt. BN thấy những chấm nhỏ màu đỏ, nổi rải rác khắp
người, không đau, không ngứa. Vì tình trạng sốt không cải thiện + phát ban nên BN đi khám tại
Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới và được nhập viện.
Trong quá trình bệnh, BN chưa đi tiêu, không chảy máu chân răng, không chảy máu cam, không
ho, không sổ mũi, không tiểu gắt buôt.
Tình trạng lúc nhập viện :
Bệnh nhân tỉnh, tươi
Da niêm hồng
Xuất huyết niêm mạc mắt
Sinh hiệu

M 90 l/p

NT 22 l/p


KHOA NHIỄM C

T0 380C

HA 90/60 mmHg

Tim đều
Phổi trong, không nghe rale
Bụng mềm
Cổ mềm, Kernig (âm tính)
Chẩn đoán lúc nhập viện : Theo dõi sốt xuất huyết

Xử trí : paracetamol, Motilium, Oresol, Lactate Ringer
Tình trạng từ lúc nhập viện tới lúc khám :
BN hết sốt
BN còn buồn nôn liên tục, không nôn
Mệt mỏi nhiều hơn, đau nhức khắp người
Chán ăn, ăn uống kém. Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt
Không chảy máu chân răng
Đau bụng nhiều hơn vùng thượng vị và hạ sườn phải
Chấm xuất huyết nổi khắp người
Lược qua các cơ quan :
Tai – mũi – họng : tai và mũi không chảy dịch bất thường, họng không đau, không chảy máu
chân răng
Hệ hô hấp : không ho, không khó thở
Hệ tuần hoàn : không đau ngực
Hệ tiêu hóa: buồn nôn,nhưng không nôn,đau bụng ở ½ trên nhiều hơn , BN chưa đi tiêu
Hệ tiết niệu : tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt, không buốt
Hệ thần kinh : nhức đầu liên tục
Hệ cơ – xương – khớp : mệt mỏi, đau nhức khắp người.
IV/ Dịch tễ học :
Sống ở quận 11 từ nhỏ
Gia đình và hàng xóm xung quanh chưa ghi nhận có nhiễm Sốt xuất huyết trong 1 tuần gần đây
Môi sinh quanh nhà : gần kênh rạch, nhiều bụi rậm, nhiều muỗi


KHOA NHIỄM C

Bệnh đang lưu hành tại địa phương : Sốt xuất huyết
6 tháng gần đây, không đi đến vùng dịch tễ của sốt rét như rừng núi,…
V/ Tiền căn :
1. Bản thân :

PARA 2002, sinh thường
Kinh nguyệt đều, chu kỳ kinh 30 ngày, hiện tại không thấy có chảy máu kinh
Từng nhập viện vì Sốt xuất huyết, cách đây 8 năm
Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa như : Tăng huyết áp, đái tháo đường, Viêm dạ dày
Chưa ghi nhận tiền căn : Thalassemie, Xuất huyết giảm tiểu cầu.
Không dị ứng thuốc, thức ăn
Không tiền căn truyền máu, tiêm chích ma túy.
2. Gia đình :
Chưa ghi tiền căn bệnh lý
VI/ KHÁM : khám lúc 7h ngày 13/10/2014
1. Tổng trạng :

Sinh hiệu:

M: 90 lần/phút
HA 90/60 mmHg
NT 23 lần/phút
NĐ 37.5 0 C
Bn tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi
Môi khô, lưỡi không dơ
Dấu véo da (âm tính)
Thời gian đổ đầy mao mạch ( CRT) <2s
Thể trạng trung bình. BMI : 20,39
Nhiều chấm xuất huyết nhỏ, dạng tử ban nổi rải rác khắp người, tập trung nhiều ở mặt
trong 2 cánh tay và 2 chân.
Kết mạc mắt không vàng, có xuất huyết ở niêm mạc mắt
Phù 2 cẳng chân, bàn chân: phù mềm, ấn lõm, không đau.
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm

2. Hệ hô hấp :

Đường hô hấp trên
Mũi : cánh mũi không phập phồng, không chất tiết
Khí quản: không lệch.
Phổi
Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở,không co kéo cơ hô hấp phụ.
Rung thanh đáy phổi phải giảm so với đáy phổi trái.
Nghe âm phế bào đáy phổi phải giảm so với đáy phổi trái.


KHOA NHIỄM C
3. Hệ tuần hoàn :

Tim: Không ổ đập bất thường. Mỏm tim liên sườn 5 trung đòn trái . T1 T2 rõ , không
tách đôi . Không âm thổi .
Mạch:
Chi trên: mạch quay, mạch cánh tay còn bắt được
Chi dưới: mạch bẹn, khoeo, chày sau, mu chân 2 chân còn bắt được.
4. Hệ tiêu hóa:

Khoang miệng: không chảy máu chân răng
Khám bụng:
Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không khối u.
Chấm xuất huyết nhỏ màu đỏ, dạng tử ban nổi khắp bụng
Gõ hơi đục vùng thấp
Ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải
Gan to, chiều cao gan # 13cm, bờ dưới gan cách hạ sườn Phải # 3 cm, gõ theo đường
trung đòn phải, bờ tù, mật độ mềm, bề mặt trơn láng
Lách không sờ chạm

5. Hệ tiết niệu – sinh dục :
Chạm thận : âm tính
Cầu bàng quang : âm tính
6. Hệ thần kinh :
Cổ mềm, Kernig : âm tính
Không dấu thần kinh định vị
7. Hệ cơ – xương – khớp :
Khớp không sưng , không hạn chế vận động
VII/ Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, sống ở quận 11, nhập viện vì sốt (bệnh sử 3 ngày ):
1/ sốt cao liên tục
2/ chấm xuất huyết dạng tử ban khắp người
3/ xuất huyết niêm mạc mắt
4/ gan to
5/ chán ăn, buồn nôn
6/đau đầu, đau người
7/ Hội chứng 3 giảm đáy phổi phải
8/ sinh hiệu ổn


KHOA NHIỄM C

9/ Tiền căn:

Sống vùng dịch tễ sốt xuất huyết
Từng nhập viện vì sốt xuất huyết cách đây 8 năm
6 tháng gần đây, không đến vùng dịch tễ sốt rét

VIII/ Biện luận lâm sàng :
BN nữ, 30 tuổi, nhập viện vì sốt và phát ban:

Bệnh sử diễn tiến 3 ngày đây là giai đoạn cấp tính của bệnh, có thể nghĩ dên các chẩn đoán
sau : sốt xuất huyết Dengue, sốt siêu vi, sốt rét.
Nghĩ nhiều đến sốt xuất huyết Dengue vì : BN có sốt cao liên tục , xuất huyết và gan
to. Khám lâm sàng cũng ghi nhận hội chứng 3 giảm đáy phổi phải, gõ đục vùng thấp,ấn đau vùng
thượng vị và hạ sườn phải.Một bệnh cảnh lâm sàng cấp tính ( 3 ngày) + tràn dịch đa màng thì
chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue nên được nghĩ tới đầu tiên. Theo cơ chế bệnh sinh của Sốt xuất
huyết, tràn dịch đa màng và gan to , đau là do tình trạng tăng tính thấm thành mạch, làm cho
huyết tương từ trong lòng mạch thoát ra bên ngoài, gây ra tràn dịch, căng bao gan làm gan to và
đau . Trên bệnh nhân này, tình trạng thoát huyết tương có vẻ đang tiến triển, vì BN đau bụng
vùng gan ngày càng nhiều hơn  dấu hiệu cảnh báo, nếu tình trạng không được cải thiện thì sẽ
làm giảm thể tich tuần hoàn và BN dễ rơi vào shock. Do đó, BN cần được theo dõi kĩ, thường
xuyên huyết động để có thể được xử trí kịp thời nếu BN rơi vào shock thật sự hoặc đe dọa rơi
vào shock, tránh được biến chứng và nguy cơ tử vong.
-

-

Do bệnh nhân có sốt cao kèm theo lạnh run, khám lâm sàng có ban xuất huyết trên da nên ta
không thể loại trừ bệnh nhân đang mắc bệnh Sốt rét ác tính do P.falciparum thể xuất huyết.
Tuy nhiên do chưa ghi nhận được tiền căn truyền máu trước đây , 6 tháng nay, BN cũng không đi
tới vùng dịch tễ sốt rét, đặc tính của sốt không giống cơn sốt điển hình của sốt rét, khám lâm
sàng gan lách không to, không vàng da vàng mắt  ta ít nghĩ đến . Tuy nhiên, cơn sốt rét điển
hình thường chỉ có ở người sống lâu năm ở vùng dịch tễ sốt rét. Nước ta cũng là vùng sốt rét lưu
hành, vì vậy, trước 1 bệnh nhân có biểu hiện sốt, nếu chưa có kết quả cận lâm sàng  chưa thể
loại trừ chẩn đoán này. Làm phết máu ngoại biên để xác định chẩn đoán.
Nhiễm trùng huyết do Não mô cầu: Ta cũng nghĩ đến nguyên nhân do não mô cầu thường phát
ban trong vòng 24 giờ đầu với các triệu chứng khởi đầu đột ngột như: sốt cao, đau họng, ho,
nhức đầu, kích thích, dấu hịêu cổ gượng. Trong giai đoạn sớm có thể phát ban xuất huyết màu đỏ
hoặc tím thẫm, đường kính từ 1mm đến vài cm, bờ nhăn nheo, bề mặt bằng phẳng không gồ lên
mặt da có khi có hoại tử trung tâm, phân bố khắp cơ thể tập trung nhiều ở nách, háng đôi khi kết

lại với nhau như hình bản đồ. Có yếu tố dịch tễ rõ ràng  Không phù hợp với bệnh cảnh này
lắm nên ít nghĩ tới.

IX/ Chẩn đoán sơ bộ:
Sốt xuất huyết Deugue ngày 6 có dấu hiệu cảnh báo
X/ Chẫn đoán phân biệt :
Sốt rét ác tính do Falciparum thể xuất huyết


KHOA NHIỄM C

Sốt phát ban do não mô cầu
XI/ Đề nghị cận lâm sàng :
Xét nghiệm thường quy :
AST,ALT, GGT

CTM, KST SR, TPTNT, Creatinin máu, Ion đồ máu, Glucose máu,

Xét nghiệm để chẩn đoán bệnh : Test nhanh chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue (NS1, IgM, IgG),
siêu âm bụng tổng quát, X- quang phổi thẳng (KTS)
XII/ Cận lâm sàng đã có:
CTM:
12/10/2014
3,81 K/ul
55,7
2,12 K/ul
5,37 M/Ul
15,8 g/l
46 %
85,7 fL

14,4 K/ul

WBC
NEU%
NEU
RBC
Hgb
Hct
MCV
PLT
KST SR (âm tính)
Sinh hóa:
BUN/Urea

2,9

Creatinin

6,3 mmol/l

Glucose

7,6

AST

188 U/L

ALT

35 U/L

GGT

100 U/L

TPTNT :
Protein

0,3 mg/dl

LEU

25 LEU/ ul

Siêu âm bụng :
Gan to
Thành túi mật dày

13/10/2014
5,72 K/ul
22,7
1,3 K/ul
5,08 M/Ul
14,6 g/l
46,1 %
90,7 fL
10 K/ul

KHOA NHIỄM C

Ít dịch ổ bụng
XIII/ Biện luận cận lâm sàng :
KST SR (âm tính) – 2 lần - loại trừ sốt rét
Men gan tăng do tình trạng tổn thương tế bào gan
Hct > 45% nhưng tăng chưa nhiều, chứng tỏ có tình trạng thoát huyết tương , làm cô đặc máu,
nhưng do chưa thoát nhiều ( hoặc do có tình trạng xuất huyết da niêm đang tiến triển) nên
Hct còn thay đổi ít.
Bạch cầu và tiểu cầu giảm phù hợp với diễn tiến lâm sàng của Sốt xuất huyết
Tiểu cầu < 50 K/ul  dấu hiêu cảnh báo
Siêu âm có tràn dịch đa màng  dấu hiệu cảnh báo
XV/ Chẩn đoán xác định :
Sốt xuất huyết Dengue ngày 6 có dấu hiệu cảnh báo
XVI/ Hướng xử trí:
1. Điều trị triệu chứng:
• Hạ sốt với Paracetamol đơn chất 10-15mg/kg/4-6 giờ, không quá 60mg/kg/24h (không
•
2.
•
3.
•












dùng Nhóm acetyl salicylic acid vì có thể gây xuất huyết, toan máu)
Nới lỏng quần áo, lau mát bẳng nước ấm
Bù dịch sớm bằng đường uống
Uống nhiều Oresol, hoặc nước chín, nước trái cây, nước cháo loãng với muối
Truyền dịch
Lactate ringer hoặc NaCl 0.9 % nếu không uống được,nôn nhiều, có dấu mất nước, Hct
tăng cao dù huyết áp vẫn ổn định
Chăm sóc và theo dõi
Giữ ấm cho BN
Ghi nhận Xuất nhập nước trong 24h
Đo lượng nước tiểu
Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng phổi, bụng, tim.
Chăm sóc cấp 2
Dinh dưỡng : cháo, cơm.
Theo dõi Hct mỗi ngày ít nhất 2 ngày sau sốc
Theo dõi mạch , huyết áp , nhiệt độ , tình trạng hô hấp / 6h
Theo dõi Tiểu cầu của BN mỗi ngày.